Клинические варианты сходящегося косоглазия (инфантильной эзотропии)

Обновлено: 29.04.2024

Инфантильная эзотропия - сходящееся косоглазие

«Прежде всего, нам следует, я считаю, окончательно отнести проблему косоглазия к той области, к которой она принадлежит — к аномалиям развития нервной системы».
John Т Flynn

Инфантильная эзотропия представляет собой постоянную неаккомодационную эзотропию, дебютирующую в возрасте младше шести месяцев у неврологически здорового ребенка. Угол отклонения превышает 30 призменных диоптрий с амблиопией легкой степени или без нее и слабой дальнозоркостью. Часто в качестве синонима используется термин «врожденная эзотропия», но данное состояние редко проявляется при рождении.

У таких детей при рано начатом лечении возможно развитие тонкой бинокулярности, что указывает на то, что вызвавший заболевание дефект не является врожденным. Часто это состояние сопровождается диссоциированной вертикальной девиацией — в 50-90% случаев, гиперфункцией нижней косой мышцы — в 70%, латентным нистагмом — в 40% и оптокинетической асимметрией. Инфантильная эзотропия и вторичные сопутствующие ей нарушения часто объединяются в «комплекс инфантильного косоглазия»; некоторые его элементы могут наблюдаться и при отсутствии косоглазия.

а) История проблемы инфантильной эзотропии (сходящегося косоглазия). Термин инфантильная эзотропия был введен Costenbader для обозначения состояния, дебютирующего в возрасте младше одного года. До этого использовался термин «врожденная» эзотропия, тем самым указывалось, что заболевание манифестирует до достижения шестимесячного возраста. Термин врожденная эзотропия отражает взгляды Claud Worth, согласно которым эзотропия вызывается врожденным нарушением фузии — «основная причина косоглазия—нарушение способности к фузии».

Теория Worth подразумевает, что «врожденный дефект» неустранима что не следует спешить с оперативным вмешательством, которое в основном преследует косметические цели. Противоположная точка зрения была высказана Chavasse, который полагал, что зрительная система младенца первоначально развивается нормально, пока в результате воздействия внешних факторов не возникнет эзотропия. Chavasse полагал, что «у большинства младенцев с врожденным косоглазием возможно развитие фузии, если полностью откорригировать девиацию до достижения двухлетнего возраста». Эта точка зрения была поддержана Costenbader, Parks и их коллегами, а после работ Ing стала широко распространенной.

Она не столь широко принята в Европе, где оперативные вмешательства выполняются значительно позже. Данные, подтверждающие взгляды Chavasse о том, что корригирующая операция должна выполняться в раннем младенческом возрасте, были получены в 1960-х, и в течение 1980-х отмечался бурный прогресс наших знаний о зрительном развитии в младенческом возрасте12-14 и совершенствование хирургических методик. Исследование серий случаев хирургического лечения позволило объединить клинические данные об эзотропии. Накапливались сведения о влиянии ранних оперативных вмешательств на развитие бинокулярности, двигательные функции и выравнивание глаз.

б) Эпидемиология. Встречаемость всех форм эзотропии в популяции 38000 детей в возрасте 1—2,5 лет составила 0,9%. Встречаемость инфантильной эзотропии в одной области США было относительно постоянным — 0,25% населения. В течение последних десятилетий частота операций по поводу косоглазия в Великобритании значительно снизилась, что может быть связано с повседневной практикой назначения при косоглазии коррекции с учетом циклоплегической рефракции.

Несмотря на уменьшение числа операций по поводу косоглазия, Carney et al. установили, что частота операций у детей младше одного года осталась неизменной. Инфантильная эзотропия прослеживается в семьях, в развитии заболевания имеет значение наследственный компонент, и первичный синдром монофиксации гораздо чаще встречается среди родителей и членов семьи детей с инфантильной эзотропией, чем в общей популяции. Maumenee et al. заключили, что наиболее вероятным механизмом наследования является менделевское кодоминантное наследование.

Инфантильная эзотропия с большим углом отклонения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Сходящееся косоглазие ( Конвергирующий страбизм , Эзотропия )

Сходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором одно либо оба глазных яблока отклонены внутрь. Клинические проявления патологии: периодическое или постоянное смещение глаза, двоение, нарушение стереоскопического и бинокулярного зрения. Для постановки диагноза выполняется визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, определяется характер зрения и угол косоглазия. Консервативная терапия включается плеоптоортоптическое лечение, оптическую и призматическую коррекцию. При низкой эффективности показано оперативное вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Сходящееся косоглазие (эзотропия, конвергирующий страбизм) – заболевание, при котором оптическая ось глазного яблока отклоняется от точки фиксации в медиальном направлении. Распространенность эзотропии в возрасте от 6 мес. до 6 лет составляет 1-2%. Согласно статистическим данным, у 20% пациентов с гиперметропией более +3,5 дптр развивается сходящееся косоглазие. Около 5% лиц с эзотропией имеют гиперметропию слабой степени. Патология с одинаковой частотой встречается среди мужчин и женщин.

Причины

Острое сходящееся косоглазие возникает в ответ на повышение внутричерепного давления, что может быть следствием травмы, интракраниальной аневризмы, менингита. Прогрессивное нарастание симптоматики наблюдается при рассеянном склерозе, миастении, мальформации Киари I типа. Однако в большинстве случаев встречаются следующие причины болезни:

Рефракционные патологии. К страбизму приводит неполная коррекция гиперметропической рефракции. При высоком соотношении аккомодационной конвергенции к аккомодации (АС/А) эзотропия становится постоянной.
Нарушение вергенции. Фиброз мышечной ткани является причиной ограничения подвижности глазного яблока. Подобные расстройства встречаются при поражении нервно-мышечной системы на фоне заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).
Визуальная депривация. Сходящееся косоглазие наблюдается при невозможности сенсорного слияния. Это обусловлено снижением прозрачности оптических сред (бельмо роговицы, односторонняя катаракта, фиброз стекловидного тела) или поражением сетчатки и зрительного нерва.
Синдром Дуэйна. Это генетически детерминированная патология, которая развивается у пациентов при поражении гена SALL4. Данные аутопсии указывают на гипоплазию ядер, лежащих в области Сильвиева водопровода. Зачастую определяется атрофия отводящего нерва.
Травма. Перелом наружной стенки глазницы, сопровождающийся повреждением или компрессией латеральной прямой мышцы, ведет к внезапной эзотропии. Угол косоглазия увеличивается при кровотечении и нарастании гематомы. Ее рассасывание сопровождает восстановлением положения глаз.
Ятрогения. Сходящееся косоглазие является следствием чрезмерной резекции медиальной прямой мышцы глаза. Неправильная транспозиция латеральной глазодвигательной мышцы становится причиной страбизма. Это осложнение возможно устранить при повторном вмешательстве.

Патогенез

Сходящееся аккомодационное косоглазие формируется при наличии гиперметропии выше +3,5 дптр. Конвергентное смещение глазных яблок – следствие действия аккомодации. Увеличение соотношения АС/А характеризуется чрезмерной конвергенцией, что также приводит к появлению симптоматики эзотропии. Механизм развития неаккомодационного страбизма не изучен.

Патогенез острой формы заболевания связан с быстро нарастающей внутричерепной гипертензией. Увеличение в размере интракраниального новообразования затрудняет циркуляцию внутричерепной жидкости. Механическое давление на глазодвигательные нервы сопровождается отклонением глазных яблок. Подобные изменения возникают и при образовании новых очагов демиелинизации.

Сходящееся косоглазие прослеживается в остром посттравматическом периоде. Это обусловлено смещением костных стенок орбиты или массивным внутричерепным кровоизлиянием. Уменьшение выраженности отека и рассасывание гематомы способствуют восстановлению положения и подвижности глаз.

Классификация

Заболевание может быть генетически детерминировано (синдром Дуэйна) или развиваться спорадически. Установочные движения глаз в пределе 5° принято считать нормой, 5-10° – микроэзотропией. Угол более 10° следует расценивать, как конвергирующий страбизм. В клинической офтальмологии сходящееся косоглазие принято классифицировать на следующие формы:

1. Врожденная (инфантильная). Редкий тип конвергирующего страбизма. Симптомы диагностируют в первые 6 мес. жизни. При этом у ребенка отсутствуют признаки поражения ЦНС как этиологический фактор.

2. Приобретенная. Выраженность клинической картины достигает своего пика после 7 лет. До момента появления признаков косоглазия функция бинокулярности не страдает. После их выявления зрение становится одночасовым или монокулярным. Различают следующие варианты:

Аккомодационный. Наиболее благоприятная форма болезни. Коррекция гиперметропии способствует снижению выраженности угла косоглазия. Это вызвано эффектом «разведения» глаз положительной сферой.
Неаккомодационный. Первые симптомы прослеживаются после 6 месяцев. Их возникновение не ассоциировано с аккомодационно-рефракционными показателями глаз. Назначение очковой коррекции не влияет на положение глаз.
Острый. Симптоматика дебютирует внезапно, без видимых предпосылок. Пациент четко указывает на время проявления первых признаков. До появления эзотропии отмечается бинокулярный характер зрения.
Механический. Является следствием ограничения подвижности или повышения тонуса экстраокулярной мышцы. В случае воспаления или травмы клиника прогрессирует быстро. При поражении щитовидной железы дисфункция нарастает в течение нескольких лет.

3. Вторичная. Возникает вследствие сенсорного дефицита или эффекта гиперкоррекции после оперативного лечения. Визуальная депривация влечет за собой сходящееся косоглазие чаще у детей до 5 лет.

Симптомы сходящегося косоглазия

Эзотропия может наблюдается в любом возрасте, однако чаще первые признаки диагностируются в возрасте до 6 лет. Время развития первых жалоб соответствует периоду, когда ребенок начинает интересоваться работой вблизи. Родители отмечают постоянное или периодическое отклонение глаза к носу. Симптоматика становится более заметной вечером, на фоне зрительной усталости.

При острой эзотропии на первый план выступают жалобы, связанные с основным заболеванием. Больные отмечают внезапное появление двоения, которое нередко сопровождается головокружением и головной болью. Клиническая картина наиболее выражена при работе на близком расстоянии. Для того чтобы облегчить свое состояние, пациенты закрывают один глаз.

Сходящееся косоглазие, обусловленное сенсорным дефицитом, характеризуется постоянным, чаще односторонним отклонением глаза. Выраженность симптомов одинакова, как на близком, так и на далеком расстоянии. Сопутствующие проявления – вертикальная девиация и снижение остроты зрения. Характерна высокая степень анизометропии.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения периодическое смещение глазного яблока сменяется постоянным. Сходящееся косоглазие, которое развивается вследствие ятрогении, в детском возрасте приводит к ограничению подвижности внутренней прямой мышцы. Наиболее частое осложнение – амблиопия. Также характерна потеря бинокулярного и стереоскопического зрения. Пациенты подвержены риску аномальной корреспонденции сетчатки. У взрослых частое осложнение – диплопия.

Диагностика

При обследовании пациента необходимо собрать анамнез, оценить подвижность глаз, способность к конвергенции и дивергенции. С целью выявления скрытого косоглазия выполняют тест с перекрыванием (cover-test). Врач-офтальмолог изучает положение глаз при фиксации взгляда на объекте, расположенном на расстоянии 40 см и 6 метров. Объективные методы диагностики:

Визометрия. Исследование проводят без коррекции и с очками пациента. Остроту зрения проверяют вблизи и вдаль. Зрение при наличии рефракционных аномалий зачастую снижено. При вторичной форме болезни зрительные функции могут соответствовать референсным значениям.
Определение характера зрения. Тест Уорса (четырехточечный тест) позволяет установить монокулярный, бионокулярный и одновременный характер зрения. Альтернатива – тест Баголини, принцип работы которого базируется на растровом разделении зрительных полей.
Измерение угла косоглазия. Определяется по Гиршбергу или при помощи синоптофора. Средняя величина варьирует от 5 до 15°. В редких случаях показатель достигает 40 призматических диоптрий. Угол вблизи может быть больше, чем вдаль.
Компьютерная авторефрактометрия. Дает возможность изучить тип рефракции пациента. Вначале проводят диагностику на узкий зрачок и подбирают пробную коррекцию для изучения наилучшей остроты зрения. После достижения циклоплегии исследование повторяют.
Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна – вспомогательный метод диагностики, который осуществляется при вторичной природе заболевания. При повышении внутричерепного давления часто визуализируется застой диска зрительного нерва, расширение вен.

Лечение сходящегося косоглазия

Консервативная терапия

Схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, величины угла отклонения, наличия или отсутствия способности к фузии. Вне зависимости от этиологии болезни основные цели терапии – достичь правильного положения глаз и бинокулярности. При сопутствующей амблиопии важным этапом является повышение остроты зрения. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены:

Оптическая коррекция. При наличии рефракционной патологии показано назначение очков или контактных линз. Полная коррекция позволяет сформировать одинаково четкие изображения на сетчатке обоих глаз. Это условие – отправная точка в лечении. При непереносимости силу линз увеличивают поэтапно (с учетом адаптации пациента).
Призматическая коррекция. Офтальмологические призмы используются для обеспечения сенсорного слияния путем перемещения изображения ближе к фовеа. Их применение оправдано только, если угол косоглазия не превышает 10°. Изолированно призмы назначают при возникновении диплопии у больных с приобретенной формой болезни.
Плеоптоортоптическое лечение. Данный вид терапии применяется для повышения остроты зрения, улучшения способности к сенсорному слиянию, а также достижения окуломоторного контроля. Отдельные упражнения направлены на увеличение фузионных резервов, развитие вергенции.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при сходящемся косоглазии проводится, если консервативная терапия не позволяет достичь ортофории. Ведущее показание – угол более 15 призменных диоптрий вдаль и вблизи при использовании полной оптической коррекции. Однако при аккомодационной природе заболевания выполнение операции противопоказано из-за высокого риска индуцировать вторичное расходящееся косоглазие. При врожденном страбизме рекомендовано осуществление хирургического вмешательства до 2-х летнего возраста.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении возможно достичь ортофории, а также восстановить остроту зрения и бинокулярность. Неблагоприятным в прогностическом плане принято считать сходящееся косоглазие, сопровождающееся высокой степенью амблиопии и анизометропией. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика направлена на диагностику и лечение патологии рефракции и аккомодации. Если в возрасте 2-3 лет нивелировать влияние аккомодационного усилия, то возможно предупредить развитие страбизма.

1. Диагностика и лечение содружественного сходящегося косоглазия: Руковождство для врачей-офтальмологов/ И.Э. Азнаурян, В.О. Баласанян, Е.Ю. Маркова Н.А. Попова, Е.И. Сидоренко. – 2020.

3. Why Do Only Some Hyperopes Become Strabismic?/ E. Babinsky, T. Candy// Investigetive ophthalmology and visual science. – 2013. - №7.

4. Optometric clinical practice guideline care of the patient with strabismus: esotropia and exotropia/ R. Rutstei// American Optometric Association. - 2011.

Клинические варианты сходящегося косоглазия (инфантильной эзотропии)

а) Диссоциированная вертикальная девиация (альтернирующее отклонение глаза вверх, окклюзионная гиперфория). При диссоциированной вертикальной девиации наблюдается элевация и эксторзия глаза, при возобновлении фиксации не сопровождающаяся содружественным движением парного глаза вниз. Движения глаз при диссоциированной вертикальной девиации не подчиняются закону Hering.

Девиация может возникать спонтанно или только при окклюзии парного глаза. Диссоциированная вертикальная девиация может варьировать по амплитуде и частоте эпизодов. Изредка у пациента формируется адаптационный наклон головы в сторону поражения. С терапевтическими целями диссоциированная вертикальная девиация может оцениваться по силе призм основанием вниз. При диссоциированной вертикальной девиации призмы подбираются до тех пор, пока при альтернирующем cover-тесте не исчезнет движение вниз.

б) Гиперфункция нижней косой мышцы. Гиперфункция нижней косой мышцы становится заметной только при аддукции и связана с эксциклодисторсией глазного дна и V-паттерном. Диссоциированная вертикальная девиация и гиперфункция нижней косой мышцы обычно односторонние, но могут быть и асимметричными. Если глаз при аддукции поднимается и имеется содружественная гиподевиация парного глаза, эти отклонения связаны с гиперфункцией нижней косой мышцы.

Если содружественная гиподевиация отсутствует, имеется диссоциированная вертикальная девиация. Если подъем при веденного глаза превышает гиподевиацию парного глаза, присутствует диссоциированная вертикальная девиация комбинированная с гиперфункцией нижней косой мышцы.

в) Диссоциированная горизонтальная девиация. Диссоциированная горизонтальная девиация встречается гораздо реже, чем диссоциированная вертикальная девиация. Это нарушение часто асимметрично и может возникать одновременно с диссоциированной вертикальной девиацией. Диссоциированная горизонтальная девиация может являться всего лишь диссоциированной вертикальной девиацией с выраженным горизонтальным компонентом.

Это состояние можно ошибочно принять за вторичную экзотропию, также эти два нарушения могут сопутствовать друг другу. Их можно дифференцировать по разнице в амплитуде горизонтального отклонения при подстановке призм перед каждым глазом. Лечение заключается в супрамаксимальной рецессии наружной прямой мышцы пораженного глаза.

г) Латентный нистагм. Латентный нистагм часто наблюдается при инфантильной эзотропии и проявляется при монокулярной окклюзии. Быстрая фаза направлена в сторону неприкрытого глаза. Нистагм уменьшается при приведении и усиливается при отведении. Латентный нистагм может вызывать снижение остроты зрения на неприкрытом глазу. Его можно выявить, не прикрывая парный глаз окклюдором, а «затуманив» его линзой +3,0 дптр. Манифестный латентный нистагм — это «латентный» нистагм, присутствующий при взгляде двумя глазами.

д) Оптокинетическая асимметрия. У младенцев младше двух лет выявляется более высокая чувствительность к объектам, движущимся с височной стороны к носовой, чем к движущимся от носа к виску. У здоровых младенцев эта асимметрия исчезает в возрасте примерно 4-6 месяцев. При развитии инфантильной эзотропии это носовое отклонение сохраняется и становится постоянным.

Диссоциированная вертикальная девиация справа. Гиперфункция нижней косой мышцы справа (А), гиперфункция нижней косой мышцы слева (Б),
эксциклоторзия глазного дна (В) у того же пациента.
Обратите внимание, что fovea располагается ниже линии, проходящей через нижний край диска зрительного нерва.

Косоглазие

Косоглазие - постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз. Кроме этого у пациента с косоглазием могут отмечаться двоение в глазах, головокружения и головные боли, снижение зрения, амблиопия. Диагностика косоглазия включает офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, скиаскопию, рефрактометрию, биометрические исследования глаза и др.), неврологическое обследование. Лечение косоглазия проводится с помощью очковой или контактной коррекции, аппаратных процедур, плеоптических, ортоптических и диплоптических методик, хирургической коррекции.

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии - функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное - имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие.

С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным) и перемежающимся (альтернирующим) – в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю).

В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие. Горизонтальное косоглазие может быть сходящимся (эзотропия, конвергирующее косоглазие) – в этом случае косящий глаз отклонен к переносице; и расходящимся (экзотропия, дивергирующее косоглазие) – косящий глаз отклонен к виску. В вертикальном косоглазии также выделяют две формы со смещением глаза кверху (гипертропия, суправергирующее косоглазие) и книзу (гипотропия, инфравергирующее косоглазие). В некоторых случаях встречается циклотропия – торзионная гетеротропия, при которой вертикальный меридиан наклонен в сторону виска (эксциклотропия) или в сторону носа (инциклотропия).

С точки зрения причин возникновения выделяют содружественное и паралитическое несодружественное косоглазие. В 70-80% случаев содружественное косоглазие бывает сходящимся, в 15-20% - расходящимся. Торзионные и вертикальные отклонения, как правило, встречаются при паралитическом косоглазии.

При содружественном косоглазии движения глазных яблок в различных направлениях сохранены в полном объеме, отсутствует диплопия, имеется нарушение бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным.

Аккомодационное содружественное косоглазие чаще развивается в возрасте 2,5-3 лет в связи с наличием высоких и средних степеней дальнозоркости, близорукости, астигматизма. В этом случае применение корригирующих очков или контактных линз, а также аппаратного лечения будет способствовать восстановлению симметричного положения глаз.

Признаки частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия появляются у детей 1-го и 2-го года жизни. При данных формах содружественного косоглазия аномалия рефракции является далеко не единственной причиной гетеротропии, поэтому для восстановления положения глазных яблок требуется проведение хирургического лечения.

Развитие паралитического косоглазия связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц вследствие патологических процессов в самих мышцах, нервах или головном мозге. При паралитическом косоглазии ограничена подвижность отклоненного глаза в сторону пораженной мышцы, возникает диплопия и нарушение бинокулярного зрения.

Причины косоглазия

Возникновение врожденного (инфантильного) косоглазия может быть связано с семейным анамнезом гетеротропии – наличием косоглазия у близких родственников; генетическими нарушениями (синдромом Крузона, синдромом Дауна); тератогенным влиянием на плод некоторых лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя; преждевременными родами и рождением ребенка с низкой массой тела; детским церебральным параличом, гидроцефалией, врожденными дефектами глаз (врожденной катарактой).

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм, дальнозоркость, близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии - сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты, лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва, отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы, параличи черепно-мозговых нервов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), инсульты, переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз, миастению.

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее, отите.

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века, расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации.

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции.

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм, экзофтальм).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы, ЭЭГ и др.).

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор, Амблиопанорама, программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации, электроокулостимуляция, лазерстимуляция, магнитостимуляция, фотостимуляция, вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррекция и недостаточная коррекция косоглазия; в редких случаях - инфекции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом, своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие – это форма глазодвигательных нарушений, для которой характерно отклонение глаза от общей точки фиксации с последующим нарушением бинокулярного зрения. Симптоматика заболевания представлена ухудшением зрения, компенсаторным наклоном головы, повышенной зрительной утомляемостью. Для диагностики применяются офтальмологические тесты (Уорса, Баголини, четырехточечный цветотест), синоптофор, визометрия, компьютерная рефрактометрия. Лечение включает в себя коррекцию аномалий рефракции, плеоптические методы нивелирования амблиопии, ортопто-диплопические методики и хирургическое устранение вертикального угла девиации.

Содружественное косоглазие принято считать патологией раннего детского возраста. Согласно статистическим данным, у 9% детей первые признаки заболевания выявляются еще в неонатальном периоде. После 3-х лет вероятность развития болезни резко снижается. Распространенность конвергирующего типа страбизма достигает 89,9%, в то время как дивергирующего – всего 10,2%. Доказано, что у 25-40% больных старшего возраста в основе патогенеза лежит спазм аккомодации. На долю генетически детерминированных форм косоглазия приходится около 25%. Страбизм с одинаковой частой встречается у лиц мужского и женского пола.

У части больных прослеживается наследственная предрасположенность к развитию патологии. Однако наследуется не сам страбизм, а ряд факторов, которые способствуют возникновению клиники заболевания. Родители часто связывают симптоматику патологии с воздействием тератогенных факторов в период беременности (инфекции, ионизирующее излучение, прием медикаментов). Основные причины содружественной формы косоглазия включают:

Монокулярную зрительную дисфункцию. При одностороннем ухудшении зрения или амаврозе способность одновременно видеть изображение обоими глазами резко снижена или утрачена. Нарушается фокусировка взгляда на изображении. Это приводит к отклонению глаза с более выраженными аномалиями рефракции в сторону.
Анизейконию. При разных параметрах изображения на внутренней оболочке глаза процесс их «слияния» затруднен. Даже слабо выраженная анизейкония потенцирует возникновение болезни. Часто данная причина содружественного косоглазия остается не диагностированной.
Патологию центральной нервной системы (ЦНС). Органические поражения корковых и подкорковых центров ведут к дисфункции в аккомодационно-рефракционном аппарате. При заболеваниях ЦНС в ответ на аккомодационный стимул не развиваются адекватные конвергентно-дивергентные движения глаз.

Бинокулярное зрение необходимо рассматривать как постепенное становление стойкой, но в то же время динамичной стереотипии нервных процессов. Функциональные связи между правой и левой половинами оптического анализатора образуются на 2-4 месяце жизни. Однако окончательное формирование бинокулярного зрения возможно только в возрасте 2-6 лет. Поэтому первые симптомы заболевания чаще диагностируют у детей. Ввиду того, что оптомоторный механизм бификсации недостаточно устойчив, воздействие факторов внешней или внутренней среды приводит к его дисфункции. С возрастом бинокулярная зрительная система становится более устойчивой, поэтому нарушения стереотипии встречаются реже.

Качественной характеристикой страбизма является девиация. Она бывает стабильной и нестабильной. По величине девиации в клинической офтальмологии выделяют минимальное (до 5°), небольшое (6-10°), среднее (11-20°), выраженное (21-35°), значительно выраженное (более 35°) косоглазие. Согласно клинической классификации различают следующие формы содружественного косоглазия:

Конвергирующее (сходящееся, эзотропия). Это один из самых распространенных вариантов страбизма. Часто сочетается с гиперметропической рефракцией. Характерно отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации по направлению к медиальной стороне.
Дивергирующее (расходящееся, экзотропия). Может носить переходящий характер. Редко сочетается с рефракционными аномалиями. Зрительная дисфункция возникает вторично, на фоне ранее сформировавшегося содружественного косоглазия. Зрительная ось смещается в сторону виска.
Вертикальное (гипер-, гипотропия). Это наиболее неблагоприятный тип страбизма. Глаз на стороне поражения отклоняется вверх или вниз. Возможно сочетание вертикального косоглазия с конвергирующим или дивергирующим вариантом.

Симптомы содружественного косоглазия

Ведущий симптом заболевания – переходящее или стабильное отклонение косящего глаза в сторону. Больные предъявляют жалобы на прогрессирующую зрительную дисфункцию. При развитии симптоматики страбизма после 5-6 лет наблюдается двоение перед глазами. Для детей до 5-летнего возраста, несмотря на расстройство бинокулярного зрения, диплопия не характерна. Чтобы свести к минимуму выраженность симптоматики, пациенты наклоняют голову. Выполнение зрительной работы (чтение, просмотр фильма) ведет к быстрой утомляемости. При высоком нервном напряжении сконцентрировать взгляд на определенном предмете тяжелее, чем в состоянии полного покоя. Описаны случаи альтернирующего косоглазия, когда оба глаза косят поочередно.

Больные, у которых первые признаки болезни развиваются в раннем детском возрасте, страдают кривошеей (тортиколлисом). Длительный наклон головы в сторону влечет за собой нарушения осанки. При несвоевременном лечении дивергирующей формы заболевания развиваются рефракционные аномалии, наиболее частая из которых - миопия. Пациенты подвержены риску развития глазной мигрени. При хирургических методах коррекции содружественного страбизма в раннем послеоперационном периоде может возникать вторичное обратное косоглазие, которое проявляется отклонением глаза в противоположную сторону.

Для постановки диагноза необходимо проанализировать анамнестические сведения, провести комплексное инструментальное обследование и специальные функциональные пробы. Вне зависимости от характера течения всем пациентам проводится визометрия для измерения остроты зрения и компьютерная рефрактометрия для изучения типа клинической рефракции. Основные методы диагностики заболевания представлены следующими исследованиями:

Тест Уорса. Для выполнения теста применяется проектор знаков. Помимо изучения особенностей одновременного, би- и мононокулярного зрения, методика позволяет выявить аномальное отклонение глазного яблока от вертикальной оси. При стереоскопическом зрении больной может рассмотреть четыре фигуры, при монокулярном – 2, а при одновременном – 5.
Цветотест Белостоцкого-Фридмана. Для проведения теста зрительные поля разделяют при помощи цветных фильтров. Обследуемому надевают очки, оснащенные специальным светофильтром. Пациент рассматривает цветные отверстия, и по аналогии с тестом Уорса определяется бинокулярный баланс рефракции.
Растровая гаплоскопия. Разделение зрительных полей проводится полосчатыми стеклами и растрами Баголини, расположенными взаимно перпендикулярно. Человек наблюдает за точечным источником света. При нормальном стереоскопическом зрении визуализируется 1 источник света и 2 луча в позиции пересечения, при монокулярном – 1 луч, при одновременном – крестообразная фигура и 2 источника света.
Синоптофор. Представляет собой гаплоскопический прибор, позволяющий наиболее точно оценить параметры зрительной функции. Методика дает возможность не только изучить особенности бинокулярного зрения, но величину угла девиации, способность к бифовеальному слиянию изображения и резервы фузии.

Лечение содружественного косоглазия

В лечении страбизма применяются консервативные и оперативные методики. При диагностике у больного аметропии на первом этапе проводится оптическая коррекция зрительной дисфункции. При этом линзы подбирают индивидуально, с учетом переносимости пациентом. Они должны быть на 0,5-1,0 дптр ниже степени выявленной аномалии клинической рефракции. При амблиопии эффективно применение плеоптических методов терапии (окклюзия, пенализация, рефлексотерапия, ограниченный засвет макулы). Ортопто-диплопическое лечение представлено системой аппаратных упражнений. Цель их использования – развитие способности фузии и восстановление стереоскопии.

Хирургическое лечение показано при вертикальном угле девиации, который нельзя устранить аппаратными методами. Операцию не рекомендовано проводить детям до 4-х и старше 6-7 лет. Оперативное лечение позволяет восстановить симметричное положение глаз посредством усиления или ослабления функций отдельных мышц. В группу хирургических вмешательств с ослабляющим действием входят рецессия (изменение места прикрепления мышцы кзади), тенотомия (пересечение сухожилия), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек), удлинение мышцы с использованием методик пластической хирургии. Усиливают действие мышцы при помощи резекции ее участка, формирования складки из мышечной или сухожильной ткани, пересадки зоны крепления мышцы кпереди.

При своевременном лечении прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Возможно полное устранение симптоматики страбизма. Для профилактики содружественного косоглазия необходимо соблюдать правила зрительной гигиены, корректировать зрительную дисфункцию у больных с аметропией при помощи очков или контактных линз. Пациенты с данной патологией в анамнезе должны проходить контрольный осмотр у врача-офтальмолога 2 раза в год. Однако для профилактики рецидива болезни после хирургического лечения показано проведение комплексного офтальмологического обследования 1 раз в год на протяжении 5 лет.

Читайте также: