Изменение ЭКГ при гипертрофии сердца. Зубцы ЭКГ при гипертрофии

Обновлено: 01.05.2024

В типичных случаях гипертрофия отделов сердца сопровождается изменениями ЭКГ. При гипертрофии предсердий эти изменения затрагивают зубец Р, а при гипертрофии желудочков – комплекс QRSТ.

На формирование ЭКГ при гипертрофиях основное влияние оказывают увеличение массы миокарда соответствующего отдела сердца, его дилятация и повышение давления в полости предсердия или желудочка. В итоге суммарный электрический вектор поворачивается в сторону гипертрофированного миокарда, увеличивается амплитуда и длительность зубцов, отражающих возбуждение этого отдела.

Следует учитывать, что чувствительность и специфичность метода в отношении гипертрофии миокарда камер сердца невысока, поэтому иногда даже при выраженной гипертрофии изменения на ЭКГ могут быть незначительными.

Гипертрофия правого предсердия

Правое предсердие возбуждается первым, однако его возбуждение заканчивается раньше возбуждения левого предсердия.

1) продолжительность (ширина) зубца Р остается практически нормальной – до 0,11 с или не превышает 0,12 с;

2) зубец Р высокий (более 0,25 мВ – 2,5 мм) и заостренный в отведениях II, III, и aVF – так называемый "Р-pulmonale".

Рисунок. Гипертрофия правого предсердия

Гипертрофия левого предсердия

Гипертрофия левого предсердия приводит к увеличению суммарного времени распространения импульса по предсердиям.

1) значительное увеличение продолжительности зубца Р – более 0,12 с;

2) зубец Р раздвоенный, "двугорбый" – "P-mitrale" – в отведениях I, II, aVL и V 5-6 .

Рисунок. Гипертрофия левого предсердия

Гипертрофия обоих предсердий

1) во II отведении определяется раздвоенный зубец Р продолжительностью более 0,12 с (вследствие гипертрофии левого предсердия) с высокой и заостренной первой волной (вследствие гипертрофии правого предсердия);

2) в отведении V 1 зубец P двухфазный с высокой остроконечной положительной фазой (правое предсердие) и более пологой широкой отрицательной (левое предсердие) – так называемый тип «щит и меч».

Гипертрофия правого желудочка

1) отклонение ЭОС вправо;

2) высокий зубец R в отведении V 1 (R > 6мм)

3) соотношение R:S в отведении V 1 > 1,0;

4) высокий зубец R в отведении aVR (R > 5мм);

5) глубокий зубец S в отведении V 5 (S > 10 мм);

6) зубец S в грудных отведениях может сохраняться достаточно глубоким вплоть до отведений V 5-6 (так называемый тип "S" ЭКГ);

7) Индекс Соколова: R V 1 + S V 5-6 > 10,5 мм

8) сегмент ST и зубец Т, как правило, конкордантны комплексу QRS (зубец Т и комплекс QRS имеют одинаковую направленность),

однако в отведениях III, aVF, V 1-2 могут выявляться дискордантные смещения сегмента ST и двухфазные (-/+) или отрицательные зубцы Т.

Рисунок. Гипертрофия правого желудочка

Гипертрофия левого желудочка

1) отклонение ЭОС влево;

2) сумма зубцов R+S в любом отведении от конечностей > 19 мм;

3) глубокий зубец S в отведениях V 1-2 (S > 25 мм);

4) высокий зубец R в отведениях V 5-6 (R > 33 мм);

5) зубец R в отведениях V 5-6 больше зубца R в отведении V 4 ;

6) Индекс Соколова–Лайона: S V2 +R V5 >35 мм (высокая чувствительность у молодых лиц мужского пола без ожирения);

7) Корнельский вольтажный критерий: R aVL +S V3 > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (высокая чувствительность у пожилых лиц и при ожирении);

8) Корнельское вольтажное произведение: R aVL +S V3 ×QRS (мс) >2440 мм*мс;

9) из-за перегрузки левого желудочка и изменения процесса

реполяризации в отведениях I, aVL, V 5-6 могут выявляться дискордантное смещение сегмента S-Т и двухфазный (-/+) или отрицательный зубец Т.

Рисунок. Гипертрофия левого желудочка

В литературе предлагается большое число дополнительных признаков гипертрофии желудочков сердца (более 15 для правого, более 35 для левого), однако ни один из них не обладает достаточной чувствительностью. Поэтому для уверенной ЭКГ-диагностики гипертрофии миокарда желудочков требуется одновременное наличие нескольких признаков (минимум три, при меньшем числе гипертрофия сомнительна).

Гипертрофия обоих желудочков

При равномерном увеличении обоих желудочков признаки их гипертрофий взаимно нивелируются и ЭКГ может не отличаться от нормальной. В ряде случаев выявляются отдельные признаки гипертрофии правого и левого желудочков одновременно. Ниже приведены некоторые возможные комбинации:

1) гипертрофия левого желудочка в грудных отведениях сочетается

с отклонением ЭОС вправо;

2) гипертрофия правого желудочка в грудных отведениях сочетается

с отклонением ЭОС влево;

3) признаки гипертрофии обоих желудочков в грудных отведениях –

желудочковый комплекс rSR` в отведении V 1 и высокий зубец R в левых грудных отведениях;

4) сочетание признаков гипертрофии правого желудочка в стандартных и грудных отведениях с увеличением амплитуды зубца S в отведениях V 1-2 .

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Изменение ЭКГ при гипертрофии сердца. Зубцы ЭКГ при гипертрофии

Проявление гипертрофии отделов сердца на ЭКГ. Формы зубцов электрокардиограммы при гипертрофии

Электрокардиографическим признаком гипертрофии отдела сердца, предсердия или желудочка является уширение зубца Р, или комплекса QRS электрокардиограммы. Он возникает вследствие увеличения продолжительности возбуждения гипертрофированного отдела, так как стенка его более толстая, а волокна более длинные. Это уширение зубцов при гипертрофии миокарда, без выраженных склеротических и дистрофических изменений, невелико (на 0,01 — 0,03 сек.), что связано с частичной компенсацией увеличения пути возбуждения, ускорением проводимости по уширенным волокнам.

В части случаев уширение зубца Р или комплекса QRS может быть только относительным, т. е. ширина зубца становится больше, чем была до развития гипертрофии у данного больного, но не больше верхних пределов нормы. Например, больной К. страдает в течении 2 лет гипертонической болезнью. На ЭКГ, снятой 3 года назад, ширина комплекса QRS=0,07 сек., на ЭКГ, снятой в настоящее время, ширина комплекса QRS=0,09 сек. В этом случае только при сравнении ЭКГ в динамике определяется уширение комплекса QRS.

Однако в других случаях ширина зубца Р или комплекса QRS может быть больше нормы (более 0,1 сек.), и это позволяет уже при единичном исследовании подтвердить наличие гипертрофии отдела сердца. К этому признаку относится и увеличение времени внутреннего отклонения, которое часто наблюдается при гипертрофии желудочков и левого предсердия.

Электрокардиографическим признаком гипертрофии отдела сердца является изменение формы зубца, отражающего возбуждение данного отдела. Гипертрофированный отдел не всегда возбуждается в течение всего периода записи зубца Р или комплекса QRS. Поэтому увеличивается амплитуда только той части зубца, в которой отражаются увеличенные потенциалы гипертрофированного отдела. Именно вследствие этого происходит деформация зубца Р при гипертрофии левого предсердия.

Изменение формы зубца может быть следствием большей продолжительности охвата возбуждением гипертрофированного отдела сердца, так как наступает момент, когда его ЭДС не уравновешивается противоположно направленными ЭДС других, негипертрофированных отделов. К таким случаям относится большое отклонение в конце комплекса QRS при гипертрофии правого желудочка (зубец Rvl). Иногда такое отклонение может быть направлено в сторону, противоположную направлению основной части зубца.

В электрокардиографии известны характерные для гипертрофии того или иного отдела сердца формы зубцов. Например, двугорбый, с большой второй верхушкой зубец РI,II, характерный для гипертрофии левого предсердия, или высокий заостренный зубец РII,III, aVF при гипертрофии правого предсердия.

Признаком гипертрофии на ЭКГ может быть изменение сегментов Р — Q и RS —Т и зубца Т, отражающих угасание возбуждения, т. е. изменение конечной части предсердного и желудочкового комплексов. Однако смещение сегмента Р — Q очень мало и практически на ЭКГ при гипертрофии предсердий не определяется. Смещение сегмента RS — 'i и изменения зубца Т на ЭКГ при гипертрофии желудочков появляются часто, но нередко несколько позже, чем характерные изменения комплекса QRS.

Изменения конечной части желудочкового комплекса подтверждают наличие гипертрофии и указывают на ее выраженность или на сопутствующие ей дистрофические изменения в миокарде.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Выраженность изменений как зубца Р и зубцов комплекса QRS при гипертрофии отделов сердца, так и зубца Т и уровня смещения сегмента RS-T зависит прежде всего от степени гипертрофии, длительности, типа и величины гемодинамической перегрузки, но также от таких дополнительных обстоятельств, как состояние коронарного кровотока, наличия гипоксических влияний, сочетаний с нарушениями проводимости, расположения сердца в грудной клетке и телосложения больного и др. факторов.

Гипертрофируется либо изолированно один отдел сердца, либо два или три гемодинамически взаимосвязанных отдела сердца. Например, при митральном стенозе развивается гипертрофия левого предсердия и правого желудочка. Могут быть гипертрофированы оба желудочка или предсердия, иногда все четыре основных отдела сердца.

При гипертрофии миокарда объем мышечного волокна увеличивается за счет его уширения и большей длины. В результате мышца стенок предсердий и желудочков, папилярные мышцы, трабекулы становятся толще. Увеличивается мышечная масса гипертрофированного отдела сердца. Если в норме отношение веса правого желудочка к весу левого желудочка равняется 1:2 или 1:3, то при гипертрофии левого желудочка это отношение может равняться 1:4 и более, а при гипертрофии правого желудочка — 1:1 и даже 2:1.

При гипертрофии отдела сердца возрастает его ЭДС вследствие большей мышечной массы этого отдела, удлинения волокон и некоторого увеличения количества одновременно возбуждающихся волокон (диполей). Последнее связано с несколько большей, чем в норме, продолжительностью возбуждения каждого волокна из-за увеличения его длины. Поэтому в любой момент сердечного цикла имеется большее количество возбужденных волокон. Увеличение ЭДС, возможно, связано и с повышением обменных процессов в миокарде вследствие гиперфункции гипертрофированного отдела.

Вызванное гипертрофией желудочка или предсердия увеличение ЭДС приводит к удлинению вектора, отражающего ЭДС этого отдела сердца, а следовательно, и к удлинению суммарного вектора сердца. Главное же состоит в том, что это ведет к отклонению суммарного вектора сердца в сторону гипертрофированного отдела. При этом увеличивается проекция суммарного вектора на ось отведения, и соответственно на ЭКГ становится больше амплитуда зубцов, соответствующих возбуждению данного отдела (зубца Р при гипертрофии предсердия или зубцов комплекса QRS при гипертрофии желудочка).

Это увеличение амплитуды зубцов проявляется главным образом в отведениях, оси которых параллельны новому направлению суммарного вектора сердца. Например, при гипертрофии левого желудочка на ЭКГ определяются высокие зубцы R1, Rv5 RV6. Это обусловлено тем, что левый желудочек расположен влево и кзади от межжелудочковой перегородки, его увеличенный вектор направлен влево и назад от электрического центра сердца. В его сторону отклоняется суммарный вектор сердца, который проецируется положительным зубцом большой амплитуды на относительно параллельно ему расположенные положительные половины осей отведений I, V5 и V6.

В данном выпуске коротоко коснусь данных вопросов.

Также предыдущие выпуски и материалы для более глубокого изучения ЭКГ можно найти в разделе "Статей и видео уроков по расшифровке ЭКГ".

В многочисленных руководствах по ЭКГ описывается достаточно большое количество электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда.
Так, М. С. Кушаковский (1986 ) указывает на 136 признаков гипертрофии миокарда, которые можно определить на ЭКГ.

1. Какие признаки гипертрофии миокарда имеются?

1. В гипертрофированном миокарде возбуждение затратит гораздо больше времени для прохождения от эндокарда к эпикарду, чем в нормальном миокарде.
Увеличение времени внутреннего отклонения — первый ЭКГ признак гипертрофии

2. В гипертрофированном миокарде вектор возбуждения, идущий от эндокарда к эпикарду, больший по своей величине в сравнении с нормой.
Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над гипертрофированным миокардом, графически отобразит этот вектор на ЭКГ зубцом К гораздо большим по амплитуде, чем зубец R в норме.
Увеличение амплитуды зубца R — второй ЭКГ признак гипертрофии.

3. Кровоснабжение миокарда осуществляется по коронарным артериям, которые располагаются субэпикардиаль-но. В нормальном по толщине миокарде, субэндокардиаль-ные слои снабжаются кровью адекватно. При увеличении толщи миокарда субэндокардиальные слои начинают испытывать недостаток (дефицит) крови, притекающей по коронарным артериям. Дефицит или недостаток крови — это ишемия — ishemic (лат.).
Ишемия субэндокардиальных слоев миокарда — третий ЭКГ признак гипертрофии.

4. Проводящая система желудочков анатомически расположена под эндокардом. При ишемии субэндокардиаль-ных слоев миокарда функция проводящих путей в определенной степени будет нарушена.
Нарушение проводимости в гипертрофированном миокарде — четвертый ЭКГ признак гипертрофии.

5. В случае гипертрофии одного из желудочков его масса увеличивается за счет роста кардиомиоцитов. Его вектор возбуждения станет больше вектора возбуждения негипертрофированного желудочка, и результирующий вектор отклонится в сторону гипертрофированного желудочка. С результирующим вектором неразрывно связана электрическая ось сердца, которая при гипертрофии будет отклоняться от своего нормального положения.
Отклонение электрической оси сердца в сторону гипертрофированного желудочка — пятый ЭКГ признак гипертрофии.

6. Электрическая позиция сердца т а к ж е неразрывно с в я -зана с направлением результирующего вектора. При изменении направления результирующего вектора, обусловленном гипертрофией, будет меняться электрическая позиция сердца.
Изменение электрической позиции сердца — шестой ЭКГ признак гипертрофии.

7. При нормальном положении электрической оси сердца и основной электрической позиции сердца третье грудное отведение (V3) является переходной зоной.
Переходной зоной называют такое грудное отведение, в котором высота зубца R. и глубина зубца S равны по своей абсолютной величине. Естественно, при изменении электрической оси и электрической позиции сердца — изменится соотношение зубцов R и S в третьем грудном отведении. Переходная зона сместится в другое грудное отведение (в то отведение, где сохранится равенство величин зубцов R и S).
Смещение переходной зоны — седьмой ЭКГ признак гипертрофии.

2. Какие признаки гипертрофии миокарда левого желудочка?

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 более 0,05 с.
2. Увеличение амплитуды зубца К в левых отведениях - I, аVL, V5 и V6.
3. Смещение сегмента S—Т ниже изоэлектрической линии, инверсия или двуфазность зубца Т в левых отведения - I, aVL, V5 и Vб.
4. Нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.
5. Отклонение электрической оси сердца влево (лево-грамма)
6. Горизонтальная или полугоризонтальная электрическая позиция сердца.
7. Смещение переходной зоны в отведение V2 или V1.

3. Какие признаки гипертрофии миокарда правого желудочка?

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V1 и V2 более 0,03 с.
2. Увеличение амплитуды зубца К в правых отведениях III, aVF, V1 и V2.
3. Смещение сегмента S—Т ниже изоэлектрической линии, инверсия или двуфазность зубца Т в правых отведения - I I I , aVF, V1 и V2.
4. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.
5. Отклонение электрической оси сердца вправо (право-грамма).
6. Вертикальная или полувертикальная электрическая позиция сердца.
7. Смещение переходной зоны в отведение V4 или V5.

4. Какие признаки гипертрофии предсердий?

Зубец Р представляет собой суммационное возбуждение обоих предсердий. В случае гипертрофии правого предсердия будет увеличиваться ширина и высота его пика возбуждения (1 и 2-й электрокардиографический признак гипертрофии). Это о б -стоятельство приведет к тому, что суммационный пик возбуждения предсердий — зубец Р станет выше по амплитуде. В ряде случаев его очертания приобретают заостренную форму в виде шатра. Поскольку гипертрофия правого предсердия наблюдается чаще при заболеваниях легких, видоизмененный зубец Р в этих случаях называют еще Р-pulmonale. При гипертрофии левого предсердия увеличиваются ширина и высота пика, отображающего его возбуждение. Суммационный зубец Р при этом станет широким, его очертания приобретают форму двугорбости. Чаще всего гипертрофия левого предсердия наблюдается при митральных пороках сердца. Поэтому зубец Р при гипертрофии левого предсердия называют Р-mitrale. Таким образом, электрокардиографическими признаками гипертрофии предсердий являются: правого предсердия — увеличение амплитуды и заостренность зубца Р; часто его называют Р-pulmonale; левого предсердия — уширение зубца Р более 0,12 с и его двугорбость; такой зубец называют Р-mitrale.

Выводы из данного выпуска рассылки:

1. Существует ряд дополнительных методов, позволяющих точно установить гипертрофию миокарда. К ним относятся ультразвуковое исследование сердца, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгенотомография, рентгенодиагностика. Электрокардиография не позволяет точно выявить анатомическую гипертрофию миокарда. Однако полезно знать ЭКГ признаки гипертрофии как для дальнейшего усвоения материала, так и для понимания ряда клинических ситуаций.
2. Электрокардиографических признаков гипертрофии много.
3. Из множества этих признаков нами обозначено 7 наиболее важных в диагностике гипертрофии желудочков.
4. Вовсе не обязательно наличие сразу всех признаков гипертрофии на ЭКГ. В ряде случаев удается установить только несколько из них.
5. Первый и второй признаки связаны с прохождением единичного вектора по миокарду от эндокарда к эпикарду.
6. Третий и четвертый признаки характеризуют гипертрофию миокарда с перегрузкой.
7. Пятый, шестой и седьмой признаки обусловлены изменением результирующего вектора возбуждения желудочков.

Заключение.

Некоторые моменты такие как "нарушение проводимости при гипертрофии" и т.д. я упустил, так как эти вопросы мы рассмотрим при следующем выпуске рассылки, но кто хочет получить более полную информация предлагаю посмотреть полный вариант рассылки на Моей персональной страничке, на которую вы можете перейти по следующей ссылке Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда.

Еще больше информации для изучения ЭКГ в виде статей и видео уроков в разделе "Расшифровка ЭКГ в норме и при патологии".

Дополнение к выпуску рассылки "Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда":

Зубец Р в форме Р-mitrale действительно наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Однако точно такой же по ширине (более 0,12 с) и по форме (двугорбость) зубец Р регистрируется на электрокардиограмме при нарушении внутрипредсердной проводимости иначе называемой внутрипредсердной блокадой. Вы, конечно, обратили внимание, что одним из ЭКГ признаков гипертрофии миокарда является нарушение проводимости. Наконец, электрическая ось сердца, существенно отклоняясь при гипертрофии влево (угол альфа меньше — 30°) или вправо (угол альфа больше +90°), свидетельствует о блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса.

Иными словами, электрокардиографические признаки гипертрофии тесно связаны с электрокардиографическими признаками нарушения проводимости, к рассмотрению которых мы и переходим.

РАЗДЕЛ № 7 ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ

Гипертрофия предсердий и желудочков, как правило, находит отражение на ЭКГ. Однако на ранних стадиях гипертрофии отделов сердца ЭКГ мало изменяется, а в некоторых случаях даже выраженная гипертрофия не сопровождается заметными электрокардиографическими изменениями. В связи с этим значение электрокардиографии в диагностике гипертрофии предсердий и желудочков относительно.

Изменения ЭКГ при гипертрофии связаны с увеличением массы мышечных волокон определенного отдела сердца. Это сопровождается увеличением вектора данного отдела, что проявляется на ЭКГ увеличением амплитуды зубцов Р при гипертрофии предсердий и комплекса QRS при гипертрофии желудочков. Это увеличение выявляется в отведениях, оси которых параллельны суммарному вектору. Вследствие увеличения зубцов электрическая ось отклоняется в сторону гипертрофированного отдела.

Увеличение времени, необходимого для возбуждения гипертрофированного отдела сердца, ведет к расширению соответствующих зубцов на ЭКГ. Увеличение амплитуды и ширины зубцов обусловливает характерное для гипертрофии изменение формы зубцов Р и комплексов QRS. На более поздних стадиях гипертрофии желудочков появляются смещение сегмента ST дискордантно главному зубцу комплекса QRS, а также сглаженность, а затем инверсия зубца Т. Изменения конечной части желудочкового комплекса указывают на развитие дистрофии миокарда и дилатацию полости гипертрофированного желудочка.

Гипертрофия левого предсердия

При гипертрофии левого предсердия суммарный предсердный вектор отклоняется влево и назад. Для гипертрофии левого предсердия наиболее типичны расширение зубца Р более 0,11 с, его расщепление и увеличение амплитуды в отведениях I, II, aVR, aVL. В этих отведениях зубец Р имеет двугорбую форму.

Высота зубца Р_II становится равной высоте зубца Ра и даже может превышать ее. В некоторых случаях имеется вертикальное положение предсердного вектора. При этом амплитуда зубца Р в отведениях III и aVF превышает таковую в отведениях I и aVL.

В правых грудных отведениях при гипертрофии левого предсердия отмечается широкая и глубокая отрицательная фаза зубца Р. В отведениях V₃-V₆выявляется расширенный и двугорбный зубец Р. Описанная форма зубца Р в стандартных и грудных отведениях известна под названием Р - mitrale, так как она чаще встречается при митральных пороках сердца.

Как указывалось выше, расширение и расщепление зубца Р при гипертрофии левого предсердия обусловлены замедлением проведения импульса по предсердным проводящим путям.

Типичный пример Р-mitrale представлен на ЭКГ больного 48 лет с диагнозом: ревматический порок сердца, недостаточность митрального клапана.

Гипертрофия правого предсердия

При гипертрофии правого предсердия суммарный предсердный вектор отклоняется вниз и слегка вправо. Основным признаком гипертрофии правого предсердия является увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III и aVF. Высота зубца Р в этих отведениях значительно превышает высоту зубца P_I. В отведении aVL нередко выявляется отрицательный зубец Р.

Зубцы Р в отведениях II, III и aVF имеют остроконечную форму, их ширина обычно не превышает нормальной. В отведении aVR зубец Р обычно отрицательный, глубокий, заостренный.

В правых грудных отведениях регистрируются заостренные положительные зубцы Р увеличенной амплитуды. В отдельных случаях при резко выраженной гипертрофии правого предсердия зубцы Р в отведениях V₁ и V₂ могут быть отрицательными.

Изменения зубца Р, характерные для гипертрофии правого предсердия, носят название Р-pulmonale; они чаще встречаются при заболеваниях, связанных с повышением давления в системе легочной артерии.
Гипертрофия обоих предсердий

При гипертрофии двух предсердий на ЭКГ выявляются признаки, характерные как для Р–pulmonale, так и для P-mitrale. Наблюдаются значительное увеличение амплитуды зубца Р, его расширение и расщепление в отведениях от конечностей. Увеличена как положительная, так и отрицательная фаза зубца Р в отведении V₁.

В остальных грудных отведениях амплитуда и ширина зубца Р также увеличены. Такая форма зубца Р известна под названием Р–cardiale. Могут сочетаться признаки увеличения одного предсердия в стандартных отведениях с признаками увеличения другого предсердия в грудных отведениях.

На рисунке представлена ЭКГ больной 35 лет с диагнозом: рак легкого, ревматический митральный порок сердца с преобладанием стеноза. На ЭКГ видны увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I и II, отрицательный зубец Р в III отведении, ширина этого зубца превышает 0,11 с. Имеются выраженная отрицательная фаза зубца Р в отведении V₁, высокоамплитудные зубцы Р в отведениях V₅ и V₆.

Все перечисленные признаки свидетельствуют о гипертрофии левого предсердия. Наряду с этим есть несомненные признаки гипертрофии правого предсердия, в частности выраженная положительная фаза зубца Р в отведении V₁, высокоамплитудные, заостренной формы зубцы Р в отведениях V₂ и V₃, глубокие зубцы Р в отведении aVR. Кроме того, на данной ЭКГ имеются признаки гипертрофии правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо, сдвиг переходной зоны влево, желудочковый комплекс типа qR в отведении V₁.
Гипертрофия левого желудочка

При гипертрофии левого желудочка суммарный вектор QRS отклоняется назад и влево по отношению к исходному положению. Это отклонение может быть незначительным и нередко не влияет на положение электрической оси во фронтальной плоскости. Лишь при изучении ЭКГ в динамике можно отметить, что ось сердца стала располагаться более горизонтально (или менее вертикально), чем прежде. При исходном горизонтальном положении электрическая ось может отклоняться до -30°, а в отдельных случаях и более.

Наиболее важным диагностическим признаком гипертрофии левого желудочка следует считать увеличение амплитуды зубца R в отведениях V₄-V₆. Достоверным считается увеличение зубца R в этих отведениях более 25 мм. Зубец R в отведениях V₅ и V₆ нередко выше, чем в отведении V₄, что также существенно для диагностики данной патологии.

Помимо увеличения зубца R в левых грудных отведениях, наблюдается увеличение зубца S в отведениях V₁- V₃, амплитуда которого может превышать 25 мм. Однако увеличение зубца R в левых и зубца S в правых грудных отведениях далеко не всегда сочетается.

Нередко выявляется только один из указанных признаков. При гипертрофии левого желудочка сумма амплитуд зубцов R в отведении V₅ или V₆ и S в отведении V₁ превышает 35 мм [Sokolow M., Lyon Т., 1949]. Переходная зона иногда смещается вправо (ближе к отведению V₁).

Для выраженной гипертрофии левого желудочка характерно увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V₅ и V₆ более 0,05 с, т. е. появляется картина неполной блокады левой ножки.

В некоторых случаях при гипертрофии левого желудочка бывает довольно глубокий зубец q в отведениях, где регистрируются высокие зубцы R (чаще в отведениях I, aVL, V₅ и V₆), что может быть обусловлено гипертрофией межжелудочковой перегородки.

При этом ширина зубца q обычно не превышает 0,03 с, а глубина – 0,25% амплитуды зубца R. Изредка у больных с гипертрофией левого желудочка в правых грудных отведениях отмечается желудочковый комплекс типа QS.

При дистрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ изменяется конечная часть желудочкового комплекса. В отведениях, где регистрируется высокий зубец R, отмечается депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т. Эти изменения обычно наиболее выражены в левых грудных отведениях. В правых грудных отведениях, наоборот, есть подъем сегмента ST над изоэлектрической линией наряду с глубоким зубцом S. Эти изменения с течением времени прогрессируют.

Гипертрофия левого желудочка (изменения конечной части желудочкового комплекса)

Изменения конечной части желудочкового комплекса иногда имитируют признаки острой ишемии и повреждения миокарда. Правильной диагностике помогают клинические проявления, отсутствие быстрой динамики ЭКГ, характерной для острой коронарной недостаточности, а также другие электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка.

Типичные признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с дистрофическими изменениями миокарда можно видеть на ЭКГ больного 63 лет с диагнозом: ревматический порок сердца, стеноз устья аорты. Отмечается отклонение электрической оси сердца влево до -15°, увеличение амплитуды зубца R в отведении _V5 более 30 мм и зубца S в V₁ более 25 мм. Зубец R в отведении V₅ выше, чем в V₄. Время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях превышает 0,05 с. Отмечаются депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в отведениях I, aVL, V₅ и V₆, а также подъем сегмента ST в отведениях V₁ и V₂, Выявляются также признаки гипертрофии левого предсердия.

В редких случаях значительное увеличение левого желудочка ведет к выраженному повороту сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед и влево. Левый желудочек при этом оказывается сзади. При таком повороте в правых грудных отведениях регистрируются желудочковые комплексы типа QS, а в левых грудных отведениях – с преобладающим зубцом S. Появлению такой электрокардиографической картины способствует также блокада левой передней ветви.

На рисунке представлена ЭКГ больного 82 лет с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения и покоя, атеросклеротический кардиосклероз. На ЭКГ видны признаки гипертрофии предсердий, преимущественно левого, на что указывают расширение и расщепление зубца Р в отведениях II, III, V₃–V₆ и выраженная отрицательная фаза этого зубца в отведении V₁.

Отмечается атриовентрикулярная блокада 1-й степени, вероятно, проксимального типа. Кроме того, имеются очевидные признаки гипертрофии левого желудочка, в частности значительное увеличение амплитуды зубца S в отведениях II, III, aVF, V₃ и V₄ с дискордантным подъемом сегмента ST, признаки замедления проводимости по левым ветвям, преимущественно передней. Ось сердца резко отклонена влево до -75°. Обращает на себя внимание преобладание зубца S в отведениях V₄-V₆, что, по-видимому, связано со значительным поворотом сердца левым желудочком назад и с блокадой левой передней ветви.

Гипертрофия правого желудочка (первый тип)

Незначительная гипертрофия правого желудочка, как правило, не выявляется на ЭКГ вследствие физиологического преобладания потенциалов более массивного левого желудочка. Выраженная гипертрофия правого желудочка приводит к отклонению электрической оси сердца вправо и повороту сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. Иногда вследствие эмфиземы легких сердце отклоняется верхушкой кзади.

Отклонение электрической оси сердца вправо является одним из наиболее частых признаков гипертрофии правого желудочка. Чаще приходится видеть, незначительное отклонение оси от +95° до +110°. Отклонение вправо более чем на 110° более достоверно указывает на увеличение правого желудочка.

Комплекс QRS в отведениях I и aVL обычно имеет форму rS, а в отведениях III и aVF - qR. При повороте сердца верхушкой кзади выявляется глубокий, иногда преобладающий, зубец S в отведениях I, II и III (так называемый 5-тип, или «синдром трех S»).

Важный и частый признак гипертрофии правого желудочка – увеличение амплитуды зубца R в отведении aVR более 5 мм (0,5 мВ).

Наиболее частым признаком гипертрофии правого желудочка в грудных отведениях является смещение переходной зоны влево. При этом выраженный зубец S регистрируется вплоть до отведения V₆, а иногда еще левее.

Важный диагностический признак гипертрофии правого желудочка – увеличение времени внутреннего отклонения в отведении V₁, что связано с замедлением активации гипертрофированного отдела.

Комплекс QRS в отведении V1 может иметь различную форму. В зависимости от этого можно выделить 3 типа ЭКГ при гипертрофии правого желудочка. Первый тип характеризуется высоким зубцом R в отведении V₁. Этот зубец отражает потенциалы увеличенного правого желудочка, поэтому увеличение амплитуды зубца R в отведении V₁ более 7 мм весьма достоверно указывает на гипертрофию данного отдела.

Желудочковый комплекс при этом может иметь форму R, RS или qR. Такой тип ЭКГ наблюдается при резкой гипертрофии правого желудочка и встречается нечасто, главным образом у больных с врожденными пороками сердца. Некоторые авторы считают, что зубец q в отведении V₁ указывает на резко выраженную гипертрофию и дилатацию правого желудочка и относят данный вариант к отдельному типу ЭКГ [Бобер С. и др., 1974].

На рисунке представлена ЭКГ больного 28 лет с диагнозом: врожденный порок сердца, стеноз легочной артерии. На ЭКГ видны признаки гипертрофии правого желудочка первого типа: увеличение зубца R в отведении V₁ до 20 см, смещение переходной зоны левее V₆, отклонение электрической оси сердца вправо (A QRSII= +120°).

Гипертрофия правого желудочка (второй тип)

Второй тип ЭКГ проявляется расщеплением желудочкового комплекса в отведении V₁ в форме rSR_I, т. е. картиной неполной блокады правой ножки пучка Гиса, которая считается одним из признаков гипертрофии правого желудочка. Подобная форма желудочкового комплекса может быть связана не только с блокадой правой ножки, но и с другими факторами. Данный тип ЭКГ встречается чаще, чем первый, преимущественно у больных с митральным стенозом, а также с хроническими легочными заболеваниями.

Со временем неполная блокада правой ножки у таких больных может трансформироваться в полную блокаду, некоторые авторы рассматривают ее как особый тип ЭКГ при гипертрофии правого желудочка [Reddy С, Gould L. А., 1977]. При этом варианте увеличена амплитуда зубца R в отведении V₁.

Третий тип ЭКГ характеризуется низкоамплитудным зубцом r и выраженным зубцом S (желудочковым комплексом типа rS) в отведении V₁ и в последующих грудных отведениях. Иногда при этом выявляется выраженный зубец S в I, II и III отведениях (S-тип ЭКГ). Иногда при этом типе ЭКГ комплекс QRS в отведениях I и aVL или III и aVF имеет форму rSr_I. Этот тип ЭКГ чаще встречается у больных эмфиземой легких с развитием хронического легочного сердца.

На рисунке представлена ЭКГ больного 83 лет с диагнозом: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз. Отмечаются увеличение амплитуды зубца Р с типичным изменением его формы в отведениях II, III и aVF, инверсия зубца Р в отведении aVL, что указывает на гипертрофию правого предсердия. Низкоамплитудные комплексы QRS, расщепленные в отведениях II, III и aVF, преобладающий зубец S в отведениях V₁-V₅ и резкое смещение переходной зоны влево свидетельствуют о гипертрофии правого желудочка.

У отдельных больных с легочным сердцем на ЭКГ выявляется желудочковый комплекс типа QS в правых грудных отведениях наряду с явными признаками гипертрофии правого желудочка в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях. Зубец QS в отведениях V1- V3 требует дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

При гипертрофии правого желудочка с дистрофическими процессами в миокарде наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т в отведениях, где регистрируется высокий зубец R (III, aVF, V₁). В отведениях, где выявляется глубокий зубец S, бывает подъем сегмента ST.

На гипертрофию правого желудочка косвенно указывают признаки увеличения правого предсердия.

Гипертрофия обоих желудочков

Электрокардиографические проявления комбинированной гипертрофии бывают лишь у небольшой части больных с этой патологией, поскольку признаки увеличения правого и левого желудочков нередко нивелируют друг друга. При значительном преобладании потенциалов одного из желудочков на ЭКГ возможны лишь признаки его гипертрофии, а при равномерном увеличении обоих желудочков ЭКГ может не отличаться от нормальной.

Однако иногда на ЭКГ определяются признаки гипертрофии правого и левого желудочков одновременно. Так, признаки гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях могут сочетаться с отклонением оси сердца вправо, высоким зубцом R в отведении aVR и другими проявлениями гипертрофии правого желудочка в отведениях от конечностей.

Иногда можно видеть обратное сочетание: указание на гипертрофию правого желудочка в грудных отведениях (высокий зубец R в отведении V₁, смещение переходной зоны влево и др.) и признаки гипертрофии левого желудочка в отведениях от конечностей (отклонение оси сердца влево). В грудных отведениях бывают одновременно признаки гипертрофии обоих желудочков, например желудочковый комплекс типа rSR₁ в отведении V₁ и высокий зубец R в левых грудных отведениях [So С. S, 1976, и др.].

Признаки гипертрофии правого желудочка в стандартных и грудных отведениях могут сочетаться с увеличением амплитуды зубца S в отведениях V₁-V₃, что является показателем сопутствующего увеличения левого желудочка.

Примером гипертрофии обоих желудочков может служить приведенная на рисунке ЭКГ больной 28 лет с диагнозом, ревматический сочетанный порок сердца, возвратный ревмокардит, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II степени. На ЭКГ видны признаки гипертрофии правого желудочка, в частности отклонение электрической оси сердца вправо, с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке (синдром Q_IIIS_I), увеличение амплитуды и ширины зубца R в отведениях V₁ и V₂.

Кроме того, имеются указания на гипертрофию левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в отведении V₅ более 25 мм, зубец R в отведениях V₅и V₆ выше, чем в V₄. Имеются признаки диффузных изменений миокарда.

Читайте также: