Клиника и диагностика рака яичка

Обновлено: 12.05.2024

Что обычно называют «рак яичка», на самом деле не рак, а другая злокачественная опухоль яичка. Рак развивается исключительно в эпителиальной ткани, формирующей слизистые оболочки, нет слизистой — нет рака, но есть злокачественная опухоль.

Рак в яичке тоже бывает, но это особый эмбриональный рак, развивающийся у взрослого мужчины из эпителия гонад, его относят к герминогенным злокачественным опухолям яичка. Предполагается, что герминогенные опухоли закладываются ещё в период эмбрионального развития в утробе матери, когда в первую половину беременности половая клетка плода приобретает злокачественный потенциал.

Злокачественные опухоли яичка не очень часты, на их долю приходится не более 2% от всех злокачественных новообразований, но последние 2–3 десятилетия они демонстрируют удвоение заболеваемости. Россияне болеют злокачественными опухолями яичка раза в 4 реже европейцев, правда, по скорости ежегодного прироста заболеваемости опухоли прочно вышли в топ, занимая второе место. Благо, что на сегодняшний день от рака яичка, который совсем не рак, а другая злокачественная опухоль, излечивается до 90% больных.

Распространение их необъяснимо. Никто не скажет, почему испанцы и португальцы болеют в 5 раз реже датчан, и даже ближайшие к Дании северные соседи финны страдают раком яичка в 4 раза реже. К злокачественным опухолям яичка более склонны белокожие мужчины, для чернокожих они совсем не характерны. Главную озабоченность вызывает то, что болеют злокачественными опухолями яичка молодые мужчины от 15 до 44 лет.

При неуклонном росте заболеваемости, с 1970-х годов смертность от злокачественных опухолей яичка снизилась почти четырёхкратно. В ХХ веке смертность от опухолей яичка росла ровно до времени выхода на фармацевтический рынок препаратов платины, совершивших химиотерапевтическую революцию. Препаратам платины очень помогли новые диагностические методики, а особенно, определение опухолевых маркёров. Всё это в совокупности обеспечивает крайне низкую смертность: один на 300 тысяч мужского населения.

Причины развития и факторы риска опухоли яичка

Научившись лечить злокачественные опухоли яичка, ещё не вполне определились с факторами риска, приводящими к злокачественному росту. Во всяком случае, их несколько, но главного и ведущего не определено, правда, герминогенные опухоли уже серьёзно считают пороком эмбрионального развития.

В первую очередь предполагают неблагоприятное действие материнских эстрогенов на гонады плода мужского пола в первую половину беременности, когда идёт активное формирование половых желёз. Эстрогены, вроде бы, впрямую тормозят процесс опущения яичек в мошонку, неблагоприятно меняют половые клетки, подготавливая их к развитию предшественника всех злокачественных опухолей carcinoma in situ. Заметили, что выраженный токсикоз беременности или приём препаратов эстрогенов способствует увеличению рака яичка у сына.

Виновна в злокачественном росте и атрофия яичка, возникающая при крипторхизме, травме, инфекционном паротите — свинке. Атрофированное яичко производит мало тестостерона, поэтому главный регулятор эндокринной деятельности — гипоталамус увеличивает выработку гормонов-стимуляторов гонад, в ответ на которые начинается размножение половых клеток. Клетки сбиваются с правильного пути развития — мутируют, и появляется всё та же carcinoma in situ.

Не опустившееся в мошонку яичко — крипторхизм - пятикратно увеличивает вероятность рака, а двусторонний крипторхизм — в 10 раз. Так окончательно и не определились, помогает ли операционное низведение яичка избавиться от будущего рака или нет. С другой стороны, операционная травма тоже влияет, способствуя атрофии ткани яичка. Но точно известно, что в низведённом яичке развиваются совсем другие опухоли, нежели возникают в оставленном в брюшной полости яичке, прогноз их хуже.

Операционная травма при лечении паховой грыжи тоже увеличивает заболеваемость раком яичка, и просто повреждение органов мошонки не стоит в стороне.

В 2–4 раза увеличивается вероятность рака у сына, если папа болел злокачественной опухолью яичка. Отмечены случаи семейного рака яичка, особенно высока вероятность опухоли у родных братьев — в 8–10 раз чаще. У больных медицинские генетики находят дефекты 4, 5, 6 и 12 хромосом, в некоторых хромосомах генетический материал в избытке, в других — в недостатке. При многих других раках находят мутацию белка р53, в норме при повреждении клетки запускающего программу её гибели. Мутантный белок р53 позволяет повреждённой клетке выжить и размножаться, производить подобных себе. При злокачественных опухолях яичка белок р53 не только остаётся совершенно нормальным, но и вырабатывается в больших количествах, что, как считают, помогает высокой эффективности химиотерапии и облучения.

Родителей мальчиков всегда предупреждали, что осложнение эпидемического паротита (свинки) — вирусный орхит - может привести к раку яичка, но статистика этого не подтверждает и не отвергает. А вот ВИЧ-инфицирование увеличивает риск тестикулярного рака. Одно время с риском развития злокачественной опухоли яичка связывали высокий рост пациента, но пока не подтвердили и не отвергли.

Классификация. Виды опухолей яичка

Опухоли яичка по клеточному строению весьма разнообразны, но 90–95% их относится к компании герминогенных опухолей:

внутриканальцевая неоплазия;
опухоль желточного мешка;
семинома;
тератома;
эмбриональный рак;
смешанные опухоли

Остальные 5–10% составляют доброкачественные и злокачественные опухоли из клеток Лейдига или Сертоли, взрослые и ювенильные гранулёзоклеточные опухоли, тека-фибромы и смешанные.

Дающую начало раковой инвазии — проникновении клеток через ограничительную базальную мембрану — внутриканальцевую неоплазию (TIN) или carcinoma in situ часто находят в окружении опухоли яичка, и у 2–5% больных обнаруживают её даже в здоровом яичке, поэтому лечение её очень серьёзное. Поскольку четыре из 10 герминогенных опухолей — семиномы, а остальные — все прочие гистологические типы с одинаковым ответом на лечение, то клинически все герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) делят на две группы: семиномы и несеминомы, которые лечатся по-разному.

Симптомы опухолей яичек

Пик несеминомных опухолей регистрируется после 20 лет, семиномы, как правило, проявляются после 30-летия. Одновременное поражение обеих яичек отмечается очень редко — один из сотни больных.

Первый и самый частый симптом — увеличение размеров яичка. Второй симптом — боли в месте развития метастазов из-за сдавления органа, а метастазы появляются чрезвычайно рано, разносит злокачественные клетки преимущественно лимфатическая жидкость. Метастазами поражаются забрюшинные лимфатические узлы в 90% случаев, что даёт не связанные с движением боли в пояснице, тогда как при радикулите боли возникают при движениях позвоночника.

Возможно сдавление мочеточника увеличенными лимфоузлами забрюшинного пространства, что приводит к застою мочи в почечной лоханке и блокировке работы почки. Лимфатические узлы могут нарушить отток крови по нижней полой вене, вызывая односторонний отёк ноги, не проходящий при приёме мочегонных. Метастазы в лимфатические узлы средостения способны инициировать одышку и кашель, но чаще эти симптомы дают метастазы в лёгкие, тоже очень частые.

В паховой области и даже над ключицей могут определяться плотные «пакеты» поражённых опухолью каменистых лимфатических узлов, потому что после забрюшинных лимфоузлов лимфа течёт в средостенные и левую надключичную область, откуда через грудной проток разносится кровью. Как правило, поражаются лимфоузлы на стороне больного яичка, но опухоль правого яичка может давать метастазы в правые и левые лимфатические узлы — перекрёстно, что связано с особенностями анатомии лимфатической системы.

Гранулёзоклеточные опухоли яичка могут вырабатывать женские гормоны, что отражается на внешности: утрачивается мужественность, прогрессирует гинекомастия — увеличение молочных желёз, как у женщин жировая клетчатка распределяется на бедрах, снижено либидо и возможна импотенция. Повышенную продукцию андрогенов гранулёзоклеточной опухолью у мужчины сразу не заметишь, разве что половое поведение меняется на крайне активное.

Диагностика рака яичка

Обычно, если во время осмотра врач обнаруживает в мошонке у пациента опухоль, первым делом он назначает УЗИ. Это быстрое и доступное исследование помогает визуализировать новообразование, определить его расположение, размеры, изучить внутреннюю структуру.

Проводят анализ на онкомаркеры: альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин человека. Их присутствие в крови свидетельствует в пользу рака яичка.

Если результаты ультразвукового исследования и анализов указывают на онкологическое заболевание, яичко удаляют и отправляют в лабораторию для цитологического и гистологического исследования. Удалять для биопсии только часть яичка нецелесообразно, так как это повышает риск распространения раковых клеток.

Если есть подозрение на отдаленные метастазы, назначают компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (она особенно хорошо помогает обнаруживать очаги в головном и спинном мозге), позитронно-эмиссионную томографию, рентгенографию костей.

Вовремя обнаружить патологические изменения и обратиться к врачу помогут регулярные самостоятельные осмотры мошонки. Процедура довольно проста, ее можно проводить во время приема душа:

Встаньте перед зеркалом и осмотрите мошонку. Проверьте, нет ли на ней припухлостей, покраснений.
Ощупайте яичко большим пальцем, придерживая четырьмя остальными. В норме оно не должно быть увеличено, в нем не должно быть уплотнений и узелков, ощупывание не должно быть болезненным. Затем аналогичным образом ощупайте второе яичко.

Если вы обнаружили какие-либо патологические изменения, нужно обратиться к врачу. Но не стоит паниковать раньше времени: возможно, это не рак.

Лечение рака яичка

Основной метод лечения — хирургический. Яичко удаляют через разрез в паховой области. На его место можно вставить имплант: функции мужской половой железы он, ясное дело, выполнять не сможет, но косметический эффект обеспечит.

Если высока вероятность того, что раковые клетки распространились в близлежащие лимфатические узлы, последние тоже удаляют. Для предотвращения рецидива врач может назначить курс лучевой терапии или химиотерапии.

Лечение имеет некоторые побочные эффекты. Если хирург повредит нервы во время удаления лимфатических узлов, возникнут проблемы с эякуляцией. Химиотерапия и лучевая терапия вызывают бесплодие.

Прогноз при раке яичка

В первую очередь прогноз зависит от того, насколько сильно рак успел распространиться в организме. Все злокачественные опухоли яичка условно делят на три вида:

Локализованные — в пределах яичка.
Регионарные — успевшие прорасти в соседние органы и распространиться в близлежащие лимфоузлы.
Распространенные — при наличии отдаленных метастазов.

Главным прогностическим показателем является пятилетняя выживаемость — процент пациентов, оставшихся в живых в течение пяти лет с момента диагностики заболевания. При разных стадиях рака яичка пятилетняя выживаемость составляет:

При локализованных — 99%.
При регионарных — 96%.
При распространенных — 73%.

Помимо стадии, имеют значение и другие факторы, в частности, тип опухоли и уровни онкомаркеров в крови после удаления яичка.

Профилактика рака яичка

Эффективных способов профилактики заболевания не существует. При неопущении яичка — крипторхизме — требуется его низведение в мошонку хирургическим путем. Операция необходима по многим причинам, но неизвестно, помогает ли она снизить риск опухоли.

Рак яичка

Рак яичка – это злокачественное поражение половых желез у мужчин. Симптомами патологии являются пальпируемое образование, увеличение и отек мошонки, болевой синдром. Диагностика болезни заключается в проведении осмотра, диафаноскопии, УЗИ мошонки, биопсии яичка, определении опухолевых маркеров, МРТ органов мошонки, КТ ОГП и ОБП. Лечение включает выполнение одно- или двусторонней орхифуникулэктомии, проведение лучевой терапии и химиотерапии. Прогноз заболевания зависит от клинической стадии и гистологического типа новообразования.

МКБ-10

Общие сведения

Рак яичка – сравнительно редкая онкопатология, составляющая около 1,5-2% всех злокачественных опухолей, выявляемых у мужчин. В практической онкоурологии на рак яичка приходится 5% всех новообразований. При этом заболевание является крайне агрессивным, поражает преимущественно молодых мужчин в возрасте до 40 лет и является среди них наиболее частой причиной ранней онкологической смертности. Чаще выявляется односторонняя опухоль, реже (в 1-2% случаев) наблюдается двухстороннее поражение.

Причины

Выявлено три возрастных пика, связанных с возникновением рака яичка: у мальчиков до 10 лет, молодых мужчин от 20 до 40 лет и пожилых людей старше 60 лет. У детей патология в 90% случаев развивается на фоне малигнизации эмбриональной доброкачественной тератомы. В более старшем возрасте факторами, провоцирующими развитие новообразования, могут стать травмы мошонки, эндокринные заболевания (гипогонадизм, гинекомастия, бесплодие), радиационное излучение и др. Риск возникновения неоплазии возрастает при синдроме Клайнфельтера.

Наиболее часто болезнь выявляется у пациентов с крипторхизмом – неопущением желез в мошонку. Различные формы крипторхизма увеличивают риск возникновения рака в неопустившемся яичке в 10 раз. При одностороннем поражении яичка вероятность возникновения опухоли контралатеральной железы также велика. Вероятность развития рака выше у мужчин, чьи родственники первой степени (брат, отец) имели аналогичное заболевание. Патология в 5 раз чаще встречается у европейцев, особенно жителей Германии и Скандинавии; реже – в азиатских и африканских странах.

Классификация

По гистологическому принципу выделяют герминогенные (исходящие из семенного эпителия), негерминогенные (возникающие из стромы яичка) и смешанные новообразования. Герминогенные опухоли яичка встречаются в 95% случаев и могут быть представлены семиномой, эмбриональным раком, хорионкарциномой, злокачественной тератомой и др. Около 40% случаев герминогенных неоплазий составляют семиномы; 60% - несеминомные опухоли. К опухолям стромы полового тяжа (негерминогенным) относятся сертолиома, лейдигома, саркома.

Определяющее значение для лечения патологии имеет стадирование заболевания по международным TNM-критериям.

Т1 – опухоль локализована в границах яичка и придатка, возможно врастание в белочную оболочку.
Т2 - опухоль расположена в пределах яичка и придатка, прорастает белочную и влагалищную оболочку.
Т3 – опухоль инфильтрирует семенной канатик.
Т4 – опухоль прорастает семенной канатик и ткани мошонки.

Для обозначения вовлеченности регионарных (подвздошных, забрюшинных лимфоузлов) используется критерий N:

N1 – наличие регионарных метастазов в лимфоузлах до 2 см в диаметре
N2 – метастазы в регионарных в лимфоузлах до 5 см
N3 - метастазы в лимфоузлах более 5 см

Отдаленные метастазы обозначаются латинской буквой М и классифицируются следующим образом:

М1 – выявляются отдаленные метастазы (М1а - в легких и нерегионарных лимфоузлах, М1b - в других органах).

Симптомы рака яичек

Клиника складывается из местных симптомов и проявлений метастазирования. Первым признаком рака яичек, как правило, становится уплотнение железы и появление в ней пальпируемого безболезненного узелка. В четверти случаев отмечается боль в пораженном яичке или мошонке, чувство тяжести или тупой боли внизу живота. Начальная симптоматика может напоминать острый орхоэпидидимит. При прогрессировании рака яичка мошонка становится асимметрично увеличенной и отечной. Дальнейшее развитие клинических проявлений обычно связано с метастазированием.

При сдавлении нервных корешков увеличенными забрюшинными лимфоузлами могут отмечаться боли в спине; при сдавлении кишечника – кишечная непроходимость. В случае блокады лимфатических путей и нижней полой вены развивается лимфостаз и отеки нижних конечностей. Сдавление мочеточников может сопровождаться развитием гидронефроза и почечной недостаточности. Метастазирование в лимфоузлы средостения вызывает кашель и одышку. При развитии раковой интоксикации отмечается тошнота, слабость, потеря аппетита, кахексия.

Негерминогенные формы рака яичка могут инициировать дисгормональные проявления. В этих случаях у мальчиков нередко развивается гинекомастия, преждевременная маскулинизация (гирсутизм, мутация голоса, макрогенитосомия, частые эрекции). У взрослых гормонально-активный рак может сопровождаться снижением либидо, импотенцией, феминизацией.

Диагностика

Поэтапная диагностика рака яичек включает физикальное обследование, диафаноскопию, ультразвуковую диагностику (УЗИ мошонки), исследование опухолевых маркеров, томографию, биопсию яичка с морфологическим исследованием тканей.

Осмотр уролога. Первичное обследование начинается с пальпации органов мошонки (для выявления первичной опухоли), живота, паховой и надключичной области (с целью обнаружения пальпируемых лимфоузлов), грудных желез (для выявления гинекомастии). С помощью диафаноскопии – просвечивания тканей мошонки источником света удается дифференцировать кисту придатка яичка, гидроцеле и сперматоцеле от опухоли.
Сонография. Проведение УЗИ органов мошонки имеет целью определение локализации рака, его величины и степени инвазии, а также исключение поражения контрлатеральной железы.
Томографическая диагностика. Высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике опухолей яичка обладает МРТ органов мошонки, позволяющая оценить предполагаемую глубину инвазии опухоли.
Определение сывороточных маркеров. Является значимым фактором диагностики, стадирования и прогноза рака яичка. Необходимо исследовать АФП (a-фетопротеин), ХГЧ (хорионический гонадотропин), ЛДГ (лактатдегидрогеназу), ПЩФ (плацентарную щелочную фосфатазу). Увеличение уровня маркеров регистрируется у 51% пациентов, однако отрицательный результат также не исключает наличие опухоли.
Биопсия. Окончательную морфологическую верификацию диагноза проводят в ходе открытой биопсии яичка через паховый доступ. Обычно в процессе диагностической операции осуществляется срочное морфологическое исследование биоптата и при подтверждении рака яичка производится удаление половой железы вместе с семенным канатиком (орхифуникулэктомия).

Отдаленные метастазы могут быть обнаружены при выполнении УЗИ брюшной полости и сонографии почек, рентгенографии грудной клетки, МРТ и КТ ОГК и БП, остеосцинтиграфии.

Лечение рака яичек

Возможность органосохраняющей операции рассматривается при двусторонней опухоли или поражении единственной железы. После резекции яичка всем пациентам показано проведение адъювантной лучевой терапии. Стандартом хирургического лечения патологии служит орхиэктомия, при необходимости с забрюшинной лимфаденэктомией. Удаление семиномных опухолей Т1-Т2 стадий дополняется лучевой терапией; при стадиях семиномы Т3-Т4, а также при несеминомном раке требуется назначение системной химиотерапии. В случае двухсторонней орхифуникулэктомии или низкого уровня тестостерона пациентам назначается гормонозаместительная терапия.

Комплексное лечение (орхиэктомия, радиотерапия, химиотерапия) могут привести к временному или длительному бесплодию и импотенции. Поэтому пациентам фертильного возраста перед началом терапии рекомендуется обследование у онкоуролога с оценкой уровня гормонов (тестостерона, ЛГ, ФСГ) и спермограммы. При намерении в дальнейшем иметь детей до начала лечения мужчина может прибегнуть к криоконсервации спермы.

Прогноз и профилактика

Многофакторный анализ прогноза учитывает клиническую стадию, гистотип опухоли, правильный и полный комплекс проведенного лечения. Так, при стадиях рака Т1-Т2 возможно выздоровление у 90-95% пациентов. Худший прогноз следует ожидать при ангиолимфатической инвазии опухоли, наличии метастазов. Профилактика заключается в своевременном устранении крипторхизма, предупреждении травм мошонки, исключении облучения гениталий. Своевременному выявлению патологии способствует регулярное самообследование и раннее обращение к урологу-андрологу при обнаружении каких-либо изменений.

Клиника и диагностика рака яичка

В большинстве случаев больные жалуются на увеличение яичка, обычно без каких-либо болезненных ощущений. Однако примерно у 25% это сопровождается болями, что особенно характерно для быстро растущих опухолей. У одних мужчин молодого возраста может развиться небольшая по размеру опухоль (всего 2-3 см), в то время как у других увеличение размеров яичка не вызывает беспокойства до тех пор, пока оно не увеличится более, чем в два раза.

Некоторые утверждают, что это произошло вследствие полученной травмы. Хотя при опухолях часто наблюдается небольшое гидроцеле (водянка яичка), инвазия кожи мошонки и нарушение целостности белочной оболочки происходят в редких случаях. Иногда постановка диагноза затрудняется наличием сперматоцеле или варикоцеле.

Лимфоотток от яичка осуществляется не к примыкающим лимфатическим узлам, а происходит в направлении того места, где в эмбриогенезе закладывался орган. Это тазовые, общие подвздошные и парааортальные лимфатические узлы забрюшинного пространства. Обычно поражаются именно эти лимфатические узлы, и примерно у 10% больных при этом развиваются боли в нижней части спины. Лимфоаденопатии отмечаются и в других местах, особенно в области левых надключичных лимфатических узлов.

Если ранее больные перенесли хирургическую операцию, при которой была затронута область яичка или паховая область (обычно герниорафию или орхидопексию), то вследствие нарушения лимфоотока может наблюдаться поражение паховых лимфатических узлов. Иногда наблюдается припухлость брюшины, обусловленная метастазами в лимфатические узлы, источником которых является необнаруженная первичная опухоль яичка. В этом случае симптоматика носит другой характер: наступает окклюзия мочеточника, развивается острая боль в области живота, и в результате компрессии крестцового нервного сплетения затрудняется эякуляция.

Поражение лимфатических узлов брюшной полости иногда представляет собой тот случай, когда единственным признаком существования первичной опухоли является атрофия яичка. Также может наблюдаться гинекомастия, обусловленная местной секрецией гормонов опухолью. Это характерно примерно для 25% больных с распространенным опухолевым процессом. В редких случаях проявляются симптомы, связанные с поражением легких, головного мозга, или других органов, которое имеет вторичную природу.

Причиной бесплодия, по поводу которого больной обратился к врачу, может быть аспермия, и поэтому клиническое обследование яичек должно входить в перечень обязательных процедур, принятых во всех медицинских центрах лечения бесплодия. При постановке диагноза следует иметь в виду, что увеличение яичка может наблюдаться при развитии кист (гидроцеле, если затронуты оба яичка, варикоцеле, если увеличение выражено на одном яичке) или в результате возникновения уплотнений, например при перекруте яичка, гематомах или при пахово-мошоночной грыже. Наиболее распространенная ошибка заключается, однако, в том, что у молодых мужчин опухоль яичка часто принимают за эпидидимоорхит Это является причиной нежелательной отсрочки начала лечения.

Уровень сывороточных маркеров при тератоме яичка.
(А) Данные первичного обследования: левое личко набухшее, ХГЧ = 623 нг/мл, АФП = 246 нг/мл.
(Б) После проведения орхфуникулэктомии: ХГЧ за 6 дней снизился до 10 нг/мл, АФП снижался медленнее (период полураспада 6 дней), до 4 нг/мл.
(В) Уровень маркеров не увеличивается, клиническая ремиссия.
(Г) Уровни ХГЧ и АФП увеличиваются; при КТ-сканировании обнаружено увеличение парааортальных лимфатических узлов.
(Д) При назначении повторных курсов химиотерапии с применением рецептур происходит быстрая нормализация уровня ХГЧ и более медленная АФП.
(Е) Через два года после окончания лечения: уровни маркеров в пределах нормы, клиническая ремиссия, вероятно больной вылечился.

Опухолевые маркеры - онкомаркеры при раке яичка

Опухоли яичка часто продуцируют характерные маркеры. К числу наиболее известных относятся а-фетопротеин (АФП) и а-хориогонадотропин (ХГЧ). АФП образуется в зародышевом желточном мешке. Примерно у 70% больных с НЗТ и ЗТП содержание его в плазме крови увеличено. При семиномах этого увеличения никогда не наблюдается, и если в таком случае уровень маркера повышен, то это объясняется присутствием скрытых очагов тератомы. ХГЧ продуцируется трофобластными элементами опухоли. Содержание этого маркера в сыворотке крови также повышено примерно в 50% случаев диагносцированной тератомы яичка, хотя некоторое увеличение наблюдается и при семиноме.

С помощью методов радиоимунного анализа оба маркера определяются в нанограммовых количествах. Их содержание в сыворотке крови изменяется независимо, и это свидетельствует о том, что они продуцируются различными типами клеток. Такое поведение маркеров может вызывать затруднения, поскольку при лечении содержание одного маркера может снижаться, а другого оставаться без изменений. Если уровень маркера увеличен, то при многократных измерениях можно получить картину, отражающую реакцию опухоли на лечение. Эта картина представляет собой объективный показатель эффективности лечебной процедуры. Перед проведением операции желательно получить образец ткани опухоли для измерения исходного уровня маркеров.

После орхфуникулэктомии уровень обоих маркеров снижается до нормы при условии, что у больного отсутствуют метастазы. Если до операции содержание АФП и/или ХГЧ в сыворотке крови было очень высоким, то в течение нескольких недель может не наблюдаться его нормализации, поскольку период полудеградации для АФП составляет 6-7 дней (для ХГЧ 16 ч). Уровни АФП и ХГЧ в момент постановки диагноза имеют прогностическое значение. Так, для больных с содержанием АФП выше 500 нг/мл и ХГЧ более 10 000 нг/мл прогноз оказывается неблагоприятным.

Маркеры также играют важную роль в ранней диагностике рецидивов опухоли. Почти у всех больных с опухолями, продуцирующими маркеры, увеличение их содержания в плазме крови служит первым и наиболее чувствительным показателем рецидива заболевания. При этом, в некоторых случаях может увеличиваться содержание лишь одного маркера, даже если вначале был отмечен увеличенный уровень обоих. Это связано или с различной чувствительностью клеточных компонентов тератомы к химиотерапевтическим препаратам, или с их различной способностью к метастазированию. Особенно полезно использование маркеров в диагностике внегонадных опухолей, поскольку при этом часто возникает необходимость дифференциальной диагностики с новообразованиями забрюшинного и медиасти-нального происхождения, а также с внутричерепными опухолями.

К числу других маркеров, которые секретируются герминативными опухолями яичка, относятся плацентарная щелочная фосфатаза (ПЩФ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ). По сравнению с АФП и ХГЧ они менее пригодны для мониторинга заболевания, однако тест на ЛДГ можно использовать у тех больных, для которых не подходит определение других маркеров. Хотя при семиномах более чем в 90% случаев отмечается повышенный уровень ПЩФ, этот маркер не обладает специфичностью, поскольку содержание фермента повышается и по другим причинам (например, этот показатель высок у курильщиков).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Классификация рака яичка и пути его метастазирования

В настоящее время используется несколько систем классификации опухолей яичка. В Великобритании больше распространена система, разработанная British Testicular Tumour Panel, а в США классификация Диксона и Мура. Обе системы предусматривают микроскопическое исследование образцов опухоли и индентификацию преобладающего типа клеток. Основная проблема заключается в гетерогенности клеток опухолей.

Полиморфизм особенно характерен для тератом, которые состоят из различных типов клеток. Новые системы классификации все в большей степени смогут опираться на данные, полученные гистохимическими методами, особенно в тех случаях, когда опухоли продуцируют онкомаркеры.

Хориокарцинома из любого типа клеток

Большая часть опухолей яичка имеет герминогенную природу. Обычно они представлены семиномами (40%), тератомами (32%) и смешанными опухолями, содержащими клетки обоих типов (14%). За последние десять лет сформировалось представление о том, что карцинома in situ (также известная как герминативная интратубулярная неоплазия) имеет тестикулярное происхождение и после примерно 5-летнего периода покоя может превратиться в инвазивную опухоль.

Такие специфически измененные клетки обнаруживаются почти всегда, и они являются предшественниками инвазивных герминогенных опухолей. Подобное превращение карциномы in situ часто происходит по всему объему органа и особенно характерно для больных с пороком опускания яичка.

Определение гистологического типа герминогенных опухолей раньше имело большое прогностическое значение, главным образом, для случаев семином и тератом (несименомные опухоли). Однако успехи, достигнутые в лечении опухолей, и особенно в лечении тератом, понизили значимость гистологических показателей.

Наряду с типом клеток, наиболее важным прогностическим признаком является присутствие опухолевых клеток на срезе семенного канатика или внутри близлежащих сосудов (внутрисосудистая инвазия). Это можно обнаружить при исследовании образца, взятого при орхфуникулэктомии, и такие опухоли характеризуются неблагоприятным прогнозом. Начальный уровень онкомаркера также имеет прогностическое значение.

В настоящее время твердо установлена взаимосвязь между карциномой in situ и инвазивным раком, хотя биопсия яичка не всегда оказывается возможной. Тем не менее по наличию изменений in situ можно выделить группу высокого риска, что представляется крайне важным, поскольку облучение в небольших дозах предупреждает развитие инвазивного процесса, не сказывается на уровне тестостерона и не вызывает нарушений в половой сфере.

По данным кариотипического анализа, проведенного на большом количестве образцов, выявлена одна аномалия (изо-хромосома 12р). Эта аномалия обнаруживается при раке яичка столь же часто, как и филадельфийская хромосома при хроническом миелолейкозе. На основании цитогенетических исследований было выдвинуто предположение о том, что семиномы представляют собой «промежуточный тип» при переходе к более злокачественным формам тератомы.

Показано, что по хромосомному набору клетки семиномы занимают промежуточное положение между клетками-предшественниками in situ и более злокачественными клеточными формами.

Гистологическая характеристика герминогенных опухолей яичка (х200):
(а) чистая семинома;
(б) дифференцированная злокачественная тератома; хрящевые и гладко-мышечные структуры в составе опухоли показаны стрелкой;
(в) злокачественная тератома промежуточного типа; видны дифференцированные клетки эпителия; клетки эмбрионального рака показаны стрелкой.

Семинома

Семиномы имеют склонность к инкапсуляции и представляют собой плотные сероватые опухоли, обладающие четкими формами и обычно без каких-либо характерных особенностей. Они содержат небольшое количество геморрагических участков и некротических зон.

Микроскопическое исследование показывает, что опухоль состоит из больших клеток округлой формы с четко выраженными границами. Цитоплазма прозрачна, в ней присутствуют крупные ядра и часто видны ядрышки. Нередко опухоль инфильтрирована лимфоцитами.

Распространение опухоли за пределы яичка почти всегда затрагивает тазовые и парааортальные лимфатические узлы. В дальнейшем, опухоль распространяется на медиастинальные и надключичные лимфатические узлы. Хотя семиномы в основном локализуются в тканях яичка, иногда встречаются первичные опухоли внегонадного происхождения.
Они образуются в забрюшинной и средостенной области, над турецким седлом или в области шишковидного тела головного мозга.

Гистологическая характеристика герминогенных опухолей яичка (х200):
(а) недифференцированная злокачественная тератома; видны клетки эмбрионального рака;
(б) опухоль желточного мешка; стрелкой показано тельце Шиллера-Дюваля;
(в) хориокарцинома: видны синцитиотрофобласт (показан стрелкой) и цитотрофобласт

Тератома (несименомная опухоль герминогенных клеток) яичка

Недифференцированная злокачественная тератома (эмбриональный рак). Недифференцированная злокачественная тератома (НЗТ) — наиболее распространенная несименомная опухоль герминогенного происхождения. Она представляет собой плотные узловатые образования, содержащие геморрагические участки и некротические зоны. Микроскопически опухоль состоит из крупных анапластических клеток с размытыми границами. Эозинофильная цитоплазма содержит различной величины ядра. Встречаются более дифференцированные, чаще гландулярные, формы.

Дифференцированная тератома. Иногда выявляется вполне зрелая или дифференцированная тератома яичка. В опухоли могут обнаруживаться участки хрящевой, зрелой костной и других тканей. Даже эти опухоли должны рассматриваться как «потенциально злокачественные».

Злокачественная тератома промежуточного типа (тератокарцинома). Обычно злокачественная тератома промежуточного типа (ЗТП) внешне сильно отличается от НЗТ. Это узелковая опухоль, и нередко ее срезы выглядят как бы набитыми песком из-за присутствия мельчайших участков хрящевой и/или костной ткани. В опухоли часто присутствуют различные типы половых клеток, а также клетки из всех трех первичных эмбриональных слоев: предшественники костной, хрящевой, соединительной и гладкомышечной тканей.
Кроме того, обнаруживаются клетки дыхательного или желудочно-кишечного эпителия.

Злокачественная трофобластоидная тератома (хориокарцинома). Злокачественная трофобластная тератома (ЗТТ) встречается не часто. Для этой опухоли характерна специфическая гистология: она содержит типичные цитотрофобластные элементы и/или синцитиотрофобласты. Опухоли относятся к числу высокозлокачественных и дают ранние и обширные метастазы. Истинные трофобластные опухоли яичка, локализация которых ограничивается органом, встречаются крайне редко.

Обычно опухоль выглядит как массивное новообразование. Она чаще других типов тератом метастазирует в головной мозг. Нередко у этих опухолей проявляется ранняя устойчивость к лекарственным препаратам. Между ЗТТ и обычными типами тератом (ЗТП и НЗТ) существуют различия, имеющие прогностическое значение. Так, по сравнению с ЗТП, клетки НЗТ характеризуются более коротким временем удвоения.

Недифференцированная злокачественная тератома в большей степени склонна к метастазированию в легкие, более чувствительна к химиопрепаратам, и для нее характерен несколько более благоприятный прогноз, чем для ЗТП.

Особенности метастазирования рака яичка

Оценка клинической стадии развития опухолей яичка основана на особенности их метастазирования, которая имеет относительно предсказуемый характер. Вначале опухоли обычно распространяются по лимфатическим путям, затем по семенному канатику на парааортальные лимфатические узлы, оттуда на забрюшинные и ретрокруральные лимфатические узлы, грудной проток, заднюю часть средостения и на надключичные лимфатичекие узлы.

Обычно поражаются лимфатические узлы, расположенные слева, хотя у небольшой части больных может наблюдаться правое или билатеральное метастазирование. Часто, особенно при ЗТТ и НЗТ, наблюдаются метастазы гематогенной природы. Более чем в 90% случаев это связано с распространением опухоли по лимфатическим узлам; в остальных случаях метастазы развиваются в легких при отсутствии признаков поражения лимфатических узлов брюшной полости.

Метастазирование печени происходит крайне редко и необычно для больных без признаков легочных метастазов. Иногда обнаруживаются метастазы в головном мозге и в костях. Образование локальных инвазивных первичных опухолей и гематогенный характер их распространения, являются признаками более характерными для НЗТ, чем для ЗТП.

Пути распространения герминогенных опухолей яичка. Распространение:
А — По лимфатическим путям вдоль позвоночного столба;
Б — Подвздошные и забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы, включая почечные лимфатические узлы;
В — Лимфатические узлы средостения и надключичные лимфоузлы;
Г — Легкие;
Д — Печень, головной мозг и другие места Обычно опухоль распространяется от А к Д

Рак яичка - частота, причины

Опухоли яичка редки, и ежегодно диагносцируется более двух случаев заболевания (считая на 100 000 мужчин). Однако, несмотря на это, они заслуживают серьезного внимания.
Во-первых, эти опухоли наиболее распространены среди молодых мужчин в возрасте 15—44 лет.
Во-вторых, они характеризуются очень высокой чувствительностью к химиопрепаратам и хорошо излечиваются, даже в случаях распространенных опухолей.
В-третьих, они продуцируют онкомаркеры, позволяющие контролировать ход лечения, и прогнозировать появление рецидивов опухоли до наступления их клинических проявлений. Более того, в последнюю декаду среди юношей в возрасте 15-19 лет существенно возросла заболеваемость этими опухолями. На протяжении XX в. число случаев заболевания раком яичка среди населения промышленно-развитых стран увеличилось в 10 раз . Во всем мире за последние 40 лет заболеваемость увеличилась вдвое.

Тенденция заболеваемости раком яичка среди разных возрастных групп 0-4, 5-14, 15-19, 20-34, 35-54 и 55-84 лет объединенного населения Дании, Норвегии и Швеции.

Ежегодно в Великобритании диагносцируется 1900 случаев опухолевых заболеваний яичка, а в США, свыше 7000 случаев. В странах Азии и Африки заболеваемость существенно ниже. Опухоли яичка в меньшей степени распространены среди темнокожего населения США, чем среди белого населения. Это позволяет предполагать, что определенную роль в их возникновении может играть генетический фактор. Промежуточное положение по уровню заболеваемости занимают мужчины из азиатских стран и из Испании.

Существенные различия в заболеваемости отмечаются даже между жителями стран, относящихся к одному географическому региону: например, между жителями Дании и Финляндии. В последнее время достигнут ощутимый прогресс в лечении рака яичка и смертность от этого заболевания невысока.

Около 95% опухолей яичка представлены герминогенными опухолями, которые, как считается, образуются из плюрипотентных зародышевых клеток. Как удачно сказано в одной из последних публикаций, «сходные процессы нормального развития и дифференцировки, происходящие в клетках герминогенных опухолей яичка, отстают от морфологии».

Заболеваемость раком яичка среди жителей Англии и Уэльса одного года рождения («когорта сравнения» 1929 г. равна 100%).
Годы рождения с 1894 по 1969 г. Отмечается резкое увеличение заболеваемости.
Аналогичные данные существуют и по другим странам, в которых существует надежный онкологический регистр.

Малигнизация этих клеток приводит к образованию опухолей с признаками, характерными для соматических клеток или для трофобластов, или для тех и других. При соматической дифференцировке одновременно возникают ткани нескольких типов, что обычно характерно для тератом. При дифференцировке трофобластов образуется хориокарцинома. К числу опухолей негерминогенного происхождения относятся лимфомы и их метастазы, а также опухоли из клеток Лейдига и Сертоли. Все они кратко рассматриваются ниже. Хотя большинство мужских герминогенных опухолей развиваются в яичке, известны случаи их внегонадного происхождения.

Для мужчин более зрелого возраста характерны семиномы (максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 30-50 лет). Частота заболеваемости в Великобритании составляет 3,8 случая на 100 000 человек; возрастная зависимость представлена на рисунке. Выявлена тенденция к большей заболеваемости среди материально более обеспеченных групп населения. К числу немаловажных этиологических факторов относится раннее наступление половой зрелости и раняя половая жизнь. Двухсторонние опухоли яичка встречаются в 5% случаев.

К числу наиболее распространенных опухолей 10-40-летнего возраста относятся тератома и семинома; в более позднем возрасте преобладает лимфома. Известны случаи семейных герминогенных опухолей яичка. Появление второй первичной опухоли отмечается у 2% больных. Факторы риска возникновения рака яичка перечислены в таблице ниже.

Каковы причины возникновения опухоли? Возможно, химические соединения и вирусы индуцируют запуск одного и того же конечного этапа развития опухоли и ее клональной экспансии, а именно, деление сперматогоний, которое регулируется гонадотропином. По-видимому, атрофия герминативного эпителия, сопровождающаяся утратой регуляции со стороны гипофиза по механизму отрицательной обратной связи, приводит к увеличению количества оставшихся тестикулярных герминогенных клеток и, тем самым, к их неопластическим изменениям.

Тотальная аспермия (т. е. максимальная атрофия) является фактором крайне высокого риска возникновения рецидива. Возможно, с этим связан эффект вазэктомии, после проведения которой риск развития опухолей яичка, вероятно, еще больше увеличивается. Атрофия яичка, наступающая после перенесенного эпидемического паротита, также может приводить к неопластическим изменениям, которые развиваются по тому же механизму.

В последнее время довольно интенсивно исследовалась роль травматических повреждений яичка в возникновении тестикулярных опухолей. Наверное, этот фактор исключить нельзя, хотя гораздо более существенную роль, по-видимому, играет генетическая предрасположенность. Особенно это касается заболеваемости сибсов, а также развития двухсторонних опухолей. Клетки герминогенных опухолей большей частью гипердиплоидные, часто триплоидные или даже тетраплоидные. Наиболее характерным для них генетическим маркером является наличие короткого плеча у изохромосомы двенадцатой хромосомы (даже для опухолей in situ).

По данным последних исследований, развитие примерно четверти всех семейных тестикулярных раков, особенно двухсторонних опухолей, или дефектов опускания яичка связано с локусом хромосомы Xq27. Выясняется природа этого гена предрасположенности и проводится поиск других генетических аномалий, ответственных за развитие рака яичка.

Читайте также: