Диагностика мужского бесплодия. Биопсия яичка и вазография

Обновлено: 28.04.2024

Биопсия яичка у мужчин – диагностический метод, заключающейся в гистологическом исследовании тканей тестикул.

Для чего проводится

Биопсия яичка — один из методов диагностики в урологии. Данная методика относится к инвазивным, то есть, осуществляемым с нарушением целостности кожного покрова, и применяется для забора биологического материала с целью его гистологического изучения. Биопсия яичка выполняется у мужчин различных возрастов.

Биопсия яичка показана при:

Азооспермии – одна из причин бесплодия у мужчин, заключающаяся в отсутствии достаточного количества жизнеспособных сперматозоидов в семенной жидкости.
При подозрении на новообразование (опухоль) тканей яичка.

Также биопсия может применяться при гипогонадизме, крипторхизме, неясных причинах бесплодия у мужчин, иными словами — при тех ситуациях, когда врачу необходимо детально изучить ткани яичка, чтобы вынести точный диагноз и назначить верное лечение. Биопсия яичек у мужчин при азооспермии может носить как чисто диагностический характер, так и применяться с целью получения семенной жидкости для дальнейшего использования при вспомогательных репродуктивных технологиях.

Как делают биопсию яичек у мужчин

Биопсия яичка может быть открытой и пункционной. Открытая биопсия яичка считается мини-операцией и проводится только в стационаре. Операцию можно делать как под наркозом, так и под местной анестезией. Сначала рассекают кожу, а затем белочную оболочку яичка.

Вырезается небольшой кусочек ткани. Накладываются косметические швы. Продолжительность операции занимает всего 10-20 минут. В этот же день можно поехать домой. На 2 дня после этого исключают интимную жизнь и физические нагрузки.

Пути выполнения открытой биопсии:

TESE – на биопсию берутся клиновидные участки яичка;
Микро TESE – после разреза мошонки и обнажения яичка врач сам под микроскопом выбирает каналы, которые лучше подходят для биопсии и содержат сперматозоиды;
MESA – врач выделяет крупный канал придатка тестикулы и аспирирует его содержимое.

Забор материала осуществляется специальной иглой. Возможные способы:

TESA – забор осуществляется из яичка;
PESA – материал берется из придатка.

Какой способ биопсии для мужчин предпочтительнее?

Для проведения открытой биопсии нужна специальная аппаратура. Это вмешательство должно выполняться только в стационаре. Риск развития осложнений при этом минимальный.

Пункционная биопсия может осуществляться в условиях поликлиники. Недостатком способа является то, что забор проводится вслепую, и это может привести к образованию гематом.

Подготовка

Подготовка к биопсии яичка зависит от того, по каким показаниям выполняется процедура.

Если речь идет о заборе семенной жидкости для дальнейшего проведения ЭКО, то рекомендуется в течение длительного времени (до 3-х месяцев) соблюдать режим, исключающий перегревание, экстремальные нагрузки, употребление алкоголя, лекарств, курение. Это делается для того, чтобы полученный у мужчины в процессе биопсии материал был оптимального качества.

Когда биопсия назначается в диагностике при подозрении на опухоль, терять время на длительную подготовку нерационально, поэтому подготовительный период краток. Он включает в себя воздержание от секса, тепловых процедур, различных вредных факторов и нагрузок в течение 4–5 дней. Если для обезболивания выбрана общая анестезия (наркоз), пациенту проводится дополнительно ряд анализов и электрокардиограмма.

Как проводят биопсию яичка?

Перед началом процедуры происходит подготовка поля — задействованная зона бреется и обрабатывается антисептиком. В дальнейшем применяется обезболивание – общая или местная анестезия. После этого врач производит забор материала заранее выбранной методикой. Полученные ткани помещаются в специальную емкость и отправляются на анализ.

Многих пациентов волнует — будет ли больно при биопсии яичка? Прежде всего следует сказать, что в отличие от женских яичников, которые расположены в брюшной полости (что ограничивает доступ к ним) половые органы мужчины расположены наружно, и это позволяет провести биопсию, минимально вторгаясь в организм. Соответственно, снижается и болезненность процедуры. Кроме того, для каждого случая применяется тот вид анестезии, который гарантированно обеспечит качественное обезболивание.

Осложнения

В клинической практике встречаются два типа осложнений.

Первый связан с повреждением сосудов мошонки и возникающим из-за этого кровоизлиянием. Обычно данное осложнение не требует лечения, гематома рассасывается самостоятельно.
Второй тип — воспалительные осложнения, он успешно поддается лечению специальными компрессами и антибиотиками.

К счастью, оба вида встречаются не столь часто, при условии, что биопсия яичка делается в условиях медицинского учреждения с соблюдением как норм асептики, так и техники манипуляции.

Результат исследования

Заключение по итогам исследования, как правило, готово через несколько дней. Оно оценивается урологом, который и вырабатывает дальнейшую тактику ведения пациента. В случае забора семенной жидкости для ее использования при вспомогательных репродуктивных технологиях, с материалом работают специалисты-репродуктологи.

Если биопсия проводилась в диагностических целях, не связанных с репродуктологией, то гистологическое исследование позволит уточнить, из каких клеток состоит ткань, полученная в ходе биопсии. Согласно классификации, все опухоли яичка делятся на две группы:

Опухоли одного гистологического типа. Эти опухоли состоят из клеток какого-то строго конкретного определенного типа.
1. семинома — опухоль из клеток выстилки семенного канатика.
2. эмбриональный рак,
3. тератома,
4. хорионэпителиома,
5. опухоль желточного мешка.
1. эмбриональный рак и тератома,
2. эмбриональный рак и опухоль желточного мешка,
3. эмбриональный рак и семинома,
4. опухоль желточного мешка и тератома,
5. хорионэпителиома и другие виды.
От вида опухоли и ее гистологического строения зависит тактика лечения.

Различные типы клеток по-разному реагируют на воздействия. Именно поэтому биопсия яичка в онкологии играет огромную роль, помогая врачу бороться с опухолью максимально эффективными средствами. Кроме того, биопсия позволяет выявлять предраковые изменения и проводить эффективную профилактику.

Рекомендации после выполнения биопсии

После проведения биопсии необходимо избегать излишнего перегревания и травмирования области мошонки. Не следует находиться длительное время в сидячем или вынужденном положении. После процедуры важно соблюдение предписания специалиста:
- принимать лекарства, выполнять перевязки;
- не использовать тесное нижнее белье и белье из синтетических тканей;
- создавать приподнятое положение для мошонки;
- в первые сутки после биопсии не садиться за руль;
- на протяжении 3-х дней после вмешательства не посещать бассейн.
Так как биопсию яичек делают различными способами, более точные указания по режиму и ограничениям следует получать у лечащего доктора, проводившего процедуру. Большую роль в быстром восстановлении играет и психологический настрой пациента. Выполнение этих советов избавит от развития нежелательных осложнений.

Диагностика мужского бесплодия. Биопсия яичка и вазография

Эпидидимальная обструкция и обструкция семявыносящего протока. Диагностика и лечение

Эпидидимальная обструкция может быть врожденной, связанной с воспалительными заболеваниями, посттравматической, а также обусловлена сгущением секрета. У некоторых пациентов эпидидимальная обструкция бывает последствием травмы или эпидидимита. В большинстве других случаев причину азооспермии установить не удается.

Эпидидимальная обструкция может быть следствием изменения свойств секрета у мужчин с синдромом Янга. Этот синдром характеризуется сочетанием обструктивной азооспермии и хронического воспаления верхних и нижних дыхательных путей у мужчин без муковисцидоза.

Типичная клиническая картина двусторонней эпидидимальной обструкции — обнаружение азооспермии при нормальном объеме семенной жидкости с пальпируемым нормальным сосудистым семявыносящим протоком, нормальным уровнем ФСГ, при этом эпидидимис плотный или напряженный.

Если эпидидимальную обструкцию диагностируют на основе данных факторов, пациента направляют на биопсию яичка, вазографию и, возможно, двустороннюю вазоэпидидимостомию; эти процедуры можно проводить одновременно. В данном случае биопсия яичка должна зафиксировать нормальный сперматогенез. Интраоперационный биопсийный препарат также продемонстрирует наличие достаточного количества спермы. После вазографии выполняют вазоэпидидимостомию. По желанию пациента одновременно можно провести поиск сперматозоидов на различных уровнях репродуктивной системы (яички, семявыносящие пути, придаток яичка).

Обструкция семявыносящего протока

В случае азооспермии при низком объеме семенной жидкости с нормальным содержанием ФСГ и хотя бы одним пальпируемым сосудистым семявыносящим протоком пациента направляют на трансректальное УЗИ для определения обструкции семявыносящего протока. При диаметре семенного пузырька 1,5 см и более можно говорить об обструкции семявыносящего протока, хотя определенных критериев для постановки диагноза нет. Затем выполняют биопсию яичка для того, чтобы зарегистрировать состояние сперматогенной функции.

Рентгенографическое подтверждение обструкции семявыносящего протока обычно дает вазограмма. Характерные признаки обструкции — несколько расширенный просвет, отсутствие контраста в семявыносящих протоках, отсутствие наполнения мочевого пузыря. Если применяют гемивазотомию, то сосудистый семявыносящий проток должен быть закрыт после резекции семявыносящего протока с использованием микрохирургической техник.

Альтернативным методом подтверждения обструкции семявыносящего протока служит семенная везикулография, описанная Jarow. Этот метод знаком большинству урологов, так как его используют для биопсии простаты.

С помощью трансректального УЗИ получают доступ к семенному пузырьку. Наличие спермы в семенных пузырьках в случае азооспермии подтверждает обструкцию семявыносящего протока. Как только получен доступ в семенной пузырек, вводят контрастное вещество. При обструкции семявыносящего протока контрастное вещество не доходит до семявыносящих протоков, а мочевой пузырь не визуализируется.

Трансуретральная резекция семявыносящих протоков при обструкции

Если обструкция семявыносящего протока обнаружена до операции, то биопсию, вазографию (или семенную везикулографию) и резекцию семявыносящего протока можно выполнить одновременно. Предоперационная подготовка к трансуретральной резекции семявыносящих протоков включает профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия для подавления мочевой и фекальной флоры и очистительную клизму.

Когда вазография или семенная везикулография подтверждают диагноз обструкции семявыносящего протока, пациента помещают в положение для литотомии. Затем резектоскоп вводят в уретру и выполняют ограниченную резекцию латеральнее семенного бугорка для открытия семявыносящих протоков. Как только семявыносящий проток открывается, происходит истечение жидкости. Подтверждением успешного открытия протоков служит инъекция метиленового синего или индигокармина через участок, с которого снимают вазограмму.

Таким образом, когда открывается доступ в семявыносящий проток, синий цвет истекающей жидкости подтверждает адекватность резекции. Затем в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, который удаляют на следующий день, если моча прозрачная.

При обструкции семявыносящего протока встречаются случаи вторичной эпидидимальной обструкции. Семенную жидкость исследуют при вазографии. Если сперма не обнаружена, можно диагностировать вторичную эпидидимальную обструкцию. В этом случае пациенту необходимо пройти две процедуры: трансуретральную резекцию семявыносящих протоков и последующую вазоэпидидимостомию.

Возможные осложнения — повреждения шейки мочевого пузыря и сфинктера стенки прямой кишки. Встречаются случаи ретроградной эякуляции и эпидидимита. Мочевой рефлюкс в сосуды способствует появлению неприятных ощущений при мочеиспускании при эякуляции.

Частота восстановления проходимости после трансуретральной резекции семявыносящих протоков составляет приблизительно 50%, однако возможность оплодотворения соответствует примерно 25%. Осложнений, как правило, не бывает.

Альтернативой трансуретральной резекции семявыносящих протоков служит расширение семявыносящих протоков при помощи вводимого в них зонда с баллончиком, производимое через трансректальный подход во время семенной везикулографии. Другая альтернатива хирургической коррекции обструкции семявыносящего протока — ИЦИС. С увеличением положительных показателей ИЦИС возможность оплодотворения увеличивается.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение мужского бесплодия при паховой сосудистой обструкции, вазорезекции

Обструкция семявыносящего протока сосуда может возникнуть после паховой, скротальной и забрюшинной операции. Восстановление забрюшинного сосуда обычно невозможно после ретракции дистального конца, восстановление же пахового сосуда является спорным вопросом и в некоторых случаях оказывается невозможным.

Паховая сосудистая обструкция, как правило, связана с наличием азооспермии при нормальном объеме эякулята и ранее проводившейся двусторонней паховой операцией или односторонней операцией при атрофии или отсутствии контралатерального яичка либо протоковой системы. Перед хирургической коррекцией выполняют биопсию яичка для подтверждения нормального сперматогенеза, после чего проводят вазографию для выявления уровня обструкции.

Паховую сосудистую реконструкцию начинают с мобилизации двух концов семявыносящего протока, после чего создают микрохирургический анастомоз с использованием либо модифицированной однорядной, либо традиционной двухрядной техники наложения швов. Основными сложностями при паховой сосудистой реконструкции бывают невозможность отделить дистальный (брюшной) конец и плотное рубцевание, которое возникает после операций при паховой грыже.

Иногда встречается вторичная эпидидимальная обструкция. Если сперматозоиды не обнаружены в семенной жидкости, а азооспермию диагностируют и после операции, существует вероятность вторичной эпидидимальной обструкции. В этом случае сначала устраняют сосудистую обструкцию, а через 6 мес — эпидидимальную.

При паховой сосудистой обструкции на одной стороне и атрофии яичка с нормальной протоковой системой на контралатеральной стороне применяют транссептальную или «пересекающуюся» вазовазостомию, так как она технически менее сложна, чем паховое рассечение и анастомоз. В качестве альтернативы рассматривают оплодотворение in vitro с ИЦИС.

Лечение бесплодия после вазорезекции

Вазэктомия - одна из самых популярных форм мужской контрацепции, однако от 4 до 10%, перенесших вазэктомию, нуждаются в восстановительной операции. Эту операцию выполняют амбулаторно под местной анестезией. При возникновении вторичной эпидидимальной обструкции вместо вазовазостомии необходима вазоэпидидимостомия. Вазоэпидидимостомия — технически более сложная операция, чем вазовазостомия. Вазовазостомию и вазоэпидидимостомию обычно выполняют через двусторонние высокие скротальные разрезы. В прогностическом значении вазоэпидидимостомия более перспективна.

Вазовазостомия. Первый этап этой операции — мобилизация семявыносящего протока, проксимального и дистального по отношению к участку вазэктомии, при поддержании кровоснабжения. Для формирования свободного анастомоза необходимо наличие определенной длины как тестикулярных, так и брюшных концов. Затем проток рассекают проксимально по отношению к участку вазэктомии и выполняют микроскопическое исследование жидкости.

Микроскопическое исследование семенной жидкости важно для определения необходимости вазоэпиди-димостомии и выяснения причин послеоперационной азооспермии. Если в семенной жидкости недостаточно сперматозоидов, проводят вазоэпидидимостомию, особенно если жидкость густая и вязкая.

Сосудистые анастомозы можно формировать либо с использованием модифицированной однорядной техники нейлоном 9-0, либо с использованием традиционной двурядной техники нейлоном 10-0 и 9-0.

Вазоэпидидимостомия. Первый этап вазоэпидидимостомии такой же, как и при вазовазостомии. Если при этом обнаруживают густую жидкость, не содержащую сперматозоидов, проводят вазоэпидидимостомию. Острым путем расширяют разрезы и открывают оболочку для помещения яичка и семенного канатика. Как правило, участок эпиди-димальной обструкции синевато-коричневого цвета и имеет растяжение. Мобилизуют дистальный конец семявыносящего протока: для подтягивания к придатку яичка необходима определенная его длина. Для этого может потребоваться рассечение до внешнего кольца с последующим вытяжением из разреза.

Затем придаток яичка тщательно исследуют в проксимальном направлении. Одиночные эпидидимальные трубочки открывают, пока микроскопическая экспертиза жидкости не покажет наличие сперматозоидов.

Затем семявыносящий проток направляют за сосудистым пучком так, чтобы он располагался рядом с придатком яичка, и присоединяют к эпидидимальной трубочке нейлоновыми швами 9-0, накладывая их от оболочки придатка яичка к мышечной оболочке семявыносящего протока. Согласно традиционной технике, от пяти до восьми нейлоновых швов 10-0 накладывают на открытую эпидидимальную трубочку, а затем — на слизистую оболочку семявыносящего протока. Затем внешнюю оболочку анастомоза завершают, подшивая к остатку эпидидимальной оболочки мышечную оболочку сосудистого семявыносящего протока нейлоновым швом 9-0. После этого мошонку зашивают.

Новым методом вазоэпидидимостомии служит инвагинация эпидидимальной трубочки в полость сосудистого семявыносящего протока. Кроме того, Berger описал технику триангуляции тремя двойными швами 10-0, а Mannar сообщил о двухшовной технике. Швы накладывают на вытянутую эпидидимальную трубочку, прежде чем она будет открыта. Трубочку открывают между ранее наложенными швами, которые затем накладывают в соответствующем месте слизистой оболочки сосудистого отдела семявыносящего протока. Внешний слой анастомоза заканчивают нейлоновыми швами 9-0, наложенными от оболочки придатка яичка к мышечной оболочке семявыносящего протока.

Главные преимущества новых инвагинационных методов состоят в том, что швы 10-0 легче наложить на трубочку, а инвагинация придатка яичка в полость сосудистого семявыносящего протока может уменьшить просачивание содержимого. В этом случае нормальной проходимости достигают чаще, чем при обычной вазоэпидидимостомии, но возможность будущего зачатия остается неясной.

Послеоперационная тактика после лечения бесплодия

После операции пациенту необходимо воздержаться от половых контактов, семяизвержения, подъема тяжестей, напряжения или других видов значительной физической активности в течение 3 нед. Через 48 ч он может принять душ. Бандаж не обязателен, но при желании мужчина может его использовать первые 3 нед.

Первые анализы спермы берут в период между 4-й и 12-й неделе после операции, затем — каждые 3 мес. Результаты вазовазостомии можно оценивать только через 6 мес, после чего возможно рассчитывать на оплодотворение через 1 год. Исследования сразу после операции покажут низкие концентрацию спермы и подвижность сперматозоидов, причем для восстановления нормальных параметров может потребоваться 3-6 мес после операции.

Вторичный реанастомоз возникает приблизительно в 10% случаев с последующей азооспермией. Криоконсервация спермы способна помочь в решении проблемы, но большинству мужчин замороженная сперма не требуется. Полное восстановление после вазоэпидидимостомии наступает через 1 год.

Частота успешного исхода вазовазостомии и вазоэпидидимостомии составляет 75-93 и 67-85% соответственно. Успешный исход операции во многом зависит от обструктивного интервала (время начала вазэктомии), качества семенной жидкости, хирургической техники и наличия эпидидимальной обструкции. Несмотря на то что вазовазостомию можно проводить без операционного микроскопа, предпочтительно использование микрохирургической техники, которая дает более высокие результаты. Вазоэпидидимостомия без микрохирургической техники невозможна.

Возможность оплодотворения после вазовазостомии и вазоэпидидимостомии составляет 46-82 и 27-49% соответственно. Данные показатели зависят не только от вышеупомянутых факторов, но и от состояния репродуктивного здоровья женщины, а также от других причин (таких, как наличие антиспермальных антител).

В исследовании Vasovasostomy Study Group изучалось влияние обструктивного интервала и качества семенной жидкости на возможность оплодотворения и восстановления проходимости семявыносящего протока. Была продемонстрирована обратно пропорциональная зависимость между восстановлением проходимости, возможностью оплодотворения и обструктивным интервалом. Если обструктивный интервал был меньше 3 лет, эти показатели составляли 97 и 76% соответственно; если он составлял 3-8 лет — 88 и 53%, если 9-14 лет — 76 и 44%; если 15 лет и более — 71 и 31%.

Макро- и микроскопическая картина качества семенной жидкости также является важным прогностическим фактором. Исследования показали, что если семенная жидкость слишком прозрачна, исследуемые показатели составляют 91 и 49% соответственно, если жидкость непрозрачная (мутная, но водянистая) — 93 и 59%, если она густая — 70 и 45%, если же семенная жидкость отсутствует вообще — 88 и 54%.

Восстановление проходимости и возможность оплодотворения составляли 94 и 63% соответственно, если были обнаружены подвижные сперматозоиды; 90 и 54% — если сперматозоиды были неподвижны; 96 и 50% — в том случае, если преобладали головки сперматозоидов и лишь немногие имели хвостики; 75 и 40% — если преобладали только головки; 60 и 31% — если сперма отсутствовала вообще. Таким образом, отсутствие спермы в семенной жидкости значительно уменьшает вероятность успеха.

Если сперматозоиды в семенной жидкости отсутствуют, возможна эпидидимальная обструкция. По этой причине в такой ситуации некоторые врачи рекомендуют вазоэпидидимостомию. При исследовании 44 пациентов с интравазальной азооспермией послеоперационно было отмечено наличие азооспермии.

Таким образом, был сделан вывод о необходимости вазоэпидидимостомии в случае отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости. Исследования Vasovasostomy Study Group показали, что в случае отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости восстановление проходимости и возможность оплодотворения составляют 60 и 31%, соответственно. Поскольку эпидидимальная обструкция обычно возникает при увеличении обструктивного интервала, а сгущение семенной жидкости происходит вследствие эпидидимальной обструкции, избирательное применение вазоэпидидимостомии дает неплохие результаты.

Исследование Vasovasostomy Study Group, рекомендуют применять вазоэпидидимостомию в том случае, когда густая семенная жидкость не содержит сперматозоидов, а обструктивный интервал составляет 9 лет и более.

Исследования Kolettis и соавт. показали, что применение вазовазостомии в случаях интровазальной азооспермии, когда обструктивный интервал составляет 11 лет или меньше, восстановление проходимости и возможность оплодотворения составляют 80 и 38% соответственно, что сходно с результатами вазоэпидидимостомии.

Бесплодием страдают около 15% супружеских пар. Половину этих случаев (50%) составляет мужское бесплодие. Хирургической коррекции бесплодия подвергаются 20-30% таких мужчин, при этом у 20-25% диагностируют варикозное расширение вен семенного канатика, у 3-5% — обструкцию, включая последствия предшествующей вазэктомии.

Хирургический подход к лечению мужского бесплодия достаточно эффективен, кроме того, он избавляет женщину от инвазивных процедур и возникновения потенциальных осложнений, связанных с использованием репродуктивных технологий.

Обнаружение хирургически корректируемых проблем требует тщательного обследования мужчины, включая сбор анамнеза, физикальное обследование и, по крайней мере, два анализа спермы. После этого проводят тестирование. В зависимости от результатов предварительной оценки это может быть эндокринное или генетическое тестирование. Во время проведения диагностики у некоторых мужчин обнаруживают сопутствующие проблемы.

Хирургия мужской репродуктивной системы преследует три цели: диагностику (тестикулярная биопсия или вазография), исправление анатомических отклонений (таких, как варикозное расширение вен семенного канатика, обструкция семявыносящих путей) и при наличии сохраненного сперматогенеза решение вопроса о применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Трансректальное УЗИ используют для выявления патологии простаты, семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Если у мужчины выявлена азооспермия при низком объеме спермы (
Обструкция семявыносящего протока редко становится фактором бесплодия. Причинами ее бывают врожденная атрезия или стеноз; кисты утрикулярных, мюллеровых или вольфовых протоков; травма, инфекция. Если диаметр семенного пузырька составляет больше 1,5 см, это может быть признаком обструкции семявыносящего протока, хотя для постановки данного диагноза нет определенных значений.

Частичная форма обструкции семявыносящего протока может присутствовать у мужчин с небольшим объемом спермы и тяжелой формой олигоастеноспермии. Согласно данным некоторых исследователей, такую патологию можно обнаружить при трансректальном УЗИ. Однако точных критериев для диагностики частичной обструкции семявыносящего протока не существует.

Биопсия яичка при мужском бесплодии

Показанием для проведения биопсии яичка является азооспермия, при нормальных значениях гонадотропинов при наличии хотя бы одного сосудистого семявыносящего протока. Основная цель биопсии яичка состоит в том, чтобы дифференцировать обструктивную азооспермию от необструктивной. Гистологический анализ выполняют с целью исследования тестикулярной ткани и исключения вероятности неоплазии зародышевых клеток, которую встречают у 0,4-1,1% бесплодных мужчин. Фиксаторы Буэна, Става и др. (формальдегид) позволяют установить тестикулярную патологию для проведения экспертизы.

Процедуру выполняют через небольшой скротальный разрез под местной или общей анестезией (открытая биопсия). Биопсию также можно выполнять чрескожно при использовании специального оборудования (пункционная биопсия). Во избежание повреждения важной яичковой артерии образцы необходимо брать из среднего или бокового участка верхнего полюса яичка.

Следует отметить, что открытая биопсия имеет больше преимуществ перед пункционной, поскольку удается забрать большее количество материала под визуальным контролем.
При нормальных размерах яичек, односторонней биопсии достаточно для обнаружения обструкции. Двусторонняя биопсия более важна для поиска сперматозоидов.

Многие врачи полагают, что показания к проведению изолированной диагностической биопсии сравнительно редки. При подозрении на обструкцию (характерные признаки — нормальный размер яичек, нормальное содержание ФСГ и плотный или напряженный придаток яичка) в процессе операции проводят двустороннюю биопсию для определения наличия сперматозоидов.

После этого выполняют вазографию и микрохирургическую реконструкцию. В случаях необструктивной азооспермии (маленькие яички, увеличенное количество ФСГ, плоский придаток яичка) и наличия сперматозоидов (что встречается крайне редко) одновременно выполняют их криоконсервацию.

Вазография при мужском бесплодии

Вазограмма позволяет подтвердить проходимость семявыносящего протока. Показания для вазографии — азооспермия, нормальное содержание ФСГ, биопсия яичка с сохраненным сперматогенезом и наличие хотя бы одного пальпируемого семявыносящего протока. Фактически все сосудистые обструкции являются ятрогенными. Сосудистая обструкция может возникнуть после операции по поводу паховой грыжи, орхидопексии травмы органов мошонки, предшествующей вазэктомии.

Однако в большинстве случаев вазография не нужна во время реверсивной вазэктомии. Эпидидимальная обструкция может возникнуть в случае азооспермии у мужчин с нормальным объемом эякулята, нормальным сперматогенезом по результатам биопсии яичка, определяемыми сосудами и отсутствием в прошлом операций доступами: паховым, скротальным или забрюшинным.

Вазографию можно проводить либо при гемивазотомии, либо при пункции. Пункция технически более сложна. Ее преимущество состоит в том, что она не требует отдельного закрытия семявыносящего протока.

Однако в большинстве случаев после проведения вазоэпидидимостомии хирург может использовать семявыносящий проток на участке рассечения для создания сосудистого анастомоза к придатку яичка; отдельное сосудистое закрытие при этом не требуется. Необходимо максимально сохранить длину сосудов. В свете этого идеальным участком для вазограммы, выполненной во время вазоэпидидимостомии, служит участок соединения прямого и изогнутого сосудов.

Для устранения паховой сосудистой обструкции или трансуретральной резекции семявыносящих протоков вазограмму можно выполнить в скротальном прямом сосуде на участке, ближайшем к подозреваемой обструкции. Для устранения паховой сосудистой обструкции или при трансуретральной резекции семявыносящих протоков больше подходит применение пункции, избавляющей от необходимости отдельного сосудистого закрытия.

Инъекцию следует выполнять только в антеградном направлении. Вводят йодсодержащее контрастное вещество и проводят рентгеноскопию для выявления анатомии сосудистой сети. В качестве альтернативы используют метиленовый синий или индигокармин и выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Если моча становится синей, это подтверждает проходимость сосуда. Некоторые хирурги просто вводят изотонический раствор натрия хлорида антеградным способом.

Если не возникает сложности с инъекцией, можно предположить, что сосуд, дистальный по отношению к участку инъекции, проходим. Обычная рентгеновская вазограмма покажет едва заметную, но проходимую сосудистую полость, идущую от мошонки до пахового канала к тазу, а также наполняющиеся семявыносящие протоки и мочевой пузырь.

Биопсия яичек: виды процедуры, последствия

Биопсия яичек – это хирургическая диагностика, в ходе которой определяется форма мужского бесплодия, является ли азооспермия (патология спермы, характеризующаяся отсутствием в ней мужских половых клеток) обструктивной либо необструктивной. Также биопсия яичек является методом лечения бесплодия – в процессе процедуры из яичек или придатков яичек получают зрелые сперматозоиды, которые в последствие используются для проведения искусственного оплодотворения методами ВРТ (ЭКО, ИКСИ, ИМСИ).

Биопсия яичка показана пациентам, бесплодие которых вызвано отсутствием мужских половых клеток в семенной жидкости, что называется азооспермией. Данная патология поражает около 2% мужчин.

Что такое азооспермия

Классифицируют две формы азооспермии: секреторную (необструктивную) и экскреторную (обструктивную).

Необструктивная форма в свою очередь подразделяется на два вида:
• первичную недостаточность – при которой не происходит формирование сперматозоидов;
• вторичную недостаточность – являющуюся следствием нарушений гормональной системы.

Обструктивная азооспермия развивается вследствие непроходимости семяпроводящих путей. Поражает до 40% мужчин с азооспермией. Иногда сопровождается гипофункцией яичек и нарушением проходимости семенных путей.

Причины развития азооспермии

Факторы риска развития азооспермии заключаются в генетических нарушениях, токсических воздействиях (злоупотреблении алкоголем, воздействии химических веществ, радиационного облучения), воспалительных заболеваниях органов половой системы, которые приводят к непроходимости семявыносящих протоков, переохлаждении, авитаминозе и т.д.

Обструктивная азооспермия развивается вследствие травм, оперативных вмешательств по устранению паховых грыж, вазэктомии, наличия воспалительных процессов в придатках яичек и предстательной железе, гонореи, аномалий развития семявыносящих каналов.

У пациента, сперма которого вырабатывается в малом количестве (олигоспермия), либо в ней отсутствуют сперматозоиды (азооспермия) дифференциация нарушений сперматогенеза первой стадии затруднено. Оптимальным методом диагностики поражений является биопсия яичка, в некоторых случаях используют вазографию. При сочетании азооспермии и олигоспермии с такими патологиями, как повышенный ФСГ в крови либо атрофия яичка, операция считается нецелесообразной, ввиду наличия в данном случае неизлечимых патологий. Биопсия яичек является методом подтверждения диагноза и помогает найти альтернативный вариант лечения.

Показания к проведению процедуры – биопсия яичка

Биопсия яичек показана в следующих случаях:
• при необходимости изъятия сперматозоидов;
• пациентам с азооспермией;
• для подтверждения онкологического характера новообразований;
• при мужском бесплодии;
• при идиоматической азооспермии;
• при крипторхизме;
• при гипогонадизме;
• при непроходимости семявыносящих путей.

Перед проведением биопсии пациенту необходимо прекратить прием аспирина и других медикаментозных препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту.

Биопсия яичек: виды процедуры

Современная медицина располагает на сегодняшний день несколькими способами проведения биопсии:
• PESA – чрезкожное изъятие сперматозоидов;
• TESA – изъятие сперматозоидов из тканей яичка;
• MESE – сперматозоиды изымаются из придатка яичка, рассекая его;
• TESE – изъятие сперматозоидов проводят, рассекая яичко.

Процедуры PESA и TESA предполагают использование тонкой иглы с применением местной анестезии. Это малоинвазивная (пункционная) биопсия яичка - фрагмент ткани вводится в шприц через иглу, наложение швов и госпитализация не требуется.

MESE и TESE – способы диагностики, выполняемые хирургическим путем (открытая биопсия яичек). В ходе биопсии с местной либо внутривенной анестезией производят разрез кожи и белочной оболочки органа. Операция продолжается около 20-ти минут. Если используются рассасывающиеся нити, швы снимать не нужно, госпитализация не требуется. После проведения процедуры необходимо ограничить физические нагрузки и половую жизнь на срок от 8 до 12 дней.

Наиболее частые патологии, которые выявляются в ходе диагностической биопсии: новообразования в мошонке (сперматоцеле), воспаление яичка (орхит) и опухоли злокачественного характера.

До проведения открытой либо малоинвазивной биопсии назначается следующих анализов и исследований:
• общего анализа мочи и крови;
• анализа крови на уровень тестостерона и пролактина;
• анализа крови на реакцию Вассермана;
• ультразвукового исследования мошонки;
• электрокардиограммы;
• ПЦР на инфекции.

Осложнения биопсии: гематома мошонки, атрофия яичек и др.

Гематома мошонки. Образуется преимущественно после оперативных вмешательств, в ходе которых производится разрез кожи мошонки, вследствие чего повреждаются мелкие кровеносные сосуды. Дополнительные мероприятия, как правило, не требуются, при помощи консервативной терапии послеоперационная рана заживляется самостоятельно, длительность заживления может быть немного увеличена. Инфицирование послеоперационной раны. Встречается в основном после проведения открытых операций. Профилактическими мерами являются антибактериальная терапия и тщательная обработка послеоперационной раны асептическими средствами.

Интратестикулярные (внутрияичковые) гематомы. По данным УЗИ, проведенного пациентам после выполнения TESE, практически у 82% из них имеются изменения внутри яичек, которые вызывают фокальные кровотечения, приводящие к повреждению мелких сосудов яичек. Как правило, они исчезают полностью через полгода. В некоторых случаях гематомы сохраняются более длительный период времени, организовываясь в виде уплотнений внутри яичек. Около двух процентов мужчин подвержены развитию такого послеоперационного осложнения, как атрофия яичек, которая сопровождается уменьшением его размера и функциональными нарушениями, что происходит ввиду необратимого повреждения тестикулярных артериол. Для того чтобы предупредить данное негативное последствие (атрофия яичка) необходимо повторно посетить андролога и провести ультразвуковое исследование мошонки в ближайшее после операции время (чаще всего назначается через день после оперативного вмешательства).

Атрофия яичка является заболеванием мужской репродуктивной системы, считается одним из самых тяжелых, так как вызывает необратимые последствия. Вследствие постепенного уменьшения яичка в объеме происходит значительное сокращение секреции тестостерона и нарушение выработки семенной жидкости.

Атрофия яичек: симптомы

Атрофия яичка может проявляться в следующих состояниях:
• уменьшении объема мошонки;
• дряблости яичка;
• снижении полового влечения;
• сокращении количества вырабатываемой спермы;
• снижении тонуса мышц;
• угнетенном эмоциональном состоянии;
• нарушении сперматогенеза, бесплодии.

В клинике «Центр ЭКО» г. Владимира проводится диагностика и лечение бесплодия с применением современных методик биопсии и новейшего медицинского оборудования.

«Центр ЭКО» является лидером среди клиник репродукции по результатам успешного проведения искусственного оплодотворения с применением таких методов ВРТ, как ЭКО, ИКСИ, ИМСИ.

Некоторые виды лечения бесплодия требуют использования донорского генетического материала, для таких пациентов в «Центре ЭКО» существуют программы донорства спермы и донорства ооцитов.

С помощью программы суррогатного материнства, разработанной в клинике, сотни семейных пар уже являются родителями ребенка, имеющих с ними кровное родство.

Не теряйте надежду, не миритесь с ситуацией, не предавайте свою мечту стать мамой и папой. Высококвалифицированные специалисты нашей клиники окружат вас заботой и вниманием и приложат максимальные усилия, чтобы помочь вам. Сделайте первый шаг – запишитесь на консультацию к врачу клиники «Центр ЭКО»: по телефону или на сайте (заполните форму заявки).

Читайте также: