Вторичные ампутации. Показания к вторичным ампутациям. Виды рассечения тканей при ампутации. Гильотинная ампутация.
Обновлено: 14.05.2024
Ампутация - операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.
Показания к ампутациив настоящее время следующие:
1. Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).
2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и
нервов.
3. Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).
II. Гангрена конечности различной этиологии:
2. на почве облитерирующего эндартериита;
3. тромбозы и эмболии крупных артериальных стволов при неэффективности тромболитической терапии итромб-эмболэктомии;.
III. Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.
4. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;
5. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;
6. тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;
I. Первичные (экстренные)
· выполняются в ближайшие сроки после ранения или травмы (ранние ампутации) по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области повреждения;
· при глубоких обширных ожогах III-IVст. конечностей (обугливании) с полной утратой их функции;
· при отморожениях III-IVст. с тотальным омертвением тканей после появления демаркационной линии.
II. Вторичные (срочные) ампутации
- проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности, и явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного.
III. Поздние (плановые) ампутации
· гангрене на почве облитерирующего эндартериита;
· тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий;
· неоперабельных злокачественных опухолях;
· хроническом остеомиелите и амилоидозе.
IV. Повторные (реампутации).
· при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования, -производится спустя несколько месяцевпосле первичной;
· в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение (прогрессирование) воспалительного процесса в проксимальном направлении.
ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ
В настоящее время главенствующий принцип - максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования. Практически единственным исключением из этого правила является ампутация бедра в нижней трети. Слишком длинная культя не позволяет использовать для протезирования искусственный коленный сустав.
СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
I. Круговой (циркулярный) - кожу и мягкие ткани рассекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности.
а) гильотинную ампутацию - все ткани рассекают на одном уровне;
б) одномоментную - после рассечения кожи по границе ее смешения рассекают мягкие ткани и кость;
в) двухмоментную — по границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц;
г) трехмоментную, когда после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие, смещая их кверху с помощью ретрактора: после этого перепиливают кость.
Учитывая, что выполнение гильотинной ампутации приводит к образованию порочной культи, показаниямидля выполнения этого вида операции является анаэробная инфекция и крайне тяжелое состояние больного.
II. Лоскутный - основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Данный метод является более экономичным и лучшим с позиции современного протезирования. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.
III. Овальный - рассечение кожи производят по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ
Положение больного: на спине, оперируемую конечность отводят в сторону иукладывают на приставной столик. Удаляемая часть конечности должна располагаться справа от хирурга.
Обезболивание: общий наркоз, возможно применение местной анестезии в сочетании с перидуральной.
Наложение кровоостанавливающего жгута используется для уменьшения кровопотери. особенно при травматических ампутациях. Жгут накладывают как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для снижения степени ишемизации конечности.
Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Вопросы уровня и формы разреза решаются индивидуально в каждом конкретном случае с целью максимального сохранения длины культи.
При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи. При выполнении ампутации лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей. Как правило, один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности.
Культю кости следует укрывать достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя не пригодная для протезирования. Поэтому включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.
Пересечение мышц производится ампутационным ножом в зависимости от способа ампутации в один или несколько приемов.
ТЕХНИКА ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ И КОСТИ
Существуют 3 основных метода обработки надкостницы
I. субпериостальный (поднадкостничный);
II. II. апериостальный (безнадкостничный);
III. III. транспериостальный (надкостница и кость рассекают на одном уровне).
Субпериостальный - состоит в том, что надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости и с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении. Кость перепиливают и укрывают поверхность опила избытком надкостницы. Данный способ предупреждает образование остеофитов и заострение кости повышая тем самым опорность культи. Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей культю кости.
Апериостальный - заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. После перепиливания кости остается участок ее, лишенный периоста, что довольно часто приводит к развитию остеофитов и остеомиелиту в результате нарушения периостального кровоснабжения.
Транспериостальный - является наиболее рациональным и распространенным в настоящее время при выполнении ампутаций у взрослых. При нем кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.
Перепиливая кость необходимо соблюдать определенные правила. Вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой и плотной наружной поверхности кости. После того как кость перепилена, необходима тщательная обработка кромок распила рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы сделать конец кости гладким и ровным, что будет предупреждать травмирование мягких тканей в послеоперационном периоде и облегчит возможность рационального протезирования.
Обработка сосудов.При травматических ампутациях крупные сосуды лигируются до снятия жгута. Найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом (отдельно артерия и вена), отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики образования лигатурных свищей. На крупные магистральные артерии обязательно накладывают 2 лигатуры, одна из которых - прошивная. Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, иногда вместе с окружающими тканями. При ампутациях без наложения жгута производится предварительное выделение и перевязка сосудов до полного пересечения мышц.
Фантомные боли не исчезаютдаже после повторной операции и могут быть только облегчены после применения физио- и психотерапии.
МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ
В зависимости от того какими тканями укрывается опил кости различают следующие методы:
1. кожно-фасциальный - опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции (рис. 3);
2. тендопластический - опил укрывается сухожилиями мышц;
3. костнопластический - для укрытия опила кости используют часть другой кости (при ампутации в н/3 бедра используют надколенник) (рис 4);
4. миопластический — сшиваются мышцы-антагонисты над костным опи-лом (рис. 5).
При сшивании мышц-антогонистов создается возможность улучшенного артериального кровоснабжения и ликвидации венозного застоя на конце культи. Если же мышцы-антогонисты не сшить, то процент пороков и болезней культи увеличивается, значительно ухудшаются возможности протезирования.
Техника ампутации у детей имеет определенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:
· ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет проксимальных ростковых зон;
· формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопороспособной конической культи;
· преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.
1.Определение ампутации и экзартикуляции. Ампутации первичные, вторичные и поздние. Циркулярные и лоскутные ампутации, преимущества и недостатки.
Ампутация - отсечение периферической части конечности или органа на протяжении, н-р ампутация бедра, голени, молочной железы, матки, прямой кишки.
Экзартикуляция - вычленение периферической части конечности на уровне сустава, н-р бедра на уровне тазобедренного сустава, голени на уровне коленного сустава.
Классификация ампутаций конечностей
По времени выполнения:
Первичная (экстренная) ампутация. Она выполняется в порядке оказания первой хирургической помощи, во время которой удаляются явно нежизнеспособные ткани. При ожогах и отморожении лучше дождаться образования демаркационной линии.
Вторичная (срочная) ампутация. Усекается конечность как очаг интоксикации при явлениях, угрожающих жизни больного, неэффективности проводимого консервативного и хирургического лечения. На фоне воспалительных явлений: сепсис, тромбоз, раневом истощении, эрозивных кровотечениях;
Поздняя (плановая) ампутация. Удаляется конечность при злокачественной опухоли, хроническом остеомиелите с незакрывающимися свищами и угрозе развития амилоидоза, или для отсечения анатомически и функционально неполноценного сегмента конечности.
Реампутация - повторное усечение конечности, выполняемое при наличии порочной культи.
По способу рассечения мягких тканей:
Круговые (циркулярные) - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности:
Овальные (эллипсоидные) - мягкие ткани рассекаются под углом в продольной оси конечности;
Лоскутные (однолоскутные и двухлоскутные) - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи:
По способу обработки костной культи:
Круговая (циркулярная) ампутация.
Рассечение мягких тканей выполняется в плоскости, перпендикулярной продольной оси конечности.
Технологии рассечения мягких тканей при ампутации следующие:
одномоментные - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.
двухмоментные - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.
трехмоментные - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н. И. Пироговым при ампутации бедра.
Момент ампутации - рассечение мягких тканей строго в одной определенной плоскости.
Преимуществом циркулярных способов ампутаций является их экономность по отношению к мягким тканям.
Недостатком циркулярных способов (в первую очередь для нижней конечности) является расположение соединительнотканного рубца на рабочей, опорной поверхности.
Ампутации и экзартикуляции.
Ампутация - это операция отсечения дистальной части конечности или органа. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.
Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации.
По Н.Н. Бурденко, первичная ампутация производится в порядке первой хирургической помощи и заключается в удалении явно нежизнеспособной конечности; вторичная ампутация предпринимается с целью удаления очага интоксикации и инфекции при угрожающем жизни состоянии больного. Реампутации подлежат порочные культи, образующиеся после вторичной ампутации, не отвечающие требованиям протезирования.
Ампутации известны с древних времен. Военные хирурги внесли большой вклад в совершенствование методов ампутаций и техники протезирования. В основе современных методов ампутации лежит функциональный принцип, когда формируется культя, пригодная для протезирования.
Н.И. Пирогов в 1852 г. впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости, положив начало костнопластическим ампутациям. Позднее этот принцип использован при ампутации голени (Бир), бедра Гритти).
Показания к первичной ампутации:
1) полное или почти полное травматическое отделение конечности;
2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости;
3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения;
4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности;
5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.
Как видно из показаний к первичной ампутации, она производится обычно в первые часы после травмы и представляет собой расширенную обработку раны, включающую все элементы, необходимые для формирования функционально полноценной культи. Эти операции делают экономно, прибегая в случае надобности к первичной кожной пластике под защитой антибиотиков.
Показания к вторичным ампутациям:
1) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией;
2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения;
3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса;
4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения;
5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов;
6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.
7) хронический остеомиелит во избежание развития амилоидоза внутренних органов.
Ампутации по вторично возникшим показаниям делают после того, как все другие методы лечения (консервативные и хирургические) не дали положительного результата в более поздние сроки после травмы. В одних случаях, например при анаэробной инфекции, эти операции выполняются самыми простыми способами (гильотинная ампутация), в других - можно применять более сложные методы, строго руководствуясь при определении уровня ампутации жизнеспособностью тканей. Поскольку ампутация конечности калечащая операция, решение о выполнении принимается консилиумом с участием нескольких врачей.
Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции.
Патология культи, являющаяся показанием к реампутации и другим хирургическим методам исправления, определяется длиной, формой и состоянием тканей культи.
1. Длина культи. Трудно протезировать чрезмерно короткие и слишком длинные культи. Определены предельно допустимые размеры культи, которые еще можно протезировать. Минимальная их длина равна для плеча 7-8 см, предплечья - 6-7 см, бедра - 10-12 см, голени - 6-7 см. Максимальная их длина, допускающая расположение шарнира протеза на уровне сустава здоровой конечности, равна выше локтевого сустава 4 см, лучезапястного - 5 см, коленного - 12 см, голеностопного - 15-16 см.
2. Форма культи. При патологической конической культе кость выступает над уровнем мягких тканей; при булавовидной культе (после низких ампутаций или экзартикуляций) протезирование также затруднено.
3. Состояние костной культи. Выступающая из мягких тканей кость, остеомиелит конца культи, поддерживающий свищи, или разрастание кости на конце костного опила с образованием остеофитов нарушают опорную функцию культи.
4. Фантомные боли, парастезии, атрофия мышц и трофические язвы культи при неправильной обработке нерва.
Вопрос 16. Ампутации, реампутации. Показания. Методы выполнения.
Ампутация — усечение конечности на протяжении кости (костей). Если конечность усечена на уровне когда пересекают только мягкие ткани, а кости вычленяют, такое хирургическое вмешательство называют экзартикуляцией.
В отношении уровня и способа ампутации необходим индивидуальный подход. Следует учитывать характер повреждения или заболевания, а также состояние пострадавшего.
В настоящее время большинство ортопедов признают, что устанавливать уровень ампутации, руководствуясь ампутационными схемами (Пура — Верта и Юсевича) нецелесообразно. Иногда хирург должен определить, является ли ампутация предварительной или окончательной. Предварительная ампутация — расширенная хирургическая обработка раны, которую выполняют при невозможности точно установить необходимый уровень усечения. Окончательная ампутация осуществляется без последующей реампутации. К ампутации существуют абсолютные и
К абсолютным показаниям следует отнести:
— отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными
мостиками или только сухожилиями;
— открытые повреждения конечности с раздроблением
костей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных
сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих
— наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного
(анаэробная инфекция, сепсис);
— гангрена конечности различного происхождения (тромбоз,
эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения,
Относительными показаниями к ампутации
— длительно существующие трофические язвы, не
— хронический остеомиелит с признаками амилоидоза
— тяжелые, непоправимые деформации конечностей
врожденного или приобретенного характера;
— большие дефекты костей, при которых невозможно ортези-
рование фиксационными аппаратами (ортезами);
— врожденное недоразвитие конечностей, препятстующее
Показания должны быть обоснованы и отражены в истории болезни. Хирург, планируя ампутацию, должен учитывать, кроме показаний, также возможности последующего протезирования конечности.
Различают следующие виды ампутаций: первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации).
Первичную ампутацию, или ампутацию по первичным показаниям, производят в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности. Ампутацию по первичным показаниям осуществляют при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции.
Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.
Поздними называют ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной
конечности при множественных анкилозах в порочном положении после продолжительного и безрезультатного их лечения.
К повторным ампутациям (реампутациям) прибегают в случае неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности или при культях, препятствующих протезированию, а также распространении некроза тканей после ампутации по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной инфекции.
Ампутацию по первичным показаниям следует осуществлять срочно. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим состоянием пострадавшего и характером местных изменений. Основным принципом экстренной ампутации считается выполнение ее в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни пострадавшему и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение.
Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения большей длины культи. Короткие культи голени (4—5 см от уровня щели коленного сустава) функционально более пригодны при протезировании, чем культи
после ампутации на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбы на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе.
Ампутацию предпочтительно проводят под наркозом. Обычно ее выполняют под жгутом, наложенным на 10—12 см проксимальнее уровня усечения конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов (эндартериит, атеросклероз) или по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена), при которых операцию производят без наложения жгута. Перевязку магистральных артерий и вен осуществляют только кетгутом.
Ампутация конечности делится на четыре этапа: 1) рассечение кожи и других
мягких тканей; 2) распил костей; 3) обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов; 4) ушивание раны.
Способы типичных ампутаций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный. Круговой, или циркулярный, способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечности. Если мягкие ткани рассекают сразу через все слои одним сечением и кость перепиливают на этом же уровне, такую ампутацию называют гильотинной. Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, выполненной из циркулярного разреза.
Более распространены лоскутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покрывают двумя фасциальными лоскутами. Включение в кожный лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостиницы, то способ называется фасциопериостопластическим. Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой (костно-пластический способ), например ампутация стопы по Пирогову, ампутация бедра по Гритти — Шимановскому.
Выкраивание кожных лоскутов должно быть стандартным, так как у каждого больного
в зависимости от характера повреждения и состояния кожи лоскуты могут быть
выкроены с любой поверхности. Атипичное выкраивание кожных лоскутов производят в тех случаях, когда повреждение конечности сопровождается размозжением и отслойкой кожи. Лучше выкраивать лоскуты одинаковой длины, потому что во время ходьбы на протезе как передняя, так и задняя поверхности культи являются рабочими. Иногда при ампутации голени и бедра лоскуты выкраивают так, чтобы рубец находился на задней поверхности, а при ампутации плеча или предплечья — на тыльной. Перемещение послеоперационного рубца с торцовой поверхности культи допустимо при условии проведения мышечной пластики над опилом кости, что предохраняет от срастания кожного рубца с костью, и он становится подвижным, безболезненным, удобным для протезирования.
При ампутации по поводу травм выкраивают лоскуты максимальных размеров (насколько позволяет поврежденная кожа). Окончательное формирование кожных лоскутов производят в конце операции. Для сохранения жизнеспособности кожных лоскутов (профилактика некроза) не следует отслаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лоскута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности (повреждение, тромбоз, облитерирующие заболевания сосудов).
При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндартериита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофических язв, не поддающихся лечению, хронического остеомиелита
применяют миопластический способ ампутации. Он также используется при реампутации. При этом способе пересеченные мышцы-антагонисты сшивают над опилом кости. Это значительно повышает функциональную способность культи и улучшает кровообращение в ней.
При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, отсепаровывают их и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2—3 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости. Мышцы отсепаровывают на 1,5—2 см проксимальнее опила кости по межмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной группой. Поверх ушитых групп мышц сшивают переднюю группу с задней. В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.
Важна при ампутации обработка нервных стволов. Н. Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5—6 см; при этом категорически не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.
Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости нужно производить так, чтобы не повредить надкостницу. Перепиливают кость медленно, так как быстрое ее рассечение может привести к некрозу места опила. Желательно во время распила орошать место соприкосновения пилы с костью раствором новокаина или хлорида натрия. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой (рашпиль). При ампутации голени надо обязательно частично сбить и закруглить передний край гребня большеберцовой кости на протяжении 2—2,5 см от края опила. Незакругленный передний край этой кости в дальнейшем препятствует протезированию, так как при пользовании протезом в этом месте образуются потертость, а затем рана и незаживающая язва. Малоберцовую кость надо перепиливать на 2—3 см проксимальнее большеберцовой.
Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Перед перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Сосуды перевязывают кетгутом. В условиях стационара даже бедренные артерии следует перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов эластический бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появляется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии прошивают кетгутом. В лигатуру нужно брать меньше тканей, чтобы в ране было небольшое количество некротических масс.
После ампутации во избежание контрактуры в выпрямленном положении конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 сут после операции назначают УВЧ-терапию, а с
5-х суток больного начинают обучать фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц улучшает кровообращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.
Ампутацию, как правило, следует заканчивать протезированием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации.
Читайте также: