Техника лапароскопии в гинекологии: диагностическая, стерилизация и разделение спаек

Обновлено: 07.05.2024

Одним из эффективных методов обследования является диагностическая лапароскопия, дающая возможность подтвердить или опровергнуть диагноз в сложных случаях, когда другие методики оказались неэффективными. Данный метод используется при многих заболеваниях, однако наиболее активно применяется диагностическая лапароскопия в гинекологии.

В ходе диагностики визуально оценивается состояние органов брюшной полости и таза, по показаниям проводится взятие биологического материала (смывов или биоптата) для дальнейшего исследования. На основе результатов планируется дальнейшее лечение.

Диагностическая лапароскопия — малотравматичное хирургическое вмешательство, при проведении которого используется эндоскопическое оборудование, оснащенное миниатюрной видеокамерой. Все манипуляции выполняются через небольшие проколы на передней брюшной стенке, размер которых не превышает 5- 10 мм. Получаемое в ходе лапароскопии изображение транслируется в режиме реального времени на монитор с высоким разрешением. В ходе операции удается детально рассмотреть все структуры в зоне обследования, что невозможно при других методах диагностики.

Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87

или заполните форму ниже

Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!

Показания для диагностической лапароскопии

Боль не ясного происхождения;
Бесплодие;
Подозрение на внематочную беременность;
Дополнительная диагностика гинекологических заболеваний: миомы матки, кисты яичника, эндометриоза, спаечной болезни, аномалий половых органов и др.;
Острые заболевания органов таза и брюшной полости при отсутствии характерных симптомов;
Необходимость дифференциальной диагностики при острой форме урологических, гинекологических и хирургических болезней;
Стадирование при злокачественном процессе;
Контроль состояния и оценка результатов лечения.

Диагностическая лапароскопия при бесплодии

Бесплодие может быть вызвано множеством причин: спайками, эндометриозом, воспалительным процессом, полной или частичной непроходимостью маточных труб, опухолью матки или придатков, аномалиями развития органов репродукции и др. Чтобы установить точную причину бесплодия, необходимо тщательное обследование. Всемирной организацией здравоохранения был разработан алгоритм обследования с обязательным вхождением в перечень диагностических процедур лапароскопии, без которой невозможно дальнейшее обследование и лечение.

К заболеваниям, которые без своевременного решения приведут к неотложному состоянию, относится внематочная беременность. Клиническая картина при этом состоянии может быть смазанной, чтобы подтвердить или опровергнуть заболевание, диагностическая лапароскопия при внематочной беременности — один из эффективных методов, позволяющий предотвратить серьезные осложнения.

Преимущества диагностической лапароскопии

Лапароскопия — отличная альтернатива открытому хирургическому вмешательству, позволяющая получить максимум информации о состоянии внутренних органов. Но, кроме высокой информативности, существует еще целый ряд достоинств. Помимо большого перечня показаний, сюда относится:

отсутствие обширного повреждения тканей брюшной стенки;
риск интраоперационных осложнений практически исключен;
безболезненность в послеоперационный период;
возможность сохранения репродуктивной функции;
быстрое восстановление;
отсутствие рубцов после операции.

Помимо точной диагностики, при проведении лапароскопии существует возможность выполнения малотравматичных манипуляций: разделения спаек, восстановления проходимости труб, удаления некоторых кист яичников, иссечения эндометриоидных очагов.

Противопоказания

Заболевания органов дыхания и сердца тяжелой степени, препятствующие наложению пневмоперитониума;
Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации: сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, некоторые патологии крови и др.;
Геморрагический шок 2-3 степени на фоне кровотечения в полость брюшины.

Как проводится диагностическая лапароскопия

Операция может быть проведена под местной или общей анестезией. Все манипуляции выполняются с помощью эндоскопического оборудования, инструментарий вводится через проколы передней брюшной стенки. Для осмотра и манипуляций в брюшной полости создается пневмоперитонеум — введение газа в полость брюшины. В ходе осмотра исключается наличие жидкостей, спаек, опухолей. В некоторых случаях на этом этапе можно поставить предварительный диагноз. Для его уточнения может понадобиться биопсия — взятие частиц ткани для дальнейшего исследования. После осмотра выбирается дальнейшая тактика: устранение обнаруженных отклонений (если это возможно) или завершение процедуры.

Сколько длится диагностическая лапароскопия? Ее продолжительность зависит от обнаруженных отклонений. Осмотр может занять около 30 минут, проведение любой другой манипуляции увеличивает время операции. Что касается цены, то диагностическая лапароскопия может проводиться под местным, внутривенным или интубационным наркозом, во время обследования может возникнуть необходимость в проведении различных лечебных манипуляций и т.п. Поэтому стоимость можно узнать после консультации со специалистом.

Мой подход к операции

В зоне вмешательства находятся важные анатомические структуры, поэтому введение троакаров проводится таким образом, чтобы исключить их повреждение. Для снижения вероятности травмирования при «слепом» введении главного троакара используется пневмоперитонеум высокого давления, снижаемый после подтверждения атравматичного проникновения в полость брюшины. Также существуют различные приемы, используемые для большей безопасности (выбор подходящей точки пункции, использование иглы Вереша, способ введения троакара и др.). Дополнительные троакары, предназначенные для манипуляторов, вводятся уже под эндовидеоконтролем.

Особые предосторожности необходимы при диагностической лапароскопии вблизи яичников, кишечника, мочеточников. Для рассечения спаек используются эндоножницы, грубые сращения иссекаются и удаляются. Все манипуляции и смещение структур проводятся с использованием атравматичных инструментов.

При непроходимости маточных труб ее функциональность в дальнейшем зависит от множества факторов. Например, попытка восстановления проходимости трубы при плохом состоянии слизистой окажется неэффективной. Поэтому при диагностической лапароскопии маточных труб оценивается длительность окклюзии, выраженность спаечного процесса, состояние слизистого и мышечного слоев, которые обеспечивают перемещение яйцеклетки в матку, степень утолщения и длина трубы и пр.

В ходе лапароскопии при внематочной беременности учитывается стадия развития плодного яйца, его расположение, отсутствие патологических изменений в маточных трубах, а также желание пациентки в дальнейшем родить ребенка. Диагностическая лапароскопия при внематочной беременности может быть переведена в статус лечебной, когда принимается решение об удалении плодного яйца. Существуют различные методики операции, но, если это возможно, я всегда стремлюсь провести органосохраняющее лечение.

Для рассечения спаек я с осторожностью использую электрохирургию, чтобы исключить ожог маточных труб и сохранить их функцию. На завершающем этапе операции полость промывается стерильным физраствором. Для предотвращения повторного формирования спаек я использую противоспаечные гели и барьеры.

По показаниям возможно проведение мини-лапароскопии, при которой вмешательство выполняется через проколы размером не более двух миллиметров. Это означает минимальное травмирование и быстрое восстановление. По завершении операции нет необходимости в наложении швов на переднюю брюшную стенку. После лапароскопии не требуется длительной госпитализации, пребывание в клинике занимает около 2-3 дней.

Последствия диагностической лапароскопии в гинекологии

Развитие интраоперационных осложнений (повреждение структур, кровотечения) исключено, поскольку я использую приемы, направленные на предотвращение подобных последствий. Для исключения осложнений женщине назначается обследование еще на этапе подготовки к диагностической лапароскопии — для выявления возможных противопоказаний к операции. Качественная диагностика также позволяет выявить сопутствующую патологию, которую можно устранить во время операции.

У женщин с заболеваниями маточных труб после диагностической лапароскопии, обратившихся к врачу по поводу бесплодия, высока вероятность наступления беременности. В среднем между лапароскопией и зачатием проходит 9-12 месяцев. Однако после операции рекомендовано динамическое наблюдение и УЗИ каждые три месяца. Если зачатие не наступает, может быть назначена медикаментозная терапия.

Я имею огромный опыт лечения пациенток с гинекологическими заболеваниями различного происхождения, мною выполнено более 19 тысяч лапароскопических вмешательств. Я регулярно провожу мастер-классы, посвященные малоинвазивной лапароскопической хирургии в гинекологии. Чтобы проконсультироваться по поводу диагностической лапароскопии в Москве, достаточно связаться со мной по телефону или обратиться через электронную почту, указав возраст, основные жалобы, результаты проведенных обследований. В зависимости от полученной информации будет составлен дальнейший план действий.

Профессор, д.м.н. Пучков К.В.

Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология.
Стаж: 32 года

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Лапароскопия в гинекологии: нюансы, о которых необходимо знать

Вам предстоит гинекологическая операция и вы хотите обойтись без рассечения брюшной полости и образования непривлекательных рубцов на коже? Значит, вам необходимо больше узнать о лапароскопии.

Лапароскопия - что это такое?

Лапароскопия - это один из методов оперативной гинекологии (и хирургии вообще), который позволяет обходиться без послойного разреза брюшной стенки. Для доступа к оперируемым органам врач делает небольшие проколы размером не более 5-7 миллиметров, которые после вмешательства достаточно быстро заживают. В процессе проведения операции в проблемную зону вводят специальный прибор - лапароскоп, который представляет собой гибкую трубку, оснащенную системой линз и видеокамерой.

Преимущества лапароскопии

Видеокамера выводит увеличенное в 40 раз изображение на монитор, что позволяет врачу-хирургу осмотреть репродуктивные органы, недоступные при обычном гинекологическом осмотре. При помощи четкого изображения на мониторе специалист получает возможность выявить нарушения и провести оперативное лечение.

До изобретения лапароскопа хирурги были вынуждены оперировать через большой и долго заживающий разрез, чтобы подробно рассмотреть проблемную зону. А сейчас благодаря гинекологической лапароскопии пациентка чаще всего получает возможность вернуться домой уже на следующий день после операции - в большинстве случаев необходимость в длительной госпитализации отсутствует.

Виды лапароскопии

Диагностическая лапароскопия применяется для уточнения диагноза и разработки тактики лечения. При помощи лапароскопа можно заметить нарушения, которые не всегда видны при проведении УЗИ. Также существует лечебная или лечебно-диагностическая лапароскопия, когда врач одновременно оценивает состояние внутренних репродуктивных органов и проводит оперативное лечение.

Что необходимо знать?

В случае возможности проведения плановой лапароскопии пациентка может заранее выбрать клинику и врача, которому она доверяет. При необходимости проведения экстренной операции ситуация другая: вмешательство выполняют как можно быстрее и чаще всего - в первой попавшейся клинике. Поэтому при наличии показаний к гинекологической операции лучше не тянуть время и не ожидать самоисцеления, а заранее позаботиться о выборе клиники и врача.

Помните: лапароскопия в гинекологии является достаточно серьезным вмешательством, которое требует высокой квалификации оперирующего хирурга и анестезиолога, а также современного оснащения операционной. Во многих государственных и малоизвестных частных клиниках работают специалисты, не обладающие достаточным опытом в проведении лапароскопических вмешательств. Также они не имеют возможности пользоваться качественными лапароскопами. Все это нередко приводит к тому, что операция, которая изначально планировалась как лапароскопическая, в процессе проведения становится общей полостной, когда врач не справляется с лапароскопом и вынужден делать большие разрезы на брюшной полости.

Если вы не хотите рисковать своим здоровьем и стремитесь, чтобы лапароскопическая операция прошла успешно и не потребовала длительной реабилитации, обращайтесь только в надежные клиники, которые существуют на рынке много лет и за это время успели завоевать доверие пациентов.

Показания к проведению лапароскопии в гинекологии

Чаще всего лапароскопию назначают для диагностики и лечения следующих заболеваний и состояний:

аномалии развития репродуктивных органов;
эндометриоз;
миома матки;
непроходимость маточных труб;
опухолевые новообразования, в том числе кисты;
заболевания яичников, в том числе поликистоз;
экстренная гинекологическая патология (внематочная беременность, разрыв кисты);
воспаление придатков;
бесплодие неясного генеза.

Также лапароскопия требуется перед планированием ЭКО (экстракорпорального оплодотворения), при хронических тазовых болях, при необходимости проведения биопсии яичников и матки, а также с целью контроля результатов ранее проведенного лечения. Во всех возможных случаях проводятся органосохраняющие операции, после которых женщина сможет иметь детей.

Подготовка и проведение лапароскопии в гинекологии

Перед лапароскопией необходимо сдать ряд лабораторных анализов и исследований, включая ЭКГ, УЗИ малого таза, анализы мочи и крови, мазок из влагалища.

За несколько дней до операции необходимо ограничить употребление продуктов, которые вызывают повышенное газообразование. Накануне вмешательства необходимо сделать очистительную клизму.

В процессе операции после применения и начала действия анестезии врач делает небольшие проколы в зоне пупка и над лобком, после чего вводит туда лапароскоп. Предварительно в брюшную полость вводят углекислый газ, который безвреден для организма и позволяет лучше рассмотреть внутренние органы. Далее специалист проводит диагностику и хирургическое лечение. После этого проколы на коже ушиваются косметическими швами.

Правильно проведенная гинекологическая лапароскопия сопровождается минимальной кровопотерей (не более 15 мл), оставляет практически невидимые места проколов после их заживления и не нарушает функции репродуктивных органов.

Лапароскопия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лапароскопия является методом прямого оптического исследования органов брюшной полости.

В зависимости от времени выполнения лапароскопия может быть плановой и произведенной в экстренном порядке, до операции и в раннем или позднем послеоперационном периодах.

В настоящее время в оперативной гинекологии можно выделить три основных направления лапароскопических исследований - диагностическое, лечебное и контрольное.

Лечебная лапароскопия может быть консервативной и оперативной. Консервативная лечебная лапароскопия - это выполнение неинвазивных методов лечения под контролем лапароскопа (подведение лекарственных веществ, обкалывание тканей и др.). Оперативная лечебная лапароскопия является хирургическим вмешательством, сопровождающимся нарушением целости органов и тканей (рассечение тканей, дренирование полостей, коагуляция кровоточащих участков и др.). В настоящее время появилась новая тенденция в лапароскопии - использование ее для наблюдения за течением процессов заживления, эффективностью выполнения хирургического вмешательства на половых органах, отдаленными результатами лечения (контрольная лапароскопия).

Диагностическая лапароскопия является завершающим, а не начальным этапом диагностики. Практическому врачу нельзя забывать о ведущем значении методов клинической диагностики, когда диагноз устанавливается по данным анамнеза в более чем половине случаев. Однако является недопустимым чрезмерно длительное обследование, необоснованное многократное и многолетнее безуспешное лечение больных без верификации диагноза, что приводит к запущенным формам заболевания, снижает иммунные силы организма, ухудшает прогноз лечения.

Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания к лапароскопии и резко сузили противопоказания. В общих чертах показанием к лапароскопии является невозможность постановки диагноза с помощью обычных клинических исследований или необходимость проведения дифференциального диагноза.

Лапароскопия: показания

Показаниями к диагностической лапароскопии являются: подозрение на внематочную беременность; определение состояния маточных труб перед операцией по поводу трубного бесплодия; выявление характера порока развития внутренних половых органов; подозрение на наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, крестцово-маточных связок); подозрение на опухолевидное образование яичников; уточнение местонахождения внутриматочного контрацептива (при подозрении на нахождение его в брюшной полости); стойкий болевой синдром неясного генеза; подозрение на апоплексию яичников; подозрение на разрыв кисты яичника; подозрение на перекрут ножки опухоли яичника или ножки субсерозного миоматозного узла; подозрение на тубоовариальное образование; оценка тяжести и степени повреждения матки при ее перфорации; невозможность исключения острой хирургической патологии.

Подготовка больных к лапароскопии

Подготовка больных к лапароскопии та же, что и к лапаротомии.

Для обезболивания методом выбора является эндотрахеальный наркоз, позволяющий осуществлять как диагностические манипуляции, так и оперативные вмешательства.

Операцию лапароскопии начинают с наложения пневмоперитонеума. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ или закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка. расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см). Нагнетение газа в брюшную полость осуществляют с помощью иглы Вереща (Veress). Особенностью конструкции иглы Veress является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений острием иглы. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляют с помощью лапарофлатора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.

Введение первого («слепого») троакара - наиболее ответственный этап в технике лапароскопии. Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:

троакары с защитным механизмом - напоминают конструкцию иглы Вереша - при отсутствии сопротивления извне острие троакара блокируется тупым предохранителем;
«визуальные» троакары - продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом.

Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.

Во всех случаях применения лапароскопии необходимо проведение эндотрахеального наркоза или комбинированной анестезии (длительной эпидуральной в сочетании с эндотрахеальным наркозом), причем методом выбора должна являться комбинированная анестезия, как обеспечивающая не только адекватную анестезиологическую защиту, но и лечебный эффект (купирование пареза кишечника, улучшение функции сердечно-сосудистой системы и почек, оптимизация показателей мозгового кровотока), что немаловажно у больных с гнойной интоксикацией.

Техника выполнения лапароскопии

Техника выполнения лапароскопии различна у лиц, имеющих в анамнезе операции на органах малого таза, и ранее не оперированных пациенток. В типичных случаях для создания пневмоперитонеума используется игла Вереша, введенная через нижнюю полусферу пупка. В случае выполнения лапароскопии после перенесенных ранее одного и более чревосечений (особенно нижне-срединного или при осложненном течении послеоперационного периода), а также выраженном спаечном процессе, имеющемся практически всегда при гнойном воспалении придатков матки, предпочтительнее вводить иглу Вереша в область левого подреберья или мезогастрия. Это обусловлено тем, что реберная дуга образует естественную арку, создающую свободное пространство между париетальной брюшиной и внутрибрюшными органами. Место введения оптического троакара зависит от типа предыдущего разреза передней брюшной стенки: при поперечном чревосечении это может быть околопупочная область, при срединном разрезе - точка, удаленная от верхнего угла рубца на 2-5 см.

Перед введением оптического троакара необходимо провести газовую пробу, цель которой - убедиться в отсутствии спаек. Для этого шприцем, наполовину заполненным раствором, производят прокол передней брюшной стенки в месте предполагаемого введения троакара. При получении газа из брюшной полости можно считать пробу отрицательной (отсутствие спаек). Пробу проводят многократно, меняя направление вкола иглы, после чего вводят оптический троакар.

Далее при горизонтальном положении операционного стола производят ревизию органов брюшной полости с обязательным осмотром париетальной и висцеральной брюшины, червеобразного отростка, печени, желчного пузыря, области поджелудочной железы, петель кишечника для исключения острой хирургической патологии этих органов (гнойный аппендицит, панкреонекроз и т.д.), а также выявления межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов. В случае обнаружения экссудата последний аспирируется с обязательным забором материала для бактериологического исследования.

Затем приступают к ревизии внутренних половых органов. Для лучшей визуализации необходимо «канюлировать» матку (исключение составляют акушерские больные), что позволяет перемещать ее и фиксировать в наиболее удобном положении.

Практически во всех случаях воспалительные изменения внутренних половых органов сопровождаются слипчивым процессом вплоть до слипчивого пельвиоперитонита. Поэтому первым шагом операции является адгезиолизис.

рассечение спаек может быть произведено острым путем с последующей коагуляцией кровоточащих сосудов или же с использованием монополярной коагуляции в режиме «резка», что приводит к превентивному гемостазу. При этом последняя процедура требует постоянного контроля за инструментом, так как любое, даже кратковременное прикосновение его к окружающим органам (крупные сосуды, петли кишки) может привести к осложнениям (ожог, кровотечение).

При разъединении сращений возможно вскрытие полостей тубоовариальных образований, поэтому адгезиолизис должен сопровождаться многократным промыванием полости малого таза теплым физиологическим раствором с добавлением антисептиков (диоксидин, хлоргексидин).

При гнойном сальпингите адекватным объемом вмешательства являются адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза.

В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считается мобилизация придатков матки, опорожнение абсцесса, санация и активное аспирационное дренирование через кольпотомное отверстие.

При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы, так как возможность восстановления ее (их) функции в последующем маловероятна, а риск прогрессирования или рецидива гнойного процесса, а также внематочной беременности велик. Лучше убрать очаг гнойного воспаления и сориентировать пациентку на лечение методом экстракорпорального оплодотворения, чем в последующем длительно проводить попытки реабилитации органа, утратившего свои функции.

При пиоваре небольших, размеров (до 6-8 см в диаметре) и наличии интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования и формирование культи яичника кетгутовыми или (лучше) викриловыми швами. При наличии абсцесса яичника производится его удаление.

Показанием к удалению придатков матки служат необратимые гнойно-некротические изменения в них. При наличии сформировавшегося гнойного тубоовариального образования (тубоовариального абсцесса) удаление производится путем биполярной коагуляции связок и сосудов с последующим их пересечением (воронко-тазовой связки, собственной связки яичника, маточного отдела трубы и сосудов мезовариума и мезосальпинкса). Биполярная коагуляция дает надежный гемостаз и безопасна в использовании, не образует струпа, а только вапоризирует ткани, приводя к денатурации белка и облитерации сосудов.

Оптимальным способом извлечения удаленных органов и тканей (труба, яичник, придатки) является задняя кольпотомия, которая затем используется для адекватного дренирования полости малого таза. Анатомические предпосылки трансвагинального дренирования:

прямокишечно-маточное углубление - наиболее низкорасположенное анатомическое образование брюшины, в котором в силу тяжести скапливается экссудат;
отсутствуют объемные клетчаточные пространства и органы, прилежащие к ране.

Разрез безопаснее проводить со стороны брюшной полости с использованием зажима, введенного в область заднего свода трансвагинально. Захватывающий зажим под контролем лапароскопа вводится в дугласово пространство, между браншами помещается удаляемая ткань, которая извлекается через влагалище. При больших размерах образования необходимо расширить разрез стенки влагалища до необходимых размеров.

При извлечении некротических тканей могут возникнуть трудности, так как захват зажимом приводит к их фрагментации. В этом случае показано использование пластикового пакета, введенного через кольпотомную рану в полость малого таза. В пакет помещаются подлежащие извлечению ткани, «горловина» его захватывается зажимом, и пакет вместе с содержимым извлекается наружу. При отсутствии пакета он может быть заменен медицинской резиновой перчаткой.

Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием полости малого таза и ревизией надпеченочного пространства для исключения затекания туда гноя и крови и выведением через кольпотомную рану одной или двух трубок для дренирования.

Проведение аспирационно-промывного дренирования показано практически во всех случаях, поэтому целесообразно использовать двухпросветные силиконовые дренажные трубки с последующим подключением к аспирационно-промывной системе.

Активную аспирацию целесообразно проводить при помощи аппарата ОП-1 с целью создания благоприятных условий для репарации и активной эвакуации экссудата. Для этого одну или две двухпросветные трубки из силиконовой резины диаметром И мм перфорированным концом вводят в полость малого таза и выводят наружу через кольпотомное отверстие (или, при отсутствии условий для кольпотомии, через дополнительные контрапертуры в гипогастральных отделах). Подключают хирургический отсос (ОП - 01). Аспирационно-промывное дренирование (АГЩ) осуществляют введением раствора фурацилина (1:5000) по узкому просвету трубки со скоростью 20 капель в минуту и аспирацией под давлением 30 см водного столба в течение 2-3 суток (в зависимости от тяжести процесса) с периодическим струйным промыванием трубок при наличии гнойных «пробок».

Данный способ лечения считается методом патогенетической терапии, который воздействует на первичный очаг. При этом:

осуществляется активное вымывание и механическое удаление инфицированного и токсичного содержимого брюшной полости;
гипотермическое действие охлажденного фурацилина приостанавливает дальнейшее нарастание микробной инвазии, способствует снятию отека в пораженном органе и окружающих тканях, предотвращает поступление токсинов и микроорганизмов в кровеносную и лимфатическую системы;
надежный отток промывной жидкости при отрицательном давлении исключает возможность накопления раствора в брюшной полости, позволяет очистить брюшину от фибрина, некротического детрита и уменьшить отек и инфильтрацию тканей.

При выраженных гнойно-некротических изменениях внутренних половых органов и выраженном слипчивом процессе после разъединения сращений образуются большие раневые поверхности, что приводит, с одной стороны, к продуцированию значительного количества раневого секрета, а с другой - способствует образованию грубых рубцовых изменений тканей. В раннем послеоперационном периоде (особенно без проведения аспирационно-промывного дренирования) возможно образование серозных или гнойных полостей с последующей активацией процесса, что приводит к затяжному течению заболевания, рецидивам и полной бесперспективности восстановления репродуктивной функции.

В этих случаях показано проведение повторных (динамических) лапароскопии, целью которых служит разъединение вновь образующихся сращений, тщательная санация малого таза и создание гидроперитонеума как одного из методов профилактики образования спаек.

Повторная лапароскопия выполняется на 3-й, 5-е, 7-е сутки после первой операции. Под внутривенным наркозом через те же проколы «тупо» вводятся оптический и манипуляционные троакары, последовательно выполняются все этапы операции. Последняя операция заканчивается созданием гидроперитонеума (полиглюкин 400 мл, гидрокортизон 125 мг).

Диагностическая лапароскопия в гинекологии

Современную гинекологию трудно представить без лапароскопических методов диагностики и лечения заболеваний репродуктивных органов. Диагностическая лапароскопия представляет собой раздел эндоскопической хирургии, который включает оперативные вмешательства, выполняемые лапароскопическим и гистероскопическим доступами.

Методы и техника диагностической лапароскопии

Для выявления патологических состояний репродуктивных органов применяют диагностическую лапароскопию с биопсией. Она проводится в плановом порядке в таких случаях:

подозрение на трубное и перитонеальное бесплодие;
опухоли и кисты яичников;
синдром поликистозных яичников;
эндометриоза;
наличие миоматозных узлов матки;
пороки развития внутренних половых органов.

По экстренным показаниям выполняют диагностическую и лечебную лапароскопию в гинекологии при наличии таких показаний:

трубная беременность;
апоплексия яичника;
разрыв кисты яичника;
перекрут придатков матки;
перекрут субсерозного миоматозного узла;
острые воспалительные заболевания матки.

Данная процедура в гинекологии выполняется также при необходимости дифференциальной диагностики между острой гинекологической и хирургической патологией.

К выполнению лапароскопии в гинекологии, в том числе и диагностической, существуют и противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся:

острый инфаркт миокарда;
некорригируемая коагулопатия;
острые нарушения мозгового кровообращения;
гиповолемический шок.

Существуют и относительные противопоказания к диагностической лапароскопии в гинекологии:

непереносимость общего обезболивания;
перенесенные ранее оперативные вмешательства в зоне лапароскопии;
разлитой перитонит;
выраженная склонность к кровотечениям;
ожирение третьей и четвёртой степени;
поздние сроки беременности.

Преимущества и недостатки диагностической лапароскопии в гинекологии

Данный вид лапароскопии, которую выполняют довольно широко в гинекологии, имеет ряд преимуществ. Прежде всего, в связи с тем, что современная диагностическая аппаратура обеспечивает оптическое увеличение осматриваемой области во много раз, врачу предоставляется возможность более точного и широкого обзора.

Метод диагностической лапароскопии обладает малой травматичностью, во время операции ткани повреждаются минимально. Практически отсутствует кровопотеря. После диагностической лапароскопии в большинстве случаев у женщины отсутствует необходимость долго находиться в больнице. Во время исследования пациентка не ощущает боли.

Преимуществом диагностической лапароскопии является также то, что это - наиболее точный на сегодня метод, позволяющий выявить большинство заболеваний репродуктивных органов женщины.

Тем не менее, нельзя не акцентировать внимание на недостатках диагностической лапароскопии, выполняемой в гинекологии. Прежде всего, это необходимость специальных навыков у врача, который выполняет исследование. Эндоскопическая операция более сложная технически, чем полостное вмешательство, поскольку врач не чувствует инструментов, он не может абсолютно точно ощущать приложенную силу.

Он должен иметь навыки визуальной оценки того, что увидит во время диагностической лапароскопии. В гинекологии часто возникает необходимость во время эндоскопического вмешательства выполнить биопсию, и этой методикой должен владеть специалист, выполняющий исследование.

Подготовка к диагностической лапароскопии в гинекологии

Диагностическая лапароскопия часто выполняется с учётом результатов предыдущих анализов и обследований. Накануне диагностической лапароскопии в гинекологии необходимо пройти гинекологический осмотр, сдать общий анализ крови и мочи, кровь на исследование свёртывающей и противосвёртывающей систем, биохимический анализ крови, определить группу крои и Rh-фактор, наличие в крови антител к ВИЧ, гепатитам, выполнить реакцию Вассермана.

Женщине потребуется перед диагностической лапароскопией в гинекологии результаты мазка из влагалища на микрофлору, ультразвукового исследования органов малого таза, электрокардиограммы, а также флюорографии (выполненной не позже, чем год назад).

Если диагностическая лапароскопия выполняется при бесплодии, то врачу будут нужны результаты спермограммы супруга. Анализы надо сдавать не раньше, чем за десять дней до выполнения диагностической лапароскопии в гинекологии.

По результатам диагностической лапароскопии в гинекологии довольно часто возникает ситуация, требующая переходу к оперативному вмешательству или полостному доступу. В связи с этим до начала исследования необходимо получить письменное согласие женщины как на диагностическую лапароскопию в гинекологии, так и на расширение объёма вмешательства при необходимости.

Диагностическую лапароскопию в гинекологии лучше выполнять в первой фазе цикла, то есть, после окончания менструации у женщины. Если планируется диагностическая лапароскопия матки или яичников в гинекологии, то накануне процедуры женщине рекомендуют ограничить калорийность и объём потребляемой пищи, вечером её вовсе не принимать и принять очистительную клизму.

Накануне диагностической лапароскопии в гинекологии нужно поговорить с пациенткой анестезиологу. Возможно, ей понадобится медикаментозная подготовка. Для того чтобы во время диагностической лапароскопии, выполняемой в гинекологии, у женщины не возникло флебита или тромбоэмболии легочной артерии, ей рекомендуют с вечера надеть чулки для компрессии вен нижних конечностей или наложить на ноги повязку эластическим бинтом.

Техника диагностической лапароскопии в гинекологии

В гинекологии эта процедура предполагает осмотр органов малого таза, которые расположены в достаточно ограниченном пространстве. Для того чтобы лучше видеть зону патологического процесса, в малый таз вводят специальный газ. Вначале пациентку вводят в наркоз, а затем выполняют пункцию передней брюшной стенки и накладывают пневмоперитонеум.

Газ, применяемый при лечебной и диагностической лапароскопии в гинекологии, является не токсичным, быстро поглощается тканями и не вызывает ни раздражения, ни аллергических реакций. Чаще всего используют аргон, закись азота и углекислый газ. От введения кислорода в последнее время отказались, так как он часто вызывает болезненные ощущения внизу живота после процедуры.

Иглой Вереша (устройством, которое состоит из иглы и стилета) выполняется прокол брюшной стенки. Конструкция прибора достаточно совершенна, она не позволяет ранить органы брюшины, поскольку игла прокалывает только все слои брюшной стенки. Прокол чаще всего выполняют в области пупка. Через специальное отверстие, которое находится в игле, внутрь брюшной полости закачивается газообразное вещество.

После того, как врач ввёл газ, он рассекает кожу, приподнимает разрезанный участок при помощи троакара и вводит лапароскоп. Затем накладывается ещё от одного до четырёх отверстий, через которые внедряют микроманипуляторы и оптические устройства. После этого приступают к осмотру всех органов малого таза и брюшной полости. Особое снимание обращают на наличие патологической жидкости, спаек, иных патологических образований. При необходимости выполняют биопсию и забор участка ткани для гистологического исследования. Иногда проводят пункцию кистозного образования и аспирируют из него жидкость, которую отправляют в лабораторию.

Невзирая на кажущуюся простоту диагностической лапароскопии в гинекологии, при её выполнении возможны осложнения:

травма кишечника и мочевыводящих путей;
обильные кровотечения;
газовая эмболия;
повреждение репродуктивных органов;
образование грыж;
повреждения сосудов брюшины.

Для диагностики заболеваний органов малого таза у женщин применяют и гистероскопию. Фактически это та же диагностическая лапароскопия в гинекологии, только доступ к репродуктивным органам осуществляется через влагалище. Далее инструменты проводят в шейку матки и её полость. Вводится видеокамера, которая передаёт изображение на экран монитора.

Это позволяет осмотреть органы малого таза извне, а при гистероскопии визуализируют полость матки и цервикальный канал. Влагалищный доступ является менее травматичным, поскольку отпадает необходимость в проколе стенки матки.

К тому же, диагностическая лапароскопия в гинекологии, выполняемая влагалищным доступом, не требует никакой подготовки и общего обезболивания. Единственным противопоказанием к гистероскопии является третья и четвёртая степени чистоты влагалища, поскольку во время процедуры возрастает риск переноса возбудителей инфекции из вагины в полость матки.

Зачастую как классическая диагностическая лапароскопия, так и гистероскопия, в гинекологии применяются одновременно. Это позволяет более точно установить диагноз и провести соответствующее лечение. Во время гистероскопии выполняют некоторые оперативные вмешательства.

Данная процедура при бесплодии имеет ряд преимуществ:

сокращается время пребывания пациенток в дневном стационаре;
после процедуры не остаётся косметических дефектов;
восстановление трудоспособности пациентки проходит в кратчайшие сроки.

Прибор, который используют для диагностической лапароскопии при бесплодии, состоит из трубки диаметром пять или десять миллиметров, непростой системы линзовой или стержневой оптики. Его изготавливают из специальной стали. С помощью этого прибора изображение органов из брюшной полости передаётся на монитор.

Диагностическая лапароскопия при бесплодии позволяет визуализировать женские половые органы с помощью манипулятора, а также и других инструментов. Она позволяет выяснить причину бесплодия и установить показания к оперативному вмешательству. После диагностической лапароскопии при бесплодии выполняют при необходимости лапароскопическую операцию.

Можно попытаться восстановить проходимость маточных труб, но это повышает риск внематочной беременности. Во время лапароскопии, выполняемой при подозрении на внематочную беременность, можно сохранить маточные трубы. В этом случае удаляют плодное яйцо, и после этого фаллопиевы трубы вполне могут выполнять свои функции.

Если в качестве причины бесплодия во время диагностической лапароскопии выявлен эндометриоз, то можно попытаться убрать гетеротопии, что будет способствовать восстановлению фертильности женщины. При наличии спаек их рассекают.

Диагностическая лапароскопия, без сомнения, позволяет с наименьшими потерями выявить многие заболевания женских половых органов. Благодаря этому методу обследования удаётся поставить правильный диагноз на ранней стадии заболевания. Это позволяет сохранить женщине репродуктивные органы и восстановить фертильность.

Лапароскопия диагностическая

Диагностическая лапароскопия — современный метод диагностики, который считается одним из наиболее информативных и достоверных. Как правило, лапароскопию проводят на органах брюшной полости и таза, что нашло отражение в самом названии процедуры: термин «лапароскопия» является производным греческих слов «чрево» и «смотреть». Синонимами понятия «лапароскопия» являются «перитонеоскопия» и «вентроскопия». Данная процедура включает в себя осмотр внутренних органов через небольшие отверстия с помощью особого инструмента — лапароскопа.

Лапароскопическая диагностика проводится в том случае, если другие виды обследования оказались недостаточно информативными.

Историческая справка

До появления лапароскопии единственным способом осмотреть органы брюшной полости была лапаротомия. Иначе говоря, пациенту разрезали живот и уже через этот разрез проводили осмотр и операции. Лапаротомия была тяжелой и мучительной для пациента процедурой. На передней брюшной стенке оставались рубцы, риск осложнений был невероятно высок, а поправлялись больные очень медленно.

Впервые о диагностической лапароскопии заговорили в начале ХХ века, однако методика оставалась практически в «зачаточном» состоянии вплоть до 1960-х годов.

Первооткрывателем лапароскопии является русский акушер-гинеколог доктор Отт. Именно он в 1901 году впервые провел эндоскопический осмотр брюшной полости пациента, используя лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Свой метод он назвал вентроскопией. В том же году в Германии профессором Келлингом был впервые проведен эндоскопический осмотр органов брюшной полости у животных.

На протяжении 1920-1930-х годов появилось большое количество публикаций, посвященных эндоскопическим исследованиям. Их авторами являлись ученые из Швейцарии, Дании, Швеции и США. Они превозносят лапароскопию как в высшей степени эффективный метод для диагностики заболеваний печени. В этот же период появляются первые, пока еще крайне несовершенные, лапароскопы. В 1940-х годах конструкция аппаратов для лапароскопии усовершенствуется, появляются лапароскопы, оснащенные приспособлениями для биопсии. В этот же период лапароскопия начинает использоваться в гинекологии.

В 1960-х годах лапароскопия начала активно использоваться для диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости.

Показания для процедуры

На сегодняшний день диагностическая лапароскопия находится в стадии активного развития. Ее используют в разнообразных областях медицины, поскольку данный метод диагностики дает возможность выбрать правильную тактику лечения и в дальнейшем провести радикальное хирургическое вмешательство без проведения лапаротомии.

Проведение диагностической лапароскопии показано при различных заболеваниях брюшной полости. Так, при асците эта диагностика дает возможность выявить первопричины появления жидкости в брюшной полости. При опухолевидных образованиях брюшной полости врач во время проведении диагностической лапароскопии получает возможность внимательно осмотреть образование и провести биопсию. Для пациентов, страдающих заболеваниями печени, лапароскопия является одним из наиболее безопасных методов, которые позволяют получить кусочек ткани органа для проведения исследования. Кроме того, диагностическую лапароскопию используют в гинекологии для более полной диагностики пациенток, страдающих бесплодием, эндометриозом, миомой матки и кистозными образованиями в яичниках. Наконец, врач может рекомендовать проведение диагностики при непонятной этиологии болях в животе и области таза.

Противопоказания для диагностики

Поскольку диагностическая лапароскопия является хоть и малоинвазивным, но хирургическим вмешательством, крайне серьезно следует отнестись к перечню противопоказаний для проведения этой процедуры.

Так, существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода исследования. Проводить лапароскопию категорически запрещено при геморрагическом шоке, вызванном сильной кровопотерей, и при наличии спаек в брюшной полости. Также поводом для отказа от проведения процедуры являются печеночная и почечная недостаточность, острая форма сердечно-сосудистых заболеваний, болезни легких. Противопоказана лапароскопия при сильном вздутии живота и кишечной колике, а также при онкологических заболеваниях яичников.

Относительными противопоказаниями для проведения диагностики считаются аллергия на несколько видов лекарственных препаратов, наличие миомы больших размеров, срок беременности, превышающий шестнадцать недель, разлитой перитонит. Не рекомендуется проведение процедуры, если пациент менее четырех недель назад перенес ОРВИ или простудное заболевание.

Преимущества диагностики

По сравнению с лапаротомией лапароскопия обладает огромным количеством преимуществ:

Прежде всего, данный метод является малоинвазивным. Иначе говоря, оперативное воздействие является весьма щадящим, риск инфицирования минимален, кровопотеря практически отсутствует. Кроме того, поскольку не повреждается брюшина, после процедуры не будут образовываться спайки. Болевой синдром также минимален, поскольку при полостных операциях источником основного дискомфорта являются наложенные на разрез швы. Важен также и косметический эффект — после лапароскопии не образуются неэстетичные рубцы, которые являются результатом лапаротомии.
Кроме того, после лапароскопии пациент быстрее восстанавливается. Из-за того, что нет необходимости соблюдать строгий постельный режим, снижается риск тромбообразования.
Наконец, диагностическая лапароскопия является в высшей степени информативным методом диагностики, который дает возможность в буквальном смысле слова «пролить свет» на состояние внутренних органов, выяснить этиологию заболевания и подобрать оптимальный метод терапии. Благодаря выведению многократно увеличенного изображения внутренних органов на экран врач получает возможность детально изучить ткани под разными углами.

Недостатки процедуры

Впрочем, как у всех медицинских манипуляций, у диагностической лапароскопии есть не только преимущества, но и недостатки.

Прежде всего, необходимо учитывать, что данная диагностика проводится под общим наркозом. Действие этого вида анестезии на каждый организм строго индивидуально, а потому перед проведением манипуляции необходимо провести все необходимые исследования, чтобы избежать осложнений.

Кроме того, при недостаточной квалификации врача, который проводит диагностику, существует риск травмирования органов при введении инструментов. Из-за того, что доктор действует инструментами «дистанционно», он иногда не может адекватно оценить силу, прилагаемую к тканям. Тактильные ощущения снижены, что может осложнять диагностику, если у врача пока не хватает опыта.

Диагностическая лапароскопия широко используется в гинекологии. Во время процедуры врач может провести детальный осмотр внутренних половых органов женщины: яичников, матки и маточных труб.

Гинекологическая лапароскопия проводится либо под общим наркозом, либо под местной анестезией в сочетании с седацией. Метод ее проведения практически такой же, как при обычной лапароскопии. В брюшную полость вводится канюля, через которую поступает газ, вследствие чего стенка живота приподнимается куполом. Далее делается небольшой надрез, через который вводится троакар. Последний используется для введения в брюшную полость трубки, оснащенной объективом видеокамеры и лампочкой. Изображение органов малого таза выводится на монитор, а ход диагностической лапароскопии записывают на информационный носитель.

В гинекологии проведение диагностической лапароскопии показано, когда причину заболеваний репродуктивной системы невозможно выявить с помощью УЗИ и рентгенологических методов. В частности, диагностическая лапароскопия может использоваться в гинекологии для выявления причины болевого синдрома, уточнения характера опухолевых образований в малом тазу, подтверждения ранее диагностированных эдометриоза и воспалительных заболеваний. Также эта процедура помогает проверить маточные трубы и выявить причину их непроходимости.

Подготовка к проведению диагностики

Чтобы процедура диагностической лапароскопии прошла без осложнений и оказалась максимально информативной, необходимо предварительное проведение ряда обследований и соблюдение рекомендаций медиков.

Подготовку к проведению плановой диагностической лапароскопии рекомендуют начинать приблизительно за месяц до проведения процедуры. За этот период пациент должен пройти максимально тщательное обследование, включающее в себя полный сбор анамнеза, а также лабораторную диагностику и консультации специалистов узкого профиля. Медики должны выяснить, какие заболевания ранее перенес пациент, были ли у него серьезные травмы, подвергался ли он хирургическим вмешательствам. В обязательном порядке следует проверить наличие аллергической реакции на лекарственные препараты.

Чтобы выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями, которые могут рассматриваться в качестве противопоказаний для проведения диагностики, обязательно посещение кардиолога, терапевта и гинеколога и других специалистов. Также проводятся УЗИ, флюорография и стандартный анализ крови, а также коагулограмма, исследования на ВИЧ, гепатиты и сифилис. Определяется группа крови и резус-фактор на случай возникновении осложнений.

Несмотря на то, что данное хирургическое вмешательство считается относительно безопасным, пациентов необходимо информировать обо всех подробностях проведения процедуры и возможных «подводных камнях».

За две недели до проведения диагностики обычно рекомендуют прекратить прием препаратов, разжижающих кровь. Кроме того, корректируется рацион питания. Обычно рекомендуют максимально сократить или полностью исключить из меню острую и жареную пищу, копчености, а также блюда, стимулирующие газообразование. За два-три дня до лапароскопического исследования необходимо сократить количество принимаемой пищи, а за сутки — свести его к минимуму.

Ужин накануне процедуры должен быть очень легким. Обычно медики рекомендуют провести вечером очистительную клизму.

Проводится диагностическая лапароскопия исключительно натощак. Непосредственно перед операцией проводят консультацию анестезиолога.

Методика проведения диагностической лапароскопии

Как уже отмечалось выше, лапароскопическая диагностика чаще всего проводится под общим наркозом. Начинается она с того, что проводится пункция брюшной полости, после чего в нее вводится нагретый углекислый газ. Это необходимо для того, чтобы увеличить объем внутреннего пространства — так врач сможет легче манипулировать инструментами и осмотр органов не будет затруднен.

После этого в определенных точках живота делаются небольшие надрезы, в которые вводят лапароскоп — инструмент, при помощи которого осуществляется осмотр органов и контроль за проведением всех манипуляций. Лапароскоп оснащен видеокамерой высокого разрешения, которая выводит изображение на экран.

В случае необходимости на передней брюшной стенке делают еще несколько проколов, через которые вводят разнообразные манипуляторы, позволяющие, например, провести биопсию или рассечь спайки. После введения лапароскопа врач начинает осмотр верхних отделов брюшной полости, оценивает состояние органов.

После завершения операции инструменты удаляют, газ из брюшной полости удаляют, а маленькие разрезы обрабатывают антисептиком и накладывают швы.

Режим после диагностической лапароскопии

Поскольку диагностическая лапароскопия является малотравматичным методом диагностики, а повреждения мышц и тканей организма является минимальным, восстанавливаются пациенты значительно легче. Как правило, уже через сутки после проведения процедуры можно выписаться из стационара и вернуться к обычному образу жизни с незначительными ограничениями.

Уже через несколько часов после манипуляции пациентам разрешается ходить. Более того, ходьба даже приветствуется, поскольку двигательная активность позволяет избежать спаечного процесса и возникновения тромбов.

Впрочем, особо усердствовать не следует — начинать лучше с прогулок на небольшое расстояние, постепенно наращивая нагрузку и темп.

Необходимость придерживаться строгой диеты после диагностической лапароскопии также отсутствует. Врач может порекомендовать временно исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование: черный хлеб, бобовые, сырые овощи, молоко.

Для устранения дискомфорта в области проколов могут назначаться обычные обезболивающие.

Читайте также: