Внутриутробная задержка развития плода при многоплодии. Питание при многоплодной беременности.

Обновлено: 10.05.2024

ГУ "Республиканский научно-практический центр "Мать и дитя" Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск

Перинатальные исходы при многоплодной беременности (обзор литературы)

Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(5): 30‑34

Прибушеня О.В. Перинатальные исходы при многоплодной беременности (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2013;(5):30‑34.
Pribushenia OV. Outcome of multifetal pregnancy (a review). Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(5):30‑34. (In Russ.).

Рассмотрены сроки родоразрешения, масса тела плодов, перинатальная смертность, акушерские осложнения и факторы, влияющие на неблагоприятные исходы при проведении процедуры редукции и при пролонгировании беременности тройней.

Частота беременности тремя плодами и более колеблется от 1 до 6% среди всех многоплодных беременностей [1]. Ожидаемая частота спонтанной многоплодной беременности рассчитывается согласно правилу D. Hellin [2] и составляет 1:83 2 при трехплодной и 1:83 3 при четырехплодной беременности, или 1:6889 и 1:571 787 рождений соответственно. Активное применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и увеличение среднего возраста беременных женщин значительно повысили частоту многоплодия, в том числе частоту беременности тремя плодами и более. При применении ВРТ трехплодная беременность встречается в 3% случаев, беременность четырьмя плодами и более диагностируется от 0,04 до 0,2% и относится к осложнениям экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [3—5]. При самопроизвольно наступившей беременности тройня может быть трихориальной (ТХ) — 40%, дихориальной (ДХ) — 47% и монохориальной (МХ) — 13% [6]. При применении ЭКО частота МХ беременности составляет 5% [3].

Продолжение беременности при большом количестве плодов связано с осложнениями со стороны как плода, так и матери. Основными проблемами являются преждевременные роды, задержка внутриутробного развития и/или антенатальная гибель одного или нескольких плодов, высокая перинатальная смертность и детская инвалидность, врожденные пороки развития (ВПР), гестоз, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовые гипотонические кровотечения и многое другое. При МХ тройне два или все три плода могут иметь фето-фетальный синдром (ФФТС).

Альтернативой пролонгированию беременности с тремя плодами или более является инвазивная процедура, направленная на уменьшение количества плодов, — редукция плода при многоплодии (РПМ). Предшественником данной процедуры была операция, названная «selective birth», впервые выполненная в США T. Kerenyi и U. Chitkara [7] в 1981 г. и в последующем получившая название селективное прерывание беременности («selective termination»).

В середине 80-х годов прошлого века, несмотря на неудовлетворительную ультразвуковую (УЗ) визуализацию, выполняли трансабдоминальную пункцию грудной клетки плода. Затем проводили механическое разрушение последней или выполняли эмболизацию введением воздуха. Впервые редукцию путем инъекции раствора KCl в область сердца редуцируемого плода выполнили R. Berkowitz и соавт. [8] в 1988 г., и эта методика получила наибольшее распространение в мире. В 1986 г. Y. Dumez и J. Oury [9] описали процедуру трансцервикальной аспирации одного или нескольких эмбрионов, выполняемую в I триместре беременности под УЗ-контролем и названную «селективный аборт». Трансцервикальная аспирация эмбрионов используется в ряде медицинских центров и сегодня, однако частота самопроизвольного прерывания беременности при такой процедуре выше, чем при применении трансабдоминального доступа.

Консультирование. Информация о беременности тройней или четверней в корне меняет жизнь супружеской пары, проходившей лечение по поводу бесплодия. При наступлении беременности семья сталкивается с фактом наличия трех и более развивающихся эмбрионов и вытекающей из этой ситуации необходимостью принимать решение в отношении судьбы многоплодия. Прерывание беременности часто неприемлемо для длительно и упорно лечившихся от бесплодия супругов. Сам факт наступления беременности и высокая стоимость ВРТ приводят к отказу от проведения аборта. Обычно для семьи предпочтительнее предложение провести процедуру РПМ, как правило, до двойни. В некоторых случаях рассматривается возможность проведения РПМ до одного плода. Часто РПМ также является нежелательным шагом для супругов, столкнувшихся с проблемой многоплодной беременности. В таком случае врач-консультант предлагает пациентам выбрать «меньшее из двух зол», сравнивая возможные осложнения и риск неблагоприятных перинатальных исходов при проведении РПМ и при пролонгировании беременности. Нет единого мнения по этому вопросу как среди пренатальных акушеров и репродуктологов, так и среди неонатологов и педиатров. Ряд авторов [10] считают, что консультанты нередко излишне директивно предлагают РПМ, убеждая семью, что возможностей для успешного завершения многоплодной беременности мало и риск по умственному отставанию и неврологической симптоматике у новорожденных будет высоким.

Частота самопроизвольного выкидыша при многоплодной беременности колеблется по данным разных авторов. Так, по данным N. Sebire и соавт. [11], частота фетальных потерь с 11-й по 24-ю неделю составляет при одноплодной беременности 1%, при ДХ-двойне — 2%, при МХ-двойне — 10%. S. Lipitz и соавт. [12] проведено исследование перинатальных исходов у 140 беременных тройней, из них у 8 (5,7%) беременность наступила самопроизвольно, у остальных — в результате ВРТ. 106 женщин продолжили беременность тройней, и частота выкидыша до 24 нед составила 20,7%. 34 пациенткам выполнили редукцию до двойни, и частота выкидыша была 8,7%.

По результатам коллаборативного исследования, проведенного в США группой M. Evans и соавт. [13], включавшего 6 центров (463 процедуры), частота самопроизвольного аборта в сроке беременности до 24 нед составила 16,2%. Частота выкидыша оказалась ниже, если при тройне РПМ выполнялась до двойни по сравнению с РПМ, проведенной до одного плода. Исследование, выполненное этими же авторами [14] спустя 1 год и включавшее 846 процедур, показало, что частота выкидыша составила 12,5% при трансабдоминальном подходе и 13,1% — при трансвагинальном. Кроме того, отмечено, что частота самопроизвольного аборта зависела от тренинга оператора и снизилась с 16,2 до 8,8% с 1986 до 1991 г. (5 лет).

При трансцервикальной редукции (134 процедуры) с применением введения раствора KCl анализировались исходы и тактика проведения РПМ при низком расположении плода и при автоматизированной пункции тонкой иглой. Общая частота выкидышей составила 12,5% [15, 16].

M. Evans и соавт. [17] проведена оценка результатов 1798 РПМ из 9 центров и установлено, что общая частота выкидышей составила 11,7%. Наименьший риск (7,6%) был при проведении РПМ при тройне до двойни и возрастал прогрессивно с увеличением количества редуцированных плодов, достигая 22,9% при шестиплодной беременности. Частота преждевременных родов в сроке 25—28 нед была 4,5% и зависела от начального количества плодов. Частота самопроизвольного аборта была выше при пролонгировании беременности тройней после РПМ по сравнению с двойней. В 2001 г. при анализе 3513 случаев РПМ из 11 центров (5 стран) установлена корреляция между начальным и конечным числом плодов и частотой самопроизвольного аборта. При исходном количестве 6 плодов и более частота выкидыша составила 15,4%, при 5 плодах — 11,4%, при 4 плодах — 7,3%, при 3 плодах — 4,5%, при 2 плодах — 6,2%. Как и в предыдущих исследованиях [18], частота выкидыша увеличивалась при РПМ до тройни и составила 18%, до двойни — 6,0%, до одноплодной беременности — 6,7%.

А.В. Михайлов и соавт. [19] при анализе исходов 150 беременностей при проведении РПМ получили частоту выкидыша раннего срока 1,1%, выкидыша позднего срока — 3,3%, что в совокупности составляет 4,4%. Однако частота выкидыша при пролонгировании беременности тройней в данном исследовании описана как очень высокая — 57,2%, что, видимо, можно объяснить слишком малым числом наблюдений (7 случаев).

Факторы, влияющие на исход беременности. Одним из самых важных факторов, влияющих на исход беременности, является срок родоразрешения. Средний срок завершения беременности напрямую связан с числом живорожденных детей (см. таблицу).

Так, M. Collins и соавт. [20] представили результаты ведения 71 четырехплодной беременности, средний срок завершения которых составил 31,4 нед. Однако не все беременности завершились рождением 4 живых детей, и при пересчете этот срок оказался равным 29,5 нед. R. Berkowitz и соавт. [16] описали результаты международного коллаборативного исследования, которое включало 750 трансабдоминальных процедур РПМ. По результатам этого исследования, частота родов до 28 нед составила 5%, в 29—32 нед — 10%, в 33—36 нед — 40% и в сроке более 37 нед — 45%. При оценке исходов беременности при тройне без РПМ (707 случаев — 12 публикаций) средний срок родов составил 33,5 нед, из них 8% — до 28 нед, 24% — до 32 нед, 90% — до 37 нед, средняя масса новорожденных была 1797 г. Перинатальная смертность составила 119‰. При оценке исходов беременности при четверне (103 случая) средний срок родов был 31 нед, из них 12% — до 28 нед, 45% — до 32 нед, 97% — до 37 нед. По данным других авторов [13, 14, 17, 18], частота преждевременных родов в сроке до 28 нед после РПМ колеблется от 5 до 7%.

Другим важным фактором, влияющим на исход беременности, является тип плацентации. Если два плода или более являются МХ, то риск развития ФФТС составляет от 5 до 30%. S. Chasen и соавт. [21] наблюдали 151 ДХ-тройню и ФФТС развился в 3 (2%) случаях. J. Elliott [10] отметил ФФТС у МХ-близнецов при беременности тройней и четырьмя плодами. Сроком манифестации УЗ-признаков ФФТС стал срок беременности 22—27 нед, что делало возможным проведение инвазивных мероприятий, применяемых при беременности двойней (терапевтический амниоцентез). Динамическое УЗИ выполнялось 1 раз в 2 нед с 16-й по 26-ю неделю. Максимально раннее начало терапии позволило улучшить условия жизнедеятельности интактного плода или плодов. Уже при начальных признаках многоводия, когда максимальный пакет вод у реципиента был 8 см и более, проводился «агрессивный» терапевтический амниоцентез. Воды удалялись настолько, насколько это было возможно, практически до маловодия. Повторный амниоцентез проводили, как только пакет вод становился 8 см и более. Лазерную фотокоагуляцию анастомозов при тройне не использовали.

Срок завершения беременности также зависит от пути наступления беременности. При анализе 151 тройни (56 беременностей наступили после ВРТ, 55 — после индукции овуляции гонадотропином, 27 — после приема кломифена, 13 — спонтанные беременности) было установлено, что средний срок родоразрешения не различался между группами ВРТ и индукции овуляции и составил 33,2, 33,4, 34,2 нед соответственно, но был достоверно ниже по сравнению со спонтанной беременностью — 35,3 нед. Средняя масса новорожденных в первых трех группах составила 1743, 1683, 1863 г и также достоверно не различалась. Средняя масса новорожденных при спонтанной беременности составила 1963 г и была выше по сравнению с другими группами. Аналогичные различия были получены и по количеству новорожденных, родившихся с низкой массой тела (1500 г и менее), — 30,6 и 30,3% против 10,3% соответственно. Перинатальная смертность оказалась в группе ВРТ 77,9‰, в группе индукции овуляции гонадотропином — 60,6‰, кломифеном — 111,0‰ и была достоверно выше по сравнению с перинатальной смертностью в группе со спонтанной многоплодной беременностью — 25,6‰) [22].

Число родов также влияет на исход многоплодной беременности. Если женщина имеет в анамнезе роды, это улучшает ее шансы на благоприятный исход беременности. J. Elliott и соавт. [23] изучили перинатальные исходы беременностей при четверне и оказалось, что средний срок завершения беременности у рожавших женщин был на 1,4 нед больше, чем у первобеременных. R. Ron-El и соавт. [24] также изучали взаимосвязь числа родов и срока родоразрешения при многоплодии и установили преимущество в сроке родоразрешения у рожавших женщин в 2 нед по сравнению с нерожавшими. Однако следует сказать, что в ряде работ высказывается противоположное мнение [25, 26].

Еще одним фактором, влияющим на исход многоплодной беременности, является рост женщины.

J. Elliott и соавт. [23] считают, что средний срок родоразрешения больше у женщин при росте 5́3" (160 см) и выше, чем при росте 5́2" (155 см) и ниже.

I. Blickstein и соавт. [27] установили, что первобеременные женщины при росте 165 см и выше имеют более высокую массу тела новорожденных и меньший риск рождения детей с низкой массой тела при трехплодной беременности.

По данным литературы [18], доля женщин старше 40 лет в группе многоплодных беременных высока и составляет 9,3%. Однако не установлено зависимости срока родоразрешения от возраста женщины, в то время как корреляция с начальным количеством плодов до проведения РПМ прогрессивно увеличивается.

Стратегия и тактика ведения многоплодной беременности. По мнению ряда авторов [20, 28, 29], ведение беременности с большим количеством плодов в матке должно быть активным, что позволяет предупреждать проблемы, связанные с многоплодием. Наиболее серьезный риск осложнений со стороны матери при многоплодии связан со следующими причинами:

— преждевременными родами, частота которых колеблется от 76 до 90% [28, 29];

— гестозом — 35% при тройне и 72% при четверне [28, 29];

— преждевременным разрывом плодных оболочек (20%), анемией (25%) [28, 29];

— гестационным диабетом — 7% при тройне и 19% — при четверне [28, 29];

— истмико-цервикальной недостаточностью — у 14% пациенток [20].

Масса плода ниже 10-го перцентиля (маловесный к сроку гестации) и ниже 3-го перцентиля — синдром задержки развития плода встречается у 20 и 9% троен соответственно. Кроме того, установлено, что частота дискордантного развития плодов зависит от исходного числа плодов до проведения РПМ и прогрессивно возрастает при увеличении числа плодов. Активная превентивная тактика позволяет снизить частоту этих осложнений [30].

J. Elliott и соавт. [10] привели результаты своего 20-летнего опыта применения активной тактики и активного ведения многоплодных беременностей. Группа наблюдения составила 500 — трехплодных, 70 — четырехплодных и 4 — пятиплодных беременностей. В I триместре беременности у пациенток с многоплодием отмечены более выраженные клинические проявления токсикоза первой половины беременности, однако только около 10% из них нуждались в госпитализации и специальном лечении. Во II триместре авторы рекомендуют проводить УЗИ в 18 нед и повторять осмотр каждые 3—4 нед. При МХ-плацентации УЗИ выполняются с 16-й по 26-ю неделю 1 раз в 2 нед для оценки объема амниотической жидкости и дискордантного развития плодов.

3 нед, менее 3 см — еженедельно, менее 2,5 см — каждые 4—7 дней. Если длина шейки матки составляет 2—2,5 см и нет клинических проявлений истмико-цервикальной недостаточности, может быть рекомендовано наложение циркулярного шва на шейку матки. В сроке 18—26 нед при длине шейки менее 2 см циркулярный шов на шейку матки показан во всех случаях. По мнению J. Elliott и соавт. [23], в 12,5% случаев многоплодия с тремя плодами и более возникает необходимость накладывать шов на шейку матки. Однако как профилактическую меру эту процедуру проводить не рекомендуется. Применяя такую активную тактику ведения и мониторинга преждевременных родов, авторы добились завершения беременности тройней в 35,0 нед, четверней и пятерней — в 34,0 нед. Этот показатель значительно выше общенационального в США (см.таблицу).

K. Francois и соавт. [31] описали перинатальные исходы 32 четырехплодных беременностей. Средний срок родоразрешения, по их данным, составил 32,2±2,1 нед (26,7—34,1 нед). Шесть (20%) беременностей завершились родами в срок 30—32 нед, 60% — в срок 33—34 нед. Среди осложнений в 18,8% случаев наблюдался гестационный диабет, анемия 25% — не требующая гемотрансфузии, в 15,6% — с гемотрансфузией), в 71,9% — гестоз, в 12,5% — HELLP-синдром, в 3,1% — кровотечение в родах, в 18,8% — преждевременный разрыв плодных оболочек. Перинатальная смертность составила 8,3‰. Неонатальная заболеваемость была низкой: в 1,7% случаев — некротизирующий энтероколит, в 6,6% — ретинопатия недоношенных II—III, в 0,8 — перивентрикулярная лейкомаляция. Такая низкая заболеваемость новорожденных в этой группе беременных объясняется авторами тем, что значительное количество детей родились в срок 32 нед и более [31].

Перинатальная смертность, заболеваемость и детская инвалидность являются главными проблемами многоплодной беременности и требуют значительных материальных затрат. При беременности двойней перинатальная смертность в 5 раз выше, чем при одноплодной беременности, и составляет 11% общей перинатальной смертности. В структуре причин перинатальной смертности 1 /₃ сопряжена с мертворождением, 2 /₃ — с различными состояниями, связанными с недоношенностью. По данным N. Sebire и соавт. [11], перинатальная смертность при ДХ-двойне составляет 2%, при МХ-двойне — 5%, при тройне — 16%, при этом в течение периода новорожденности — 15%, при четырехплодной беременности — 21%, при пятиплодной беременности — 22%, при шестиплодной беременности погибают 41% плодов и 50% новорожденных.

Таким образом, большинство авторов сходятся во мнении, что основным фактором, от которого зависит благополучный исход многоплодной беременности, является продолжительность гестации и все усилия акушеров должны быть направлены на максимальное пролонгирование беременности при предупреждении и превентивном лечении возможных осложнений.

При первичном консультировании супругам, столкнувшимся с проблемой многоплодия, необходимо давать исчерпывающую информацию о медицинских, акушерских, неонатальных рисках, а также о психологических, моральных и финансовых проблемах, с которыми они могут столкнуться. И только сравнив и взвесив все имеющиеся риски, семья должна принимать решение либо о проведении РПМ, либо о пролонгировании многоплодной беременности.

Внутриутробная задержка развития плода при многоплодии. Питание при многоплодной беременности.

Кафедра акушерства и гинекологии Института последипломного образования им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Красноярского государственного медицинского университета

ООО "Медицинский центр гинекологической эндокринологии и репродукции "Три сердца", Красноярск

Кафедра акушерства и гинекологии института последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Задержка роста и гипотрофия плода при многоплодной беременности

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6): 54‑57

Цель исследования — выявить частоту случаев задержки роста и гипотрофии плода при многоплодной беременности с целью своевременной профилактики перинатальных потерь. Материал и методы. В исследование были включены 202 беременные женщины, из которых были сформированы две клинические группы. Основную группу составила 51 беременная с многоплодием, наступившим после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. Группу сравнения — 151 женщина со спонтанно наступившей беременностью двойней. Использованы стандартные клинико-лабораторные методы обследования и морфогистологическое исследование плаценты. Результаты. Установлено, что при многоплодной беременности как индуцированной, так и спонтанно наступившей определяется высокая частота случаев задержки роста плодов (соответственно 29,4 и 28,5%), диссоциированного развития плодов (соответственно 29,4 и 18,5%) и гипотрофии новорожденных (соответственно 19,6 и 25,2%). Особенностью гистологического строения плаценты (плацент) является неравномерное созревание отдельных котиледонов. Обнаруженные структурные изменения в плацентах женщин при многоплодной беременности свидетельствуют о развитии плацентарной недостаточности. Заключение. Проведение прегравидарной подготовки, предупреждение многоплодной беременности в программе экстракорпорального оплодотворения, ранняя диагностика многоплодной беременности и предупреждение осложнений, выбор рационального метода родоразрешения с учетом гестационного срока являются важным резервом в снижении перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Несмотря на многочисленные исследования, направленные на совершенствование диагностики, тактики ведения беременности и родов, пациентки с многоплодной беременностью продолжают представлять группу высокого риска развития перинатальных осложнений, что вызывает постоянный научный и практический интерес [1]. Поскольку эволюционно организм женщины приспособлен для вынашивания одного плода, многоплодная беременность — это классическая модель фетоплацентарной недостаточности [2].

Цель исследования — выявление частоты случаев задержки роста и гипотрофии плода при многоплодной беременности с целью своевременной профилактики перинатальных потерь.

Материал и методы

В исследование были включены 202 беременные женщины, из которых были сформированы две клинические группы: 1-ю (основную) группу составила 51 беременная с многоплодием, наступившим после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона; 2-ю группу (сравнения) — 151 женщина со спонтанно наступившей беременностью двойней.

Морфогистологическое исследование плаценты включало органо-, макро- и гистометрию. Первым этапом исследования плаценты явилось определение органометрических показателей.

При органометрии плаценты производили определение ее массы путем взвешивания без оболочек, с культей пуповины не более 1 см. Объем измеряли по вытесненной воде в мерном цилиндре. Площадь ее определяли по контуру отпечатка материнской поверхности с помощью миллиметровой бумаги. Высчитывали плацентарно-плодовый коэффициент (ППК) — отношение массы плаценты к массе плода.

При макрометрии плаценты визуально оценивали ткань свежей плаценты, определяли процентное соотношение видимых нерабочих зон, т. е. инфарктов, кровоизлияний или кист, известковых отложений по отношению к нормальной ткани плаценты.

С целью гистометрии взятие кусочков плаценты производили по следующей схеме: в случайном порядке через всю ее толщину брали по два образца ткани размером 1,5×0,8 см из центральной, парацентральной и краевой зон таким образом, чтобы в одном из них обязательно были хориальная пластинка, слой ворсинчатого хориона и материнская поверхность. Фиксацию проводили в 10% водном растворе формалина. Потом образцы проводили по общепринятым методикам с последующей заливкой в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistiсa 6.0 с применением основных методов описательной статистики. Статистические гипотезы проверяли путем выявления различий между сравниваемыми группами с применением критерия Стьюдента, точного критерия Фишера, критерия χ 2 . При всех статистических расчетах критический уровень ошибки (p) принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

В группе женщин с индуцированным многоплодием в 32—34 нед беременности при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлена задержка роста плодов (ЗРП) в 29,4% (15) случаев, а гипотрофия новорожденных отмечена в 19,6% (22) наблюдений, из них I степени — в 72,7% (16) и II степени — в 13,6% (3), III степени — в 13,6% (3) случаев. При трихориальной триамниотической тройне среди 30 новорожденных ЗРП выявлена в 26,7% (8) случаев, среди 64 детей при дихориальной двойне — в 17,2% (11), а среди 18 новорожденных при монохориальной двойне — в 16,7% (3) случаев. У этих женщин течение беременности осложнялось угрозой прерывания беременности в 27,5% (15), анемией — в 13,7% (7), преэклампсией — в 17,6% (9) случаев.

При УЗИ была диагностирована ЗРП плодов у беременных группы сравнения (спонтанное многоплодие) в 28,5% (43) случаев. Гипотрофия новорожденных в этой группе наблюдалась в 25,2% (76) случаев, причем I степени — в 68,4% (52), II степени — в 22,4% (17) и III — в 9,2% (7) случаев. При анализе показателей у новорожденных с гипотрофией получены статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения (р<0,01).

При дихориальном типе плацентации среди 162 новорожденных группы сравнения ЗРП различной степени тяжести выявлена в 25,9% (42) случаев. При монохориальном типе из 140 новорожденных данное осложнение имелось в 24,3% (34) случаев (р>0,05).

В обеих группах с многоплодием гипотрофия плода, как правило, носила асимметричный характер и была диагностирована по данным УЗИ. Лишь в нескольких случаях была диагностирована симметричная (гипопластическая) ЗРП. У этих пациенток беременность также протекала на фоне угрозы прерывания в 23,2% (35), преэклампсии — в 13,9% (21), анемии — в 12,6% (19), в 10,6% (16) случаев во время беременности было диагностировано диссоциированное развитие плодов.

В основной группе при индуцированном многоплодии в 32—33 нед беременности было выявлено диссоциированное развитие плодов в 29,4% (15) случаев и встречалось при трихориальной триамниотической тройне у 4 обследуемых из 10, при монохориальном типе плацентации у 3 из 9, при дихориальном типе плацентации из 32 случаев в 8 (25%). Разница в массе тела новорожденных составляла при монохориальной двойне от 580 до 1200 г, а при трихориальной триамниотической тройне — от 550 до 1300 г. При осложненном течении беременности с ростом гестационного срока степень диссоциации плодов увеличивалась.

В группе сравнения диссоциированное развитие плодов выявлено также в 32—33 нед в 18,5% (28) случаев, из них при дихориальном типе плацентации в 15 (18,5%) из 81 наблюдения, при монохориальном из 70 наблюдений — у 13 (18,6%) обследуемых.

Оценить степень и характер плацентарных нарушений невозможно без анализа гистоморфологических данных. Исследованы плаценты, полученные в результате преждевременных родов в сроки 33,7±2,6 нед в основной группе при индуцированном многоплодии и в группе сравнения при преждевременных родах в сроки 35,1±1,1 нед.

Органометрические показатели плацент (масса плаценты, ее объем и площадь, плацентарно-плодовый коэффициент) у пациенток обследуемых групп находились в пределах нормы. Масса плаценты при дихориальном типе плацентации в основной группе составила 417,6±192,1 г, в группе сравнения — 356,6±99,2 г, площадь материнской поверхности — 472,0±93,5 и 390,3±21,9 см 2 соответственно. При монохориальном типе плацентации масса плаценты была одинаковой в обеих группах — 703,1±145,6 г.

Масса, площадь материнской поверхности плацент в основной группе и группе сравнения не имели статистически достоверных различий. Плаценты с такими параметрами способны полностью обеспечить внутриутробное развитие плода.

Главной особенностью гистологического строения плацент было наличие неравномерного созревания отдельных котиледонов. Наряду с нормальными, хорошо васкуляризированными ворсинами, встречались хаотичные зоны склерозированных ворсин с малым количеством капилляров. Относительная незрелость ворсинчатого дерева выражалась в двух формах: преждевременном созревании ворсин и диссоциированном их развитии.

Нарушение созревания ворсин отмечено в 13,7% (7) случаев в основной и 5,96% (9) в группе сравнения. Нарушение созревания ворсин диагностировано у пациенток с экстрагенитальной патологией, с осложненным течением беременности (угроза прерывания беременности, преэклампсия, анемия).

Преждевременное созревание ворсин диагностировали при невынашивании беременности, когда в плаценте в гестационные сроки 32—33 нед доминировали терминальные ворсины с узкими капиллярами, не формирующими синцитиокапиллярные мембраны. Диссоциированное развитие ворсин имелось только при многоплодной беременности: в основной группе — у 5 (13,9%) пациенток, в группе сравнения — у 9 (9,4%) и проявлялось в распространенном сочетании котиледонов с персистенцией тех или иных типов незрелых ворсин с участками зрелого строения.

Анализ течения беременности у этих пациенток выявил наличие большого числа осложнений во всех триместрах: угроза прерывания, преэклампсия, анемии, соматические заболевания. Возраст этих женщин колебался от 31 года до 38 лет. У каждой был отягощен акушерско-гинекологический анамнез наличием медицинских и самопроизвольных абортов, хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, миомы матки.

В исследуемых плацентах в 27,8% (10) наблюдений в основной группе и в 14,6% (14) наблюдений в группе сравнения отмечались признаки воспаления (децидуит, виллузит, хориоамнионит). У этих пациенток в анамнезе и во время беременности диагностировались инфекции, передаваемые половым путем, сифилис, заболевания мочеполовой системы: гестационные и хронические пиелонефриты, мочекаменная болезнь. В родах отмечались дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плодов.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что при многоплодной беременности как индуцированной, так и спонтанно наступившей, определяется высокая частота задержки роста диссоциированного развития плодов, гипотрофии новорожденных, что обусловлено в большой степени неравномерным созреванием и диссоциированным развитием ворсин. Все перечисленное свидетельствует о необходимости проведения мероприятий по профилактике перинатальных потерь при многоплодной беременности. Проведение прегравидарной подготовки, предупреждение многоплодной беременности в программе ЭКО, ранняя диагностика многоплодной беременности и предупреждение ее осложнений, выбор рационального метода родоразрешения с учетом гестационного срока являются важным резервом в снижении перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Выводы

1. В результате проведенного исследования установлено, что при многоплодной беременности как индуцированной, так и спонтанно наступившей определяется высокая частота задержки роста плодов, диссоциированного развития плодов и гипотрофии новорожденных.

2. Особенностью гистологического строения плаценты (плацент) при многоплодной беременности является неравномерное созревание отдельных котиледонов, обусловленное как преждевременным созреванием ворсин, так и диссоциированным их развитием, что лежит в основе фетоплацентарной недостаточности.

3. Мероприятиями по профилактике перинатальных потерь при многоплодной беременности могут служить следующие: проведение прегравидарной подготовки, предупреждение многоплодия при использовании программ экстракорпорального оплодотворения, ранняя диагностика многоплодной беременности и предупреждение ее осложнений, выбор рационального метода родоразрешения с учетом срока беременности.

Задержка развития плода

Задержка развития плода — отставание роста, массы и других фетометрических показателей от средних нормативных для конкретного срока гестации. Зачастую протекает бессимптомно, может проявляться малым приростом веса беременной, небольшой окружностью живота, слишком активным или редким шевелением ребенка. Для постановки диагноза выполняют УЗИ плаценты, фетометрию, КТГ, допплерографию плацентарного кровотока. Лечение комплексное медикаментозное с назначением ангиопротекторных, реологических препаратов, токолитиков, антигипоксантов, мембраностабилизаторов. При неэффективности терапии и усугублении расстройств рекомендованы досрочные роды или кесарево сечение.

Общие сведения

О задержке внутриутробного развития (гипотрофии) плода говорят в ситуациях, когда его масса на 10 и более процентилей ниже нормативной. Согласно данным медицинской статистики, ЗВУРП осложняет течение каждой десятой беременности, является причиной различных заболеваний плода и новорожденного. В 70-90% случаев задержка развивается в третьем триместре при наличии болезней матери, патологии плаценты и многоплодия. 30% детей с гипотрофией рождаются преждевременно, лишь 5% новорожденных имеют признаки доношенности. Чаще задержку роста плода диагностируют у пациенток младше 18 лет и старше 30 лет. Вероятность возникновения этой патологии особенно высока у возрастных первородящих.

Причины задержки развития плода

Любое отставание ребенка во внутриутробном росте и созревании связано с недостаточным поступлением либо усвоением питательных веществ и кислорода. Непосредственными причинами подобных нарушений могут быть патологические изменения в фетоплацентарной системе, организмах матери и плода, плодных оболочках. Обычно задержка развития возникает под воздействием таких факторов, как:

Болезни матери. Ограниченное поступление кислорода и питательных веществ наблюдается при анемии и других заболеваниях крови, патологических состояниях, сопровождающихся спазмом сосудов и сердечной недостаточностью (гипертонии, симптоматических артериальных гипертензиях, гестозах, печеночных и почечных заболеваниях). Риск задержки повышен у пациенток с гинекологической патологией, эндокринопатиями (сахарным диабетом, гипотиреозом), перенесших острые инфекции.
Поражение плода. Поступающие питательные вещества хуже усваиваются при наличии у ребенка генетических дефектов (синдрома Патау, синдрома Дауна), пороков развития центральной нервной системы, сердца, почек. Риск возникновения аномалий и задержки развития повышается при внутриутробном заражении плода инфекционными агентами — внутриклеточными паразитами (токсоплазмами, микоплазмами), вирусами герпеса, краснухи, ВИЧ, Коксаки, гепатитов В и С.
Поражение плаценты и оболочек плода. Повреждение более 10-15% плацентарной ткани сопровождается формированием фетоплацентарной недостаточности — ключевой причины задержки внутриутробного созревания ребенка. Плод испытывает кислородное голодание при инфарктах плаценты, ее преждевременной отслойке или инволюции. Рост плода может нарушаться при хориоамнионите, патологии пуповины (наличии истинных узлов, воспалении), маловодии, образовании амниотических перетяжек и др.
Конфликт в системе «мать-ребенок». Изоиммунная несовместимость плода и женщины с разными группами крови или Rh-фактором проявляется гемолизом эритроцитов плода и образованием токсичного непрямого билирубина. Гемолитическая анемия и патологические процессы, происходящие в детском организме, препятствуют достаточной оксигенации и усвоению питательных веществ, поступающих от беременной. Как следствие, нормальное развитие замедляется.
Недостаточное питаниеженщины. У пациенток, которые питаются низкокалорийными продуктами, имеют однообразный несбалансированный рацион с дефицитом белков, сложных углеводов, микро- и макроэлементов снижается уровень питательных веществ в крови. Из-за этого пластические процессы в тканях и органах плода замедляются, что сопровождается задержкой развития. Зачастую подобная причина является ведущей у больных из социально неблагополучных семей.
Неблагоприятные внешние воздействия. Риск ухудшения здоровья и возникновения расстройств в фетоплацентарном комплексе повышен у женщин, которые работают на производствах с вибрационными, химическими, лучевыми, термическими нагрузками или проживают в экологически неблагоприятных условиях. Прямой токсический эффект оказывают никотин, алкоголь, наркотические вещества, некоторые медикаменты (противосудорожные средства, ингибиторы АПФ).

Дополнительным фактором, провоцирующим задержку нормального развития плода, является отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Расстройство чаще возникает у беременных с нарушенной менструальной функцией, привычными выкидышами или преждевременными родами, бесплодием в анамнезе. Недостаток в питательных веществах также может наблюдаться при многоплодной беременности из-за относительной фетоплацентарной недостаточности.

Патогенез

Предпосылки для развития синдрома задержки роста ребенка с генетическими аномалиями, при наличии инфекционных агентов, воспалительных процессах в эндометрии закладываются еще в I триместре гестации вследствие нарушений врастания трофобласта в оболочки спиральных артерий. Расстройство гемодинамики в маточно-плацентарной системе проявляется замедленным током крови в артериальном русле и межворсинчатом пространстве. Интенсивность газообмена между женщиной и плодом снижается, что в сочетании с нарушением механизмов саморегуляции гиперпластической фазы клеточного роста приводит к симметричному варианту задержки развития.

После 20-22 недели беременности ключевым моментом в возникновении гипотрофии плода становится относительная либо абсолютная фетоплацентарная недостаточность. Именно в этот период начинается интенсивная прибавка массы за счет активных пластических процессов. При многоплодии, недостаточном питании и на фоне заболеваний, сопровождающихся гипоксемией крови матери, поражением плацентарной ткани или сосудистого русла, развивается хроническое кислородное голодание плода. Его ток крови перераспределяется для обеспечения полноценного созревания ЦНС. Возникающий brain-sparin-effect обычно становится основой асимметричного варианта задержки развития.

Классификация

Систематизация клинических форм задержки развития плода основана на оценке выраженности отставания фетометрических показателей в сравнении с нормой и пропорциональности отдельных параметров роста. О первой степени нарушений свидетельствует задержка развития на 2 недели, о второй — на 3-4 недели, о третьей — более 4 недель. Важным критерием для оценки прогноза и выбора врачебной тактики является классификация с учетом соотношения отдельных показателей развития между собой. По этому признаку специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют такие формы гипотрофии плода, как:

Симметричная. Окружность головы, рост и вес плода уменьшены пропорционально в сравнении со средними нормативными показателями для определенного срока беременности. Чаще выявляется в первом-втором триместре.
Асимметричная. Уменьшен только размер живота ребенка (на срок в 2 недели и более). Остальные показатели соответствуют сроку. Обычно возникает в 3-м триместре на фоне признаков фетоплацентарной недостаточности.
Смешанная. Определяется более чем двухнедельное отставание от норматива размеров живота, другие показатели также незначительно уменьшены. Обычно признаки этого варианта задержки проявляются на поздних сроках.

Симптомы задержки развития плода

Расстройство протекает без острых клинических проявлений и обычно диагностируется при плановом УЗИ-скрининге. Гипотрофию плода можно заподозрить, если беременная медленно прибавляет в весе, у нее лишь незначительно увеличивается окружность живота. Задержка развития может сочетаться с нарушением двигательной активности ребенка как признаком возникшей фетоплацентарной недостаточности. В результате кислородного голодания плод чаще и интенсивнее шевелится, а при выраженной гипоксии его движения замедляются, что служит неблагоприятным прогностическим признаком.

Осложнения

При гипотрофии плода повышается риск его антенатальной гибели, травматизма и асфиксии в родах, аспирации мекония с тяжелым повреждением легких новорожденного. Перинатальные нарушения определяются у 65% младенцев с задержкой развития. В послеродовом периоде у таких детей чаще выявляются транзиторный гипотиреоз, неонатальная гипогликемия, перинатальная полицитемия и синдром повышенной вязкости крови, гипотермия. Может нарушаться функциональное созревание ЦНС с отставанием в становлении тонических и рефлекторных реакций, проявляться неврологические расстройства разной степени выраженности, активизироваться внутриутробные инфекции. По результатам исследований, отдаленными последствиями ЗВУРП являются повышенный риск инсулиннезависимого сахарного диабета и заболеваний сердца во взрослом возрасте.

Диагностика

Основными задачами диагностического этапа при подозрении на задержку развития плода являются определение степени и варианта гипотрофии, оценка состояния плацентарного кровотока, выявление возможных причин заболевания. После предварительного наружного акушерского исследования с измерением окружности живота и высоты стояния дна матки беременной рекомендованы:

УЗИ плаценты. Сонография позволяет определить степень зрелости плацентарной ткани, ее размеры, структуру, положение в матке, выявить возможные очаговые повреждения. Дополнение метода допплерографией маточно-плацентарного кровотока направлено на обнаружение нарушений в сосудистом русле и зон инфаркта.
Фетометрия плода. Ультразвуковое измерение окружностей головы, живота, грудной клетки, бипариетального и лобно-затылочного размеров, длины трубчатых костей предоставляет объективные данные о развитии плода. Полученные показатели сравнивают с нормативными для каждого периода гестации.
Фонокардиография и кардиотокография плода. Диагностическая ценность методов состоит в косвенной оценке адекватности кровоснабжения плода по показателям его сердечной деятельности. Признаками фетоплацентарной недостаточности являются нарушения сердечного ритма — аритмия, тахикардия.

Сочетанная оценка данных ультразвукового и кардиотокографического исследований дает возможность составить биофизический профиль плода — выполнить нестрессовый тест, проанализировать двигательную активность, мышечную напряженность (тонус), дыхательные движения, объем околоплодных вод, зрелость плаценты. Получение результатов в 6-7 баллов свидетельствует о сомнительном состоянии ребенка, в 5-4 балла — о выраженной внутриутробной гипоксии.

Дополнительно для установления причин состояния выполняют лабораторные исследования по определению уровня гемоглобина и эритроцитов, содержания гормонов (эстрогенов, хорионического гонадотропина, прогестерона, ФСГ), инфекционных агентов (методы ПЦР, РИФ, ИФА). Возможные генетические аномалии и патологию плодных оболочек выявляют в ходе инвазивной пренатальной диагностики (амниоскопии, амниоцентеза под УЗИ-контролем, кордоцентеза). Дифференциальный диагноз осуществляют с генетически детерминированной конституциональной маловесностью ребенка, недоношенностью. По показаниям беременную консультируют эндокринолог, инфекционист, терапевт, иммунолог, гематолог.

Лечение задержки развития плода

При выборе врачебной тактики учитывают степень внутриутробной гипотрофии ребенка, выраженность фетоплацентарной недостаточности, состояние плода. Лечение назначается с проведением обязательного контроля — ультразвуковым определением фетометрических показателей каждую неделю или раз в 14 дней, допплерометрией плацентарного кровотока раз в 3-5 дней, оценкой состояния ребенка в ходе ежедневной КТГ. Беременной показаны:

Препараты, улучшающие кровоснабжение плода. Качество кровотока в системе «матка-плацента-плод» повышается при назначении ангиопротекторов и средств, влияющих на реологию крови. Дополнительное введение токолитиков уменьшает тонус матки, облегчая кровоток в сосудах.
Противогипоксические и мембраностабилизирующие средства. Применение актовегина, инстенона, антиоксидантов и мембраностабилизаторов делает ткани плода более устойчивыми к гипоксии. При сочетании с общеукрепляющими препаратами это позволяет стимулировать пластические процессы.

При I степени гипотрофии плода и компенсированной фетоплацентарной недостаточности с нормальными темпами прироста фетометрических показателей и функциональном состоянии ребенка беременность пролонгируется не менее чем до 37-недельного срока и подтверждения зрелости легочной ткани. Если параметры развития плода не удалось стабилизировать в течение 2 недель либо состояние ребенка ухудшилось (замедлился кровоток в основных сосудах, нарушилась сердечная деятельность), выполняется досрочное родоразрешение независимо от гестационного срока. II и III степени задержки развития с декомпенсацией плацентарной недостаточности (выраженными КТГ-признаками гипоксии, ретроградным кровотоком в пуповинной артерии или отсутствием его диастолического компонента) — показание для проведения досрочного кесарева сечения.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике, правильной тактике ведения беременности, отсутствии тяжелых заболеваний женщины, грубых дефектов и выраженных расстройств со стороны плода прогноз благоприятный. Вероятность появления осложнений повышается с увеличением степени гипотрофии. Для профилактики задержки развития рекомендуется планировать беременность, заблаговременно пролечить экстрагенитальную и генитальную патологию, санировать очаги инфекции, рано встать на учет в женской консультации, регулярно посещать акушера-гинеколога, выполнять его рекомендации по обследованию и лечению. На развитие ребенка положительно влияют достаточный отдых и ночной сон, рациональная диета, умеренная двигательная активность, отказ от вредных привычек.

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность — это вынашивание беременной женщиной двух и более плодов. Отличается от одноплодной более быстрым увеличением объема живота (начиная со 2 триместра гестации), ускоренным приростом массы тела, высоким стоянием маточного дна, интенсивным шевелением в разных частях матки, прощупыванием множества мелких частей, 3-х и более крупных частей, появлением специфических внешних признаков (борозды между близнецами на передней стенке живота, седловидности матки). Диагностируется с помощью УЗИ, определения уровней АФП, ХГЧ. При сопровождении требует более тщательного наблюдения. Чаще завершается оперативным родоразрешением.

МКБ-10

Частота многоплодных беременностей в разных регионах составляет от 1 до 2%, при этом распространенность монозиготных двоен остается относительной стабильной (0,35-0,5%), а дизиготных имеет тенденцию к увеличению, что связано с более частым применением репродуктивных технологий (ЭКО, индуцирования зачатия). За последние 20 лет многоплодные гестации в развитых странах регистрируются вдвое чаще (1:50 против 1:101 в конце прошлого века). Частота рождения двоен составляет 1 на 87 родов, троен — 1 на 6 400, четырех плодов и более — 1 на 51 000. Вероятность множественного зачатия увеличивается с возрастом женщины и зависит от расовой принадлежности (многоплодие чаще наблюдается у африканских народностей и очень редко у азиатов).

Причины многоплодия

Развитие в матке двух и больше плодов становится результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток либо деления зародыша на ранних этапах развития (обычно на стадиях зиготы, морулы, бластулы). Причины возникновения многоплодных однояйцевых беременностей пока изучены недостаточно. Разнояйцевые гестации, согласно наблюдениям специалистов в сфере акушерства, связаны с воздействием следующих факторов:

Применение современных репродуктивных технологий. В 30% многоплодие является следствием экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона, в 20-40% — назначения человеческого менопаузального гонадотропина, в 5-13% — использования других стимуляторов овуляции. Медикаментозная стимуляция овариальной ткани часто вызывает созревание и выход из яичника более одной яйцеклетки. В основу ЭКО изначально положена идея суперовуляции с оплодотворением нескольких созревших яйцеклеток и подсадкой в матку 2-6 плодных яиц.
Множественная спонтанная овуляция. До 1% многоплодных гестаций связаны с созреванием в яичнике нескольких яйцеклеток. Спонтанная овуляция часто возникает после отмены КОК: если зачатие наступает в течение месяца после завершения гормональной контрацепции, вероятность развития многоплодия увеличивается в 2 раза. Выход нескольких зрелых яйцеклеток возможен у пациенток старше 35 лет, женщин с повышенным уровнем гипофизарных гонадотропинов. Зачатие второго ребенка в том же овуляторном цикле называют суперфекундацией.
Наследственная предрасположенность. Близнецы чаще рождаются у представительниц негроидной расы, у женщин, которые выносили многоплодную беременность, сами принадлежат к двойне или имеют таких родственниц. В ходе генетических исследований выявлены участки ДНК, ответственные за развитие многоплодия. Поскольку в большинстве случаев они ассоциированы с X-хромосомой, склонность к множественному зачатию обычно наследуется по женской линии, хотя мужчина-носитель гена также может передать его дочерям.

У части пациенток овуляция сохраняется после наступления беременности, поэтому при незащищенном сексе возможна суперфетация — оплодотворение яйцеклетки со следующего овуляторного цикла. Вероятность возникновение многоплодной дизиготной гестации повышается у пациенток с аномалиями развития репродуктивных органов (двурогой или седловидной маткой, наличием внутриматочной перегородки). В таких случаях двум оплодотворенным яйцеклеткам проще имплантироваться в эндометрий, не конкурируя между собой. Риск множественного зачатия увеличен в 10-20 раз у женщин, принимавших химио- и лучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, что, вероятно, связано с суперовуляцией при восстановлении менструальной функции.

Механизм развития многоплодной беременности зависит от ее варианта. При вынашивании разнояйцевых близнецов каждая из зигот развивается самостоятельно и отдельно имплантируется в стенку матки, формируя собственную плаценту и плодные оболочки. Если многоплодная гестация является однояйцевой, в ее развитии важную роль играет время деления оплодотворенной яйцеклетки. При раздвоении зиготы в течение 0-72 часов после зачатия плацентация является такой же, как у двуяйцевых близнецов, — бихориально-биамниальной. Такой вариант многоплодной монозиготной беременности наблюдается в четверти случаев.

Систематизация форм многоплодия проводится с учетом критериев зиготности и типа плацентации. Такой подход позволяет наиболее полно оценить возможные факторы риска и выработать оптимальную тактику ведения беременности. В зависимости от количества оплодотворенных яйцеклеток, из которых начали развиваться близнецы, акушеры-гинекологи различают:

Двуяйцовые (дизиготные) беременности. Наблюдаются в 2/3 случаев вынашивания близнецов. Возникают вследствие оплодотворения разных яйцеклеток разными сперматозоидами. Каждый из близнецов имеет собственный генетический материал и развивается самостоятельно. Дизиготные двойни бывают как однополыми, так и разнополыми. В последующем дети имеют заметные отличия во внешности.
Однояйцовые (монозиготные) беременности. Развиваются в 1/3 случаев многоплодных гестаций вследствие раннего разделения ооцита, оплодотворенного одним сперматозоидом. Генетический материал близнецов идентичен, поэтому они всегда являются однополыми, имеют одинаковую группу крови и внешне похожи друг на друга. Строение плодных оболочек зависит от времени расщепления зародыша.

По типу хориальности различают бихориально-биамниальную и монохориальную плацентацию, наблюдаемые соответственно в 80% и 20% многоплодных гестаций. Две плаценты могут быть разделенными (при наличии расстояния между имплантированными эмбрионами) и слившимися (при формировании общей децидуальной оболочки у имплатировавшихся рядом зародышей). Все дизиготные беременности являются бихориально-биамниальными. При монохориальных гестациях плоды имеют единую плаценту. Такое многоплодие бывает монохориально-биамниальным (с отдельными плодными оболочками каждого эмбриона) и монохориально-моноамниальным (с общим амнионом).

Симптомы многоплодия

В I триместре гестационного срока патогномоничные признаки, свидетельствующих о наличии в матке нескольких плодов, обычно не определяются. Начиная с середины II триместра, женщина зачастую отмечает быстрое (скачкообразное) увеличение объема живота и значительный прирост веса, превышающий гестационную норму. На более поздних стадиях шевеления могут ощущаться одновременно в разных участках матки, пальпаторно определяются 3 и больше крупных плодных частей (головок, тазовых концов), в различных местах живота хорошо прощупываются ручки, ножки. В III триместре на брюшной стенке может появиться продольная, косая или поперечная борозда между плодами. Иногда форма растущей матки становится седловидной с выпячиванием углов и углубленным дном.

Из-за частого осложненного течения многоплодная беременность отнесена к категории патологических. Чаще всего она осложняется у первородящих с индуцированным зачатием: в 1 триместре расстройства выявляются у 94% беременных, во 2-м — у 69%, в 3-м — практически у всех наблюдаемых женщин. При близнецовых гестациях сильнее проявляется ранний токсикоз, из-за ускоренного потребления запасов железа раньше возникает и быстрее нарастает анемия, чаще диагностируются гестозы, в том числе преэклампсия и эклампсия, гестационные диабет и гипертония, холестаз беременных, пиелонефрит, запоры, варикоз.

Близнецовость — значимый фактор риска преждевременного прерывания гестации. Риск самопроизвольных выкидышей при многоплодии удваивается. Из-за перерастяжения маточной стенки и возникновения истмико-цервикальной недостаточности у 37-50% пациенток схватки начинаются раньше: при вынашивании двойни роды обычно проходят на 35-36 неделях, тройни — на 33-й, четверни — на 29-й. В 25% случаев преждевременно разрываются оболочки и изливается амниотическая жидкость, после чего могут выпасть пуповина, мелкие плодные части. Чаще преждевременно отслаивается плацента, нарушается сократительная активности миометрия, травмируются мягкие ткани родовых путей. У 20% родильниц возникают кровотечения. После родов возможна субинволюция матки.

5-8% многоплодные гестаций осложняются гидроамнионом (многоводием), в 7-8 раз возрастает риск оболочечного прикрепления и предлежания пуповины, у 25% плодов выявляется обвитие пуповиной. Внутриутробная задержка развития определяется у 70% близнецов. Из-за более частого развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременного начала родов свыше 55% детей рождаются с весом до 2500 г, утраиваются показатели перинатальной заболеваемости и смертности. В 5,5% беременностей плоды располагаются продольно-поперечно, в 0,5% — в поперечно-поперечно. Быстрое послеродовое сокращение матки способствует переходу оставшегося близнеца из продольной позиции в поперечную.

У новорожденных чаще выявляются врождённые дефекты (сращивания между собой, последствия синдрома акардии, гидроцефалия, кардиальные пороки, асимметричный череп, деформированные стопы, вывих бедра и др.), возникают респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, септические расстройства, внутричерепные гематомы, в 6-7 раз повышается заболеваемость ДЦП. Специфическими последствиями многоплодных гестаций считаются фето-фетальный трансфузионный синдром, редукция одного из близнецов, переплетение пуповин при общем амнионе, сцепление (коллизия) в родах.

Использование современных скрининговых методов исследования при постановке пациентки на учет в женской консультации позволяет вовремя диагностировать многоплодную беременность даже на ранних гестационных сроках. Наиболее информативными методами, позволяющими предположить и подтвердить вынашивание женщиной более одного ребенка, являются:

УЗИ. Эхографическое обследование — золотой стандарт диагностики многоплодия. С помощью УЗИ на ранних сроках можно выявить несколько плодов, определить особенности плацентации. Последующий УЗИ-скрининг в 1, 2, 3 триместрах обеспечивает адекватный контроль за течением гестации и позволяет вовремя выявлять возможные осложнения.
Определение уровней ХГ и АФП. Хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин являются специфическими гестационными маркерами. Поскольку АФП вырабатывается печенью и ЖКТ развивающегося ребенка, а ХГ — плодными оболочками, у беременных, вынашивающих близнецов, концентрация этих гормонов в крови повышается в 4 раза и более по сравнению с одноплодными беременностями.

В качестве дополнительных методов обследования рекомендованы клиническое исследование крови и мочи для диагностики возможных осложнений, фетометрия и фонокардиография, обеспечивающие контроль развития близнецов, цервикометрия, позволяющая своевременно выявить истмико-цервикальную недостаточность. Хотя в 99,3% случаев многоплодие определяется при помощи УЗИ, в ряде случаев может потребоваться дифференциальная диагностика с гидроамнионом, крупным плодом, миомой матки, пузырным заносом. При наличии показаний пациентку консультируют онкогинеколог, неонатолог.

Ведение многоплодной беременности

С учетом высокой вероятности осложненного течения пациенткам с многоплодием рекомендованы соблюдение щадящего режима (ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, достаточный сон и дневной отдых), специальный рацион для удовлетворения повышенной потребности в белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах, динамическое наблюдение для оценки состояния женщины и детей. Особое внимание уделяется профилактике анемии, ранней диагностике сердечно-сосудистой и почечной патологии, нарушений гемостаза. При выявлении гестозов и других осложнений предпочтительна госпитализация в акушерский стационар. Беременную с неосложненной многоплодной гестацией направляют в роддом за 2-3 недели до предполагаемых родов, при вынашивании трех плодов и больше — за 4 недели, при монохориальной плацентации — на 26-27 неделях. При выборе способа родоразрешения учитывают наличие осложнений, число близнецов, их размеры и положение в матке. Для завершения беременности могут быть рекомендованы:

Естественные роды. Хотя многоплодие не служит прямым показанием к проведению кесарева сечения, родоразрешение через родовые пути при близнецовой беременности применяется реже, чем одноплодной. Естественные роды возможны при наличии двойни, когда близнецы находятся в продольном положении и головном предлежании. При нормальных показателях фетального развития родовую деятельность рекомендуется индуцировать на 37 неделе.
Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение проводится в плановом порядке при вынашивании крупных или сиамских близнецов, более двух плодов, неготовности родовых путей после 37 недели гестации, тазовом варианте предлежания первого близнеца, поперечной позиции первого или обоих плодов, гипоксии. Экстренное хирургическое вмешательство выполняется при внезапном возникновении угрозы матери или плодам (отслойке плаценты и др.).

По показаниям в период беременности пациенткам могут проводиться операции для устранения или коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии (амниоредукция, эндоскопическая коагуляция лазером анастомозированных плацентарных сосудов, септостомия, в исключительных случаях — избирательная эвтаназия плода-донора). При естественном родоразрешении после появления первого близнеца иногда допускается выполнение под ультразвуковым контролем наружного поворота на головку оставшегося ребенка. В многоплодных родах необходимы мероприятия по предупреждению послеродовых кровопотерь.

Риск развития осложнений и исход многоплодной беременности определяются ее хориальностью. Хотя прогноз в любом случае менее благоприятен, чем при одноплодных гестациях, наибольшее количество осложнений и перинатальных потерь возникает при монохориальном многоплодии. Эффективных мероприятий по профилактике множественного зачатия на сегодняшний день не предложено. Для предупреждения возможных осложнений рекомендованы ранняя постановка на учет и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога, сбалансированное питание, витаминизация, более частый отдых в положении на боку.

2. Многоплодная беременность: современный взгляд на проблему ведения беременности и родов (обзор литературы)/ Цивцивадзе Е.Б., Новикова С.В.// РМЖ. Мать и дитя. - 2014 - №1.

3. Многоплодная беременность в современном акушерстве: проблемы ведения и родоразрешения/ Грищенко О.В.// Здоровье Украины. - 2012.

4. Ведение беременности и родов при многоплодной беременности/ Краснопольский В.И., Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б., Жарова А. А.// Альманах клинической медицины. - 2015.

Читайте также: