Клинико-анатомическая конференция. Формат клинико-анатомической конференции.
Обновлено: 01.05.2024
Прошла неделя после экстренной гемиколэктомии по поводу обтурирующей карциномы слепой кишки у вашей пациентки. Она уже находится дома, чувствует себя неплохо и самостоятельно ест, но вдруг у нее вновь возникает приступ болей в правой половине живота, сопровождающийся рвотой.
Пациентку снова доставляют в приемное отделение. У нее лихорадка, в правой половине живота пальпируется болезненный инфильтрат, на обзорной рентгенограмме брюшной полости — картина, заставляющая заподозрить кишечную непроходимость. Лейкоцитоз повышен. Вы подозреваете несостоятельность анастомоза.
С клинической точки зрения, существуют 3 типа несостоятельности кишечного шва, которые можно идентифицировать.
• Свободная утечка. Анастомоз негерметичен, а утечка не отграничена прилежащими структурами. Состояние пациента обычно ухудшается, появляются симптомы диффузного перитонита. Показана экстренная релапаротомия, как уже указывалось выше.
• Отграниченная утечка. В этом случае вытекающее кишечное содержимое частично отграничивается сальником и прилежащими органами. Клинически симптомы раздражения брюшины локализованы. Последствием этого является формирование околокишечного абсцесса.
• Мини-утечка. Подобное незначительное проникновение кишечного содержимого возникает в поздние сроки после операции, когда анастомоз уже в основном сформирован. Абдоминальные симптомы строго локализованы, и у пациента нет каких-либо проявлений интоксикации. Это действительно перианастомозит — воспалительная инфильтрация вокруг анастомоза. Обычно при этом не происходит формирования какого-либо гнойника.
При отсутствии диффузного перитонита вы должны документировать несостоятельность анастомоза и определить лечебную тактику. Толстокишечый анастомоз лучше всего визуализировать с помощью контрастной клизмы с гастрогра-фином. А для исследования анастомозов верхних отделов ЖКТ гастрографин необходимо давать перорально. Мы обычно сочетаем подобные контрастные исследования с КТ, пытаясь выявить проникновение контрастного вещества в свободную брюшную полость либо зафиксировать формирование гнойника в зоне анастомоза.
При этом также возможно несколько вариантов:
• Свободное проникновение контрастного вещества в брюшную полость; большое его количество и жидкость в животе на КТ. Больного необходимо срочно оперировать. Предварительно мы обсудили, что делать во время операции, — лучше всего резецировать участок кишки с анастомозом.
• Отграниченное скопление контрастного препарата — абсцесс на КТ. Остальные отделы брюшной полости интактны.
• Утечки контрастного вещества не отмечено, выявлена лишь перианастомотическая инфильтрация. Такой перианастомозит обычно разрешается после нескольких дней лечения антибиотиками.
Учтите, что заметная локальная утечка контрастного вещества или его мини-утечка связаны с обструкцией анастомоза воспалительным отеком. Такая обструкция обычно разрешается самостоятельно — примерно за 1 нед, после дренирования гноя и уменьшения отека.
Мы показали вам, что несостоятельность анастомоза не является «одной болезнью». Это спектр состояний, требующих дифференцированного подхода. Чтобы не допускать осложнений, соотносите проводимое лечение с конкретными условиями несостоятельности анастомоза, величиной дефекта и состоянием пациента. Но прежде всего помните, что недренированные скопления в брюшной полости кишечного содержимого или гноя — это убийцы, часто «молчаливые».
Мы склонны лучше помнить тех больных, которых едва не погубили; и мы никогда не забываем тех из них, которых мы действительно довели до гибели.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Клинико-анатомическая конференция. Формат клинико-анатомической конференции.
Акишин Л.Н. Центр изучения проблем здравоохранения
Задачей клинико-анатомической конференции является повышение качества лечебно-диагностического процесса на основе коллективного анализа наблюдений и проблем, наиболее актуальных для данного медицинского учреждения и временного периода.
На клинико-анатомических конференциях представляется целесообразным проводить обсуждение и анализ случаев летального исхода, представляющих научный и практический интерес для широкого круга врачей-клиницистов данного лечебного учреждения, вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни.
На заседаниях клинико-анатомических конференций также должны обсуждаться проблемы, касающиеся наиболее актуальных для данного учреждения вопросов заболеваемости, лечения, причин смерти при определенных нозологических формах, иными словами, клинико-анатомические конференции преимущественно должны иметь тематический характер;
Из случаев ошибочной прижизненной диагностики на заседаниях клинико-анатомических конференций обсуждаются случаи летальных исходов с наиболее систематически повторяющимися (типовыми для данного учреждения) дефектами диагностики, случаи, выходящие за рамки возможности их полноценного анализа на заседаниях врачебной комиссии, случаи ошибочной прижизненной диагностики, оставшиеся недостаточно ясными или спорными после их обсуждения на врачебной комиссии.
Наиболее целесообразно обсуждение обобщенных за определенный период времени материалов, касающихся актуальных для данного учреждения проблем ургентной патологии, установленных патологоанатомическими исследованиями. Одна из клинико-анатомических конференций обязательно должна быть посвящена анализу деятельности патологоанатомического отделения за предшествовавший год.
Участие в работе клинико-анатомических конференций входит в функциональные обязанности всех врачей данного лечебного учреждения.
Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несет главный врач данного лечебного учреждения.
Подготовка и проведение клинико-анатомических конференций
Подготовка и организация клинико-анатомических конференций возлагаются на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патологоанатомическим отделением. При наличии на базе данного лечебного учреждения лечебных кафедр, кафедры патологической анатомии учебных медицинских институтов, подразделений НИИ их руководство привлекается к подготовке и проведению клинико-анатомических конференций.
Заместитель главного врача по медицинской части совместно с заведующим патологоанатомическим отделением определяют повестку очередной клинико-анатомической конференции, которая доводится до сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее чем за семь дней до дня проведения конференции.
Клинико-анатомическая конференция проводится в рабочее время. Напомним, что участие в ней является функциональной обязанностью всех врачей данного лечебного учреждения.
Непосредственное руководство заседанием клинико-анатомической конференции осуществляется двумя сопредседателями. Одним из них является заместитель по медицинской части, другим - заведующий патологоанатомическим отделением.
Приказом главного врача назначается два постоянных секретаря клинико-анатомических конференций, обязанностями которых являются: регистрация в специальном журнале заседаний клинико-анатомических конференций даты проведения конференции, ее повестки, персонального состава участников, фамилий и должности сопредседателей, основных положений всех выступающих, заключительного резюме, принятого конференцией.
По завершении заседания конференции ее протокол визируется сопредседателями, журнал регистрации клинико-анатомических конференций хранится у главного врача или его заместителя по медицинской части.
Клиническая часть обсуждаемого материала докладывается лечащими врачами, и их доклад должен быть максимально четким, информативным, заранее подготовленным в письменном виде. Фрагменты из историй болезни могут зачитываться по их тексту только в виде иллюстраций к докладу. Патологоанатомические данные докладываются врачом-патологоанатомом, производившим данное вскрытие.
Рецензент, назначенный из числа наиболее квалифицированных в данной проблеме врачей-клиницистов, представляет свое суждение о течении болезни, своевременности и полноценности ее диагностики, адекватности лечения, качестве медицинской документации.
Каждая клинико-анатомическая конференция должна сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой проблеме. Эта работа поручается либо лечащему врачу, либо одному из врачей-клиницистов данного лечебного учреждения. Обзор литературы может быть представлен и сотрудником клинической кафедры или подразделения медицинского НИИ, базирующихся в данном лечебном учреждении.
В случае обсуждения на клинико-анатомической конференции летальных исходов, оставшихся спорными или неясными после их анализа на заседаниях врачебной комиссии, на данной конференции проводится углубленный их анализ. Если удается достигнуть единства мнений сторон, оно фиксируется в журнале клинико-анатомической конференции и клинико-анатомическом эпикризе. При отрицательном результате обсуждение данного случая передается в комиссию вышестоящего органа управления здравоохранением.
Клинико-анатомическая конференция завершается обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса и совершенствование проведения последующих конференций.
Администрация больницы в недельный срок доводит до сведения врачебного персонала принятые ею решения о мероприятиях, основанные на предложениях конференции.
Источник: Приложение N 9 к приказу Главного медицинского управления г. Москвыот 15 апреля 1994 г . N 182.
Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/10
Источник: инструктивное письмо Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 02.03.1999.
ПОЛОЖЕНИЕ О КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЯХ
1. Основной задачей клинико-анатомических конференций является повышение квалификации врачей лечебных учреждений путем совместного изучения и анализа клинических и секционных данных, а также оперативно удаленных органов и тканей.
2. На клинико-анатомических конференциях изучаются:
а) заболевания, представляющие очевидный научный и практический интерес, в том числе редкие заболевания;
б) допущенные ошибки в поликлинической, клинической или патолого-анатомической диагностике;
в) заболевания, в которых при правильной диагностике были допущены иные дефекты медицинской помощи, имеющие принципиальное значение;
г) летальные исходы, оставшиеся неясными и после вскрытия.
3. При разборе летальных исходов с неправильным клиническим диагнозом конференция должна установить категорию расхождения диагнозов (по основному заболеванию, осложнению или сопутствующему заболеванию), причину расхождения и значение расхождения диагноза для исхода заболевания.
4. На клинико-анатомических конференциях обсуждаются дефекты работы не только клинических и патологоанатомического отделений, но и все дефекты работы прочих вспомогательных отделений (рентгенологического, лаборатории и пр.), а также отмечаются дефекты документации всех отделений и поликлиники больницы.
6. Клинико-анатомические конференции проводятся по плану в строго регламентированное рабочее время, не реже одного раза в месяц (в зависимости от наличия материала).
В крупных больницах, помимо общебольничных клинико-анатомических конференций, могут проводиться' конференции и по группам одноименных отделений (хирургических, терапевтических и пр.).
7. Повестка очередной конференции доводится до сведения врачей поликлиники и больницы не позднее чем за семь дней до конференции.
8. Подготовка клинико-анатомических конференций осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим патолого-анатомическим отделением.
9. Для проведения клинико-анатомических конференций назначается председатель из числа наиболее квалифицированных врачей больницы (терапевт, хирург, патологоанатом и другие). Для ведения протоколов конференций выделяется два постоянных секретаря из числа врачебного коллектива.
10. Подлежащие разбору случаи докладываются врачом, лечившим больного, и патологоанатомом, производившим вскрытие. Эти доклады не могут ограничиваться изложением содержания истории болезни и протокола вскрытия, а должны сопровождаться демонстрацией рентгенограмм, макро- и микропрепаратов или диапозитивов и дополняться краткими литературными справками, а также другими материалами, позволяющими осветить клинику, патогенез и танатогенез данного случая.
На клинико-анатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебного учреждения.
11. В городах, где имеется несколько больниц, периодически созываются общегородские клинико-анатомические конференции для обсуждения как конкретных случаев дефектов диагностики и медицинской помощи, имеющих принципиальное значение, так и для заслушивания докладов обзорного характера по вопросам клиники, этиологии, патогенеза и патологической анатомии важнейших заболеваний; материалом для этих докладов должны служить конкретные клинико-анатомические наблюдения больниц данного города. Подобные конференции проводятся в районах и межрайонных центрах. Организация таких конференций возлагается на соответствующие отделы здравоохранения с привлечением главных специалистов (терапевта, хирурга, акушера-гинеколога, патологоанатома и других).
Преимущества участия
Учитесь дистанционно, не прекращая трудовую деятельность
Узнайте наиболее распространённые врачебные ошибки.
Консультируйтесь по ведению своих пациентов.
Овладейте правилами постановки и рубрификации клинического и патологоантомического диагнозов
Основная задача программы
Формулировка диагноза, первоначальная причина смерти и кодирование: Практические рекомендации и ответы на вопросы врачей
Почему вам нужно попасть на курс?
Цель клинико-анатомических конференций – всесторонняя подготовка врачей во избежание повторения наиболее распространённых ошибок в ведении пациентов
Тяжёлое течение новой коронавирусной инфекции. Клинико-морфологические сопоставления. Алгоритмы диагностики и лечения. Последующее амбулаторное ведение
Эпидемиологическая обстановка, сложившаяся за последние полгода в мире (и наша страна – не исключение), пересекла сугубо медицинский рубеж, уверенно и прочно заняв психологическую и социальную ниши в общественной жизни.
Несмотря на относительную стабильность коронавирусной активности в нашей стране на современном этапе, последствия COVID-19 ещё долго останутся со многими пациентами, перенесшими эту инфекцию. Причина проста: организм постепенно «накапливает» различные хронические заболевания, поддерживать которые в состоянии ремиссии с годами становится всё труднее, а любое инфекционное респираторное заболевание способно привести к обострению имеющейся в анамнезе патологии.
Исходя из того, что основной контингент пациентов первичного звена здравоохранения – пациенты с той или иной внутренней патологией и, нередко, коморбидными состояниями, общество «Амбулаторный врач» и Институт амбулаторной терапии инициировали очередной научно-образовательный электронный проект «Коронный номер: последствия COVID-19 в практике терапевта», главной целью которого является обучение поликлинических терапевтов и врачей общей практики надлежащему ведению на этапе первичного звена здравоохранения пациентов с различными хроническими заболеваниями после перенесённой коронавирусной инфекции с целью поддержания их в состоянии максимально длительной ремиссии и во избежание обострений.
Формат вебинаров - диалог терапевта и патологоанатома.
Спикеры проекта - ведущие профессора МГМСУ им. А.И.Евдокимова: заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, руководитель общества "Амбулаторный врач" И Института амбулаторной терапии, заслуженный деятель науки РФ А.Л. Вёрткин и заведующий кафедрой патологической анатомии, главный патологоанатом ДЗ г. Москвы, заслуженный врач РФ О.В. Зайратьянц
Поражения печени при новой коронавирусной инфекции. Клинико-морфологические сопоставления. Алгоритмы диагностики и лечения. Последующее амбулаторное ведение
Поражение почек новой коронавирусной инфекции. Клинико-морфологические сопоставления. Алгоритмы диагностики и лечения. Последующее амбулаторное ведение
Особенности течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с сердечной недостаточностью. Клинико-морфологические сопоставления. Алгоритмы диагностики и лечения. Последующее амбулаторное ведение
Особенности новой коронавирусной инфекции, протекающей с патологией гемостаза. Клинико-морфологические сопоставления. Алгоритмы диагностики и лечения. Последующее амбулаторное ведение
Новоя коронавирусная инфекция и сепсис. Клинико-морфологические сопоставления. Алгоритмы диагностики и лечения. Последующее амбулаторное ведение
Влияние новой коронавирусной инфекции на заболевания головного мозга. Клинико-морфологические сопоставления. Алгоритмы диагностики и лечения. Последующее амбулаторное ведение
Особенности течения новой коронавирусной инфекции пациентов с ожирением и метаболическим синдромом. Клинико-морфологические сопоставления. Алгоритмы диагностики и лечения. Последующее амбулаторное ведение
Полгода сражений с новой коронавирусной инфекцией. Экспертный анализ, клинико-морфологические сопоставления и клинические рекомендации
Лечение ранних послеоперационных кишечных свищей.
Попытка консервативного лечения оправдана, когда:
• отсутствует клиническая картина перитонита,
• отсутствуют данные на КТ о наличии множественных абсцессов,
• вы знаете или обоснованно предполагаете скрытую причину утечки кишечного содержимого, а именно — в каком месте кишечного шва это происходит.
Немедленная релапаротомия оправдана, когда:
• имеется явная клиническая картина перитонита,
• имеется картина SIRS или сепсиса с доказанным или подозреваемым внут-рибрюшным абсцессом (ЧПД, однако, тоже предусмотрено);
• явная картина АКС;
• вы сами не доверяете произведенной первичной операции. Горький опыт учит нас, что в подобных случаях «все возможно» и лучше оперировать повторно — вы никогда не знаете, какие находки вас ждут.
Экстренная релапаротомия ранних послеоперационных кишечных свищах.
Это решение основывается на нескольких факторах: 1) состоянии кишки; 2) состоянии брюшной полости; 3) состоянии пациента.
Очень редко — при стабильном состоянии больного, когда распространенность перитонита минимальна, когда стенка кишки выглядит «здоровой», а уровень сывороточного альбумина достаточно высок, вы можете позволить себе резецировать кишку, содержащую анастомоз. Такое вмешательство возможно только в случае, если утечка кишечного содержимого возникает на 2-й или 3-й день после операции — обычно вследствие технических дефектов. Экстренная операция еще до развития LIRS и SIRS может принести успех.
Другим, менее героическим вариантом оперативного пособия является экстериоризация несостоятельного анастомоза в качестве своего рода энтеросто-мии, если это возможно на уровне пострадавшей кишки.
Консервативное ведение ранних послеоперационных кишечных свищей
Принципы консервативного ведения просты, и их немного.
• Восстанавливайте жидкостный и электролитный баланс. Все потери, произошедшие через свищ, должны быть восполнены.
• Защищайте кожу вокруг свища от разъедающего действия кишечного содержимого. Часто в этом помогает тщательно подогнанный калоприемник. Другой вариант — соедините трубчатую стому с отсосом, покройте окружность свища специальным изолирующим составом («стомадгезивом») и закройте всю область стомы клейкой прозрачной пленкой (как при описанном в главе 37 «сэндвиче», только без сетки).
• Обеспечьте питание. При проксимальных свищах ЖКТ требуется полное парентеральное питание. Дистальные свищи тонкой кишки или толстокишечные свищи закрываются самостоятельно независимо от того, питается больной через рот или нет. Как уже подчеркивалось в нашей статье, использование естественного пути предпочтительнее.
• При высоких свищах ЖКТ часто полезно собирать кишечное отделяемое из свища и вводить его вновь вместе со смесями для энтерального питания в дистальный отдел кишки.
• Четко обозначьте для себя уровень свища. Это проще сделать с помощью фистулографии — введите водорастворимый контрастный препарат непосредственно в свищ: это позволит документировать уровень дефекта кишечной стенки, констатировать отсутствие дистальной обструкции и нарушений непрерывности кишечной трубки, т.е. послужит существенным информационным дополнением в успешном консервативном ведении вашего больного.
• Исключите или энергично лечите сопутствующую инфекцию: об этом мы уже говорили выше и подчеркиваем еще раз только для того, чтобы показать, что если ваш больной с кишечным свищом все же умирает, значит, вы плохо следовали нашим советам.
• Существенное замечание. Первоначальный объем отделяемого из свища имеет весьма малое прогностическое значение. Кишечный свищ, первоначальный дебит из которого составляет 1000 мл в сутки, имеет столько же шансов к спонтанному заживлению, как и свищ с отделяемым 500 мл.
• Искусственное снижение отделяемого из свища путем полного голодания или назначения соматостатина привлекательно, но какие-либо преимущества подобного ведения ничем не подтверждены.
Читайте также: