Влияние гипоксии на артериальное давление. Предсердные рефлексы регулирующие давление
Обновлено: 02.05.2024
Проведено детальное исследование состояния кислородного обеспечения организма, оксидантного стресса, электрофизиологических и эхокардиографических свойств сердца, функционального состояния сосудов у больных гипертонической болезнью I стадии. Выявлено, что интервальная нормобарическая гипокситерапия в сочетании с энтеральной оксигенотерапией у больных гипертонической болезнью снижает повреждающее действие свободнорадикального разрушения липидов и белков эндотелия, активирует защитную систему ферментов-антиоксидантов, нормализует липидный баланс крови, улучшает кислородтранспортную функцию крови, оказывает регуляторное действие на автономную нервную систему, приводя к снижению тонуса симпатической нервной системы на сосуды и сердце, тем самым снижая артериальное давление. Улучшение коронарного кровотока уменьшает проявления ишемии миокарда, повышая его сократимость, что увеличивает ударный и минутный объем крови, нормализует системный кровоток. Проведенные исследования явились доказательством эффективности комбинированного лечения больных гипертонической болезнью. Гипокситерапия приводит к мобилизации всех защитно-компенсаторных механизмов адаптации к гипоксии, уменьшает гипоксемию и тканевую гипоксию в результате улучшения кислородтранспортной функции организма на всех этапах. Проведенные исследования выявили, что комбинированное использование гипокситерапии и энтеральной оксигенотерапии более эффективно, чем отдельно используемые интервальная гипокситерапия и энтеральная оксигенотерапия, в реабилитации пациентов с артериальной гипертонией.
2. Климов А.В., Денисов Е.Н., Иванова О.В. Артериальная гипертензия и ее распространенность среди населения // Молодой ученый. 2018. № 50. С. 86-90.
3. Чазова И.Е., Аксенова А.В., Ощепкова Е.В. Особенности течения артериальной гипертонии у мужчин и женщин (по данным национального регистра артериальной гипертонии) // Терапевтический архив. 2019. Т. 91. № 1. С. 4-12. DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000021.
5. Kollias A., Ntineri A., Stergiou G.S. Association of night-time home blood pressure with night-time ambulatory blood pressure and target-organ damage: a systematic review and meta-analysis. Hypertens. 2017. vol. 35. no. 3. Р. 442-452. DOI: 10.1097/HJH.0000000000001189.
6. Garjón J., Saiz L.C., Azparren A., Elizondo J.J., Gaminde I., Ariz M.J., Erviti J. First‐line combination therapy versus first‐line monotherapy for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. no. 1. P. 13-16. DOI: 10.1002/14651858.CD010316.pub2.
8. Кобалава Ж.Д., Колесник Э.Л., Троицкая Е.А. Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы // Клиническая фармакология и терапия. 2019. № 2. С. 13-16. DOI: 10.32756/0869-5490-2019-2-7-18.
9. Борукаева И.Х., Абазова З.Х., Шхагумов К.Ю., Темиржанова Ф.Х., Ашагре С.М., Рагимбайова М.Р. Патофизиологические механизмы эффективности интервальной гипокситерапии и энтеральной оксигенотерапии в лечении больных гипертонической болезнью // Российский кардиологический журнал. 2021. Т. 26. № S6. С. 17. DOI: 10.15829.
10. Борукаева И.Х., Абазова З.Х., Рагимбекова М.Р. Интервальная гипокситерапия и энтеральная оксигенотерапия в лечении больных ишемической болезнью сердца // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019. Т. 96. № 2-2. С. 44. DOI: 10.17116.
11. Борукаева И.Х., Абазова З.Х., Иванов А.Б., Шхагумов К.Ю. Интервальная гипокситерапия и энтеральная оксигенотерапия в реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019. № 2. С. 27-32. DOI: 10.17116/kurort20199602127.
12. Моррисон В.В., Яцкевич С.Н., Завьялов А.И. Научный вклад академика АМН СССР Н.Н. Сиротинина в развитие отечественной патофизиологии // Медицинская профессура СССР: материалы 14-й международной научной конференции. М., 2016. С. 164-166.
13. Золотов И.А. Методологические основы статистического исследования в области здравоохранения // Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. 2013. № 2. С. 14-17.
14. Bergeron M., Gidday J.M., Yu A.Y., Semenza G.L., Ferriero D.M., Sharp F.R. Role of hypoxia-inducible factor-1 in hypoxia-induced ischemic tolerance in neonatal rat brain. Ann. Neurol. 2000. vol. 48. no. 3. P. 285-296.
15. Prabhakar N.R. Sensing hypoxia: physiology, genetics and epigenetics. J. Physiol. 2013. vol. 591. no. 9. P. 2245-2257. DOI: 10.1113/jphysiol.2012.247759.
Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее часто встречаемых хронических заболеваний человека, при котором регистрируется повышенное артериальное давление более 140/90 мм рт. ст. Диагноз «артериальная гипертония» ставится, если высокое давление выявляется при измерении в течение 4 недель. У лиц старшей возрастной группы распространенность АГ возрастает и достигает 60% и более [1, 2]. Артериальная гипертония является одним из решающих факторов риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (острая и хроническая коронарная недостаточность, снижение сократительной способности миокарда), сосудов головного мозга (острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения), почек [3, 4]. Среди наиболее известных факторов риска развития сосудистых катастроф артериальная гипертензия вышла на четвертое место по приросту в качестве основной причины их возникновения (увеличение на 6,7% с 2005 по 2021 гг.) [5, 6]. При АГ отмечается бессимптомное поражение органов, обусловленное повышенным артериальным давлением (АД). Ожидается, что к 2025 г. число больных АГ достигнет почти 1,6 млрд [7]. Высокая распространенность гипертонической болезни (ГБ) среди взрослого населения (30-45%) объясняет важность поиска различных методов лечения и профилактики этого заболевания [8]. Непереносимость медикаментозной терапии, множество побочных эффектов, сложность корректировки дозы и частота приема лекарственных препаратов, связанная с индивидуальностью пациента, объясняют необходимость поиска новых немедикаментозных методов лечения гипертонической болезни.
В течение длительного периода нормобарическая интервальная гипокситерапия (ИГТ) широко применялась для лечения заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, анемий [9, 10, 11]. Первым попытался использовать в лечении различных патологических состояний гипокситерапию в сочетании с кислородотерапией академик Н.Н. Сиротинин в прошлом веке [12]. Однако до настоящего времени в литературе имеется не так много работ о патофизиологических механизмах положительного воздействия на организм больных гипертонической болезнью энтеральной кислородотерапии и ИГТ. Поэтому возникла необходимость проведения комплексного изучения состояния больных ГБ для патогенетического обоснования использования нормобарической гипокситерапии и приема кислородных коктейлей в лечении больных гипертонической болезнью.
Цель исследования: провести комплексное исследование больных ГБ I стадии для патофизиологического обоснования совместного использования интервальной нормобарической гипокситерапии и энтеральной кислородотерапии в лечении больных гипертонической болезнью.
Материал и методы исследования. В группу исследования были включены 170 больных мужского пола в возрасте 45-65 лет (средний возраст 52,3 года) диагностированной гипертонической болезнью I стадии, из них 55 пациентов получали только стандартную антигипертензивную терапию без гипокситерапии и оксигенотерапии (группа сравнения).
Для определения скорости потребления кислорода использовали расчетный способ Дугласа-Холдейна. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на портативном спирометре Spiro PRO фирмы «BTL-08» (Великобритания/Чехия). ЭХО-кардиографическое (ЭХО-КГ) исследование проводили на аппарате CX50 фирмы «PHILIPS» (Нидерланды). АД измеряли по классической методике Н.С. Короткова.
Всем больным выполняли клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой и определением СОЭ. Для выявления нарушений липидного состава крови исследовали уровни холестерина (ХС), липопротеинов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ). Активность перекисного окисления липидов оценивали по содержанию малонового диальдегида в крови по методу В.Б. Гаврилова, активность глутатионпероксидазы (ГТФ) в эритроцитах определяли по методу В.М. Мейн, а супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови - по методу Нишикими. Все лабораторные исследования были проведены на базе ГБУЗ «Медицинский консультативно-диагностический центр» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики. Исследование биоэлектрических свойств миокарда проводили с помощью электрокардиографа CARDIOVIT AT-101 фирмы «Schiller» (Швейцария) с регистрацией электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях. Эффективность лечения оценивали по динамике изменения в течение суток профиля АД до и после лечения и суточному мониторированию электрокардиограмм (ЭКГ) с помощью аппарата HOLTER H600 фирмы «BTL-08» (Великобритания/Чехия).
Гипокситерапию проводили на аппарате гипоксикатор «Гипо-Окси» фирмы «Oxyterra» (Россия), который создавал необходимую гипоксическую смесь, используемую попеременно с вдыханием атмосферного воздуха. Проводимый гипоксический тест перед гипокситерапией определял содержание кислорода, с которого необходимо было начать тренировку. В первые 5 дней больной вдыхал смесь с 14% О2, затем 5 дней - с 13% О2 и последние 5 дней - с 12% О2, т.е. осуществлялось постепенное снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе для включения адаптационных механизмов. Энтеральная оксигенотерапия заключалась в приеме кислородных коктейлей, для приготовления которых использовался кислородный концентратор-коктейлер JAY-8 фирмы «Lonfian» (КНР). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием современных статистических методов. На этапе математической обработки количественных признаков осуществлялась оценка вариационных рядов на нормальность распределения результатов. При этом использовался критерий χ2. Анализ статистически значимых и незначимых различий средних показателей между различными выборками осуществлялся с применением t-критерия Стьюдента для парных измерений. Данные представлены в виде M±m, где M - среднее групповое значение величины, m - ошибка средней величины. В ряде исследуемых показателей характер распределения был отличным от нормального, поэтому расчет описательной статистики осуществлялся с применением непараметрических методов. Описательная статистика включала определение медианы, 25% и 75% квартилей. Для оценки динамики показателей после до и лечения использовался парный непараметрический метод анализа по Вилкоксону. Различия показателей считались статистически значимыми при р
Результаты исследования и их обсуждение. Совместное применение гипокситерапии и кислородотерапии привело к улучшению всех отделов функциональной системы дыхания. Отмечалось статистически значимое увеличение дыхательного объема (на 13,25±1,01%), минутного объема дыхания (на 11,54±1,03%), альвеолярной вентиляции (на 15,27±1,02%), жизненной емкости легких (на 12,5±0,02%), объема форсированного выдоха (на 12,1±0,2%). После лечения у больных улучшились показатели кровообращения, проявившиеся в статистически значимом снижении ЧСС с 86,4±0,16 уд/мин до 75,3±0,14 уд/мин и возрастании систолического объема сердца на 13,17±1,06 мл. Уменьшение ЧСС и увеличение систолического объема привели к существенному возрастанию минутного объема крови на 12,34±1,26% (p<0,05). Эти изменения развиваются в результате увеличения коронарного кровотока и усиления сократительной способности миокарда. Нормализация вентиляционной, перфузионной и диффузионной способности легких привела к повышению сатурации крови кислородом (SаО2) с 95,4±0,02% до 98,5±1,01%. Возрастание способности ткани утилизировать кислород из артериальной крови привело к увеличению разницы напряжения кислорода в артериальных и венозных сосудах и скорости потребления кислорода на 21,4±2,3%.
Увеличение содержания гемоглобина в крови со 123,5±2,18 г/л до 145,8±3,27 г/л со статистически значимым возрастанием кислородной емкости крови со 176,6±2,18 г/л до 195,41±2,1 мл/л обусловлено действием индуцируемого гипоксией фактора-1 - HIF-1 (hypoxia-inducible factor 1), выделяемого при развитии гипоксии при ИГТ, что подтверждается данными литературы [14, 15].
У больных с ГБ лечение способствовало статистически значимому снижению систолического и диастолического АД. Контроль офисного артериального давления у 115 пациентов выявил положительную динамику. Результаты суточного мониторирования АД после лечения показали снижение уровня САД сут, ДАД сут, среднего артериального давления за сутки, ЧСС. Отмечалось также снижение индекса площади САД сут и ДАД сут, индекса времени САД сут и ДАД сут. Вариабельность САД сут и ДАД сут не изменилась (табл. 1).
Изменение показателей суточного мониторирования АД у больных гипертонической болезнью I стадии после комбинированного лечения
Влияние гипоксии на артериальное давление. Предсердные рефлексы регулирующие давление
1 Лаборатория сравнительной кардиологии ФГБУН Коми научный центр Уральское отделение Российской академии наук
Проведено исследование реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем практически здорового человека (20,0 ± 1,2 лет) в ответ на воздействие острой гипоксии, проводимой в нормобарических условиях дыханием через маску гипоксической газовой смесью с 12,3 % содержанием кислорода, после курса интервальных гипоксических воздействий продолжительностью 19 дней. Выявлены достоверно меньшие показатели диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений после курса интервальных гипоксических тренировок в отдельные минуты гипоксической экспозиции. Исследование функции внешнего дыхания показало увеличение значений форсированной и жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких после курса интервальных гипоксических воздействий. Исследование показало благоприятное воздействие на состояние кардиореспираторной системы человека интервальных гипоксических тренировок, что свидетельствует о возможности их использования для повышения функциональных резервов организма.
1. Баранов А.В., Бочаров М.И., Рощевская И.М. Компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы человека на кратковременную нормобарическую гипоксию // Вестн. Уральской мед. акад. науки. - 2011. - № 3. - С. 39-41.
2. Бочаров М.И. Реакция гемодинамики человека на разные по величине гипоксические воздействия // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2012. - № 3. - С. 138-145.
3. Бурых Э.А., Сороко С.И. Различия в стратегиях и возможностях адаптации человека к гипоксическому воздействию // Физиология человека. - 2007. - Т. 33. - № 3. - С. 63-74.
4. Водяницкий С.Н., Диверт В.Э., Кривощеков С.Г. Внешнее дыхание и газообмен при прерывистой нормобарической гипоксии у спортсменов с различным типом тренировочного процесса // Бюллетень СО РАН. - 2011. - Т. 31. - № 3. - С. 33-39.
6. Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии. - СПб., 1993. - 47 c.
7. Ковтун Л.Т., Татауров Ю.А., Мельников В.Н. и др. Анализ реакции сатурации гемоглобина артериальной крови кислородом на дыхание гипоксической смесью // Физиология человека. - 2011. - Т. 37. - № 3. - С. 64-69.
8. Колчинская А.З. Гипоксическая гипоксия, гипоксия нагрузки: повреждающий и конструктивный эффекты // Hypoxia Med. J. - 1993. - № 3. - С. 8.
9. Колчинская А.З., Цыганова Т.Н. Остапенко Л.А. Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка в медицине и спорте. - М.: Медицина, 2003. - 408 с.
10. Кривощеков С.Г., Диверт Г.М., Диверт В.Э. Регуляция внешнего дыхания и газообмен организма при 20-дневном воздействии сеансами прерывистой нормобарической гипоксии // Физиология человека. - 2004. - Т. 30. - № 3. - С. 88-94.
11. Кривощеков С.Г., Диверт Г.М., Диверт В.Э. Расширение функционального диапазона реакций дыхания и газообмена при повторных гипоксических воздействиях // Физиология человека. - 2005. - Т. 31. - № 3. - С. 100-107.
12. Лукьянова Л.Д., Ушаков И.Б. Проблемы гипоксии: молекулярные, физиологические и медицинские аспекты. - М.: Истоки, 2004. - 590 с.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма во многом определяет адаптацию человека к изменяющимся условиям внешней среды. Гипоксия является не только повреждающим, но и тренирующим фактором, действие которого на организм в определенном режиме приводит к формированию долговременной адаптации к кислородному голоданию [14]. У практически здорового человека под влиянием интервальных гипоксических воздействий развивается комплекс адаптивных изменений функциональных систем организма: увеличение потребления и эффективности использования кислорода, уменьшение реактивности симпатоадреналовой системы [5, 10], стимулирование центральной нервной системы, кардиореспираторной и гормональной систем, эритропоэза и антиоксидантных ферментов, усиление капилляризации тканей жизненно важных органов [12].
Со стороны системы кровообращения на регулярное воздействие гипоксического фактора адаптивные механизмы направлены на увеличение пульсового давления крови (за счет снижения диастолического артериального давления), минутного объема кровообращения, при этом частота пульса значительно не изменяется [14]. Срочная адаптация системы внешнего дыхания при острой гипоксии направлена на увеличение частоты и минутного объема дыхания, в течение курса интервальных гипоксических воздействий происходят компенсаторные изменения дыхательной системы: при воздействии острой гипоксии частота дыхания остается практически без изменений, а минутный объем возрастает преимущественно за счет дыхательного объема [5, 10], что рассматривается как положительный эффект, поскольку при глубоком дыхании возрастает диффузионная поверхность легких, происходит усиление газообмена [9]. Однако скоростные и объемные характеристики дыхания человека при интервальных гипоксических воздействиях рассмотрены в литературе достаточно фрагментарно, что определило актуальность и значимость настоящего исследования.
Цель исследования ‒ изучить реакции сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания человека на кратковременную нормобарическую гипоксию до и после курса интервальных гипоксических воздействий.
Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 8 практически здоровых мужчин-добровольцев (20,0 ± 1,2 лет, масса тела 68,2 ± 5,8 кг, длина тела 174,2 ± 5,0 см). Обследуемые были предварительно проинформированы о характере и возможных неблагоприятных последствиях гипоксического воздействия и дали свое письменное согласие на участие в обследовании.
Реакцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем обследованных людей на воздействие острой гипоксии оценивали до и после проведения курса интервальных гипоксических воздействий (ИГТ). Во время исследования обследуемые находились в состоянии покоя, сидя. Гипоксическое воздействие (ГВ) осуществляли в течение 15 минут в условиях нормального атмосферного давления при помощи гипоксической газовой смеси с 12,3 % содержанием кислорода, получаемой на кислородном концентраторе «Kröber O2» (Германия), модифицированном согласно свидетельству на полезную модель № 24098 от 27 июля 2002 года.
Курс ИГТ проводили в течение 19 дней в интервальном режиме, повторяющемся в течение одного сеанса по 5 минут дыхания гипоксической смесью с разными интервалами восстановления.
В исходном состоянии, на каждой минуте ГВ и восстановительного периода (5 мин) регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС) и уровень насыщения гемоглобина крови кислородом (SaO2) с помощью пульсоксиметра «Nonin 8500» (Nonin Medical, Inc., США). В исходном состоянии и на каждой третьей минуте, в течение ГВ и восстановления измеряли артериальное давление (систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) в плечевой артерии правой руки с помощью автоматического тонометра «OMRON I-Q 142» (Япония).
Параметры функции внешнего дыхания (ФВД) измеряли портативным спирометром (Spirobank G, MIR, Италия). В исходном состоянии до и после ИГТ регистрировали объемные показатели ФВД - жизненную емкость легких (ЖЕЛ, л), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ, л), скоростные показатели - объемную форсированную скорость выдоха за первую секунду экспирации (ОФВ1, л), пиковую объемную скорость (ПОС, л/с), мгновенную объемную скорость (МОС25-75, л/с), максимальную вентиляцию легких (МВЛ, л/мин).
Статистика. Нормальность распределения полученных данных определяли при помощи критерия Шапиро ‒ Уилка. В случае нормального распределения признаков результаты приведены в виде среднеарифметической величины ± стандартное отклонение (М ± SD); достоверность различий при условиях «до - после» анализировали при помощи параметрического t-критерия. При ненормальном распределении результаты представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me (Q1;Q3)); достоверность различий при условиях «до - после» анализировали при помощи непараметрического критерия Вилкоксона для связанных выборок. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
После проведения ИГТ по сравнению с исходным состоянием у обследованных лиц существенно увеличились ЖЕЛ и ФЖЕЛ (таблица).
Параметры функции внешнего дыхания у обследованных лиц до и после курса интервальных гипоксических тренировок (Me (Q1;Q3))
Уровень артериального давления является одним из ключевых параметров человеческого организма - по нему судят о состоянии здоровья. Колебания уровня артериального давления (далее в тексте -«давление») в ответ на воздействие внешней среды показывают, насколько организм готов адаптироваться к изменениям.
Такие колебания важно учитывать при измерении артериального давления, постановке диагноза и назначении терапии.
Циркадные ритмы
Наш суточный ритм состоит из цикла «сон-бодрствование». Этот цикл является самым понятным примером циркадных ритмов - циклических изменений в организме, привязанных к смене дня и ночи. Такие внутренние часы продолжают «тикать» даже в отсутствие информации о текущем времени суток. Они вшиты в геном и ограничивают время активной деятельности организма, чтобы дать ему возможность восстановиться [1].
Одним из главных элементов поддержания циркадных ритмов считается небольшая группа нейронов в головном мозге, расположенная в супрахиазматическом ядре гипоталамуса. Этот же отдел мозга ответственен за выработку гормона вазопрессина, который оказывает выраженное влияние на уровень артериального давления. Таким образом, уровень артериального давления отчасти регулируется циркадными ритмами. Во время сна и через 30-60 минут после него - давление может быть меньше на 20-40 мм рт. ст., чем характерное для человека в состоянии бодрствования [6].
Погодные условия
Резкая смена атмосферного давления может приводить к развитию головной боли, головокружениям [6]. Подстраиваясь под метаморфозы внешней среды, организм пытается уравновесить внешнее давление внутренним. Меняется тонус сосудов, это приводит к резкому повышению или понижению давления, что влияет на уровень кислорода в тканях и иногда проявляется в виде боли. Сходная механика наблюдается в ситуациях, когда изменяется высота над уровнем моря - подъем в горы, перелет, переезд на большое расстояние [7,8].
Резкая смена температуры окружающей среды также может провоцировать скачок артериального давления на 10-15 мм рт. ст. Это касается как снижения, так и повышения температуры, в том числе ее сезонных изменений [6,7]. Именно поэтому не рекомендуется посещать баню и сауну при артериальной гипертензии.
Чаще всего такие быстрые перемены внешних условий происходят при путешествиях на большие расстояния, например, в отпуске вдали от дома. Наиболее болезненно подобные изменения воспринимают метеозависимые люди и пациенты с гипертонией. Еще недавно поездка означала отрыв от привычного быта, невозможность посетить врача или измерить давление на домашнем тонометре. Однако современные модели идут по пути уменьшения размера. Удобным вариантом для таких ситуаций может стать запястный тонометр. Он легкий, занимает мало места, но по точности не уступает стационарным приборам.
Физическая активность
Бег или силовые упражнения приводят к подъему артериального давления во время нагрузки. Обычно его рост составляет 20-30 мм рт. ст., но при поднятии значительных тяжестей, занятиях тяжелой атлетикой фиксируют подъем до 40-50 мм рт. ст. [3, 5]. Давление остается повышенным еще в течение часа после нагрузок, а затем снижается до нормального уровня. При этом снижение давления через несколько часов после физических упражнений до уровня чуть ниже привычного - также норма.
У профессиональных спортсменов изменение давления происходит на меньшие величины и более плавно. У спортсменов-любителей или людей с хроническими заболеваниями возможны резкие перепады давления [3, 10].
Контролировать уровень артериального давления во время занятий спортом или тяжелого физического труда особенно важно при наличии хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы [5, 9]. Так как зачастую занятия спортом проходят вне дома, это еще одна категория людей, которой можно рекомендовать компактный запястный тонометр.
Стресс и психоэмоциональные факторы
Сильные эмоции (и негативные, и позитивные) вызывают активацию симпато-адреналовой оси - длинной цепочки от головного мозга до надпочечников, что приводит к выбросу в кровь гормонов, например, адреналина [1]. Адреналин заставляет сердце биться чаще, а сосуды сжиматься. В таких ситуациях артериальное давление растет. Это одна из причин, по которым «сердечникам» советуют избегать сильных эмоциональных переживаний.
Важным фактором развития гипертонической болезни является хронический стресс. В городских условиях его провоцируют повышенный шум, обилие искусственного света и синдром профессионального выгорания [1, 2, 4]. Исследования показывают, что мужчины в целом хуже справляются с этими факторами - всего 5 лет работы, связанной с негативными эмоциями достаточно для развития гипертонической болезни [2, 10]. Женщины тоже подтверждены влиянию неблагоприятной обстановки, однако, для развития гипертонии продолжительность и сила действия факторов должны быть больше, чем в случае с мужчинами.
Другие внешние факторы
Помимо вышеописанных факторов, ВОЗ и профильные ассоциации по изучению гипертонии отмечают следующие наиболее распространённые причины повышения уровня артериального давления:
- погрешности в диете (избыточное потребление поваренной соли и кофеина) [5, 9, 10, 11],
- плохую экологическую обстановку (высокие уровни свинца, кадмия, ртути) [6],
- применение некоторых лекарственных препаратов, действие или побочные эффекты которых могут повышать давление (например, стероиды, адаптогены и т.д.) [5, 8]
- курение [9, 10, 11].
Если человек сталкивается с повышением давления 2 или более раз в неделю, то это один из признаков высокого риска развития гипертонической болезни [5]. Именно поэтому терапевты рекомендуют вести дневник здоровья и фиксировать там наблюдения за своим состоянием, чтобы вовремя обратиться к врачу. В такой дневник стоит вписывать информацию о режиме сна, периодах эмоционального упадка, частоте сердечных сокращений и уровне артериального давления. Отследить динамику изменений и помочь в заполнении дневника здоровья может тонометр с функцией запоминания измерений.
Автор: Касабов К.А.,
Преподаватель Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, научный сотрудник НИИ фармакологии им. В.В.Закусова.
X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. ФАКТОРЫ РИСКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF
Введение. В настоящее время основную опасность для здоровья человека стали представлять неинфекционные заболевания, и в первую очередь это заболевания сердечно-сосудистой системы. И сейчас они занимают лидирующее место среди заболеваний, приводящих к инвалидизации и смерти в большинстве не только экономически развитых, но и развивающихся стран.
Для современного мира наиболее серьезной и растущей проблемой стала гипертоническая болезнь, под которой понимается состояние, характеризующееся стойким и продолжительным повышением артериального давления.
Величина артериального давления не является константой, она колеблется в течение суток, т.е. зависит от метаболических процессов, от силы сокращения сердца, сопротивления, которые оказывают току крови периферические сосуды - артериолы и капилляры и др.
В соответствии с актуальностью целью настоящей работы является рассмотрение физиологических механизмов регуляции артериального давления и факторов риска возникновения гипертонической болезни.
К методам, примененным для написания работы, можно отнести литературный, аналитический и сравнительный.
Артериальное давление обеспечивает продвижение крови по кровеносным сосудам, для осуществления обменных процессов между капиллярами и тканями. В его формировании определяющую роль играют сердце, кровеносные сосуды и циркулирующая по ним кровь.
В норме артериальное давление у взрослых составляет 120-140 мм рт. ст. - это систолическое давление, и 70-90 мм рт. ст. - это диастолическое артериальное давление [1, 5].
В периоды сна или отдыха, физической или психической нагрузки величина артериального давления различна. Повышение артериального давления осуществляется организмом в моменты увеличения активности, чтобы организм мог получать больше кислорода и питания.
Несмотря на значительные колебания в зависимости от физических и эмоциональных нагрузок, артериальное давление способно поддерживаться на относительно стабильном уровне. Изменение величины артериального давления происходит лишь на короткое время. Затем значение артериального давления нормализуется. Этому способствует сложные механизмы нервной и гуморальной регуляции, которые стремятся вернуть артериальное давление к первоначальному уровню после окончания действия провоцирующих факторов [3].
Механизмы регуляции артериального давления подразделяются на три группы: долгосрочные, среднесрочные и механизмы немедленной регуляции. К долгосрочным механизмам относится местная ренин-ангиотензиновая регуляция, обеспечиваемая такими гормонами как альдостерон, антидиуретический и натрийуретические гормоны. В среднесрочные входят циркулирующий компонент ренин-ангиотензиновой системы, увеличение или уменьшение объема депонированной крови и изменение скорости транскапиллярного перехода жидкости. Механизмами немедленной регуляции являются ишемическая реакция центральной нервной системы, барорецепторный и хеморецепторный механизмы. Все перечисленные механизмы поддерживают артериальное давления на постоянном уровне по принципу саморегуляции: любое отклонение этой жизненно важной функции (поддержание постоянства артериального давления) от нормы является стимулом для возвращения ее к нормальному уровню [1, 4, 6, 7].
В жизни современного человека присутствует много факторов риска:
° избыточная калорийность приводит к ожирению - избыточному отложению жировой ткани в организме человека. Ожирение это не только избыточный объем жировой ткани, обладающий тенденцией к прогрессированию в отсутствие специфической терапии, но и сложный комплекс метаболических нарушений. Считается, что высокое артериальное давление в сочетании с ожирением обусловлено, главным образом, увеличенным сердечным выбросом. Лишний вес пропорционально увеличивает мышечную активность при выполнении любой работы, тем значительнее нагрузка на сердце и сосуды [3];
° чрезмерное потребление соли увеличивает содержание натрия в организме. Согласно законам осмоса вместе с натрием задерживается вода, объем циркулирующей крови увеличивается, что приводит к повышению артериального давления. Кроме того, нарушение обмена веществ и излишнее употребление соли повышает аппетит, что ведет к бесконтрольному набору веса [2];
• употребление алкоголя приводит к увеличению секреции адреналина, сужению сосудов, учащению сердцебиения, нарушению капиллярного кровообращения и ухудшению обмена веществ;
• недостаточность физических нагрузок (гиподинамия) существенно понижает тонус сердечно-сосудистой системы. Гиподинамия ведет к накоплению в организме углеводов, холестерина, жирных кислот, нейтрального жира, триглицеридов и других продуктов обмена. Физическая активность тренирует сердечно-сосудистую систему: увеличивается продолжительность диастолы сердца. При этом лучше наполняются кровью камеры сердца и коронарные сосуды, питающие мышцу сердца [2];
• стрессы сопровождаются высвобождением таких стрессовых гормонов как адреналин, норадреналин и кортизол, действие которых приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, в результате артериальное давление повышается. Соответственно постоянные стрессы могут привести к развитию гипертонической болезни;
• употребление табака: интоксикация никотином вызывает сужение просвета сосудов и как следствие повышение артериального давления [3].
Гипертония может вызвать сердечные приступы, гипертрофию сердца и, в конце концов, привести к сердечной недостаточности. В кровеносных сосудах могут образоваться выпячивания стенок (аневризмы) и истончения, вызванные высоким давлением, что повышает вероятность тромбоза и разрывов. Повышение давления в кровеносных сосудах может также вызвать излияние крови в головной мозг. Гипертония может вызвать также почечную недостаточность, слепоту, разрывы кровеносных сосудов и когнитивные нарушения [1, 4, 5].
Гипертоническая болезнь является одной из самых распространенных проблем современности, поскольку перечисленные факторы риска - обыденность для очень многих людей. Факторы риска действуют годами и десятилетиями, регуляторные механизмы оказываются недостаточно эффективными, происходит нарушение адаптации - развивается гипертоническая болезнь.
Человек может вести здоровый образ жизни - правильно питаться, соблюдать режима дня, регулярно делать физические упражнения и т.д. Профилактика важна для каждого человека. И если человек будет знать факторы риска и поймет важность сохранения и укрепления здоровья, то он сможет прожить до глубокой старости. Ведь здоровье - бесценное достояние каждого из нас.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ:
1. Агаджанян Н.А., Смирнов В.М. Нормальная физиология: Учебник для студентов медицинских вузов. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2009. - С. 260-311
2. Ананьева О.В. Гипертония: все, что вы должны знать. - СПб.: изд-во Вектор, 2005. - 111 с.
3. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э., Арельяно Васкес С.Б. Артериальная гипертензия: заболевание или фактор риска? // Медицина неотложных состояний. - 2015. - №7 (70). - С. 7-12
4. Мелькумянц А.М., Капелько В.И. Регуляция артериального тонуса и давления // Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И. Чазова. - Т.1. - 2014. - С. 153-188
5. Орлов Р.С. Нормальная физиология: учебник. - 2-е изд., испр. И доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 550-589
6. Титов В.Н. Инверсия представлений о биологической роли системы ренин → ангиотензин II → альдостерон и функции артериального давления как регулятора метаболизма // Евразийский кардиологический журнал. - 2015. - № 3. - С. 51-61
7. Цырлин В.А. Долговременная регуляция артериального давления: факты и гипотезы // Успехи физиологических наук. - 2013. - Т. 44. № 2. - С. 14-29.
1 Научный руководитель: Валькова Н.Ю. - доктор биологических наук, доцент, профессор кафедры ,биологии человека и биотехнических систем САФУ имени М.В. Ломоносова
Современные принципы контроля мягкой артериальной гипертонии
Для кардинального снижения частоты осложнений, связанных с АГ (ИБС, инсульты), недостаточно уделять внимание только больным с умеренной и тяжелой формой АГ, — необходимо активно выявлять и лечить лиц с мягкой артериальной
Для кардинального снижения частоты осложнений, связанных с АГ (ИБС, инсульты), недостаточно уделять внимание только больным с умеренной и тяжелой формой АГ, — необходимо активно выявлять и лечить лиц с мягкой артериальной гипертонией
Артериальная гипертония (АГ), распространенность которой среди взрослого населения составляет 20%, остается серьезной проблемой здравоохранения большинства стран, в том числе и России. АГ является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которой в структуре общей смертности доходит до 50%. Для успешного контроля АГ и ее осложнений необходимо своевременно выявлять и лечить больных с указанной патологией. Особую актуальность эта проблема приобретает для России. По последним данным рабочей группы ВОЗ (1997 г. ), за последние годы в России отмечается катастрофический рост смертности от ИБС и мозговых инсультов, являющихся основным осложнением АГ. По этим показателям Россия занимает одно из первых мест в Европе.
Проблема контроля АГ и ее осложнений затруднена тем, что большинство больных с указанной патологией не предъявляют жалоб и активно не обращаются к врачу. Повышение артериального давления (АД) у этого контингента находят случайно при профилактических осмотрах населения. Эту категорию людей относят к группе больных с мягкой артериальной гипертонией (МАГ). Основная часть осложнений, связанных с АГ (примерно 60%), приходится именно на контингент лиц с МАГ. Поэтому очевидно, что для кардинального снижения частоты осложнений АГ недостаточно уделять внимание только больным с умеренной и тяжелой формой АГ. Необходимо активно выявлять и лечить лиц с МАГ.
Согласно современной классификации АГ, рекомендованной ВОЗ и Международным обществом по изучению гипертонии в 1993 году [1], мягкую АГ диагностируют в тех случаях, когда диастолическое АД постоянно находится в пределах 90-105 мм рт. ст. и/или систолическое АД — в пределах 140-180 мм рт. ст. (табл. 1).
Таблица 1. Классификация артериальной гипертонии по уровню артериального давления
- Какими же принципами должен руководствоваться врач при лечении пациентов с МАГ?
Прежде всего необходимо помнить главное: лечебно-профилактические мероприятия в отношении лиц с МАГ — это длительный процесс, направленный не только на снижение уровня АД, но главным образом на предупреждение осложнений. Поэтому врач должен контролировать не только АГ, но и другие факторы риска и сопутствующие заболевания, которые могут вызвать развитие осложнений. В табл. 2 представлены факторы, которые необходимо учитывать при оценке общего сердечно-сосудистого риска у больных с МАГ. Всем пациентам с МАГ в первую очередь необходимо дать рекомендации по коррекции модифицируемых факторов риска.
Таблица 2. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
- Возраст*
- Пол*
- Повышенный уровень систолического давления
- Повышенный уровень диастолического давления
- Курение
- Повышенное содержание в плазме крови общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности
- Снижение содержания в плазме крови холестерина липопротеидов высокой плотности
- Гипертрофия левого желудочка
- Перенесенные сердечно-сосудистые заболевания*
- Перенесенные цереброваскулярные заболевания*
- Сахарный диабет
- Почечные заболевания
- Микроальбуминурия
- Ожирение
- Сидячий образ жизни * — немодифицируемые факторы риска
Отказ от курения. Следует настойчиво рекомендовать бросить курить в каждой беседе с больным. Необходимо подчеркивать, что люди, продолжающие курить, сохраняют повышенный риск развития ИБС даже после того, как артериальное давление нормализовалось.
Снижение веса. Особое значение имеет избыточное отложение жира в области живота, которое выраженно коррелирует с нарушением липидного обмена и инсулинонезависимым сахарным диабетом. Снижение веса приводит не только к уменьшению АД, но и оказывает благоприятное влияние на липидный профиль и резистентность тканей к инсулину. Американские эксперты рекомендуют низкокалорийную диету с низким содержанием жиров и холестерина (1200 ккал). На основании суммарного анализа многих исследований установлено, что потеря 5 лишних килограммов приводит к снижению систолического АД на 5,4 мм рт. ст., а диастолического АД — на 2,4 мм рт. ст.
Увеличение физической активности. Анализ многих исследований показывает, что регулярные физические тренировки снижают систолическое и диастолическое АД в среднем на 5-10 мм рт. ст. Динамические изотонические нагрузки, например ходьба, более эффективны, чем статические нагрузки типа упражнений со штангой. Мягкие нагрузки, такие как быстрая ходьба в течение 30-60 мин три — пять раз в неделю, более физиологичны, чем интенсивные нагрузки (бег). Физическая активность помогает также сбросить лишний вес и улучшить функциональное состояние организма. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что в группе физически активных лиц уменьшается не только смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но и общая смертность. Таким образом, регулярные физические нагрузки должны стать неотъемлемой частью профилактики осложнений у лиц с МАГ.
| Лечебно-профилактические мероприятия в отношении больных с мягкой артериальной гипертонией — это длительный процесс, направленный не только на снижение уровня АД, но в основном на предупреждение осложнений. Поэтому необходимо контролировать как АГ, так и другие факторы риска и сопутствующие заболевания |
Немедикаментозная коррекция указанных факторов риска наряду с ограничением потребления соли (не более 6 г в сутки) и снижением потребления алкоголя должны стать аксиомой для всех больных МАГ независимо от того, будут им назначены гипотензивные препараты или нет. Более того, медикаментозная профилактика осложнений АГ может быть успешной только тогда, когда она проводится в сочетании с немедикаментозной [3, 4]. Было показано также, что немедикаментозные методы — снижение массы тела, увеличение потребление калия и ограничение потребления поваренной соли — позволяют контролировать АД при более низких дозах гипотензивных препаратов [5, 6]. При этом побочные эффекты препарата были выражены меньше, а качество жизни пациентов улучшалось, когда медикаментозное лечение сочеталось с немедикаментозным [7]. Кроме того, при длительном лечении лиц с МАГ врач должен учитывать сопутствующие заболевания, которые значительно повышают риск осложнений, например сахарный диабет и почечные заболевания.
Таким образом, главным при определении тактики ведения лиц с МАГ является вопрос, кому назначать медикаментозные препараты. Для ответа на него необходимо обратиться к рекомендациям ВОЗ и Международного общества по изучению гипертонии [8]. Если исходный уровень систолического АД находится в пределах 140-180 мм рт. ст. и/или диастолического АД — в пределах 90-105 мм рт. ст., то прежде чем будет поставлен диагноз МАГ и определен план лечебно-профилактических мероприятий, необходимо по крайней мере дважды в течение четырех недель повторно измерить АД (рис. 1).
 |
| Рисунок 1 |
| Успех в профилактике осложнений АГ определяется сочетанным медикаментозным и немедикаментозным лечением больных с мягкой артериальной гипертонией , а также адекватным сотрудничеством между больным и врачом |
- Каким же препаратам должен отдавать предпочтение врач, если он решил лечить пациента с МАГ медикаментозно?
Прежде чем ответить на такой вопрос, необходимо учесть опыт длительных исследований, посвященных изучению эффективности медикаментозных препаратов в отношении профилактики осложнений АГ. Суммарный анализ 17 таких исследований, проведенный в различных странах мира в 80-х годах, свидетельствует о том, что эффективность медикаментозного лечения (в этих исследованиях использовались бета-блокаторы короткого действия и диуретики) проявилась только в отношении инсультов — их частота снизилась на 36%. Вместе с тем смертность от ИБС снизилась всего на 14% [10]. Поскольку ИБС является основным осложнением АГ, в целом эффективность медикаментозного лечения была признана недостаточной. Объяснение этого феномена сводится к трем главным причинам. Во-первых, применяемые в указанных исследованиях бета-блокаторы короткого действия и диуретики не обеспечивали стабильного снижения АД в течение суток и прежде всего в утренние и предутренние часы, когда у лиц с АГ наиболее часто развиваются инфаркты миокарда, инсульты и внезапная смерть. Во-вторых, указанные препараты при длительном применении вызывали ряд метаболических изменений — нарушение липидного обмена, снижение толерантности к глюкозе, снижение чувствительности тканей к инсулину, что могло нивелировать эффект снижения АД. И наконец, медикаментозная профилактика не сопровождалась немедикаментозной коррекцией факторов риска, о важности которой говорилось выше. Таким образом, в настоящее время предпочтение при длительном лечении МАГ необходимо отдавать тем препаратам или их лекарственным формам, которые обеспечивают стабильное снижение АД в течение суток и не вызывают метаболических нарушений. К числу таких препаратов необходимо отнести прежде всего пролонгированные формы антагонистов кальция и ингибиторов АПФ. В результате проведенного нами исследования у большинства больных с МАГ удалось адекватно контролировать уровень АД с помощью антагониста кальция исрадипина (торговое название “ломир”) и ингибитора АПФ вольсартана (торговое название “диован”). Оба препарата выпускаются фирмой Novartis Pharma (Швейцария). При этом указанные препараты, как большинство лекарств группы антагонистов кальция, не вызывают отрицательных метаболических эффектов. Из других антагонистов кальция длительного действия заслуживает внимания изоптин ретардная форма — 240 мг (фирма Knoll, Германия), альтиазем (ретардная форма дилтиазема, фирма Berlin-Chemie, Германия), амлодипин (торговое название “норваск”, фирма Pfiser, США). Из ингибиторов АПФ следует отметить препарат рамиприл (торговое название “тритаце”, фирма Hoehst, Германия). Этот препарат не только стабильно снижает АД в течение суток, но и вызывает обратное развитие гипертрофии миокарда даже в самых минимальных дозах (1,25 мг), недостаточных для снижения АД. Заслуживает внимания также новый препарат из группы симпатолитических средств центрального действия — моксонидин (торговое название “цинт” — фирмы Elli Lilly, США), который является агонистом имидазолиновых рецепторов, расположенных в вентролатеральной части рострального отдела ствола мозга. По данным нашего исследования, а также зарубежных коллег, этот препарат вызывает не только стабильное снижение АД в течение суток, но и увеличивает чувствительность тканей к инсулину.
Перечисленные выше гипотензивные препараты охватывают два класса из пяти, используемых в настоящее время для лечения АГ. Чтобы окончательно решить вопрос, насколько они эффективнее других классов гипотензивных препаратов, необходимы длительные исследования в плане эффективности снижения осложнений АГ. Пока что такие исследования проводились только в отношении бета-блокаторов и диуретиков, о чем говорилось выше. Более того, при определенных ситуациях, когда, к примеру, АГ сочетается с ИБС, нарушением ритма или сердечной недостаточностью, невозможно отказаться от применения диуретиков и бета-блокаторов, поскольку именно эти препараты улучшают выживаемость у данной категории больных с АГ. В целом же при выборе первоначального препарата для лечения АГ необходимо руководствоваться как наличием метаболических нарушений, так и сопутствующих заболеваний и осложнений (табл. 3). Если при лечении АГ у конкретного больного какой-либо из пяти основных групп оказался неэффективным, его следует заменить другим препаратом. Если же монотерапия оказывается недостаточно эффективна, то лучше добавить небольшие дозы другого препарата, чем увеличить дозу первоначального. Учитывая различный механизм действия гипотензивных препаратов, шанс на подавление патофизиологических факторов, препятствующих снижению АД, возрастает. Кроме того, комбинированная терапия позволяет также снизить побочные явления из-за использования малых доз препаратов.
Таблица 3. Рекомендации по выбору первоначального препарата для лечения артериальной гипертонии
Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике осложнений АГ должны стать образовательные программы как для врачей, так и для больных. Ведь если предположить, что для каждого конкретного больного с МАГ врач разработает идеальную программу медикаментозного и немедикаментозного воздействия, провести это в жизнь будет весьма сложно из-за низкой мотивации больных к лечению. Вследствие этого, к примеру, в Центральной Европе только у 22% больных с АГ удается адекватно контролировать АД, а в России — только у 12%. Наиболее ярким примером эффективности образовательных программ является программа по контролю АГ и ее осложнений, проводимая в США с 70-х годов. В результате активной просветительной работы, являвшейся частью проекта по контролю АГ, существенно увеличилась осведомленность больных об этом заболевании, расширился охват их лечением, возросло число адекватно леченных лиц. Это привело к тому, что за 20-летний период действия программы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сократилась вдвое. Известные американские ученые во многих публикациях подчеркивают роль в этом достижении именно образовательной программы.
| При выборе гипотензивного препарата для лечения мягкой артериальной гипертонии необходимо учитывать сопутствующие осложнения и заболевания, а также метаболические нарушения |
Врач должен информировать больного с МАГ о риске осложнений, факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и немедикаментозного лечения этого заболевания. Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным. Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность. В заключение необходимо подчеркнуть, что успех в предупреждении осложнений АГ будет определяться активным выявлением и сочетанным медикаментозным и немедикаментозным лечением лиц с МАГ при условии адекватного сотрудничества врача и больного. Это потребует значительных усилий с обеих сторон, без которых коренного перелома в снижении осложнений АГ вряд ли можно добиться.
Литература
1. Subcommittee of WHO? (ISH Mild Hypertension Liasion Committee. Summary of the World Health Organisation-International Society of Hypertension guidelines for the management of mild hypertension // Br. Med. J. 1993; 307: 1541-6.
2. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V) // Arch. Intern. Med. 1993; 153: 154-83.
3. Britov A., Elisseeva N., Beloussov S., Golub A. G. Outpatient experience in Treatment of Pts with Mild Hypertension in Occupational Groups: From Drug Trial to Practice. New Iork, 1987; 213-18.
4. Калинина А. М. Влияние длительной многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на некоторые показатели здоровья и прогноз жизни: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М.: 1993( 45.
5. Chalmers G. P. The place of combination therapy in the treatment of hypertension in 1993 // Clin. Exper Hypertens 1993; 15(6): 1299-313.
6. Siani A. et al. Increasing the dietary potassium intake reduces the need for antihypertensive medication // Ann. Intern. Med., 1991; 115: 753-9.
7. Neaton J. D., et al. Treatment of Mild Hypertension Study. Final Results // J. Am. Med. Ass. 1993; 270(6): 713-24.
8. Борьба с артериальной гипертонией. Докл. Комитета экспертов ВОЗ // Пер. с анг. Совм. изд. ГНИЦПМ МЗ РФ и РКНК МЗ РФ. Москва, 1997, с. 93-96.
9. The Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension // Eur. Heart. J. 1994; 15: 1300-1331.
10. MacMahon S., Rodgers A. The effects of antihypertensive treatment on vascular disease: reapprisal of the evidence in 1994 // J .Vasc. Med. Biol., 1993; 4: 265-71.
Читайте также: