Влияние пульпы на принципы препарирования зуба под коронку. Рекомендации

Обновлено: 17.05.2024

В статье описаны современные представления о препарировании зубов. Представлены теоретические основы и практические методы для достижения наилучшего краевого прилегания металлокерамической коронки. Подробно описаны различные аспекты препарирования зубов под коронки. В статье представлена методика препарирования зубов.

Ключевые слова

Статья

Основные принципы препарирования зубов под металлокерамические коронки.

В технологии изготовления несъемных конструкций самым критическим звеном является препари- рование опорных зубов, поскольку сам процесс является необратимым в отличие от других этапов, и допущение грубых ошибок неприемлемо. Поэтому я считаею, что геометрически правильное препарирование опорных зубов, а также тщательная обработка твердых тканей в области краев будущей конструкции служит очень важным фактором в обеспечении долговечности конструкции и ее биологической совместимости с окружающими тканями.

В целом же при препарировании опорных зубов следует создавать ретенционную форму культи, а также должное межокклюзионное пространство, необходимое для размещения эстетически удовлетворяющей и резистентной к нагрузке конструкции. При этом желательно избегать избыточного сошлифовывания твердых тканей и травмирования маргинального пародонта. В некоторых случаях возможен и больший объем сошлифовывания твердых тканей, и поддесневое расположение границы препарирования, обоснованные эстетическими требованиями или для увеличения ретенции.

Виды уступов

Профессор Мартиньони предлагает на выбор три вида уступов

Плечо (shoulder) (перекрывается керамикой и металлом)
Плечо со скосом (shoulder with bevel) (перекрывается металлом)
Закругленный уступ со скосом (shamfer with bevel)(перекрывается металлом)

Скос края уступа необходим для того, чтобы достичь более плотного прилегания коронки к зубу. Угловой уступ (50 градусов), который предложил Кувата, по мнению профессора Мартиньони, должен перекрываться металлом, иначе не удастся создать точный наружный контур коронки.

Предлагаемая Мартиньони схема препарирования выглядит следую- щим образом.

С вестибулярной поверхности плечо, на остальных поверхностях плечо или закругленный уступ со скосом. Ширина уступа в среднем 1,2 мм, на апроксимальных поверхностях возможно уменьшение ширины до 0,8 мм.

Доменико Массирони предлагает создавать уступ в виде модифицированного закругленного ската (длинный закругленный скат). Такой уступ универсален и подходит для любого вида коронки. Врач может контролировать редукцию тканей, используя для препарирования половину диаметра алмазного бора и удерживая центр бора как можно ближе к конечной линии препарирования. Угол уступа составляет примерно 60 градусов.

Двухплоскостное препарирование.

Теория двухплоскостного препарирования была разработана и подробно описана Кувата известным японским зубным техником. Согласно его теории, вестибулярная поверхность всех зубов и небная (язычная) поверхность моляров и премоляров имеет 3 плоскости:

Пришеечную (которая соотвествует направлению плоскости корня)
Основную (которая совпадает с плоскостью десны аль- веолярного отростка)
Плоскость режущего края (у резцов и клыков) или бугорка (у премоляров и моляров).

Во время препарирования под коронку необходимо учитывать 2 плоскости: основную и режущего края. Пришеечная плоскость будет иметь значение при создании коронки, в идеале контур коронки в области края должен совпадать с пришеечной плоскостью и направлением корня. Гиперконтур коронки приведет к хроническому воспалению десны. Трехплоскостное препарирование выполняется при обработке вестибулярной поверхности зуба под винир.

Преимущества двухплоскостного препарирования.

Создается достаточное пространство для изготовления эстетичной металлокерамической коронки. Особенно это важно в области режущего края резцов и клыков.
Сохраняются ткани зуба в области средней трети культи. Исключается избыточное препарирование зуба.
Создается более ретенционная форма культи за счет меньшей конусности в нижней и средней трети, то есть не теряется так называемая «ретенционная зона» культи.

Заключение

Планирование препарирования опорных зубов должно основываться на следующих принципах:

Литература

1. Cargiulo A., Wentz F., Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans // J Periodontol 1961; 32: 261.

2. Derrien G, Le Menn G. Evaluation of detail reproduction for three die materials by using scanning electron microscopy and two-dimensional profilometry. // J Prosthet Dent. 1995 Jul;74(1):1-7.

3. Hahn R, Weiger R, Netuschil L Microbial accumulation and vitality on different restorative materials // Dent Mater. 1993 Sep; 9(5):312-6.

4. Gilboe DB, Teteruck WR. Fundamentals of extracoronal tooth preparation. Part I. Retention a n d r e s i s t a n c e f o r m . 1 9 7 4 // J Prosthet Dent. 2005 Aug; 94 (2).

5. Kaufman EG, Coelho AB, Colin L. Factors infl uencing the retention of cemented gold castings. J Prosthet Dent 1961;11:486-502.

6. Kuwata M. Color Atlas of CeramoMetal Technology., St Louis: Ishiyaku EuroAmerica, 1986.

7. Massironi D., Pascetta R., Romeo G. Precision in dental esthetics. Clinical and laboratory procedures // Quintessence, 2007.

8. Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect: Quintessence, 580pp

9. Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium signifi cant to the restorative dentist // J Periodontol 1979; 50; 170-177.

Нужно ли депульпирование зуба перед протезированием?

Восстановление зубного ряда - многоэтапный процесс. Сначала проводят диагностику. Затем осуществляют систему подготовительных мероприятий: лечат кариес, удаляют зубной налет. Частью этого процесса является депульпирование зуба перед протезированием.

Депульпация - это удаление пульпы, зубной ткани, которая пронизана нервными окончаниями и кровеносными сосудами. Благодаря кровеносным сосудам, зуб снабжается кровью, питательными веществами. Нервные окончания сигнализируют о патологических процессах, помогая сохранить зуб, вовремя его пролечив. К тому же пульпа участвует в образовании дентина, опорной ткани зуба.

Когда проводится депульпация перед протезированием

Еще недавно удаление нерва было рутинным процессом перед установкой несъемных конструкций. В последнее время взгляды стоматологов изменились. Дело в том, что зуб без пульпы считается “мертвым”. Там нет тканевого обмена, не вырабатывается вторичный дентин. Он становится хрупким. К тому же, когда нет пульпы, воспалительный процесс может полностью разрушить зуб, ведь болевых ощущений долгое время не будет.

С другой стороны, если пульпа воспалится под коронкой, то дорогую и сложную реставрацию придется снимать, чтобы провести лечение.

Единого мнения нужно ли удалять нерв при протезировании среди стоматологов нет. Каждая точка зрения имеет своих защитников и противников. Золотым правилом стоматологии считается проведение манипуляции строго по показаниям.

Показания к удалению

Чем больше тканей удаляется при подготовке зуба, тем выше риск вскрытия пульповой камеры. Чтобы этого избежать перед протезированием удаляют нерв. Это так же делают если:

при наличии большой полости, из-за которой слой дентина после препарирования станет слишком тонким, чтобы выполнять защитные функции;
при выдвижении или удлинении зубов;
при наклоне, поворотах и аномальном расположении;
в отдельных случаях у пациентов с пародонтитом;
при повышенной стираемости зубов 2-3 степени;
при использовании культевых вкладок большого объема;
при повышенной чувствительности зубов, сохраняющейся после лечения;
при обнажении шейки зуба в результате рецессии (убыли) десны.

В этих случаях пульпу удаляют даже при здоровых зубах. Также, манипуляцию проводят при переломе корня, множественном кариесе и пульпите (воспалении пульпы).

В каких случаях удалять нерв не стоит

Депульпация перед протезированием противопоказана при следующих состояниях:

гипертонический криз;
инфаркт миокарда;
сведение челюстей, обусловленное различными причинами;
эпилепсии;
психических расстройства, затрудняющие контакт.

Как происходит депульпация зуба перед протезированием

Решение о том, проводить депульпацию или нет, принимает врач. Основной метод диагностики - рентгеновский снимок. Он показывает наличие воспаления, состояние корней, толщину дентина. Другим методом является визуальный осмотр, где оценивается состояние полости рта, физическое расположение зубов. На основании клинических данных составляется план лечения. Если принято решение об удалении нерва перед протезированием, то процедура проходит по следующему алгоритму:

Анестезия. Чаще всего представляет собой укол в десну. В отдельных случаях может проводиться седация.
Удаление пораженных тканей. Если кариес отсутствует, то этот этап пропускают.
Открытие доступа к пульпе и каналам. Для этого стоматологу приходится убирать часть твердых тканей - эмаль и дентин.
Удаление пульпы из пульпарной камеры. Это более простой этап.
Извлечение рыхлой пульпы из каналов. Это сложный этап. Манипуляция проводится вслепую, от мастерства врача зависит, насколько тщательно он очистит каналы.
Обработка каналов антисептическим раствором
Высушивание поверхности
Пломбирование каналов. Делают это, чтобы не допустить проникновение патогенов в канал.
Наложение прокладки для изоляции каналов. Для этого используются стоматологические цементы разного вида.
Временное пломбирование. Необходимо только в случае применения лекарства. Временная пломба ставится на период до 14 дней. Ее легко удалить, если возникнут осложнения и понадобится дополнительное лечение. Если проблем не возникает, переходят к следующему этапу.
Замена временной пломбы на постоянную. Пломбирование проводят прочными композитными материалами.
Сошлифовывание излишков пломбы.
Завершающим штрихом служит полировка пломбы.

Это витальное удаление. Никаких предварительных манипуляций с нервно-сосудистым пучком не проводят, ампутируют на живую.

Девитальный метод подразумевает мумификацию пульпы с последующим ее удалением. После того, как доступ к пульпе открыт, в отверстие вкладывают пасту, содержащую параформальдегид. Или, как говорят в народе, мышьяк. Затем пасту тщательно изолируют, закрывают временной пломбой и ждут, пока нервно-сосудистый пучок мумифицируется. Через 3-7 дней, снова вскрывают полость и удаляют пульпу. Обрабатывают и пломбируют каналы. Этот метод применяют редко из-за риска попадания токсинов на другие ткани.

В процессе работы, делают контрольные снимки, чтобы отследить качество закупорки каналов.

Осложнения

Самые распространенные осложнения после удаления нерва перед протезированием - боль и отек. В норме, эти симптомы проходят, максимум через день. Если боль не отпускает, усиливается, отек не спадает, нужно обратиться к врачу. Он проведет диагностику для выявления причин. Это может быть:

Некачественная очистка каналов. Неправильно подобранная длина инструмента не позволяет пройти канал до конца. Остатки пульпы вызывают воспаление - остаточный пульпит.
Перфорация корневого канала. Через разрушенную верхушку, инфекция проникает в периодонт (ткань вокруг зуба), вызывая боль.
Пропущены каналы зубов. На снимке не всегда видны все каналы, а это единственный источник информации для стоматолога. Остатки пульпы воспаляются, являясь источником дискомфорта.
Перелом зуба. Если анатомическую форму зуба восстанавливают не сразу, он может сломаться.
Нарушение технологии пломбирования. Это могут быть некорректные пропорции для смешивания состава или попадание пломбировочного материала на мягкие ткани.

Иногда, после эндодонтического лечения зуб темнеет. Без пульпы питание к зубу не поступает, клетки не обновляются. Дентин высыхает, его цвет темнеет. Еще одна причина - эмаль становиться пористой и пигменты легче проникают сквозь нее. Иногда, зуб темнеет из-за кровоизлияния, когда перед протезированием удаляют нерв.

Пугаться не стоит, это не опасно. Протез обеспечит защитный барьер и скроет изменение цвета.

Нерв удалили, что дальше

Рекомендации после депульпирования включают в себя следующие советы:

сократить физические нагрузки в течение первых 2-х часов после удаления нерва;
воздержаться от приема пищи на 2-3 часа;
делать успокаивающие, травяные и солевые, ванночки;
прикладывать лед.

Не стоит отказываться от того, чтобы депульпировать зуб перед протезированием, при возникновении проблем, цена и сложность лечения зуба со снятием протеза будут значительно выше. Соблюдение общих гигиенических правил и регулярное посещение стоматолога помогут предотвратить инфекции и воспаления и сохранить зубы надолго.

Литые коронки: особенности, изготовление и виды

Литые коронки - протезные конструкции для замещения наддесневой части зуба, изготовленные методом точного литья в форме. Используются для возмещения одиночных дефектов зубного ряда, в составе мостовидных протезов. Изготавливаются из металлических сплавов, включая драгоценные. Благодаря технике одноэтапного отлива точно воссоздают анатомическую форму зуба, окклюзионные контакты, что обеспечивает плотное прилегание к зубным тканям без образования ретенционных пунктов (мест скопления пищи).

Цельнолитые коронки зуба недостаточно эстетичны, поэтому используются при протезировании жевательных зубов. За время существования, литые ортопедические системы регулярно совершенствовались. Это прочные, надежные долговечные конструкции. Фронтальная облицовка из керамической или пластмассовой массы придает литым протезам из металла натуральный вид, позволяя устанавливать их на передние зубы.

Показания

Разрушение наддесневой части зуба на 60% и больше (кариозное, травматическое);
аномалии формы, положения зубной единицы в ряду;
невозможность отреставрировать зуб пломбированием;
патологическое стирание эмали;
бруксизм;
нарушенный амелогенез;
флюороз;
клиновидные дефекты;
как опорный элемент или шинирующая конструкция.

Противопоказания

Относительные

Сложные комбинированные аномалии прикуса;
повышенное стирание эмали зуба-антагониста;
воспалительные процессы во рту;
повышенная чувствительность зубов;
беременность;
аллергия на анестетики;
острые инфекции;
период после лучевой терапии, перенесенного инсульта, инфаркта;
психические расстройства;
обострение хронического заболевания.

Абсолютные

Зубы с живой пульпой у детей, подростков;
тяжелый пародонтит;
онкологические процессы в ротовой полости;
аллергия на материал протеза;
декомпенсированный сахарный диабет.

Какие сплавы металлов используются

У конструкций есть несколько вариантов исполнения. Литые коронки изготавливают из металлических сплавов, обладающих высокой прочностью:

Хромокобальтовые сплавы (КХС) - относятся к высоколегированной стали, отличаются плотностью, упругостью, хорошей текучестью (в расплавленном состоянии), высокой стойкостью к окислению, коррозии. Механическая вязкость КХС выше чем у золотых сплавов. Протез созданный из литейного материала на основе хрома с добавлением кобальта и никеля способен выдерживать высокие механические нагрузки без деформаций, разрушения. Срок службы таких конструкций 12-15 лет, а цена при этом самая доступная. Основные минусы - низкая эстетика, риск развития аллергии.
Сплавы на основе золота - отличаются высокой прочностью, устойчивостью к коррозии. Высокая пластичность материала позволяет создавать протезы, точно прилегающие к зубным тканям, десне. Золотые цельнолитые коронки зуба по свойствам идентичны естественной эмали, не повреждают противоположные единицы. Обладают антибактериальным эффектом, биосовместимы с тканями организма, не вызывают аллергии, отторжения. Для придания материалу достаточной прочности, золото комбинируют с палладием, платиной, медью, серебром. Время службы - 20-25 лет. Минусы - недостаточная эстетика, высокая цена.
Титановые сплавы - прочность титановых протезов в 9-10 раз выше, чем у конструкций из других материалов. Биосовместимый, инертный к химическим, температурным воздействиям материал, не оказывает разрушительного влияния на зубы-антагонисты. Протезы из сплавов титана отличаются легкостью, точным краевым и внутренним прилеганием, используются для возмещения одиночных дефектов, в составе мостов большой протяженности. Недостатки - титан сложно поддается обработке, имеет низкую адгезию с керамикой, что повышает риск сколов внешнего покрытия.

Материал коронок подбирают соответственно клинической картине. Врач учитывает особенности ситуации, предлагает несколько эффективных вариантов, среди которых пациент выбирает оптимальный по цене, эстетике, функциональным свойствам. Металлокерамические конструкции эстетичней, чем цельнометаллические или металлопластмассовые коронки. Облицовка из пластика быстро впитывает посторонние запахи, красящие пигменты, уже через несколько месяцев изменяет цвет. Она не способна выдерживать полноценную жевательную нагрузку, начинает трескаться, откалываться.

Виды литых коронок

Литые коронки делятся на:

цельнометаллические - назубные колпачки из блестящего отполированного металла. Отличаются низкой эстетикой, абсолютно не похожи на естественный зуб;
с напылением - протезная конструкция с помощью вакуумно-плазменного оборудования покрывается составом, имитирующим драгоценный материал («под золото»). Внешне такие конструкции выглядят более эстетично, чем цельнометаллические, но золотистое напыление ничем не напоминает натуральную эмаль, к тому же, повышает риск аллергической реакции;
с облицовкой (частичной, полной) - частичная облицовка предполагает установку на фронтальной части коронки керамической или пластмассовой накладки. При полной облицовке металлическую конструкцию покрывают слоем пластмассовой или керамической массы, для придания натурального вида.

Ортопедические системы с полной облицовкой керамикой, нельзя назвать конструкцией только из металла. Это металлокерамические коронки с хорошей эстетикой и высокой прочностью, которые можно устанавливать в любой отдел зубной дуги. Отрицательные качества таких конструкций - износ, сколы керамической облицовки, появление темной полосы в придесневой зоне (вокруг шейки коронки) из-за окисления металлического каркаса.

Преимущества и недостатки

Преимущества

Высокая точность прилегания к зубным тканям благодаря правильной анатомической форме;
толщина коронки 0,3-0,5 мм, что позволяет избежать глубокого препарирования зуба;
долговечность - срок службы составляет 15-25 лет;
возможность напыления, облицовки для улучшения эстетики конструкции;
воссоздание правильной окклюзии, жевательной поверхности зубов;
доступная цена изготовления, установки.

Недостатки

Повышенное стирание эмали зубов-антагонистов;
необходимость обточки;
высокая теплопроводность (из-за близости пульпы может возникать дискомфорт, болезненность);
риск аллергии (кроме конструкций из драгметаллов);
низкая эстетика (исключая металлокерамику).

Изготовление и установка

Протезирование зубов литыми коронками включает клинический и лабораторный этапы.

Клинический

Диагностика - обследование, постановка диагноза, составление плана лечения, выбор протезной системы.
Подготовка - препарирование зуба под литую коронку (придание нужной формы культе) с учетом зон безопасности, снятие оттисков с помощью оттискной ложки и пластичных базисных масс, определение центральной окклюзии, фиксация на культю провизорной (временной) коронки для защиты зубных тканей. При сильном разрушении наддесневой части (когда остался только корень), в качестве платформы для фиксации протезной конструкции, используют культевую вкладку.
Установка - проверка качества готового протеза (припасовка) в ротовой полости, фиксация на стоматологический цемент.

Лабораторный

Лабораторные этапы изготовления литых коронок включают:

Моделирование - создание комбинированных разборных моделей из гипса, изготовление восковой модели. Путем постепенного наслоения воска заготовке придают точную анатомическую форму - воссоздают экватор, контуры жевательных бугров или линию режущего края;
литье коронок - в изготовленную по восковой модели литьевую форму, заливают металлический сплав, охлаждают, высвобождают из формы цельнолитую конструкцию. По желанию пациента протез покрывают керамической облицовкой или напылением. Конструкцию припасовывают на рабочей (гипсовой) копии зуба пациента, при необходимости - корректируют;
шлифовка, полировка - обрабатывают поверхность готовой коронки с помощью специальных щеток, кругов, полировочных паст для придания гладкости, блеска.

Этапы изготовления литых коронок представляют стандартную стоматологическую процедуру. Иногда протез сначала фиксируют временным составом, чтобы выяснить, нет ли аллергии на материал, насколько комфортна конструкция при ношении, жевании. Если негативные факторы отсутствуют, коронку закрепляют прочным медицинским цементом.

Особенности ухода

Цельнолитые коронки зуба не требуют специфического ухода. Достаточно регулярно проводить гигиенические процедуры, следить за состоянием десен. Для улучшения качества гигиены, не забывать использовать зубную нить, ирригатор. Дважды в год проходить осмотр у стоматолога. При повреждении конструкции к врачу немедленно обратиться к врачу. При условии правильного изготовления, корректной установки и качественного гигиенического ухода, литые коронки прослужат 15-20 лет.

Влияние пульпы на принципы препарирования зуба под коронку. Рекомендации

Дефекты коронок зубов кариозного и некариозного происхождения являются самой частой патологией полости рта. В зависимости от степени разрушения зуба в ортопедической стоматологии чаще всего применяют искусственные коронки и культевые вкладки.

Искусственные коронки

Искусственные коронки - это несъемные протезы, покрывающие коронковую часть зуба и восстанавливающие его анатомическую форму, размеры и функцию.

Искусственные коронки делят по нескольким признакам.

По способу изготовления:

штампованные
литые
полимеризованные из полимерных и композитных материалов
методом обжига керамики
фрезерованные

цельнометаллические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобальтохромовые сплавы, серебряно-палладиевые, титановые)
пластмассовые
металлопластмассовые
металлокерамические
керамические
на основе диоксида циркония и т.д.

Есть несколько показаний для использования коронок:

Разрушение зуба, которое не может быть устранено пломбой .
Для опоры при лечении несъемными мостовидными протезами.
Как опорный элемент кламмеров съемных ортопедических конструкций.
При патологической стираемости зуба.
При аномалии формы, цвета, структуры зубов.
Для крепления различных ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов.
Для шинирования при заболеваниях пародонта и при переломах челюстей.
Для временного закрытия зубов.
Для удержания лекарств.

Все конструкции искусственных коронок связаны с препарированием, то есть сошлифовыванием определенного количества твердых тканей зуба. Особенности препарирования зависят от материала и конструкции протеза, состояния естественной коронки зуба.

Препарирование под металлическую штампованную коронку:

Сначала сошлифовываются межзубные контакты, создаются параллельные стенки. Затем сошлифовывается жевательная поверхность (или режущий край) на толщину коронки — 0,25-0,3 мм. Затем на толщину металла препарируют вестибулярную и оральную поверхности. В результате диаметр зуба становится равен диаметру шейки зуба и принимает форму цилиндра. В конце сглаживают края и полируют получившуюся культю зуба.

Препарирование зуба под цельнолитую коронку:

Процесс обработки совпадает, с этапами препарирования под штампованную коронку, но есть несколько отличий. Стенки зуба сходятся под небольшим углом от 2° до 8°, принимая форму усеченного конуса. С жевательной поверхности сошлифовывают 1мм, сохраняя ее индивидуальную анатомическую форму, а с боковых 0,5-0,8 мм. Еще одно значительное отличие это необходимость формирования уступа 0,5-1,0 мм, для улучшения ретенционных свойств и эстетических показателей, так же как ориентир для техника.

Препарирование под комбинированные, керамические, на основе диоксида циркония, коронки:

этапы препарирования полностью совпадают с техникой обработки под цельнолитые коронки, но сошлифовываются чуть больше тканей для создания места под облицовку.

Культевые вкладки

Культевая вкладка это ортопедическая конструкция позволяющая восстановить значительно разрушенные зубы, которые невозможно сразу восстановить искусственной коронкой.

Сначала изготавливается вкладка, для последующего обязательного покрытия коронкой.

Вкладка состоят из двух основных частей: коронковой части зуба и корневой части.

Могут быть неразборными и разборными (если в зубе несколько каналов).

Культевые вкладки бывают: металлические (кобальтохромовый, серебрено-палладиевый, золотосодержащий сплав) и безметалловые (керамические, а так же из оксида циркония)

Показания и условия к применению:

разрушенная коронковая часть более чем на 2/3 и более 1/2 у фронтальной группы зубов
хорошо пролеченные каналы зуба
здоровые ткани, окружающие зуб
стенки корня не должны быть разрушены кариозным процессом, имеют достаточную толщину - не менее 1,5 мм и высоту над уровнем десны

Противопоказания:

гнойные воспаления вокруг зуба: периодонтит, гранулемы, кисты
патологическая подвижность зубов (заболевания тканей пародонта)
аллергические реакции на используемые материалы (как правило, на металлы)
плохо пролеченные каналы и невозможность их перелечить

Этапы одонтопрепарированния под культевую вкладку

Подготовительный этап: пациенту необходимо сделать рентгеновский снимок. Зуб должен быть депульпирован, каналы хорошо пролечены, а в окружающих тканях не должно быть патологических изменений. Если эти условия не выполняются, то пациент направляется для лечения в терапевтический кабинет.

Первое посещение у врача ортопеда:

препарирование зуба, для удаления всех кариозных тканей и создания определенной формы полости
распломбирование каналов зуба, ранее леченого у терапевта
снятие слепка с необходимого зуба, а также с соседних, расположенных на противоположной челюсти (или же самостоятельное изготовление врачом вкладки в полости рта из специальной пластмассы, тогда слепки не снимаются)
закрытие зуба временной пломбой

удаление временной пломбы, медикаментозная обработка каналов и полости зуба
фиксация на стоматологический цемент вкладки, изготовленной техником в лаборатории

Сроки лечения на первых двух этапах затягиваются минимум на 1-2 недели, так как культевая вкладка создается индивидуально для каждого пациента.

Тверская государственная медицинская академия

Обоснованность показаний к депульпированию зубов перед протезированием металлокерамическими конструкциями

Журнал: Стоматология. 2013;92(2): 48‑49

Белоусов Н.Н., Гаврилова Е.Ю. Обоснованность показаний к депульпированию зубов перед протезированием металлокерамическими конструкциями. Стоматология. 2013;92(2):48‑49.
Belousov NN, Gavrilova EIu. Validity of root canal therapy before prosthetic treatment with metal ceramic crowns. Stomatologiya. 2013;92(2):48‑49. (In Russ.).

Депульпирование зубов перед протезированием металлокерамическими коронками необходимо производить только по специальным показаниям. Нами определены распространенность и обоснованность депульпирования зубов в ходе терапевтической подготовки перед протезированием металлокерамическими коронками. Был проведен ретроспективный анализ 873 амбулаторных историй болезни. Определяли количество ранее депульпированных зубов, интактных зубов и специально депульпированных зубов, протезированных металлокерамическими коронками. Устанавливалась обоснованность показаний к депульпированию зубов перед протезированием. По нашим данным, из 1635 интактных зубов, подлежащих протезированию металлокерамическими коронками, депульпировали 1377 (84,22%) зубов, в том числе 1371 (83,85%) зуб - без обоснованных показаний.

В последние годы металлокерамические конструкции занимают основное место в протезировании при частичной потере зубов и дефектах коронок, поскольку они позволяют не только оптимально воспроизвести анатомическую форму зубов и полностью восстановить функцию жевания, но и отвечают возросшим эстетическим требованиям пациентов, позволяя достигнуть функционально-эстетического оптимума.

Одонтопрепарирование под металлокерамические конструкции предусматривает сошлифовывание тканей зубов до 2 мм, что может неблагоприятно сказаться на состоянии пульпы зуба. Чтобы избежать осложнений, необходимо строго соблюдать режимы препарирования твердых тканей зубов, знать зоны безопасности, владеть методами местного обезболивания. Одно из главных условий также — принятие мер к защите препарированного зуба от температурных и химических воздействий и проникновения инфекции через открытые дентинные канальцы. Все это требует от врача ортопеда-стоматолога высокой квалификации, дополнительных временных затрат, наличия высокотехнологичного оборудования и современных материалов.

В некоторых случаях в рамках специальной терапевтической подготовки зубов возникает необходимость в их депульпировании перед протезированием. Показания к такой подготовке зубов давно сформулированы и определены. По данным разных авторов [1, 3, 5, 7], терапевтическая подготовка в виде депульпирования зубов является крайней мерой, которую следует принимать в следующих случаях:

— если рентгенологически определяется широкая полость зуба, при препарировании возможно вскрытие зуба или после препарирования останется тонкий слой дентина, не способный защитить пульпу;

— при зубоальвеолярном удлинении или выдвижении зубов >5 мм;

— при аномалиях положения, наклоне зубов >15°, поворотах центральных резцов верхней челюсти >30° и боковых резцов >50°;

— у пациентов с пародонтитом, при шинировании зубов передней группы, если принято решение о значительном укорочении коронок зубов;

— при патологической стираемости зубов II и III степени;

— при возникновении после препарирования зубов стойкой гиперестезии, не проходящей после консервативного лечения;

— в случаях значительного разрушения коронок естественных опорных зубов, когда принято решение о восстановлении культевыми вкладками [1, 3, 5, 7].

По данным литературы [2, 4, 6] и нашим собственным наблюдениям, несмотря на существование строгих показаний к депульпированию зубов перед протезированием металлокерамическими коронками в рамках ортопедической практики большинство интактных опорных зубов депульпируются перед протезированием для снижения частоты осложнений и удобства препарирования.

Необоснованное депульпирование — лишение органа жизнеспособности — не может являться правомерным как с этической, так и с юридической точки зрения.

Цель исследования — определить распространенность и обоснованность депульпирования зубов в ходе терапевтической подготовки перед протезированием металлокерамическими коронками.

Материал и методы

Ретроспективно анализировались амбулаторные карты пациентов нескольких стоматологических клиник разной формы собственности. Всего проанализировано 873 амбулаторных карты пациентов, у которых протезирование проводилось металлокерамическими коронками и мостовидными протезами.

Протокол анализа историй болезни включал в себя следующие пункты:

2. Общее количество зубов, использованных под опоры металлокерамических коронок и протезов (ранее депульпированных и интактных).

3. Количество зубов, подвергнутых эндодонтической ревизии (из ранее депульпированных), причины депульпирования.

4. Количество зубов с удовлетворительно запломбированными корневыми каналами.

5. Количество интактных зубов, подлежащих протезированию и депульпированию по направлению врачей-ортопедов.

6. Обоснование направления на депульпирование (наличие показаний).

7. Количество зубов, депульпированных врачами-терапевтами по направлению врачей-ортопедов.

Результаты и обсуждение

Анализ 1-го пункта показал, что из 873 пациентов диагноз частичной потери зубов был поставлен 267 (30,58%); диагноз «дефект коронок» зафиксирован в 141 (16,15%) истории болезни; комбинация этих 2 диагнозов имела место в 465 (53,27%) историях болезни.

Согласно 2-му пункту протокола, в качестве опор для металлокерамических конструкций было использовано 3174 зуба, из которых 1539 (48,53%) ранее были депульпированы и 1635 (51,47) — интактные.

Определяя количество зубов, подвергнутых эндодонтической ревизии (из ранее депульпированных), мы установили, что из ранее депульпированных зубов (1539) эндодонтической ревизии подверглись 606 (39,38%); таким образом, количество качественно запломбированных зубов составило 933 (60,62%).

Повторное эндодонтическое лечение проведено на 606 (39,38%) зубах, в том числе по поводу воспалительных изменений в периапикальных тканях — на 225 (14,62%), из-за некачественного пломбирования корневых каналов — в 381 (24,76%) случае.

Количество интактных зубов, подлежащих протезированию и депульпированию по направлению врачей-ортопедов, составило 1377 (84,22%) от общего количества интактных зубов — 1635. При этом в 1371 (83,85%) случае в качестве причины направления на депульпирование в амбулаторных картах было указано: «по ортопедическим показаниям». В 6 (0,37%) случаях причиной направления на депульпирование послужило наличие изменений в периапикальных тканях на рентгенограммах. Выясняя причины направления на депульпирование зубов при наличии записи в амбулаторной карте «по ортопедическим показаниям», ни в разделе «объективное исследование», ни в диагнозе мы не нашли оснований для депульпирования.

Из 1635 зубов 264 (15,78%) были протезированы металлокерамическими коронками с сохранением витальности пульпы.

Из записей в амбулаторных историях болезни видно, что стоматологи-терапевты безоговорочно в 100% случаев депульпировали интактные зубы после направления врачей-ортопедов.

Анализ 873 амбулаторных историй болезни показал, что при протезировании из 3174 зубов, использованных в качестве опор для металлокерамических протезов, 1635 (51,47%) изначально были с живой пульпой. Из 1635 интактных зубов, подлежащих протезированию металлокерамическими коронками, на депульпирование было направлено 1377 (84,22%). В качестве показаний для депульпирования зубов перед протезированием в амбулаторных картах указывались изменения в периапикальных тканях, обнаруженные на диагностических рентгенограммах в 0,37% случаев. Остальные 1371 (83,85%) зуб подверглись депульпированию «по ортопедическим показаниям».

С сохранением витальности пульпы металлокерамическими коронками были протезированы 264 зуба (15,78%) из 1635 изначально интактных. Ни в одном случае направления зубов на депульпирование «по ортопедическим показаниям» не было объективных оснований для такого вида специальной подготовки перед протезированием.

Таким образом, наше исследование выявило значительное расширение показаний к депульпированию зубов под металлокерамические коронки и в подавляющем большинстве случаев — абсолютно необоснованное.

С юридически-правовой точки зрения такой вид специальной подготовки зубов перед протезированием в подавляющем большинстве случаев неправомерен.

Читайте также: