Осложнения операции на лицевом нерве

Обновлено: 23.04.2024

Лицевая боль, включающая в себя боль на поверхности лица и/или в полости рта (орофациальная боль), представляет собой один из самых распространенных видов болевых ощущений.

Лицевая боль, включающая в себя боль на поверхности лица и/или в полости рта (орофациальная боль), представляет собой один из самых распространенных видов болевых ощущений. Чаще всего орофациальная боль проявляется острой зубной болью, обычно регрессирующей после проведения стоматологического лечения. Однако в ряде случаев отмечается собственно лицевая боль (прозопалгия), проявляющаяся хронической или рецидивирующей болью, нередко — устойчивой к различным методам консервативного лечения. Своего рода первенство по тяжести течения принадлежит тригеминальным лицевым болям, особенно — невралгии тройничного нерва и деафферентационной тригеминальной невропатии, при обострении которых выраженность болевых ощущений во много раз превосходит интенсивность знакомой большинству людей острой зубной боли.

Систематика тригеминальных прозопалгий

К тригеминальным прозопалгиям (греч. prosopon (лицо) + algos (боль)) относятся лицевые боли, обусловленные поражением тройничного нерва. С точки зрения топической диагностики, развитие любой формы тригеминальной прозопалгии связано с поражением периферического тригеминального нейрона — периферических тригеминальных ветвей, сенсорного тригеминального ганглия (расположенного на основании черепа), следующего за ним в направлении ствола мозга сенсорного корешка тройничного нерва, а также входящих в ствол мозга сенсорных тригеминальных волокон и сенсорных ядер тройничного нерва (рис. 1).

Несмотря на различие симптоматологии клинических форм тригеминальных прозопалгий, основное значение для их дифференциации имеют особенности лицевой боли, в одних случаях — проявляющейся продолжительной (постоянной) болью, а в других — в виде пароксизмов боли. Пароксизмальные формы тригеминальной боли традиционно обозначаются невралгией, а непароксизмальные формы — невропатией тройничного нерва. Вместе с тем непароксизмальная постгерпетическая лицевая боль также именуется невралгией. Указанные формы лицевой боли — невралгия и невропатия тройничного нерва — принципиально различаются между собой по подходам к лечению.

Пароксизмальные тригеминальные прозопалгии

Пароксизмальной лицевой болью, длящейся от нескольких секунд до нескольких минут, проявляются невралгия тройничного нерва (типичная тригеминальная невралгия), тригеминальная невралгия, обусловленная рассеянным склерозом, и симптоматические тригеминальные невралгии, возникающие при опухолевом поражении тройничного нерва.

До недавнего времени тригеминальная невралгия, не связанная с рассеянным склерозом и опухолевым поражением тройничного нерва, именовалась идиопатической, т.е. возникающей без видимых причин. Однако, как было установлено в результате серийных нейрохирургических вмешательств, основным этиологическим фактором типичной тригеминальной невралгии является компрессия чувствительного корешка тройничного нерва атипично расположенным артериальным или венозным сосудом.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва — наиболее распространенная форма пароксизмальных (приступообразных) лицевых болей. Также она считается самым мучительным видом лицевой боли. Проявляется приступами резкой высокоинтенсивной боли в зоне иннервации тройничного нерва. Прекращение приступа лицевой боли через несколько десятков минут после приема антиконвульсанта карбамазепина кардинально отличает тригеминальную невралгию от большинства других видов хронической боли. Симптоматика тригеминальной невралгии претерпевает значительные изменения по мере нарастания и регресса болевого синдрома, достигая наибольшей демонстративности в разгар периода обострения.

При вторичных (симптоматических) формах тригеминальной невралгии, возникающих при опухолевом поражении тройничного нерва, уже на первом этапе заболевания может наблюдаться симптоматика, отличающаяся от типичной клинической картины.

Непароксизмальные тригеминальные прозопалгии

К непароксизмальным тригеминальным прозопалгиям, проявляющимся продолжительной лицевой болью, а также дефицитом чувствительности (гипестезией, анестезией) в лицевой области, относятся различные клинические формы тригеминальной невропатии, включая постгерпетическую невралгию (рис. 1). Чаще всего развитие тригеминальной невропатии связано с очевидными этиологическими факторами — тригеминальным опоясывающим герпесом и травматическим повреждением тройничного нерва. В некоторых случаях тригеминальная невропатия является одним из ранних проявлений системных заболеваний, в частности — системной склеродермии, системной красной волчанки, саркоидоза и болезни Лайма.

Травматическая тригеминальная невропатия

Представляет собой основную форму тригеминальной невропатии, клиническими признаками которой являются непароксизмальная лицевая боль, сенсорная недостаточность (чувство онемения) и крайне редко — двигательные нарушения. Как правило, острое развитие указанной симптоматики имеет очевидную взаимосвязь с местными патологическими процессами и ятрогенными воздействиями в челюстно-лицевой области.

Первым признаком травматической тригеминальной невропатии является остро развившаяся сенсорная недостаточность — от легко выраженной гипестезии до анестезии, ограниченная зоной иннервации пораженной чувствительной ветви. В последующем в той же области лица возникает парестезия (чувство «мурашек») и/или непароксизмальная боль. Симптомы выпадения чувствительности, сопровождающие лицевую боль, могут сохраняться значительно дольше, чем лицевая боль. В пораженной области часто выявляется гиперестезия, а также болезненность при пальпации ограниченных участков кожи лица.

Постгерпетическая невралгия тройничного нерва

Тригеминальная постгерпетическая невралгия — постоянная лицевая боль и/или чувство жжения и зуда, сохраняющиеся с момента развития герпетических высыпаний или возникающие через несколько недель после разрешения высыпаний (отсроченная постгерпетическая невралгия).

Тригеминальная постгерпетическая невралгия чаще всего развивается у больных старше 60 лет. Ее возникновению, как правило, способствуют:

Деафферентационная тригеминальная невропатия (прозопалгия)

Деафферентационная лицевая боль (прозопалгия) — наиболее тяжелая форма тригеминального поражения, проявляющаяся высокоинтенсивной, нередко резистентной к консервативной терапии лицевой болью и выраженной сенсорной недостаточностью. Развивается в результате значительного повреждения (разрушения) периферических или центральных структур тригеминальной системы.

Понятие «деафферентационные тригеминальные прозопалгии», в качестве обобщающего синдромологического определения, было предложено Ю. В. Грачевым и Ю. А. Григоряном (1995) для обозначения особой формы лицевых болей, развивающихся в результате деафферентации в сенсорной системе тройничного нерва. Патофизиологический термин «деафферентация» (де- + лат. afferentis приносящий), в буквальном смысле означает разобщение рецепторных зон периферических нервов с центральными сенсорными структурами, вследствие нарушения целостности или проводимости нервных волокон.

Типичными периферическими формами деафферентационных тригеминальных прозопалгий являются постгерпетические, опухолевые и ятрогенно обусловленные лицевые боли (вызванные деструкцией ганглия и корешка тройничного нерва), а центральными — две достаточно редкие формы, обусловленные сирингобульбией и инфарктом продолговатого мозга.

Диагностика тригеминальных прозопалгий

Обследование больного, испытывающего лицевую боль, должно начинаться с систематизированного врачебного опроса, включающего уточнение клинических особенностей боли и анализ анамнестических данных (табл. 1).

Наличие лицевой боли предусматривает детальное исследование функции черепных нервов, а также вносит определенные дополнения к традиционному неврологическому осмотру. Объективными признаками поражения нервной системы лица являются сенсорные нарушения в орофациальной области — триггерные зоны, участки повышенной и/или пониженной чувствительности (рис.2, 3), местные вегетативные нарушения, а также наличие локальной пальпаторной болезненности.

Рис. 2.
Паттерн (модель) сенсорных нарушений, характерных для обострения пароксизмальной тригеминальной прозопалгии — невралгии

Рис. 3.
Паттерн (модель) сенсорных нарушений, характерных для обострения непароксизмальной тригеминальной прозопалгии — невропатии

При проведении пальпаторного исследования лицевой области необходимо различать «невралгический» и «миофасциальный триггер» (англ. trigger — курок).

Невралгические триггерные точки или зоны (у больных с тригеминальной невралгией) представляют собой сверхвозбудимые участки кожи и слизистой оболочки, при механическом раздражении которых, включая легкое касание, возникает болевой приступ. В то же время сильное давление, обычно осуществляемое самим же больным, не только не вызывает боль, но в ряде случаев приводит к уменьшению или исчезновению боли.

Миофасциальные триггерные точки (по сути — болевые точки) расположены в мягких тканях лица в проекции жевательных мышц. «Надавливание» на них сопровождается локализованной или иррадиирующей болезненностью.

Установление определенной формы тригеминальной лицевой боли, обычно требующее проведения междисциплинарного клинического обследования, предусматривает исключение ряда форм орофациальной боли, не связанных с поражением тройничного нерва, в частности — темпоромандибулярных (артрогенных и миофасциальных), симптоматических (офтальмо-, рино- и одонтогенных) и психогенных прозопалгий.

Лечение тригеминальных прозопалгий

Сложность лечения больных с тригеминальной лицевой болью обусловлена необходимостью определения дифференцированных лечебных подходов в связи с неэффективностью применения обычных анальгетических средств при определенных формах тригеминальных прозопалгий, часто возникающей необходимостью изменения стандартных схем лечения и в ряде случаев — развитием «фармакорезистентных» форм лицевой боли, требующих проведения хирургического лечения.

Неэффективность традиционных анальгетических средств (например, НПВП), назначенных в связи с развитием тригеминальной лицевой боли, является показанием к применению препаратов иных групп, в частности — карбамазепина, габапентина или амитриптилина, обладающих анальгетической активностью при ряде форм прозопалгий (схема дифференцированных лечебных подходов при пароксизмальных и непароксизмальных тригеминальных прозопалгиях представлена в табл. 2).

Карбамазепин на протяжении последних нескольких десятилетий остается наиболее эффективным и доступным лекарственным средством при лечении больных с невралгией тройничного нерва. При этом максимальная эффективность карбамазепина (в качестве средства «монотерапии») проявляется в начальном периоде заболевания. Основным показанием к назначению карбамазепина является приступообразно возникающая боль, охватывающая область иннервации тройничного нерва. Суточная доза карбамазепина в период обострения тригеминальной невралгии обычно составляет 600–1200 мг (при 3–4-разовом приеме обычной лекарственной формы или 2-разовом — формы ретард), однако при неконтролируемом врачом применении нередко превышает 2000 мг/сут. По мере регресса невралгии осуществляется переход на поддерживающие дозы карбамазепина и его постепенная отмена при исчезновении лицевой боли. При наличии противопоказаний для назначения карбамазепина или его вынужденной отмене, в качестве альтернативного средства для устранения пароксизмальной тригеминальной боли используется габапентин.

Габапентин (Габагамма) относится к антиконвульсантам, обладающим анальгетическим (подобным ГАМК-ергическому) действием. Очевидно, этим объясняется его эффективность при лечении больных с невропатической болью, в том числе пароксизмальными и непароксизмальными тригеминальными прозопалгиями. Показаниями к применению габапентина (Габагаммы) является пароксизмальная лицевая боль при невралгии тройничного нерва и тригеминальной невралгии, обусловленной рассеянным склерозом, а также подострая и хроническая непароксизмальная боль (в том числе деафферентационная) при герпетической и травматической тригеминальной невропатии. Суточная доза Габагаммы у больных с тригеминальными прозопалгиями может составлять от 300 до 1500 мг, при частоте приема не менее 3 раз в сутки. Габагамма применяется длительно и отменяется постепенно. В целом применение габапентина (Габагаммы) считается более безопасным, чем карбамазепина и тем более амитриптилина.

Амитриптилин — антидепрессант трициклической структуры, являющийся ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина. Данный препарат достаточно широко используется для лечения постгерпетической невралгии, особенно сопровождающейся чувством жжения. Обезболивающий эффект амитриптилина обычно развивается в течение 1–2 недель. Для уменьшения седативного и антихолинергического эффектов амитриптилина лечение начинают с малых доз препарата — по 10 мг 2–3 раза в день (в особенности на ночь), постепенно увеличивая суточную дозу (за счет вечернего приема) до 75–100 мг. При недостаточной эффективности амитриптилина и сохранении лицевой боли показан габапентин (Габагамма).

Лечение больных с поражением тройничного нерва также включает применение высоких доз витаминов группы В в форме поликомпонентных препаратов «Мильгамма» и «Мильгамма композитум». В состав препарата «Мильгамма» (раствор для внутримышечного введения) входят по 100 мг тиамина и пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Мильгамма композитум выпускается в форме драже, содержащих по 100 мг бенфотиамина и пиридоксина. Эффективность применения Мильгаммы при лечении больных с невропатической болью связывают с торможением (вероятно, серотонинергическим) ноцицептивной импульсации, а также ускорением регенерации аксонов и миелиновой оболочки периферических нервов. Схема применения Мильгаммы при тригеминальной лицевой боли включает: назначение Мильгаммы в форме раствора для внутримышечного введения — по 2 мл ежедневно, в течение 10 или 15 дней, затем Мильгаммы композитум — внутрь по 1 драже 3 раза в день, в течение 6 недель.

Ю. В. Грачев, доктор медицинских наук, В. И. Шмырев, доктор медицинских наук, профессор, НИИ ОПП РАМН, ГМУ Управления делами Президента РФ, Москва

Осложнения операции на лицевом нерве

Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург;
Кафедра нейрохирургии Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова

Отделение нейрохирургии Городской многопрофильной больницы №2, Санкт-Петербург

Анализ неврологического статуса и функционального исхода после нейропластики лицевого нерва

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(2): 23‑29

Шулёв Ю.А., Трашин А.В., Рычков В.Л. Анализ неврологического статуса и функционального исхода после нейропластики лицевого нерва. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(2):23‑29.
Shulev IuA, Trashin AV, Rychkov VL. Analysis of the neurological status and functional outcome after facial nerve neuroplasctics using accessory nerve. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2013;77(2):23‑29. (In Russ., In Engl.).

Результаты хирургического лечения вестибулярных шванном (ВШ) за последние 15 лет достигли качественно нового уровня. Концентрация этой группы пациентов в специализированных нейрохирургических центрах, где оперативные вмешательства по тотальному удалению ВШ выполняются регулярно опытными и хорошо тренированными для этих операций хирургами, а интраоперационный мониторинг хорошо отлажен и методически совершенен, определили принципиальное изменение результатов хирургического лечения. В настоящее время анатомическое сохранение лицевого нерва (ЛН) у подавляющего числа больных, даже с большими и гигантскими ВШ, является скорее правилом, чем исключением. Вместе с тем послеоперационная дисфункция ЛН остается значимой функциональной потерей или прогнозируемым расстройством, часто подлежащим дополнительной хирургической коррекции. По данным M. Samii и соавт. [14], частота этого осложнения в больших сериях наблюдений после удаления ВШ составляет от 3 до 19%. Паралич мимических мышц лица, являющийся следствием нарушения функции ЛН, служит прежде всего причиной серьезных осложнений со стороны роговой оболочки глаза в результате нарушения функции слезовыделения, а также тяжелых психоэмоциональных расстройств. Лечение паралича мимических мышц — одна из наиболее сложных проблем реконструктивной хирургии и часто требует мультидисциплинарного подхода. Современные алгоритмы ведения пациентов с нарушением функции мимических мышц представляют собой комбинацию хирургических способов лечения с фармакотерапией и физиотерапевтическими методиками тренировки мышц [2, 7].

Методы перекрестной нейропластики являются одним из способов реанимации мимических мышц лица. Наибольшее распространение в настоящее время получила перекрестная пластика ЛН подъязычным [1—3, 15], хотя добавочный нерв был первым, использованным в качестве донорского. В 1879 г. перекрестную пластику VII—XI выполнил Drobnik, в 1898 г. — Faure, а в 1903 г. — один из основоположников современной нейрохирургии H. Cushing выполнил операцию нейропластики и подробно (по дням) описал восстановление функции мышц лица [5]. В доступной анализу литературе [6, 9] сравнительно мало публикаций, посвященных оценке отдаленных результатов пластики ЛН добавочным.

Настоящее исследование посвящено оценке эффективности реанимации мимических мышц лица с помощью анастомоза VII—XI нервов с использованием современных шкал детального анализа неврологического статуса и оценки исходов. Также проведено сопоставление результатов нейропластики ЛН добавочным и подъязычным нервами по данным литературы.

Материал и методы

За период 1998—2011 гг. у 20 пациентов выполнена перекрестная пластика ЛН основным стволом добавочного нерва. Возраст больных варьировал от 37 до 73 лет (средний возраст 51,8 года). Средний срок катамнеза составил 4,65 года (1—10 лет). У всех больных в исследуемой группе отмечалась полная утрата функции ЛН после удаления ВШ. В исследование включены больные с полной утратой анатомической целостности нерва, а также пациенты, у которых анатомическая целостность была сохранена, но ЛН не функционировал спустя 8 мес после удаления опухоли (внутренний аксонотмезис). Интервал между утратой функции и операцией варьировал от 1 до 8 мес (в среднем 4,7 мес). У 6 больных также имело место нарушение функции тройничного нерва. В послеоперационном периоде 12 больным в течение 1 года проводились комплексные упражнения для мимической мускулатуры и плечевого пояса в сочетании с чрескожной электростимуляцией мышц лица. Всем участникам исследования были сделаны видеозаписи стандартных движений мышц лица и плечевого пояса, таким образом, функциональное состояние оценивалось у каждого пациента врачом, не принимавшим участия в операции. Состояние каждого больного оценивалось с помощью шкал House—Brackmann Facial Grading Systems (HB) и Yanagihara system (YS) для оценки тяжести пареза мимических мышц [13]. Шкала Sunnybrook Facial Grading scale (SFG) использовалась для оценки симметрии лица и синкинезий [17]. Для самооценки пациента применялся вопросник Индекс инвалидизации лица (Facial Disability Index — FDI) [18]. Оригинальный вопросник — Индекс инвалидизации плеча (Shoulder Disability Index — SDI), включающий 4 вопроса, разработан для самооценки больным функции денервированного сегмента (максимальная оценка 100 баллов) (табл. 1).

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica for Windows (версия 5.5). Значение вероятности р

Результаты

У 4 (20%) пациентов произошло восстановление функции ЛН до уровня HB II, у 11 (55%) — до HB III и у 5 (25%) — до HB IV—V. Таким образом, хороший результат (HB II—III) был достигнут у 75% пациентов.

Средний балл шкалы YS был 27,5±4,06, среднее значение SFG=71,1±9,38. По шкалам самооценки — среднее значение FDI 143,75±22,82, а средний индекс SDI=69,06±22,16 (табл. 2).

Все полученные данные были подвергнуты статистическому анализу и сопоставлению с использованием коэффициента корреляции Спирмена.

Примечательно, что корреляционная связь умеренной силы присутствует при оценке интегрального показателя по этим шкалам, тогда как между степенью синкинезии по Ross и баллам по шкале YS корреляции нет. Это вполне объяснимо тем, что в шкале YS не оцениваются синкинетические движения мышц лица, в то время как они являются одним из важных составляющих нарушения психоэмоционального статуса больных.

Индекс FDI является широко используемым инструментом с доказанной валидностью. Одним из способов доказательства валидности шкал является сопоставление с уже имеющимися валидными шкалами, т.е. при наличии корреляции можно говорить о валидности предложенной оригинальной шкалы SDI.

Пациенты, выполнявшие комплекс упражнений и электростимуляцию, показали лучшие функциональные исходы (p<0,05).

При нарушении целостности интракраниального сегмента ЛН после удаления ВШ и других опухолей мостомозжечкового угла наилучший функциональный результат дает шов нерва конец в конец или интраневральная вставка, например, стволом n. suralis. Однако в большинстве случаев эти методы неприменимы, так как повреждается проксимальный сегмент ЛН у выхода из ствола, а наложение шва в этом случае технически невыполнимо. Возможно также сохранение анатомической целостности ЛН при отсутствии восстановления функции спустя 6 мес после операции [2, 7]. В этих ситуациях предпочтение отдается динамическим способам коррекции, методом выбора среди которых является использование перекрестной заместительной нейропластики. Статические методы коррекции (миопластика, тарзопластика) можно использовать как дополнение к динамическим. Донорскими нервами могут являться: добавочный, подъязычный, диафрагмальный и языкоглоточные нервы, а также ветвь тройничного нерва к жевательной мышце и моторные ветви шейного сплетения. Тем не менее необходимо понимать, что использование каждого из вышеперечисленных нервов имеет свои достоинства и недостатки, поскольку в конечном итоге частичному восстановлению функции мимических мышц лица приносится в жертву утрата функции донорского нерва.

Сопоставление результатов пластики XII и XI нервами

J. Conley и D. Baker [4] в серии нейропластик ЛН подъязычным нервом (137 больных) у 78% пациентов отметили гипертонус мышц лица, у 16% — трудности артикуляции и глотания. M. Pensak и соавт. [16] сообщили, что у 74% больных имели место трудности при приеме пищи, у 21% эта дисфункция приводила к инвалидизации. P. Hammerschlag [8] наблюдал расстройства речи и глотания у 45% больных после перекрестной пластики VII—XII. У пациентов после этого метода пластики возникают содружественные движения мышц лица, связанные с движениями языка. Несмотря на такую статистику, большинством авторов результаты этой техники оцениваются как положительные. Более чем у 60% больных функция ЛН после операции соответствует HB III, что расценивается как «хороший» результат. Реиннервация происходит в сроки от 4 до 12 мес.

При выполнении замещения ЛН добавочным нервом происходит денервация трапециевидной и кивательной мышц и связанные с этим атрофия и асимметрия плеча, а также при успешной реиннервации содружественные движения плеча и лица. У части больных в течение нескольких месяцев после денервации возникают боли в ипсилатеральном плечевом суставе, но у всех больных эти жалобы проходят к концу 1-го года после операции [6, 9]. По нашим данным, только 30% пациентов спустя 1 год после операции отмечают жалобы, связанные с выключением функции добавочного нерва.

Результаты двух методов перекрестной нейропластики сопоставимы: симметрии лица в покое, полного смыкания глазной щели и произвольных мышц лица удается достичь у 70% больных (табл. 5).

Общей проблемой является страдание области иннервации нерва-донора. Тем не менее, на наш взгляд, при выборе метода пластики следует учитывать профессию пациента: если речевые функции имеют большое значение для его профессиональной деятельности, то предпочтение следует отдать использованию добавочного нерва. В любом случае больной должен быть информирован обо всех достоинствах и недостатках каждого метода.

Так как заместительная нейропластика относится к разделу функциональной нейрохирургии, очень важным является обсуждение реально достижимых результатов операции для того, чтобы избежать завышенных ожиданий пациента. Недостижимым результатом являются непроизвольные движения мышц лица, связанные с эмоциями, так как при нейропластике пересекается ЛН и утрачивается связь с корковыми центрами [10]. У большинства больных удается достичь симметрии лица в покое и полного смыкания глазной щели, что соответствует шкале HB III—IV. Потенциально достижимым результатом являются произвольные движения отдельных групп мимических мышц и симметрия мышц плечевого пояса. Этот результат достижим при высокой мотивации больного, так как требует постоянных и упорных занятий гимнастикой для мимических мышц и мышц плечевого пояса.

Инструменты оценки и субъективизм

В распоряжении исследователя имеется достаточный набор шкал и вопросников, которые дополняют друг друга. Однако в большинстве исследований проводится только односторонняя оценка со стороны врача с использованием шкалы HB, а оценка результатов пациентами не выполняется. В работе T. Kunihiro и соавт. [12] для оценки врачами использовались шкалы HB и YS, а больным предлагалось оценить состояние лица по 100-балльной системе. Авторы не выявили корреляции между результатами оценки функций ЛН врачами и пациентами. В другой работе M. Ikeda и соавт. [11], применяя шкалы HB, YS и опрос пациентов, отметили, что между ответами врачей и больных имеется корреляция, однако она в значительной мере варьирует, тем самым показывая значение фактора субъективности. Например, 20—30% больных, оцененных врачами как полностью излеченные, в вопросниках отмечали жалобы на нарушения движений мышц лица.

Отдельного внимания заслуживает использование специализированных шкал после заместительной нейропластики для оценки функции денервированного сегмента. После пластики VII—XII в нескольких работах используется Oral-Pharyngeal Disability Index [13]. Однако в доступной анализу литературе мы не обнаружили шкалы для оценки функции плечевого пояса после выключения добавочного нерва, что и послужило предпосылкой для создания специализированного инструмента оценки — Индекса инвалидизации плеча.

Результаты пластики VII—XI нервов сопоставимы с результатами других методов нейропластики и улучшают качество жизни больных. Эта процедура приемлема для восстановления функций ЛН после хирургии основания черепа. Наилучший функциональный результат дает комбинация с последующей гимнастикой для мимических мышц. Субъективизм — главная проблема оценки состояния мимических мышц, для достоверной оценки результатов необходимо применение балльных шкал оценки и самооценки. После выполнения перекрестной нейропластики необходимо оценивать состояние денервированного сегмента с помощью специализированной шкалы.

Комментарий

Данная работа, выполненная серьезными учеными и на высоком научном уровне с использованием различных, наиболее употребимых методов оценки степени повреждения мимической мускулатуры, доказала еще раз различное отношение нейрохирургов и пациентов к окончательному результату лечения. Успешно выполнив сложнейшую операцию на головном мозге и сохранив жизнь и улучшив здоровье пациента, нейрохирурги достаточно снисходительно относятся к отдаленным последствиям нарушений функций лица, считая, что если большая часть пациентов могут совершать определенные мимические движения, то это уже хороший результат. Вместе с тем пациент, оправившись от первоначальных переживаний, хочет быть полностью реабилитированным, особенно если его профессия публична, да и просто, если он молод.

Сегодня доказано, что синкинезия и 13-й симптом Бехтерева, о которых авторы пишут как о неизбежных при подшивании другого нерва, могут быть успешно излечены комплексом специальных мероприятий. На сегодняшний день установлено, что если не выполнить перекрестную пластику со здоровым лицевым нервом, то никаких симметричных движений лица не получить.

Дозированное и правильное назначение ботокса, стимуляции на специально разработанных для этого аппаратах, обучение пациента специальным мимическим упражнениям должны быть обязательными в комплексном лечении подобных больных. Сейчас добиваются даже восстановления естественного содружественного рефлекса мигания. Даже небольшое нарушение мимики — выпадение одной мышцы — это трагедия для многих людей.

Я не против публикации данной статьи, но я бы просил, чтобы опубликовали и мою рецензию. Либо нужно обучать квалифицированно в крупном нейрохирургическом отделении специалиста по лицевому нерву, который действительно будет знаком с современными методами, либо направлять пациента к специалистам в ближайшие сроки после операции пересечения нерва, тем более что они попадают под квотирование.

Список литературы не комментирую, он говорит сам за себя.

А.И. Неробеев (Москва)

Повреждение лицевого нерва при удалении опухолей основания черепа остается одним из самых неприятных осложнений в нейрохирургии, так как вызывает у пациентов уродующий косметический дефект, а у некоторых из них, особенно у женщин — даже психоэмоциональные расстройства. Частота сохранения функции лицевого нерва после удаления неврином слухового нерва даже стала своего рода признаком мастерства того или иного нейрохирурга. Но частота поражения лицевого нерва по-прежнему остается высокой, так как все еще высокой остается частота встречаемости опухолей большого и гигантского размеров, при удалении которых прозоплегия развивается почти у половины и даже более оперированных больных. Столь высокая значимость повреждения лицевого нерва для качества жизни пациента заставляет нейрохирургов искать возможные пути восстановления его функции. В этой связи представленная статья, несомненно, имеет определенный интерес для нейрохирургического сообщества.

Авторы вновь возвращаются к забытой многими методике восстановления функции лицевого нерва путем наложения анастомоза «конец в конец» между добавочным нервом (нерв-донор) и лицевым нервом (нерв-реципиент), показывая отличный результат: у 75% оперированных таким образом пациентов отмечается заметное восстановление функции мимической мускулатуры. Но еще более ценным является указание авторов на то, что восстановление функции лицевого нерва не ведет к автоматическому восстановлению качества жизни пациента. При наложении анастомоза происходит деиннервация мышц плечевого пояса ипсилатеральной стороны и, как следствие, снижение их функции. Это не может не сказываться на повседневной активности оперированных пациентов. Чтобы произвести всестороннюю оценку качества жизни этих пациентов, авторы предлагают использовать одновременно несколько различных шкал, в том числе разработанный ими вопросник для оценки «инвалидизации плеча», и этот факт заслуживает всяческой похвалы. И пусть эта шкала несколько громоздкая, а подсчет «интегрального индекса инвалидизации плеча», как и знакомство с полученными авторами результатами, требует от врача определенных математических знаний. Цена вопроса — восстановление функции лица.

Проведя статистический анализ своих результатов, авторы показали, что 2 /₃ пациентов спустя 1 год после реиннервации лицевого нерва добавочным нервом не предъявляют жалобы, связанные с дисфункцией трапециевидной и кивательной мышц, а результаты восстановления мышц лица в этой группе больных сопоставимы с таковыми при использовании в качестве нерва-донора подъязычного нерва. Это очень высокий показатель, который позволяет авторам рекомендовать данный вид операции особенно тем пациентам, для которых косметический дефект лица является определяющим качество их жизни, а речевые дисфункции, возникающие при пластике лицевого нерва подъязычным нервом, для них неприемлемы.

Авторы мало внимания уделили недостаткам анастомоза между добавочным и лицевым нервом, одним из которых являются грубые синкинезии между любыми движениями рукой пациента и сокращениями мышц лица. А ведь именно это привело в свое время к отказу от данного метода пластического восстановления n. facialis и заставило обратить внимание нейрохирургов на подъязычный нерв как основной нерв-донор. Но предложение авторов использовать дифференцированный подход к выбору нерва-донора, основываясь на многофакторном анализе, позволяет вернуть указанный метод пластики лицевого нерва после его ятрогенного повреждения в нейрохирургическую практику, и это, несомненно, положительный вывод рецензируемой статьи.

Этапы и техника операции на лицевом нерве

Лицевой нерв доступен для хирургического вмешательства на всем протяжении от ствола головного мозга до околоушной слюнной железы. Во время обсуждения ожидаемых результатов хирургического вмешательства перед операцией крайне важно, чтобы пациент имел четкое представление о возможных исходах операции. К сожалению, полноценное восстановление функций лицевых мышц (в частности, непроизвольные движения) на современном этапе пока возможно.

Восстановление симметрии лица при улыбке и в покое является достижимой целью; но успех напрямую зависит от детализированного знания трехмерной анатомии височной кости, что достигается в результате многочасовых отработок навыков в лаборатории во время диссекции височной кости.

Существуют два основных хирургических метода восстановления паралича лицевых мышц: динамический и статический. Наилучший результат наблюдается в случаях, когда удается восстановить целостность нерва и связь с ядрами. Даже в тех случаях, когда это осуществимо, с пациентом должны быть обсуждены возможные послеоперационные исходы. Выбор операции зависит от ряда обстоятельств в каждом конкретном случае. Динамическое восстановление может включать в себя различные операции, выполняемые отдельно или в комбинации; хирургическое обнажение нерва с последующей декомпрессией, трансплантация, анастомоз «конец в конец» и транспозицию нерва.

Наличие надлежащего инструментария является важным моментом проведения удачной операции. Операционный микроскоп открывает преимущества наилучшей визуализации операционного поля. При работе с алмазным бором в непосредственной близости от нежных, деликатных анатомических структур, к примеру, лицевого нерва, должна соблюдаться особая осторожность. Обильная ирригация операционного поля от костных остатков и рассеивающееся тепло, создаваемое при трении, могут стать предпосылками временного или постоянного лицевого паралича.

Несмотря на то, что использование алмазных боров в непосредственной близости от лицевого нерва намного безопаснее режущих боров (особенно начинающими хирургами), такие боры генерируют намного больше тепла. Самый последний тонкий слой («яичная скорлупа»), покрывающий нерв, удаляется тупым концом элеватора, чтобы исключить прямое повреждение лицевого нерва бором. Если планируется нейролизис (надрез волокна), то используются одноразовые микролезвия. Каутеризация в непосредственной близости от нерва проводится максимально бережно биполярным электрокаутером на низкой мощности.

Кожный и мышечный разрезы при доступе через среднюю черепную ямку.
(А) Кзади кожный лоскут. (Б) Кпереди лоскут височной мышцы. (В) костный лоскут.

Независимо от планируемых манипуляций с нервом, основное воздействие на височную кость включает вскрытие фаллопиева канала без повреждения рядом лежащих нейрососудистых, внутричерепных структур или структур внутреннего уха. Полагаясь на место поражения или дооперационный слух, нерв должен быть выделен посредством доступа через СЧЯ (транслабиринтным и/или транссосцевидным).

При доступе через среднюю черепную ямку (СЧЯ) пациента укладывают на спину с обращенной вверх поверхностью пораженного уха. Хирург находится у изголовья операционного стола, анестезиолог с противоположной стороны у ног больного. Применение антитромбоэмболического бинтования и пневматической компрессии на нижних конечностях снижают риск возникновения глубокого венозного тромбоза или легочной эмболии. Подключается мониторинг лицевого нерва и мониторирование основания головного мозга. Анестезиолог не должен использовать длительно действующих паралитических средств. Устанавливаются внутриартериальный катетер, датчик для измерения температуры и мочевой катетер.

Пациенту вводятся антибактериальные средства и кортикостероиды в профилактической дозе. Уровень парциального давления диоксида углерода при гипервентиляции в выдыхаемом воздухе в конце выдоха составляет около 25 мм рт.ст. Часть головы должна быть выбрита и в месте предстоящего разреза проводится местная инфильтрационная анестезия эпи-нефрином. Операционное поле подготавливается и обкладывается стерильными салфетками.

Формируется кожный лоскут размером приблизительно 6x8 см в пределах линии роста волос над ухом. Этот разрез может быть продлен в сторону при возникновении необходимости в транссосцевидном доступе. Разрез выполняется на уровне височной фасции, большой фрагмент которой позже используется для покрытия основания СЧЯ. Передний лоскут височной мышцы приподнимается от черепа. Необходимо предельное внимание для предупреждения повреждения фронтальной ветви лицевого нерва, лежащей поверхностно на височной (височно-теменной) фасции.

Установка ретрактора House-Urban для обзора дна средней черепной ямки.
(А) Каменистый гребень. (Б) Дугообразное возвышение.

В это время пациенту вводится 250 мл 20% маннитола, который через 30 минут вызывает диурез, понижающий внутричерепное давление и облегчающий ретракцию лобной доли. Краниотомия размером 4x5 см, над основанием скулового отростка на две трети ширины впереди от наружного слухового прохода, проводится режущим и алмазными борами, использование которых открывает обзор твердой мозговой оболочки и минимизирует риск возникновения утечки спинномозговой жидкости, что может с легкостью случиться при краниотомии. Костный лоскут выкраивается из твердой мозговой оболочки височной области; в случаях ее залегания в кости существует вероятность повреждения средней мозговой артерии. Твердая мозговая оболочка приподнимается от дна СЧЯ кзади вперед и от латерального направления к медиальному. В заднемедиальном направлении идентифицируется каменистый гребень.

Гребень является медиальной границей рассечения, так как впереди от него располагается остистое отверстие, через которое проходит средняя мозговая артерия. Затем на операционное поле наводят микроскоп. Выделяется большой поверхностный каменистый нерв. Для послеоперационной профилактики утечки СМЖ все открытые воздухоносные клетки обрабатываются костным воском.

Экстрадуральную ретракцию височной доли обеспечивает ретрактор Хауса-Урбана. Рабочая часть ретрактора осторожно устанавливается к медиальному краю каменистого гребня. Верхний полукружный канал (ВПК) обнажается аккуратно над дугообразным возвышением, при этом должна быть видна желтовато-белая плотная костная капсула лабиринта. Капсула медленно удаляется до «голубой линии» ВПК. Если дугообразное возвышение не визуализируется, то воздухоносные клетки сосцевидного отростка открываются сзади. Сверление кпереди открывает плотную костную капсулу лабиринта. Капсула лабиринта медленно перемещается к гребню ВПК. Сверление капсулы должно проводиться по направлению к ВПК, который располагается перпендикулярно каменистому гребню.

Ориентация на ВПК способствует идентификации других жизненно важных структур височной кости: ВСК, улитки, УК и барабанной полости. Определить глубину между ВПК и дном СЧЯ помогает предоперационная рентгенография в проекции Стенверса.

Доступ к ВСК осуществляется перемещением кости на угол 45-60° переднемедиальнее к ВПК и продолжается в латеральном направлении к отверстию канала и лабиринтному сегменту лицевого нерва. В определении локализации УК помогает лабиринтный сегмент. Чтобы выделить слуховые косточки, лежащие в аттике, отодвигается тонкая костная пластинка крыши барабанной полости. Лицевой нерв выделяют латерально от УК в среднем ухе по возможности до его барабанного сегмента у улитковидного отростка. Доступ через СЧЯ — единственный возможный путь для выделения лабиринтного сегмента, ВСК и ММУ, сохраняющий слух. В то же самое время, доступ через СЧЯ позволяет оценить барабанный сегмент.

Вид дна средней черепной ямки и взаимосвязи между верхним полукружным каналом, внутренним слуховым каналом, улиткой и средним ухом.
Связи между верхним полукружным каналом и каменистым гребнем.
Связи между верхним полукружным каналом и внутренним слуховым каналом.

Доступ через среднюю черепную ямку (СЧЯ) может быть использован в сочетании с трансмастоидальным доступом для оценки направления лицевого нерва внутри височной кости в целом; для декомпрессии нерва при продольных переломах височной кости и в случае паралича Белла, при удалении вестибулярных шванном, не затрагивающих ствол головного мозга, и также при удалении опухолей лицевого нерва, ограниченных вышеупомянутыми областями.

После завершения операции дефект ВСК закрывается височной мышцей; для закрытия больших дефектов дна СЧЯ и профилактики послеоперационной черепно-мозговой грыжи или энцефалоцеле используется костная стружка. Для предотвращения утечки СМЖ воздухоносные клетки верхушки пирамиды височной кости покрываются костным воском. Ретрактор удаляется, и височная фасция укладывается на дно СЧЯ. Гипервентиляция прекращается. Костный лоскут возвращается на место, рана ушивается послойно. Накладывается ватно-марлевая повязка. Пациент находится под наблюдением в отделении реанимации в течении ночи после операции с ежечасным неврологическим контролем, затем переводится в обычную хирургическую палату. В послеоперационном периоде в течение 48 часов вводятся антибактериальные средства и кортикостероиды.

В течение 24 часов пациент соблюдает режим ограничения приема жидкости, чтобы снизить риск развития послеоперационного отека височной доли. На вторые сутки после операции берется спинномозговой ликвор для анализа. В случае утечки СМЖ, устанавливается люмбальный дренаж, и пациент соблюдает постельный режим с приподнятым изголовьем в течение пяти суток. Если утечка СМЖ продолжается, несмотря на проводимые мероприятия, проводится ревизия раны для определения места утечки.

Пациентам рекомендуется начинать ходить в раннем послеоперационном периоде, чтобы минимизировать риск развития пневмонии или тромбоза глубоких вен/легочной эмболии. Если пациент стабилен, хорошо передвигается, переносит пероральный прием и не наблюдается наличие утечки СМЖ, то его выписывают домой. Срок нахождения в стационаре в послеоперационном периоде составляет в среднем трое суток.

При подходах к лицевому нерву через транслабиринтный или трансмастоидальный доступы укладка больного и подготовка операционной в основном схожи. Стандартный заушный разрез проводится по линии роста волос и формируется лоскут по Palva шириной 2-3 см. Самоудерживающий ретрактор отклоняет ухо кпереди. Первоначально используется большой режущий бор и непрерывная аспирация. Радикальная мастодэктомия сопровождается выделением пластин твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, синодурального угла, сигмовидного синуса, наковальни и латерального полукружного канала. Ориентирами вертикального сегмента лицевого нерва являются горизонтальный полукружный канал, ямка наковальни и барабанная струна. Открывается фациальный карман (область ограниченная лицевым нервом, барабанной струной и ямкой наковальни).

Это позволяет оценить барабанный сегмент нерва. Чтобы определить направление нерва путем оставления тонкого слоя «яичной скорлупы» кости используется алмазный бор. В некоторых случаях наковальня и головка молоточка могут сместиться, закрывая при этом адекватный доступ. Возможную потерю слуха по кондуктивному типу можно уменьшить посредством оссикулярной реконструкции частичного оссикулярного протеза.

Транслабиринтный доступ начинается с трансмастоидального доступа, описанного выше, но дополнительно включает в себя лабиринэктомию для оценки ВСК, лабиринтного сегмента и УК. Этот доступ также позволяет выполнить полную мобилизацию лицевого нерва от ствола головного мозга до шилососцевидного отверстия.

(А) Для определения границ направления лицевого нерва используется алмазный бор.
(Б) Остатки кости в виде «яичной скорлупы» сняты с лицевого нерва,
что позволяет оценить возможность трансплантации нерва, изменения направления или декомпрессии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Поражения лицевого нерва в практике врача

Рассмотрены виды поражения лицевого нерва, дифференцированы центральный и периферический парез лицевого нерва. Описаны клиническая картина невропатии лицевого нерва, методы оценки тяжести поражения лицевого нерва. Медикаментозные и физические методы лечен

Types of facial nerve affection were considered, central and peripheral pareses of facial nerve were differentiated. Clinical representation of facial nerve neuropathy was described, as well as methods of estimation severity of facial nerve affection. Medicine and physical methods of patients treatment were presented.

По образному выражению Г. Лихтенберга «самая занимательная для нас поверхность на земле — это человеческое лицо». Именно движения мышц лица (мимика) отражают наши эмоции. Мимические выражения несут более 70% информации, т. е. лицо человека способно сказать больше, чем произнесенные им слова. Так, например, по данным проф. И. А. Сикорского «печаль выражается сокращением мышцы, сдвигающей брови, а злость — сокращением пирамидальной мышцы носа».

Весьма интересно выражение чувства тревоги посредством мимики. Тревога — эмоциональное переживание дискомфорта от неопределенности перспективы. По мнению некоторых исследователей, тревога представляет собой комбинацию из нескольких эмоций — страха, печали, стыда и чувства вины. Все эти эмоции в полном объеме изобразил норвежский художник Эдвард Мунк в своей картине «Крик» (фото 1). Он писал: «Я шел по дороге, вдруг солнце зашло, и все небо стало кровавым. При этом я как будто почувствовал дыхание тоски, и громкий бесконечный крик пронзил окружающую природу».

Главной характеристикой мимики является ее целостность и динамичность. Это означает, что все движения мышц лица скоординированы, в первую очередь, посредством лицевого нерва. Лицевой нерв — в основном двигательный нерв, но в составе его ствола проходят чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна, которые принято рассматривать как составные части промежуточного нерва.

Паралич мимических мышц одной стороны лица (prosopoplegia) в результате поражения лицевого нерва — распространенное заболевание, требующее срочного лечения. Еще в труде «Канон врачебной науки» Авиценна описал клиническую картину поражения лицевого нерва, выделил ряд этиологических факторов, разграничил центральный и периферический парез мимических мышц, предложил способы лечения. Но общепризнанной точкой отсчета в истории изучения поражения лицевого нерва считается 1821 г. — год публикации Чарльзом Беллом описания клинического случая пациента с парезом мимических мышц (фото 2).

В первую очередь важно дифференцировать центральный и периферический парез лицевого нерва. Центральный парез (односторонняя слабость мышц нижних отделов лица) всегда развивается при поражении нервной ткани выше двигательного ядра лицевого нерва на противоположной от очага стороне. Центральный парез мимических мышц обычно возникает при инсульте и часто сочетается с парезом конечностей на противоположной очагу стороне. Периферический парез (односторонняя слабость мышц всей половины лица) всегда развивается при поражении лицевого нерва от двигательного ядра до места выхода из шилососцевидного отверстия на одноименной стороне (рис. 1).

В настоящее время наиболее часто встречается периферический парез лицевого нерва. При этом выделяют симптомы внутричерепного поражения периферического отдела лицевого нерва и поражения лицевого нерва в костном канале височной кости:

Синдром Мийяра–Гюблера возникает вследствие мозгового инсульта при одностороннем патологическом очаге в нижней части моста мозга и поражении при этом ядра лицевого нерва или его корешка и корково-спинномозгового пути (на стороне поражения возникает периферический парез или паралич мимических мышц, на противоположной стороне — центральный гемипарез или гемиплегия).
Синдром Фовилля возникает вследствие мозгового инсульта при одностороннем патологическом очаге в нижней части моста мозга и поражении при этом ядер или корешков лицевого и отводящего нервов, а также пирамидного пути (на стороне поражения возникает периферический парез или паралич мимических мышц и прямой наружной мышцы глаза, на противоположной стороне — центральный гемипарез или гемиплегия).
Синдром мостомозжечкового угла наиболее часто возникает вследствие невриномы слуховой порции преддверно-улиткового нерва на пути следования лицевого нерва от ствола мозга до входа в костный канал височной кости (медленно прогрессирующее снижение слуха (дебют заболевания), мягкие вестибулярные расстройства, признаки воздействия опухоли на корешок лицевого нерва (парез мимических мышц), корешок тройничного нерва (снижение, а в дальнейшем и выпадение роговичного рефлекса, гипалгезия в области лица), мозжечок — атаксия и др.).
Симптомы поражения лицевого нерва в фаллопиевом канале (канал в пирамиде височной кости, начинающийся на дне внутреннего слухового прохода и открывающийся шилососцевидным отверстием) зависят от уровня его поражения:
- поражение лицевого нерва в костном канале до отхождения большого поверхностного каменистого нерва, кроме пареза (паралича) мимической мускулатуры, приводит к уменьшению слезоотделения вплоть до сухости глаза и сопровождается расстройством вкуса на передних 2/3 языка, слюноотделением и гиперакузией;
- поражение лицевого нерва до отхождения стремянного нерва дает такую же симптоматику, но вместо сухости глаза повышается слезоотделение;
- при поражении лицевого нерва ниже отхождения стремянного нерва гиперакузия не наблюдается;
- в случае поражения лицевого нерва в месте выхода из шилососцевидного отверстия преобладают двигательные расстройства [4].

Среди различных локализаций поражения периферического отдела лицевого нерва наиболее часто встречается паралич Белла (от 16 до 25 случаев на 100 000 населения) в результате отека и компрессии нерва в костном канале. Частая ранимость лицевого нерва в фаллопиевом канале обусловлена тем, что он занимает от 40% до 70% площади его поперечного сечения (при этом толщина нервного ствола не изменяется, несмотря на сужение канала в отдельных местах). Вследствие этого неврологи рассматривают паралич Белла как туннельный синдром. В настоящее время показано, что в большинстве случаев паралич Белла вызван вирусом простого герпеса I типа. В 1972 г. David McCormic предположил, что активация вируса простого герпеса приводит к поражению лицевого нерва. Позднее группа японских ученых (S. Murakami, M. Mizobuchi, Y. Nakashiro) подтвердили данную гипотезу, обнаружив ДНК вируса простого герпеса в эндоневральной жидкости у пациентов с параличом Белла в 79% случаев.

В патогенезе невропатии лицевого нерва важное место занимает дезинтеграция метаболизма, активация перекисного окисления липидов, повышение калиевой проницаемости мембраны, угнетение антиоксидантных систем, развитие миелино- и аксонопатии лицевого нерва и нарушение нервно-мышечной передачи вследствие блокады высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных аксонов и нарушения взаимодействия ацетилхолина с его рецепторами на постсинаптической мембране.

Клиническая картина невропатии лицевого нерва в основном характеризуется остро развившимся параличом или парезом мимической мускулатуры:

сглаженность кожных складок на пораженной стороне лица;
вздутие щеки (симптом паруса) при выдохе и разговоре в момент произношения согласных букв;
при зажмуривании глаз на больной стороне не закрывается (lagophtalmus — «заячий глаз»), а глазное яблоко поворачивается вверх и слегка кнаружи (симптом Белла);
твердая пища при жевании попадает между десной и щекой, а жидкая выливается через край рта пораженной стороны (рис. 2).

Максимальная степень утраты функции лицевого нерва достигается в течение первых 48 часов.

Для оценки степени тяжести поражения лицевого нерва используется шкала Хауса–Браакмана (табл.).

Обычно не все ветви лицевого нерва поражаются равномерно, чаще всего вовлекаются нижние ветви (восстановление которых идет медленнее).

По течению заболевания выделяют:

острую стадию — до двух недель;
подострый период — до четырех недель;
хроническую стадию — дольше 4 недель.

Прогноз в отношении восстановления функции лицевого нерва:

выздоровление при использовании традиционных методов лечения наступает в 40–60% случаев;
в 20,8–32,2% случаев через 4–6 недель может развиваться контрактура мимических мышц (сведение мышц пораженной половины лица, создающее впечатление, что парализована не больная, а здоровая сторона).

Неблагоприятными прогностическими признаками являются: полный мимический паралич, проксимальный уровень поражения (гиперакузия, сухость глаза), заушная боль, наличие сопутствующего сахарного диабета, отсутствие выздоровления через 3 недели, возраст старше 60 лет, выраженная дегенерация лицевого нерва по результатам электрофизиологических исследований.

В 1882 г. W. Erb предложил определять тяжесть поражения лицевого нерва по результатам электрофизиологического исследования. Так, различают легкое поражение без изменений электровозбудимости лицевых мышц (длительность болезни не превышает 2–3 недели), среднее — с частичной реакцией перерождения (выздоровление наступает через 4–7 недель) и тяжелое — с полной реакцией перерождения (выздоровление (неполное) наступает через много месяцев).

Однако классический метод электродиагностики не лишен недостатков. «Золотым стандартом» оценки функции лицевого нерва является электронейромиография (ЭМГ). Применение электрофизиологических методов исследования в остром периоде позволяет ответить на ряд основных вопросов (D. C. Preston, B. E. Shapiro, 2005):

Центральный или периферический парез лицевого нерва?
Поражен ствол лицевого нерва или отдельные его ветви?
Какой процесс превалирует — демиелинизация, аксонопатия или смешанный процесс?
Каков прогноз восстановления?

Первое ЭМГ-исследование при невропатии лицевого нерва рекомендуется провести в первые 4 дня после парализации. Исследование состоит из двух частей: ЭМГ лицевого нерва и исследования мигательного рефлекса с двух сторон. Второе ЭМГ-исследование рекомендуется проводить через 10–15 дней от парализации. Третье исследование рекомендуется проводить через 1,5–2 месяца от начала парализации. Кроме того, в процессе лечения часто возникает необходимость оценить эффективность проводимой терапии. Тогда проводятся дополнительные исследования в индивидуальном порядке.

Целью лечебных мероприятий при невропатии лицевого нерва является усиление крово-и лимфообращения в области лица, улучшение проводимости лицевого нерва, восстановление функции мимических мышц, предупреждение развития мышечной контрактуры. Лечение является наиболее эффективным, если оно началось в пределах 72 часов после первых проявлений, и менее эффективно через 7 дней после начала заболевания.

В раннем периоде (1–10 день болезни) при невропатии лицевого нерва с целью уменьшения отека в фаллопиевом канале рекомендуют лечение гормонами. Так, чаще всего применяют преднизолон в суточной дозе 60–80 мг на протяжении 7 дней с последующей постепенной отменой в течение 3–5 дней. Глюкокортикоиды необходимо принимать до 12 часов дня (в 8:00 и 11:00) одновременно с препаратами калия. Применение гормонов в 76% случаев приводит к выздоровлению или значительному улучшению. Однако, по мнению ряда исследователей, наиболее целесообразным следует считать периневральное введение гормональных препаратов (25 мг (1 мл) гидрокортизона с 0,5 мл 0,5% раствора новокаина) относительно пострадавшего нервного ствола. При периневральном введении кортикостероидов происходит фармакологическая декомпрессия пораженного лицевого нерва. Сводные данные различных авторов свидетельствуют об успешных результатах лечения паралича Белла с помощью этого метода в 72–90% случаев. Лечение гормонами необходимо сочетать с приемом противовирусных средств. Показаны также антиоксиданты (альфа-липоевая кислота).

Помимо медикаментозных препаратов при лечении невропатии лицевого нерва широко используют различные физические методы лечения. Так, в раннем периоде назначают лечение положением, которое включает следующие рекомендации:

спать на боку (на стороне поражения);
в течение 10–15 минут 3–4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть);
подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят по 30–60 минут 2–3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (например, при разговоре и т. п.). Затем время лечения увеличивается до 2–3 часов.

Лечебная гимнастика проводится в основном для мышц здоровой стороны: дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц, изолированное напряжение (и расслабление) мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (смех, внимание, печаль и т. д.) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о). Занятие гимнастикой продолжается 10–12 минут и повторяется 2 раза в течение дня.

Массаж начинают через неделю сначала здоровой стороны и воротниковой зоны. Приемы массажа (поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация) проводят по очень щадящей методике.

С первых дней заболевания рекомендуется электрическое поле УВЧ, переменное магнитное поле, иглорефлексотерапия [1]. Методика проведения иглорефлексотерапии предусматривает три основных момента: во-первых, воздействовать на здоровую половину лица в целях расслабления мышц и тем самым уменьшить перерастяжение мышц больной половины лица; во-вторых, одновременно с воздействием на точки здоровой стороны использовать 1–2 отдаленные точки, оказывающие нормализующее влияние на мышцы как больной, так и здоровой стороны; в-третьих, акупунктуру на больной половине лица, как правило, необходимо проводить по возбуждающему методу с воздействием на точки в течение 1–5 минут [3].

В основном периоде (с 10–12 дня) заболевания продолжают прием альфа-липоевой кислоты, а также витаминов группы В. С целью восстановления проведения нервных импульсов по лицевому нерву назначают ипидакрин. Проведенные исследования Т. Т. Батышевой с соавт. (2004) показали, что применение ипидакрина в комплексе с альфа-липоевой кислотой ускоряет восстановление двигательных реакций при параличе Белла в 1,5 раза. Кроме того, при проведении терапии ипидакрином не наблюдалось развития реакции перерождения лицевого нерва с формированием контрактур [2].

Медикаментозную терапию сочетают с лечебной гимнастикой. Рекомендуются следующие специальные упражнения для мимических мышц:

Поднять брови вверх.
Наморщить брови («хмуриться»).
Закрыть глаза.
Улыбаться с закрытым ртом.
Щуриться.
Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха «фыркать» («вибрировать губами»).
Свистеть.
Расширять ноздри.
Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.
Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.
Улыбаться с открытым ртом.
Погасить зажженную спичку.
Набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.
Надуть щеки.
Перемещать воздух с одной половины рта на другую попеременно.
Опустить углы рта вниз при закрытом рте.
Высунуть язык и сделать его узким.
Открыв рот, двигать языком вперед-назад.
Открыв рот, двигать языком вправо, влево.
Выпячивать вперед губы «трубочкой».
Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.
Втягивать щеки при закрытом рте.
Опустить верхнюю губу на нижнюю.
Кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте, прижимая язык с разной степенью усилия.

Упражнения для улучшения артикуляции:

Произносить буквы о, и, у.
Произносить буквы п, ф, в, подводя нижнюю губу под верхние зубы.
Произносить сочетание этих букв: ой, фу, фи и т. д.
Произносить слова, содержащие эти буквы, по слогам (о-кош-ко, и-зюм, и-вол-га и т. д.).

Назначают массаж пораженной половины лица (легкие и средние поглаживания, растирания, вибрация по точкам). При отсутствии электродиагностических признаков контрактур применяют электростимуляцию мимических мышц. При затянувшемся течении заболевания (особенно начальных признаках контрактуры мимических мышц) показаны фонофорез гидрокортизона (при доклинической контрактуре) или трилона Б (при выраженной клинической контрактуре) на пораженную половину лица и область проекции шилососцевидного отверстия), грязевые (38–40 °С) аппликации на пораженную половину лица и воротниковую зону, иглорефлексотерапия (при наличии выраженных контрактур иглы вводят в симметричные акупунктурные точки как здоровой, так и больной половины лица (по тормозному методу), причем в точках здоровой половины иглы оставляют на 10–15 минут, а в точках больной половины — на более длительное время) [5].

В последнее время при контрактуре мимических мышц лица широко применяют инъекции препаратов ботулинического токсина. При отсутствии эффекта от консервативной терапии с целью восстановления функции лицевого нерва рекомендуется оперативное лечение (декомпрессия нерва в фаллопиевом канале).

Литература

Гурленя А. М., Багель Г. Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. Минск, 1989. 397 с.
Маркин С. П. Восстановительное лечение больных с заболеваниями нервной системы. М., 2010. 109 с.
Мачерет Е. Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. Киев. 1989. 229 с.
Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: Медицина, 1989. 462 с.
Стрелкова Н. И. Физические методы лечения в неврологии. М., 1991. 315 с.

С. П. Маркин, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко МЗ РФ, Воронеж

Читайте также: