Виды лейкоплакии полости рта. Гистология лейкоплакии полости рта.
Обновлено: 16.05.2024
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;
ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва
Клинико-морфологические особенности лейкоплакии слизистой оболочки рта
Журнал: Архив патологии. 2020;82(4): 79‑83
Обзор литературы посвящен современным представлениям об этиологии, патогенезе, диагностике и прогностических факторах лейкоплакии слизистой оболочки рта. В статье описаны современные неинвазивные методы выявления неоплазии при лейкоплакии, такие как оптическая когерентная томография, аутофлюоресцентная стоматоскопия и др. Проводится сравнение отечественной и зарубежной классификации лейкоплакии. Рассматриваются традиционная и бинарная системы градации дисплазии эпителия слизистой оболочки рта, новый термин «дифференцированная дисплазия» при лейкоплакии. Подробно разбирается малоизученный тип лейкоплакии с агрессивным клиническим течением, высокой частотой рецидивирования и вероятностью малигнизации — пролиферирующая веррукозная лейкоплакия. Учитывая, что до настоящего времени остается много нерешенных вопросов, касающихся патогенеза, диагностики и особенностей лечения различных видов лейкоплакии слизистой оболочки рта, существует острая необходимость дальнейшего более детального исследования этой нозологии.
Дата принятия в печать:
В Классификации ВОЗ лейкоплакия слизистой оболочки рта (СОР) рассматривается как клинический термин с риском малигнизации, который после исключения других заболеваний используют для описания белых бляшек на СОР. Лейкоплакия встречается у 2—3% населения, чаще у лиц мужского пола. Основной причиной развития лейкоплакии является курение. К этиологическим факторам также относят употребление бездымного табака и злоупотребление алкоголем. В Юго-Восточной Азии основной причиной лейкоплакии является жевание ореха бетеля [1]. Влияние электронных сигарет на возникновение лейкоплакии не доказано, хотя считается, что они потенциально менее опасны по сравнению с обычными сигаретами, однако их влияние на СОР до конца не изучено [2]. Лейкоплакия встречается и у некурящих пациентов [3]. Избыток химических веществ в пищевых продуктах, распространенность инфекционных заболеваний, иммунодефицитные состояния, аллергизация организма, нерациональный прием антибактериальных средств и психоэмоциональное напряжение могут способствовать развитию лейкоплакии [4]. В 74,5% случаев лейкоплакии могут сопутствовать различные соматические заболевания: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта в 52,6% случаев и эндокринной системы в 45,3% (преимущественно сахарный диабет 2-го типа) [5]. Описаны случаи идиопатической лейкоплакии, которая возникает у людей без перечисленных выше этиологических факторов. Считается, что к идиопатической лейкоплакии есть генетическая предрасположенность [6].
При описании лейкоплакии клиническое обследование должно включать не только детальный осмотр области поражения и окружающих ее тканей, но и пальпацию образования. Необходимо провести патоморфологическое исследование для исключения других нозологий, в том числе плоскоклеточного рака (ПР) СОР [7].
Одним из прогрессивных методов диагностики лейкоплакии является оптическая когерентная томография (ОКТ), которая благодаря использованию в качестве зондирующего излучения низкоинтенсивного света ближнего инфракрасного диапазона позволяет визуализировать морфологические особенности СОР [8]. Выявляя признаки малигнизации СОР в виде потери структурности тканей, ОКТ-исследование может способствовать распознаванию доброкачественного или злокачественного процесса СОР. Однако подобные томограммы являются лишь дополнением к стандартному гистологическому исследованию.
К новым методам диагностики лейкоплакии и ПР СОР относится аутофлюоресцентная стоматоскопия, основанная на различиях в интенсивности и спектральном составе эндогенного излучения здоровых и пораженных тканей при возбуждении в УФ-спектре или видимых диапазонах спектра. На практике при аутофлюоресцентной визуализации, т.е. осмотре слизистых оболочек в свете их аутофлюоресцентного излучения при освещении поверхности ткани возбуждающим излучением в области 380—460 нм, при озлокачествлении эпителия регистрируется резкое снижение интенсивности излучения относительно окружающей здоровой ткани. Широко применяется люминоскопия с помощью лампы Вуда (ОЛД-41), основанная на способности ткани и клеточных элементов изменять свой естественный цвет под действием УФ-лучей. Так, для здоровой СОР характерны оранжево-красные оттенки, при эрозиях и язвах — темно-коричневое окрашивание, при лейкоплакии — бело-голубое свечение.
Несмотря на простоту, неинвазивность и безболезненность, точность диагностики данного экспресс-метода составляет 75,9%. Одним из наиболее эффективных методов предварительного скрининга предраковых состояний СОР считается прямая визуализация флюоресценции с использованием аппарата VELscope Vx Enhanced Oral Assessment System и скрининг-тест ViziLite Plus. Использование аппарата VELscope Vx позволяет обнаружить признаки предраковых и раковых изменений СОР на доклиническом уровне при отсутствии видимых признаков поражения. Применение такой методики при наличии видимых изменений СОР также помогает выявить истинные границы патологических процессов, недоступные визуальному осмотру. Использование красителей, входящих в состав системы ViziLite Plus, позволяет окрашивать и визуально определять при обычном освещении предраковые и раковые клетки, отражая интенсивностью окраски степень выраженности диспластических процессов СОР. Однако изменения, вызывающие подобные различия излучений, связаны, как правило, с выраженными поражениями ткани, характерными для поздних предраковых процессов и непосредственно для ПР СОР. Соответственно точность диагностики ранних предраковых изменений с высоким потенциалом к малигнизации остается на низком уровне, поэтому данные методы диагностики перспективные, но не ведущие [9].
Согласно классификации А.Л. Машкиллейсона выделяют 4 клинические формы лейкоплакии: плоскую, веррукозную, эрозивную и лейкоплакию курильщиков Таппейнера (никотиновый стоматит) [10]. Веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии обладают наибольшей потенциальной злокачественностью и выявляются у 3,5% пациентов. В структуре заболеваемости лейкоплакией веррукозная форма составляет до 20% случаев, а эрозивная — до 25,5%. Чаще поражается слизистая оболочка щеки (94,2%), нижней губы (44,3%) и языка (36,3%) [5].
В зарубежной литературе выделяют 2 основных вида лейкоплакии: гомогенную (homogenous) и негомогенную (non-homogenous). Которые, судя по клиническому описанию, соответствуют плоской и веррукозной лейкоплакии. Термин гомогенная лейкоплакия используют, если образование однородного белого цвета с плоской поверхностью и четкими ровными краями. Она не имеет вкраплений, трещин, эритемы, узелков, бородавчатых разрастаний. Термин негомогенная лейкоплакия применяют, если края образования неровные и нечеткие, при этом поверхность образования неравномерно возвышается над уровнем здоровой СОР за счет разрастаний в виде узелков и бородавок, могут быть вкрапления, трещины и эритема. Гистологически плоская лейкоплакия представляет умеренную гиперплазию эпителия СОР с гиперкератозом, а веррукозная лейкоплакия — выраженный гиперкератоз, гиперплазию шиповатого слоя эпителия и широкие эпителиальные выросты в собственную пластинку СОР [11].
При негомогенном виде лейкоплакии риск малигнизации выше. Ежегодно в 1—3% случаев лейкоплакия трансформируются в ПР [12]. Большинству ПР предшествуют видимые изменения СОР [13], в 67% случаев это лейкоплакия [14]. Однако имеются данные, что уровень злокачественной трансформации лейкоплакии варьирует от 0,13 до 17,5% [15].
В настоящее время нет надежных маркеров, которые могли бы точно предсказывать риск малигнизации лейкоплакии, но есть признаки, являющиеся прогностическими факторами повышенного риска развития злокачественной опухоли. К ним относятся признаки, описанные K. Staines и H. Rogers [7]: узелки и бородавчатые разрастания на поверхности, участки эритемы в пределах лейкоплакии (эритролейкоплакия), женский пол, пожилой возраст, идиопатическая лейкоплакия, локализация лейкоплакии в области дна полости рта, боковой поверхности языка и мягкого неба, размер образования более 200 мм 2 , рак головы или шеи в анамнезе, кандидозная инфекция при лейкоплакии, так как некоторые штаммы Candida spp. синтезируют канцерогенные нитрозамины, способствуют дисплазии.
Дисплазия — это морфологический термин, используемый в описании патологии эпителия, для которого характерны тканевые и клеточные изменения. Традиционно эпителиальная дисплазия разделена на 3 степени. В зависимости от того, насколько поражена толщина эпителия, выделяют низкую степень дисплазии (изменения в нижней трети эпителия), среднюю степень (изменения затрагивают две трети толщины эпителия) или высокую степень (изменения более двух третей толщины эпителия). При раке in situ дисплазия охватывает всю толщу эпителия, но в пределах базальной мембраны [16]. Согласно этой классификации, в 19—46% случаев при лейкоплакии отмечаются дисплатические изменения [17].
Некоторые авторы предлагают использовать бинарную систему оценки дисплазии. Она также основана на тканевых и клеточных изменениях. Для дисплазии высокого риска характерны как минимум 4 тканевых признака и 5 клеточных, а для дисплазии низкого риска характерно меньшее число признаков. Авторы, предлагающие бинарную систему, указывают, что данная методика прогнозирования злокачественной трансформации обладает в 85% случаев чувствительностью и в 80% специфичностью [18].
Развитие злокачественной опухоли при наличии дисплазии эпителия происходит в 5—36%. Считается, что чем выше степень дисплазии, тем выше риск малигнизации [19]. Лейкоплакия трансформируется в ПР СОР в 50% случаев, если есть высокая степень дисплазии, в 30% — средняя степень дисплазии и менее чем в 5% — низкая степень дисплазии. По данным других исследований [20], злокачественная трансформация лейкоплакии происходит в 10,3% случаев при легкой или умеренной дисплазии и в 24,1% при тяжелой дисплазии.
Недавно был предложен термин «дифференцированная дисплазия» при лейкоплакии. Она характеризуется наличием мелких клеток в базальном слое с гиперхромными ядрами и маленькими ядрышками. Клетки, расположенные над базальным слоем, крупные с обильной эозинофильной цитоплазмой (имеются различия в степени эозинофилии клеток). Отмечается межклеточный отек с хорошо видимыми десмосомами. Возможна гиперплазия эпителия. Показано, что при подобной дисплазии заметно повышается риск развития ПР СОР, поэтому некоторые авторы предлагают выделить отдельно этот вид дисплазии [21].
Особый вид лейкоплакии — это пролиферирующая веррукозная лейкоплакия (ПВЛ), описанная впервые в 1985 г. L. Hansen и соавт. как длительно прогрессирующее состояние, первоначально развивающееся в виде гиперкератотического изменения по типу белой бляшки, количество бляшек со временем увеличивается [22, 23]. Известно, что ПВЛ чаще встречается у пожилых некурящих женщин [3], и только у 34,7% курящих пациентов [24]. Средний возраст на момент постановки диагноза ПВЛ превышает 60 лет и возникает у женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин. Значение расовой принадлежности не доказано [14]. Считается, что ПВЛ развивается из одного или нескольких очагов гомогенной лейкоплакии, которые увеличиваются в размере и распространяются на другие участки СОР. Наиболее часто ПВЛ локализуется на десне (62,7%), на слизистой оболочке щеки (59,8%) и на языке (49,1%). Этот вид лейкоплакии имеет больший риск злокачественной трансформации, чем гомогенная или негомогенная лейкоплакия [25], она может происходить в 40—100% случаев в течение 4,4—11,6 года [26].
На ранних стадиях заболевания невозможно отличить ПВЛ от других видов лейкоплакии [27]. Обычно диагностика такого вида лейкоплакии основывается на сочетании гистологических и клинических данных. При множественном поражении СОР необходимо брать несколько биопсий из разных участков. При гистологическом исследовании отмечаются гиперкератоз, эпителиальная гиперплазия и атипия, которые затем могут прогрессировать в веррукозную лейкоплакию, веррукозную карциному и в конечном итоге в ПР. Это подтверждает необходимость повторных гистологических исследований каждые 3—6 мес для контроля динамики дисплазии и возможного развития злокачественной опухоли [28].
L. Hansen и соавт. [22] описали 5 клинико-морфологических стадий (с 1 по 10 степень) развития этого заболевания, считая, что нормальная слизистая оболочка имеет 0-ю степень:
1) лейкоплакия (2-я степень);
2) веррукозная лейкоплакия (4-я степень);
3) веррукозная карцинома (6-я степень);
5) ПР (10-я степень).
В настоящее время представления о ПВЛ изменились. J. Batsakis и соавт. [29], А. Gillenwater и соавт. [30], V. Carrard и соавт. [31] и N. Ghazali и соавт. [32] предположили свои варианты алгоритма диагностики этого заболевания. Наиболее емкую систему оценки критериев ПВЛ описали R. Carero-Lapiedra и соавт. в 2010 г. [33]. Все признаки были разделены на две подгруппы.
1-я подгруппа. Основные критерии:
A. Лейкоплакия поражает более двух участков СОР, располагается чаще на десне, альвеолярном отростке или нёбе.
B. Имеется веррукозный участок.
C. Образование увеличивается или распространяется со временем.
D. Рецидив ранее леченной лейкоплакии.
Гистологически выявляют гиперкератоз, веррукозную гиперплазию, веррукозную карциному, рак in situ или ПР.
2-я подгруппа . Второстепенные критерии:
а) все очаги лейкоплакии занимают около 3 см;
c) пациент (женщина или мужчина) не курит;
d) длительность заболевания более 5 лет.
Для постановки диагноза ПВЛ необходимо следующее сочетание критериев:
— 3 основных критерия (критерий Е должен входить);
— 2 основных критерия (критерий Е должен входить) и 2 второстепенных.
Фактически невозможно отличить раннее проявление ПВЛ от других видов лейкоплакии или лихеноидных реакций как клинически, так и гистологически [34]. Поэтому диагноз ПВЛ можно поставить только путем тщательного наблюдения за динамикой развития заболевания [35].
Отдельного внимания заслуживает термин веррукозная гиперплазия, первоначально предложенный М. Shear и J. Pindborg в 1980 г. [36] для описания эпителиальной дисплазии, которая не связана с клиническими проявлениями. Определение веррукозной гиперплазии было основано исключительно на гистологической картине, когда рядом с веррукозной карциномой были участки эпителиальной дисплазии. Без диспластических изменений термин веррукозная гиперплазия не использовали [37]. В литературе иногда отмечается, что веррукозная гиперплазия это либо начальная стадия, либо морфологический вариант веррукозной карциномы и веррукозная гиперплазия имеет тот же биологический потенциал, что и веррукозная карцинома, поэтому рекомендуют ее лечить так же [38]. На практике чаще веррукозная гиперплазия встречается без дисплазии. Термин гиперплазия в классическом понимании означает увеличение количества клеток и не подразумевает изменения морфологии клеток. Поэтому было предложено ввести новый термин — веррукозная дисплазия — для веррукозной гиперплазии с признаками дисплазии. Скорее всего первоначальный термин веррукозная гиперплазия следует использовать при веррукозной гиперплазии без признаков дисплазии. Разделение этих двух понятий является более подходящим [37].
До настоящего времени отсутствуют доказательства того, что удаление лейкоплакии предотвращает развитие ПР СОР [39]. Небольшая часть гомогенных и негомогенных лейкоплакий проходит спонтанно, без лечения. После хирургического удаления рецидивы возникают у 5—10% пациентов в год. Преимуществом хирургического лечения лейкоплакии является то, что весь участок пораженной слизистой оболочки отдают на гистологическое исследование. Показано, что в 40—46% случаев выявляют дисплазию эпителия, рак in situ или ПР СОР [40]. Установлено, что в 7—12% случаев иссеченные участки содержали очаги ПР СОР.
Считается, что ПВЛ устойчива к различным методам лечения, включая хирургический, лазерную абляцию, применение ретиноидов, фотодинамическую терапию и химиотерапию. Поэтому, несмотря на проводимую терапию, риск злокачественной трансформации не снижается. Установлено, что средняя частота рецидивов составляет 85% при всех методах лечения ПВЛ [41].
Таким образом, до настоящего времени остается много нерешенных вопросов, касающихся патогенеза, диагностики и лечения различных видов лейкоплакии слизистой оболочки рта, в свою очередь широкое внедрение в клиническую практику современных клинико-морфологических методов открывает перспективу более детального исследования этой нозологии.
Лейкоплакия
Лейкоплакия — поражение слизистой оболочки, проявляющееся очаговым ороговением многослойного плоского эпителия. Цвет кератина ороговевшего эпителия обуславливает белый или сероватый цвет очагов лейкоплакии. Заболевание встречается на слизистой полости рта, дыхательных путей, моче-половых органов, в области анального отверстия. Лейкоплакия относится к предраковым заболеваниям и может подвергаться злокачественному перерождению. В связи с этим большое диагностическое значение имеет биопсия пораженных участков слизистой с последующим гистологическим и цитологическим исследованием полученного материала. При выявлении в ходе исследования клеточной атипии показано удаление пораженного лейкоплакией участка.
Общие сведения
Лейкоплакия является дискератозам, то есть нарушениям ороговения. Она развивается чаще у людей среднего и пожилого возраста. Так лейкоплакия шейки матки наиболее часто встречается у женщин в возрасте 40 лет. Она занимает 6% от всех заболеваний шейки матки. Лейкоплакия гортани составляет треть всех предраковых состояний гортани. По данным различных наблюдений трансформация лейкоплакии в рак происходит в 3-20% случаев. Однако выделяют случаи простой лейкоплакии, которая не сопровождается атипией клеток и не являются предраковыми состояниям, а относятся к фоновым процессам организма.
Причины возникновения лейкоплакии
Причины и механизм возникновения лейкоплакии до конца не выяснены. Большую роль в развитии заболевания отводят воздействию внешних провоцирующих факторов: механического, химического, термического и др. раздражения слизистых. Например, по наблюдению гинекологов треть женщин с лейкоплакией шейки матки имеют в анамнезе данные про проведение диатермокоагуляции. Это же подтверждают случаи лейкоплакии, связанные с профессиональными вредностями (воздействие на слизистые каменноугольной смолы, пека и др.).
Особенно опасно сочетанное влияние на слизистую сразу нескольких факторов. Так возникновение лейкоплакии слизистой рта часто обусловлено образующимся от разнородных металлических протезов гальваническим током и механической травматизацией слизистой этими протезами. У курильщиков обычно наблюдается лейкоплакия красной каймы губ. Она обусловлена воздействием на слизистую химических веществ табачного дыма и термического фактора (особенно регулярного прижигание губы, происходящего при полном выкуривании сигареты), а также хронического травмирования слизистой сигаретой или мундштуком трубки.
Причиной лейкоплакии могут быть хронические воспалительные и нейродистрофические изменения слизистой оболочки (например, при стоматите, гингивите, вагините, хроническом цистите и др.) Вероятно, определенную роль в развитии лейкоплакии имеют наследственные факторы, поскольку ее возникновение наблюдается у пациентов с врожденными дискератозами.
Не последнюю роль в развитии лейкоплакии играют и внутренние факторы, связанные с состоянием организма человека. Это недостаточность витамина А, гормональные отклонения, инволюционная перестройка слизистой половых органов, гастроэнтерологические заболевания, вызывающие снижение устойчивости слизистых оболочек к внешним раздражающим факторам.
Классификация лейкоплакии
По особенностям морфологических проявлений выделяют следующие формы лейкоплакии:
- плоская;
- веррукозная (бородавчатая);
- эрозивная
Каждая последующая форма заболевания развивается на фоне предыдущей и является одним из этапов происходящего патологического процесса.
Симптомы лейкоплакии
Чаще всего лейкоплакия поражает слизистую оболочку полости рта в области щек, углов рта, нижней губы, реже в процесс вовлекается боковая поверхность и спинка языка, слизистая в области альвеолярных отростков. Лейкоплакия мочеполовых органов может располагаться на слизистой клитора, вульвы, влагалища, шейки матки, головки полового члена, уретры и мочевого пузыря. Лейкоплакия дыхательных путей чаще локализуется в области голосовых связок и на надгортаннике, редко в нижнем отделе гортани.
Лейкоплакия представляет собой единичные или множественные белесоватые или бело-серые очаги с четкими контурами. Они могут быть различной формы и размеров. Как правило, изменения слизистой развиваются незаметно, не вызывая никаких негативных ощущений. В связи с этим заболевание часто бывает случайной диагностической находкой при посещении стоматолога, проведении кольпоскопии, операции по обрезанию крайней плоти (циркумцизио) и т. п. Исключениями являются лейкоплакия слизистой ладьевидной ямки мочеиспускательного канала, которая приводить к затруднению мочеиспускания, и лейкоплакия гортани, вызывающая кашель, охриплость голоса и дискомфорт при разговоре.
Процесс развития лейкоплакии состоит из нескольких переходящих один в другой этапов. Он начинается с появления на участке слизистой оболочки небольшого, неярко выраженного воспаления. В дальнейшем происходит ороговение эпителия воспаленного участка с формированием характерного белого очага плоской лейкоплакии. Часто белый цвет измененной слизистой напоминает налет или пленку. Однако попытка снять «налет» шпателем не удается.
Со временем на фоне плоской лейкоплакии развивается веррукозная. При этом очаг поражения уплотняется и немного приподнимается над поверхностью слизистой. Формируется белесоватая бугристая бляшка с бородавчатыми разрастаниями высотой 2-3 мм. На фоне очагов ороговения могут возникать эрозии и болезненные трещины, характерные для эрозивной формы лейкоплакии.
Основной опасностью лейкоплакии является возможность ее злокачественной трансформации. Период времени, через который начинается злокачественное перерождение, очень индивидуален и зависит от формы заболевания. Лейкоплакия может существовать десятилетиями, не превращаясь в злокачественное новообразование. Наиболее склонны к переходу в рак веррукозная и язвенная формы, а самый высокий процент озлокачествления наблюдается при лейкоплакии языка.
Существует ряд признаков, по которым можно заподозрить злокачественную трансформацию той или иной формы лейкоплакии. К таким признакам относится внезапное появление уплотнений или эрозий в очаге плоской лейкоплакии, ее неравномерное уплотнение, захватывающее лишь один край очага. Для эрозивной формы признаками озлокачествления являются: появление в центре эрозии уплотнений, изъязвление поверхности, образование сосочковых разрастаний, резкое увеличение размеров эрозии. Следует отметить, что отсутствие перечисленных признаков не является гарантией доброкачественности процесса и может наблюдаться на ранних стадиях злокачественного перерождения лейкоплакии.
Диагностика лейкоплакии
При локализации лейкоплакии в доступных осмотру местах (ротовая полость, головка полового члена, клитор) диагноз обычно не вызывает затруднений. Окончательный диагноз устанавливается на основании цитологии и гистологического изучения материала, полученного во время биопсии участка измененной слизистой оболочки.
Цитологическое исследование является обязательным в диагностике лейкоплакии. Оно позволяет выявить характерную для предраковых заболеваний клеточную атипию. В ходе цитологического исследования мазков с пораженного участка слизистой обнаруживают большое количество клеток многослойного эпителия с признаками ороговения. Однако в мазок обычно не попадают клетки из ниже расположенных слоев слизистой, где могут располагаться атипичные клетки. Поэтому при лейкоплакии важно проведение цитологического исследования не мазка, а биопсийного материала.
При гистологии биопсийного материала выявляется ороговевающий эпителий, не имеющий поверхностного функционального слоя, так как верхние слои эпителия находятся в состоянии паракератоза или гиперкератоза. Может быть обнаружена различная степень атипии базальных клеток и базально-клеточная гиперактивность, свидетельствующие о возможности злокачественной трансформации образования. Выраженная атипия является показанием для консультации у онколога.
Лейкоплакия шейки матки диагностируется гинекологом при осмотре в зеркалах и в ходе кольпоскопии. Проведение Шиллер теста выявляет участки слизистой, не подверженные окрашиванию йодом. При подозрении на лейкоплакию шейки матки проводят не только биопсию подозрительных участков, но и выскабливание цервикального канала. Цель такого исследования — исключение предраковых и раковых изменений эндоцервикса.
При подозрении на лейкоплакию гортани проводят ларингоскопию, выявляющую участки белого плотно спаянного с подлежащими тканями налета. Исследование дополняют биопсией. Диагностику лейкоплакии уретры или мочевого пузыря осуществляют при помощи уретро- и цистоскопии с биопсией пораженного участка.
Лечение лейкоплакии
Лейкоплакия любой формы и локализации требует комплексного лечения. Оно заключается в устранении факторов, спровоцировавших развитие лейкоплакии, и сопутствующих нарушений. Сюда относится: освобождение полости рта от металлических протезов, отказ от курения, устранение гиповитаминоза А, терапия патологии желудочно-кишечного тракта, лечение эндокринных и соматических заболеваний, а также инфекционных и воспалительных процессов.
Простая лейкоплакия без клеточной атипии часто не требует радикальных лечебных мероприятий. Но такие пациенты должны наблюдаться и периодически проходить обследование. Выявление в ходе гистологического исследования базально-клеточной гиперактивности и клеточной атипии является показанием для удаления очага лейкоплакии в ближайшее время.
Удаление пораженных участков слизистой может проводиться при помощи лазера или радиоволнового метода, путем диатермокоагуляции и электроэкзиции (иссечение электроножом). Нежелательно применение криодеструкции, поскольку после воздействия жидкого азота на слизистой остаются грубые рубцы. В отдельных случаях требуется хирургическое иссечение не только слизистой, но и участка пораженного органа (уретры, влагалища, мочевого пузыря), что влечет за собой проведение реконструктивно-пластической операции. Признаки злокачественной транформации лейкоплакии являются показанием для радикальных операций с последующей рентгентерапией.
Локализация лейкоплакии на слизистой гортани требует проведения микроларингохирургической операции. Коагуляция пораженных участков слизистой мочевого пузыря возможна в ходе цистоскопии. В лечении лейкоплакии мочевого пузыря успешно применяют введение в мочевой пузырь озонированного масла или жидкости, а также газообразного озона. Однако в случае упорного течения заболевания требуется резекция мочевого пузыря.
Своевременное и адекватное лечение лейкоплакии дает положительный результат. Однако нельзя исключить возникновение рецидивов заболевания. Поэтому в дальнейшем пациенту необходимо наблюдение. С осторожностью следует относиться к народным методам лечения и тепловым процедурам. Они могут способствовать злокачественной трансформации лейкоплакии и усугубить течение заболевания.
Лейкоплакия полости рта
Лейкоплакия ротовой полости является наиболее встречающимся предраковым состоянием. После 50-ти лет лейкоплакия диагностируется у 1% населения, при этом заболеваемость среди мужчин в два раза выше, чем среди женщин. Лейкоплакия полости рта проявляется распространенными или локальными очагами поражения, представляющими собой сероватые или белые бляшки самой различной локализации. Для лейкоплакии характерно малосимптомное и вялое течение с постепенным перерождением в раковое заболевание. Лечение лейкоплакии - это, прежде всего, устранение травматизации пораженного участка и коррекция причинной патологии.
Лейкоплакия - поражение слизистой оболочки рта, сопровождающееся ее повышенным ороговением (гиперкератозом). Характеризуется возникновением очагов уплотнения на слизистой щек, языка, уголков рта, чувством легкого жжения, зуда и стягивания. При соблюдении гигиенических мероприятий и проведении санации полости рта, устранении раздражающих факторов лейкоплакия может исчезнуть. Некоторые формы лейкоплакии подвержены злокачественному перерождению и подлежат хирургическому иссечению.
Причины лейкоплакии полости рта
Люди, у которых на слизистую полости рта часто воздействуют различные раздражители, более подвержены развитию лейкоплакии. В основном это активные курильщики и люди, злоупотребляющие крепкими сортами алкогольных напитков. Лейкоплакия может возникнуть вследствие постоянного приема горячей и острой пищи, пряностей. При длительном приеме некоторых лекарственных препаратов лейкоплакия может проявиться как побочное действие, особенно часто это случается у пожилых пациентов, которые принимают препараты разных фармакологических групп.
То есть, любые раздражители, вызывающие замещение слизистой оболочки на ороговевший эпителий, могут стать причиной лейкоплакии полости рта. Лейкоплакия не является самостоятельным заболеванием, поэтому при появлении белесых пятен на слизистой рта следует провести детальное обследование, чтобы выяснить основную причину синдрома лейкоплакии.
Раздражение слизистой оболочки рта и десны острыми краями зубов или коронок является постоянным травмирующим фактором, что и может стать причиной лейкоплакии. Неправильно установленный или некачественный зубной протез особенно в сочетании с другими факторами, у многих пациентов старческого возраста является основным патогенетическим звеном в развитии лейкоплакии и других заболеваний полости рта. У пациентов с ВИЧ-инфекцией лейкоплакия диагностируется в несколько раз чаще, как и пациентов, которые в течение жизни подвергались длительному воздействию ультрафиолетового излучения.
Исследования подтверждают, что в этиологии лейкоплакии имеет значение наследственная предрасположенность и наличие вируса папилломы человека типа 11 и 16. Гиповитаминозы, железодефицитные анемии, сахарный диабет и болезни органов желудочно-кишечного тракта являются основными эндогенными причинами лейкоплакии.
Клинические проявления лейкоплакии
Синдром лейкоплакии может появиться на любом участке, где имеется слизистая оболочка. Различают лейкоплакию влагалища, пищевода, шейки матки, мочевого пузыря и полости рта. Лейкоплакия в полости рта диагностируется раньше, чем в других органах. Ранняя диагностика позволяет вовремя назначить лечение и предотвратить малигнизацию.
В зависимости от месторасположения пораженных клеток и от основной причины лейкоплакии степень и тип ороговения эпителия может быть различным.
Очаг поражения лейкоплакией состоит из бляшек серого или белого цвета. Диаметр бляшек от 2-х до 4-х сантиметров, их количество вариабельно. Локализуются очаги лейкоплакии на слизистой оболочке щек, спайке губ, твердом нёбе, дёснах и дне рта. Обычно бляшки не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки рта, кроме этого, сочетаясь с общей цианотичностью, участки лейкоплакии могут быть не заметны при невнимательном осмотре.
В тех случаях, когда очаги лейкоплакии возвышаются над поверхностью, они имеют неправильные фестончатые очертания, иногда острые неровные углы. Часто при таких лейкоплакиях поверхность очагов неоднородная и изъязвлена. На ощупь бляшки жесткие, шероховатые.
Формируются очаги лейкоплакии в течение нескольких месяцев, хотя в большинстве случаев они становятся заметными уже через две недели. Внешне участки лейкоплакии на перовом этапе возвышаются и выглядят слегка утолщенными. По прошествии времени они затвердевают и грубеют. Болезненность и другие субъективные ощущения отсутствуют, но иногда участки лейкоплакии более чувствительны к раздражителям, острее реагируют на горячую и холодную пищу.
Лейкоплакия является вялотекущей патологией, обычно ее симптомы то стихают, то нарастают на протяжении многих лет. Но однако, обратного развития лейкоплакия не принимает; со временем площадь поражения увеличивается, появляются трещины и изъязвления, бляшки буреют и становятся более плотными. Такое перерождение является неблагоприятным признаком и расценивается как предраковое состояние или же начало перерождения в раковое заболевание слизистой полости рта.
Волосистая лейкоплакия является атипичным вариантом течения заболевания и встречается в основном у ВИЧ-положительных пациентов и у пациентов со СПИДом, иногда волосистая лейкоплакия наблюдается у пациентов со СПИД-ассоциированным симптомокомплексом. Клинически ворсистая лейкоплакия характеризуется появлением белых бляшек, покрытых ворсинками. Поскольку участки лейкоплакии чаще располагаются на языке, то следует дифференцировать ее от кандидозного стоматита. Хотя у пациентов с ВИЧ-положительным статусом довольно часто волосистая лейкоплакия сочетается с кандидозным стоматитом.
Диагностика и лечение лейкоплакии полости рта
Во время визуального осмотра стоматолог может поставить предварительный диагноз, но для точной диагностики лейкоплакии необходимо проводить биопсию. Биопсию проводят под местным обезболиванием, и полученный материал исследуют в цитологической лаборатории.
Тактика лечения лейкоплакии полости рта сводится к устранению источника раздражения. Это минимизация или полный отказ от курения, коррекция зубных протезов, реставрация зубов при обломке их краев, обточка острых краев зуба. В тех случаях, когда причинами лейкоплакии явились внутренние заболевания, показана криодеструкция пораженных участков, коррекция основного заболевания и диспансерное наблюдение пациента.
Лейкоплакия является предопухолевым состоянием слизистой, и, если пятна лейкоплакии утрачивают блеск, поверхность становится шероховатой, покрывается разрастаниями и язвочками, то, как правило, прогноз в этих случаях неблагоприятный и лейкоплакия перерождается в рак полости рта. Примерно 10% случаев лейкоплакии слизистой оболочки рта заканчиваются малигнизацией.
Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта (K13.2)
Эритроплакия - стойкое красное пятно слизистой оболочки полости рта, которое не проявляется клинически. Термин "эритроплакия", как и "лейкоплакия", не отражает гистологических особенностей поражения.
Лейкоплакия курильщика впервые описана под названием "никотиновый лейкокератоз нёба", как проявление сплошного ороговения твердого и частично мягкого нёба, которые приобретают серовато-белый цвет. Заболевание возникает как реакция слизистой оболочки рта на длительное воздействие продуктами табака при курении или жевании.
Очаговая эпителиальная гиперплазия рта или языка (болезнь Хека) - вирусное заболевание, которое проявляется образованием множественных безболезненных папулонодулярных разрастаний слизистой оболочки полости рта, локализующихся обычно на языке, губах и щеках.
Примечание
В данную подрубрику включено:
1. "Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, включая язык" - K13.21, в том числе:
- другие поражения эпителия полости рта.
Из данной подрубрики исключены:
- "Carcinoma in situ эпителия полости рта" - D00.0-;
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Единой классификации не существует. Ниже приведены наиболее широко распространенные варианты.
Классификация лейкоплакии по клинико-морфологическим признакам
1. Плоская.
2. Веррукозная:
- бляшечная;
- бородавчатая.
3. Эрозивная.
4. Лейкоплакия курильщиков.
Классификация ВОЗ
В данной классификации не упоминаются лейкоплакия курильщиков и эрозивная лейкоплакия в виде отдельных форм, но сделан акцент на однородности (гомогенности) или неоднородности (негомогенности) поражения.
Негомогенная лейкоплакия делится в свою очередь на:
- эритроплакию - белое поражение со значительным красным компонентом;
- узелковую - белое поражение с зернистой поверхностью, выступающей над уровнем слизистой;
- пятнистую - белое поражение с незначительным красным компонентом;
- веррукозную - белое поражение с рифленой поверхностью); может упоминаться как собственно бородавчатая и бородавчатая пролиферативная.
Клиническая классификация эритроплакии
1. Гомогенная - полностью красная.
2. Эритролейкоплакия - в основном имеет красный цвет с отдельными белыми очагами.
3. Пятнистая эритроплакия - мелкие белые пятна разбросаны по всей красной поверхности эритроплакии.
Этиология и патогенез
Лейкоплакия
Этиология неизвестна, поэтому довольно часто употребляется термин "идиопатическая лейкоплакия". Для отдельных форм (лейкоплакия курильщиков, кератоз гребня альвеолярного отростка, очаговая эпителиальная гиперплазия) предполагается связь с некоторыми факторами (см. раздел "Факторы риска").
Патоморфологически выявляются различные изменения, ни одно из которых не является специфическим. Как правило, это явления гипер- и паракератоза, дисплазии и/или гипертрофии эпителия.
Дисплазия выявляется менее чем в 5% плоской лейкоплакии, тем не менее пятнистая лейкоплакия, эритролейкоплакия (особенно расположенные в передних отделах рта) наиболее часто являются диспластическими образованиями или могут иметь признаки неинвазивной карциномы.
Веррукозная лейкоплакия
Этиология неизвестна. Заболевание статистически не связано с курением, алкоголем или иммунодефицитом. В отдельных случаях идентифицировались такие факторы как вирус папилломы человека (особенно 13 и 16 типов) и врожденные мутации некоторых генов.
Лейкоэдема
Этиология неизвестна. Предполагается связь с различными хроническими раздражителями слизистой оболочки полости рта, эмоциональными факторами (невротическое скусывание слизистой, покусывание губ, сосание ногтей). Почти у 50% пациентов присутствуют невротические депрессии, неврастении и другие пограничные расстройства.
При лейкоэдеме в эпителии полости рта наблюдается деполимеризация кислых мукополисахаридов с нарушением равновесия фермент-субстратной системы "гиалуроновая кислота-гиалуронидаза". В процесс вовлекается одновременно как межклеточное основное вещество, так и склеивающая субстанция соединительной и эпителиальной ткани. В поверхностных слоях эпителия развиваются компенсаторно-пролиферативные процессы (акантоз Акантоз - утолщение эпидермиса и эпителия слизистых оболочек с удлинением межсосочковых отростков
, паракератоз Паракератоз - нарушение процесса ороговения клеток эпидермиса, характеризующееся наличием в роговом слое клеток, содержащих ядра, и отсутствием зернистого слоя
), явления дистрофии в виде появления большого количества неокрашивающихся "светлых" вакуолизированных клеток.
Эритроплакия
Этиология неизвестна. В большинстве случаев эритроплакия гистологически характеризуется как дисплазия эпителия, которая более склонна к злокачественной трансформации, чем лейкоплакия.
Очаговая эпителиальная гиперплазия рта или языка
Возбудителем служит вирус папилломы человека типов 13 и 32, который передается при поцелуях. Репликация вируса в эпителиальных клетках у детей и подростков приводит к образованию мягких разрастаний, которые представляют собой небольшие уплощенные папулы розового или белесовато-розового цвета. В дальнейшем папулы увеличиваются, могут сливаться, придавая пораженной слизистой оболочке вид "булыжной мостовой". Иногда разрастания спонтанно регрессируют, однако если они сохраняются длительное время, их иссекают.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно взрослый
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 2
Лейкоплакия
Пол: преобладание мужчин.
Распространенность: менее 1%.
Возраст: в большинстве случаев от 40 до 70 лет. Примерно 80% пациентов имеют возраст старше 40 лет, что не исключает появления лейкоплакии у детей.
Лейкоэдема
Пол: несколько чаще у женщин.
Распространенность: часто.
Возраст: наблюдается преимущественно в молодом возрасте, в основном у детей и лиц до 30 лет.
Раса: преимущественно у лиц негроидной расы - 50-90% случаев; у лиц европеоидной расы - от 10% случаев.
Эритроплакия и пятнистая лейкоплакия
Пол: преимущественно мужчины.
Распространенность: редко.
Возраст: преимущественно старше 50 лет.
Пол: большинство случаев приходится на женщин, соотношение женщин и мужчин примерно 4:1.
Возраст: обычно наблюдаются у взрослых старше 40 лет; пик заболеваемости приходится на женщин в возрасте 60-70 лет.
Лейкоплакия курильщика
Пол: нет различий.
Возраст: в основном старше 50 лет.
Распространенность: напрямую коррелирует с распространенностью курения и жевания табака в популяции. Считается, что у одного из 100 лиц, употребляющих табак развивается данная патология.
Очаговая эпителиальная гиперплазия рта или языка
Пол: нет различий.
Возраст: преимущественно подростковый и молодой.
Распространенность: почти исключительно в закрытых общинах индейцев Южной и Северной Америки, эскимосов. Описанные случаи среди лиц европеоидной расы ограничиваются десятками (например, около 20 случаев в Швеции и столько же в Норвегии).
Оценочная распространенность 0,11% от всех пациентов европейской расы с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
Факторы и группы риска
В случаях неидиопатической лейкоплакии, инициация заболевания может зависеть от внешних местных факторов и/или предрасполагающих внутренних факторов.
Факторы, наиболее часто связанные с развитием лейкоплакии:
- употребление табака;
- употребление алкоголя;
- хроническое механическое раздражение слизистой (в том числе - протезами, имплантами, кариозными зубами, плохо посаженными пломбами, привычным покусыванием щек или языка, неправильным прикусом);
- кандидоз;
- гиповитаминоз А, В;
- эндокринные нарушения;
- вирусные поражения слизистой (для фокальной гиперплазии эпителия);
- генетическая предрасположенность (для некоторых состояний).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
пятно; бляшка; папулы; эрозии; трещины; цвет белый; цвет серый; цвет опалесцирующий; цвет темный; цвет красный; цвет серо-синий; дискомфорт; шероховатая поверхность; неровная поверхность; ровная поверхность
Cимптомы, течение
Общая информация
Жалобы могут отсутствовать или же сводятся к чувству неловкости из-за шероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании. Некоторые больные ощущают жжение. Как правило, пациенты жалуются также на постоянную сухость во рту.
Плоская лейкоплакия
Относительно типичности локализации лейкоплакии на отдельных участках слизистой оболочки полости рта, существуют различные мнения. Обобщая имеющиеся данные, можно сказать, что лейкоплакия чаще встречается на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, в области углов рта, на передней части спинки языка, в области дна полости рта, на твердом нёбе, иногда - на альвеолярном отростке.
По линии смыкания зубов плоская форма лейкоплакии имеет вид тонкой пленки сероватого цвета. Также здесь могут определяться отпечатки зубов.
При поражении углов рта очаг представлен в виде треугольника беловатого цвета с вершиной, обращенной в полость рта.
Если поражается красная кайма губ, то очаги лейкоплакии имеют вид серой пленки, иногда заходящей на слизистую оболочку губы.
Данная форма лейкоплакии редко располагается на языке, но если такие случаи встречаются, то обычно поражению подвергается слизистая оболочка боковых поверхностей языка. Очаги изменения имеют округлую форму белого цвета. В месте расположения элементов сыпи сосочки языка сглажены. Элементы поражения, локализующиеся на слизистой дна полости рта, представлены белой, трудно снимающейся пленкой.
При эрозивной лейкоплакии различной формы и величины эрозии образуются в очагах плоской и веррукозной лейкоплакии, возможно одновременное появление трещины. Эта форма заболевания может наиболее часто сопровождаться болевыми ощущениями.
Эритроплакия. Пятно преимущественно красного цвета любой локализации. Как правило, поверхность неоднородная, могут отмечаться эрозии.
Лейкоплакия курильщиков
Развивается остро. Клиническая картина проявляется как плоская лейкоплакия: во рту образуются четко ограниченные участки слизистой, которые выглядят как мутная, не снимаемая пленка. Эти пятна сначала имеют белый цвет, но со временем под действием табака темнеют до черного. На их фоне видны маленькие красноватые бугорки с крошечными отверстиями - воспаленными выводными протоками слюнных желез. При более тщательном осмотре можно найти очаги болезни на нижней губе, на слизистой оболочке щек.
Веррукозная лейкоплакия
Встречается в двух клинических формах: бляшечной и бородавчатой.
При бляшечной форме очаги лейкоплакии выглядят как ограниченные бляшки, которые возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, имеют неправильную форму, шероховатую поверхность и четкие границы.
Бородавчатая форма встречается чаще, чем бляшечная. При ней определяются бугристые образования, возникающие над окружающей слизистой оболочкой; иногда имеются отдельные бородавчатые нарастания.
Слизистая, окружающая очаг воспаления выглядит несколько ярче обычной, заметно хроническое воспаление. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Стоматоскопически определяется резко утолщенный слой эпителия. При люминесцентном исследовании веррукозная лейкоплакия обнаруживает интенсивное свечение тканей с желтоватым оттенком, при явлениях малигнизации Малигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
наблюдается фиолетовое свечение.
Очаговая гиперплазия
Заболевание поражает только слизистую оболочку рта, чаще всего внутреннюю часть губ, слизистую щек или дна рта. Тем не менее, в процесс также могут быть вовлечены десны и миндалины.
Очаговая гиперплазия чаще всего проявляется в виде мягкой гладкой полоски со слегка приподнятой вершиной и неровной поверхностью. Поражение, как правило, того же цвета, что и остальные части слизистой, но иногда бывает бледнее окружающих тканей. Часто выявляется несколько очагов поражений, каждый из которых - менее 1 см в диаметре.
При пальпации консистенция мягкая.
В динамике поражения могут уменьшаться и возрастать, соответствуя, по-видимому, периодам обострения течения инфекции. Более молодые пациенты, на ранней стадии имеют множественные узелковые очаги поражения, в то время как более старые пациенты имеют зачастую меньшее количество очагов или даже единственный очаг, представленный, как правило, плоской папулой.
Лейкоэдема
Проявляется пленчатыми или пятнистыми очагами с опалесцирующей, беловато-серого цвета морщинистой поверхностью, аналогичной лейкоплакии. При растяжении слизистой пятно приобретает нормальный цвет. Некоторыми авторами описывается как локальный отек эпителиального слоя.
Диагностика
Не существует никаких инструментальных методов диагностики, способных подтвердить диагноз. Однако выполнение фотографий большого разрешения с последующей цифровой обработкой может быть полезно для оценки процесса в динамике.
В ряде случаев (крайне редко) с целью дифференциальной диагностики может понадобиться рентгенография.
Лабораторная диагностика
1. Основным методом, подтверждающим диагноз, является биопсия, которая может выполняться неоднократно. Инцизионная биопсия предпочтительнее браш- или аппликационной биопсии. Последним достижением считается обработка изображений биопсии с применением компьютерного анализа.
2. Лейкоплакия довольно часто сочетается с кандидозной инфекцией. Различные тесты на наличие кандидозной инфекции считаются необходимыми.
3. При очаговой гиперплазии эпителия и веррукозной лейкоплакии полезными могут считаться тесты (ПЦР) на выявление вируса папилломы человека различных типов.
Дифференциальный диагноз
1. Карциномы полости рта.
2. Кератоакантома.
3. Остроконечные кондиломы.
5. Реактивный гиперкератоз.
6. Химические и термические поражения слизистой оболочки полости рта.
7. Плоский лишай.
8. Стоматит.
9. Поражения слизистой оболочки полости рта при ВИЧ-инфекции.
10. Linea alba buccalis.
11. Подслизистый фиброз.
Осложнения
1. Присоединение кандидозной инфекции.
2. Примерно 6-10% пациентов с оральной плоской лейкоплакией имеют риск развития рака слизистой оболочки полости рта. Веррукозная лейкоплакия имеет самый высокий риск малигнизации со смертностью 34-49%.
Лечение
Общие принципы терапии
1. Прекращение курения, жевания табака, употребления алкоголя, а также коррекция других раздражающих факторов, если они выявлены. Модификация факторов, в некоторых случаях, может привести к спонтанному излечению.
3. Фотодинамическая терапия считается перспективным методом, но требует дальнейшего изучения.
4. Системное применение ретиноидов сопряжено с их высокой токсичностью. Имеются отдельные исследования, показывающие эффективность применения бета-каротина. По-видимому, эффект сохраняется только при непрерывном приеме. Допустимо начальное применение локальных ретиноидов в течение 3-6 недель с последующей оценкой и принятием решения об операции.
5. Применение локальных цитостатиков (изотретиноин гель, 0,1%) изучается, но пока не имеет достаточной однородности эффекта. Необходимо применять длительными курсами (более 8 недель).
6. Применение интерферонов (локально и системно) обсуждается при очаговой гиперплазии.
Читайте также: