Задержка мокроты после торакопластики. Уход после торакопластики

Обновлено: 14.05.2024

Торакопластика (греч. thorax, thorakos грудь, грудная клетка + plastike ваяние, пластика) — хирургическая операция, заключающаяся в резекции ребер и производимая с целью уменьшения объема грудной полости.

Развитие Торакопластики тесно связано с попытками оперативного лечения туберкулеза легких (см. Туберкулез органов дыхания). Идея резекции ребер для лечебного воздействия на туберкулезную каверну возникла в конце 19 в. Она основывалась на факте излечения или затихания туберкулезного процесса в легком после уменьшения объема соответствующей половины грудной полости. Первая Торакопластика выполнена Квинке (H. I. Quincke) в 1886 г. В 1890 г. Шеде (М. Schede) для лечения хронической эмпиемы плевры предложил удалять над остаточной полостью ребра вместе с надкостницей, межреберными мышцами, утолщенной плеврой. Шпенглер (С. Spengler) ввел термин «торакопластика». Дальнейшее усовершенствование методов Торакопластики тесно связано с применением искусственного пневмоторакса (см. Пневмоторакс искусственный) как метода коллапсотерапии (см.) туберкулеза легких. В 1907 г. Брауэр (L. Brauer) предложил обширное удаление реберного каркаса в случаях, когда наложение искусственного пневмоторакса было невозможно из-за плевральных сращений. Первую такую операцию в 1909 г. выполнил Фридрих (P. Friedrich). Однако торакопластика по Брауэру — Фридриху не получила широкого распространения вследствие травматичности и тяжести для ослабленных больных туберкулезом и высокой послеоперационной летальности.

В дальнейшей разработке Т. важное значение имели исследования Гурде (J. Gourdet, 1895), к-рый показал, что уменьшение объема грудной полости зависит в первую очередь от резекции паравертебральных (задних, или околопозвоночных) отрезков ребер.

В 1911 —1912 гг. Ф. Зауэрбрух разработал новую методику Т., при к-рой удалялись только паравертебральные отрезки ребер. Резекция ребер выполнялась поднадкостннчно, что обеспечивало их регенерацию в новой позиции и последующую устойчивость грудной стенки, причем с целью уменьшения размера грудной полости в вертикальном направлении обязательно удаляли первое ребро. Ф. Зауэрбрух считал необходимой резекцию десяти — одиннадцати ребер даже при относительно ограниченных поражениях, так как полагал, что только обширная резекция ребер создает покой для легкого и предупреждает возможность аспирации мокроты в его нижние отделы. Однако дальнейшее изучение исходов Т. показало, что при ограниченных процессах хорошие результаты можно получить и при более экономных, селективных (частичных) операциях. При этом нужно резецировать все ребра выше и одно — два ребра ниже уровня нижнего края каверны, определяемого относительно задних отрезков ребер на рентгенограмме легких в прямой проекции. При необходимости обширной Т., особенно у ослабленных больных, резекцию ребер целесообразно разделить на два или три этапа. Промежутки между этапами не должны превышать 2—3 нед. во избежание регенерации ребер из оставленной надкостницы. При такой щадящей методике эффективность операции в целом не снижается, больные же переносят ее легче.

Описано более 20 способов и модификаций Т. Современные виды селективной Т. являются высокоэффективными оперативными вмешательствами, при к-рых не наблюдается грубых деформаций грудной клетки и нарушений осанки. Поэтому старые представления о Т. как о калечащей и уродующей операции теперь могут иметь отношение только к очень редко производимой (гл. обр., при тяжелых туберкулезных эмпиемах плевры у больных после пневмонэктомий) тотальной Т. или гемитораксэктомии (односторонняя резекция всех ребер).

В разработку селективной Торакопластики большой вклад внесли советские хирурги Н. В. Антелава, Л. К. Богушу Б. М. Гармсен, А. Г. Гильман, Ю. Ю. Джанелидзе, К. Д. Есипову И. С. Колесников, Н. Г. Стойко и др.

С середины 20-х до середины 50-х гг. 20 в. Т. была основным методом оперативного лечения деструктивных форм туберкулеза легких. Затем она стала быстро терять свое значение благодаря достижениям химиотерапии (см.) и внедрению в практику прямых оперативных вмешательств на легком. Однако и до наст, времени остается определенный контингент больных туберкулезом и другими заболеваниями легких, для лечения к-рых показана Т.

В СССР применяют селективную Т. следующих видов: экстраплевральную верхнезаднюю Т., интраплевральную верхнюю Т., лестничную Т., расширенную и этапную Т., селективную Т. с мышечной пластикой.

Содержание

Показания

Основными показаниями к Торакопластике являются деструктивные формы туберкулеза легких и эмпиема плевры (см. Плеврит) различного генеза. Т. может быть основным методом хирургического лечения или дополнительной, корригирующей операцией. В качестве основного метода хирургического лечения туберкулеза легких Т. показана при фиброзно-кавернозном туберкулезе с каверной в верхней доле легкого и очагами в других долях, а также в случае сохранения каверны после ее дренирования (см.) или кавернотомии (см.). Операцию целесообразно производить в фазе стабилизации процесса, но в случаях легочного кровотечения, обильного кровохарканья и выраженной стойкой интоксикации Т. может быть произведена и в фазе обострения по неотложным и экстренным показаниям. Показанием к Т. может быть туберкулезная или неспецифическая эмпиема плевры как с бронхиальными свищами, так и без них. В качестве дополнительной, корригирующей операции Т. применяют с целью уменьшения объема плевральной полости или для ликвидации различных бронхоплевральных и легочных осложнений после резекции легкого, пневмонэктомии (см.) и других оперативных вмешательств на органах грудной полости.

Противопоказания

Противопоказаниями к Т. при туберкулезе легких являются множественные каверны в разных долях легкого, стенозы крупных бронхов, легочно-сердечная недостаточность (см. Легочное сердце), а при эмпиеме плевры свищ главного или долевого бронха, так наз. решетчатое легкое (см. Бронхиальный свищ).

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка к Торакопластике больных туберкулезом легких заключается в комплексном лечении с целью ликвидации обострения процесса, снятия туберкулезной интоксикации, уменьшения количества мокроты, улучшения дыхательной функции. Главным компонентом предоперационного лечения является комбинированная специфическая антибактериальная терапия. У больных с эмпиемой плевры важно добиться максимальной санации полости с помощью плевральных пункций или аспирации (см. Аспирационное дренирование, Плевра, Плевральная пункция). Длительность предоперационной подготовки — от 1—2 нед. до нескольких месяцев.

Обезболивание

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом (см. Ингаляционный наркоз). При наличии бронхиальных свищей показана интубация бронха противоположной стороны или раздельная интубация бронхов (см. Интубация).

Техника операции

Торакопластику производят экстраплеврально или интраплеврально. При экстраплевральной Т. резекцию ребер производят не вскрывая плевральную полость, а при интраплевральной — плевральную полость вскрывают до, во время или после резекции ребер. Экстраплевральную Т. применяют в основном для лечения деструктивных форм туберкулеза легких, а интраплевральную — для уменьшения объема грудной полости после резекции легких, для лечения эмпием и бронхиальных свищей. Т. может быть выполнена последовательно с обеих сторон.

Экстраплевральная верхнезадняя торакопластика показана при фиброзно-кавернозном туберкулезе, остаточной полости каверны после дренирования или кавернотомии, остаточной верхушечной плевральной полости после резекции легкого.

Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают на уровне I грудного позвонка и ведут каудально, огибая лопатку, до задней подмышечной линии на уровне VII ребра. Поднадкостнпчно выделяют и резецируют нижнее из подлежащих удалению ребер — VII, VI или V. Далее освобождают от надкостницы и резецируют вышележащие ребра от поперечных отростков позвонков до средней или передней подмышечной линии. I ребро резецируют последним.

У больных с каверной в верхушечном сегменте пли с остаточной паравертебральной полостью лучше также . удалить (экзартикулировать) шейки и головки ребер (кроме первого). Кровотечение из ложа удаляемых ребер останавливают диатермокоагуляцией (см.) и тампонадой (см.).

При Т. с резекцией отрезков семи ребер лопатка с фиксированными к ней мышцами западает в образовавшийся дефект реберного каркаса и усиливает спадение легкого. В то же время после резекции пяти или шести ребер нижний угол лопатки может оставаться над нижним ребром и при движениях задевать верхнее из оставшихся ребер, вызывая боль и нарушая подвижность плеча. В связи с этим целесообразно резецировать подостную часть лопатки, предварительно отслоив от нее надкостницу с прикрепляющимися мышцами. Л. К. Богуш (1936) предложил заканчивать операцию пневмолизом (см.) верхушки легкого с целью усиления коллапса верхней доли.

После резекции ребер вдоль всей раны укладывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, над к-рой послойно сшивают мягкие ткани. Накладывают давящую повязку с ватно-марлевыми; или поролоновыми валиками в подключичной и подмышечной областях. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе под прямым углом и на 3—4 дня фиксируют к туловищу. Затем постепенно начинают упражнения для плечевого сустава оперированной стороны. Через 2—3 нед. после операции накладывают давящую повязку на 1V2 — 2 мес. для лучшего западения и моделирования грудной стенки в области резецированных ребер.

Интраплевральная верхняя (корригирующая) торакопластика разработана в 1954 г. Л. К. Богушем. Показана при недостаточном расправлении оставшихся отделов легкого после резекции верхней доли легкого или ее сегментов.

Т. производят после окончания операции на легком. Резекцию ребер производят из плевральной полости без дополнительного разреза. Вначале поднадкостнично резецируют I ребро. Затем поднадкостнично резецируют II ребро от уровня поперечного отростка II грудного позвонка до передней подмышечной линии. При необходимости резецируют также отрезки III и IV ребер. В результате подвижный участок грудной стенки прогибается во внутрь и заполняет остаточную полость. Плевральную полость дренируют, мягкие ткани ушивают послойно.

Лестничная торакопластика предложена Геллером (Н. Heller, 1922) и Б. Э. Линбергом (1945). Операция показана при хронической эмпиеме плевры без бронхиальных свищей или со свищами мелких бронхов в случаях, когда имеются противопоказания к плеврэктомии (см.) и декортикации легкого (см.).

Разрез мягких тканей грудной стенки начинают соответственно верхнему краю остаточной плевральной полости и ведут между позвоночником и медиальным краем лопатки с продолжением в вентральном направлении, одновременно иссекают свищ. Поднадкостнично резецируют примыкающие к свищу одно — два ребра. Продольно рассекают глубокую часть надкостницы резецированного ребра с подлежащими утолщенными тканями грудной стенки, проникая в полость эмпиемы. Последовательно резецируют все ребра над остаточной полостью, вскрывая ее через ложе каждого удаленного ребра, в результате чего межреберные промежутки, отделенные друг от друга разрезами, образуют ряд перекладин, а грудная стенка над остаточной полостью приобретает вид лестницы. Над верхней границей полости резецируют еще одно ребро без рассечения глубокой части надкостницы. С внутренней поверхности перекладин иссекают толстые плевральные шварты до обнажения мышц, затем укладывают «перекладины» на дно остаточной полости как пластический материал. Одну дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями укладывают на поверхность легкого, вторую — на перекладины, рану мягких тканей ушивают. Лестничную Т. часто сочетают с мышечной пластикой остаточной полости (см. ниже).

Расширенная этапная торакопластика, или этапная торакотомия, разработана Л. К. Богушем (1947, 1979). Операцию производят при туберкулезной эмпиеме плевры, когда имеются противопоказания к другим видам операций.

Первым этапом расширенной Т. является широкая торакотомия (см.), вторым — экстраплевральная верхнезадняя Т. (см. выше), третьим — мышечная пластика остаточной полости. Производят дугообразный разрез от наружного края длинных мышц спины по ребру, соответствующему нижнему краю полости, до средней подмышечной линии. Поднадкостнично резецируют отрезки трех — четырех ребер длиной 15—18 см. После широкого вскрытия плевральной полости иссекают утолщенную париетальную плевру, мобилизуя межреберные мышечные лоскуты, производят тщательный туалет полости эмпиемы. Межреберные мышечные лоскуты укладывают в реберно-диафрагмальный синус. В послеоперационном периоде проводят открытое лечение, в процессе к-рого стенки плевральной полости очищаются от казеозных масс, фибринозно-гнойных наложений и покрываются грануляционной тканью. Через 2—4 нед. после торакотомии производят экстраплевральную верхнезаднюю Т. с удалением оставшихся отрезков верхних ребер и отслаиванием купола плевры от грудной стенки и боковой поверхности позвоночника. Еще через 1V2—2 мес., если остаточная плевральная полость сохраняется, удаляют регенерировавшие ребра и закрывают полость мышечными лоскутами на ножке, к-рые формируют из широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы, межреберных мышц.

Селективная торакопластика с мышечной пластикой показана при ограниченной хрон. эмпиеме плевральной полости без бронхиальных свищей или при их наличии.

Операция обычно является атипичной, ее ход зависит от наличия или отсутствия дефекта грудной стенки или плевроторакального свища. Она заключается в достаточно широкой поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы, ушивании бронхиального свища, выкраивании хорошо васкуляризированных лоскутов из большой грудной или широчайшей мышцы спины. Остаточную полость заполняют мышечными лоскутами, к-рые надежно фиксируют швами; затем вводят дренажную трубку и ушивают мягкие ткани.

Осложнения

Осложнения во время Торакопластики при ее правильном и осторожном выполнении наблюдаются редко. Большинство осложнений связано с травмой прилежащих к ребрам тканей и органов: вскрытие свободной плевральной полости при экстраплевральной Т., повреждение легкого, перфорация каверны, повреждение подключичных сосудов, плечевого сплетения при удалении первого ребра.

Возможными послеоперационными осложнениями являются нарушение трахеобронхиальной проходимости, ателектаз (см.), пневмония (см.), легочно-сердечная недостаточность (см. Легочное сердце). Для профилактики послеоперационных осложнений необходимы ранняя активизация больных, дыхательная гимнастика, бронхофиброскопия (см. Бронхоскопия, бронхофиброскопия) или катетеризация бронхов с туалетом бронхиального дерева (см. Бронхи, хирургическое лечение). У больных, оперированных по поводу эмпиемы плевры, послеоперационное течение может осложниться инфицированием раны с задержкой гноя и развитием септического состояния. Профилактика и лечение этого осложнения состоят в полноценном аспирационном дренировании и направленном применении антибиотиков широкого спектра действия.

Рентгенологическая картина после торакопластики. На обзорных рентгенограммах и томограммах после экстраплевральной Т. определяется уменьшение объема оперированной половины грудной клетки и спадание соответствующего легкого. Степень уменьшения объема грудной клетки и легкого на оперированной стороне зависит от вида и объема Т. Рентгенологические изменения в легких наблюдаются при возникновении пневмонии, иногда осложняющей послеоперационное течение. В первые дни после операции могут возникать массивные ателектазы, в свою очередь осложняющиеся пневмониями. После обширной Т. может наблюдаться флотирование (маятникообразное смещение, синхронное с дыханием) средостения в области дефекта грудной стенки, исчезающее по мере регенерации костной ткани из оставшейся надкостницы ребер.

В отдаленные сроки после операции спавшееся легкое частично расправляется и вентиляция его улучшается за счет увеличения амплитуды дыхательных движений диафрагмы и ребер на стороне оперативного вмешательства, что отчетливо определяется на рентгенокимограмме (см. Рентгенокимография). В ряде случаев расправления легкого в отдаленные сроки не происходит вследствие развития в нем после операции пневмосклероза (см.), а иногда в последующем — бронхоэктазов (см.).

Определяемые после Т. тени регенерировавших ребер, особенно на фоне массивных плевральных шварт, затрудняют распознавание остаточных каверн и щелевидных остаточных полостей эмпием в случае неэффективной операции. Томография (см.) облегчает диагностику каверн в спавшемся легком, а фистулография (см.) и бронхография (см.) — выявление остаточных полостей.

Прогноз

Послеоперационная летальность среди больных, перенесших Торакопластику по поводу деструктивного туберкулеза легких, менее 1%. Полный клин, эффект со стойким исчезновением микобактерий туберкулеза из мокроты и закрытием каверны отмечается у 75—85% оперированных больных. После Торакопластики по поводу эмпиемы плевры летальность составляет 5—8%, закрытие полости достигается у 70—75% больных.

Библиогр.: Антелава Н. В. Хирургия органов грудной полости, с. 46, М., 1952; Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 82, М., 1971; Богуш Л. К. и Калиничев Г. А. Корригирующие операции при резекции легких, Тбилиси, 1979; Ротенфельд М. 3. Рентгенологические наблюдения над механизмом легочной вентиляции при расширенной верхне-задней торакопластике, Хирургия, № 8, с. 68, 1950; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, с. 308, Л., 1969; Стойко Н. Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза, М., 1949; Хирургическое лечение туберкулеза легких, под ред. Д. К. Богуша, с. 72, М., 1979; Bier A., Braun Н. и. Кummell H. Chirurgische Operationslehre, Bd 3/1, S. 402, Lpz., 1971; Di Rienzо S. Rontgenologie der operierten Lunge, Fortschr. Rontgenstr., Bd 78, S. 400, 1953.

Торакопластика

Торакопластика - операция, заключающаяся в резекции или удалении ребер, что обеспечивает уменьшение объема грудной полости и создание благоприятных условий для функционирования легких и плевры при ряде их поражений. Существует более 20 ее модификаций и если ранее она приводила к грубой деформации грудной клетки и нарушениям осанки, то современные методики исключают столь нежелательные последствия.

Показания к торакопластике

Операция показана при хронической эмпиеме и деструктивных формах туберкулеза:

фиброзно-кавернозной;

инфильтративной;

кавернозной.

Торакопластика может выступать как в качестве основного метода лечения, так и в роли корригирующей операции для устранения осложнений после резекции или полного удаления легкого и других хирургических вмешательств на органах грудной полости.

Проведение торакопластики невозможно при:

множественных кавернах в разных долях легкого;
стенозе крупных бронхов;
тяжелой легочно-сердечной недостаточности;
свище главного или долевого бронха (решетчатое легкое);
хронической почечной, печеночной недостаточности.

Виды операции и

Операция подразумевает частичное или полное удаление ребер, их хрящей, плевры, резекцию или перемещение межреберных мышц для увеличения податливости грудной стенки. В результате устранения ее сопротивления, легкое спадается и уменьшаются дыхательные экскурсии (глубина движения). В результате наблюдается спадение присутствующих в нем патологических полостей и уменьшение их растяжения при дыхании. Это способствует снижению всасывания образующихся продуктов распада легочной ткани, угнетению деструктивных изменений в ней и постепенному рубцеванию пораженного участка. Другим словами благодаря проведению торакопластики наблюдается закрытие дефектов и улучшение функционирования легких.

Операция выполняется открытым способом. Разрез делают вдоль позвоночника, огибая лопатку, до задней подмышечной линии. Затем отделяют полученный кожно-мышечный лоскут, оголяют ребра и удаляют нужные, сохраняя надкостницу (плотную соединительнотканную оболочку, покрывающую кость и густо пронизанную сосудами и нервами). После завершения всех манипуляций в рану укладывают дренажные трубки или тампоны, ушивают ее редкими швами и закрывают давящей повязкой.

Сегодня применяется 3 вида торакопластики:

Экстраплевральная - операция не подразумевает вскрытие плевральной полости. Она в основном используется для хирургического лечения кавернозного, кавернозно-фиброзного и инфильтративного туберкулеза. Положение и размер разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки зависит от локализации каверн.
Интраплевральная - торакопластика осуществляется с удалением не только ребер, но и межреберных мышц, пристеночной плевры. В виду высокой травматичности такая методика применяется редко. Она показана для хирургического лечения хронической эмпиемы, бронхиальных свищей, а также для устранения послеоперационных осложнений после резекции верхней доли легкого или ее сегментов.
Лестничная - относится к интраплевральной технике, но применяется значительно чаще. Ее суть состоит в полной или частичной резекции ребер с перемещением предварительно рассеченных межреберных мышц на поверхность легкого с сохранением целостности пристеночной плевры. Метод используется при лечении хронической эмпиемы с или без свищей мелких бронхов, а также кавернозного, фиброзно-кавернозного туберкулеза.

В зависимости от объема поражения легких может проводиться полная торакопластика, подразумевающая удаление всех ребер с одной стороны, или же частичная, заключающаяся в удалении только нескольких из них. Также резекция может выполняться только с одной или с обеих сторон.

Торакопластика проводится под общим эндотрахеальным или интубационным наркозом. Это разновидность общей анестезии, заключающаяся во введении эндотрахеальной трубки в трахею и подключении пациента к аппарату жизнеобеспечения. На протяжении всего хирургического вмешательства он будет контролировать жизненные показатели больного и обеспечивать функцию дыхания. Непосредственно интубация проводится после внутривенного наркоза, что исключает возникновение болезненных ощущений в ходе нее.

Подготовка к операции

Подготовка в торакопластике у больных туберкулезом заключается в проведении комплексной консервативной терапии, направленной на устранение обострения, туберкулезной интоксикации, уменьшение объема продуцируемой мокроты и нормализацию дыхания. Основным ее компонентом является индивидуально подобранная антибактериальная терапия. При хронической эмпиеме обязательно проводится санация плевральной полости. Для этого применяются пункции, в ходе которых удаляется гнойное отделяемое.

Этап консервативной терапии, проводимой в рамках предоперационной подготовки, может занимать как 1—2 недели, так и несколько месяцев.

Непосредственно перед выполнением операции пациентам назначается комплексное обследование, включающее как лабораторные анализы, так и проведение инструментальных методов диагностики. В его состав обычно входят:

ОАК и ОАМ;
биохимический анализ крови, определение концентрации фибриногена, скорости свертывания крови;
анализ на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
ЭКГ и эхо-КГ;
КТ грудной клетки;
спирография.

Если пациент принимает антикоагулянты и другие препараты, влияющие на скорость свертывания крови, в индивидуальном порядке рассматривается вопрос об их отмене до проведения торакопластики. Также рекомендуется как минимум за месяц до операции отказаться от курения, употребления алкоголя.

Восстановление после хирургического вмешательства

После завершения операции пациента переводят в отделение интенсивной терапии, где его состояние и жизненные показатели постоянного контролируются квалифицированным медицинским персоналом. Внутривенно вводятся антибиотики, обезболивающие и другие лекарственные средства по показаниям. При условии отсутствия осложнений и стабильном состоянии его переводят в комфортабельную палату общего типа и продолжают медикаментозную терапию.

При правильном выполнении торакопластики осложнения наблюдаются крайне редко. Они чаще обусловлены неправильным проведением реабилитации. Для профилактики развития послеоперационных осложнений показана ранняя активизация больного, поэтому уже с первых дней начинают выполнение дыхательных упражнений под контролем специалиста. В дальнейшем в программу реабилитации также включают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Их выполнение продолжают и после выписки, как и прием назначенных врачом лекарств.

Иногда наблюдается нарушение дыхательных движений в области образовавшегося дефекта, но по мере регенерации костной ткани из сохранившейся надкостницы ребер оно исчезает.

Грамотно проведенная торакопластика обеспечивает стойкое исчезновение микобактерий туберкулеза и закрытие каверн у 75—85% пациентов. При ее выполнении для лечения эмпиемы закрытие полости наблюдается у 70—85% больных.

Уход после трахеостомии

Эта информация поможет вам узнать об уходе за собой после трахеостомии.

О трахее

Ваша трахея (дыхательное горло) является частью дыхательной системы. Ее длина составляет 4,5 дюйма (11 сантиметров), а располагается она в передней части шеи (см. рисунок 1). Она соединяет гортань (глотку) и легкие.

Рисунок 1. Установка трахеостомической трубки

Во время дыхания воздух проходит от носа или рта в гортань, а затем в трахею и дальше в легкие. Это так называемый дыхательный путь.

О трахеостомии

Трахеостомия — это операция по образованию хирургического отверстия в трахее. Оно облегчает дыхание и защищает дыхательные пути от закупоривания. Необходимость в трахеостомии может возникнуть, если:

дыхательные пути блокированы или сужены из-за наличия опухоли;
дыхательные пути блокированы или сужены из-за выделений (слизи);
вам предстоит операция, после которой вероятно появление отека, блокирующего или сужающего дыхательные пути.

Трахеостома может быть временной или постоянной. Ваш врач поговорит с вами о том, как долго вам нужно будет сохранять трахеостому.

О трахеостомической трубке

Трахеостомическая трубка — это полая трубка, которая вводится в трахеостому, чтобы не дать ей закрыться. После трахеостомии вам нужно будет постоянно носить трахеостомическую трубку.

Трахеостомическая трубка состоит из 3 частей (см. рисунок 2):

Внешняя канюля всегда остается на месте. Она не дает трахеостоме закрыться. Не снимайте внешнюю канюлю. Это может сделать только ваш врач или медсестра/медбрат.
Внутренняя канюля, которую можно двигать вперед и назад. Вы будете менять внутреннюю канюлю два раза в день. Это позволит предотвратить скопление выделений внутри канюли и блокирование дыхательных путей. Не вынимайте внутреннюю канюлю более чем на несколько минут. Фиксируйте ее в нужном положении, кроме случаев, когда вы выполняете замену канюли.
У вас будет трахеостомическая перевязь, которая обхватывает шею и подсоединяется к внешней канюле. Она будет удерживать трахеостомическую трубку в нужном положении.

Рисунок 2. Внутренняя и внешняя канюли

Общение после трахеостомии

С трахеостомой вы не сможете нормально разговаривать. Многие люди могут разговаривать, прикрывая отверстие трахеостомической трубки пальцем. Медсестра/медбрат научит вас это делать. Для облегчения общения вам дадут ручку и бумагу.

Не погружайтесь в воду (например, в ванну или бассейн).
Не занимайтесь плаванием с установленной трахеостомической трубкой. После удаления трубки нельзя заниматься плаванием, пока отверстие полностью не закроется.
Принимая душ, избегайте попадания струй или брызг воды непосредственно в трахеостому. Отвернув лицо от воды, направляйте струю так, чтобы она стекала ниже шеи, или используйте защитное приспособление для принятия душа, выданное медсестрой/медбратом.

При наличии трахеостомы важно использовать увлажнитель воздуха, особенно ночью. Это способствует разжижению выделений и предотвращает закупоривание трахеостомической трубки.

Уход после трахеостомии

Пока вы находитесь в больнице, медсестра/медбрат научит вас ухаживать за трахеостомой. Вы научитесь:

Отсасывать содержимое трахеи через трахеостомическую трубку. Это позволит удалить выделения из дыхательных путей и облегчить дыхание.
Очищать отсасывающий катетер. Это поможет предотвратить развитие инфекции.
Выполнять замену внутренней канюли. Это предотвращает ее закупоривание выделениями.
Очищать кожу вокруг трахеостомы. Это поможет предотвратить раздражение кожи.
Увлажнять вдыхаемый воздух. Это способствует разжижению выделений и облегчает их отсасывание.

После выписки из больницы с трахеостомой вам придется ухаживать за ней в домашних условиях. При выписке вам выдадут все, что для этого нужно. Также вы можете воспользоваться услугами медсестры/медбрата, которая(-ый) посещает пациентов на дому и оказывает помощь. Специалисты вашей лечащей команды обсудят с вами такую возможность.

Чтобы понять, как ухаживать за трахеостомой, вы можете воспользоваться следующими инструкциями.

Как отсасывать содержимое трахеи через трахеостомическую трубку

Медсестра/медбрат расскажет вам, с какой периодичностью выполнять эту процедуру.

Подготовьте все необходимое. Вам понадобятся:
- отсос с пластиковой трубкой;
- отсасывающий катетер;
- зеркало;
- миска или большая чашка с водой;
- 2-4 сухие марлевые салфетки;
- чистая сухая тканевая салфетка или бумажное полотенце.
Можно использовать настенное или настольное зеркало.
Тщательно вымойте руки водой с мылом или обработайте их спиртосодержащим антисептиком.
Подсоедините отсасывающий катетер к пластиковой трубке отсоса.
Расположите зеркало так, чтобы вам было видно отверстие трахеостомической трубки.
Включите отсос. (Если вы находитесь в больнице, то вам вместо этого нужно снять зажим с отсасывающей трубки).
Зажмите отсасывающий катетер большим и указательным пальцами, чтобы перекрыть отсасывание.
Сильно покашляйте, чтобы образовались выделения.
Продолжайте зажимать катетер. Вставьте его примерно на 3-5 дюймов (8-13 см) в трахеостомическую трубку.
Разожмите отсасывающий катетер, чтобы началось отсасывание. Не держите отсасывающий катетер в трахее дольше 10 секунд. Вам может стать трудно дышать.
Вращательными движениями медленно вытяните отсасывающий катетер из трахеостомы. Вращение катетера помогает собрать выделения по сторонам трахеи и трахеостомической трубки.
Вытрите выделения с внешней стороны отсасывающего катетера сухой марлей.
Промойте внутреннюю часть отсасывающего катетера от выделений, всосав в него немного воды.

Повторите описанные действия, если чувствуете, что у вас еще остались выделения, которые нужно убрать. Если необходимо повторить отсасывание более 2-3 раз, сначала отдохните несколько минут.

Убедитесь, что отсасывающий катетер и пластиковая трубка чистые. При необходимости промойте и протрите внешнюю поверхность и пропустите воду через внутреннюю поверхность всасыванием.
Отсоедините отсасывающий катетер от пластиковой трубки отсоса.
Положите отсасывающий катетер на сухую тканевую салфетку или бумажное полотенце.
Когда вы будете дома, слейте выделения из отсоса в унитаз. Не сливайте их в раковину. Они могут засорить слив. В больнице это сделает за вас сотрудник.

В домашних условиях меняйте отсасывающий катетер один раз в неделю или чаще, если он загрязнится или закупорится. Во время пребывания в больнице каждый раз используйте новый катетер.

По мере необходимости промывайте емкость отсоса водой с мылом.

Как менять внутреннюю канюлю и очищать кожу вокруг трахеостомы

Регулярно снимайте и осматривайте внутреннюю канюлю минимум 3 раза в день. Меняйте ее дважды в день: один раз утром и один раз вечером. Если вы видите скопление выделений внутри, смените ее раньше.

Старайтесь не менять внутреннюю канюлю чаще двух раз в день. Иначе вам может не хватить расходных материалов. Если вам необходимо регулярно менять внутреннюю канюлю чаще двух раз в день, позвоните своей лечащей команде и сообщите об этом.

Подготовьте все необходимое. Вам понадобятся:
- новая внутренняя канюля;
- 4-6 ватных тампонов или другое, нужное вам количество;
- зеркало.
Можно использовать настенное или настольное зеркало.
Тщательно вымойте руки водой с мылом или обработайте их спиртосодержащим антисептиком.
Станьте или сядьте перед зеркалом.
Держите внешнюю канюлю одной рукой. Открутите внутреннюю канюлю, осторожно сдавив боковой зажим другой рукой.
Вытяните внутреннюю канюлю (см. рисунок 3) и выбросьте ее. Не вынимайте внутреннюю канюлю из трахеостомической трубки более чем на несколько минут.

Рисунок 3. Вытягивание внутренней канюли

Если трахеостома сохраняется на более длительный срок, медицинский сотрудник заменит всю трахеостомическую трубку (внутреннюю канюлю, внешнюю канюлю и трахеостомическую перевязь) во время приемов у врача. Не вынимайте внутреннюю канюлю из трахеостомической трубки самостоятельно. У вас может не получиться вставить ее обратно в трахею. Не меняйте трахеостомическую перевязь, пока ваш врач не подтвердит, что это безопасно.

Как увлажнять вдыхаемый воздух

Для увлажнения вдыхаемого воздуха используйте увлажнитель. Если вам нужно дополнительное увлажнение, можно поместить кусочек влажной марли перед отверстием трахеостомической трубки. Он будет фильтровать, увлажнять и нагревать вдыхаемый вами воздух.

Подготовьте все необходимое. Вам понадобятся:
- 1 кусок марли размером 4 х 4 дюйма (10 х 10 см);
- тесемка такой длины, чтобы она свободно обхватывала шею;
- ножницы.
Вымойте руки водой с мылом или воспользуйтесь дезинфицирующим средством для рук на спиртовой основе.
Станьте или сядьте перед раковиной с зеркалом.
Намочите водой кусок марли. Отрежьте кусок тесемки такой длины, чтобы она свободно обхватывала шею.
Раскройте марлю и накиньте ее на тесемку. Поместите марлю перед отверстием трахеостомической трубки (см. рисунок 4). Завяжите тесемку на бантик на шее сзади, чтобы зафиксировать ее.

Рисунок 4. Увлажненная марля поверх отверстия трахеостомической трубки

Снятие трахеостомической трубки

Ваш врач снимет трахеостомическую трубку, когда она станет вам не нужна. Вы не почувствуете боли при удалении трубки. Вам не потребуется операция, а отверстие затянется само. В наложении швов нет необходимости.

Перед снятием трахеостомической трубки на внутреннюю канюлю надевается заглушка. Она закроет трахеостому, чтобы вы могли нормально дышать. В таком положении заглушка будет находиться не менее 24 часов. Если вы сможете нормально дышать с закрытой заглушкой, ваш врач снимет трахеостомическую трубку и наложит поверх трахеостомы повязку (бинт).

Задержка мокроты после торакопластики. Уход после торакопластики

Несмотря на довольно высокую эффективность хирургии в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, применение этого метода в РФ и во всем мире остается очень ограниченным, в том числе по причине частого двустороннего поражения легких, низких функциональных резервов и тяжелых сопутствующих заболеваний у таких пациентов [1].

К числу наиболее тяжелых относятся случаи с тотальным разрушением одного легкого при наличии ограниченных деструктивных изменений в контралатеральном легком. Такие пациенты, по данным отечественной и зарубежной литературы, могут быть кандидатами для последовательной пневмонэктомии и операции на единственном легком резекционного или коллапсохирургического плана [2—5].

Однако частота как резекционных, так и коллапсохирургических операций на единственном легком остается на протяжении 60 лет их применения казуистически малой и является прерогативой лишь нескольких хирургических клиник.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с деструктивным туберкулезом единственного легкого путем совершенствования коллапсохирургических операций.

Материал и методы

Пневмонэктомия с последующими коллапсохирургическими вмешательствами по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого выполнена у 123 пациентов: 78 (63,4%) мужчин и 45 (36,6%) женщин в возрасте от 14 до 59 лет, средний возраст 35±1,6 года. У 117 (95,1%) пациентов при поступлении в наши хирургические отделения на стороне большего поражения определен фиброзно-кавернозный туберкулез, у 1 — эмпиема плевры с циррозом легкого, у 5 — тотальная казеозная пневмония.

Фиброзно-кавернозный туберкулез со стороны меньшего поражения отмечен у 33 (26,8%) больных, очаговый туберкулез с распадом — у 31 (25,2%), кавернозный — у 29 (23,6%), туберкулемы с распадом — у 25 (20,3%), инфильтративный с распадом — у 5 (4,1%).

Срок заболевания туберкулезом, как и сроки химиотерапии до хирургического лечения, варьировал от 9 мес до 46 лет, но у 121 (98,4%) пациента составлял более 1 года. При этом 36 (29,3%) пациентов болели туберкулезом более 10 лет.

На момент хирургического лечения бактериовыделение в мокроте сохранялось у 122 (99,2%) больных. Данные о лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) до операции получены у 117 (95,1%) пациентов, в том числе у 63 (53,8%) определена широкая лекарственная, у 46 (39,3%) — множественная лекарственная устойчивость, у 4 (3,3%) — поли- и монорезистентность.

У всех больных по данным КТ на стороне наибольшего поражения установлено тотальное обсеменение легкого с множественными кавернами. Каверны диаметром 2—4 см в наиболее пораженном легком описаны у 24 (19,5%) пациентов, 5—6 см — у 57 (46,3%), 7 см и более — у 42 (34,1%).

Осложнения легочного туберкулеза до хирургического лечения были у 114 (92,7%) больных, в том числе эмпиема плевры на стороне большего поражения у 65 (52,8%), туберкулез или дефекты грудной стенки после ранее перенесенных операций у 17 (13,8%), легочные кровотечения у 23 (18,7%), туберкулез гортани, трахеи и бронхов у 28 (22,8%), острое прогрессирование или генерализация процесса у 34 (27,6%).

Показатели внешнего дыхания оценивали по классификации В.Б. Нефедова (1988 г.). В оценке степени дыхательной недостаточности (ДН) учитывали также показатели газов крови: I степень ДН — PO₂ 60 —79 мм рт.ст., SaO₂ 90—94%; II степень ДН — PO₂ 40— 59 мм рт. ст., SaO₂ 75—89%; III степень ДН — PO₂ менее 40 мм рт.ст., SaO₂ менее 75%.

Отсутствие ДН выявлено при обследовании у 1 (0,8%) больного, ДН I степени — у 3 (2,4%), ДН II степени — у 40 (32,5%) и ДН III степени — у 79 (64,2%) пациентов.

Сопутствующие заболевания были у 122 (99,2%) оперированных, из них наиболее значимые — хроническая обструктивная болезнь легких и хронический бронхит у 103 (83,7%), кардиальная патология у 101 (82,1%), чаще всего легочное сердце, гепатиты или цирроз печени (38/30,9%), патология желудочно-кишечного тракта у 41 (33,3%), алкоголизм у 10 (8,1%) и сахарный диабет у 9 (7,3%).

Всем больным на стороне наибольшего поражения выполнены пневмонэктомии (58) или плевропневмонэктомии (65).

Показанием к использованию у этих пациентов коллапсохирургических операций послужило наличие ограниченных полостей без выраженных рубцовых перифокальных изменений, сочетающихся с очаговым обсеменением, делающим резекцию в пределах здоровых тканей невыполнимой, а также сохранение бактериовыделения и деструкций без тенденции к закрытию после 12 мес лечения и более, проводимого с учетом ЛУ МБТ при функциональной и технической возможности выполнения торакопластики или экстраплеврального пневмолиза (ЭПП).

К числу коллапсохирургических операций, выполненных нами у 123 пациентов, относились: ВАТС-торакопластика на стороне пневмонэктомии (патент РФ на изобретение №2428942, опубликовано 20.09.11 в бюл. №26), направленная на ликвидацию перерастяжения единственного легкого, а следовательно, оказывающая лечебное действие на легочной процесс — 63; торакомиопластика, при которой использовали широчайшую мышцу спины — 46; ВАТС-экстраплевральная торакопластика на стороне единственного легкого — 12 [6]; в 13 случаях осуществлен ЭПП с использованием надувных силиконовых баллонов (патент РФ №2338560) на стороне единственного легкого; в 2 случаях — ЭПП с миопластикой экстраплевральной полости широчайшей мышцей спины на сосудистой ножке.

У 13 больных различные виды коллапсохирургических операций с обеих сторон сочетались.

Таким образом, у 104 (84,6%) оперированных (1-я группа) применены коллапсохирургические операции только на стороне выполненной ранее пневмонэктомии и у 19 (15,4%) — на стороне единственного легкого или с обеих сторон (2-я группа). Пациенты 2-й группы отличались от пациентов 1-й группы большей распространенностью деструктивного процесса в единственном легком, что и обусловило более агрессивный хирургический подход.

Результаты

Интраоперационное осложнение во время коллапсохирургических операций возникло только у 1 (0,8%) пациента (ранение плевры во время ЭПП потребовало дополнительного дренирования плевральной полости).

Средняя продолжительность операции ЭПП составила 60,4 мин (40—100 мин). Средняя интраоперационная кровопотеря — 37,3 мл (5—100 мл).

Средняя длительность ВАТС-торакопластики составила 59,7 мин (25—155 мин), кровопотеря — 180 мл (10—800 мл).

Более травматичным вмешательством была торакомиопластика. Средняя продолжительность торакомиопластических операций 142,6 мин (25—285 мин), средняя интраоперационная кровопотеря 565,2 мл (10—2000 мл).

Послеоперационные осложнения после коллапсохирургических операций развились у 13 (9,6%) пациентов, в том числе эмпиема плевры или экстраплевральной полости у 5, прогрессирование туберкулеза у 2, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у 1, инфаркт миокарда у 1, у 3 больных отмечен разрыв экстраплеврального баллона и у 2 — миграция дренажа.

Тридцатидневная летальность после 136 коллапсохирургических операций составила 1,5% (в 1 случае от ТЭЛА, в 1 — от инфаркта миокарда).

После заживления раны пациентов переводили во фтизиатрические отделения того же стационара, где продолжали консервативное лечение. Непосредственную эффективность оценивали при выписке из терапии через 5—6 мес после завершения хирургического этапа лечения и получения результатов от 3 до 12 анализов мокроты на МБТ методами люминесцентной микроскопии и посева (табл. 1). Полный эффект достигнут у 79,7% оперированных.

Таблица 1. Непосредственные исходы хирургического лечения у выписанных больных

Полный эффект (КВ-, БК-)

Улучшение (КВ+, БК-)

Без перемен (КВ+, БК+)

При сравнении распределения исходов в 1-й и 2-й группах различия были недостоверны, χ 2 ₃≈0,85, p=0,838.

Отдаленные результаты удалось изучить у 100 (84,0%) из выписанных пациентов в сроки от 1 года до 5 лет, в том числе у 16 (88,9%) из 18 выписанных больных 2-й группы.

Через 5 лет после завершения хирургического лечения частота излечения уменьшилась. Полный эффект лечения отмечен у 55 (77,5%) из 71 больного, прослеженных более 5 лет, рецидивы или обострения туберкулеза (в том числе и излеченные) наблюдались у 24 (33,8%) пациентов, из которых 11 (15,5%) умерли от туберкулеза.

Через 1, 2, 3, 4 и 5 лет были живы 96, 94,5, 87,1, 83,1 и 81,2% оперированных соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Выживаемость больных, оперированных по поводу туберкулеза

Фактическая выживаемость оперированных обеих групп достоверных различий не имела (χ 2 ₅≈4,51, p=0,479).

Вопросы трудовой реабилитации изучены через 3 года после хирургического лечения у 74 пациентов, все они на момент операции были нетрудоспособны (II группа инвалидности). Через 3 года II группа инвалидности была у 36 (48,6%) оперированных, II группа с правом работать — у 4 (5,4%), III группа — у 31 (41,9%), не имели инвалидности 3 (4,1%) больных. В народном хозяйстве работали 38 (51,4%) оперированных, выполняли домашнюю работу через 3 года после хирургического лечения 67 (90,5%) больных.

Эффективность лечения туберкулеза легких с МЛУ/РУ нельзя признать удовлетворительной. Например, при лечении когорты впервые выявленных больных 2013 г. среди больных с МЛУ/РУ в странах мира в среднем достигнута эффективность 52%, а в РФ — 48% [8]. При этом, по мнению экспертов ВОЗ, риск смерти у пациентов с МЛУ/РУ в среднем в мире превышает 40% [8]. Еще более мрачным является прогноз лечения больных с ШЛУ туберкулеза. Эффективность лечения этой категории пациентов в когорте, впервые выявленных 2013 г., составила в странах мира и РФ в среднем 28% [8].

Несмотря на успехи фтизиохирургии в лечении ограниченных процессов, хирургический метод в лечении распространенного двустороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких применяется казуистически редко.

В случае тотального поражения одного легкого и деструктивном процессе во втором легком большинство хирургов считают операцию не показанной [1, 9, 10], причем многие подчеркивают опасность прогрессирования деструктивного туберкулеза в единственном легком после пневмонэктомии, чему способствует его перерастяжение [4, 11, 12]. Однако также существует мнение, что пневмонэктомия и последующее проведение антибактериальной терапии благоприятно влияют в подобной ситуации на течения заболевания в целом [10].

Публикации, в которых хотя бы упоминаются операции на единственном легком по поводу туберкулеза, встречаются в отечественной и зарубежной литературе казуистически редко [2—4, 11—13], хотя сложность и низкая эффективность консервативного лечения пациентов с деструктивным туберкулезом в единственном остающемся легком подчеркивают многие авторы [11—13].

Впервые резекции единственного легкого по поводу туберкулеза у 6 пациентов описали F. Woods, N. Wilson и R. Overholt [3] в 1956 г., а первая публикация об успешном применении коллапсохирургии (торакопластика) на единственном легком у 3 больных принадлежит B. Bicford и соавт. [4].

С тех пор предложены и ограниченно применялись различные варианты хирургических операций на единственном легком: пневмонэктомия с последующей резекцией единственного легкого [3, 14, 15], резекция легкого на стороне меньшего поражения с последующей пневмонэктомией [11, 16, 17], одномоментные пневмонэктомии с экономной резекцией единственного легкого из трансстернального доступа [14], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха и сосудов разрушенного легкого с одномоментной резекцией остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], одномоментная контралатеральная трансплевральная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], искусственный пневмоторакс и торакокаустика [11], ЭПП [2, 12], экстраплевральная торакопластика [4, 14], экстраплевральная торакопластика с клапанной бронхоблокацией до или после выполнения торакопластики, микродренирование каверны [14, 18], кавернотомия [2], кавернопластики [13, 19], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха разрушенного легкого с ЭПП и пломбировкой поролоном на стороне остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2, 12], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с ЭПП и пломбировкой поролоном [2].

Наиболее частыми операциями в лечении туберкулеза единственного легкого, по данным литературы, являются его резекции, однако и эти вмешательства выполняются редко.

В 2014 г. мы обобщили [5] сведения о 132 резекциях единственного легкого, упомянутых в 27 работах. Послеоперационные осложнения при операциях по поводу туберкулеза составили в среднем 52,4%, послеоперационная летальность — 21%, а полный клинический эффект — 73,8% [5].

Гораздо более редко, чем резекции, в лечении туберкулеза единственного легкого применялись коллапсохирургические операции, причем отношение к хирургии коллапса у многих авторов неоднозначно. Так, F. Woods, N. Wilson и R. Overholt в 1956 г. [3] отмечали безрезультатность лечения туберкулеза единственного легкого искусственным пневмотораксом, торакопластикой, экстраплевральным пневмолизом и дренированием каверны. В то же время некоторые хирурги получили при операциях коллапса на единственном легком большую эффективность, чем при резекции единственного легкого [2, 13]. Большинство зарубежных авторов в последние 30 лет относились к коллапсохирургическим операциям в лечении туберкулеза вообще отрицательно и совсем их не применяли [1, 20, 21]. Только в самые последние годы появились немногочисленные публикации в англоязычной литературе, свидетельствующие о некотором возрождении интереса к хирургии коллапса [22—25].

Сведения о торакопластиках на стороне единственного легкого за 62 года с момента их первого применения единичны: в 1957 г. B. Bicford и соавт. [4] сообщили о 3 операциях, в 1983 г. Л.К. Богуш [2] — об 1, в 2002 г. В.А. Порханов [18] — о 3 операциях.

Наибольший опыт торакопластики и кавернопластики на единственном легком опубликован А.В. Елькиным [13]. После 21 торакопластики и кавернопластики летальность составила 9,5%, а эффективность в отдаленный период — 47,6%.

ЭПП с пломбировкой полости поролоном применяли в клинике ЦНИИТ Л.К. Богуш и В.Н. Наумов [2, 12], как правило, из стернотомии одномоментно с окклюзией главного бронха разрушенного легкого и последующим его удалением. После операции умерли 7 (33%) из 21 больного, оперированного с применением этапной хирургической тактики, и у 1 из выписанных операция была неэффективной.

Вообще метод ЭПП, используемый в первой половине XX века, в последующие годы из-за высокой частоты осложнений и сравнительно низкой эффективности исчез из арсенала торакальной хирургии практически полностью. Мы нашли только 4 публикации [2, 11—13], в которых приведены непосредственные и отдаленные результаты коллапсохирургических операций в лечении деструктивного туберкулеза легких, и суммировали приведенные в них данные: средняя послеоперационная летальность составила 22,4% (13 из 58 больных), эффективность в отдаленный период — 62,1% (36 случай) (табл. 3).

Таблица 3. Результаты коллапсохирургических операций, выполненных по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого, по данным литературы

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва, Россия

ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Комбинированная торакопластика сетчатым титановым эндопротезом у пациентов с тотальной нестабильностью грудины в исходе хронического послеоперационного стерномедиастинита

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(11): 13‑19

Ежегодно в России выполняют около 60 тысяч операций на открытом сердце [1]. Основной хирургический доступ в кардиохирургии — срединная стернотомия, был предложен Милтоном в 1897 г. [2]. Распространенность заболеваний сердца и сосудов в популяции, рост общей продолжительности жизни, совершенствование медицинских технологий сегодня приводят к появлению малоинвазивных методик, позволяющих у ряда пациентов отказаться от открытой операции. Несмотря на это абсолютное число открытых операций через срединную стернотомию в развитых странах имеет устойчивую тенденцию к росту. Частота гнойно-септических осложнений после стернотомии, по данным отдельных авторов [3, 4], достигает 4—8%, и сохраняет устойчиво высокий уровень даже в узкоспециализированных центрах, на уровне не менее 0,4—3%. Одно из наиболее значимых септических осложнений в кардиоторакальной хирургии — стерномедиастинит, развивающийся вследствие частичной или полной несостоятельности шва грудины. Летальность при остром стерномедиастините достигает 14—50% [5]. При достижении контроля над раневым процессом актуальность приобретает проблема реконструкции передней грудной стенки — замещения обширных дефектов мягких тканей и восстановления каркасной функции [6, 7].

Сегодня предложено большое количество методов замещения дефектов грудной стенки, однако не выработан единый подход к выбору реконструктивной операции у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом грудины. В настоящем исследовании представлен анализ лечения 100 пациентов с хроническим послеоперационным стерномедиастинитом и тотальной нестабильностью грудины, которым на завершающем этапе лечения выполнена комбинированная торакопластика с имплантацией сетчатого титанового эндопротеза.

В период с января 2016 г. по декабрь 2018 г. в отделении торакальной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского проведено лечение 100 пациентов с нестабильностью грудины в исходе хронического послеоперационного стерномедиастинита. Возраст пациентов составил от 42 до 78 лет с медианой 62 (58; 68) года. Соотношение мужчин и женщин составило 82:18. Послеоперационный остеомиелит грудины возник в результате операций на сердце через срединную стернотомию после аорто- и маммарокоронарного шунтирования у 79 (79%) пациентов, протезирования клапанов сердца у 9 (9%) пациентов, протезирования аорты у 2 (2%), различных вариантов сочетанных операций у 10 (10%).

Сопутствующие заболевания различной степени тяжести были выявлены у всех пациентов, вошедших в исследование. Два сопутствующих заболевания и более выявлены у 54 пациентов из 100. Распределение наиболее частых сопутствующих заболеваний среди пациентов по органам и системам представлено на рис. 1. Рис. 1. Частота встречаемости основных сопутствующих заболеваний в анализируемой группе пациентов. Сахарный диабет 2-го типа диагностирован у 34 пациентов, заболевания сердца и сосудов (ИБС, гипертоническая болезнь, приобретенные пороки клапанов сердца и др.) у 98, ХОБЛ — у 18 пациентов, различные заболевания верхних отделов ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь и др.) — у 20 пациентов из 10. Индекс массы тела выше 25 был у 74 пациентов из 100.

Степень анестезиологического риска по шкале ASA (American Society of Anesthesiology) оценена как I, II, III и IV у 1,13, 82 и 4 пациентов из 100 соответственно.

Все пациенты, вошедшие в исследование, имели нестабильность грудины в исходе хронического послеоперационного стерномедиастинита. Изолированная нестабильность грудины без сопутствующего активного раневого процесса была у 35 пациентов из 100. У 65 пациентов на момент выполнения завершающей торакопластики была свищевая форма остеомиелита — 13 пациентов или обширная рана, вовлекающая все слои передней грудной стенки (4-й степени по классификации Oakley—Wright [8]) — 52 пациента. Поперечные переломы грудины в сочетании с нестабильностью были у 47 пациентов из 100.

Все больные обследованы по единому протоколу, который включал: МСКТ органов грудной клетки до начала лечения, хирургическую обработку раны передней грудной стенки с резекцией грудины, местное лечение раны, этапный контроль бактериальной контаминации раны, единый протокол системной антибактериальной терапии в периоперационном периоде, компенсацию сопутствующих заболеваний, выполнение МСКТ грудной клетки с контрастированием внутренних грудных артерий и УЗИ брюшной полости перед завершающим этапом хирургического лечения. Осложнения в послеоперационном периоде оценивали по шкале Clavien—Dindo [9].

Основная задача первого и второго этапов лечения пациентов со стерномедиастинитом — удаление всех некротизированных тканей передней грудной стенки, деконтаминация раны [10]. Этапное хирургическое лечение, включавшее выполнение одной или нескольких хирургических обработок до завершающей торакопластики проведено 62 пациентам из 100. В связи со сложностью объективной оценки истинно жизнеспособных тканей на фоне острого воспаления с целью максимального сохранения каркасности и резерва мягких тканей передней грудной стенки во время первичной хирургической обработки резекцию грудины выполняли максимально экономно. Одна, две и три хирургические обработки до заключительной торакопластики были проведены 30, 17 и 15 пациентам соответственно.

Вторым этапом лечения проводили местное лечение раны. Завершающую операцию выполняли при двукратных отрицательных посевах из раны или бактериальной нагрузке не более 10 3 КОЕ (колониеобразующих единиц).

При тотальной нестабильности грудины и технической возможности выполнения реостеосинтеза третьим этапом выполняли комбинированную торакопластику с имплантацией сетчатого имплантата из титана.

Результаты лечения прослежены в сроки от 3 нед до 35 мес после завершающей торакопластики. Все пациенты оперированы по единой технологии. Продолжительность операции составила от 65 до 280 мин с медианой 150 (120; 187) мин. Учитывая особенности этиологии заболевания, длительное течение хронического инфекционного процесса, высокий риск генерализации инфекции выбор антибактериальной терапии и/или профилактики бактериальных осложнений проводили на основании предоперационного бактериологического исследования по индивидуальной чувствительности. Положительные посевы отделяемого из раны на момент выполнения завершающей торакопластики были у 32 (32%) пациентов. Антибактериальная профилактика в течение 24—72 ч проведена 12 пациентам, антибактериальная терапия — 88. Общая продолжительность приема антибактериальных препаратов составила от 1 до 15 суток с медианой 6 (4; 7) дней.

Продолжительность стационарного лечения составила от 6 до 91 сут с медианой 17 (13; 21) дней. Рецидива основного заболевания за время наблюдения не зафиксировано. Во всех случаях достигнута стабилизация передней грудной стенки.

Инфекционные осложнения после срединной стернотомии приводят к значительному увеличению госпитальной летальности, длительности и стоимости стационарного лечения [12]. Разнообразие факторов риска, таких как сахарный диабет, ожирение, ХОБЛ, остеопороз, асимметричная стернотомия, нарушение кровоснабжения грудины после реваскуляризации миокарда, не позволяют радикально снизить частоту развития послеоперационного стерномедиастинита даже в узкоспециализированных центрах [13—15].

Лечение пациентов с нестабильностью грудины в исходе хронического остеомиелита лежит в поле интересов кардиохирургов, торакальных, общих и пластических хирургов.

В настоящем исследовании проанализированы результаты комбинированной торакопластики с применением сетчатого имплантата из титана на завершающем этапе хирургического лечения у 100 пациентов с нестабильностью грудины. Реконструкция грудины у пациентов с хроническим стерномедиастинитом остается нерешенной и обсуждаемой проблемой. Многообразие предложенных методов реконструкции передней грудной стенки позволяет получить хороший функциональный результат при сохраненной костной ткани, симметричных половинках грудины, адекватном кровоснабжении тканей и хорошей адаптации краев грудины. Для уменьшения натяжения и создания дополнительных точек консолидации в зоне шва грудины при повторной торакопластике, а также с целью профилактики флотации средостения в послеоперационном периоде нами предложено выполнение комбинированной торакопластики с применением сетчатого импланта из титана.

Сетчатые имплантаты из титана применяют для пластики костных дефектов в нейрохирургии, офтальмологии и травматологии, в герниологии для закрытия дефектов брюшной стенки [16—20]. Эндопротез «титановый шелк» предназначен для пластики мягких тканей и изготовлен из титановой нити высокой степени очистки. Эндопротез обладает высокой эластичностью, за счет формы плетения нитей. Одна из особенностей титанового импланта состоит в его способности прорастать соединительной тканью, что приводит к формированию плотного рубца в отсроченном периоде и создает дополнительную каркасность грудной стенки. Биологическая совместимость и инертность сетчатого титанового эндопротеза показана в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях [21, 22].

Одна из особенностей лечения пациентов с хроническим послеоперационным стерномедиастинитом — тщательная предоперационная подготовка с декантаминацией раны к отсроченной торакопластике. В нашем исследовании у 62 пациентов из 100 на момент первичного обращения были признаки активного инфекционного процесса, что потребовало проведения дополнительных этапных санационных операций. В результате комбинированной предоперационной подготовки, включавшей хирургическое и местное лечение, у 68 (95% ДИ 58,3—76,3) пациентов на момент завершающей торакопластики удалость получить двукратные отрицательные посевы отделяемого из раны. Особняком стоит проблема профилактики антибактериальных осложнений. Только у 3 пациентов из 100 антибактериальная профилактика в течение 24 ч (однократное введение антибактериального препарата за 1 ч до начала операции) оказалась достаточной. Остальные пациенты потребовали пролонгированной профилактики в течение 72 ч (n=7), либо проведение антибактериальной терапии в течение 5—7 сут после операции. Одному пациенту из 100 в дальнейшем, после проведения курса профилактики длительностью 72 ч, потребовалась антибиотикотерапия в течение 7 дней в связи с нагноением послеоперационной раны в послеоперационном периоде. Всем пациентам антибактериальная терапия проводилась по результатам посевов после консультации клинического фармаколога. Медиана продолжительности антибактериальной терапии в нашем исследовании составила 6 (4; 7) сут.

Непосредственные результаты исследования включали оценку местных и общих осложнений, общую удовлетворенность пациента и рецидив нестабильности грудины. Все пациенты, вошедшие в исследование, отмечали уменьшение выраженности болевого синдрома в сравнении с дооперационным периодом, а также исчезновение флотации (подвижность) передней грудной стенки. Общая частота послеоперационных осложнений, включая отдаленные осложнения и повторные госпитализации, составила 15% (95% ДИ 9,3—23,3). Рецидив нестабильности грудины был отмечен у 1 пациента, течение послеоперационного периода у которого осложнилось нагноением послеоперационной раны и потребовало удаления титанового эндопротеза при повторной операции.

Таким образом, комбинированная торакопластика с применением сетчатого титанового эндопротеза безопасна и эффективна при стабилизации передней грудной стенки у пациентов с хроническим стерномедиастинитом, после повторных резекций, наличии поперечных переломов и дефиците костной ткани. Необходима дальнейшая оценка эффективности стабилизации передней грудной стенки и оценка качества жизни пациентов в отсроченном периоде после предложенного варианта торакопластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Читайте также: