Сухожильный панариций - причины, диагностика

Обновлено: 01.05.2024

Подкожный панариций - клиника, диагностика

Подкожный панариций возникает на сгибательной поверхности пальцев в подкожной клетчатке. Кожа прикреплена к более глубоким слоям толстыми соединительнотканными пучками, значительная часть которых доходит до надкостницы. Натянутые соединительнотканные пучки от поверхности в глубину проходят перпендикулярно к коже.
Последнее обстоятельство является причиной того, что процесс имеет тенденцию переходить на более глубокие образования, на сухожильные влагалища и на кость.

Прорыв гнойника на поверхность встречается с препятствием в виде толстой кожи. А если все-таки глубокий гнойник прорывается, то образуется или кожный гнойный пузырь (панариций в форме запонки), или же только небольшое перфорационное отверстие.

На сгибательной поверхности концевой фаланги имеется соединительнотканная перепонка, которая до некоторой степени препятствует распространению гнойного процесса кончика пальца в проксимальное направление. В области средней и концевой фаланг прочные соединительнотканные сплетения борозд межфаланговых суставов затрудняют переход панариция на смежную фалангу, однако процесс основной фаланги очень легко может переходить на межпальцевую область.

Воспаление обычно является следствием мелких повреждений, по бывают случаи, когда подкожный панариций возникает путем распространения паронихии или кожного гнойного пузыря в более глубокие слои. Последнему может способствовать неправильное лечение, особенно слишком продолжительное консервативное лечение. Инородные тела (заноза, стеклянный осколок) тоже могут быть причинами подкожного панариция.

Основные симптомы подкожного панариция:
- Сильные, пульсирующие, спонтанные боли на ограниченном участке ладонной поверхности.
- Чувствительность при давлении на ограниченном месте, определяемом с помощью пуговчатого зонда.
- Опухоль, которая наиболее выражена в месте очага воспаления. Воспалительный отек очень часто выражен более значительно на тыльной поверхности, чем на ладонной. Однако при пальпации с помощью пуговчатого зонда нетрудно определить, что отечное место на разгибательной поверхности не болезненно, и этого достаточно для избежания разреза па неправильном месте. Однако подкожный панариций большого пальца всегда сопровождается выраженным опуханием кончика его.
- Флюктуация, как правило, отмечается в более поздних стадиях, когда накопление гноя является более значительным.
- Гиперемия кожи иногда появляется тоже более поздно.
- Температура обычно невысокая, ознобы не наблюдаются.

С точки зрения дифференциального диагноза наиболее важно отличать подкожный панариций от панариция сухожильных влагалищ. В то время как при сухожильном панариции палец находится в согнутом положении и при пальпации с помощью пуговчатого зонда отмечается чувствительность по всему ходу сухожильного влагалища, при подкожном панариции палец находится в разогнутом положении или же легко разгибается.

а - фиброзные пучки мякоти пальца между кожей и надкостницей проходят перпендикулярно, поэтому инфекция распространяется в глубину и на месте ее образуется напряженная болезненная припухлость.
Уход соединительнотканных пучков показан на поперечном и на продольном срезе пальца (по схеме Мезона)
б - панариций мякоти большого пальца в виде запонки. Поверхностный гнойный пузырь (2) путем узкого свища связан с подкожным абсцессом (1)
в - панариций в виде запонки, возникший на почве прокола пальца иглой Франка.
Около отверстия свища располагается грануляционная ткань г - различные формы панариция на ногтевой фаланге:
1. кость ногтевой фаланги,
2. сухожилие разгибателя,
3. сухожилие сгибателя,
4. панариций в виде запонки,
5. подногтевой панариций,
6. поднадкостничный панариций,
7. подкожный панариций,
8. сухожильный панариций
г - на уровне эпифиза концевой фаланги мякоть пальца отделена от остальных частей его и таким образом от влагалища сухожилия соединительнотканной перегородкой (Г. Бейли). Поэтому нагноительный процесс мякоти пальца долго остается изолированным:
1. Абсцесс, 2. перегородка, 3. сухожильное влагалище

В ранней фазе в подкожной клетчатке обычно возникает некроз величиной с булавочную головку, который затем превращается в флегмозное воспаление, за воспалением следуют расплавление и образование гноя. Гнойник подкожного панариция иногда прорывается на поверхность без образования пузыря, и возникает спонтанное перфорационное отверстие.

Фиброзные пучки, отходящие от кожи в глубину, сгущаясь в области сгибательной борозды, создают препятствие для распространения воспалительного процесса по горизонтали. Однако в сгибательной борозде основного сустава такого препятствия не существует. Поэтому воспалительный процесс этой области, следуя по направлению наименьшего сопротивления, распространяется в глубину.

При отсутствии своевременного и правильного лечения подкожного панариция последний чаще всего переходит в гнойный волдырь. Последний возникает так, что накопленный на месте первичного подкожного панариция гной проникает в дерму, где он образует гнойник.

Подкожный панариций и инфицированный гнойник вместе создают панариций в форме запонки. Типичной формой последнего является гнойник, локализованный в области сгибательной складки дистального сустава, происходящий из подкожного панариция средней фаланги. Распознавание панариция в форме запонки имеет чрезвычайно большое значение. Никогда нельзя закончить операцию на удалении отслоившегося эпителия.

Распространение подкожного панариция кончика пальца на тыльную поверхность наблюдается редко, и если это все же происходит, то процесс напоминает паронихию. Панариций концевой фаланги большого пальца имеет тенденцию распространяться на кончик пальца и образовывать там пузырь. Этой форме панариция Зегессер дал название кратерообразного панариция, так как после удаления отслоившегося эпителия на этом месте остается кратерообразное углубление.

Если своевременное вскрытие очага подкожного панариция основной фаланги упущено, то гной сам прокладывает себе дорогу наружу и прорывается в середине сгибателыюй поверхности или же по ходу влагалища червеобразной мышцы переходит на межпальцевое пространство. Поэтому прежде чем вскрывать панариций основной фаланги, следует провести тщательное исследование и межпальцевого пространства.

а - зона болезненности при панариции средней фаланги (исслецование с помощью пуговчатого зонда).
Хотя при прорыве гноя в области дистальной межпальцевой борозды может возникнуть и кожный панариций, однако максимальная болезненность все же отмечается над подкожным абсцессом средней фаланги
б-г - внешний вид пальца при различных видах панариция. По Полю:
б) нормальный палец,
в) при наличии подкожного панариция межпальцевые борозды выражены более значительно вследствие воспаления подкожной клетчатки,
г) при наличии сухожильного панариция межпальцевые борозды сглажены вследствие набухания пальца
д-е - подкожный панариций мякоти пальца может прорываться наружу и проявляться в виде паронихии, подкожного пузыря или свища, возникшего в результате спонтанной перфорации (рис. д).
При проникновении воспалительного процесса в глубину чаще всего поражаются кость и сустав (рис. е)
ж - пути распространения панариция мякоти большого пальца по Зегессеру: 1. подкожный абсцесс, 2. распространение воспаления на сухожилие длинного сгибателя большого пальца, 3. переход процесса в область тенара

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Сухожильный панариций - причины, диагностика

Тяжелое течение сухожильных панарициев объясняется анатомическим строением сухожилий и сухожильных влагалищ.

Из работ Ростхорна известно, что лучевая синовиальная сумка (в которой проходит длинный сгибатель большого пальца) и локтевая синовиальная сумка (служащая для двух сгибателей мизинца) проходят через ладонь до запястья; через локтевую синовиальную сумку на небольшом участке проходит сухожилие поверхностного сгибателя безымянного пальца. Сгибатели остальных пальцев проходят через пространство, образованное этими двумя синовиальными сумками.

Червеобразные мышцы располагаются вне локтевой синовиальной сумки. Сухожильные влагалища большого пальца и мизинца новорожденных никогда не сообщаются карпальными сумками, а каждое отдельное пальцевое сухожильное влагалище заканчивается слепо.

Итак, на основании анатомического строения ладони кисти понятно, что воспалительный процесс второго-четвертого пальцев остается локальным или же распространяется только на смежные сухожильному влагалищу образования. Совсем по-иному обстоит дело при флегмоне сухожильного влагалища большого пальца и мизинца. В первом случае всегда, а во втором — часто угрожает опасность возникновения перекрестной «V»-образной флегмоны.

Под ладонной карпальной связкой обе синовиальные сумки переходят на сгибательную поверхность предплечья, поэтому гнойное содержимое синовиальной сумки может попасть на предплечье, где имеются благоприятные условия для распространения его как в рыхлом парате-ноне, так и в парамизии. Резистентность сухожилий к воспалительному процессу является различной. Участки сухожилий, проходящие в рыхлом паратеноне, имеют богатое кровоснабжение и являются резистентными.

Целость их может сохраняться и после тяжелых воспалительных процессов. Возможно, что некоторые пучки или участки таких сухожилий отторгаются, но остающиеся могут функционировать. Иначе обстоит дело, если воспалительный процесс развивается внутри сухожильного влагалища. Эти отделы сухожилий получают кровоснабжение через мезотенон или трехугольные и четырехугольные vinculae за исключением сосудов, выходящих из синовиальной оболочки на месте ее переходной складки.

Ввиду наличия нагноительного процесса в закрытом сухожильном влагалище давление поднимается, а давление и тромбоз быстро приводят к некрозу сухожилия. По мнению Газаа, некроз сухожилия является следствием не столько механического давления гноя, сколько осмотического набухания. Пильхер считает, что некроз сухожилия вызывается токсином золотистого стафилококка. Опыт показывает, что если при вскрытии сухожильного влагалища сухожилие окружено гноем, прогноз намного худший, чем если при этом имеется только мутный эксудат. Сухожилие, которое внутри влагалища потеряло гладкую поверхность, как правило, уже потеряно для функции даже в тех случаях, если секвестер является только продольным участком, так как последующие сращения нарушают функцию.

а - строение сухожильных влагалищ сгибателей пальцев (по схеме Ланца— Вахсмута). Указательный, средний и безымянный пальцы имеют три отдельных сухожильных влагалища (пальцевые сухожильные влагалища), оканчивающихся на уровне дистальной ладонной борозды. Локтевая синовиальная сумка распространяется по всей длине мизинца и образует общую синовиальную сумку, в которой располагаются проксимальные отделы сухожилий сгибателей 2—4 пальцев.
В лучевой синовиальной сумке расположено сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Она распространяется от кончика большого пальца до дистального отдела предплечья, где доходит до ретро-тендинозного пространства Парона:
1. Лучевой сгибатель кисти,
2. длинная отводящая мышца большого пальца,
3. срединный нерв,
4. короткий разгибатель большого пальца,
5. сухожильное влагалище длинного сгибателя большого пальца,
6. добавочная влагалищная связка,
7. 1 влагалищная связка,
8. крестообразная связка,
9. кольцевидная связка,
10. крестообразная связка,
11. 2 влагалищная связка,
12. крестообразная связка,
13. локтевой сгибатель кисти,
14. гороховидная кость,
15. поперечная карпальная связка,
16. сухожильное влагалище общего сгибателя пальцев,
17. сухожильное влагалище сгибателя мизинца,
18. IV червеобразная мышца,
19. III червеобразная мышца

б - схема кольцевых сухожильных влагалищ. Сужению над первой и второй фалангой соответствуют три расширения:
1. нижний «cul de sac»,
2. среднее расширение,
3. верхний «cul de sac»

Причинами возникновения сухожильного панариция могут быть следующие моменты: прямое сквозное повреждение сухожильного влагалища, чаще всего колотые раны, размозженные раны, человеческий укус или укус животного, производственная травма. Сухожильный панариций может возникать вследствие распространения подкожного, костного или суставного панариция. Переход подкожного панариция на неповрежденное сухожильное влагалище Изелен считает невозможным. Тем не менее большинство авторов предполагает, что на сгибательной поверхности измененные вследствие панариция условия делают это возможным.

Сухожильные панариции из подкожного процесса могут возникать и лимфогенным путем. Последний случай является убедительным особенно при локализации первичного процесса на кончике пальца, так как до него сухожильное влагалище не доходит.

Метастатические флегмоны сухожильных влагалищ встречаются редко. Об этой возможности можно думать только в случае, если после тщательно собранного анамнеза и объективного исследования возможность повреждения исключается, или же в тех случаях, если имеет место какое-либо гнойное заболевание в другой области тела. Клапп после вскрытия стрептококкового послеродового мастита наблюдал метастазы в основном суставе большого пальца сначала правой, а затем левой кисти, а еще позже — в сухожильном влагалище большого пальца левой кисти.

Метастатические флегмоны сухожильных влагалищ в прошлом наступали в связи с гонорреей. Напоминающая гнойный метастаз сухожильного влагалища картина может возникать при остром суставном ревматизме.

Распознавание и диагноз сухожильного панариция не всегда просты. Особенно трудно отличить начальные его стадии от подкожного панариция, так как в этой стадии он обычно распространен лишь на одну фалангу. Главные симптомы сухожильного панариция — сильная болезненность при давлении по ходу сухожилия, сильное опухание и фиксированное сгибательное положение больного пальца. Попытка разогнуть палец пассивно вызывает сильную боль из-за повышения напряжения в воспаленном суставе.

Характерным симптомом является болезненность при давлении над проксимальным концом сухожильного влагалища. Отсутствие болезненности при надавливании в области одной из фаланг наблюдается недолго, так как воспалительный процесс обычно за короткий срок распространяется на все сухожильное влагалище. Болезненность в области основной фаланги, соответственно проксимальной точке сухожильного влагалища над так называемым «cul de sac» является доказательством того, что воспалительный процесс захватил все сухожильное влагалище. По нашему опыту, болезненность в области «cul de sac» является лучшим диагностическим признаком при распознавании сухожильного панариция, так как она появляется в ранней стадии процесса.

В то время как при подкожном панариции границы припухлости хорошо выражены вследствие сохранения межфаланговых сгибательных борозд, при сухожильном панариции отмечается отек всего пальца и поперечные борозды сглаживаются. Пораженный палец принимает положение умеренного сгибания, так как при этом уменьшается нагрузка набухшего сухожильного влагалища. Спонтанные боли являются почти непереносимыми. В большинстве случаев процесс сопровождается повышением температуры и нередко ознобами. Гиперемия кожи менее выражена, чем при подкожных процессах.

Для проведения дифференциального диагноза между сухожильным и подкожным панарицием Мозес применяет следующий способ исследования: ноготь пораженного пальца фиксирует до такой степени, чтобы предотвратить возможность выполнения больным активного движения. При такой фиксации больной должен пытаться согнуть палец. При наличии воспаления или флегмоны сухожильного влагалища такое движение причиняет боль, однако ввиду того, что фактически палец двигаться не может, попытка движения при целлюлите не вызывает боли.

а-б - ведущим симптомом острого сухожильного панариция является припухлость всего пальца (а), согнутое положение всех суставов и наступление резких болей при попытке разогнуть палец (б). Припухлость и болезненность наиболее выражены по ходу сухожилия
в - расположение точек наибольшей болезненности при гнойном воспалении сухожильных влагалищ: над основанием основной фаланги 2—4 пальцев (точки 1, 2 и 3), при воспалении сухожильных влагалищ мизинца и большого пальца наибольшей болезненности соответствуют точки 4 и 5 или же у окончания синовиальных сумок в области кистевого сустава — точки 6 и 7.
Наибольшая чувствительность на месте, обозначенном 4, при воспалении локтевой синовиальной сумки появляется особенно рано (признак Канавеля)
г-ж - положение пальца при различных видах сухожильного панариция:
г) в начале процесса, на 1—2 день,
д) согнутое положение пальца указывает на то, что процесс распространился на все сухожилие (3—4 день),
е) при прорыве гноя палец снова выпрямлен или незначительно согнут (после 5-го дня),
ж) разгибание в основном и сгибание в дистальных суставах («симптом червеобразных мышц») указывает на прорыв гноя в ретротендинозное пространство ладони и на образование глубокой флегмоны ладони

Сухожильный панариций ( Гнойный тендовагинит )

Сухожильный панариций – это гнойное воспаление сухожилия и сухожильного влагалища. Возникает при распространении инфекционного процесса из близлежащих мягких тканей или микроповреждении сухожилия. Характеризуется нарастающей сильной болью, вынужденным положением пальца в полусогнутом состоянии, отсутствием движений, колбасовидным отеком, покраснением и признаками общей интоксикации. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, для исключения поражения костных структур назначают рентгенографию. Лечение оперативное – вскрытие и дренирование гнойника на фоне антибиотикотерапии.

МКБ-10

Общие сведения

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) – достаточно редкая форма гнойного воспаления пальца. Распространенность среди всех видов панариция составляет 3,7%. Заболевание диагностируется во всех возрастных группах, чаще выявляется у мужчин трудоспособного возраста. Поражает сухожилия сгибателей пальцев кисти. Характеризуется тяжелым течением и неудовлетворительным прогнозом – почти у всех больных в исходе отмечаются существенные нарушения функции пальца.

Причины

В качестве возбудителя в подавляющем большинстве случаев (до 80%) выступают стафилококки. Нередко выявляется смешанная флора. В литературе описывается возможность развития метастатического сухожильного панариция, вызванного гонококками, однако в настоящее время подобные случаи являются казуистикой. Выделяют три пути проникновения инфекционных агентов в сухожильное влагалище:

Из окружающей клетчатки. Самый часто встречающийся вариант. Обычно воспаление сухожилия возникает как осложнение нелеченого или неправильно леченного подкожного панариция. Реже инфекционный процесс провоцируется воспалившимися резаными и рваными ранами окружающих мягких тканей.
Через колотую рану. Гнойный процесс развивается при микроповреждении сухожилия иглой, гвоздем, рыболовным крючком, металлической стружкой и пр. Специалисты отмечают, что при этом инфицируется не только сухожилие, но и другие ткани по ходу раневого канала, поэтому воспаление выявляется как в сухожильном влагалище, так и за его пределами, что имеет значение при определении тактики лечения.
Через кровь. Гематогенный путь распространения инфекции встречается крайне редко, может выявляться при септицемии и гонорее. Сухожильный панариций в таких случаях рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как часть диссеминированного гнойного процесса.

Предрасполагающими факторами являются снижение иммунитета, переохлаждение и некоторые эндокринные заболевания (в первую очередь – сахарный диабет). Вероятность микротравм, которые могут привести к развитию панариция, повышается при работе на деревообрабатывающем оборудовании, контакте с металлической стружкой, загрязнении рук при выполнении бытовых и профессиональных обязанностей.

Патогенез

Механизм развития нагноения аналогичен другим видам панариция. Отличительной особенностью является характер распространения процесса. Сухожилия располагаются в сухожильных влагалищах – замкнутых футлярах. У II-IV пальцев эти влагалища начинаются в области дистальных фаланг и слепо заканчиваются на ладони, обычно не сообщаясь между собой.

Влагалища I и V пальцев также начинаются от ногтевых фаланг и продолжаются на кисть. У 75% людей сухожильные футляры соединяются между собой в основании ладони. Указанные особенности строения обуславливают стремительное распространение инфекции вдоль всего влагалища. При поражении мизинца гнойный процесс часто переходит на большой палец и наоборот.

При скоплении гноя в сухожильных футлярах быстро создается высокое давление, что вызывает невыносимые боли. Из-за распространения воспаления движения становятся невозможными, палец «застывает» в полусогнутом положении, обеспечивающем наименьшее натяжение сухожилия. При прорыве гнойника образуется свищ.

Симптомы сухожильного панариция

Заболевание начинается остро. В зоне пораженного сухожилия появляется и нарастает отек, постепенно распространяющийся на кисть. Отмечаются боли, которые быстро усиливаются, становятся практически невыносимыми, лишают сна. Температура тела поднимается до фебрильных цифр. Возникают ознобы, слабость, разбитость. Симптоматика нарастает в течение 1-3 дней.

Объективная картина зависит от времени, прошедшего с момента появления первых признаков патологии. На начальной стадии симптомы напоминают подкожный панариций, поскольку воспаление ограничивается одной фалангой. При осмотре выявляется значительная отечность, изменение цвета кожи и вынужденное умеренное сгибание пальца. Активные движения невозможны, попытка пассивного разгибания вызывает взрыв боли.

При распространении процесса обнаруживается характерный признак сухожильного панариция – болезненность при надавливании на центральный конец сухожильного влагалища. Еще одним типичным симптомом, позволяющим отличить сухожильный панариций от других форм болезни, является сглаживание сгибательных складок между фалангами. При пальпации пуговчатым зондом определяется резкая болезненность по ходу сухожильного футляра.

Осложнения

При распространении инфекции на близлежащие ткани сухожильный панариций осложняется пандактилитом, костным или суставным панарицием, которые могут потребовать ампутации или экзартикуляции. При вовлечении всего сухожильного влагалища и его последующем расплавлении инфекционный процесс с II, III, IV пальцев переходит на ладонную поверхность кисти. По ходу червеобразных мышц гной может прорываться на тыл кисти. Развитие флегмоны создает серьезную угрозу функции конечности и может стать причиной ампутации.

Поскольку сухожильные футляры V и I пальцев обычно связаны между собой, гнойный процесс распространяется перекрестно. Синовиальные влагалища этих пальцев переходят в локтевую и лучевую синовиальные сумки, что обуславливает риск гнойного поражения предплечья. Возможно развитие глубокой флегмоны предплечья, лимфангита, сепсиса. В отдаленном периоде даже при быстрой локализации инфекционного процесса формируются контрактуры.

Диагностика

Диагноз устанавливается гнойным хирургом в условиях поликлинического приема или при обращении в приемный покой стационара. Диагностика базируется на истории болезни, характерных особенностях клинической картины патологии, результатах инструментальных и лабораторных исследований. В ходе обследования выполняются следующие мероприятия:

Сбор анамнеза. При опросе врач устанавливает, что ранее пациент страдал от поверхностной формы панариция или получил небольшую колотую рану в зоне поражения.
Физикальный осмотр. Палец отечен, находится в вынужденном положении сгибания. Активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. Поперечные складки фаланг сглажены. При пальпации максимальная болезненность определяется по ходу сухожилия.
Рентгенография пальца. Основная цель исследования – исключить осложнения сухожильного панариция. При отсутствии остеомиелита фаланги, артрита межфаланговых или пястно-фаланговых суставов рентгенограммы малоинформативны.
Лабораторные анализы. Обнаруживаются признаки гнойного воспаления. В общем анализе крови определяется повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В биохимическом анализе выявляется повышение уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора и антистрептолизина-О.

Лечение сухожильного панариция

Лечение только оперативное, осуществляется в условиях стационара. Пациента госпитализируют в экстренном порядке. Вмешательство проводят в ближайшие сроки после поступления. Лечебная тактика определяется стадией процесса и состоянием сухожилия:

Вскрытие панариция. Мягкие ткани рассекают по ладонной поверхности пальца сбоку от срединной линии. После удаления гноя сухожилие промывают и оценивают его жизнеспособность. При сохранении целостности и упругости сухожилия в рану вводят антибиотики, устанавливают дренаж. При распространенном процессе делают еще один разрез в основании сухожильного футляра для удаления гноя.
Иссечение сухожилия. Операция проводится с использованием того же доступа, что и вскрытие. Отечность и утрата естественного блеска свидетельствуют об утрате жизнеспособности сухожилия и необходимости его удаления. Дистальный конец пересекают в ране, проксимальный – в дополнительном разрезе на уровне ладони, после чего пораженный участок сухожилия удаляют через дистальный разрез.

Палец во всех случаях фиксируют гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде рану промывают, больному назначают антибиотикотерапию. При обширном некрозе тканей, переходе воспаления на соседние структуры объем вмешательства увеличивают. В зависимости от характера поражения выполняют ампутацию или экзартикуляцию пальца, делают широкие дренирующие разрезы на кисти или предплечье и пр.

Прогноз

Прогноз при сухожильном панариции всегда расценивается как серьезный. Даже при раннем начале лечения и сохранении сухожилия обычно наблюдается снижение функциональности пальца из-за утраты гладкости сухожильного влагалища, образования рубцовых сращений. У 72,6% пациентов в исходе формируются контрактуры, у 20,5% – анкилоз. В 5,5% случаев выявляются комбинированные осложнения. Ампутацию либо экзартикуляцию приходится проводить у 1,4% больных.

Профилактика

Поскольку поражение сухожилия обычно становится осложнением поверхностных форм панариция, основной профилактической мерой является своевременное адекватное лечение подкожного инфекционного процесса в области пальца. Существенную профилактическую роль играет предупреждение травм пальцев в быту и во время выполнения профессиональных обязанностей. При работе с деревом и металлом рекомендуется использовать защитные рукавицы.

3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти: современные особенности комплексного лечения/ Крайнюков П.Е., Сафонов О.В., Колодкин Б.Б., Кокорин В.В.// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова – 2016 – Т.11, №3.

Панариций

Панариций – это острый гнойный воспалительный процесс, локализующийся в тканях пальцев рук (реже – пальцев ног) и возникающий на ладонной поверхности пальцев. Проявляется болью, отеком, покраснением, повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации. Диагностируется на основании жалоб и результатов объективного осмотра. При подозрении на костную и суставную формы болезни необходима рентгенография. На начальных стадиях возможно консервативное лечение. При формировании гнойника требуется вскрытие, дренирование, в тяжелых случаях показана ампутация.

Панариций – острое нагноение пальцев рук (реже – пальцев ног). Является одной из наиболее распространенных патологий в гнойной хирургии. Развивается в результате жизнедеятельности гноеродных микроорганизмов (чаще всего – золотистого стафилококка), проникающих в ткани через мелкие повреждения кожи. При панариции отмечаются отек, покраснение и боли в области пальца. При тяжелых формах наблюдается озноб и повышение температуры. Боли могут быть резкими, пульсирующими, лишающими сна. На ранних стадиях возможно консервативное лечение, на поздних – необходима операция.

Причины панариция

Непосредственной причиной возникновения патологии чаще всего становится золотистый стафилококк, проникающий в ткани через ранки, ссадины, уколы, трещины, занозы или заусенцы, которые порой остаются незамеченными или выглядят настолько незначительными, что больной попросту не обращает на них внимания. Реже панариций вызывается грамотрицательной и грамоложительной палочкой, стрептококком, кишечной палочкой, протеем, а также анаэробной неклостридиальной микрофлорой и возбудителями гнилостной инфекции.

К числу внешних факторов, способствующих развитию панариция, относится систематическое охлаждение, увлажнение, вибрация, мацерация, загрязнение или воздействие раздражающих веществ. Внутренними факторами, увеличивающими вероятность возникновения панариция, являются эндокринные заболевания, гиповитаминозы, нарушения обмена веществ и снижение иммунитета.

Панариций чаще наблюдается у детей, а также лиц молодого и среднего возраста – от 20 до 50 лет. По статистике, три четверти пациентов заболевают после микротравмы, полученной на производстве. Самой распространенной локализацией являются I, II и III пальцы правой кисти. Развитию панариция способствуют как внешние (охлаждение, вибрация, воздействие химических веществ), так и внутренние (ослабление иммунитета) факторы.

Патанатомия

На ладонной поверхности пальцев расположено множество важных анатомических образований: сухожилия и сухожильные влагалища, нервы, сосуды, капсулы суставов и т. д. Подкожная клетчатка в этой области имеет особое строение. От кожи к ладонному апоневрозу идут многочисленные эластичные и прочные волокна. Кроме того, в толще клетчатки располагаются продольные пучки соединительной ткани. В результате клетчатка оказывается разделенной на мелкие ячейки, напоминающие пчелиные соты.

Такое строение, с одной стороны, препятствует распространению воспаления «вдоль», с другой – создает благоприятные условия для проникновения гнойного процесса вглубь тканей. Именно поэтому при панариции возможно быстрое прогрессирование с вовлечением сухожилий, костей и суставов или даже всех тканей пальца.

Классификация

С учетом месторасположения и характера пораженных тканей выделяют следующие виды панариция:

Кожный панариций. Самая легкая форма. Гнойник формируется в толще кожи.
Околоногтевой панариций (паронихия). Воспаление локализуется в области околоногтевого валика.
Подногтевой панариций. Развивается под ногтевой пластинкой.
Подкожный панариций. Возникает в подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев.
Костный панариций. Отличительной особенностью является вовлечение в гнойный процесс кости.
Суставной панариций. Развивается в межфаланговых или пястно-фаланговых суставах.
Костно-суставной панариций. Обычно возникает при прогрессировании суставного панариция, когда воспаление переходит на суставные концы костей фаланг.
Сухожильный панариций. Локализуется в области сухожилия.

Симптомы панариция

Симптомы могут различаться в зависимости от формы заболевания. Тем не менее, при любых формах наблюдается ряд общих проявлений. На начальных стадиях панариция отмечается покраснение, незначительный отек и слабые или умеренные болевые ощущения, возможно - жжение. Затем отек увеличивается, боли усиливаются, становятся интенсивными, распирающими, дергающими, лишающими сна.

В области воспаления формируется гнойный очаг, который хорошо виден при поверхностных формах панариция. Формирование гнойника может сопровождаться слабостью, утомляемостью, головной болью и повышением температуры тела. Симптомы интоксикации ярче выражены при глубоких, тяжелых формах панариция (костном, суставном, сухожильном). Кроме того, у каждой формы панариция существуют свои характерные симптомы.

Кожный панариций

Обычно возникает в области ногтевой фаланги. Кожа краснеет, затем в центре покраснения отслаивается ограниченный участок эпидермиса. Образуется пузырь, наполненный мутной, кровянистой или серовато-желтой жидкостью, просвечивающей через кожу. Вначале боли нерезкие, затем они постепенно усиливаются, становятся пульсирующими. Эта форма панариция часто сопровождается стволовым лимфангитом, при котором на предплечье и кисти образуются красные полосы по ходу воспаленных лимфатических узлов. При неосложненном панариции общее состояние не страдает, при лимфангите возможно повышение температуры, слабость, разбитость.

Околоногтевой панариций

Паронихия, как правило, развивается после неудачного маникюра или является осложнением заусенцев и трещин околоногтевого валика у людей физического труда. Вначале отмечается локальный отек и покраснение, затем процесс быстро распространяется, охватывая весь ногтевой валик. Достаточно быстро формируется гнойник, просвечивающий через тонкую кожу этой области. В области воспаления возникают сильные боли, нарушающие сон, однако общее состояние почти не страдает. Лимфангит при данной форме панариция наблюдается редко.

Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника, однако его неполное опорожнение может стать причиной перехода острой формы панариция в хроническую. При прогрессировании процесса гной может прорваться под основание ногтя, распространиться в подкожную клетчатку ладонной области, на кость и даже дистальный межфаланговый сустав.

Подногтевой панариций

Обычно является осложнением паронихии, однако, может развиваться и первично – в результате занозы, колотой ранки в области свободного края ногтя либо при нагноении подногтевой гематомы. Поскольку формирующийся гнойник в этой области «придавлен» жесткой и плотной ногтевой пластиной, для подногтевого панариция характерны чрезвычайно интенсивные боли, общее недомогание и значительное повышение температуры. Ногтевая фаланга отечна, под ногтем просвечивает гной.

Подкожный панариций

Самый распространенный вид панарициев. Обычно развивается при инфицировании небольших, но глубоких колотых ранок (например, при уколе шипом растения, шилом, рыбьей костью и т. д.). Вначале появляется небольшое покраснение и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей. Палец отекает. Общее состояние пациента может как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться. При гнойниках, находящихся под большим давлением, отмечаются ознобы и повышение температуры до 38 градусов и выше. При отсутствии лечения, недостаточном или позднем лечении возможно распространение гнойного процесса на глубокие анатомические образования (кости, суставы, сухожилия).

Костный панариций

Может развиться при инфицированном открытом переломе или стать следствием подкожного панариция при распространении инфекции с мягких тканей на кость. Характерно преобладание процессов расплавления кости (остеомиелит) над ее восстановлением. Возможно как частичное, так и полное разрушение фаланги. На ранних стадиях симптомы напоминают подкожный панариций, однако, выражены гораздо более ярко. Пациент страдает от чрезвычайно интенсивных пульсирующих болей, не может спать.

Пораженная фаланга увеличивается в объеме, из-за чего палец приобретает колбообразный вид. Кожа гладкая, блестящая, красная с цианотичным оттенком. Палец слегка согнут, движения ограничены из-за боли. В отличие от подкожного панариция при костной форме невозможно определить участок максимальной болезненности, поскольку боль носит разлитой характер. Отмечается озноб и лихорадка.

Суставной панариций

Может развиться в результате непосредственного инфицирования (при проникающих ранах или открытых внутрисуставных переломах) или распространения гнойного процесса (при сухожильном, подкожном и костном панариции). Вначале возникает небольшой отек и боль в суставе при движениях.

Затем боль усиливается, движения становятся невозможными. Отек увеличивается и становится особенно выраженным на тыльной поверхности пальца. При пальпации определяется напряжение капсулы сустава. В последующем на тыле пальца образуется свищ. Первичные панариции могут заканчиваться выздоровлением, при вторичных панарициях (обусловленных распространением нагноения с соседних тканей) исходом обычно становится ампутация или анкилоз.

Сухожильный панариций

Гнойный тендовагинит, как и другие виды панариция, может развиться как при прямом проникновении инфекции, так и при ее распространении из других отделов пальца. Палец равномерно отечен, слегка согнут, отмечаются интенсивные боли, резко усиливающиеся при попытке пассивных движений. При давлении по ходу сухожилия определяется резкая болезненность. Покраснение может быть не выражено. Отмечается значительное повышение температуры, слабость, отсутствие аппетита. Возможны спутанность сознания и бред.

Сухожильный панариций – самое тяжелое и опасное гнойное воспаление пальца. Это обусловлено тем, что гной быстро распространяется по сухожильным влагалищам, переходя на мышцы, кости, мягкие ткани ладони и даже предплечья. При отсутствии лечения сухожилие полностью расплавляется, и палец теряет свою функцию.

Диагноз выставляется на основании жалоб пациента и клинических симптомов болезни. Для определения формы панариция и уточнения локализации гнойника проводится пальпация пуговчатым зондом. Для исключения костного и суставного панариция выполняют рентгенографию. При этом следует учитывать, что, в отличие от костного панариция, при суставной форме заболевания изменения выявляются не сразу и могут быть слабо выраженными. Поэтому для уточнения диагноза следует назначать сравнительные рентгенограммы одноименного здорового пальца на другой руке.

Лечение панариция

Лечение осуществляют гнойные хирурги. При поверхностных формах пациент может находиться на амбулаторном режиме, при глубоких необходима госпитализация. На ранних стадиях пациентам с поверхностным панарицием может быть назначена консервативная терапия: дарсонваль, УВЧ, тепловые процедуры. На поздних стадиях поверхностного панариция, а также на всех стадиях костной и сухожильной формы заболевания показана операция. Вскрытие панариция дополняют дренированием так, чтобы обеспечить максимально эффективный отток из разделенной на ячейки клетчатки.

Хирургическая тактика при костном или суставном панариции определяется степенью сохранности пораженных тканей. При частичном разрушении выполняют резекцию поврежденных участков. При тотальной деструкции (возможна при костном и костно-суставном панариции) показана ампутация. Параллельно проводится лекарственная терапия, направленная на борьбу с воспалением (антибиотики), уменьшение болей и устранение явлений общей интоксикации.

Костный панариций

Костный панариций – это гнойное воспаление костных структур пальца. Может быть первичным (реже) или вторичным. Первичная патология проявляется интенсивной дергающей болью и значительной гипертермией в сочетании с гиперемией, отеком и ограничением движений, возникающими через несколько дней после травмы пальца или на фоне отдаленного гнойного процесса. Вторичный костный панариций развивается вследствие распространения инфекции при других формах заболевания, сопровождается субфебрилитетом и продолжающимся гноетечением. Диагностируется на основании данных осмотра, рентгенографии, лабораторных исследований. Лечение оперативное – вскрытие, кюретаж, костная резекция. При значительном разрушении кости показана ампутация.

Костный панариций – разновидность гнойного воспаления тканей пальца с поражением кости (остеомиелитом). Является достаточно часто встречающейся патологией, по различным данным, составляет от 37 до 60% в общей структуре гнойно-воспалительных процессов в области пальцев кисти. Первичный остеомиелит фаланги выявляется всего у 5-10% больных, у остальных пациентов наблюдается вторичное воспаление кости. В подавляющем большинстве случаев (около 80%) страдает ногтевая фаланга. Заболевание чаще обнаруживается у работников производств с повышенной вероятностью травмирования и интенсивного загрязнения рук раздражающими веществами – у трактористов, слесарей, грузчиков, разнорабочих и пр. Патология может диагностироваться во всех возрастных группах, отмечается преобладание больных среднего возраста.

Непосредственной причиной костного панариция являются пиогенные бактерии, обычно – стафилококки, реже их ассоциации с другими микроорганизмами, синегнойная палочка, кишечная палочка и кокковая флора (энтерококки, стрептококки). Первичная форма развивается при гематогенном заносе инфекции из отдаленных гнойных очагов и при параоссальных гематомах. Причинами вторичного гнойного процесса становятся:

Подкожный панариций. Встречается в преобладающем количестве случаев, что связано с выраженной локальной интоксикацией, тяжелыми нарушениями местного кровообращения, возникающими при воспалении прилегающей к кости клетчатке пальца. Чаще поражает дистальную фалангу.
Сухожильный и суставной панариций. Выявляется в анамнезе реже подкожного панариция. Обычно предшествует гнойному расплавлению костей основной и средней фаланг.
Другие формы панариция. В отдельных случаях остеомиелит дистальной фаланги обнаруживается при паронихии, подногтевом или околоногтевом панариции, однако такие случаи составляют незначительную долю в структуре заболеваемости.

Из-за высокой вероятности развития костного панариция при подкожной форме болезни в специальной литературе встречаются указания на то, что при нагноении клетчатки, сохраняющемся в течение двух и более недель, остеомиелит следует рассматривать как закономерный итог воспаления мягких тканей. Предрасполагающими факторами к гнойному поражению кости при любой этиологии процесса считаются эндокринные заболевания, истощение, снижение иммунитета различного генеза (при некоторых заболеваниях, химических зависимостях, приеме гормональных средств), обменные расстройства, трофические и микроциркуляторные нарушения, являющиеся результатом продолжительного воздействия холода, вибрации, влаги или раздражающих веществ на кожу кистей рук.

При гематогенном распространении инфекции гноеродные микробы проникают в костное вещество через питающие сосуды. Надкостница и мозговое вещество воспаляются, в костной ткани формируются секвестры. При вторичной патологии воспаление из мягких тканей распространяется на надкостницу. Развитию гнойного процесса способствуют патолого-физиологические условия, особенно выраженные при воспалении мягкотканных структур в зоне дистальных фаланг, в частности – незначительный объем тканей, обуславливающий формирование мощного очага локальной инфекции, и тяжелые нарушения местного кровообращения в области надкостницы.

Особенностью остеомиелита фаланг пальцев является склонность к масштабному разрушению надкостницы. При остеомиелите других локализаций надкостница реагирует на воспаление образованием так называемого «костного ящика», обеспечивающего возможность последующего восстановления костных структур даже при их значительном разрушении. При гнойном процессе в области фаланг этого не происходит, надкостница быстро некротизируется, ее регенерация становится возможной только после иссечения секвестра. При значительном расплавлении оставшихся участков надкостницы оказывается недостаточно для восстановления и образования полноценной кости. Этим объясняется низкая вероятность излечения и необходимость ампутаций при продолжительном или объемном воспалительном процессе.

С учетом этиологии различают первичный (возникший на фоне травмы или гематогенный) и вторичный (контактный при других типах заболевания) костный панариций. Поскольку остеомиелит поражает преимущественно дистальные фаланги, разработана классификация, позволяющая обоснованно определять тактику лечения при данной разновидности патологии. Выделяют три вида поражения костных структур:

Краевой или продольный секвестр. Разрушение кости имеет локальный характер, надкостница расплавлена незначительно, возможно полное восстановление кости. При наличии краевого секвестра подвижность пальца после выздоровления сохраняется. При продольной секвестрации в процесс вовлекается дистальный сустав пальца, исходом становится анкилоз.
Секвестр с сохранением основания фаланги. Гнойный процесс локализуется выше основания кости, эпифиз не изменен. Независимое кровоснабжение эпифизарной и диафизарной зон кости обеспечивает благоприятные условия для ее восстановления при достаточном сохранении надкостницы. Решение о сохранении или ампутации пальца принимается индивидуально с учетом размера секвестра и продолжительности заболевания.
Полная секвестрация фаланги. Измененная кость со всех сторон окружена полостью, заполненной гноем. Нагноение распространяется на сустав и сухожильное влагалище. Надкостница разрушена полностью либо сохраняются ее небольшие участки, неспособные к полноценной регенерации. Требуется ампутация.

Симптомы костного панариция

При вторичном поражении обычно страдают дистальные фаланги I, II и III пальцев. Вначале наблюдается характерная клиническая картина подкожного панариция, сопровождающаяся локальным отеком, гиперемией, пульсирующей болью по ладонной поверхности пальца, слабостью, разбитостью, повышением температуры. Затем в пораженной области образуется очаг нагноения, который самостоятельно вскрывается на кожу или дренируется гнойным хирургом, местные и общие признаки воспаления уменьшаются. Распространение гноя на костные структуры проявляется повторным усилением симптоматики, которая на начальных стадиях остеомиелита, однако, не достигает степени выраженности, характерной для подкожного панариция.

При первичном поражении панариций развивается остро. Фаланга отекает, кожа краснеет, а затем становится багрово-синюшной, возникают интенсивные дергающие боли. Палец находится в положении вынужденного сгибания, активные и пассивные движения вызывают усиление болевого синдрома. Отмечается значительная общая гипертермия, температура тела иногда достигает 40˚C, возможны ознобы. При прогрессировании первичного и вторичного процесса выявляется колбообразное расширение пальца. Кожа на пораженной фаланге напряженная, гладкая, блестящая. Фаланга болезненна на всем протяжении. Образуются участки некроза. Формируются свищи, обычно расположенные в подногтевой зоне. Могут возникать деформации, связанные с разрушением мягкотканных и костных структур.

При нарушениях иммунитета, неправильном или несвоевременном лечении костный панариций может переходить в пандактилит – воспаление всех тканей пальца, включая суставы и сухожилия. В некоторых случаях гнойный процесс распространяется в проксимальном направлении. Возможны флегмона кисти, глубокая флегмона предплечья, гнойный артрит лучезапястного сустава. В тяжелых случаях развивается сепсис, представляющий угрозу для жизни пациента. В исходе нередко наблюдаются контрактуры, тугоподвижность или анкилозы, вызванные грубым рубцеванием, поражением близлежащих сухожилий и суставов, продолжительной иммобилизацией.

Диагноз выставляется специалистами в области гнойной хирургии при обращении пациента в поликлинику, реже – при экстренной госпитализации в связи с выраженными явлениями гнойного процесса. В процессе диагностики учитывается характерный анамнез, типичная клиническая картина заболевания и данные дополнительных исследований. План обследования включает в себя следующие мероприятия:

Опрос, осмотр. При первичном процессе в анамнезе выявляется травма пальца либо наличие отдаленного гнойного очага. При вторичном варианте устанавливается, что больной в течение предыдущих двух или более недель страдал от другой формы панариция. При осмотре обнаруживается отек, покраснение и свищ с гнойным отделяемым. При аккуратном введении зонда определяется изъеденная поверхность кости.
Рентгенография. Рентгенологическим признаком заболевания является неравномерное просветление фаланги, обусловленное реактивным остеопорозом, в сочетании со стертостью контуров, позже – изъеденностью контуров и очагом деструкции. Иногда при прогрессировании воспаления кость на рентгенограмме пальца почти не просматривается, что может быть ошибочно расценено, как некроз. При некрозе тень кости сохраняется, на ее фоне просматривается секвестр, который может смещаться с течением времени. При вовлечении сустава суставная щель сужается, сочленяющиеся поверхности костей становятся неровными.
Лабораторные анализы. Гнойное воспаление сопровождается характерными лабораторными изменениями: повышением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом влево, наличием в крови ревматоидного фактора, С-реактивного белка и антистрептолизина-О. Посев раневого отделяемого свидетельствует о наличии гноеродной микрофлоры, позволяет определить ее чувствительность к антибиотикам.

Лечение костного панариция

Лечение только хирургическое. Место разреза выбирают с учетом расположения свища и данных рентгенограммы, основываясь на принципах максимального сохранения функций и рабочей поверхности пальца. Обычно вскрытие панариция осуществляют путем расширения свищевого хода. Иссечению подлежат как костные секвестры, так и пораженная окружающая клетчатка. Удаление нежизнеспособных участков имеет свои особенности, связанные с незначительным объемом тканей в данной зоне. При иссечении клетчатки не используют скальпель или обычные ножницы, измененные дольки захватывают москитом, подтягивают на себя и участок за участком аккуратно отрезают остроконечными ножницами.

Затем приступают к удалению пораженной кости, которое также должно быть предельно экономным. Свободно лежащие костные секвестры иссекают. Отдельно расположенные здоровые участки, сохранившие контакт с периостом, оставляют даже при неопределенном прогнозе их восстановления. Рану промывают тугой струей гипертонического раствора из шприца. В последующем осуществляют перевязки, общую антибиотикотерапию дополняют введением антибиотиков в очаг воспаления.

При отсутствии перспектив восстановления фаланги, угрозе дальнейшего распространения инфекции производят ампутацию или экзартикуляцию пальца кисти. При принятии решения об ампутации I пальца учитывают его функциональное значение, по возможности пытаются сохранить каждый миллиметр длины даже при угрозе деформации и анкилоза, поскольку деформированный или неподвижный палец зачастую более функционален, чем его культя. При значительном поражении остальных пальцев уровень ампутации выбирают так, чтобы создать функциональную культю со свободной от рубцов рабочей поверхностью.

Прогноз и профилактика

Прогноз костного панариция определяется распространенностью остеомиелитического процесса, сохранностью надкостницы и степенью вовлеченности ок ружающих структур. При своевременном лечении краевых секвестров исход обычно благоприятный. В остальных случаях в отдаленном периоде возможно укорочение и/или нарушение подвижности пальца, рубцовые деформации. Профилактика заключается в предупреждении производственных и бытовых травм, использовании защитных средств (перчаток) при работе с раздражающими веществами, своевременном обращении к врачу-хирургу при воспалении и травмах пальцев, адекватном вскрытии и дренировании других форм панариция.

Читайте также: