Виды операций при деструктивном туберкулезе. Осложнения операций при деструктивном туберкулезе

Обновлено: 18.05.2024

Цель работы — изучить эффективность и возможности хирургических методов лечения туберкулеза легких на основании систематического обзора российской и зарубежной литературы и оценить возможности совершенствования оперативных вмешательств при помощи современных медицинских технологий.

Материал и методы

Выполнен анализ клинических исследований, касающихся хирургического лечения туберкулеза легких, за последние 20 лет. В анализ включили публикации в научных рецензируемых журналах с 2000 г., в которых даны сведения о методологии исследования и результатах хирургического лечения.

Результаты

История торакальной хирургии начала свое развитие с операций, выполняемых при туберкулезе легких. Основные подходы к хирургическому лечению туберкулеза разработаны и внедрены в практику хирургов в 60-е гг. ХХ века, считающегося периодом расцвета фтизиохирургии, и проверены многолетней практикой [1]. Социально-экономические потрясения и качественные изменения эпидемической ситуации в конце ХХ — начале ХХI века снизили эффективность консервативного лечения и заставили переосмыслить применение и эффективность хирургических методов [2, 3].

Особые надежды в настоящее время возлагают на хирургию как на метод, способствующий радикальному устранению основного очага инфекции и облегчению задач терапии при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) [4—6]. Современный уровень хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволяет расширить объем необходимой хирургической помощи как этапа в многокомпонентном процессе преемственности лечения больных туберкулезом. Наиболее значимой задачей планового хирургического лечения туберкулеза легких является удаление необратимых морфологических (преимущественно деструктивных) изменений легочной ткани [7]. Плановые оперативные вмешательства резекционного типа отличаются высокой эффективностью, низкой летальностью и небольшим количеством осложнений [8—11].

Ряд авторов сомневаются в целесообразности оперативных вмешательств при ограниченных и небольших поражениях легких (малых формах туберкулеза) [12]. Другие, наоборот, доказывают целесообразность хирургического лечения [11, 13]. Поэтому показания к операции при малых формах туберкулезного процесса определяют индивидуально, с учетом всех факторов [7, 14].

Большинство российских и зарубежных исследователей признают наличие деструктивных форм туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ прямым показанием к хирургическому лечению [15—24]. Основным критерием эффективности операции в отдаленном периоде большинство исследователей считают отсутствие реактивации туберкулезного процесса в легком, медицинскую реабилитацию и снятие пациента с диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением. Все авторы отмечают наилучшие результаты хирургического лечения у пациентов с ограниченными формами туберкулеза, наихудшие — при распространенных и нестабильных туберкулезных процессах [8, 9, 25, 26].

Не существует единого мнения, на каком сроке следует оценивать эффективность лечения [9, 11, 15]. Используя данные литературы, можно оценить результаты работ за последние 20 лет (см. таблицу).

Таблица. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза легких за последние 20 лет

При изучении факторов реактивации туберкулеза в отдаленном периоде условно выделяют 2 группы: основные и второстепенные. К основным факторам относят наличие МЛУ, дефекты химиотерапии, большую распространенность туберкулезного процесса (особенно двустороннее поражение легких), бактериовыделение на момент операции, сохранение высокой активности воспалительного туберкулезного процесса перед операцией, остаточные очаги в легком. К второстепенным факторам — наличие сопутствующих заболеваний и осложнений в раннем послеоперационном периоде, социальную дезадаптированность пациентов, необоснованный отказ от применения манипуляций и операций по коррекции гемиторакса, дефицит массы тела, плохую переносимость антибактериальной терапии, выраженные нарушения функции внешнего дыхания, иммунодефицит, дефекты диспансерного наблюдения за больными [8—11, 15, 16,24—30].

Выбор объема оперативного лечения является одним из определяющих факторов его эффективности [7]. Малые резекции легких больные переносят хорошо, и они высокоэффективны [1, 8, 9, 10]. Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевролегочных осложнений [7, 17, 19, 21].

В современной торакальной хирургии широкое распространение получили операции с применением эндоскопической техники. Ограничения в первую очередь связаны с часто встречающимися при туберкулезе легких плотными плевральными сращениями [26—29]. В последние годы появились сведения об успешном применении техники видеоассистированной торакоскопии (ВАТС) с использованием торакоскопической техники [31—34].

Видеоторакоскопия при туберкулезе легких наиболее эффективна в диагностике плеврита и диссеминированных поражений легких неясной этиологии. У мини-инвазивных торакоскопических операций отмечены технические трудности при распространенных плотных плевральных сращениях и фиброзной трансформации элементов корня легкого [31]. Ряд авторов не рекомендуют применение видеоторакоскопических резекций в хирургии туберкулеза легких, поскольку эта методика не позволяет провести полноценный пальпаторный контроль линии резекции и всегда сопряжена с риском наложения швов на рентгенонегативные очаги [7, 10].

Операции ВАТС технически более просты и возможны даже при наличии спаечного процесса. Привлекательность этого метода в малой травматичности, низком болевом синдроме, коротких сроках послеоперационной реабилитации, существенном сокращении сроков стационарного лечения [21, 31, 33].

Новым направлением в торакальной хирургии являются робот-ассистированные операции, при которых плевральные сращения, как правило, не являются противопоказанием даже при условии тотальной облитерации плевральной полости [35, 36].

Спиральная КТ, обязательно применяемая перед хирургическим лечением, значительно расширяет возможности предоперационного планирования [37]. Существующие методики цифровой обработки данных КТ позволяют выполнять трехмерное (3D) моделирование и реконструкцию патологических изменений в легком и изучать анатомические особенности оперируемого органа [38].

В последние годы появились работы, описывающие возможности применения 3D-моделирования и реконструкции в различных областях медицины (особенно в хирургии) [39—45]. Большое количество исследований выполнены на базе Центра прорывных исследований «Информационные технологии в медицине» СамГМУ.

В торакальной хирургии КТ с 3D-моделированием возможно детально оценить распространенность процесса, визуализировать пространственное распределение бронхососудистых структур, что позволяет существенно влиять на ход и продолжительность хирургической операции и избегать осложнений, связанных со случайным повреждением сосудов и недооценкой распространенности туберкулезного процесса [43—45].

Заключение

Успех хирургического лечения определяется грамотным предоперационным планированием и мастерством хирурга. Современные технологии моделирования и прототипирования позволяют у точно интраоперационно ориентироваться в персонифицированной анатомии пациента для эффективного использования хирургических методов лечения туберкулеза легких. С учетом социальной значимости туберкулеза легких и востребованности хирургического лечения следует считать, что 3D-моделирование с последующим предоперационным планированием является перспективным для изучения.

Виды операций при деструктивном туберкулезе. Осложнения операций при деструктивном туберкулезе

Для цитирования: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. РМЖ. 1998;17:11.

Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.

Surgical interventions are used in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis over 100 years. Surgical techniques in combination with antituberculosis drug therapy both for restrictive and disseminated tuberculosis have been developed. Before 1990, surgery was made chiefly in restrictive pulmonary diseases. Due to the greater cases of Mycobacterium tuberculosis multiresistance, surgery for disseminated progressive processes in the lung is of high priority.

В.Н. Наумов — профессор, доктор мед.наук, руководитель отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН
А.Я. Шайхаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН

К.В. Токаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.N. Naumov — Prof., MD, Head, Department of Surgery, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences A.Ya.
A.Ya. Shaikhayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences
K.V. Tokayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70% и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны . Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств (в %) по поводу туберкулеза органов дыхания, проведенных в ЦНИИТ РАМН за период с 1975 по 1996 г.

Сроки выполнения

1975 - 1990 гг. (n=6416)

1992 - 1996 гг. (n=1008)

кавернопластика, торакопластика, ЛЭП)

Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики, начиная с 1917 г. В 1936-1938 гг. Л.Л.Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м годам эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.
Таблица 2. Эффективность хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания, проведенных в 1992 - 1996 гг., в ЦНИИТ РАМН

Названия операций

Клинический эффект, %

Летальность, %

Количество операций по поводу торакального туберкулеза постоянно увеличивалось и к 1989 г. достигло 28 000 в год. Были разработаны методы хирургического лечения как ограниченных, так и распространенных туберкулезных поражений легких, исключая остро прогрессирующие формы, в том числе казеозную пневмонию.
Начиная с 90-х годов отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
Таблица 3. Пневмонэктомия при двустороннем туберкулезном поражении

В настоящее время фтизиохирургия должна ориентироваться в первую очередь на совершенствование методов хирургического лечения больных с заразными прогрессирующими формами туберкулеза, чтобы предотвратить рост резервуара инфекции и добиться снижения показателя смертности. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами. Таким образом, сформировались условия для пересмотра хирургической тактики.
Табл. 1 показывает изменения в структуре хирургических операций у больных туберкулезом легких, проведенных в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза РАМН за последние 20 лет.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких при ограниченных туберкулезных процессах ранее были основными во фтизиохирургической службе по стране и составляли более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, прошли испытание временем и не претерпели существенных изменений. Общее сокращение числа частичных резекций с 27,4 до 13,9 % объясняется не столько поздней выявляемостью ограниченных форм туберкулеза (снижение роли профилактических осмотров, флюорографии), но и социально-экономическими причинами. Эффективность частичных резекций легких в нашей клинике остается на уровне 98,4 % (табл. 2) .
В арсенале фтизиохирургических вмешательств значительное место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного, в том числе лазерного лечения, экстраплеврального пневмолиза (ЭПП), кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика, сроки выполнения которых необоснованно затягиваются на местах. Этот вид операций в нашей клинике составляет от 19,5 до 21,7 %. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно- и двухэтапные кавернотомии как самостоятельные (11 %) операции, которые не сопровождались серьезными осложнениями и у 85,7 % больных позволили прекратить бацилловыделение и стабилизировать распространенный туберкулезный процесс. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2-3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. Авторы использовали этот вид операций более чем у 40 больных, а за последние 5 лет - у 18 человек при поражении единственного легкого. Кроме того, ЭПП у 21 пациента сочетался с одномоментными этапными (в том числе комбинированными) вмешательствами на контрлатеральном легком. Разработанные в нашей клинике и используемые в настоящее время операции уникальны в мировой практике и могут сыграть еще большую роль в излечении распространенных прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза.
Важным разделом современной фтизиохирургии является разработка методов предоперационной подготовки с целью стабилизации туберкулезного процесса, лечение сопутствующих заболеваний: интенсивное местное лечение (пункции, дренирование каверн, внутрилегочное и внутрикавитарное введение препаратов), коррекция легочно-сердечной недостаточности, компенсация сахарного диабета и др.. Прослеживается тенденция использования современных, иммунокорригирующих средств, методов экстракорпоральной детоксикации для эффективного и быстрого способа подготовки к обширным вмешательствам вплоть до плевропульмонэктомии у больных, которые ранее считались неоперабельными и некурабельными.
Классическая плеврэктомия, в том числе и с резекцией легкого, при эмпиеме плевры составила 1,2% против 2,3 % в 80-е годы.
Объясняется это не только уменьшением числа пациентов с постпневмотораксной эмпиемой плевры, но и возрастанием числа больных с хроническими экссудативными плевритами, в излечении которых роль хирургических методов часто незаслуженно принижается.
По данным ПТД, в последние годы увеличился поток больных с экссудативными плевритами среди вновь выявленных больных туберкулезом легких. Общая лечебная сеть отправляет их в ПТД, а последние практически не учитывают, что в случаях хронизации воспалительного процесса в плевре оперативное лечение (в сроки до года от начала заболевания) эффективно и позволяет полностью восстановить функцию дыхания. Поэтому фтизиохирургам следует ориентироваться на раннее (через 4 - 8 мес от момента начала заболевания) применение реконструктивных операций при хронических плевритах и начальных стадиях хронической эмпиемы плевры. Эффективность при этом достигает 98,1%. На операцию удаления легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, доудаление остатков легкого) приходится сейчас 16,2 % вместо 13,4 % в прошлые годы. Послеоперационная летальность достигает 8,1 - 9,2%, эффективность - 86,3 %. Показания для пневмонэктомии при так называемом стабильном одностороннем распространенном деструктивном туберкулезе в настоящее время имеются значительно реже (не более 15%). Оказывается, удельный вес пневмонэктомий обусловлен ростом (до 55%) числа остропрогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза и его осложнений (пиопневмоторакса, легочных кровотечений), случаев полирезистентности МБТ, когда современная полихимиотерапия уже неэффективна и бесперспективна. При этом пневмонэктомия как одномоментная операция может быть выполнена только у 62,5 % пациентов. Эффективность операции удаления всего легкого при относительно стабильном варианте клинического течения составляет 92%, без летальных исходов. В остальных случаях пневмонэктомия является заключительным этапом комплексного хирургического лечения больных двусторонним осложненным прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких (табл. 3) .
Эффективность этапной пневмонэктомии составляет 82,6 % при летальности 10-12,4 % случаев (см. табл. 2). Метод более эффективен, чем одномоментная пульмонэктомия у аналогичных групп больных.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. При этом одновременно на стороне меньшего поражения (практически единственного легкого!) осуществляют такие вмешательства, как ЭПП с тампонадой, этапные кавернотомии, реже - частичные резекции. На стороне основного поражения одновременно производят вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой. Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно производят трахеостомию с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (иногда до 1 - 1,5 мес). Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазеров, УФО, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции - удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, по нашему убеждению, позволяет значительно снизить резервуар инфекции, расширить возможности хирургического излечения наиболее тяжелой группы больных туберкулезом органов дыхания всех возрастов и определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени.

1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких .- М., 1979.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза .- Л., 1984.
3. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. / Органощадящие оперативные вмешательства во фтизиопульмонологии .- М., 1989 -. С.4-7.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Пройдя регистрацию вы можете добавлять в избранное понравившиеся статьи, а также получите подборку статей по вашей специальности

О терапии деструктивных форм туберкулеза легких

На фоне снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза (ТБ) в мире наблюдаются и серьезные негативные изменения, главное из которых — увеличение доли пациентов с ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ).

ТБ — заболевание, требующее комплексного лечения. В настоящее время во фтизиатрии часто используется только этиотропная терапия ТБ — химиотерапия (ХТ). И хотя ее ведущее место не вызывает сомнений, однако далеко не всегда ХТ достаточно эффективна, прежде всего при наличии МЛУ и ШЛУ микобактерий туберкулеза (МБТ), отягощающих факторов и особенно их сочетания. В связи с этим необходимо более широко использовать принципы комплексного лечения ТБ, т. е. наряду с химиопрепаратами применять необходимый арсенал патогенетических, физиотерапевтических, коллапсотерапевтических и хирургических методов лечения ТБ.

При деструктивных формах ТБ, особенно при наличии МЛУ и ШЛУ МБТ, один из путей повышения эффективности терапии — применение коллапсотерапевтических методик в разных модификациях наряду с хирургическим лечением.

Одним из направлений дальнейшего развития лечения деструктивного ТБ легких является совершенствование методик сочетанного применения ХТ и методов коллапсотерапии (искусственного пневмоторакса (ИП), пневмоперитонеума, клапанной бронхоблокации (КББ)), в том числе как этапа подготовки пациентов к резекционной хирургии, и внедрение коллапсотерапии в широкую клиническую практику. Методы сочетанной коллапсотерапии и КББ позволяют значительно увеличить эффективность лечения деструктивного ТБ легких с ЛУ возбудителя. Следует отметить, что многие вопросы их применения и оценки эффективности остаются неразработанными и малоизученными.

Для определения вероятности сохранения полостей распада на фоне ХТ используем регрессионное уравнение (уравнение 1) для расчета прогнозирования возможного сохранения полостей распада на фоне ХТ:

*КП-2,169*СЗА-A,

где: КФ (клиническая форма) = 0 при инфильтративном ТБ легких в фазе распада; КФ = 1 при кавернознoм;

КП (количество полостей распада) = 0 при наличии 1 полости распада; КП = 1 при наличии 2-х полостей и более;

СЗА — синдром зависимости от алкоголя (0 — признака нет, 1 — признак есть);

A = 0 — абациллирование получено в срок до 3 месяцев; А = 4,115 — 3- 4 месяца; А = 5,189 — 5-6 месяцев; А = 25,249 — при отсутствии абациллирования.

Чувствительность метода составляет 97 %, специфичность — 80,6 %.

В случаях, когда имеются показания для комбинированной терапии — наложения ИП или проведения оперативного лечения в сочетании с ХТ, — важное практическое значение приобретает вопрос об оптимальных сроках ХТ до применения ИП или оперативного лечения.

Для определения прогнозирования сроков наложения искусственного пневмоторакса в условиях химиотерапии решается следующее регрессионное уравнение (уравнение 2):

где: В = 1 — возраст более 30 лет; В = 0 — возраст менее 30 лет или равен 30 годам;

МЛУ = 1 при ее наличии и равно 0 при отсутствии;

Д = 1, если диаметр полости распада более 2 см; Д = 0, если диаметр менее или равен 2 см.

Чувствительность метода составляет 90 %, специфичность — 75 %.

Для прогнозирования длительности применения ИП в комплексном лечении деструктивных форм туберкулеза легких используем расчеты регрессионного уравнения (уравнение 3):

Z3=-1,076+1,385*(МЛУ)+1,315*(Пр)+1,357*(пол)+0,835*(ИС),

где: МЛУ = 1 при ее наличии и равно 0 при отсутствии;

Пр = 1 — при наличии туберкулезного процесса в объеме двух и более сегментов; Пр = 0 — при процессе менее двух сегментов;

Пол = 1 — женский пол и 0 — мужской;

ИС = 1 — при наличии интоксикационного синдрома, ИС = 0 — при его отсутствии.

Чувствительность метода составляет 65,5 %, специфичность — 83,3 %.

На основании полученных данных нами сформулирован алгоритм лечения пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких (см. рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм лечения пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких.

После первого контрольного рентгенологического обследования в каждом конкретном случае используются основные предикторы закрытия полостей распада и решается регрессионное уравнение 1. На основании данного уравнения рассчитывается значение Z1.

Пример применения

Пациент У., 1987 года рождения (на момент наложения ИП полных 28 лет). При контрольном рентгенологическом исследовании (через 3 месяца после ХТ) в S1-2 слева выявлена замкнутая кольцевидная тень диаметром 31 мм, томографически — в Д1 справа полость распада (см. рис. 2).

При исследовании мокроты на МБТ выявлен рост культуры МБТ, по результатам тестирования на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) — МЛУ МБТ (HRS). Диагноз: кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+) плюс, МЛУ (HRS).

При изучении анамнеза, медицинской документации установлено, что ранее ТБ не болел. Состоит на учете у нарколога: СЗА 2-й ст., других факторов риска не установлено. Лечение по режиму ХТ для МЛУ ТБ. Абациллирован на 4-м месяце лечения. Прогнозирование сохранения полости распада выполнено в конце 4-го месяца ХТ.

Проводим решение согласно уравнению 1:

Пациенту предложен ИП. Получено согласие. Выполнена контрольная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и томографическое исследование — каверна в Д1 слева сохраняется (см. рис. 3).

Используя уравнение 2, прогнозируем длительность ХТ до ИП.

Данное Z2=2, прогнозируем срок ХТ до ИП — 3 месяца. Учитывая, что прогнозирование сохранения полости распада выполнено на 4-м месяце, пациенту сразу наложен ИП.

Применив уравнение 3, прогнозируем длительность ведения ИП. На момент наложения ИП клинические и лабораторные проявления интоксикационного синдрома отсутствовали. Решаем регрессионное уравнение:

Данное Z3≤1,07, прогнозируем длительность применения ИП в течение 3-х месяцев. ИП поддерживали на протяжении 3-х месяцев. Каверна закрылась (см. рис. 4).

Таким образом, данный метод позволяет определить показания для применения ИП на ранних этапах и оптимизировать методику его использования.

Хирургическое лечение больных туберкулезом легких

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

Операция показана при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе, тотальной и субтотальной казеозной пневмонии, поликавернозном туберкулезе («разрушенное легкое»). Часто показаниями к операции являются послеоперационные рецидивы с сочетанием туберкулеза легких с хронической эмпиемой плевры. В этих случаях выполняют плевропневмонэктомию (удаление легкого с мешком эмпиемы).

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Несмотря на довольно высокую эффективность хирургии в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, применение этого метода в РФ и во всем мире остается очень ограниченным, в том числе по причине частого двустороннего поражения легких, низких функциональных резервов и тяжелых сопутствующих заболеваний у таких пациентов [1].

К числу наиболее тяжелых относятся случаи с тотальным разрушением одного легкого при наличии ограниченных деструктивных изменений в контралатеральном легком. Такие пациенты, по данным отечественной и зарубежной литературы, могут быть кандидатами для последовательной пневмонэктомии и операции на единственном легком резекционного или коллапсохирургического плана [2—5].

Однако частота как резекционных, так и коллапсохирургических операций на единственном легком остается на протяжении 60 лет их применения казуистически малой и является прерогативой лишь нескольких хирургических клиник.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с деструктивным туберкулезом единственного легкого путем совершенствования коллапсохирургических операций.

Пневмонэктомия с последующими коллапсохирургическими вмешательствами по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого выполнена у 123 пациентов: 78 (63,4%) мужчин и 45 (36,6%) женщин в возрасте от 14 до 59 лет, средний возраст 35±1,6 года. У 117 (95,1%) пациентов при поступлении в наши хирургические отделения на стороне большего поражения определен фиброзно-кавернозный туберкулез, у 1 — эмпиема плевры с циррозом легкого, у 5 — тотальная казеозная пневмония.

Фиброзно-кавернозный туберкулез со стороны меньшего поражения отмечен у 33 (26,8%) больных, очаговый туберкулез с распадом — у 31 (25,2%), кавернозный — у 29 (23,6%), туберкулемы с распадом — у 25 (20,3%), инфильтративный с распадом — у 5 (4,1%).

Срок заболевания туберкулезом, как и сроки химиотерапии до хирургического лечения, варьировал от 9 мес до 46 лет, но у 121 (98,4%) пациента составлял более 1 года. При этом 36 (29,3%) пациентов болели туберкулезом более 10 лет.

На момент хирургического лечения бактериовыделение в мокроте сохранялось у 122 (99,2%) больных. Данные о лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) до операции получены у 117 (95,1%) пациентов, в том числе у 63 (53,8%) определена широкая лекарственная, у 46 (39,3%) — множественная лекарственная устойчивость, у 4 (3,3%) — поли- и монорезистентность.

У всех больных по данным КТ на стороне наибольшего поражения установлено тотальное обсеменение легкого с множественными кавернами. Каверны диаметром 2—4 см в наиболее пораженном легком описаны у 24 (19,5%) пациентов, 5—6 см — у 57 (46,3%), 7 см и более — у 42 (34,1%).

Осложнения легочного туберкулеза до хирургического лечения были у 114 (92,7%) больных, в том числе эмпиема плевры на стороне большего поражения у 65 (52,8%), туберкулез или дефекты грудной стенки после ранее перенесенных операций у 17 (13,8%), легочные кровотечения у 23 (18,7%), туберкулез гортани, трахеи и бронхов у 28 (22,8%), острое прогрессирование или генерализация процесса у 34 (27,6%).

Показатели внешнего дыхания оценивали по классификации В.Б. Нефедова (1988 г.). В оценке степени дыхательной недостаточности (ДН) учитывали также показатели газов крови: I степень ДН — PO₂ 60 —79 мм рт.ст., SaO₂ 90—94%; II степень ДН — PO₂ 40— 59 мм рт. ст., SaO₂ 75—89%; III степень ДН — PO₂ менее 40 мм рт.ст., SaO₂ менее 75%.

Отсутствие ДН выявлено при обследовании у 1 (0,8%) больного, ДН I степени — у 3 (2,4%), ДН II степени — у 40 (32,5%) и ДН III степени — у 79 (64,2%) пациентов.

Сопутствующие заболевания были у 122 (99,2%) оперированных, из них наиболее значимые — хроническая обструктивная болезнь легких и хронический бронхит у 103 (83,7%), кардиальная патология у 101 (82,1%), чаще всего легочное сердце, гепатиты или цирроз печени (38/30,9%), патология желудочно-кишечного тракта у 41 (33,3%), алкоголизм у 10 (8,1%) и сахарный диабет у 9 (7,3%).

Всем больным на стороне наибольшего поражения выполнены пневмонэктомии (58) или плевропневмонэктомии (65).

Показанием к использованию у этих пациентов коллапсохирургических операций послужило наличие ограниченных полостей без выраженных рубцовых перифокальных изменений, сочетающихся с очаговым обсеменением, делающим резекцию в пределах здоровых тканей невыполнимой, а также сохранение бактериовыделения и деструкций без тенденции к закрытию после 12 мес лечения и более, проводимого с учетом ЛУ МБТ при функциональной и технической возможности выполнения торакопластики или экстраплеврального пневмолиза (ЭПП).

К числу коллапсохирургических операций, выполненных нами у 123 пациентов, относились: ВАТС-торакопластика на стороне пневмонэктомии (патент РФ на изобретение №2428942, опубликовано 20.09.11 в бюл. №26), направленная на ликвидацию перерастяжения единственного легкого, а следовательно, оказывающая лечебное действие на легочной процесс — 63; торакомиопластика, при которой использовали широчайшую мышцу спины — 46; ВАТС-экстраплевральная торакопластика на стороне единственного легкого — 12 [6]; в 13 случаях осуществлен ЭПП с использованием надувных силиконовых баллонов (патент РФ №2338560) на стороне единственного легкого; в 2 случаях — ЭПП с миопластикой экстраплевральной полости широчайшей мышцей спины на сосудистой ножке.

У 13 больных различные виды коллапсохирургических операций с обеих сторон сочетались.

Таким образом, у 104 (84,6%) оперированных (1-я группа) применены коллапсохирургические операции только на стороне выполненной ранее пневмонэктомии и у 19 (15,4%) — на стороне единственного легкого или с обеих сторон (2-я группа). Пациенты 2-й группы отличались от пациентов 1-й группы большей распространенностью деструктивного процесса в единственном легком, что и обусловило более агрессивный хирургический подход.

Интраоперационное осложнение во время коллапсохирургических операций возникло только у 1 (0,8%) пациента (ранение плевры во время ЭПП потребовало дополнительного дренирования плевральной полости).

Средняя продолжительность операции ЭПП составила 60,4 мин (40—100 мин). Средняя интраоперационная кровопотеря — 37,3 мл (5—100 мл).

Средняя длительность ВАТС-торакопластики составила 59,7 мин (25—155 мин), кровопотеря — 180 мл (10—800 мл).

Более травматичным вмешательством была торакомиопластика. Средняя продолжительность торакомиопластических операций 142,6 мин (25—285 мин), средняя интраоперационная кровопотеря 565,2 мл (10—2000 мл).

Послеоперационные осложнения после коллапсохирургических операций развились у 13 (9,6%) пациентов, в том числе эмпиема плевры или экстраплевральной полости у 5, прогрессирование туберкулеза у 2, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у 1, инфаркт миокарда у 1, у 3 больных отмечен разрыв экстраплеврального баллона и у 2 — миграция дренажа.

Тридцатидневная летальность после 136 коллапсохирургических операций составила 1,5% (в 1 случае от ТЭЛА, в 1 — от инфаркта миокарда).

После заживления раны пациентов переводили во фтизиатрические отделения того же стационара, где продолжали консервативное лечение. Непосредственную эффективность оценивали при выписке из терапии через 5—6 мес после завершения хирургического этапа лечения и получения результатов от 3 до 12 анализов мокроты на МБТ методами люминесцентной микроскопии и посева (табл. 1). Полный эффект достигнут у 79,7% оперированных.

Таблица 1. Непосредственные исходы хирургического лечения у выписанных больных

Полный эффект (КВ-, БК-)

Улучшение (КВ+, БК-)

Без перемен (КВ+, БК+)

При сравнении распределения исходов в 1-й и 2-й группах различия были недостоверны, χ 2 ₃≈0,85, p=0,838.

Отдаленные результаты удалось изучить у 100 (84,0%) из выписанных пациентов в сроки от 1 года до 5 лет, в том числе у 16 (88,9%) из 18 выписанных больных 2-й группы.

Через 5 лет после завершения хирургического лечения частота излечения уменьшилась. Полный эффект лечения отмечен у 55 (77,5%) из 71 больного, прослеженных более 5 лет, рецидивы или обострения туберкулеза (в том числе и излеченные) наблюдались у 24 (33,8%) пациентов, из которых 11 (15,5%) умерли от туберкулеза.

Через 1, 2, 3, 4 и 5 лет были живы 96, 94,5, 87,1, 83,1 и 81,2% оперированных соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Выживаемость больных, оперированных по поводу туберкулеза

Фактическая выживаемость оперированных обеих групп достоверных различий не имела (χ 2 ₅≈4,51, p=0,479).

Вопросы трудовой реабилитации изучены через 3 года после хирургического лечения у 74 пациентов, все они на момент операции были нетрудоспособны (II группа инвалидности). Через 3 года II группа инвалидности была у 36 (48,6%) оперированных, II группа с правом работать — у 4 (5,4%), III группа — у 31 (41,9%), не имели инвалидности 3 (4,1%) больных. В народном хозяйстве работали 38 (51,4%) оперированных, выполняли домашнюю работу через 3 года после хирургического лечения 67 (90,5%) больных.

Эффективность лечения туберкулеза легких с МЛУ/РУ нельзя признать удовлетворительной. Например, при лечении когорты впервые выявленных больных 2013 г. среди больных с МЛУ/РУ в странах мира в среднем достигнута эффективность 52%, а в РФ — 48% [8]. При этом, по мнению экспертов ВОЗ, риск смерти у пациентов с МЛУ/РУ в среднем в мире превышает 40% [8]. Еще более мрачным является прогноз лечения больных с ШЛУ туберкулеза. Эффективность лечения этой категории пациентов в когорте, впервые выявленных 2013 г., составила в странах мира и РФ в среднем 28% [8].

Несмотря на успехи фтизиохирургии в лечении ограниченных процессов, хирургический метод в лечении распространенного двустороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких применяется казуистически редко.

В случае тотального поражения одного легкого и деструктивном процессе во втором легком большинство хирургов считают операцию не показанной [1, 9, 10], причем многие подчеркивают опасность прогрессирования деструктивного туберкулеза в единственном легком после пневмонэктомии, чему способствует его перерастяжение [4, 11, 12]. Однако также существует мнение, что пневмонэктомия и последующее проведение антибактериальной терапии благоприятно влияют в подобной ситуации на течения заболевания в целом [10].

Публикации, в которых хотя бы упоминаются операции на единственном легком по поводу туберкулеза, встречаются в отечественной и зарубежной литературе казуистически редко [2—4, 11—13], хотя сложность и низкая эффективность консервативного лечения пациентов с деструктивным туберкулезом в единственном остающемся легком подчеркивают многие авторы [11—13].

Впервые резекции единственного легкого по поводу туберкулеза у 6 пациентов описали F. Woods, N. Wilson и R. Overholt [3] в 1956 г., а первая публикация об успешном применении коллапсохирургии (торакопластика) на единственном легком у 3 больных принадлежит B. Bicford и соавт. [4].

С тех пор предложены и ограниченно применялись различные варианты хирургических операций на единственном легком: пневмонэктомия с последующей резекцией единственного легкого [3, 14, 15], резекция легкого на стороне меньшего поражения с последующей пневмонэктомией [11, 16, 17], одномоментные пневмонэктомии с экономной резекцией единственного легкого из трансстернального доступа [14], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха и сосудов разрушенного легкого с одномоментной резекцией остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], одномоментная контралатеральная трансплевральная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], искусственный пневмоторакс и торакокаустика [11], ЭПП [2, 12], экстраплевральная торакопластика [4, 14], экстраплевральная торакопластика с клапанной бронхоблокацией до или после выполнения торакопластики, микродренирование каверны [14, 18], кавернотомия [2], кавернопластики [13, 19], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха разрушенного легкого с ЭПП и пломбировкой поролоном на стороне остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2, 12], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с ЭПП и пломбировкой поролоном [2].

Наиболее частыми операциями в лечении туберкулеза единственного легкого, по данным литературы, являются его резекции, однако и эти вмешательства выполняются редко.

В 2014 г. мы обобщили [5] сведения о 132 резекциях единственного легкого, упомянутых в 27 работах. Послеоперационные осложнения при операциях по поводу туберкулеза составили в среднем 52,4%, послеоперационная летальность — 21%, а полный клинический эффект — 73,8% [5].

Гораздо более редко, чем резекции, в лечении туберкулеза единственного легкого применялись коллапсохирургические операции, причем отношение к хирургии коллапса у многих авторов неоднозначно. Так, F. Woods, N. Wilson и R. Overholt в 1956 г. [3] отмечали безрезультатность лечения туберкулеза единственного легкого искусственным пневмотораксом, торакопластикой, экстраплевральным пневмолизом и дренированием каверны. В то же время некоторые хирурги получили при операциях коллапса на единственном легком большую эффективность, чем при резекции единственного легкого [2, 13]. Большинство зарубежных авторов в последние 30 лет относились к коллапсохирургическим операциям в лечении туберкулеза вообще отрицательно и совсем их не применяли [1, 20, 21]. Только в самые последние годы появились немногочисленные публикации в англоязычной литературе, свидетельствующие о некотором возрождении интереса к хирургии коллапса [22—25].

Сведения о торакопластиках на стороне единственного легкого за 62 года с момента их первого применения единичны: в 1957 г. B. Bicford и соавт. [4] сообщили о 3 операциях, в 1983 г. Л.К. Богуш [2] — об 1, в 2002 г. В.А. Порханов [18] — о 3 операциях.

Наибольший опыт торакопластики и кавернопластики на единственном легком опубликован А.В. Елькиным [13]. После 21 торакопластики и кавернопластики летальность составила 9,5%, а эффективность в отдаленный период — 47,6%.

ЭПП с пломбировкой полости поролоном применяли в клинике ЦНИИТ Л.К. Богуш и В.Н. Наумов [2, 12], как правило, из стернотомии одномоментно с окклюзией главного бронха разрушенного легкого и последующим его удалением. После операции умерли 7 (33%) из 21 больного, оперированного с применением этапной хирургической тактики, и у 1 из выписанных операция была неэффективной.

Вообще метод ЭПП, используемый в первой половине XX века, в последующие годы из-за высокой частоты осложнений и сравнительно низкой эффективности исчез из арсенала торакальной хирургии практически полностью. Мы нашли только 4 публикации [2, 11—13], в которых приведены непосредственные и отдаленные результаты коллапсохирургических операций в лечении деструктивного туберкулеза легких, и суммировали приведенные в них данные: средняя послеоперационная летальность составила 22,4% (13 из 58 больных), эффективность в отдаленный период — 62,1% (36 случай) (табл. 3).

Таблица 3. Результаты коллапсохирургических операций, выполненных по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого, по данным литературы

Читайте также: