Глиобластома. Олигодендроглиома. Лечение и прогноз глиобластомы и олигодендроглиомы.

Обновлено: 20.09.2024

Олигодендроглиома головного мозга – патологическое образование, берущее начало из клеток глии – олигодендроцитов. Их функция образовывать специальные липидные оболочки для защиты нервных клеток. Для опухолей данного типа характерно медленное развитие, поэтому первые клинические проявления формируются длительно, проявления скудные, больные люди не сразу замечают серьезность болезни. Лечение олигодендроглиомы всегда носит комплексный характер: основной выбор – операция по удалению опасных узлов. Прогноз жизни относительно благоприятный, многое зависит от степени злокачественности и результатов радикального удаления неоплазии.

Олигодендроглиома головного мозга — что это?

Олигодендроглиома имеет разные степени злокачественности и может развиться в любом возрасте, однако, она более характерна для взрослых. Мужчины заболевают чаще, нежели женщины, примерно на 25-30%. На долю олигодендроглиом приходится около 3% из числа всех опухолевых новообразований в головном мозге. Для новообразований этого типа свойственен медленный экспансивно-инфильтративный рост. Если опухоль локализируется в белом веществе полушарий, то ее объем может достигнуть значительных размеров. В большинстве случаев характерные признаки проявляются поздно. Часто должно пройти 3-5 лет от образования опухоли до момента, когда начнут проявляться первые симптомы.

Обратите внимание. На постановку правильного диагноза могут понадобиться годы, поскольку ранняя клиника малоспецифичная, часто трудно понять истинную причину неблагоприятной симптоматики.

Особенности локации и гистологии

Чаще всего олигодендроглиома образуется вдоль стенок желудочков головного мозга. Патогенные клетки прорастают в них, а также распространяются на кору большого мозга. Реже всего олигодендроглиома формируется в стволе головного мозга, мозжечке и нервах, иннервирующих зрительные анализаторы.

Сама опухоль имеет бледноватый розовый оттенок, с четко обособленными границами. Для этого вида неоплазий характерно наличие кистообразовательного процесса, поэтому внутри образования могут быть кисты (обособленные полости, заполненные экссудатом). Цитогистологическими особенностями олигодендроглиомы головного мозга является наличие в опухоли большого числа миелиновых волокон. Есть отдельные крупные клетки с хорошо структурированной гиалоплазмой и мелкие клетки, с плохо дифференцированным содержимым, но хорошо заметными и относительно крупными ядрами.

Обратите внимание. Отличительной чертой олигодендроглиомы от других опухолей головного мозга является наличие петрификатов (кальцинатов) в ткани.

Классификация олигодендроглиом

Различают три вида олигодендроглиомы, зависимо от их агрессивности и характера поведения.

Олигодендроглиома 2 степени злокачественности

Это типичная олигодендроглиома головного мозга. Для нее характерен медленный рост, низкая агрессивность и митотическая активность клеток. То, сколько живут после операции по удалению опухоли – вопрос индивидуальный. В данном случае прогноз, как правило, благоприятный, нежели при диагностировании других видов опухолей.

Обратите внимание. Олигодендроглиома головного мозга 2-й стадии диагностируется чаще других опухолей данного типа.

Анапластическая олигодендроглиома 3 степени злокачественности

Анапластическая олигодендроглиома характеризуется высокой агрессивностью. Для неоплазии характерен быстрый рост клеток и их распространение на соседние ткани. Является достаточно редким видом новообразований. На их долю приходится около одного процента из числа всех злокачественных новообразований в головном мозге.

Чаще всего анапластическая олигодендроглиома образуется в лобной доле головного мозга, несколько реже опухоль формируется в височной области. Клинические признаки сходны с другими новообразованиями данного рода, но для анапластической олигодендроглиомы основным отличительным признаком является формирование судорожных или нервных припадков, что характерно как для первичной опухоли, так и для рецидивов, которые малигнизируются в анапластическую глиому – более опасный вид рака.

Заметка. Анапластическая олигодендроглиома чаще встречается у взрослых людей.

Гистологической особенностью анапластической олигодендроглиомы является то, что патогенным клеткам характерен высокий уровень митотической активности. При этом отмечается клеточная атипия. В редких случаях развивается некроз, в опухоли могут сильно разрастаться мелкие кровеносные сосуды.

Для анапластической олигодендроглиомы характерно наличие патологических реактивных астроцитов. Данная особенность может затруднить диагностику, потому что даже у опытных клиницистов иногда возникают определенные трудности при дифференциации олигодендроглиомы и глиобластомы с олигодендроглиальными элементами.

Лечение анапластической олигодендроглиомы – только радикальное, с последующим облучением и химиотерапией. Важно удалить всю олигодендроглиому, а если это невозможно, то большую ее часть.

Олигоастроцитома головного мозга

Олигоастроцитома головного мозга является опухолью смешанного типа. Ее относят к третьей степени злокачественности. Характерной особенностью олигоастроцитомы головного мозга является то, что она способна перерождаться в глиобластому – опасный вид рака. Для олигоастроцитомы свойственен быстрый рост, поражение близкорасположенных мозговых тканей и метастазы. Это представляет реальную угрозу для жизни, поэтому выживаемость в данном случае низкая (3 и 4 стадии канцерогенеза/grade).

Обратите внимание. Олигодендроглиомы первой степени злокачественности не существует.

Клинические проявления

Признаки олигодендроглиомы, олигоастроцитомы и анапластической олигодендроглиомы довольно схожи, с той разницей, что при низкой степени злокачественности симптоматика развивается медленно. Клиника обуславливается увеличением внутричерепного давления и поражением локальных зон мозга, отвечающих за те или иные функции. В первом случае признаки носят общий характер, вторые называют специфическими проявлениями.

К общим признакам опухоли в головном мозге относят:

головную боль и головокружение;
тошноту и рвоту, не связанную с отравлением и не приносящую облегчения;
проблемы с ориентацией в пространстве;
судороги;
эпилептические припадки;
разлады настроения, не свойственное человеку психоэмоциональное поведение, например, депрессия, агрессия и прочие.

Специфические признаки будут зависеть от пораженного участка мозга. В таком случае возможны нарушения слуха, речи, письма, координации движений, проблемы с памятью или мышлением и так далее.

Диагностика и лечение

Для олигодендроглиомы, олигоастроцитомы и анапластической олигодендроглиомы методы диагностики и лечения достаточно схожи. Золотым стандартом выявления опухолей данного типа является КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) с использованием контрастного вещества. Эти методы являются высокоточными и современными. Кроме этого, могут быть назначены биопсия, электроэнцефалография, аудиография, УЗИ мозговых сосудов и другие исследования по показаниям.

Основной выбор терапевтической тактики – радикальное удаление опухоли (тотальное или субтотальное) путем проведения операции (резекция или трепанация). Полное удаление патологических тканей является самым эффективным способом лечения. После этого назначается радио- и химиотерапия. В последнее время широкое применение приобретают стереотаксические системы оперирования под контролем МРТ-системы, что представляет собой менее инвазивный способ удаления опухоли.

При неоперабельных опухолях лучевая терапия является основным видом лечения с одновременным назначением цитостатических препаратов. Эффективность терапии будет зависеть от многих факторов:

величины опухоли;
степени злокачественности;
стадийности канцерогенеза и характера поведения (интенсивность митотической активности, реакция на предлагаемое лечение и т. д.);
техники оперирования, умений хирурга;
индивидуальных особенностей больного (возраст, общее состояние здоровья и т. д.);
адекватностью предлагаемого лечения и других факторов.

Прогноз жизни после операции

Выживаемость пациента зависит от эффективности лечения, стадии, наличия метастаз и рецидивов. Немаловажное значение имеет локализация опухоли. Чем раньше будет выявлено патологическое новообразование и проведено оперативное лечение, тем лучше прогноз.

При классическом типе новообразования 2-й степени злокачественности у больных до 40 лет после проведения операции и комплексном лечении – прогноз благоприятный: средний период без рецидивов составляет 5 лет, а десятилетняя выживаемость сохраняется на уровне 35%. Около 30% больных проживут более 5 лет, после постановки первичного диагноза. Прогноз ухудшается пропорционально усугублению степени злокачественности.

Консультация нейрохируга

Гаврилов Антон Григорьевич

Нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор

— Нейрохирург 9 отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (2002 — 2019)
— Ведущий нейрохирург сети клиник «Медси» (2019 — н.в.)

Я не занимаюсь радиохирургией, эндоваскулярной нейрохирургией и лечением аневризмы вены Галена.

Задать вопрос нейрохирургу

По предварительной записи, я могу принять вас на очную консультацию.

Глиобластома. Олигодендроглиома. Лечение и прогноз глиобластомы и олигодендроглиомы.

Глиобластома — это наиболее часто встречающаяся первичная опухоль ЦНС. Ее диагностика, в отличие от астроцитомы или анапластической астроцитомы, несложна. Это наиболее злокачественная опухоль, которая практически в 100% случаев приводит к летальному исходу. Опухоль обычно поражает людей на шестом десятилетии жизни. Неврологические симптомы наблюдаются не более 6 месяцев до установления диагноза.

Наиболее благоприятными прогностическими факторами являются высокая эффективность химиотерапии и так же, как и для больных анапластической астроцитомой, минимальный неврологический дефицит и возраст больного. Существенную роль также играют ранняя диагностика и раннее начало лечения. До сих пор не установлено влияние объема хирургического вмешательства на прогноз.

Для решения вопроса о схеме химиотерапии необходима консультация нейроонколога. Перед каждым курсом химиотерапии проводится КТ-или МРТ-исследование.

Прогноз у больных глиобластомой плохой. Средняя выживаемость у больных, получивших только хирургическое лечение, составляет 14—26 недель; при дополнительном облучении этот срок удлиняется до 40 недель. Назначение химиотерапии производными нитрозомочевины, например, прокарбазином и кармустином, удлиняет жизнь больных до 50 недель, а в отдельных случаях до 18 месяцев. Однако даже при самых благоприятных прогностических факторах большинство больных живут менее 1 года, и только для 15% пациентов этот срок составляет два года.

Олигодендроглиома

Течение олигодендроглиомы. Олигодендроглиомы развиваются из клеток-предшественниц олигодендроглии и обычно поражают людей на четвертом—пятом десятилетии жизни. Частота локализации опухоли определяется объемом белого вещества, поэтому наиболее часто эти опухоли локализуются в лобной доле. Связь между гистологическим строением опухоли и ее злокачественностью непостоянна. Данных о частоте злокачественной трансформации олигодендроглиом немного, хотя известно, что в некоторых случаях эти опухоли перерождаются в глиобластомы.

К благоприятным прогностическим факторам относятся доброкачественное гистологическое строение опухоли, послеоперационная лучевая терапия, полное хирургическое иссечение опухоли и минимальный неврологический дефицит до и после операции. Очень важно дальнейшее диспансерное наблюдение больных.

Лечение олигодендроглиомы. Разработано несколько методов лечения олигодендроглиомы. Первым этапом является максимальное хирургическое иссечение опухоли. После операции рекомендована лучевая терапия по той же схеме, что и при анапластической астроцитоме или глиобластоме. Хотя строгой связи между гистологическими данными анаплазии и злокачественностью опухоли не обнаружено, большинство нейроонкологов рекомендуют комбинированную химиотерапию прокарбазином и винкристином для лечения больных с анапластическими олигодендроглиомами.

Пациентам с неанапластическими олигодендроглиомами химиотерапию обычно назначают только при рецидивах опухоли. МРТ- или КТ-исследование необходимо проводить перед началом химиотерапии и каждые 6—8 недель больным с анапластическими новообразованиями и каждые 3 месяца больным с неанапластическими опухолями в первый год заболевания. Если нет признаков рецидива, то в последующем МРТ проводится один раз в 6 месяцев.

Прогноз у больных с олигодендроглиомой лучше, чем при анапластической астроцитоме или глиобластоме. Большинство больных живут более 5 лет и 24% — более 10 лет. В отдельных случаях с благоприятными прогностическими факторами возможно более длительное выживание.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение глиом головного мозга и ее прогноз

Для того чтобы определить гистологический тип опухоли и в ряде случаев выбрать подходящий метод лечения больного, желательно провести биопсию или удалить опухоль.

Однако радикальное удаление опухоли может привести к опасным последствиям, и для взятия образца, в случае неоперабельной опухоли, используется методика стереотактической биопсии, проводящейся под контролем КТ.

При развитии гидроцефалии операция вентрикулоперитонеального шунтирования заметно улучшает состояние больного. При глубоком расположении опухоли (зрительный бугор, шишковидное тело и ствол мозга) не рекомендуется проводить даже биопсию.

В некоторых случаях необходимо быстро купировать острый отек мозга. Для этого больному вводят внутривенно мочевину, маннит или назначают большую дозу дексаметазона.Часто у детей и взрослых, наряду с хирургией, в качестве адъювантного метода использую лучевую терапию. Хотя химиотерапевтические препараты применяют все чаще, вопросы эффективности лекарственного лечения остаются дискуссионными.

Лечение низкозлокачественных (степень I и II по классификации Керногана) глиом головного мозга

Эти опухоли обычно пытаются удалить хирургическим путем, поскольку они имеют локализованный характер, и окружающие структуры при резекции повреждаются незначительно. Поэтому во многих случаях хирургия остается единственным методом их лечения. Однако, для более злокачественных опухолей особенно, могут наблюдаться рецидивы.

При неполном удалении опухоли, по крайней мере взрослым больным, в настоящее время назначают лучевую терапию. Исследование в клинике Майо 167 больных с низкозлокачественной астроцитомой показало, что для группы с пилоцитарной опухолью (41 человек) независимо от послеоперационного лечения отмечался благоприятный прогноз.

У остальных больных лучевая терапия привела к увеличению выживаемости, особенно если доза на опухоль превышала 53 Гр. В этом случае 5-летняя выживаемость составила 68%, по сравнению с 21% в группе, не получавшей лучевой терапии. Интересно, что полнота удаления опухоли, по-видимому, не играет критической роли, и таким образом основным методом лечения низкозлокачественных глиом является лучевая терапия. К опухолям, развивающимся у детей, вероятно, применимы те же общие принципы лечения.

Хотя сейчас все чаще рекомендуют использовать лучевую терапию во всех случаях после операции, крупномасштабное исследование, проведенное несколькими европейскими клиниками, не показало достоверного увеличения лечебного эффекта у оперированных больных с низкозлокачественными глиомами мозга после лучевой терапии.

В группе из 379 отобранных больных часть облучали в дозе 45 Гр на протяжении 5 недель, а часть в дозе 59,4 Гр на протяжении 6,6 недели. Медиана времени наблюдения составляла 74 месяца. При этом как общая выживаемость, так и выживаемость без прогрессирования заболевания в обеих группах была почти одинаковой (58% и 48% соответственно).

Продолжительность жизни больных со злокачественной глиомой различной степени.
Отметьте, что даже в случаях низкозлокачественной опухоли выживает немного больных.

Лечение высокозлокачественных (степень III и IV по классификации Керногана) глиом головного мозга

В случаях этих опухолей почти всегда после операции проводят лучевую терапию. Во-первых, при хирургической операции редко удается полностью удалить опухоль, и, во-вторых, одна операция дает неудовлетворительные результаты. Последние данные показывают, что после проведения операции по поводу мультиформной глиобластомы больные не живут дольше года.

Однако пятая часть больных, получивших лучевую терапию, после операции жили по крайне мере в течение года. Необходимо облучать большой объем ткани, иногда весь мозг. Часто используют дозу 40-50 Гр, назначаемую в режиме фракционирования в течение 4,5-6 недель, или более высокие дозы, если опухоль локализована. Однако окончательный прогноз остается крайне неблагоприятным, и 5-летняя выживаемость больных с опухолью IV степени составляет менее 6%. Для больных с опухолью III степени выживаемость выше, и почти половина больных возвращается к нормальной жизни.

Попытки улучшить эти печальные цифры привели к использованию широких полей облучения или к назначению более высокой дозы, поскольку причиной смерти больных почти всегда является локальный рецидив опухоли. Если бы можно было найти безопасный способ увеличить дозу, то можно было более эффективно контролировать локальный рост опухоли.
Поэтому большой интерес вызывают три новых метода облучения: интерстициальная брахитерапия, стереотактическое облучение внешним пучком и гиперфракционирование дозы.

Интерстициальная брахитерапия с применением изотопов 125 Ir или 60 Со позволяет облучить определенный объем ткани опухоли в высокой дозе, не затрагивая при этом больших участков здоровой ткани, и метод может быть использован совместно со стереотактической хирургией. Большая серия исследований из Сан-Франциско дает основание предполагать, что этот метод может оказаться перспективным как для лечения первичных опухолей, особенно опухолей III степени, так и их локальных рецидивов.

Однако блестящие результаты, полученные при этом исследовании, могут объясняться тщательным отбором больных с опухолями определенной величины, а также по критерию общего состояния. Действительно, эти факторы, наряду с возрастом больных и их анамнезом, имеют важное прогностическое значение. К сожалению, использование брахитерапии для облучения опухоли в больших дозах не предотвращало у больных нарушений локорегионального характера.

В последнее время стали широко применять стереотактическую радиохирургию с использованием внешнего пучка. По сравнению с интерстициальным облучением, этот метод обладает рядом преимуществ. Он не является инвазивным и может быть использован совместно с традиционной лучевой терапией (облучение внешним пучком в широком поле), даже при облучении всей области мозга.

Для радиохирургии подходит лишь ограниченный контингент больных, однако этот метод перспективен при лечении небольших хорошо локализованных опухолей, размеры которых не позволяют провести резекцию. К числу таких опухолей относятся новообразования ствола мозга, зрительного бугра и зрительного тракта. Степень точности, которая достигается при стереотактической радиохирургии, позволяет надеяться, что можно облучить ограниченный объем ткани в более высокой дозе, чем это позволяют сделать другие методы с использованием внешнего пучка.

Облучение глиомы коры мозга внешним пучком.
Трехпольное облучение всего полушария мозга. Облучаемый объем показан пунктирной линией.

Иногда при лечении хирургическим методом и лучевой терапией больных с высокозлокачественными глиомами в качестве адъювантных средств используют цитотоксические препараты. Наиболее часто применяют нитрозомочевины: бис-хлорэтилнитрозомочевину (БХНМ) и цис-хлорэтилнитрозомочевину (ЦХНМ), поскольку эти препараты растворимы в липидах и проходят через гематоэнцефалический барьер.

Оценить реакцию опухоли мозга на цитотоксические препараты сложно, но несомненно, что состояние некоторых больных с рецидивами опухоли улучшается, хотя в большинстве случаев препараты оказывают лишь кратковременный эффект. В обширном проспективном исследовании Уокера с сотрудниками показано, что назначение больным БХНМ после проведения операции и лучевой терапии продлевает медиану выживаемости всего на несколько недель.

Лечение хирургическим способом с последующим назначением химиотерапевтических препаратов (без лучевой терапии) оказалось гораздо менее эффективным. Возможно, что ЦХНМ несколько более эффективен, чем БХНМ.

Недавно в клиническую практику поступил темозоломид — новый цитотоксический препарат, эффективный по отношению к глиомам. Он представляет собой алкилирующий агент и является производным мутозоломида. В отличие от последнего темозоломид в меньшей степени подавяет миелопоэз. При лечении рецидивов глиобластомы препарат оказался более эффективным, чем прокарбазин. В настоящее время исследуется возможность применения темозоломида при первичном лечении мультиформной глиобластомы, и похоже, что препарат представляет собой перспективное средство.

Несмотря на большое количество мелкомасштабных рандомизированных исследований, проведенных за 30 минувших лет, роль химиотерапии в лечении больных с высокозлокачественными глиомами пока нельзя считать выясненной. Данные последнего мета-анализа продемонстрировали 6% увеличение 2-летней выживаемости больных, получавших лекарственное лечение. Несомненно, что этот результат будет стимулировать дальнейшие исследования возможности применения лекарственных средств для лечения опухолей мозга. Внутриартериальное введение препаратов оказалось неприемлемым из-за появления сильных токсических эффектов.

К числу прочих цитостатических препаратов относятся винкристин и прокарбазин. По сравнению с другими средствами, они обладают относительно меньшей токсичностью. Некоторой противоопухолевой активностью также обладают цисплатин и вепезид (VM26).

Одна из наиболее часто используемых рецептур содержит прокарбазин, ЦХНМ и винкристин (PCV). Она хорошо переносится больными и обычно назначается амбулаторно в качестве адъювантного средства на протяжении 6-недельного срока

Лечение олигодендроглиом головного мозга

Олигодендроглиомы часто хорошо дифференцированы, отличаются медленным ростом и могут быть полностью удалены хирургическим путем. При подозрениях на неполноту удаления или при агрессивной опухоли (иногда называемой олигодендробластома) рекомендуется проводить лучевую терапию.

По данным Шелина с сотрудниками, полученным на группе больных, состоящей более чем из 30 человек, 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляла 31%, а среди больных, получивших после операции курс лучевой терапии, 85%. Основываясь на этих и других данных, можно заключить, что 10-летняя выживаемость больных составляет порядка 35%.

Накапливаются данные о чувствительности олигодендроглиомы к химиотерапевтическим препаратам, таким как PCV и цисплатин.

Лечение глубоколокализованных глиом головного мозга

Глиомы, расположенные в глубинных структурах коры головного мозга, создают серьезные трудности для диагностики и лечения. К числу таких структур относятся зрительный бугор и гипоталамус, варолиев мост, ствол мозга, шишковидное тело и глазной нерв. Из-за опасности хирургического вмешательства гистологическое подтверждение диагноза часто оказывается невозможным. Однако растет число онкологов, считающих, что в случае глиомы шишковидного тела целесообразно отобрать образец ткани из пинеальной области, поскольку гистологические характеристики опухоли являются основным фактором, определяющим метод лечения.

Клинически эти опухоли проявляются по-разному. При глиоме глазного нерва обычно развивается проптоз или слепота, и онкологи часто считают, что имеют дело с доброкачественной опухолью, устойчивой к лучевой терапии. В некоторых случаях, однако, возникает билатеральная опухоль, поражающая перекрест зрительных нервов, или распространяющаяся на желудочки; при этом иногда развивается гидроцефалия. Больным с такими опухолями назначают лучевую терапию.

Хотя при отсутствии клинических признаков развития опухоли проведение терапевтических мероприятий может не понадобиться, лучевая терапия облегчает состояние больных с тяжелым проптозом, что объективно подтверждается результатами КТ и магнитно-резонансных исследований. Пирс с соавторами сообщают о результатах продолжительного наблюдения над группой, состоящей из 24 детей с глиомой глазного нерва (медиана времени составляла 6 лет). Общая 6-летняя выживаемость детей составила 100%, и более чем у 90% наблюдалось улучшение («стабилизация») зрения.

При развитии опухоли зрительного бугра почти единственным средством лечения является лучевая терапия, поскольку операция или даже попытка взятия пробы ткани чрезвычайно опасны. Прогноз зависит от возраста больного, хотя, как и следует ожидать, важным фактором является гистологическая характеристика опухоли. При этом гистологический анализ проводили на аутопсийном материале. У пациентов молодого возраста с глиомой III степени 5-летняя выживаемость составляет около 25%.

Опухоли варолиева моста и ствола мозга отличаются крайне неблагоприятным прогнозом. Обычно у больных проявляются флоридные симптомы, включающие паралич черепных нервов, атаксию или поражение длинных трактов. Обычно опухоль представляет собой высокозлокачественную инфильтрирующую астроцитому, которая к моменту постановки диагноза достигает большого размера. Часто больные нуждаются в срочном лечении, однако, поскольку опухоли иноперабельны, единственным средством остается лучевая терапия.

В большинстве случаев она дает симптоматические результаты, однако выживаемость больных остается на низком уровне (около 15%). По данным наблюдения за больными с опухолями ствола мозга, леченными лучевой терапией, они в среднем живут 4 года, в то время как больные, не проходившие курса, всего 15 месяцев. Если эффективность лучевой терапии подтверждается объективными методами, то средняя продолжительность жизни больных превышает 5 лет. Поскольку опухоль обычно распространяется на варолиев мост, ствол и кору мозга, а часто на верхнюю часть шейного отдела позвоночника, облучение проводят с двумя большими латеральными полями по обеим сторонам черепа.

Обычно назначают дозы порядка 40-55 Гр в течение 4—5 недель при ежедневном режиме облучения. В некоторых клиниках облучают более крупными фракциями, например в режиме фракционирования дозы 45-48 Гр в течение 15 дней.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Глиомы головного мозга - варианты, прогноз

Астроцитомы относятся к числу наиболее распространенных и образуются из астроцитов, клеток, которые выполняют в головном мозгу в основном опорную функцию. По цитоморфологическим характеристикам различают четыре степени злокачественности астроцитов (по Керногану). Наименее злокачественны опухоли, состоящие из астроцитов I степени. Опухоли, состоящие из клеток II—IV степени, характеризуются все более увеличивающейся злокачественностью.

Степень злокачественности опухоли оценивается по таким критериям, как инвазивность, склонность к некрозу, клеточность, полиморфизм и митотическая активность. Низкозлокачественные опухоли развиваются, главным образом, во фронтальной, теменной и височной долях головного мозга, а также в стволе и мозжечке у детей. В отличие от высокозлокачественных глиом, в которых заметно присутствие некротических зон и геморрагии, локальные деструктивные процессы для астроцитомы нехарактерны.

Исследование биоптатов опухоли не всегда дает представление о ее гистологической характеристике в целом, поскольку обычно развиваются опухоли смешанного типа. При описании морфологии обычно указывают основной тип клеток, из которых состоит опухоль. Так, при описании относительно хорошо дифференцированной астроцитомы пользуются терминами фибиллярная, протоплазматическая, гемистоцитическая или пилоцитарная. Такая классификация может иметь существенную прогностическую ценность.

Иногда невозможно установить, из каких клеток происходят высокозлокачественные глиомы. Клетки этих недифференцированных опухолей характеризуются чрезвычайно необычной морфологией, и поэтому опухоли часто называются мультиформные глиобластомы. Они быстро растут, и их истинный размер превышает тот, который можно предполагать на основании КТ- и магнитно-резонансных исследований.

В большинстве случаев эти опухоли неоперабельные, как правило, не поддаются лучевой терапии и приводят к смертельному исходу в течение года. Напротив, низкозлокачественные глиомы растут гораздо медленнее, и в большинстве случаев их можно удалить хирургическим путем, хотя иногда отмечаются локальные рецидивы. Они составляют более 30% от всех опухолей головного мозга, которые развиваются в детском возрасте. Однако настоящие глиомы I степени развиваются крайне редко, и большинство опухолей представляет собой низкозлокачественные глиомы II степени.

Несмотря на близкие гистологические характеристики, глиомы различной локализации проявляют разные свойства. Поэтому локализованные глиомы глазного нерва часто не лечат, поскольку они могут спонтанно регрессировать. В то же время глиомы, развивающиеся в области варолиевого моста или ствола мозга, представляют собой гораздо более агрессивные опухоли, и больные нуждаются в срочной лучевой терапии с широким полем облучения.

Особый интерес представляют, по крайней мере, два типа глиобластом. Первичная опухоль чаще развивается у больных пожилого возраста, у которых онкологические заболевания в анамнезе отсутствуют. В клетках глиобластомы происходит амплификация онкогена EGFR, делеция на хромосоме р16 и мутации в гене-супрессоре опухолевого роста, PTEN, локализованного на хромосоме 10. Эта опухоль характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом. У больных молодого возраста развивается вторичная или прогрессирующая глиобластома, причем часто этому предшествует развитие астроцитомы.

Вторичная глиобластома характеризуется несколько более благоприятным прогнозом. К числу обычных молекулярно-генетических аномалий в клетках этой опухоли относятся мутация в гене р53 и амплификация гена, кодирующего синтез рецептора тромбоцитарного фактора роста (PDGFR). Для обоих типов глиобластомы характерна потеря гетерозиготности (LOH) на хромосоме 10. Особенный интерес представляет тот факт, что для клеток большинства олигодендроглиом характерна LOH 1p, 19q, причем это связано с очень высокой чувствительностью опухолей к химиотерапевтическим препаратам.
Поэтому вопрос диагностики таких опухолей приобретает особую важность, и надлежащее лечение больных дает неплохой прогноз.

Гистологичекие препараты наиболее распространенных опухолей головного мозга:
(а) Низкозлокачественная глиома, характеризующаяся низкой клеточностью и отсутствием васкуляризации (ув. х200).
(б) Высокозлокачественная глиома с признаками клеточного полиморфизма и некротической зоной (показана стрелкой) (х200).
(в) Эпендимома: опухоль образует типичные розетки (х400). (г) Олигодендроглиома; видны типичные клетки «в коробке» (х400).
(д) Медуллобластома, состоящая из мелких, темноокрашенных, плотноупакованных клеток (х400).
(е) Аденома гипофиза: гистология характерна для эндокринных опухолей (х250).

Эпендималъные опухоли головного мозга

Составляют около 5% от всех опухолей и происходят из реснитчатых клеток, выстилающих полости головного мозга. Клетки опухоли собраны в характерные розетки. Наиболее часто опухоли развиваются в детском и юношеском возрасте, более половины развивается в палатке мозжечка. Опухоль распространяется за счет прямой инвазии, а также по ЦНС. Особенно это характерно для высокозлокачественной эпендимомы и при локализации первичной опухоли в палатке мозжечка.

Хотя установление степени опухоли, по-видимому, не играет столь критической роли, как при астроцитомах, для низкозлокачественных эпендимом характерен гораздо более благоприятный прогноз, чем для более злокачественных опухолей. К числу наиболее злокачественных относится эпендимобластома.

Олигодендроглиомы головного мозга

Эти опухоли образуются еще из одного вида опорных клеток, обычно развиваются безболезненно, и при длительном росте часто происходит их кальцификация. Клетки характеризуются типичной морфологией: вокруг ядра расположена прозрачная область и клетка выглядит как бы «в коробке». Обычно опухоль развивается в передней, теменной и височной долях мозга в возрасте 40-60 лет. Опухоли развиваются дольше, чем астроцитомы, и обладают высокой радиочувствительностью.

Медуллобластома головного мозга

В настоящее время при описании этих и других эмбриональных опухолей предпочитают использовать термин примитивная нейроэктодермалъная опухоль. Для этих опухолей характерна утрата генетической информации, обычно на хромосоме 17. На долю медуллобластом приходится 3% всех опухолей мозга, и они преимущественно развиваются в детском и юношеском возрасте. После 25-летнего возраста эти опухоли диагносцируются лишь в единичных случаях. В основном они развиваются в 4-10-летнем возрасте, главным образом, в задней черепной ямке, из червя мозжечка, его полушарий, и четвертого желудочка. Обычно у больных обнаруживается повышенное внутричерепное давление.

Поскольку в желудочках головного мозга циркулирует цереброспинальная жидкость (ЦСЖ), через нее опухоль распространяется в спинной мозг и в другие места головного мозга. Иногда отдаленные метастазы распространяются иным путем и локализуются в костях (в основном метастазы остеосклеро-тического характера) и в костном мозге. Отмечается также поражение легких и лимфатических узлов.

Злокачественная глиома

Заболеваемость злокачественной глиомой достигает 5 случаев на 100 тыс. Злокачественная глиома может развиваться в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на 5-6 декады жизни.

Диагноз

Злокачественная глиома включает в себя: глиобластому (4 степень анаплазии по ВОЗ), анапластическую астроцитому (3 степень анаплазии по ВОЗ), смешанную анапластическую олигоастроцитому (3 степень анаплазии по ВОЗ) и анапластическую олигодендроглиому (3 степень по ВОЗ). Диагноз ставится после биопсии или резекции опухоли в соответствии с пересмотренной классификацией ВОЗ.

Прогноз зависит от степени дифференцировки опухоли и гистологического варианта. Для пациентов с глиобластомой прогноз крайне неблагоприятный, тогда как при «чистых» олигодендроглиомах отмечен наилучший прогноз и ответ на лечение. Прогноз смешанной анапластической олигоастроцитомы и анапластической астроцитомы находится промежуточно между глиобластомой и «чистой» анапластической олигодендроглиомой.

Соответствие между диагнозом местной клиники и пересмотром нейропатологами центральной клиники может быть менее 50%, вот почему рекомендуется тщательный пересмотр гистологического материала.

Первичные опухоли головного мозга редко распространяются за пределы центральной нервной системы, поэтому не требуется проведения системного стадирования, за исключением дифференциальной диагностики с метастазами в головной мозг.

Молекулярные маркеры

Недавно выявленная хромосомная транслокация-делеция хромосомы 1р и 19q [потеря гетерозиготности (LOH) 1р19q], рекомендована, как маркер чувствительности к химиотерапии. Тем не менее, описано существование отдельных опухолей с длительным естественным течением болезни независимо от метода лечения. Анализ на наличие LOH 1р19q следует также выполнять для подтверждения диагноза олигодендроглиомы.

Эпигенитическое «молчание» промотера гена метил-гуанин метил трансферазы (MGMT), обусловленное метилированием, определяет частичную неспособность опухоли к восстановлению повреждений ДНК, вызванных действием химиотерапии. Ретроспективный анализ выявил сильную корреляцию между метилированием и эффектом химиотерапии алкилирующими агентами [II, B]. Альтернативой может являться иммуногистохимическое определение состояния MGMT, хотя этот метод недостаточно стандартизирован с точки зрения его воспроизводимости и корреляции с эффективностью терапии [III,С]. Рутинное определение метилирования промотера гена MGMT не может являться (пока) стандартной процедурой в повседневной практике ведения больных [V,D].

Стадирование и факторы риска

Стадирование включает в себя исследование головного мозга, желательно с помощью магнитно-резонансной томографией (МРТ). Если считается необходимым выполнение повторного исследования для определения резидуальной опухоли, то его следует проводить в течение 24-48 часов после оперативного вмешательства [III, B]. Выполнение спинномозговой пункции не обязательно, так же, как и исследование других органов.

Кроме низкой степени дифференцировки опухоли, хорошего общего состояния, к наиболее благоприятным прогностическим факторам относятся отсутствие нарушения функций со стороны нервной системы, выполнение радикальной резекции опухоли и возраст менее 50 лет.

Лечение

Пациентов необходимо обследовать в специализированном учреждении. Особое внимание должно быть уделено общему состоянию и оценке функции нервной системы.

Ранее не леченные пациенты

Операция является общепризнанным первичным лечебным подходом с целью уменьшения объема опухоли и получения материала для верификации. Резекция опухоли имеет прогностическое значение, и может иметь положительный эффект при условии выполнения максимальной циторедукции и сохранения функции нервной системы [II,C]. В случае небезопасности выполнения микрохирургической диссекции (например, вследствие локализации опухоли или тяжелого клинического состояния пациента), следует выполнять стереоскопическую последовательную биопсию. В опытных руках диагностический успех может быть более 95%, более того на свежих замороженных образцах материала может быть выполнен молекулярно-генетический анализ (LOH 1p/19q, метилирование промотера MGMT). Имплантация в область опухолевого ложа материала импрегнированного химиопрепаратами (BCNUpolymer) показало только ограниченное значение при злокачественной глиоме в сравнении с только лучевой терапией у больных после радикальной резекции опухоли [II, B].Тем не менее, нет данных сравнивающих данный подход со стандартной схемой терапии ― темизоломид/лучевая терапия (TMZ/RT, смотри ниже), и нет информации о потенциальном аддитивном эффекте.

Проведение химиотерапии (особенно темозоломидом) может быть предложено для пожилых больных, данные рандомизированного исследования были доложены на Американском обществе клинической онкологии в июне 2010 года. Для глиобластомы, сопутсвующая химиолучевая терапия является стандартом лечения. TMZ (в низкой дозе 75 мг/м2) назначается ежедневно (7 дней/ неделя) . 1-1,5 часа до лучевой терапии начиная с первого по последний день лучевой терапии (обычно 40-49 дней). Сопутсвующее ежедневное назначения TMZ будет индуцировать глубокую лимфоцитопению с уровнем CD4 менее 200/м3 и это ассоциировано с повышенным риском оппуртонистической пневмоцистной пневмонии. Так же, стероиды будут приводить к снижению уровня лимфоцитов. Следует рассматреть возможность профилактического назначения ингаляций пентамидина или триметоприма-сульфаметоксазола в процессе химиолучевой терапии, но этого не требуется в процессе адъювантного лечения TMZ ― ежедневно .5. Еженедельно следует мониторировать показатели крови, и в случае уровня тромбоцитов менее 75.000/мм3 или нейтрофилов менее 1500/мм3 необходимо временно преостановить химиотерапию. В случае поддерживающей фазы приема TMZ (150-200 мг/м2) назначается ежедневно х5 каждые 28 дней; анализ крови следует выполнять на 21 и 28 дни.

Глиобластома (степень дифференцировки по ВОЗ ― IV)

Сопутствующая и адъювантная химиотерапия темозоломидом (TMZ) при глиобластоме продемонстрировала значительное улучшение медианы и 2- и 5-летней выживаемости в крупном рандомизированном исследовании и является стандартом лечения больных с глиобластомой до 70 лет [I,А]. Нет данных рандомизированных исследований по пожилым больным (старше 70 лет) с хорошим общим состоянием. Темозоломид назначается ежедневно в течение лучевой терапии, а после завершения лучевой терапии в качестве поддерживающего (адьювантного) лечения в течение 5 дней каждые 4 недели 6 курсов.

Полагают, что у пациентов с метилированием промотера гена MGMT эффективность терапии выше [II, B], и уже завершен ряд проспективных исследований.

В крупном рандомизированном исследовании адъювантная химиотерапия с включением препаратов прокарбазин, ломустин и винкристин (PCV-режим) не улучшила выживаемость, ни при четвертой, ни при третьей степени дифференцировки [I,А]. Тем не менее, основываясь на крупном мета-анализе [III,В], химиотерапия с включением препаратов нитрозомочевины может улучшать выживаемость у отдельных больных.

Анапластическая астроцитома, олигоастроцитома и олигодендроглиома (степень дифференцировки по ВОЗ ― III)

Анапластическая астроцитома и олигоастроцитома имеют более длительное клиническое течение. Стандартное лечение включает адьювантную лучевую терапию до 60 Гр после операции. Объем или интенсивность химиотерапии темозоломидом пока не изучался в проспективых исследованиях [V,D].

У пациентов с впервые диагностированной анапластической олигоастроцитомой и олигодендроглиомой не было продемонстрировано в рандомизированном клиническом исследовании увеличения общей выживаемости при назначении (нео-)адьювантной химиотерапии по схеме PCV (прокарбазин, ломустин ― CCNU), также не было отмечено увеличения времени до прогрессирования [I,В].

Олигодендроглиома характеризуется наличием LOH 1p/19q и имеет более благоприятное течение. Назначение в ранние сроки адьювантной химиотерапии до или после лучевой терапии не влияет на общую выживаемость, несмотря на ранее описанную высокую чувствительность к химиотерапии этих опухолей [II,В]. Время до прогрессирования в рандомизированном исследовании было схожим у больных независимо от того начинали лечение с химиотерапии (лучевая терапия проводилась при первом прогрессировании) или с лучевой терапии (химиотерапия назначалась при первом прогрессировании) [II,В]. Схемы химиотерапии PCV и монотерапия темозоломидом не различались по эффективности [III,В].

Рецидив заболевания

Некоторый эффект от химиотерапии был отмечен у пациентов в достаточно удовлетворительном состоянии и не получавших ранее адъювантной цитотоксической терапии. Анапластическая астроцитома, вероятно, более чувствительна к химиотерапии темозоломидом, чем глиобластома [III, B].

При неэффективности первичной химиотерапии, оптимальный последующий режим химиотерапии не определен и таким больным рекомендуется проходить лечение в протоколах клинических исследований.

Монотерапия нитрозомочевиной может улучшить контроль над опухолью у некоторых больных. Пока ингибирование рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) эрлотинибом и ингибирование рецептора тромбоцитарного фактора роста (PDGFR) иматинибом не показало какого-либо противоопухолевого эффекта в рандомизированных исследованиях II фазы [II,С]. Хороший радиологический объективный ответ и сокращение дозы приема кортикостероидов отмечено при назначении бевацизумаба (и иринотекана). Однако, эффект зачастую непродолжительный, и может быть, в основном, связан с изменением проницаемости сосудов и уменьшением зоны отека. Эффект на общую выживаемость остается неизвестным [III C].

На основании доступных данных по эффективности, применение бевацизумаба при рецидивах глиобластомы не был одобрено Европейским Агенством по Препаратам. Необходимо оценить показания для выполнения повторных операций [IV, C]; у некоторых больных повторная радикальная операция и имплантация полимеров импрегнированных химиопрепаратами может значительно продлить выживаемость[II, B].

Оценка эффективности

Если ответ на лечение можно оценить, то следует выполнить МРТ исследование. Увеличение контрастности и предполагаемая прогрессия опухоли, в сроки 4-8 недель после окончания радиотерапии по данным МРТ, могут являться последствиями лучевой терапии (псевдопрогрессией), тогда следует выполнить повторное МРТ исследование через 4 недели. Возможное увеличение размеров опухоли к окончанию радиотерапии не должно привести к прекращению химиотерапии.

Ответ на химиотерапию оценивается в соответствии с критериями ВОЗ, но также следует учитывать и состояние функций нервной системы, и применение кортикостероидов (критерии Макдональда). Недавнее введение в практику антиангиогенных и модифицирубщих васкуляризацию агентов требует пересмотра критериев ответа. В добавление к контрастному усилению, распространение опухоли следует оценивать по данным МРТ с инверсией-восстановлением с подавлением сигнала от Т2 и воды (FLAIR). В случаях сомнений, при дифференциальном диагнозе между рецидивом опухоли и изменениями, вызванными лечением (особенно при мутимодальной терапии), может помочь позитроно-эмиссионная томграфия (РЕТ) с меченой аминокислотой (например, метионин, флоуроэтилтирозин) [III, B].

Наблюдение

Наблюдение состоит из клинической оценки, особенно функций нервной системы, судорожного синдрома или его эквивалентов, а также использования кортикостероидов. Пациентам следует сокращать прием стероидов как можно раньше. Часто у пациентов с неоперабельными или рецидивными опухолями наблюдаются явления венозного тромбоза.

Лабораторные показатели не определяются, за исключением пациентов, получающих химиотерапию (клинический анализ крови), кортикостероиды (глюкоза) или противосудорожные препараты (клинический анализ крови, показатели функции печени).

С целью визуализации рекомендуется выполнение МРТ. Вне клинических исследований стандартной практикой является повторение МРТ каждые 3-4 месяца, при клинических показаниях возможно более частое мониторирование.

Читайте также: