Вискодиссекция, лазерная коагуляция при диабетической тракционной отслойке сетчатки (ТОС). Рекомендации

Обновлено: 05.05.2024

Лазерная коагуляция сетчатки глаза

Диабетическая ретинопатия - специфическое осложнение сахарного диабета, лечение которой является одной из приоритетных задач современной мировой медицины. Более чем двадцатипятилетний опыт использования лазеркоагуляции сетчатки показывает, что в настоящее время именно этот метод является наиболее эффективным в лечении диабетической ретинопатии и предупреждении слепоты.

Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях.

В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка эндотелиального сосудистого фактора роста, стимулирующего пролиферацию сосудов. Лазеркоагуляция сетчатки глаза направлена на прекращение функционирования и регресс новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы.

Таким образом, сущность лазерного воздействия сводится к:

разрушению бессосудистых участков сетчатки, являющихся источником выделения факторов роста новообразованных (неполноценных) сосудов, являющихся источником кровоизлияний в полость глаза и отека сетчатки,
увеличению прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки,
тепловой коагуляции новообразованных сосудов.

Методики лазерной фотокоагуляции

Фокальная лазерная коагуляция сетчатки (ФЛК) заключается в нанесении коагулятов в местах просвечивания флуоресцеина при проведении флуоресцентной ангиографии глазного дна, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов. Фокальная лазерокоагуляция сетчатки глаза применяется для лечения диабетической макулопатии с фокальным или диффузным отеком сетчатки в центральных отделах.

Поражение центральной области сетчатки может наблюдаться при диабетической ретинопатии любой степени тяжести, чаще при пролиферативной, и является частным проявлением диабетической ретинопатии. Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии последних лет, диабетический макулярный отек встречается примерно у 25-30% пациентов со стажем сахарного диабета 20 лет и более, являясь главной причиной снижения центрального зрения. Основными признаками, влияющими на состояние зрительных функций и прогноз для зрения, являются отек и ишемия центральных отделов сетчатки. Большое значение также имеет удаление патологических фокусов от центра макулы.

В зависимости от клинической картины выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки по методу «решетки» при диффузной макулопатии, и фокальная «микрорешетка» в случае фокального или смешанного отека сетчатки макулярной области.

Результаты лазерного лечения диабетической макулопатии в большой степени зависят от ее клинических особенностей, стадии макулярного отека и методики лазеркоагуляции сетчатки. Полный регресс макулярного отека сетчатки после лазерного лечения достигается примерно у 63,2% - 86,4% пациентов. Безусловно, лечение ретинопатии с макулярным отеком наиболее эффективно при выполнении лазерокоагуляции сетчатки на ранней стадии, при высоких зрительных функциях и минимальных отложениях твердых экссудатов, сопровождается значительным улучшением и даже полным восстановлением зрительных функций.

Контроль уровня гликемии является краеугольным камнем лечения всех проявлений сахарного диабета, в том числе и диабетического макулярного отека. Компенсация нарушений углеводного, жирового и белкового обменов, нормализация артериального давления необходимы для эффективной борьбы с отечным процессом сетчатки. В этом случае оказывается возможным сохранить высокую остроту зрения в течение многих лет у большинства пациентов.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК). Панретинальная лазерокоагуляция сетчатки, как лечение диабетической ретинопатии, была разработана и предложена американскими офтальмологами MeyerSchwickerath и Aiello и заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область.

Основная цель панретинальной лазеркоагуляции при лечении ретинопатии заключается в разрушении лазером всех зон сетчатки с нарушенным кровоснабжением. Лазерное воздействие на эти участки приводит к тому, что сетчатка прекращает вырабатывать вазопролиферативные вещества, стимулирующие неоваскуляризацию, вызывая регресс уже имеющихся новообразованных сосудов, тем самым приводя к стабилизации пролиферативного процесса. При своевременном выявлении новообразованных сосудов лазерная коагуляция сетчатки позволяет предупредить слепоту в подавляющем большинстве случаев.

Данный метод применяется, в основном, при пролиферативной форме диабетической ретинопатии и при препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию.

В зависимости от стадии диабетической ретинопатии, формы макулопатии Ваше лечение может включать в среднем 3-5 этапов по 500 - 800 ожогов за сеанс лечения с интервалом между сеансами 2 - 4 месяца.

Лазерное лечение диабетической ретинопатии в случаях с быстропрогрессирующей формой фиброваскулярной пролиферации при сахарном диабете I типа, при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва, быстром прогрессировании процесса на другом глазу или при неоваскуляризации переднего отрезка глаза подразумевает более активную, "агрессивную" тактику и максимальные объемы лазерокоагуляции сетчатки. В таких случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 1000 коагулятов, с последующим добавлением еще 1000 коагулятов за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

Лечение ретинопатии при сахарном диабете обязательно должно включать последующие осмотры пациентов и при необходимости проведение им дополнительного лазерного лечения. Как правило, первый осмотр после первичного лазерного лечения (панретинальной лазеркоагуляции сетчатки) следует проводить через 1 месяц. В дальнейшем частота осмотров определяется индивидуально, в среднем 1 посещение в 1 - 3 месяца в зависимости от тяжести течения диабетической ретинопатии.

Лазерная коагуляция сетчатки эффективна в 59% - 86% случаев, позволяя добиться стабилизации пролиферативного процесса и сохранить зрение в течение многих лет у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом при условиии адекватной коррекции таких системных факторов, как гипергликемия, гипертония, нефропатия, сердечная недостаточность.

Лазерное лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения! Своевременно проведенная лазеркоагуляция сетчатки глаза позволяет избежать слепоты!

Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Однако целый ряд клинических состояний ограничивает использование лазера и, в первую очередь, - это помутнение оптических сред. В таких случаях может быть произведена транссклеральная криоретинопексия.

Транссклеральная криоретинопексия

Лечебный механизм криоретинопексии сходен с лазеркоагуляционным воздействием. Холодовая деструкция сетчатки (аппликаты наносятся через склеру) приводит к атрофии ишемизированных зон, а, следовательно, - к улучшению обменных процессов и кровообращения в сетчатке и регрессу новообразованных сосудов.

Показания, обусловленные состоянием оптических сред. Не подлежит сомнению, что для лазеркоагуляции сетчатки необходимы прозрачность сред и хорошее расширение зрачка. Криотерапия имеет то преимущество, что может быть успешно проведена при менее благоприятных в оптическом отношении условиях под контролем бинокулярной офтальмоскопии, которая дает возможность яркого освещения и большого поля обзора, или под хронометрическим контролем.

Отсутствие эффекта от лазеркоагуляции сетчатки. Другим важным показанием для криовоздействия является отсутствие желаемого эффекта от ПРЛК, когда после правильно проведенного лечения продолжается прогрессирование или отсутствует достаточный регресс неоваскуляризации (особенно радужной оболочки или угла передней камеры). Тогда панретинальная криоретинопексия является быстрым и эффективным методом разрушения дополнительных площадей гипоксичной сетчатки.

Несмотря на выполненную панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки или криоретинопексию может развиться тяжелая пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционным ретиношизисом или отслойкой сетчатки.

В этих случаях показано проведение хирургического лечения с целью предотвратить безвозвратную потерю зрения.

Оперативное лечение диабетической ретинопатии. Витрэктомия

К сожалению, довольно часто пациенты обращаются к нам с уже далеко зашедшими стадиями диабетической ретинопатии, когда лазерная коагуляция сетчатки не способна остановить процесс или уже противопоказана. Как правило, причинами резкого ухудшения зрения являются обширные внутриглазные кровоизлияния, выраженная фиброваскулярная пролиферация, отслоение сетчатки. В таких случаях возможно только хирургическое лечение диабетической ретинопатии. За последние 25 лет офтальмохирургия добилась значительных успехов в лечении этой тяжелой патологии. Операция, проводимая по поводу пролиферативной фазы процесса, называется витреоэктомия. Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов XX века стал Robert Machemer.

Стекловидное тело при пролиферативной ретинопатии претерпевает грубые деструктивные и пролиферативные изменения. Пролиферация в стекловидное тело может происходить различными путями. Наиболее часто новообразованные сосуды сетчатки распространяются по задней поверхности стекловидного тела, используя заднегиалоидную мембрану стекловидного тела, граничащую с сетчаткой, в качестве каркаса, приводя к ее фиброзному перерождению. Эти сосуды аномальны как по своему расположению, так и по строению - стенка новообразованных сосудов тонкая, хрупкая. Такие сосуды являются потенциальными источниками обширных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок, при хорошей компенсации сахарного диабета. Все это ведет к рецидивирующим кровоизлияниям в стекловидное тело и образованию фиброваскулярных мембран не только по задней поверхности стекловидного тела и поверхности сетчатки, но и внутри него. Следующим этапом пролиферативной стадии процесса является "созревание" фиброваскулярных мембран, которые обладают выраженной способностью к сокращению. Прикрепляясь к сетчатке, в процессе своего сокращения они натягивают сетчатую оболочку, и, в конечном итоге, приводят к отслоению сетчатки. Так возникают характерные для сахарного диабета отслойки сетчатки - наиболее тяжелые в плане хирургического лечения и по прогнозам зрительных функций.

Современные технологии витреоретинальной хирургии с применением силиконового масла, перфторуглеродистых жидкостей, эндолазеров, развитие новых инструментов и приемов витреоэктомии, микроинвазивная витрэктомия формата 23Ga, 25Ga оптимизируют результаты лечения пациентов с тяжелыми проявлениями диабетической ретинопатии. Витрэктомия - основной метод лечения тяжелых осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии, направлена на сохранение и повышения остроты зрения больным с сахарным диабетом. Наиболее выраженный эффект операция витрэктомия имеет на ранних стадиях пролиферативной ретинопатии, показаниями к операции являются: интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), прогрессирующая фиброваскулярная пролиферация, пролиферативная ангиоретинопатия с витреоретинальными тракциями, тракционная отслойка сетчатки, тракционно-регматогенная отслойка сетчатки.

Подробнее о витрэктомии при диабетическом поражении сетчатки Вы можете узнать в нашем видеоролике

Технически витреоэктомия является хирургическим вмешательствам высокой категории сложности, требует высочайшей квалификации хирурга и специального оборудования операционной. Выполняются такие операции лишь в очень немногих офтальмологических клиниках. Операция витрэктомия заключается в удалении измененного стекловидного тела в максимально полном объеме, иссечении фиброваскулярных мембран и устранении тракций на сетчатку. В ходе операции обязательным этапом является удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, являющейся основой фиброваскулярной пролиферации и ключевым звеном в прогрессировании диабетической ретинопатии. С целью профилактики операционных и послеоперационных осложнений широко применяется эндовитреальная диатермия или фотокоагуляция, или транссклеральная криокоагуляция. По окончанию операции полость стекловидного тела заполняется одним из необходимых препаратов: сбалансированный физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение (ПФОС) в виде жидкости или специальный газ.

В зависимости от конкретных проявлений диабетической ретинопатии, состояния стекловидного тела и сетчатки наши специалисты выберут один из определенных методов оперативного лечения. Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента.

Изменения сетчатки при сахарном диабете очень тяжелые, но положение не фатально. Основная задача пациентов, страдающих, сахарным диабетом заключается в адекватном контроле сахарного диабета, гипертонии, нефропатии. Регуляярное наблюдение у лазерного офтальмохирурга, не менее 2 раз в год, несмотря на хорошую остроту зрения, проведение своевременного лазерного и хирургического лечения поможет избежать слепоты.

Всесторонний и индивидуальный подход к выбору метода лечения глазных проявлений сахарного диабета, предлагаемый в нашей клинике позволяет сохранить зрение больным, страдающим этим заболеванием.

Вискодиссекция, лазерная коагуляция при диабетической тракционной отслойке сетчатки (ТОС). Рекомендации

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Показания к применению лазерной коагуляции сетчатки в лечении ретиношизиса и регматогенной отслойки сетчатки

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(6): 50‑56

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить показания и оценить эффективность лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) после различных видов хирургического лечения отслойки сетчатки (ОС), кроме витрэктомии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось 160 пациентов (165 глаз) с различными видами ОС и ретиношизиса, период наблюдения составил 11 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При наличии разрыва с незначительной локальной ОС (менее одного квадранта) мы рекомендуем применять ЛКС в качестве монотерапии. Таким пациентам показано регулярное наблюдение (1, 3, 6 мес, 1 год). В связи с риском возникновения тракционных дефектов сетчатки в нижних квадрантах во время введения газовоздушной смеси в полость стекловидного тела при патологии сетчатки рекомендуется проводить ЛКС до этапа пневморетинопексии. При наличии больших разрывов, несмотря на их верхнюю локализацию, проведение пневморетинопексии не показано из-за возможности попадания газа за края разрыва — под сетчатку, приводящего к увеличению исходного размера разрыва и распространению ОС. Нами отмечена эффективность ЛКС в виде монотерапии при ОС различной локализации. После склеропломбирования мы считаем необходимым проведение ЛКС по пломбе на валу, отграничивающей разрыв по краю, так как с течением времени пломба может сместиться, вызвав рецидив ОС.

Заключение. Результаты исследования подтвердили эффективность лазерной коагуляции сетчатки как самостоятельного метода лечения ретиношизиса и разрывов сетчатки с локальным отслоением.

Дата принятия в печать:

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) — современный и востребованный метод лечения патологии сетчатки, однако на данный момент ЛКС чаще рассматривают как вспомогательный метод, дополняющий основное хирургическое вмешательство [1—7]. На наш взгляд, своевременно выполненная коагуляция сетчатки на ранних стадиях развития отслойки сетчатки (ОС) не уступает по эффективности традиционным хирургическим методам. Некоторые авторы утверждают, что ЛКС способствует лучшим результатам хирургического лечения после применения склерального пломбирования и пневморетинопексии [1, 8—10]. Единого метода лечения ОС не существует [11, 12], и тактика лечения во многом зависит от места локализации, занимаемой площади, размера и формы разрыва. ЛКС является неотъемлемой частью хирургии отслоек сетчатки, выступая при этом в качестве основного метода лечения ретиношизиса и локальной отслойки сетчатки [1, 12—14].

Хотя на сегодняшний день отсутствуют явные показания к ЛКС как самостоятельному методу лечения при разрывах сетчатки с ее локальной отслойкой, цель работы — определить эти показания и оценить эффективность ЛКС после различных видов хирургического лечения ОС, кроме витрэктомии. Пациенты, которым была выполнена витрэктомия, в данное исследование включены не были, а данный метод лечения будет нами подробно освещен в следующих статьях.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 160 пациентов (165 глаз) с различными видами ОС и ретиношизиса, период наблюдения составил 11 лет. Все пациенты были разделены на пять групп.

В 1-ю группу вошли пациенты, которым было выполнено пломбирование (секторальное либо циркулярное) совместно с отграничительной ЛКС (рис. 1, а, б). Группу составил 41 пациент (41 глаз). Сюда не вошли пациенты с разрывами, локализованными в верхнем секторе. При распространении субретинальной жидкости в межаркадную зону (без вовлечения макулы) проводили ЛКС по границе отслоенной сетчатки как подготовку к оперативному вмешательству. Далее ЛКС проводили после пломбирования по краю разрыва на валу.

Рис. 1. Результат склеропломбирования с последующей ЛКС разрыва на пломбе.

а — разрыв с ОС до этапа оперативного вмешательства; б — состояние после выполненного пломбирования и отграничительной коагуляции сетчатки.

Во 2-й группе 24 пациентам (24 глаза) с периферической хориоретинальной дистрофией в нижних отделах была выполнена пневморетинопексия совместно с отграничительной ЛКС. Разрывы, приведшие к ОС, у пациентов этой группы были локализованы преимущественно в верхних квадрантах, при этом граница отслоенной сетчатки была выше верхней височной сосудистой аркады. Данную группу мы разделили на две подгруппы, по 12 человек (12 глаз) в каждой. В 1-й подгруппе всем пациентам провели профилактическую отграничительную ЛКС в нижних квадрантах, во 2-й подгруппе ее не проводили.

В 3-ю группу вошли 19 пациентов (24 глаза) с прогрессирующим ретиношизисом с разрывом во внутреннем листке (рис. 2, а, б; 3, а, б). Пациентам данной группы была выполнена только отграничительная ЛКС без дополнительных хирургических вмешательств.

Рис. 2. Изображение разрывов во внутреннем листке ретиношизиса.

Стрелками указаны границы ретиношизиса.

Рис. 3. Изображение прогрессирующего ретиношизиса с разрывом в верхненаружном квадранте.

а — ЛКС в виде монотерапии неэффективна. Выполнена дополнительная лазерная коагуляция по новой границе ретиношизиса с пневморетинопексией и последующей ЛКС разрыва; б — дополнительная ЛКС по новой границе ретиношизиса проведена с целью профилактики смещения уровня ретиношизиса в макулярную зону при введении газа в полость стекловидного тела. Стрелками обозначены следы поэтапной ЛКС.

В 4-й группе у 26 человек (26 глаз) были выполнены пневморетинопексия, пломбирование и отграничительная ЛКС. Разрывы у пациентов данной группы были локализованы в верхних квадрантах сетчатки (рис. 4, а—в).

Рис. 4. Состояние после склеропломбирования и пневморетинопексии с последующей ЛКС разрыва на валу.

а — свежий клапанный разрыв; б — пневморетинопексия (пузырь газовоздушной смеси в полости стекловидного тела); в — склеропломбирование с последующей ЛКС на валу. Стрелками указаны края разрыва с ОС.

5-ю группу составили 50 пациентов (50 глаз) с локальной ОС, которые также были разделены на две подгруппы: в 1-ю (20 пациентов — 20 глаз) вошли пациенты с ОС, занимающей два квадранта, при этом с верхней локализацией — 8 пациентов (8 глаз, 40%), с нижней — 12 пациентов (12 глаз, 60%), в то время как во 2-ю были включены 30 пациентов (30 глаз) с ОС, занимающими один квадрант, из них у 11 пациентов (11 глаз, 37%) — верхняя локализация, а у 19 пациентов (19 глаз, 63%) — нижняя (рис. 5, а, б). Пациентам 5-й группы выполнили отграничительную ЛКС в качестве монотерапии (рис. 6, а, б).

Рис. 5. Результат отграничительной ЛКС клапанного разрыва с ОС.

а — клапанный разрыв в нижненаружном квадранте с ОС, занимающей весь квадрант; б — состояние после ЛКС по границе ОС. Период наблюдения — 6 лет.

Рис. 6. Изображение свежих крупных клапанных разрывов в верхних квадрантах.

а — до; б — после отграничительной ЛКС. Стрелками указаны края разрыва.

Лазерную коагуляцию сетчатки проводили диодным лазером с длиной волны 0,81 мкм с помощью отечественной лазерной установки «LAHTA» фирмы «Милон». Для биомикроскопического контроля во время операции использовали трехзеркальную линзу Гольдмана. Параметры излучения: диаметр пятна 150—200 мкм, мощность излучения от 300 до 1700 мВт (выбор мощности зависел от интенсивности пигментации глазного дна, помутнения в оптических средах, а также присутствия газовоздушной смеси в полости глазного яблока), добивались при этом получения желтого коагулята, соответствующего 2—3-й степени по классификации L’Esperance.

Пломбирование было стандартным: обрабатывали операционное поле, разрезали конъюнктиву, прямые мышцы брали на уздечные швы. Разрывы локализовали силиконовой губчатой пломбой, офтальмоскопически убеждались в правильном контакте с разрывом и фиксировали пломбу, ушивали зоны хирургического вмешательства.

Пневморетинопексию проводили по стандартной методике: после обработки операционного поля через плоскую часть цилиарного тела, в 3,5 мм от лимба, в полость стекловидного тела вводили 0,5 мл перфторциклобутана (газ C₂F₆), далее производили пункцию передней камеры, удаляя при этом некоторое количество переднекамерной влаги до нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД).

Всем пациентам был назначен постельный режим, в зависимости от локализации разрыва требовалось строгое соблюдение положения головы.

При частичном прилегании сетчатки после отграничительной ЛКС применяли поэтапную или наступательную лазерную коагуляцию, начиная с коагуляции в зоне между отслоенной и интактной сетчаткой. Коагуляцию проводили в шахматном порядке в 4—5 рядов. При этом коагуляты в первых рядах наносили значительно чаще и плотнее друг к другу, чем в остальных рядах. Затем пациенту назначали повторный постельный режим в течение 1—2 дней и проводили следующий этап лазерной коагуляции по новой границе отслоенной сетчатки. Таким образом, проводили наступательную ЛКС.

После ЛКС пациентам назначали антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты в каплях в течение 1 нед. При необходимости проводили дополнительную отграничительную ЛКС.

В дальнейшем осмотр пациентов проводили через 3, 6 мес и 1 раз в год.

Результаты и обсуждение

У пациентов 1-й группы во всех случаях после ЛКС отмечали полное блокирование разрывов и зоны отслоения сетчатки. При распространении субретинальной жидкости (СРЖ) в межаркадную зону (без вовлечения макулы) в процессе склеропломбирования уровень СРЖ может сместиться в макулу. С целью профилактики распространения отслойки пациентам проводили барьерную ЛКС в два плотных ряда во избежание последующего фиброза макулы.

Всем пациентам этой группы после склеропломбирования проводили ЛКС по краю разрыва на валу. При невозможности полного блокирования разрыва по краю коагуляцию выполняли вдоль вала.

У 5 пациентов (12% случаев) в отдаленном периоде отмечено смещение пломбы с рецидивом ОС, что явилось основанием для профилактической лазерной коагуляции сетчатки по валу вдавления у тех пациентов, которым было выполнено склеропломбирование.

Во 2-й группе в одном случае не удалось достичь прилегания сетчатки в связи с большим размером разрыва.

Газовоздушная смесь попала за края разрыва, вследствие чего возникла необходимость проведения дополнительного пломбирования разрыва с последующей витрэктомией.

Отграничительную ЛКС проводили по стандартной методике. Пневморетинопексия нами выполнялась реже, чем другие вмешательства, в первую очередь это связано с быстрым прогрессированием верхних ОС и поздним обращением пациентов.

В нашей практике при проведении пневморетинопексии частым осложнением были нижние разрывы сетчатки вследствие перераспределения силы натяжения (тракции). Это объясняется отсутствием тотальной отслойки стекловидного тела.

В 1-й подгруппе 2-й группы, пациентам которой проводили профилактическую ЛКС в нижних квадрантах, не отмечено ни одного случая разрыва как результата введения газовоздушной смеси. В то время как во 2-й подгруппе 2-й группы в трех случаях из двенадцати (25%) возникли разрывы в нижних квадрантах.

В связи с этим было принято решение провести профилактическую ЛКС в нижних квадрантах до этапа введения газа на глазах с имеющимися периферическими витреохориоретинальными очагами.

В 3-й группе пациентов удалось блокировать прогрессирование ретиношизиса во всех случаях. У 5 пациентов (5 глаз) (26%) ретиношизис отступил к периферии от созданного барьера коагулятов. В этих случаях проводили наступательную ЛКС по новой границе ретиношизиса (рис. 7).

Рис. 7. Состояние после наступательной ЛКС при регрессе ретиношизиса.

Интервал между этапами ЛКС — 2 нед. Цифрами обозначены этапы наступательной коагуляции.

Данный метод лазерной коагуляции выполняли в несколько этапов: сначала проводили отграничительную лазерную коагуляцию по границе ретиношизиса в 3—4 ряда на расстоянии 0,5 диаметра коагулята в шахматном порядке. После процедуры пациенту рекомендовали постельный режим в течение 10 дней. У 6 пациентов (7 глаз) (32%) граница ретиношизиса отступила от созданного барьера на 0,5—1 диаметр диска зрительного нерва. Этим пациентам проводили второй сеанс ЛКС, что позволило зафиксировать новые границы ретиношизиса. Необходимость в третьем сеансе ЛКС возникла в двух случаях (2 глаза, 29%) из семи, где граница ретиношизиса отступила более чем на 2 диаметра диска зрительного нерва в течение 1-го месяца после проведения второго сеанса ЛКС.

В одном случае в отдаленном периоде (2 года) отмечено прогрессирование ретиношизиса за пределы созданного барьера в связи с выраженной тракцией стекловидного тела при его задней отслойке. В этом случае был создан новый состоятельный барьер лазерных коагулятов (период наблюдения 4 года).

В 4-й группе пациентов прилегания сетчатки удалось достичь во всех случаях. ЛКС проводили по стандартной методике.

В 1-й подгруппе 5-й группы у двух пациентов (2 глаза, 10%) с отслойкой сетчатки, занимающей два квадранта (оба верхних), отмечено прогрессирование ОС после ЛКС в течение 1-го месяца, что объясняется тем, что пациенты не соблюдали постельный режим и допускали чрезмерную физическую нагрузку. В связи с этим была выполнена эффективная отграничительная ЛКС по новой границе ОС (период наблюдения составил 5 лет).

Во 2-й подгруппе у 30 пациентов в 100% случаев удалось отграничить зону локальной отслойки, добившись устойчивого результата (период наблюдения 10 лет). Такую ситуацию можно объяснить в том числе площадью поражения сетчатки (задействованных квадрантах), при этом, чем меньше занимаемая площадь отслойки сетчатки, тем эффективнее ЛКС в виде монотерапии.

Также ЛКС подвергались частично самоотграниченные отслойки сетчатки, при этом проводили коагуляцию на границе отслоенной и интактной сетчатки, где демаркация была несостоятельна (рис. 8). Эти пациенты не были включены в исследование в связи с отсутствием риска прогрессирования в большинстве случаев.

Рис. 8. Изображение ретиношизиса с демаркационными линиями.

а — с несостоятельной; б — с состоятельной.

Заключение

При наличии разрыва с незначительной локальной отслойкой сетчатки (менее одного квадранта) рекомендовано применять ЛКС в качестве монотерапии с последующим регулярным наблюдением (1, 3, 6 мес, 1 год). В связи с риском возникновения тракционных дефектов сетчатки в нижних квадрантах во время введения газовоздушной смеси в полость стекловидного тела при наличии патологии сетчатки рекомендуется проводить ЛКС до этапа пневморетинопексии. При наличии больших разрывов, несмотря на их верхнюю локализацию, проведение пневморетинопексии не показано в связи с возможностью попадания газа за края разрыва — под сетчатку, приводящего к увеличению исходного размера разрыва и распространению ОС. После проведения склеропломбирования необходимо проведение ЛКС по пломбе на валу вдавления, отграничивающей разрыв по краю, так как с течением времени пломба может сместиться, вызвав рецидив ОС.

ООО "Центр "Зрение"

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

ФГБОУ ВО «Челябинский государственный университет», Челябинск, Россия

ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной медицины» Минздрава Челябинской области, Челябинск, Россия

ООО «ЦЕНТР ЗРЕНИЯ», Челябинск, Россия

ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3», Челябинск, Россия

ФГБНУ «НИИ глазных болезней»

Отдаленные результаты профилактического лазерного лечения тракционных симптоматических клапанных разрывов сетчатки

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(3): 32‑38

Тракционные клапанные разрывы являются главной причиной развития регматогенной отслойки сетчатки (РОС), и основным незамедлительным методом для ее лечения остается лазерная коагуляция. Цель исследования — динамическое наблюдение за состоянием тракционных симптоматических клапанных разрывов после лазерного лечения. Материал и методы. Под нашим наблюдением с 2014 по 2019 г. находились 119 пациентов (130 глаз) с периферическими клапанными (подковообразными) разрывами сетчатки на фоне острой задней отслойки стекловидного тела. Лазерную коагуляцию проводили с помощью установок Navilas 577s (577 нм), OcuLight GL (532 нм), лазерную ретинотомию клапанов подковообразных разрывов и рассечение нависающих сосудов выполняли с использованием Nd: YAG-лазера Ultra Q Reflex (1064 нм) под ОКТ-контролем RTVue XR Avanti. Результаты. При первичном обращении пациентов с симптоматическими клапанными разрывами до проведения профилактической лазерной коагуляции были выявлены: регматогенная отслойка сетчатки (РОС) — 8 (6,2%) глаз, частичный гемофтальм — 29 (22,3%), преретинальное кровоизлияние — 15 (11,5%), эпиретинальная мембрана — 9 (6,9%), несквозной макулярный разрыв сетчатки — 6 (4,6%), периферические изменения: дырчатый разрыв — 16 (12,3%), разрыв с «крышечкой» — 5 (3,8%), дегенерации сетчатки — 40 (30,8%) глаз. Наблюдение в течение 5 лет после лазерной ретинопексии выявило новые патологические изменения: клапанные разрывы — 13 (10,6%); дырчатые разрывы — 9 (7,4%); разрывы с «крышечкой» — 5 (4,1%); витреоретинальный пучок — 6 (4,9%); РОС в 3 (2,5%) случаях. У 16 пациентов (16 глаз) с подковообразным разрывом, выраженной витреоретинальной тракцией проведена ретинотомия клапана, которая устранила тракционный компонент и предупредила развитие РОС. Заключение. Динамическое наблюдение в течение 5 лет после проведения профилактической лазерной ретинопексии симп-томатических тракционных клапанных разрывов выявило РОС в 2,5% случаев. Лазерная ретинотомия клапана подковообразного разрыва после барьерной ретинопексии устраняет тракционный компонент и может способствовать профилактике развития РОС.

Важной причиной снижения зрения и слепоты во всем мире является регматогенная отслойка сетчатки (РОС) [1, 2], к развитию которой приводят тракционные клапанные (подковообразные) разрывы. В связи с этим лазерная коагуляция сетчатки остается основным незамедлительным методом лечения данной патологии [3—6].

Цель профилактической лазерной фотокоагуляции разрывов сетчатки — создание плотной хориоретинальной спайки, полностью окружающей разрыв сетчатки, для противодействия витреоретинальной тракции и предотвращения прохождения жидкой фракции стекловидного тела в субретинальное пространство с образованием отслоения сетчатки [2, 7, 8].

Профилактическое лечение рекомендуется всем больным с симптоматическими клапанными разрывами, но даже после профилактического лечения устойчивая тракция стекловидного тела может стать причиной развития новых разрывов (7,3—14%) [9] и РОС [6, 8, 10—12]. По данным литературы, частота РОС в нелеченых глазах c клапанными разрывами составляет 52—85% [5, 13], а частота регматогенной отслойки сетчатки после проведения профилактического лазерного лечения — 1,4—8,8% [9, 14—18]. В связи с этим для оценки состояния витреоретинального интерфейса периферических разрывов и дегенеративных изменений сетчатки, выявления характера витреоретинальных тракций до лазерного лечения, определения состоятельности витреоретинальных сращений после лазерной ретинопексии, необходимости дополнительной лазерной коагуляции рекомендуется широко внедрять в клиническую практику оптическую когерентную томографию (ОКТ) для исследования периферии сетчатки [8, 19, 20].

Цель работы — динамическое наблюдение за состоянием тракционных симптоматических клапанных разрывов после лазерного лечения.

Под нашим наблюдением с 2014 по 2019 г. находились 119 пациентов (130 глаз) с периферическими клапанными (подковообразными) разрывами сетчатки на фоне острой задней отслойки стекловидного тела. Мужчин — 39 (32,8%), женщин — 80 (67,2%), средний возраст пациентов 58,29±11,8 года.

Исследование рефракции выявило в большинстве случаев миопию в 83 (63,8%) глазах: слабой степени — 32, средней степени — 26, высокой степени — 25; реже — гиперметропию — 25 (19,2%) глаз: слабой степени — 24, средней степени — 1; эмметропию — 22 (16,9%) глаза. Артифакия отмечена на 22 глазах (16,9%).

Обследование пациентов при первичном обращении и в динамике было не только традиционное, но и включало дополнительно спектральную ОКТ с использованием томографа RTVue XR Avanti (Optovue, США) по методу, описанному нами ранее [8], фоторегистрацию с применением фундус-камеры VISUCAM 500 («Zeiss», Германия), ультрасонографию (В-scan plus Accutome, США; Toshiba Aplio 300, Япония). Лазерную коагуляцию проводили с помощью лазерных систем Navilas 577s — длина волны 577 нм (OD-OS, Германия), OcuLight GL — длина волны 532 нм, (IRIDEX, США), лазерную ретинотомию клапанов подковообразных разрывов и лазерное рассечение нависающих сосудов выполняли посредством YAG-лазерной системы Ultra Q-Reflex — длина волны 1064 нм («Ellex», Австралия) после предварительной лазерной коагуляции места рассечения сосуда лазером OcuLight GL.

Описательный статистический анализ (определение среднего, стандартного отклонения, частот) и визуальное представление данных осуществляли с помощью программ Excel 2010 («Microsoft», США) и Statistica 6.0 («Statsoft», США).

Результаты

Результаты исследования 130 глаз при первичном обращении с симптоматическими периферическими клапанными разрывами на фоне острой задней отслойки стекловидного тела (без проведения профилактической лазерной коагуляции) выявило следующую патологию: РОС — 8 (6,2%) глаз, частичный гемофтальм — 29 (22,3%), преретинальное кровоизлияние — 15 (11,5%), эпиретинальная мембрана — 9 (6,9%), несквозной макулярный разрыв сетчатки — 6 (4,6%), периферический дырчатый разрыв — 16 (12,3%), периферический разрыв с «крышечкой» — 5 (3,8%), периферические дегенерации сетчатки — 40 (30,8%) глаз. Среди периферических дегенераций выявлены преимущественно решетчатая — 21, реже — витреоретинальный пучок — 5, кистовидная дегенерация — 4, «булыжная мостовая» — 3, «след улитки» — 2, инееподобная дегенерация — 2, плоский ретиношизис — 2, периферические друзы — 1 глаз.

Чаще всего клапанные разрывы наблюдались в верхненаружном сегменте — 59 (45,4%) глаз (рис. 1), реже — верхневнутреннем — 19 (14,6%), в нижненаружном — 14 (10,8%), нижневнутреннем — 6 (4,6%), в верхнем и наружном по 13 (10%), нижнем — 5 (3,8%), внутреннем сегментах — 1 (0,8%) глазного дна. Периферические тракционные клапанные разрывы в большинстве случаев были изолированными в 113 (86,9%) глазах, реже — на фоне решетчатой дистрофии в 17 (13,1%) глазах; в 8 (6,2%) глазах клапанные разрывы были множественными (от 2 до 5). В 74 (56,9%) глазах с симптоматическими клапанными разрывами была отмечена полная отслойка задней гиалоидной мембраны с наличием кольца Вейса.

Рис. 1. Клапанный разрыв с субклинической отслойкой сетчатки у пациента Г.
а — цветная фотография: тракционный разрыв (указан белыми стрелками) с клапаном (указан желтой стрелкой) с субклинической отслойкой сетчатки вокруг разрыва (указан зелеными стрелками); белая пунктирная стрелка указывает направление кросс-секционного сканирования; б — соответствующий ОКТ-скан в режиме Enhanced HD Line (RTVue XR Avanti) ретинального разрыва (указан белыми стрелками), клапан (указан желтой стрелкой) с выраженной тракцией стекловидного тела (указано красной стрелкой), отслойка нейросенсорной сетчатки (НС) (показана зеленой стрелкой).

Пациенты с РОС, выявленной при первичном обращении, были направлены в офтальмологический стационар для проведения оперативного лечения. Профилактическая барьерная лазерная коагуляция клапанных разрывов сетчатки выполнена на 122 (93,8%) глазах контактным и бесконтактным методами. Бесконтактным методом лазерную ретинопексию провели 15 пациентам (15 глаз) с помощью лазерной системы Navilas 577s (без анестезии и контактного геля) в связи с аллергической реакцией: на анестетики, контактные гели, а также при наличии синдрома сухого глаза. Бесконтактную лазерную коагуляцию (ЛК) сетчатки с помощью бесконтактного объектива PRP проводили по традиционной технологии: лазерные коагуляты наносили в три ряда и более, располагая их слитно по отношению друг к другу по всей границе клапанного разрыва (рис. 2), интенсивность соответствовала II—III степени по L’Esperance [21]. Контроль за качеством выполнения ЛК осуществляли посредством ОКТ-сканирования лазерных коагулятов [8, 19, 20].

Рис. 2. Клапанный разрыв с субклинической отслойкой сетчатки после лазерной ретинопексии через 2 нед у пациента Г.
а — цветная фотография клапанного разрыва (указан желтой стрелкой), зеленой стрелкой указана область субклинической отслойки, синей — плотный барьер лазерных коагулятов (навигационная лазерная система Navilas 577s); б, в — снимки инфракрасной камерой (ИК) наведения спектрального ОКТ RTVue XR Avanti, белой стрелкой указано направление сканирования вдоль лазерных коагулятов; б1, в1 — соответствующие линейные ОКТ-сканы: видны посткоагуляционные хориоретинальные спайки через 2 нед после ретинопексии (указаны синими стрелками).

Наблюдение за состоянием сетчатки в динамике осуществляли через 2 нед, 6 мес, затем ежегодно после лазерной ретинопексии. За период наблюдения выявлены новые патологические изменения: клапанные разрывы — 13 (10,6%); дырчатые разрывы — 9 (7,4%); разрывы с «крышечкой» — 5 (4,1%); витреоретинальный пучок — 6 (4,9%); РОС в 3 (2,5%) случаях (через 1, 6 и 18 мес соответственно). Анализ ОКТ-сканов развития отслойки сетчатки после лазерной коагуляции показал, что основной причиной РОС явилась выраженная витреоретинальная тракция (рис. 3) в виде тяжа, фиксированного к клапану подковообразного разрыва, что в свою очередь во время прогрессирующего развития аномальной задней отслойки стекловидного тела провоцировало прорыв субретинальной жидкости через зону лазерных коагулятов с развитием последующей отслойки сетчатки у основания клапанного разрыва [19]. В связи с этим у 16 пациентов (16 глаз) с клапанным разрывом, с выраженной витреоретинальной тракцией и угрозой РОС проводили профилактическую отграничивающую лазерную коагуляцию сетчатки, затем через 2 нед выполняли лазерную ретинотомию тракционного клапана, при необходимости с предварительным рассечением сосудов, нависающих над разрывом. Ретинотомию тракционного клапана проводили у основания витреоретинальной тракции для перевода клапанного разрыва в дырчатый. Наблюдение и лазерную ретинотомию проводили под ОКТ-контролем периферии сетчатки (рис. 4).

Рис. 3. Определение локализации витреоретинальной тракции клапанного разрыва посредством ОКТ у пациента Г.
а — снимок ИК камерой наведения ОКТ с направлением линии сканирования (указана белой стрелкой) по краю клапана тракционного разрыва; a1 — соответствующий ОКТ-скан линии сканирования: клапан (указан желтой стрелкой), отслойка НС (указана зеленой стрелкой); б — снимок ИК камерой наведения ОКТ с направлением линии сканирования по пигментированному участку центра клапана (указан белой пунктирной стрелкой); б1 — соответствующий линейный скан: выраженная витреоретинальная тракция (указана красной стрелкой) на верхушке клапана (указан желтой стрелкой).

Рис. 4. Результат ОКТ тракционного разрыва до лечения (а) и после лазерной ретинотомии клапана (б) у пациента С.
а — линейный ОКТ-скан тракционного разрыва: клапан (указан желтой стрелкой) с витреоретинальной тракцией (указана красными стрелками), белой пунктирной стрелкой показано направление лазерной ретинотомии клапана посредством YAG-лазера (Q — Reflex); б — ОКТ дырчатого разрыва после ретинотомии клапана: остатки иссеченного клапана (указан желтой стрелкой) с адгезией к стекловидному телу (указано красной стрелкой) расположены над дырчатым разрывом.

Таким образом, комплексное лечение осложненных клапанных разрывов осуществляли в три этапа: плотная барьерная лазерная коагуляция до 5 рядов вокруг разрыва, лазерное иссечение при наличии нависающего сосуда, лазерная ретинотомия клапана; при этом каждый этап проводили под ОКТ-контролем. Результаты наблюдения показали положительную динамику и отсутствие развития РОС.

Периферические тракционные разрывы сетчатки остаются основной причиной развития РОС, в связи с этим необходимость раннего выявления разрывов сетчатки является чрезвычайно актуальной проблемой [6, 9, 22]. По мнению ряда авторов, изолированные клапанные разрывы возникают вследствие витреоретинального пучка, аномальной витреоретинальной адгезии, которые могут привести к острым тракционным разрывам сетчатки во время острой задней отслойки стекловидного тела [23, 24].

По данным литературы, для профилактики развития отслойки сетчатки при наличии тракционных клапанных разрывов рекомендуют лазерную ретинопексию проводить в 3—5 слитых рядов коагулятов, расположенных близко друг к другу и полностью окружающих разрыв, для создания области плотной хориоретинальной адгезии [2, 6, 25]. Это лечение имеет особенно большое значение при симптоматическом характере течения клапанных разрывов, с фотопсиями и плавающими помутнениями, так как такие разрывы могут быть связаны с высокой вероятностью развития отслойки сетчатки [10, 11].

По данным D. Brinton и соавт. (2009), эффективность профилактического лечения зависит от относительного риска образования отслойки до и после лечения, наличия фактора прогрессирования заболевания: если отслойка сетчатки происходит в течение нескольких дней после профилактического лечения, то можно говорить о том, что лечение вызывает отслойку; если отслойка развивается через несколько недель, вероятнее всего это результат продолжающейся прогрессирующей природы основного витреоретинального заболевания, и ее не следует рассматривать как ятрогенное осложнение [6]. В связи с этим применение метода ОКТ для диагностики состояния периферии сетчатки имеет важное значение [7, 8, 19, 20].

В нашем исследовании частота возникновения РОС после проведения профилактического лечения составила 2,5%, что совпадает с данными литературы (1,4—8,8%) [9, 14—18].

По данным большинства авторов, существуют три основные причины развития РОС [26], возникающей несмотря на профилактическую лазерную ретинопексию:

Отслоение сетчатки глаза. Отслойка сетчатки

Отслоение сетчатки и в наше время остается одним из наиболее трудным в плане хирургии и тяжелым по исходу патологическим состоянием. За последние десятилетия отмечается рост данной нозологической формы, в среднем отслойка сетчатки ежегодно встречается у одного из каждых 10000 человек. В настоящее время отслойка сетчатки занимает одно из главных мест среди причин инвалидности и слепоты, причем 70% страдающих этой патологией пациентов составляют лица работоспособного возраста. Отслоение сетчатки глаза чаще всего возникает при близорукости и периферической дистрофии сетчатки, травмах глаза, а также при диабетической ретинопатии и внутриглазных опухолях.

лица со средней и высокой степенью близорукости,
пожилые люди с сопутствующим сахарным диабетом,
лица с наследственными дистрофическими заболеваниями сетчатки (витреоретинальные дегенерации),
лица с воспалительными заболеваниями заднего отрезка глазного яблока (ретиниты, хориоретиниты),
беременные женщины.

Отслоение сетчатки глаза невозможно вылечить никакими каплями, таблетками или уколами!Единственный способ восстановить зрение и сохранить глаз - это срочное проведение операции. Чем раньше проведена операция при отслойке сетчатки - тем больше шансов вернуть зрение!

Хирургическое лечение отслойки сетчатки

В настоящее время существует только хирургическое лечение отслойки сетчатки глаза, цель которого состоит в эвакуации субретинальной жидкости из-под отслоенной сетчатки, расправлении сетчатки и ее прикреплении к подлежащей сосудистой оболочке. В зависимости от состояния стекловидного тела и сетчатой оболочки, вида отслойки сетчатки, ее площади и давности, наличия единичного разрыва сетчатки или ее множественных разрывов хирургическое лечение может быть проведено экстрасклеральными методами или с использованием приемов и техники витреоретинальной хирургии.

В клинической практике выделяют тракционную, регматогенную и экссудативную отслойку сетчатки. Регматогенная отслойка сетчатки (“rhegma” греч. — дыра, отверстие) является наиболее распространенной формой отслойки сетчатки. Суть хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки состоит в обнаружении разрыва сетчатки и его закрытии. Для этого производится сближение подлежащих оболочек к отслоенной сетчатке, а вокруг разрыва вызывается воспаление методом теплового воздействия (криопексия или лазерокоагуляция сетчатки) и последующее рубцевание в области разрыва сетчатки. Все это восстанавливает герметичность (целостность) сетчатой оболочки глаза.

Лазерная коагуляция сетчатки глаза

Выявленные участки истончения сетчатой оболочки (участки дистрофии сетчатки), свежие разрывы сетчатки без отслоения сетчатки или с плоской нераспространенной отслойкой отграничиваются с помощью лазера. Лазером наносят точечные ожоги по краю разрыва. Это вызывает образование рубцов, которые прикрепляют края разрыва и препятствуют проникновению и скапливанию жидкости под сетчаткой.

Криопексия сетчатки (замораживание)

Замораживание задней стенки глаза за участком разрыва сетчатки также стимулирует процесс рубцевания и пломбирует края разрыва. Данный вид оперативного вмешательства редко используется как самостоятельная операция, чаще применяется в комбинации с пломбированием склеры.

Пломбирование склеры при отслойке сетчатки

Эписклеральное пломбирование получило широкое распространение из-за своей простоты, безопасности и эффективности. При этом методе в качестве пломбирующего материала используют мелкоячеистую силиконовую губку, которую подшивают снаружи к глазному яблоку, вдавливая стенку глаза и приближая сосудистую оболочку к отслоенной сетчатки, блокируя тем самым разрыв сетчатки на валу вдавления. В дальнейшем разрыв сетчатки может быть дополнительно отграничен с помощью криопексии или лазерокоагуляции сетчатки.

В зависимости от объема вдавления и расположения пломб эписклеральное пломбирование может быть локальное (радиальное или секторальное пломбирование склеры) и круговое. Эписклеральная операция при отслойке сетчатки глаза может выполняться как самостоятельный метод хирургического лечения отслоения сетчатки, так и в комбинации с эндовитреальным вмешательством.

Радиальное пломбирование склеры проводится в случаях, когда имеется единичный разрыв сетчатки с перифокальной свежей локальной отслойкой сетчатки. Секторальное пломбирование склеры показано при нескольких рядом расположенных разрывах сетчатки, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным.

Круговое пломбирование склеры (циркляж) применяют в более тяжелых случаях, когда имеется единичный разрыв сетчатки с обширными зонами периферической дегенерации сетчатки, множественные разрывы сетчатки в нескольких квадрантах. Циркляж силиконовой лентой или круговое пломбирование склеры силиконовым пористым жгутом проводится и в случаях отслойки сетчатки глаза с выраженными тракциями стекловидного тела на сетчатку при обширных участках периферической дистрофии сетчатки и не диагностированных ретинальных разрывах.

Витреоретинальная хирургия. Витрэктомия

Многие годы хирургическое лечение больных с отслоением сетчатки глаза ограничивалось в основном операциями эписклерального пломбирования. Методы пломбирования склеры в зоне разрыва сетчатки в сочетании с диатермопексией, криопексией или лазеркоагуляцией сетчатки дают вполне удовлетворительные результаты в неосложненных случаях и широко используются и в настоящее время.

Появление такого метода, как витрэктомия, предложенного R. Machemer в 1971 году, позволило успешно лечить ранее инкурабельные случаи отслоения сетчатки с тяжелой витреоретинальной пролиферацией, к которым относится тракционное отслоение сетчатки после травмы органа зрения, тракционная отслойка сетчатки на фоне диабетической ретинопатии и рецидивы оперированной ранее регматогенной отслойки сетчатки. При пролиферативной витреоретинопатии в стекловидном теле и на поверхности сетчатки формируюся пролиферативные тяжи и мембраны, оказывающие тракционное воздействие на сетчатую оболочку и вызывающие отслоение сетчатки глаза.

Витрэктомия - метод хирургического лечения отслойки сетчатки, при котором из полости глаза удаляют измененное стекловидное тело, фиброваскулярные тяжи и преретинальные мембраны на поверхности сетчатки. Отслоенная сетчатка расправляется с помощью перфторуглеродистых соединений, прижимается и фиксируется к подлежащей сосудистой оболочке с помощью лазера. По завершению операции полость глаза заполняется специальным сбалансированным физиологическим раствором или стерильным воздухом, которые в течение ближайших суток просле операции замещаются собственной внутриглазной жидкостью.

В ряде случаев для формирования надежного хориоретинального сращения в местах проведения лазерной коагуляции сетчатки производят тампонаду полости глаза перфторорганическим соединением в виде жидкости или газа, или силиконовым маслом, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке.

Подробнее о витрэктомии Вы можете узнать в нашем видеоролике

Читайте также: