Классификация нарушений менструального цикла: клиническая, этиологическая
Обновлено: 03.05.2024
Категории МКБ: Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное (N93.9), Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (N93.8), Обильные, частые и нерегулярные менструации (N92)
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Аномальное маточное кровотечение ( АМК) – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови [1]. АМК могут быть подразделены на различные виды в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, продолжительности менструации, хронического течения и в связи с репродуктивным возрастом.
Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Нарушения менструального цикла
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.0 Обильные, частые менструации при регулярном цикле
N92.1 Обильные, частые менструации при нерегулярном цикле
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде
N92.3 Овуляторные кровотечения
N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузальном периоде
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные
N 93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АМК – аномальное маточное кровотечение
АМК-О – овуляторная дисфункция
АcАТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – кровь на вирус иммунодеффицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВТЭ – венозная тромбоэмболия
ДМПА – депанированный медроксипрогестерон ацетат
ДНГ – диеногест
ИМТ - индекс массы тела
ИФА – иммунноферментный анализ
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
ЛНГ – ВМС – левоногестрел – внутриматочная спираль-левоногестрел
МК – маточное кровотечение
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ТВУЗИ – трансвагинальное ультразвуковое исследование
УД – уровень доказательности
ЦОГ – циклооксигеназа
FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics (интернациональная федерация акушеров-гинекологов)
NICE – National Institute of Health and Care Excellence – национальный институт здравоохранения и социального обеспечения передового опыта
RW – сифилис
SIS (saline infusion sonography) - сонография с введением физиологического раствора
PALM - Polyp/ Adenomyosis/ Leiomyoma/ Malignancy (Полип/Аденомиоз/Лейомиома/Малигнизация)
COEIN – Coagulopathy/ Ovulatory dysfunction/ Endometrial/ Iatrogenic /Not yet classified (Коагулопатия/Овуляторная дисфункция/Эндометриальное/Ятрогенное/Еще не классифицировано)
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: пациентки с различными видами нарушения менструальной функции.
Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры.
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
Классификация нарушений менструального цикла: клиническая, этиологическая
Предложены многочисленные классификации нарушений менструального цикла, однако большинство их не основаны на этиологическом и патогенетическом принципе, а преимущественно локалистичны и учитывают лишь клинические симптомы нарушения цикла (аменорея, кровотечения). Так, в руководстве по гинекологии Schroder нарушения менструального цикла рассматриваются в основном как яичниковые с сохранением или нарушением двухфазного менструального цикла; отдельно описываются гипер- и полименорея, недостаточность яичников. Вопросы этиологии патогенеза самостоятельно не излагаются.
В основу классификации Arronet и Arrat также положено развитие фолликула и желтого тела яичника. Авторы различают три группы нарушений: 1) преждевременное илиг позднее созревание фолликула, инволюция фолликула и желтого тела; 2) чередование ановуляторных и овуляторных циклов; 3) ановуляция в форме ановуляторного цикла, персистенция фолликула, аменорея при отсутствии созревания фолликула.
В этой классификации, как и в классификации Schroder, не отражен патогенез расстройств менструального цикла, не уделено внимание вопросу об уровне нарушения нейрогуморальной регуляции цикла.
В руководстве Teter «Гормональные нарушения у мужчин и женщин» даются наименования различных клинических симптомов нарушений менструального цикла (полиолиго-менорея, гипоменорея, геморрагическая метропатия) и указывается, что непосредственной причиной таких расстройств являются нарушения функции гипофизарно-овариальной системы.
Далее кратко упоминается, что ряд нарушений менструального цикла можно объяснить расстройствами нейровегетативного психоневрологического характера, а также различными хроническими истощающими заболеваниями (туберкулез, сахарный диабет, заболевания крови, алиментарная дистрофия, авитаминоз). Таким образом, и в этом руководстве нет четкого разделения этиологии и патогенеза нарушений менструального цикла; эти понятия не дифференцируются. Prese, Horsky и Fortsker приводят лишь классификацию гипоталамо-гипофизарных нарушений, не останавливаясь па периферических формах и не акцентируя вопросы этиологии.
В классификации Zander и Holzmann также не отражена этиология аномалии менструального цикла.
Рекомендуем к просмотру обучающее видео: Механизмы менструального цикла - почему происходит менструация?
Классификация, предложенная М. Л. Крымской, посвящена в основном ановуляторным нарушениям менструального цикла. Ш. Милку и А. Дэнилэ-Мустер различают лишь первичную патологию яичника и патологию яичника гипоталамического происхождения. В основу очень сложной классификации аномалий менструального цикла Maneshi положил принцип деления этих нарушений на гипоталамические, гипофизарные и яичниковые. Однако автор четко не разделяет вопросы этиологии и патогенеза и указывает в основном на этиологическое значение совокупности факторов и прежде всего на функциональные и органические поражения центральной нервной системы и психические факторы.
Необходимо, однако, учитывать, что одинаковые по клинической характеристике нарушения менструальной функции (аменорея или, наоборот, менометроррагия) могут иметь совершенно различный генез. Причины подобных нарушений во многих случаях заключаются не в первичном заболевании половой системы, а в неблагоприятных условиях внешней среды, экстрагенитальных заболеваниях. Кровотечения у подобных больных обычно возникают при относительно легкой форме заболевания, а гипоменструальпый синдром и аменорея — при более тяжелом заболевании [Жмакин К. Н.]. Вместе с тем у ряда больных (например, при опухолях гипофиза) уже в ранней стадии развития болезни возникает аменорея.
Основываясь на данных изучения совместно с сотрудниками в течение ряда лет проблемы нейроэндокринных нарушений у женщин, а также вопросов физиологии и патологии менструального цикла, мы предлагаем следующую классификацию этиологических и патогенетических факторов нарушений менструального цикла.
Приводим некоторые данные литературы, убедительно подтверждающие этиологическое значение указанных нами факторов в возникновении нарушений менструального цикла. Е. Д. Свет-Молдавская, обследовав 2066 женщин, больных шизофренией, некоторыми формами эпилепсии, травматическим, инволюционным, алкогольным и другими психозами, обнаружила нарушение менструального цикла у 730 (35,4%) из них, причем гипо- и аменорею — у 686 (33,2%). Эти изменения были выявлены у женщин, не страдавших гинекологическими заболеваниями.
По данным Ганзе, аменорея наблюдается у 50% больных энцефалитом и множественным склерозом, гебофрений и паранойей, в 62% — при катотонии, в 60% — при меланхолии, в 30—50% при острых психозах [Молохов А. Н.].
По данным Р. П. Угрюмовой и соавт., нарушения менструального цикла очень часто встречаются у женщин с опухолями головного мозга, воздействующими на гипоталамо-гипофизарную область. Наиболее часто наблюдалась вторичная аменорея, которой предшествовали нерегулярные менструальные циклы в раннем периоде роста опухоли. Авторы установили, что расстройства менструального цикла как наиболее ранний симптом опухоли головного мозга типичны лишь для опухоли определенной локализации. К ним относятся аденомы гипофиза, краииофарингиомы, опухоли III желудочка.
Среди этих женщин нарушения менструального цикла наблюдалось у 95,3%. При опухолях головного мозга иной локализации эти нарушения (по данным литературы) встречаются значительно реже — в 10—30% случаев и возникают лишь при далеко зашедшем процессе.
Нарушения менструального цикла: причины
При изучении вопроса о повреждении какого-либо звена в регуляции менструального цикла необходимо различать патофизиологические понятия этиологии (от греч. atia — причина, logos — разум, учение) и патогенеза (механизм) последующих изменений. Термином «этиология патологического процесса», как известно, определяют причину и весь комплекс условий, при наличии которых причина проявляет свое действие на организм, вызывая патологический процесс [Альперн Д. Е., Петров И. Р.].
По другому, близкому к этому определению [Адо А. Д.] причиной болезни называют тот факт, который вызывает заболевание и сообщает ему специфические черты; при этом под причиной болезни надо понимать такое воздействие, без которого развитие данного заболевания невозможно.
При выявлении этиологии заболевания необходимо учитывать ряд моментов: 1) причины, вызывающие заболевание, весьма часто действуют значительно раньше, чем оно выявилось; 2) причинные факторы крайне разнообразны (социальные, психологические, биологические, инфекционные, физические, механические, химические); 3) причинные факторы действуют на организм человека не изолированно, а в условиях среды, имеющей различное значение для возникновения болезни у некоторых индивидуумов; 4) из суммы возможных факторов необходимо выделить главный, вызвавший данное патологическое состояние, т. е. причину болезни.
Различают также внешние и внутренние причины болезней. Однако одного причинного фактора для возникновения заболевания большей частью недостаточно. Существенное значение в развитии болезненного состояния имеют факторы, влияющие на возникновение и развитие заболевания,— так называемые условия болезни. Они могут быть внутренними (наследственное предрасположение, патологическая конституция, возраст) и внешними (нарушение питания, переутомление, невротические состояния, ранее перенесенные болезни).
От особенностей индивидуума зависят возникновение болезненного процесса, особенности его развития и дальнейшее течение.
Большое значение условии преморбидного фона в развитии ряда нейрогуморальных нарушений у женщин ярко демонстрируется на примере таких состояний, как предменструальный, климактерический синдром, заболевания, возникающие после патологически протекавших беременности и родов (промежуточная форма болезни Иценко — Кушинга).
Таким образом, одностороннее понимание причинности является ошибочным и несомненно механическим. При изучении этиологии заболевания, в том числе эндокринного, необходимо учитывать принцип обратной связи между причиной (этиологией) заболевания и особенности реакции организма на воздействие причинного фактора [Царегородцев Г. О.], т. е. защитно-компенсаторные процессы.
Понятие «патогенез» (от греч. pathos — страдание, genesis — происхождение) отвечает на вопрос, как возникает и развивается болезнь, т. е. в основном отражает динамику (механизм) развития заболевания.
Вопросы этиологии и патогенеза нарушений менструального цикла очень сложны и еще недостаточно изучены. Без выявления этиологии и патогенеза нарушений менструального цикла невозможны ни рациональная их классификация, ни диагностика, ни обоснованная (а не эмпиричная) терапия.
Циклические изменения в организме женщины. Изменчивость женской психики
При изучении электрической активности головного мозга рядом исследователей были обнаружены циклические изменения в его коре. Так, С. Н. Давыдов на основании изучения данных ЭЭГ, полученных при интеро- и экстероцептивных раздражениях в различных фазах менструального цикла, пришел к выводу, что в первой фазе наблюдается тенденция к некоторому преобладанию в коре головного мозга процессов возбуждения, а во второй — процессов торможения.
Особенно много исследований посвящено изучению особенностей сосудистой системы в различных фазах менструального цикла. Большинство исследователей находили отчетливые волнообразные колебания в сосудистой системе, что выражалось не только в строгой периодичности сосудистого ритма матки, но и в сосудистом ритме всего организма [Захарова Н. П.].
Морфологический состав крови и биохимические особенности ее также, по мнению большинства авторов, претерпевают изменения в течение менструального цикла.
При изучении щитовидной железы были обнаружены следующие изменения: в первой фазе менструального цикла функция щитовидной железы по данным основного обмена и белковосвязанного йода не меняется, перед овуляцией отмечается небольшое снижение, а в фазе желтого тела — повышение функции. Однако при динамическом изучении белковосвязанного йода и поглощения щитовидной железой 131I не было обнаружено разницы в функции щитовидной железы в первой и второй фазах менструального цикла.
При изучении кортикостероидной и андрогенной функций коры надпочечников не установлено связи между секрецией 17-КС и 11-ОКС и фазами менструального цикла. Не было также выявлено зависимости выделения альдостерона, адреналина и норадреналина в моче в различных фазах менструаль ного цикла. Только Reich, изучая выделение альдостерона, обнаружил наименьшую его экскрецию в первой фазе менструального цикла и наивысший подъем во второй его половине с падением непосредственно перед менструацией.
При изучении глюкокортикоидной функции коры надпочечников автор выявил закономерные колебания по фазам менструального цикла. При исследовании содержания в плазме крови свободных 17-ОКС микрометодом параллельно подсчету числа эозинофилов в периферической крови обнаружено изменение уровня глюкокортикоидов в момент овуляции и менструации [Давыдов Л. Я.].
Результаты работ, посвященных изучению водно-солевого обмена, противоречивы. У здоровой женщины менструальная функция, по-видимому, не отражается на ее самочувствии. Е. М. Вихляева и В. Б. Левинсон считают, что у большинства практически здоровых женщин за несколько дней до менструации ухудшается самочувствие: возникают эмоциональная напряженность, головная боль и другие симптомы.
В. Б. Левинсон утверждает, что «это состояние знакомо всём женщинам, не нарушает их работоспособности и не может рассматриваться как патологический процесс». У большинства женщин (80%) самочувствие во всех фазах менструального цикла оставалось хорошим и было сохранено равновесие между основными нервными процессами. Таким образом, эти немногочисленные исследования позволяют сделать вывод, что изменение самочувствия во время менструального цикла наблюдается у женщины с более выраженными циклическими колебаниями основных жизненных функций организма, когда эти колебания стоят на грани физиологии и патологии или уже представляют собой проявление патологии, известной под названием предменструального синдрома
Рассмотренные данные о менструальном цикле женщины, его регуляции и общих изменениях в организме в этот период представляют собой один из разделов общего учения о так называемых биологических ритмах и гомеостазе. В последние годы выделилась особая наука, посвященная изучению этих процессов,— так называемая хронобиология [Reinberg].
Нарушения менструального цикла
Нарушения менструального цикла (НМЦ) объединяют в себе аномалии менструальной функции органического и функционального генеза, проявляющиеся различными формами.
Код протокола: P-O-013 "Нарушения менструального цикла"
Профиль: акушерско-гинекологический
Этап: ПМСП
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
- первичная (0,1-2,5%) - отсутствие менструации в возрасте 16 лет при нормальном росте и наличии вторичных половых признаков;
- вторичная (1-5%) - отсутствие менструации в течении 6 месяцев и более у ранее менструировавших женщин.
4. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями половых органов, ни с системными заболеваниями крови: ДМК ювенильного возраста; ДМК репродуктивного возраста; ДМК климактерические.
Диагностика
2. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит).
Лечение
Цели лечения:
- своевременная диагностика НМЦ с учетом классификации и возрастного фактора, этиологии;
- выявление осложнений (вторичная анемия, бесплодие и др.);
- проведение консервативной гемостатической терапии.
Необходимо исключить органический генез НМЦ, после чего исследовать гормональный статус пациентки с целью определения уровня поражения. Параллельно проводится симптоматическая терапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, рецидиве заболевания - показана госпитализация в гинекологический стационар для проведения лечебно-диагностического выскабливания эндометрия с гистологическим исследованием.
- этамзилат в/м, 2 раза в день, 3-5 дней;
- менадиона натрия бисульфит 0,0015 мг, 3 раза в день, 3-5 дней;
- окситоцин 5 ЕД в/м, 2-3 раза в день - 3-5 дней.
При отсутствии эффекта до 3 дней и умеренных кровянистых выделениях, при гиперплазии эндометрия - этинилэтрадиол + норгестрел по схеме. В зависимости от вида нарушения менструального цикла дополнительно назначается бромокриптин, дексаметазон, дидрогестерон.
Читайте также: