Выбор антибиотика для лечения эндофтальмита - внутриглазной инфекции

Обновлено: 18.05.2024

Конъюнктивит — менее 0,01%

Вакцина против вируса гриппа

Покраснение глаз — 1—10%

Конъюнктивит — частота неизвестна

Вакцина против вируса гепатита В

Увеит — менее 0,01%

Вакцина против кори, краснухи, эпидемического паротита

Ретинит — частота не известна

* — шкала Наранджо выявляет степень связи между приемом ЛС и развитием НЛР (≥9 баллов — связь определенная, 5—8 баллов — вероятная, 1—4 балла — возможная, 0 — сомнительная).

Клиническая картина, диагностика

Временной промежуток между началом применения ЛС и появлением симптомов увеита варьирует от нескольких дней до месяцев [2]. Общие симптомы включают боль в глазу, светобоязнь, появление плавающих помутнений и снижение зрения [3]. Боль развивается вследствие раздражения нервов в передней части увеального тракта (при воспалении переднего отдела радужной оболочки). Появление плавающих помутнений перед глазом (глазами) представляет собой реакцию стекловидного тела на воспаление оболочек глаза и может указывать как на активность воспалительного процесса, так и на развитие осложнений — частичный или полный фиброз стекловидного тела. Самой серьезной жалобой является снижение зрения. Связано это с активными воспалительными изменениями в сетчатке и зрительном нерве (центральный хориоретинит, диффузный или кистовидный отек сетчатки, неврит зрительного нерва) или исходами воспаления (кистовидная дистрофия сетчатки, вторичная хориоретинальная дистрофия, атрофия зрительного нерва, отслойка сетчатки) [7].

При переднем или генерализованном увеите часто наблюдается перикорнеальная инъекция. Преципитаты на роговице могут служить показателем активности воспаления. Они бывают гранулематозными (возникают при хроническом воспалении, состоят из макрофагов) и негранулематозными (возникают при остром процессе, состоят из нейтрофилов и лимфоцитов).

Стандартное офтальмологическое обследование, исследование клеточной реакции передней камеры глаза позволяет оценить степень тяжести воспалительного процесса [2].

Лечение и профилактика

В лечении лекарственно-индуцированного увеита большое значение имеет своевременная диагностика и отмена спровоцировавшего воспаление ЛС, если это позволяет терапия основного заболевания. В большинстве случаев лекарственно-индуцированного увеита применение глюкокортикоидов (ГК) эффективно для купирования внутриглазного воспаления [1].

Пробенецид способен ингибировать секрецию цидофовира ресничным телом и при одновременном приеме снижает риск развития увеита, вызванного цидофовиром [8]. Для лечения увеита, вызванного интравитреальным введением триамцинолона ацетонида, рекомендуют использовать ГК в виде глазных капель или параокулярных инъекций. Отказ от применения триамциналона ацетонида, содержащего в своем составе консерванты, снижает риск данного осложнения [1].

Прогноз при лекарственно-индуцированных увеитах благоприятный, однако после увеита, спровоцированного фторхинолонами, атрофия и атония радужной оболочки могут быть необратимыми [9].

Отдельные лекарственные средства, прием которых ассоциирован с развитием лекарственно-индуцированного увеита

Ингибиторы ИКТ. ИКТ — новая группа противоопухолевых препаратов, механизм действия которых направлен на восстановление нормального противоопухолевого иммунного ответа путем блокирования ингибиторных рецепторов Т-лимфоцитов, так называемых ключевых точек иммунитета, антигена 4-го типа, ассоциированного с антицитотоксическим Т-лимфоцитом, и белка программируемой клеточной гибели [10]. Три представителя нового класса противоопухолевых ЛС: пембролизумаб, ипилимумаб и ниволумаб — способны вызывать увеит [10]. В одном случае применения атезолизумаба, у мужчины 36 лет с диагнозом «метастазирующая аденокарцинома толстого кишечника», через 2 нед после однократного введения препарата развился двусторонний тромбоз вен сетчатки как осложнение ретинального васкулита, хорошо поддавшийся лечению с помощью пероральных ГК [10].

T. Fang и соавт. [19] на основании базы данных мониторинга НЛР в США (FDA’s Adverse Events Reporting System, FAERS) выявили 113 случаев НЛР со стороны органов зрения на фоне применения ИКТ за период с 2003 по 2018 гг., включающих развитие увеита, синдрома сухого глаза, миастении глазных мышц и воспалительных поражений глаз. Наибольшее число НЛР было выявлено на фоне терапии ниволумабом, при применении которого чаще регистрировалось развитие миастении глазных мышц (при применении атезолизумаба — воспалительные поражения глаз, ипилимумаба — увеит).

Патогенез развития увеита, вызванного ИКТ, по-видимому, связан с активацией Т-лимфоцитов в отношении антигенов сосудистой оболочки глаза [20]. У пациентов с меланомой кожи патогенез увеита может быть связан с высвобождением меланина и меланин-ассоциированных белков при лизисе опухолевых клеток, что может способствовать повышению активности Т-клеток в увеальном тракте [10, 21, 22]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что белки-меланины, продуцирующиеся опухолевыми клетками, могут вызвать аутоиммунный передний увеит [22].

Ингибиторы BRAF и MEK. Новые противоопухолевые препараты, относящиеся к ингибиторам BRAF и MEK, также способны вызывать развитие увеита [21, 23].

В обзоре C. Choe и соавт. [21] из 568 пациентов, получавших вемурафениб, у 22 развился увеит. Все пациенты с увеитом получали топические и системные ГК без отмены противоопухолевого препарата [21]. При применении дабрафениба и траметиниба отмечено два случая развития двустороннего увеита через 3 нед от начала противоопухолевой терапии. Все симптомы воспаления сосудистой оболочки глаза полностью разрешились через 6 нед после отмены противоопухолевых препаратов без дополнительного назначения ГК [24]. В одном случае прием этой комбинации препаратов привел к развитию тяжелого двустороннего негранулематозного увеита [24].

Цидофовир. Цидофовир — селективный ингибитор вирусной ДНК-полимеразы, который применяется внутривенно или интравитреально для лечения цитомегаловирусного ретинита [25]. Цидофовир вызывает понижение уровня ВГД и приводит к развитию негранулематозного переднего увеита, особенно у пациентов, которым было назначено как минимум четырехкратное интравитреальное введение препарата [26]. Частота развития увеита при интравитреальном введении цидофовира, по данным некоторых исследований, может достигать 26% [27].

Механизм развития воспаления и гипотензии, обусловленных цидофовиром, не известен. Для лечения этих осложнений требуются назначение ГК, циклоплегиков и отмена цидофовира [28]. Имеются данные, что назначение пробенецида может снизить вероятность развития увеита как при системном, так и при интравитреальном применении цидофовира за счет прямого ингибирования секреции цидофовира ресничным телом [8].

Рифабутин. Рифабутин, производное рифампицина, относится к антибиотикам широкого спектра действия и используется во фтизиатрии и для профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium, у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Рифабутин способен приводить к развитию переднего увеита с гипопионом, также описаны случаи развития панувеита и васкулита сетчатки [29, 30]. Риск развития увеита на фоне терапии рифабутином является дозозависимым [31]. В исследовании S. Shafran и соавт. [29] было показано, что на фоне применения рифабутина в дозе 600 мг/сут частота увеитов составила 64% среди пациентов с массой тела меньше 55 кг, 45% — среди пациентов с массой тела 55—65 кг и 14% — среди пациентов с массой тела больше 65 кг.

Одновременный прием таких препаратов, как кларитромицин и ритоновир, может усиливать токсичность рифамбутина [32—34]. Рифабутин-индуцированный увеит хорошо поддается лечению отменой рифабутина и назначением местных ГК [34].

Сульфонамиды и другие ЛС — производные сульфонамидов. Антибактериальные препараты из группы сульфонамидов, противосудорожные ЛС, диуретики могут вызывать негранулематозный передний увеит легкого течения на протяжении первой недели после начала терапии. Триметоприм в виде монотерапии или в комбинации с сульфаметоксазолом также может приводить к развитию увеита. Механизм развития сульфонамид-ассоциированного увеита пока остается неясным. Частота развития увеита при применении сульфонамидов невысока. Так, в 1991 г. M. Tilden и соавт. [35] описали 12 случаев увеита на фоне приема сульфонамидов, используя данные Национального регистра лекарственно-индуцированных нежелательных эффектов со стороны органа зрения (США). У всех пациентов симптомы увеита появились в течение 24 ч от начала применения ко-тримоксазола. Увеит, вызванный сульфонамидами, регрессирует при отмене вызвавшего увеит ЛС и/или при назначении инстилляции ГК.

Противосудорожные ЛС, диуретики также могут вызывать негранулематозный передний увеит легкого течения на протяжении первой недели после начала терапии [5].

Бисфосфонаты. Бисфосфонаты применяются для лечения остеопороза и профилактики патологических переломов у пациентов с метастазами в кости [36, 37]. Практически все препараты этого класса способны вызывать увеит, склерит и эписклерит [36, 37], а также воспаление орбиты [38, 39]. Механизм развития бисфосфонат-индуцированного увеита связывают с вызванным этими ЛС высвобождением воспалительных цитокинов и повышением выработки С-реактивного белка [40]. Увеит чаще развивается у пациентов, получающих бисфосфонаты для лечения остеопороза в высоких дозах и длительное время [30, 36]. Наиболее часто развитию увеита, склерита и эписклерита предшествует конъюнктивит. Частота развития увеита невысока (<1%) [5]. Воспаление сосудистой оболочки глаза исчезает после отмены бисфосфоната, назначения ГК местного применения, нестероидных противовоспалительных препаратов и/или системных ГК [1].

Фторхинолоны. Начиная с 2004 г. было описано 43 случая увеита, ассоциированного с системным (не топическим и не интравитреальным) применением фторхинолонов, включая моксифлоксацин (наиболее часто), ципрофлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин и норфлоксацин [9, 41]. Во всех случаях увеит развивался при применении антибиотиков в терапевтических дозах примерно через 2 нед от начала лечения. Пациенты предъявляли жалобы на двустороннюю боль в глазах, нарушение зрения, в передней камере глаза визуализировались мелкие пигментные кератиновые гранулы. В 50% случаев развивалось повышение уровня ВГД [42]. Внутриглазное воспаление успешно разрешалось на фоне отмены антибиотика и назначения ГК, однако атрофия и атония радужки были необратимыми [9].

Ингибиторы ФНО-α. Моноклональные антитела к провоспалительному цитокину ФНО-α успешно применяются для лечения ряда системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, болезнь Крона, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, в том числе и для лечения аутоиммунного внутриглазного воспаления, возникающего на фоне вышеперечисленных заболеваний [43]. Инфликсимаб и адалимумаб являются ингибиторами ФНО-α, в то время как этанерцепт блокирует как ФНО-α, так и ФНО-β и чаще приводит к развитию увеита. Помимо увеита, ингибиторы ФНО-α могут провоцировать развитие волчаночноподобного синдрома, аутоиммунного гепатита, саркоидоза [44], интерстициальных заболеваний легких [45]; обычно это происходит в течение 1—12 мес после начала терапии. Среди описанных 59 случаев увеитов, индуцированных ФНО-α, 43 были ассоциированы с терапией этанерцептом, 14 — инфликсимабом и два — адалимумабом [46]. Отмена спровоцировавшего агента и в некоторых случаях назначение ГК приводят к купированию симптомов увеита и восстановлению зрения [45].

Анти-VEGF. Ранибизумаб и бевацизумаб (моноклональные антитела к VEGF-А), а также афлиберцепт, представляющий собой рекомбинантный белок, напоминающий антитело, применяются для лечения неоваскулярной (влажной) возрастной макулярной дегенерации, макулярного отека вследствие окклюзии вен сетчатки, снижения остроты зрения, вызванного диабетическим макулярным отеком [5].

D. Pieramici и соавторы в 2006 г. [47] первыми сообщили о случае развития одностороннего переднего негранулематозного увеита у пациента, получающего еженедельно три интравитреальные инъекции бевацизумаба для лечения неоваскулярной макулярной дегенерации. Увеит разрешился через неделю на фоне местного применения ГК.

C. Kay и соавт. [48] на основании ретроспективного анализа данных 978 пациентов, получавших терапию бевацизумабом, выявили 6 случаев развития увеита (в одном случае — двустороннего). У всех пациентов симптомы увеита появились в течение первого дня после интравитреальной инъекции и быстро разрешились на фоне топической терапии ГК.

S. Day и соавт. [49] показали, что частота развития увеита через 2 года терапии анти-VEGF-препаратами составила 0,73%, в то время как в контрольной группе увеит диагностировался только у 0,37% пациентов.

В большинстве исследований не выявлено различий в частоте развития побочных эффектов со стороны органа зрения между ранибизумабом и бевацизумабом, однако считается, что афлиберцепт, отличающийся от этих препаратов механизмом действия, реже вызывает НЛР [1].

Триамцинолона ацетонид. Интравитреальное введение триамциналона ацетонида широко применяется для лечения неинфекционного увеита и макулярного отека различной этиологии [55—57]. Тем не менее известны парадоксальные случаи развития тяжелого неинфекционного увеита или асептического эндофтальмита после интравитреального введения данного ГК. Частота развития этого осложнения, по данным разных авторов, варьирует от 0,5 до 9,7% [58]. Случаи развития такого асептического внутриглазного воспаления следует отличать от случаев развития так называемого псевдоэндофтальмита, вызванного миграцией кристаллов триамцинолона ацетонида в переднюю камеру глаза [58]. Лечение с помощью топических ГК может уменьшить воспалительный процесс [59]. Консерванты в составе препарата тримацинолона ацетонида для интравитреального введения увеличивают риск развития эндофтальмита [59]. С появлением лекарственных форм триамцинолона ацетонида без консервантов частота развития неинфекционного эндофтальмита, по результатам контролируемых исследований, уменьшилась [5].

Топические препараты. Метипранолол (неселективный β-адреноблокатор, применяющийся для лечения повышенного уровня ВГД и глаукомы), бримонидин (селективный α2-агонист, использующийся для лечения открытоугольной глаукомы), аналоги простагландина (латанопрост, травопрост, бифатопрост), улучшающие отток внутриглазной жидкости, могут провоцировать развитие воспаления сосудистой оболочки глаза [5]. Описаны случаи развития гранулематозного переднего увеита при применении метипранолола и бримонидина [60]. У пациентов, использующих бримонидин более года, обнаруживают большие кератиновые преципитаты в передней камере глаза и повышение уровня ВГД [60, 61]. Отмена ЛС, вызвавшего развитие увеита, приводила к обратному развитию воспалительного процесса.

Аналоги простагландинов. Развитие увеита при применении аналогов простагландина связывают с вызванными этими ЛС изменениями проницаемости гематоофтальмического барьера и стимуляцией синтеза провоспалительных эйкозаноидов, таких как интерлейкин-1 и интерлейкин-6, в передней камере глаза [62]. Частота развития переднего увеита на фоне непрерывного применения латанопроста в течение нескольких месяцев может достигать 5% [62]. Одновременный прием ГК или других иммуносупрессоров с латанопростом уменьшает риск развития увеита [62].

В 2014 г. H. Holt и соавт. [66] описали 24 случая развития увеита у девочек до 17 лет после применения новой вакцины против вируса папилломы человека. Все случаи увеитов, связанных с вакцинацией, хорошо поддавались лечению ГК.

Заключение

В последние годы все больше внимания уделяется ЛС, применяемым как местно, так и системно, как возможным факторам риска развития заболеваний глаз. Частота диагностированных лекарственно-индуцированных увеитов с каждым годом растет, что связано в том числе с появлением новых ЛС, преимущественно биологических агентов, применяемых в онкологии, ревматологии и офтальмологии.

Офтальмологи и врачи других специальностей должны быть информированы о возможности развития лекарственно-индуцированного увеита и, в случае выявления у пациента побочного действия применяемого ЛС, решать вопрос о его своевременной отмене, если позволяет терапия основного заболевания, оценив при этом отношение польза/риск в плане развития осложнений со стороны органа зрения и прогноза основного заболевания.

Своевременное установление диагноза, отмена в большинстве случаев вызвавшего увеит ЛС и назначение адекватной противовоспалительной терапии с включением ГК приводят к купированию симптомов увеита и позволяют предотвратить необратимую потерю зрения.

Эндофтальмит

Эндофтальмит - это абсцедирующее воспаление внутренних структур глаза, приводящее к скоплению гнойного экссудата в стекловидном теле. При эндофтальмите отмечаются боли в глазном яблоке, отек и покраснение век и конъюнктивы, значительное понижение остроты зрения, гипопион. В диагностике эндофтальмита используется визометрия, исследование полей зрения, биомикроскопия глаза, диафаноскопия, офтальмоскопия, электроретинография, УЗИ глаза. Комплексное лечение эндофтальмита включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную, противовоспалительную, рассасывающую терапию; интравитреальные, парабульбарные или субконъюнктивальные инъекции, парацентез и промывание передней камеры; при тяжелом течении эндофтальмита - витрэктомию.

МКБ-10

Общие сведения

Гнойные воспаления тканей глазного яблока относятся к числу грозных состояний в офтальмологии, требующих оказания специализированной неотложной помощи. Гнойный процесс при эндофтальмите прогрессирует стремительно, иногда в течение нескольких часов приводя к развитию панофтальмита - тотального воспаления и расплавления всех оболочек глазного яблока и тканей орбиты. По различным данным, частота слепоты, функциональной и анатомической гибели глаза, приводящей к энуклеации, у пациентов с внутриглазной инфекцией достигает 28 - 89%. Данные обстоятельства ставят перед офтальмологами задачу своевременной профилактики, раннего выявления и адекватного лечения инфекций глазного яблока.

Причины эндофтальмита

Экзогенные причины

Экзогенные случаи инфицирования внутриглазных тканей преимущественно связаны со следующими факторами:

проникающими ранениями глаз (95-97 %),
операциями на глазном яблоке (2-4%),
прободными гнойными язвами роговицы,
инфицированными ожогами глаз.

В структуре механических повреждений глаз, сопровождающихся развитием эндофтальмита, преобладает детский травматизм (40 %), производственные (30%) и сельскохозяйственные (25-50%) травмы. Проникновение в глаз инородного тела значительно повышает риски возникновения эндофтальмита. Послеоперационный эндофтальмит чаще развивается вследствие экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ.

При экзогенном инфицировании глаза выделяют первичную и вторичную микробную инвазию. В первом случае микробы попадают в глубокие структуры глаза в момент проникающего ранения или инвазивного вмешательства, а воспалительная реакция развивается уже в первые 2-3 суток. При вторичной микробной инвазии инфицирование развивается в поздние сроки вследствие неадекватной первичной обработки раны, ее зияния, размозжения краев и т. п.

Эндогенные причины

Эндогенный механизм развития эндофтальмита встречается в 1-2 % случаев и связан с гематогенным заносом микробных возбудителей в капилляры радужки и ресничного тела из отдаленных воспалительных очагов в организме при:

фурункулах, абсцессах, флегмонах,
синуситах, тонзиллите,
пневмонии,
остеомиелите,
сепсисе,
менингите,
септическом эндокардите и др.

Возбудители экзогенного и эндогенного эндофтальмита многообразны. Наиболее часто при бактериологическом исследовании выявляются стафилококки, стрептококки, коринебактерии, протей, гемофильная палочка, синегнойная палочка, нейссерии, энтеробактерии, клебсиелла, пневмококки и различные полимикробные ассоциации. Опасную разновидность представляет грибковый эндофтальмит, который может вызываться более чем двадцатью разновидностями грибков (рода акремониум, кандида, аспергилл, цефалоспориум, нейроспора и др.).

Патогенез

Патогенез эндофтальмита при экзогенном инфицировании многоплановый. В случае нарушения целостности роговицы или склеры микроорганизмы проникают внутрь стекловидного тела, где беспрепятственно размножаются. Образуется внутриглазной очаг инфекции, который быстро распространяется на все оболочки глаза. В свою очередь, нарушение иммунологической изолированности глаза сопровождается аутоиммунной воспалительной реакцией, способствующей ослаблению сопротивляемости инфекции, и агрессивному течению эндофтальмита и панофтальмита.

Образующийся гнойный экссудат приводит к увеиту, расплавлению сосудистой и сетчатой оболочек, инкапсуляции с образованием шварт. Швартообразование в последующем вызывает тракции и отслойку сетчатки с исходом в гипотензию и атрофию глазного яблока.

Симптомы эндофтальмита

Эндофтальмит может протекать по типу отграниченного очага в глазу (абсцесса стекловидного тела) либо диффузного процесса; иногда встречается смешанная форма. По степени тяжести симптоматики выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени эндофтальмита.

Экзогенный эндофтальмит развивается на 2-3 сутки после механического повреждения глаза. Прогрессирующее течение заболевания сопровождается болью в глазном яблоке, нарастающим снижением остроты зрения иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения. Внешние изменения глаза характеризуются умеренным отеком век и конъюнктивы, резкой смешанной инъекцией глазного яблока. Могут развиваться признаки иридоциклита. Характерной чертой эндофтальмита является формирование абсцесса в стекловидном теле, который просвечивает через зрачок желтоватым свечением.

Осложнения

При эндофтальмите тяжелой степени развивается выраженный хемоз, гипопион и гноетечение. Эндогенные эндофтальмиты, протекающие на фоне иммунодефицита или интоксикации, могут носить двусторонний характер. Прогрессирование эндофтальмита приводит к переходу в панофтальмит, что угрожает анатомической и функциональной гибелью глаза, риском развития менингита.

Диагностика

Комплексное офтальмологическое обследование при эндофтальмите позволяет оценить тяжесть процесса и выработать лечебную тактику. При подозрении на эндофтальмит проводится:

Визометрия. Типичная офтальмологическая картина при эндоофтальмите характеризуется снижением остроты зрения: при легкой степени - частичным, при средней - выраженным, при тяжелой - значительным снижением или отсутствием зрения.
Исследование полей зрения. Поле зрения сужено или отсутствует.
Биомикроскопия. Проведение биомикроскопии выявляет смешанную инъекцию глазного яблока, наличие преципитатов на поверхности роговицы, гипопиона, гиперемию и инфильтрацию радужки, образование задних синехий
Диафаноскопия глаза. Диафаноскопия глаза в проходящем свете позволяет обнаружить желтовато-серый зрачковый рефлекс, свидетельствующий об образовании абсцесса в стекловидном теле. При обратном развитии эндофтальмита ввиду формирования на месте гнойника соединительной ткани рефлекс приобретает молочно-белый оттенок.
Офтальмоскопия. Проведение прямой и обратной офтальмоскопии при эндофтальмите затруднено и частично возможно только при легкой степени тяжести заболевания.
Измерение ВГД. Внутриглазное давление при эндофтальмите обычно снижено.
УЗИ глаза. Выявляет ограниченные или тотальные помутнения в стекловидном теле. Для верификации возбудителя проводится посев культуры из стекловидного тела и водянистой влаги.
Элекрофизиологические исследования. Показатели электроретинографии могут соответствовать или быть близкими к норме (при очаговом эндофтальмите), значительно снижаться вплоть до исчезновения (при диффузном или смешанном эндофтальмите).

Последствия эндофтальмита у детей необходимо дифференцировать от злокачественной опухоли сетчатки - ретинобластомы.

Лечение эндофтальмита

Лечение эндофтальмита проводится в условиях отделения хирургической офтальмологии. Сразу же после установления диагноза назначается:

Системная терапия: ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды, антимикотические средства, противовоспалительные препараты (НПВП, кортикостероиды), мощная дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющая терапия (витаминотерапия, аутогемотерапия), рассасывающая терапия (ферменты).
Внутриглазные инъекции. Для достижения максимальной концентрации антибактериальных препаратов внутри глаза проводится их внутривенное, внутримышечное, субконъюнктивальное, ретробульбарное, парабульбарное, супрахориоидальное, интравитреальное введение. Одновременно назначаются инстилляции противомикробных глазных капель и аппликации мазей.
Пункция стекловидного тела. При витреите или гипопионе производится лечебно-диагностическая пункция стекловидного тела с забором экссудата для бактериального посева и введением антибиотика в стекловидное тело. При эндофтальмите возможно проведение внутриартериальной офтальмоперфузии лекарственных препаратов через надглазничную артерию. Для лечения эндофтальмита используются цефалоспорины, гликопептиды, пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны, макролиды и др.

При неэффективности интенсивной консервативной терапии эндофтальмита возникает необходимость хирургического удаления части стекловидного тела - витрэктомии. В послеоперационном периоде антибиотикотерапия должна быть продолжена.

Прогноз и профилактика

Своевременное комплексное лечение эндофтальмита, начатое в легкой стадии, позволяет сохранить зрительные функции. В более поздних стадиях зачастую удается сохранить глаз как анатомический орган, но спасти зрение практически невозможно. Исходом эндофтальмита чаще всего является субатрофия и атрофия глазного яблока. При прогрессировании эндофтальмита в панофтальмит приходится прибегать к энуклеации глазного яблока.

Профилактика экзогенного инфекционного эндофтальмита требует предупреждения травм глаза, проведения адекватной ПХО раны при проникающих ранениях, своевременного удаления инородных тел конъюнктивы и роговицы, грамотного проведения операций на структурах глаза. Для исключения развития эндогенного эндофтальмита необходима санация фокальных гнойных очагов и лечение общих септических состояний.

Выбор антибиотика для лечения эндофтальмита - внутриглазной инфекции

Резюме В статье представлен обзор данных исследований и практического применения препаратов анти-VEGF терапии. Обсуждаются частота возникновения, методы профилактики и лечения эндофтальмитов, возникающих в результате интравитреального введения анти-VEGF препаратов.

В статье представлен обзор данных исследований и практического применения препаратов анти-VEGF терапии. Обсуждаются частота возникновения, методы профилактики и лечения эндофтальмитов, возникающих в результате интравитреального введения анти-VEGF препаратов.
Ключевые слова: эндофтальмит, анти-VEGF, Луцентис, афлиберцепт, конберцепт.

Abstract
Endophthalmitis as a complication of an anti-VEGF treatment
Alpatov S.A., Schuko A.G., Malyshev V.V.

Irkutsk Department of FGU MNTK Eye Microsurgery named after acad. Fedorov S.N.
Optimal Clinic, Podgorica, Montenegro
Review of data of clinical studies and practical usage of anti-VEGF drugs is presented. Authors discuss frequency, methods оf prophylaxis and treatment of endophthalmitis which is developed after the intravitreal injections of anti-VEGF drugs.
Key words: endophthalmitis, anti-VEGF, Lucentis, aflibercept, conbercept.

Несомненно, эндофтальмит является одним из самых страшных осложнений различных внутриглазных вмешательств. Частота инфицирования полости глаза при интравитреальных инъекциях мала и редко превышает 0,05%, или 1 случай на 2000 инъекций [7, 16]. Хотя риск возникновения эндофтальмита минимален, однако даже и один такой случай может быть страшной трагедией как для пациента, так и для врача.
Первые случаи эндофтальмита после интравитреальных инъекций были описаны задолго до анти-VEGF эры при использовании пневморетинопексии для лечения отслойки сетчетки [20], интравитреальном введении ганцикловира в лечении цитомегаловирусного ретинита и инъекциях триамцинолона ацетонида по самым разным показаниям.

По данным R. Jager et al. (2004) [11], которые проанализировали около 15 тыс. интравитреальных инъекций различных терапевтических агентов, распространенность эндофтальмита составляла на тот момент 0,2%.
Исследования не выявили достоверной разницы в частоте развития эндофтальмита между различными анти-VEGF агентами. Пегаптаниб (Macugen) был первым анти-VEGF препаратом, получившим в 2004 г. разрешение на применение для лечения влажной формы ВМД. Частота возникновения эндофтальмита при его введении во время клинических исследований составила от 0,16 до 0,06% [11, 19]. Сравнимы оказались и данные, полученные в проспективных исследованиях по оценке эффективности применения ранибизумаба (MARINA, PIER, FOCUS, ANCHOR и SAILOR [2, 3, 15], где частота развития эндофтальмита составила 0,05%. При оценке эффективности и безопасности нового китайского аналогичного афлиберцепту анти-VEGF препарата conbercept в исследовании AURORA в течение 1 года лечения 122 пациентов с влажной ВМД отмечен только 1 случай эндофтальмита [12]. Следует отметить, что более поздние исследования дают гораздо меньшую частоту внутриглазного инфицирования. Так, в исследовании HORIZON, которое явилось продолжением 24-месячных исследований MARINA, ANCHOR и FOCUS еще на 2 года до 4 лет, зафиксирован только 1 случай эндофтальмита на 3552 инъекции ранибизумаба [18]. В отчете об исследовании COPERNICUS у 122 пациентов, леченных на протяжении 2 лет инъекциями афлиберцепта, об эндофтальмите не упоминается вообще [10]. Вероятно, причины этого - минимизация процедуры подготовки препарата к инъекции, а также совершенствование технологии введения.

Для лучшего понимания причин развития гнойного воспаления в глазу особый интерес представляют прямые сравнительные исследования анти-VEGF препаратов. Они проводятся примерно в равных условиях и позволяют получить более достоверные данные сравнения эффектов исследуемых препаратов. В большинстве из них не выявлено достоверной зависимости развития эндофтальмита от вида анти-VEGF препарата. Так, при сравнении безопасности применения ранибизумаба и афлиберцепта в 2-годичном исследовании VIEW было отмечено 3 случая (1%) эндофтальмита при использовании ранибизумаба и также 3 случая (1%) при использовании афлиберцепта в дозе 2 мг в течение 1-го года. В течение 2-го года исследования случаев эндофтальмита не было отмечено ни в одной группе [9]. Не наблюдалось ни одного случая эндофтальмита при сравнении ранибизумаба и бевацизумаба в мультицентровом независимом исследовании IVAN, которое проводилось в Великобритании на протяжении 2-х лет. Единичные случаи увеита отмечены в обеих группах применения препаратов [5].
В широко известном независимом исследовании CATT, которое проводилось в США в течение 2-х лет и имело целью прямое сравнение эффективности и безопасности 2-х препаратов, выпускаемых одной фирмой: ранибизумаба и бевацизумаба, эндофтальмит развился у 11 больных (0,06 % от общего числа инъекций), причем в 4-х из этих случаев использовался ранибизумаб и в 7-ми - бевацизумаб (р=0,38). Интересно, что у 10 из этих 11 пациентов инъекции проводились ежемесячно. И это кажется логичным - чем больше пациент получает инъекций, тем больше риск осложнений [13].

Известно, что Авастин (бевацизумаб) выпускается во флаконах, предназначенных для внутривенного введения. В офтальмологической практике обычным является расфасовка препарата из оригинального флакона в несколько шприцев непосредственно для внутриглазного введения. Деление содержимого флакона проводится как в относительно стерильных аптечных условиях, так и, нередко, непосредственно в офисе. Несомненно, в ходе данной процедуры может быть нарушена стерильность лишенного консервантов лекарства, и возникает риск его контаминации, что, в свою очередь, и может стать одной из вероятных причин постинъекционных воспалительных явлений, в частности, экзогенного гнойного эндофтальмита. В США разработаны строгие правила проведения процедуры деления препарата на дозы, включающие жесткие требования прежде всего к аптеке. Этапность процедуры изложена в главе 797 Фармакопеи США и включает целый ряд требований, начиная от идентификации препарата, применения специальных клапанных переходников, проведение контрольных посевов содержимого шприцев уже после деления и т. д. Другой возможный вариант, обеспечивающий безопасность использования бевацизумаба, - применение содержимого одного оригинального флакона только для одного пациента.
Ни для кого не секрет, что деление содержимого стандартного флакона на несколько доз нередко происходит при лечении и ранибизумабом, и афлиберцептом. Соответственно, опасность инфицирования раствора при этом актуальна и для них.

Проведя более 4 тыс. интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза им. С.Н. Федорова» и в клинике «Оптимал» в Подгорице (Черногория), нам во всех случаях удалось избежать этого. Тщательная профилактика любой возможности инфицирования, строгое соответствие существующим стандартам, на наш взгляд, позволяют предотвратить внутриглазное воспаление, связанное с интравитреальной инъекцией.

Теоретически применение лекарств с более длительным сроком действия и, соответственно, уменьшение общего количества инъекций также должны способствовать уменьшению количества случаев внутриглазного инфицирования. В связи с этим введение в клиническую практику препаратов афлиберцепта и конберцепта (сonbercept) внушает некоторый оптимизм. Очень серьезным шагом по обеспечению безопасности лечения является и выпуск ранибизумаба (Луцентис) непосредственно в шприцах для внутриглазных инъекций. Это полностью исключает промежуточную процедуру набирания лекарства из флакона в шприц и значительно повышает безопасность процедуры.
Таким образом, крупномасштабные исследования и клинический опыт показали, что эндофтальмит является достаточно редким осложнением интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов. Строгое соблюдение правил введения лекарств в стекловидное тело позволяет заметно снизить риск развития гнойного воспаления глаза, хотя полностью избежать его, наверное, невозможно.

Литература
1. Abell R., Kerr N., Allen P., Vote B. Intravitreal injections: is there benefit for a theatre setting? // Br. J. Ophthalmol. 2012. Vol. 96. P. 1474-1478.
2. Antoszyk A., Tuomi L., Chung C., Singh A. FOCUS Study Group. Ranibizumab combined with verteporfin photodynamic therapy in neovascular age-related macular degeneration (FOCUS): Year 2 results // Am J Ophthalmol. 2008. Vol. 145. P. 862-874.
3. Bhavsar A.R., Stockdale C.R., Ferris F.L. et al. Update on risk of endophthalmitis after intravitreal drug injections and potential impact of elimination of topical antibiotics // Arch Ophthlamol. 2012. Vol. 130. P. 809-810.
4. Brown D., Michels M., Kaiser P. et al. ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus verteporfin photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration: Two-year results of the ANCHOR study // Ophthalmology. 2009. Vol. 1 (16). Р. 57-65.
5. Chakravarthy U., Harding S., Rogers C. et al. Alternative treatments to inhibit VEGF in age-related choroidal neovascularisation: 2-year fi ndings of the IVAN randomised controlled trial // Lancet. 2013. Vol. 382. P . 1258-1267.
6. Cheung C., Wong A., Lui A. et al. Incidence of endophthalmitis and use of antibiotic prophylaxis after intravitreal injections // Ophthalmology. 2012. Vol. 119. P. 1609-1614.
7. Eifrig C., Flynn H., Scott I.,et al. Acute-onset postoperative endophthalmitis: Review of incidence and visual outcomes (1995-2001) // Ophthalmic Surg Lasers. 2002. Vol. 33. P. 373-378.
8. Falavarjani K., Modarres M., Hashemi M. et al. Incidence of acute endophthalmitis after intravitreal bevacizumab injection in a single clinical center // Retina. 2013.Vol. 33. P. 971-974.
9. Heier, J., Brown D., Chong V. et al. Intravitreal Aflibercept (VEGF Trap-Eye) in Wet Age-related Macular Degeneration // Ophthalmology. 2012. Vol. 119. P. 2537-2548.
10. Heier J., Clark W., Boyer D. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Due to Central Retinal Vein Occlusion: Two-Year Results from the COPERNICUS Study // Ophthalmology. 2014. Vol. 121. P. 1414-1420.
11. Jager R., Aiello L., Patel S., Cunningham E. Risks of intravitreous injection: a comprehensive review // Retina. 2004. Vol. 24. P. 676-698.
12. Li X., Gezhi Xu G., Wang Y. et al. Safety and Efficacy of Conbercept in Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Results from a 12-Month Randomized Phase 2 Study: AURORA Study // Ophthalmology. 2014.
13. Martin, D., Maguire М., Fine S. et al. Ranibizumab and Bevacizumab for Treatment of Neovascular Age-related Macular Degeneration Two-Year Results // Ophthalmology. 2012. Vol. 119. P. 1388-1398.
14. Peyman G., Lad E., Moshfeghi D. Intravitreal injection of therapeutic agents // Retina. 2009. Vol. 29. P. 875-912.
15. Rosenfeld P., Brown D., Heier J. et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration // N Engl J Med. 2006. Vol. 355. P. 1419-1431.
16. Sampat K., Garg S. Complications of intravitreal injections // Curr Opin Ophthalmol. 2010. Vol. 21. P. 178-183.
17. Scott I., Flynn H. Reducing the risk of endophthalmitis following intravitreal injections // Retina. 2007. Vol. 27. P. 10-12.
18. Singer M., Awh C., Sadda S. et al. HORIZON: An Open-Label Extension Trial of Ranibizumab for Choroidal Neovascularization Secondary to Age-Related Macular Degeneration // Ophthalmology. 2012. Vol. 119. P. 1175-1183.
19. Singerman L., Masonson H., Patel M. et al. Pegaptanib sodium for neovascular age-related macular degeneration: Third-year safety results of the VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularisation (VISION) trial // Br J Ophthalmol. 2008. Vol. 92. P. 1606-1611.
20. Tornambe P., Hilton G. and the Retinal Detachment Study Group. Pneumatic retinopexy. A multicenter randomized controlled clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleral buckling // Ophthalmology. 1989. Vol. 96. Р. 772-784.
21. Tabandeh H., Boscia F., Sborgia A. et al. Endophthalmitis associated with intravitreal injections: office-based setting and operating room setting // Retina. 2014. Vol. 34. P. 1823.
22. Wykoff C., Flynn H. Jr, Rosenfeld P. Prophylaxis for endophthalmitis following intravitreal injection: antisepsis and antibiotics // Am J Ophthalmol. 2011. Vol.152. P.717-719.
23. Yin V., Wesibrod D., Eng K. et al. Antibiotic resistance of ocular surface flora with repeated use of a topical antibiotic after intravitreal injection // JAMA Ophthalmol. 2013. Vol. 131. P. 456-461.

Гнойный эндофтальмит

Гнойный эндофтальмит - острое воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле [1,2].

Название протокола: Гнойный эндофтальмит.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Н 44.0 Гнойный эндофтальмит;
Н 44.1 Другие эндофтальмиты;

Сокращения, используемые в протоколе:
СТ - стекловидное тело
ОЗ - острота зрения
УЗИ - ультразвуковое исследование
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, офтальмологи, офтальмохирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [3].
Шкала уровня доказательности:

Степень	Градация
А	Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
B	Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
C	Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D	Слабые или несистематические эмпирические доказательства.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [4,5]:
По происхождению:
· экзогенный
· эндогенный
По этиологии:
· травматический
· грибковый
· послеоперационный
· факоанафилактический эндофтальмит
· гнойный
По форме:
· очаговый
· диффузный
· смешанный
· панофтальмит

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
· визометрия (без/с коррекцией) (УД - С)[5];
· тонометрия (бесконтактно) (УД - С)[5];
· биомикроскопия (УД - С)[5];
· офтальмоскопия (УД - С)[5];
· УЗИ глазного яблока (УД - А)[5].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· МРТ/КТ орбиты (УД - С)[5];
· авторефрактометрия (УД - С)[5];
· периметрия (УД - С)[5].

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита «С» в сыворотке крови ИФА методом;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД - С);
· авторефрактометрия (УД - С);
· тонометрия (бесконтактно) (УД - С);
· биомикроскопия (УД - С);
· офтальмоскопия (УД - С);
· УЗИ глазного яблока (УД - А).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· частичная витрэктомия (берется материал для мазка и посева);
· пункция передней камеры глаза (берется материал для мазка и посева);
· периметрия.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез (УД - А)[3]:
· снижение остроты зрения (иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения);
· боль в глазу без/с иррадиацией в окружающие ткани;
· ограничение подвижности глазного яблока;
· покраснение глазного яблока, отек слизистой, может сопровождаться гнойным отделямым, слезотечением;
· отек век, иногда пастозность тканей век;
· общее недомогание, возможно повышение температуры тела, тошнота, слабость.

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· воспалительные изменения кожи век(УД - С)[5];
· болезненность при пальпации век. (УД - С)[5].
Лабораторные исследования:
· ОАК - наличие повышенного содержания лейкоцитов (УД - С) [5].

Инструментальные исследования:
· визометрия - снижение остроты зрения;
· офтальмоскопия - в передней камере преципитаты, может быть гипопион, отсутствие красного рефлекса с глазного дна, помутнение в стекловидном теле, воспалительные инфильтраты сетчатки, кровоизлияния в сетчатку;
· тонометрия - возможное повышение внутриглазного давления;
· периметрия - появление патологических скотом, сужение поля зрения;
· ультразвуковое исследование глаза - помутнение стекловидного тела серовато-белого цвета, возможно диффузное помутнение стекловидного тела с желтоватым оттенком;
· КТ/МРТ-наличие и локализация инородных тел, объем и локализация повреждений мягких тканей орбиты и глазного яблока.

Показания для консультации узких специалистов:
· терапевт - для оценки общего состояния организма;
· нейрохирург - при распространении воспалительного процесса в полость черепа;
· оториноларинголог - при распространении воспалительного процесса в околоносовые пазухи.

Дифференциальный диагноз

Клинический признак	Эндофтальмит	Язва роговицы	Иридоциклит
роговица	отек, десцеметит, преципитаты	язва, инфильтрат с деэпитеализацией	отек, преципитаты
стекловидное тело	экссудат, детрит	витриит	витриит
слезотечение	незначительное	выраженное	отсутствует
воспалительные изменения кожи век	умеренные	выраженные	отсутствуют или незначительно выраженные

Лечение

Цели лечения:
· купирование воспалительного процесса;
· сохранение зрительных функций;
· cохранение глазного яблока, как органа.

Тактика лечения: (приложение 2)[2,3,6].

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол №15

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Витректомия (МКБ 9 - 14.74)
Показания:
· при снижении остроты зрения до уровня светопроекции (УД - А) [1].
Факоэмульсификация катаракты (МКБ 9 -13.73)
Показания:
· при развитии помутнении в хрусталике (УД - А) [1].

Дальнейшее ведение:
· наблюдение пациента на амбулаторном уровне1раз в неделю в течение месяца;
· УЗИ глазного яблока 1 раз в две недели в течение месяца;
· антибактериальное и противовоспалительное лечение до 1 месяца.

Индикаторы эффективности лечения:

· купирование воспаления;
· сохранение зрительных функций;
· cохранение глазного яблока, как органа.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Атропин (Atropine)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Преднизолон (Prednisolone)

Тобрамицин (Tobramycin)

Флуконазол (Fluconazole)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к экстренной госпитализации:
· сильная боль в глазу;
· резкое снижение остроты зрения;
· отек век, роговицы;
· смешанная инъекция конъюнктивы;
· преципитаты, гипопион в передней камере;
· отсутствие рефлекса с глазного дна, клетки и детрит в стекловидном теле.
Показания для плановой госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Оразбеков Лукпан Нурланович - кандидат медицинских наук, заведующий вторым отделением АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
2) Жакыбеков Руслан Адилович - кандидат медицинских наук , заведующий офтальмологического отделения филиала АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г.Астана.
3) Ульданов Олег Галимович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии РГПна ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
4) Муравьева Любовь Анатольевна - кандидат медицинских наук, заведующая амбулаторно-поликлиническим отделом АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
5) Жусупова Г.Д. - кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры общей и клинической фармакологии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич - доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский институт».

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Бутлерова ул., 49, Казань, Российская Федерация, 420012;
ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, Оренбургский тракт, 140, Казань, Российская Федерация, 420138

ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России

ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, Оренбургский тракт, 140, Казань, Российская Федерация, 420138

О значении полирезистентных штаммов патогенных микроорганизмов в офтальмологической практике

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(2): 110‑114

Данная статья представляет обзор литературы из эпидемиологических, микробиологических и офтальмологических источников о полирезистентных штаммах бактерий в медицине и офтальмологии. Современное состояние фармацевтического рынка и наличие большого количества «дженериков» дезориентирует врача в плане выбора оптимального антибиотика для лечения гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе в офтальмологии. В результате бессистемного применения антибактериальных препаратов происходит селекция полирезистентных штаммов бактерий. Мир возвращается к ситуации, существовавшей до эры антибиотиков, когда не было средств для лечения тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний. В статье описаны наиболее опасные полирезистентные штаммы бактерий, известные в медицине, определена их роль в этиологии воспалительных заболеваний глаз. Охарактеризована этиологическая структура конъюнктивитов новорожденных и послеоперационных эндофтальмитов как наиболее частых воспалительных заболеваний в офтальмологии, вызванных госпитальными штаммами полирезистентных бактерий. Изложены механизмы формирования лекарственной устойчивости бактерий к наиболее распространенным в офтальмологии антибактериальным препаратам, обозначены пути профилактики селекции полирезистентных штаммов.

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к смене микробного пейзажа возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний с возрастанием роли грамотрицательных и условно-патогенных микроорганизмов [1, 2]. Выяснилась их важная роль в общей патологии человека и хронизации инфекционного процесса.

Другой важной проблемой современной медицины является массовое распространение лекарственной устойчивости возбудителей гнойно-воспалительных и нозокомиальных инфекций, в том числе условно-патогенных микроорганизмов [3—5]. Современное состояние фармацевтического рынка в связи с большим количеством дженериков часто дезориентирует врача в плане выбора оптимального антибиотика, а высокая стоимость наиболее эффективных из них сужает спектр используемых антибактериальных средств. Часто происходит возврат к уже апробированным, ставшим «традиционными» препаратам, применение которых уже не дает желаемых результатов [6]. Бессистемное использование антибиотиков ведет к быстрой селекции и распространению в рамках стационара устойчивых штаммов микроорганизмов [7]. Формирование стойкой полирезистентности штаммов возбудителей возвращает мир к ситуации, которая существовала до эры антибиотиков, когда не было средств для лечения тяжелых бактериальных инфекций [6].

Понятие «полирезистентные штаммы» неразрывно связано с понятием «внутрибольничные инфекции» (ВБИ), так как большинство последних вызвано бактериями с множественной лекарственной устойчивостью [8—10].

Практическое значение для клинициста имеют следующие виды резистентных штаммов, распространенных в стационарах нашей страны:

— стафилококки, резистентные к метициллину (оксациллину). Метициллинрезистентные стафилококки проявляют устойчивость ко всем β-лактамовым антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам), включая ингибиторзащищенные, а также ассоциированную устойчивость ко многим другим группам препаратов, включая аминогликозиды, макролиды, линкозамиды, фторхинолоны;

— микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (прежде всего Klebsiella spp. и E. coli), продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра и устойчивые к цефалоспоринам I, II, III поколений;

— P. aeruginosa, устойчивая ко многим антибиотикам, вплоть до панрезистентных штаммов. Предсказать фенотип устойчивости P. aeruginosa в каждом конкретном случае сложно, поэтому особое значение имеют локальные данные по антибиотикорезистентности [7, 11].

Согласно нашим данным, в этиологической структуре дакриоцистита новорожденных стафилококки составляют 51,6%, бактерии семейства Enterobacteriacea — 7,3%, E. faecalis — 5,5%, P. aeruginosae — 2,9% [13, 14].

Наиболее часто офтальмолог встречается с полирезистентными штаммами при работе с новорожденными детьми. Практически все авторы единодушно относят конъюнктивит новорожденных к одному из наиболее частых проявлений внутрибольничного инфицирования в акушерских стационарах [15—20]. Гнойно-септические инфекции новорожденных занимают третье ранговое место в структуре ВБИ и составляют 10% (на первом месте послеоперационные инфекции (47,8%), на втором — постинъекционные инфекции (42,0%)).

При этом в этиологической структуре инфекций новорожденных в целом большинство исследователей ведущую роль отдают грамположительным микроорганизмам — от 40 до 57% с преобладанием S. aureus и S. epidermidis. При анализе ведущих возбудителей гнойно-септических заболеваний новорожденных за последние 25 лет авторы отмечают, что на смену S. aureus, полирезистентному к антибиотикам и дезинфектантам, пришли S. epidermidis и Staphylococcus spp. с гемолитическими свойствами. Преобладание именно условно-патогенных микроорганизмов в этиологии воспалительных заболеваний новорожденных отмечают многие исследователи [2, 18, 21, 22]. Данные об энтеробактериях неоднозначны, доля их в этиологии конъюнктивита новорожденных составляет от 7,9 до 40%, неферментирующих грамотрицательных бактерий — 4,4%, грибов (в основном семейства Candida) — от 4,4 до 9,9%, P. aeruginosa — 4,9% [16—18, 23]. В этиологии гнойных конъюнктивитов новорожденных в последние годы на первый план вышли S. epidermidis и грамотрицательные бактерии [18].

В 93% случаев гнойно-септические заболевания у новорожденных выявлялись на дому, уже после выписки из родильного дома [18].

Также в офтальмологии полирезистентные штаммы бактерий являются возбудителями послеоперационных воспалительных осложнениях, наиболее распространенным из которых является эндофтальмит после внутриглазных операций [24—27]. В литературе описаны эндофтальмиты после хирургии катаракты, глаукомы, сквозной кератопластики и витрэктомии [28—34]. Следует отметить, что частота развития послеоперационных эндофтальмитов отражена только в зарубежной литературе. Смена интракапсулярной экстракции катаракты на экстракапсулярную, улучшение методов асептики и антисептики снизили частоту данных осложнений с 10 (в начале 20 века) до 0,12% в Европе [35] до 0,72% в США [36]. При внедрении факоэмульсификации катаракты через роговичный разрез частота послеоперационных эндофтальмитов несколько возросла и составляет в настоящее время от 0, 015 до 0,3—0,5% [28].

Ранние послеоперационные эндофтальмиты после хирургического лечения глаукомы встречаются примерно в 0,1% случаев. Большинство эндофтальмитов после хирургического вмешательства по поводу глаукомы развиваются спустя месяцы и даже годы после операций и встречаются в 0,2—0,7% случаев [32].

Частота развития эндофтальмитов после операций сквозной кератопластики, по данным литературы, составляет от 0,8 до 0,2% [30, 33].

После проведения витрэктомии через плоскую часть стекловидного тела эндофтальмиты развиваются в 0,05—0,14% случаев [35].

Наиболее изучены и подробно описаны в литературе эндофтальмиты после хирургического лечения катаракты. При этом выделяют ранний и поздний (хронический) эндофтальмиты. Ранний развивается к 4—7-м суткам после операции и, как правило, возникает при проникновении в полость глаза высоковирулентной флоры [37]. Возбудителями данного осложнения являются следующие бактерии: стафилококки (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus), грамположительные микобактерии (Micrococcus, Cellulomonas, Corynebacterium, Propionibacterium acnes), стрептококки (S. viridans); грамотрицательные бактерии (P. aeruginosae, E. faecalis, S. maltophilia), грибы (Acremonium species, Fusarium species) [38—40].

Хронический (поздний) эндофтальмит возникает при попадании в капсульный мешок слабовирулентного возбудителя во время имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). Заболевание начинается в срок от 1 мес до нескольких лет после операции. Возбудители данного осложнения: Propionibacterium acnes (41,2%), смешанная флора (17,6%), грибы (17,6%), S. epidermidis (17,6%), Alcaligenes xylosoxidans (5,9%) [24].

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в число ВБИ, подлежащих учету и регистрации в хирургических стационарах, кроме гнойно-септических инфекций, присутствовавших в старой классификации, включены инфекции и воспалительные реакции, связанные с имплантатами. В офтальмологии к имплантатам относится ИОЛ, при имплантации которой риск развития послеоперационного эндофтальмита несколько выше.

Согласно МКБ-10, выделяют следующие случаи инфекции в области хирургического вмешательства:

1. Поверхностная инфекция разреза.

2. Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства.

3. Инфекция в области хирургического вмешательства органа/полости.

Последняя инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата (в офтальмологии ИОЛ) или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции. При этом, согласно МКБ-10, у пациента имеется хотя бы один из перечисленных признаков:

— выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости;

— при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающей орган/полость [41].

Биохимические механизмы развития лекарственной устойчивости возбудителей универсальны. Всего существует 5 биохимических механизмов устойчивости бактерий к антибиотикам:

1. Модификация мишени действия.

2. Инактивация антибиотика.

3. Активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс).

4. Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки.

5. Формирование метаболического «шунта» [42].

Остановимся на рассмотрении механизмов развития устойчивости бактерий к антибиотикам, применяющимся в офтальмологии.

Основным механизмом устойчивости к аминогликозидам является их ферментативная инактивация путем модификации. Модифицированные молекулы аминогликозидов теряют способность связываться с рибосомами и подавлять биосинтез белка. Гены ферментов локализуются, как правило, на плазмидах, что приводит к быстрому внутри- и межвидовому распространению устойчивости. Для России характерна высокая частота распространения устойчивости среди грамотрицательных бактерий к гентамицину и тобрамицину, что, вероятно, связано с необоснованно широким применением гентамицина. Частота устойчивости к нетилмицину, как правило, несколько ниже. Устойчивость к амикацину встречается достаточно редко [42, 43].

Также при взаимодействии бактерий с аминогликозидами может формироваться снижение проницаемости внешних структур. Природная устойчивость к аминогликозидам анаэробов объясняется тем, что транспорт этих антибиотиков через цитоплазматическую мембрану связан с системами переноса электронов, которые у анаэробов отсутствуют. По этой же причине факультативные анаэробы в условиях анаэробиоза становятся значительно более устойчивыми к аминогликозидам, чем в аэробных условиях.

Практически важным фактом является природная устойчивость к аминогликозидам стрептококков и энтерококков, связанная с преимущественно анаэробным метаболизмом этих бактерий и, следовательно, невозможностью транспорта антибиотиков к чувствительным мишеням. При совместном воздействии на микробную клетку аминогликозидов и β-лактамов последние нарушают структуру цитоплазматической мембраны бактерий и облегчают транспорт аминогликозидов. В результате этого между β-лактамами и аминогликозидами проявляется выраженный синергизм.

Ведущим механизмом устойчивости к хинолонам/фторхинолонам является модификация мишени действия. При этом развитие лекарственной устойчивости к фторхинолонам происходит значительно медленнее, чем к другим антибактериальным препаратам, так как для резистентности бактериальных клеток требуется модификация двух мишеней, которые представлены бактериальными ферментами: ДНК-гиразой и топоизомеразой IV, опосредующими конформационные изменения в молекуле бактериальной ДНК, необходимые для ее нормальной репликации. Поскольку топоизомеразы выполняют несколько различные функции, то для подавления жизнедеятельности микробной клетки достаточно ингибировать активность только одного фермента, активность второго может сохраняться. Эта особенность объясняет тот факт, что для всех хинолонов можно выделить первичную и вторичную мишень действия. Первичной мишенью является тот фермент, к которому данный хинолон проявляет наибольшее сродство. Хинолонов, которые бы проявляли абсолютно одинаковое сродство к обеим топоизомеразам, не существует.

У грамотрицательных бактерий наибольшее сродство хинолоны проявляют к ДНК-гиразе, благодаря чему именно этот фермент является первичной мишенью их действия. У грамположительных бактерий для большинства хинолонов первичной мишенью действия является топоизомераза IV, но для спарфлоксацина и гатифлоксацина — ДНК-гираза. Моксифлоксацин и гемифлоксацин, вероятно, обладают приблизительно одинаковым сродством к обоим ферментам.

Основным механизмом устойчивости к хинолонам является изменение структуры топоизомераз в результате мутаций в соответствующих генах и аминокислотных замен в молекулах ферментов. Аминокислотные замены в свою очередь приводят к снижению сродства хинолонов к ферментам и повышению минимальной подавляющей концентрации препаратов. Считается, что фторхинолоны, обладающие приблизительно одинаковым сродством к обеим топоизомеразам (моксифлоксацин), в наименьшей степени способствуют селекции устойчивости. Это связано с тем, что для формирования устойчивого штамма мутации должны произойти одновременно в генах обоих ферментов, вероятность же двойных мутаций существенно ниже, чем одиночных [42].

Развитие лекарственной устойчивости к тетрациклину формируется по механизму активного выведения. Детерминанты резистентности обычно локализованы на плазмидах, что обеспечивает их быстрое внутри- и межвидовое распространение [42, 43].

Ферментативная инактивация (ацетилирование) является основным механизмом устойчивости к хлорамфениколу. Гены ферментов — хлорамфениколацетилтрансфераз, как правило, локализуются на плазмидах и входят в состав транспозонов в ассоциации с генами устойчивости к другим антимикробным препаратам [42].

Для профилактики формирования множественной лекарственной устойчивости возбудителей в офтальмологии необходимо:

— иметь четко разработанную тактику применения антибиотиков, проводить непрерывные образовательные мероприятия [27];

— антибактериальную терапию следует начинать неотложно при регистрации инфекции, до получения результатов бактериологического исследования, с учетом вероятного спектра возбудителей, тенденций их антибиотикорезистентности, риска селекции полирезистентных штаммов. Дозу антибактериальных препаратов выбирать ближе к максимальной [7, 44];

— проводить локальный мониторинг антибиотикорезистентности;

— для профилактики селекции полирезистентных штаммов при лечении инфекционных заболеваний необходимо проводить бактериологические исследования с переходом в дальнейшем на этиотропную антибактериальную терапию [7];

— изменить соотношение добольничной и больничной помощи в сторону добольничной, переходить от широкомасштабной госпитализации к прогрессивным ресурсосберегающим формам и методам работы, расширять сети дневных стационаров при офтальмологических отделениях, сокращать время пребывания пациента в стационаре [41, 45].

Читайте также: