Виды клеток в сосцевидных отростках. Позиция сигмовидного синуса и купола яремной вены.

Обновлено: 06.05.2024

Кафедра оториноларингологии Российского университета Дружбы народов, Москва

БГУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии"

Остановка кровотечения из сигмовидного синуса и верхних отделов внутренней яремной вены

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(5): 86‑87

Антонив Т.В., Антонив В.Ф., Ушакова С.В. Остановка кровотечения из сигмовидного синуса и верхних отделов внутренней яремной вены. Вестник оториноларингологии. 2012;77(5):86‑87.
Antoniv TV, Antoniv VF, Ushakova SV. The arrest of bleeding from the sigmoid sinus and the upper segments of internal jugular vein. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(5):86‑87. (In Russ.).

Цель работы - разработать эффективный атравматичный метод остановки кровотечения из сигмовидного синуса и верхних отделов внутренней яремной вены. Авторы разработали и применили у 8 больных сравнительно простой и высокоэффективный способ блокады сигмовидного синуса. Ни в одном из 8 наблюдений в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (от 6 мес до 2 лет) осложнений не было.

Сигмовидный синус — это основной коллектор оттока крови из полости черепа и полушария головного мозга. Через яремное отверстие синус выходит из полости черепа и является началом внутренней яремной вены. Кровотечения из синуса и внутренней яремной вены обильные, интенсивные и весьма опасные, особенно если сигмовидный синус или внутренняя яремная вена повреждены вблизи яремного отверстия. Остановить такое кровотечение очень трудно. Перевязать или прошить и перевязать внутреннюю яремную вену нужно выше ее повреждения. Если вена повреждена непосредственно у основания черепа или вблизи него, то сделать это очень трудно или вовсе невозможно. Прошить и перевязать сигмовидный синус также невозможно [1—3].

Кровотечения из сигмовидного синуса возникают при его повреждении во время хирургических вмешательств на структурах сосцевидного отростка по поводу хронических воспалительных заболеваний среднего уха, при гемангиомах, хемодектомах, злокачественных новообразованиях, травмах и ранениях данной локализации [4, 5].

Повреждения внутренней яремной вены у основания черепа, а иногда и отрыв сосуда возможны при хирургических вмешательствах по поводу хемодектомы [2], реже по поводу других доброкачественных новообразований этой локализации или метастазов злокачественной опухоли в верхнюю группу глубоких шейных лимфатических узлов.

Внутреннюю яремную вену у основания черепа можно прошить и перевязать лишь при условии, что на протяжении 1,5—2 см от ее выхода из полости черепа стенки сосуда целы и здоровы. В противном случае надежно остановить кровотечение не удастся. В таких ситуациях необходима срочная блокада сигмовидного синуса.

Известен способ остановки кровотечения из сигмовидного синуса по Уайтингу [3]. Данный способ тампонады сигмовидного синуса заключается в трепанации сосцевидного отростка, отсепаровке твердой мозговой оболочки вдоль синуса от костной ткани. Синус с помощью марлевой турунды отодвигают от внутренней пластинки черепа, стараясь придавить его к ткани мозга выше места повреждения, т.е. сдавить синус. Мозговая ткань не настолько плотная, чтобы к ней можно было плотно прижать сигмовидный синус. Возможна компрессия головного мозга на этом участке.

Мы предложили другой метод остановки кровотечения из сигмовидного синуса. Если повреждена внутренняя яремная вена у основания черепа и нет возможности ее прошить и перевязать, вену придавливаем плотно большим пальцем к основанию черепа и прекращаем кровотечение. Быстро выполняем трепанацию сосцевидного отростка, обнажаем сигмовидный синус на 1—1,5 см выше его устья на протяжении 2 см, вскрываем его продольным разрезом (разрез длиной 1—1,5 см) и сдавливаем пальцем, чтобы предупредить кровотечение, затем обтурируем просвет синуса свободным мышечным лоскутом длиной 2—3 см и толщиной 1—1,5 см, выкроенным из грудиноключично-сосцевидной мышцы, вводим его в просвет синуса на 1,5—2 см выше верхнего края разреза. Нижний конец тампона, достигающий нижнего края разреза, фиксируем кетгутовым швом к краям синуса. После этого трепанационную рану туго тампонируем. Кожную рану за ухом не зашиваем. Вену у основания черепа ушиваем сосудистым швом и прикрываем мышечной тканью. Рану на шее послойно зашиваем. Рана за ухом заживает вторичным натяжением.

Таким же способом может быть остановлено кровотечение при повреждении сигмовидного синуса во время операции на среднем ухе с трепанацией сосцевидного отростка.

Наш метод применен у 8 оперированных нами больных. Среди них — у 2 при операции по Крайлю по поводу метастазов рака гортани в глубокие шейные (яремные) лимфатические узлы, в 3 наблюдениях — при удалении хемодектомы основания черепа и у 3 — при удалении гемангиомы уха.

Приводим одно из наших наблюдений.

Больная М., 39 лет, поступила в клинику с жалобами на пульсирующий шум в ухе, охриплость, снижение слуха на левое ухо. Больной себя считает больше 5 лет. Пять лет тому назад стала замечать слабость и утомляемость голоса. Обратилась в поликлинику к оториноларингологу, а затем к фониатру. Периодически лечилась по поводу функциональной дисфонии в течение двух лет. Спустя еще год слабость голоса перешла в охриплость. Поставили диагноз — парез левой половины гортани. Провели дополнительные методы исследования. Патологии органов грудной клетки и средостения не выявили. Вскоре стала замечать шум в левом ухе и снижение слуха на это ухо. Обследована у аудиолога. Назначено лечение по поводу нейросенсорной тугоухости. После очередного обращения к оториноларингологу через полтора года направлена на консультацию в клинику, где после дополнительного обследования поставлен диагноз — хемодектома яремного гломуса с распространением в барабанную полость. Проведено хирургическое вмешательство. Под интратрахеальным наркозом произведен разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка почти до ключицы. Обнажен сосудисто-нервный пучок. У основания черепа, кзади от внутренней сонной артерии, выявлена овальной формы опухоль светлосерого цвета с гладкой блестящей поверхностью, размером 3,5×3×2 см. Верхний полюс опухоли упирается в расширенную внутреннюю яремную вену. Между опухолью и основанием черепа почти нет просвета. Ниже опухоли вена не прослеживается. Вдоль внутренней сонной артерии от нижнего полюса новообразования вниз тянется белесоватый плотный тяж — обтурированная опухолью и облитерированая внутренняя яремная вена. Тяж этот отслоен от внутренней сонной артерии снизу вверх на 3—3,5 см ниже границы новообразования. Дальше тяж отслоен вместе с опухолью до основания черепа. Выше опухоли показался короткий (1,5—2 мм) участок наполненной кровью внутренней яремной вены. Опухоль в просвете вены неподвижна. Создавалось впечатление, что стенка вены — это оболочка новообразования.

Вскрыть просвет вены, отслоить от ее стенок опухоль мы не рискнули, опасаясь массивного кровотечения из внутренней яремной вены и самой опухоли. Хемодектома — опухоль весьма кровоточивая. Перевязать вену выше предполагаемой хемодектомы мы тоже не решились, поскольку верхний полюс опухоли почти упирался в яремное отверстие и, кроме того, больная жаловалась на пульсирующий шум в ухе, снижение слуха на это ухо, что свидетельствовало о возможном распространении опухолевого процесса с основания черепа на барабанную полость. Поэтому решили выполнить трепанацию сосцевидного отростка, обнажить сигмовидный синус, обтурировать его по нашей методике и произвести ревизию барабанной полости.

Произведена трепанация сосцевидного отростка, обнажен сигмовидный синус на протяжении 2,5 см, приготовлен свободный мышечный лоскут из грудиноключично-сосцевидной мышцы длиной 3,5 см и толщиной 1 см. Продольным разрезом вскрыт синус и лоскут введен в просвет синуса на глубину до 1 см, нижний конец лоскута фиксирован к краям разреза. Трепанационная рана туго затампонирована марлевой турундой.

Выполнена ревизия барабанной полости. В нижней трети полости выявлена ярко-красного цвета с синюшным оттенком пульсирующая опухоль, исходящая из медиальной стенки. Нижняя стенка барабанной полости оказалась цела. Значит, опухолевый очаг в барабанной полости не имел непосредственной связи с новообразованием на основании черепа (первично-множественная синхронная хемодектома).

После обтурации сигмовидного синуса и удаления опухолевого очага барабанной полости мы приступили к удалению опухоли основания черепа. Вскрыли внутреннюю яремную вену, обтурированную опухолью. Новообразование оказалось спаянным с задней стенкой вены. Переднебоковую стенку вены удалось отслоить и сохранить, задняя стенка удалена вместе с опухолью. На остатки внутренней яремной вены у основания черепа вблизи яремного отверстия наложен сосудистый шов и прикрыт мышечной тканью. Рана послойно зашита. За ухом рану оставили открытой.

Через 5 дней удалили тампон из трепанационной раны. Кровотечения не было. Рана за ухом зажила вторичным, а на шее — первичным натяжением. Турунду из барабанной полости и остатки ТахоКомба мы удалили через 10 дней после операции.

При гистологическом исследовании удаленной из уха и основания черепа опухоли выявлена ангиомоподобная хемодектома.

Исходя из данных клинического обследования и результатов визуализации опухолевых очагов во время хирургического вмешательства, мы пришли к выводу, что имели дело с первично-множественной синхронной хемодектомой, которую до операции считали одним опухолевым очагом, распространившимся из основания черепа на среднее ухо (барабанную полость).

Наш метод выгодно отличается от тампонады по Уайтингу, при которой сигмовидный синус не тампонируется, а отодвигается марлевым тампоном от костной ткани в сторону мозга, просвет его при этом не меняется, а следовательно, кровотечение не останавливается; через несколько дней марлевый тампон необходимо удалить, а это дополнительная травма.

Мы вскрываем синус и перекрываем просвет его полностью тампоном из мышечной ткани, который фиксируем к краям синуса. Мышечная ткань обладает хорошими гемостатическими свойствами. Со временем мышечная ткань в просвете синуса заменяется соединительной.

Ни в одном из 8 наших наблюдений в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (от 6 мес до 2 лет) осложнений не было.

Яремная вена: внутренняя (ВЯВ) и наружная: анатомия, патология

Яремные вены (югулярные, vena jugularis) — сосудистые стволы, уносящие кровь от головы и шеи в подключичную вену. Выделяют внутреннюю, наружную и переднюю яремную вену, внутренняя — наиболее широкая. Эти парные сосуды относят к системе верхней полой вены.

Внутренняя яремная вена (ВЯВ, vena jugularis interna) — наиболее широкий сосуд, осуществляющий венозный отток от головы. Максимальная ее ширина - 20 мм, а стенка тонкая, поэтому сосуд легко спадается и так же легко расширяется при напряжении. В просвете ее присутствуют клапаны.

ВЯВ начинается от яремного отверстия в костной основе черепа и служит продолжением сигмовидного синуса. После выхода из яремного отверстия вена расширяется, образуя верхнюю луковицу, затем опускается, до уровня соединения грудины и ключицы, располагаясь сзади от мышцы, крепящейся к грудине, ключице и сосцевидному отростку.

Находясь на поверхности шеи, ВЯВ укладывается снаружи и сзади от внутренней сонной артерии, потом немного смещается вперед, локализуясь перед наружной сонной артерией. От гортани она проходит в комплексе с блуждающим нервом и общей сонной артерией в широком вместилище, создавая мощный шейный пучок, где снаружи от нерва идет ВЯВ, изнутри— сонная артерия.

До объединения с подключичной веной позади соединения грудины и ключицы ВЯВ еще раз увеличивает свой диаметр (нижняя луковица), а затем объединяется с подключичной, откуда начинается плечеголовная вена. В зоне нижнего расширения и в месте ее впадения в подключичную внутренняя яремная вена содержит клапаны.

Внутренняя яремная вена получает кровь из внутри- и внечерепных притоков. Внутричерепные сосуды переносят кровь из черепной полости, мозга, глаз и ушей. К ним относят:

Синусы твердой мозговой оболочки;
Диплоические вены черепа;
Церебральные вены;
Менингеальные вены;
Глазничные и слуховые.

Притоки, идущие снаружи черепа, несут кровь от мягких тканей головы, кожного покрова внешней поверхности черепа, лица. Внутри- и внечерепные притоки яремной вены связаны через эмиссарные, которые проникают сквозь костные черепные отверстия.

От внешних тканей черепа, височной зоны, органов шеи в ВЯВ попадает кровь по лицевой, позадинижнечелюстной венам, а также сосудам от глотки, языка, гортани, щитовидной железы. Глубинные и наружные притоки ВЯВ объединяются в густую многоярусную сеть головы, гарантирующую хороший венозный отток, но, в то же время, эти разветвления могут послужить путями распространения инфекционного процесса.

Наружная яремная вена (vena jugularis externa) имеет более узкий просвет, нежели внутренняя, и локализуется в шейной клетчатке. Она транспортирует кровь от лица, наружных частей головы и шеи и легко просматривается при напряжении (кашель, пение).

Наружная яремная вена начинается за ухом, а точнее - за нижнечелюстным углом, затем направляется книзу по внешней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, далее пересекает ее снизу и сзади, а над ключицей впадает вместе с передней югулярной ветвью в подключичную вену. Наружная яремная вена на шее снабжена двумя клапанами — в своем начальном отделе и примерно посередине шеи. Источниками ее наполнения считаются вены, идущие от затылка, ушной и надлопаточной областей.

Передняя яремная вена находится немного снаружи от средней линии шеи, она несет кровь от подбородка путем слияния подкожных сосудов. Передняя вена направлена вниз по передней части челюстно-подъязычной мышцы, чуть ниже — спереди от грудино-подъязычной мышцы. Соединение обеих передних яремных вен прослеживается над верхним краем грудины, где образуется мощный анастомоз, именуемый яремной венозной дугой. Изредка происходит соединение двух вен в одну — срединную вену шеи. Венозная дуга справа и слева анастомозирует с наружными яремными венами.

Видео: лекция по анатомии вен головы и шеи

Изменения яремных вен

Яремные вены — главные сосуды, осуществляющие отток крови от тканей головы и мозга. Наружная ветвь просматривается подкожно на шее, доступна для пальпации, поэтому ее нередко используют для медицинских манипуляций — постановка венозного катетера, к примеру.

У здоровых людей, маленьких детей можно наблюдать набухание яремных вен при крике, напряжении, плаче, что не является патологией, хотя мамы малышей зачастую испытывают по этому поводу беспокойство. Поражения этих сосудов чаще встречаются у людей старшей возрастной группы, но возможны и врожденные особенности развития венозных магистралей, которые становятся заметны в раннем детском возрасте.

Среди изменений яремных вен описывают:

Тромбозы;
Расширение (дилатация яремных вен, эктазия);
Воспалительные изменения (флебиты);
Врожденные пороки.

Эктазия яремной вены

Эктазия яремной вены - расширение сосуда (дилатация), которое может быть диагностировано и у ребенка, и у взрослого, независимо от половой принадлежности. Считается, что такая флебэктазия происходит при недостаточности клапанов вены, что провоцирует застой излишнего количества крови, либо заболеваниях других органов и систем.

эктазия яремной вены

К эктазии яремной вены предрасполагают пожилой возраст и женский пол. В первом случае она появляется как результат общего ослабления соединительнотканной основы сосудов наравне с варикозом нижних конечностей, во втором — на фоне гормональных перестроек. Среди возможных причин этого состояния указывают также длительные авиаперелеты, сопряженные с венозным застоем и нарушением нормальной гемодинамики, травмы, опухоли, сдавливающие просвет вены с расширением ее вышележащих отделов.

Увидеть эктазию внутренней яремной вены практически невозможно ввиду глубинного ее расположения, а наружная ветвь прекрасно просматривается под кожей передне-боковой части шеи. Опасности для жизни такое явление не представляет, скорее, это косметический дефект, который может стать поводом для обращения к врачу.

Симптоматика флебэктазии яремной вены обычно скудная. Ее может совсем не быть, и самое большее, что беспокоит ее обладателя — это эстетический момент. При крупных эктазиях может появиться чувство дискомфорта на шее, усиливающееся при напряжении, крике. При значительных расширениях внутренней яремной вены возможны нарушения голоса, болезненность в шее и даже трудности с дыханием.

Не представляя угрозы жизни, флебэктазия шейных сосудов не требует лечения. С целью устранения косметического дефекта может быть проведена односторонняя перевязка сосуда без последующего нарушения гемодинамики, так как отток венозной крови будут осуществлять сосуды противоположной стороны и коллатерали.

Тромбоз яремной вены

Тромбоз — это закупорка просвета сосуда кровяным свертком, полностью либо частично нарушающим ток крови. Обычно тромбообразование ассоциируется с венозными сосудами нижних конечностей, однако и в яремных венах оно возможно.

Причинами тромбоза яремной вены могут стать:

Нарушение свертывающей системы крови с гиперкоагуляцией;
Медицинские манипуляции;
Опухоли;
Длительная иммобилизация после травм, операций, вследствие тяжелых нарушений нервной системы и опорно-двигательного аппарата;
Введение наркотических средств в шейные вены;
Прием медикаментов (гормональные контрацептивы);
Патология внутренних органов, инфекционные процессы (сепсис, тяжелая сердечная недостаточность, тромбоцитоз и полицитемия, системные заболевания соединительной ткани), воспалительные процессы ЛОР-органов (отит, синусит).

Наиболее частые причины тромбоза вен шеи — медицинские вмешательства, установка катетеров, онкологическая патология. При закупорке наружной или внутренней яремной вены нарушается венозный отток из мозговых синусов и структур головы, что проявляется сильной болью в голове и шее, особенно, при поворачивании головы в сторону, усилением шейного венозного рисунка, отеком тканей, одутловатостью лица. Боль иногда иррадиирует в руку со стороны пораженного сосуда.

При закупорке наружной яремной вены можно прощупать участок уплотнения на шее, соответствующий ее ходу, о тромбозе внутренней яремной вены будут говорить отек, болезненность, усиленный венозный рисунок на стороне поражения, но прощупать или увидеть тромбированный сосуд невозможно.

Признаки тромбоза вен шеи выражены в остром периоде заболевания. По мере уплотнения тромба и восстановления тока крови симптоматика ослабляется, а прощупываемое образование уплотняется и несколько уменьшается в размере.

Односторонний тромбоз яремных вен не представляет угрозы жизни, поэтому лечат его, как правило, консервативно. Хирургические операции в этой области проводятся чрезвычайно редко, поскольку вмешательство несет гораздо больший риск, нежели наличие тромба.

Опасность повреждения рядом расположенных структур, нервов, артерий заставляет отказываться от хирургии в пользу консервативного лечения, но изредка операции производят при закупорке луковицы вены, сочетающемся с синус-тромбозом. Хирургические операции на яремных венах стремятся проводить малоинвазивными способами — эндоваскулярная тромбэктомия, тромболизис.

Медикаментозное устранения тромбоза вен шеи состоит в назначении анальгетиков, препаратов, нормализующих реологические свойства крови, тромболитических и противовоспалительных средств, спазмолитиков (папаверин), антибиотиков широкого спектра действия при риске инфекционных осложнений или если причина тромбоза, к примеру, гнойный отит. Показаны венотоники (детралекс, троксевазин), антикоагулянты в острой фазе патологии (гепарин, фраксипарин).

Тромбоз яремных вен может сочетаться с воспалением — флебитом, который наблюдается при ранениях тканей шеи, нарушении техники введения венозных катетеров, наркомании. Тромбофлебит опаснее тромбоза ввиду риска распространения инфекционного процесса в синусы мозга, не исключен и сепсис.

Анатомия яремных вен предрасполагает к их использованию для введения лекарственных средств, поэтому самой частой причиной тромбозов и флебитов можно считать катетеризацию. Патология возникает при нарушении техники введения катетера, слишком долгом его нахождении в просвете сосуда, неосторожном введении препаратов, попадание которых в мягкие ткани вызывает некрозы (хлорид кальция).

Воспалительные изменения - флебит и тромбофлебит

тромбофлебит яремной вены

Самой частой локализацией тромбофлебита или флебита яремной вены считается ее луковица, а наиболее вероятная причина — гнойное воспаление среднего уха и тканей сосцевидного отростка (мастоидит). Инфицирование тромба может осложниться попаданием его фрагментов с током крови в другие внутренние органы с развитием генерализованного септического процесса.

Клиника тромбофлебита состоит из местных симптомов — боль, припухлость, а также общих признаков интоксикации, если процесс принял генерализованный характер (лихорадка, тахи- или брадикардия, одышка, геморрагическая сыпь на коже, нарушение сознания).

При тромбофлебитах проводят хирургические вмешательства, направленные на удаление инфицированной и воспаленной стенки вены вместе с тромботическими наложениями, при гнойном отите осуществляют перевязку пораженного сосуда.

Аневризма яремной вены

Чрезвычайно редкой патологией считают истинную аневризму яремной вены, которая может быть выявлена у маленьких детей. Эта аномалия считается одной из самых малоизученных в сосудистой хирургии ввиду малой распространенности. По этой же причине не разработаны дифференцированные подходы к лечению таких аневризм.

Аневризмы яремной вены обнаруживаются у детей 2-7 лет. Предполагается, что причиной всему является нарушение развития соединительнотканной основы вены во время внутриутробного развития. Клинически аневризма может никак себя не проявлять, но практически у всех детей можно прощупать округлое расширение в области яремной вены, которое становится особенно заметным глазу при плаче, смехе или крике.

Среди симптомов аневризмы, затрудняющей отток крови из черепа, возможны головные боли, нарушения сна, беспокойство, быстрая утомляемость ребенка.

Для лечения венозных аневризм проводятся резекции мальформации с наложением анастомоза, осуществляющего сброс венозной крови, и протезирование сосудов. При травматических аневризмах возможно наблюдение, если операция представляет больший риск, нежели выжидательная тактика.

СОСЦЕВИДНЫЙ ОТРОСТОК

Сосцевидный отросток [processus mastoideus (PNA, BNA), processus mastoides (JNA)] — задненаружная часть височной кости. Сосцевидный отросток служит местом прикрепления к височной кости грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поддерживающей голову в равновесии при вертикальном положении тела.

Анатомия

Сосцевидный отросток входит в состав каменистой части (pars petrosa) височной кости и располагается кзади от барабанной (pars tympanica) и чешуйчатой (pars squamosa) ее частей.

Рис. 1. Макропрепарат височной кости: 1 — сосцевидное отверстие; 2 — сосцевидная вырезка; 3 — сосцевидный отросток; 4 — надпроходная ость; 5 — шиловидный отросток.

Рис. 2. Схематическое изображение сосцевидного отростка на разрезе при пневматическом (а) и склеротическом (б) типах строения: 1 — ячейки сосцевидного отростка; 2 — сосцевидная пещера; 3 — вход в сосцевидную пещеру; 4 — барабанная полость.

Он обращен верхушкой вниз, кпереди и слегка внутрь (рис. 1), имеет удлиненную или укороченную форму. Длина его у взрослых в среднем 32 мм, ширина 27 мм. Наружная поверхность выпуклая, обращена к мягким тканям головы, внутренняя — вогнутая, соприкасается с оболочками головного мозга. На внутренней поверхности находится борозда сигмовидного синуса (sulcus sinus sigmoidei), к-рая соединяется с наружной поверхностью черепа сосцевидным отверстием (foramen mastoideum). В задней части С. о. располагается сосцевидная вырезка (incisura mastoidea), за ней — борозда затылочной артерии (sulcus а. occipitalis). С. о. покрыт слоем компактного костного вещества, глубже находится губчатое костное вещество, имеющее ячейки (cellulae mastoi-deae), представляющие собой отделенные костными перекладинами воздушные полости — пневматический тип строения (рис. 2, а). Кроме того, встречаются С. о., образованные преимущественно губчатым веществом с недостаточным развитием ячеек — спонгиозный тип строения, а также компактным веществом — склеротический тип строения (рис. 2, б). Размеры ячеек при пневматическом типе строения увеличиваются по направлению спереди назад, самые крупные ячейки располагаются по периферии С. о. Общая площадь ячеек может достигать 30 см 2 . В среднем у здоровых людей она составляет 12,1 — 12,7 см 2 при объеме 8,7—12,2 см 3 . Степень пневматизации С. о. определяется ростом и физическим развитием человека, наследственными факторами, а также зависит от воспалительных изменений в С. о. и прилежащих областях. Так, при хроническом воспалении слизистой оболочки барабанной полости площадь ячеек уменьшается до 3,8—4,4 см 2 , а объем — до 2,6—3,5 см 3 .

Самая крупная ячейка С. о.— сосцевидная пещера (antrum mastoide-um) — располагается в его передневерхней части, выступая за пределы С. о. кпереди и вверх. Она сообщается с барабанной полостью через вход в пещеру (aditus ad antrum), расположенный на сосцевидной стенке — задней стенке барабанной полости. Глубина залегания сосцевидной пещеры в толще С. о. составляет 8—20 мм. Сосцевидная пещера проецируется над наружным слуховым проходом, проекция нижней ее части находится между проекциями сигмовидного синуса сзади и нижней трети канала лицевого нерва спереди. Проекция сосцевидной пещеры на латеральную поверхность С. о. может иметь овальную, круглую, крючковидную, треугольную или неправильную форму.

В первые месяцы после рождения Сосцевидный отросток имеет вид бугорка. Характерную форму С. о. приобретает на третьем году жизни (в связи с развитием грудино-ключично-сосцевидной мышцы), а в дальнейшем происходит только увеличение его размеров. Пневматизация С. о. начинается еще в последние месяцы внутриутробного развития. Площадь ячеек С. о. интенсивно нарастает до 8— 10 лет, затем их размеры стабилизируются. Слизистую оболочку, выстилающую ячейки С. о., иннервирует барабанное сплетение (plexus tympanicus).

Кровоснабжение С. о. обеспечивают средняя менингеальная артерия (a. meningea media) и шилосос-цевидная артерия (a. stylomastoi-dea). Венозная кровь оттекает в сигмовидный синус (sinus sigmoideus) и верхний каменистый синус (sinus petrosus superior). Лимфоотток происходит в лимф, узлы головы и шеи.

Методы исследования

Рис. 3. Рентгенограммы сосцевидного отростка в норме при пневматическом (а) и склеротическом (б) типах строения (правая боковая проекция по Шюллеру): 1 — наружный и внутренний слуховые проходы; 2 — головка нижней челюсти; 3 — суставная впадина височно-нижнечелюстного сустава; 4 — верхушечные ячейки; 5 — периантральные ячейки; 6 — ячейки чешуи височной кости.

Основное значение при исследовании С. о. имеют рентгенологические методы, включающие рентгенографию в боковой проекции по Шюллеру (см. Среднее ухо) и томографию (см.). На рентгенограммах определяются наружный и внутренний слуховые проходы, височно-нижнечелюстной сустав (см.); кзади и кверху от них располагается С. о., в к-ром различают группы периантральных, угловых, верхушечных, перисинуозных ячеек, ячейки чешуи и др. (рис. 3). Снимок позволяет определить тип строения С. о., оценить воздушность ячеек и состояние перегородок между ними, положение сигмовидного синуса, ширину сосцевидного отверстия и помогает в диагностике заболеваний и повреждений.

Патология

Патология Сосцевидного отростка включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли.

Пороки развития. Локальные пороки развития С. о. не описаны. При выраженной гипоплазии или дисплазии наружного и среднего уха выявляется также недоразвитие С. о. и значительное снижение степени его пневматизации, не требующие лечения.

Повреждения С. о. в мирное время встречаются очень редко, в основном при тяжелых комбинированных травмах черепа (см. Черепно-мозговая травма), лечение к-рых осуществляется, как правило, в нейрохирургических стационарах с участием оториноларинголога.

Заболевания. С. о., являясь частью среднего уха (см.), как правило, вовлекается в процесс при его воспалении (см. Отит). Воспаление тканей С. о. называется мастоидитом (см.). При этом воспалительный процесс может локализоваться преимущественно в барабанной полости или в сосцевидной пещере вследствие задержки эвакуации патологического содержимого (см. Антрит). В воспалительный процесс могут вовлекаться воздушные полости всей височной кости или отдельных ее частей — развивается петрозит (см.), зигоматицит (см.) и др. В наст. время в связи с широким применением антибиотиков, сульфаниламидов и других лекарственных средств и с изменением характера патогенной флоры среднего уха, общей и местной реактивности организма мастоидит чаще протекает в стертой форме. При гнойном мастоидите в случае отсутствия естественного дренажа необходимо срочное оперативное вмешательство, заключающееся в создании хорошего оттока патол. содержимого из полости сосцевидной пещеры и других воздушных полостей С. о. Для этого применяют антротомию (см. Мастоидит), а также в связи со значительной травматичностью этой операции антропункцию (см.) и антродренаж. Для осуществления антродренажа с помощью эндоаурального подхода обнажают задневерхнюю стенку костного отдела наружного слухового прохода, по рентгенограмме рассчитывают необходимый угол и специальной дрелью в височной кости, до сосцевидной пещеры, просверливают отверстие диаметром не более 4 мм. В это отверстие вставляют дренажную трубку для промывания и введения лекарственных средств в сосцевидную пещеру и барабанную полость.

Опухоли Сосцевидного отростка и покрывающих его мягких тканей обнаруживают крайне редко, среди них встречаются фибромы (см.), хондромы (см.), невриномы (см.), остеомы (см.). Злокачественные опухоли С. о. — рак (см.), саркома (см.) — чаще всего локализуются в среднем ухе или прорастают из наружного уха. При рентгенографии определяется неравномерное, различной протяженности затемнение воздушных полостей с деструкцией межклеточных перегородок и замыкательных корковых пластинок С. о.

Лечение оперативное. Прогноз зависит от характера опухоли.

Библиография: Земцов Г. М. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний среднего уха, М., 1965; Левин Л. Т. Хирургические болезни уха, кн. 1, с. 197, М.— Л., 1936; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 137, М., 1960; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 1, с. 71, М., 1978; Biedermann F. u. a. Standardi-sierungsempfehlimgen zur Rontgendiagnostik des Schlafenbeins, Radiol, diagn. (BerL), Bd 19, S. 419, 1978; Gray’s anatomy, ed. by D. V. Davies, L., 1967; Hals-Nasen-Ohrenheilkunde in Praxis und Klinik, hrsg. v. J. Berendes u. a., Bd 5—6, Stuttgart, 1979—1980.

С. H. Лапченко (патология), Б. А. Никитюк (ан.), Т. Ф. Ростовцева (мет. иссл.).

ЯРЕМНЫЕ ВЕНЫ

Яремные вены (venae jugulares) — парные вены, отводящие кровь от органов головы и шеи в плечеголовные вены, которые, в свою очередь, впадают в верхнюю полую вену. Яремные вены собирают кровь из органов и тканей, кровоснабжение которых осуществляется преимущественно из систем сонных и позвоночных артерий. Выделяют глубоко расположенную более широкую внутреннюю яремную вену (v. jugularis int.), поверхностно лежащие наружную (заднюю) яремную вену (v. jugularis ext.) и переднюю яремную вену (v. jugularis ant.). Большой вклад в изучение анатомии яремных вен внесли М. А. Тихомиров, А. С. Вишневский, А. Н. Максименкову В. М. Романкевич и др.

У рыб, амфибий и рептилий кровь от головы оттекает по передним кардинальным, или яремным, венам. У млекопитающих в области головы и шеи, помимо глубоких вен, появляются крупные подкожные вены, преобразующиеся в наружные и передние яремные вены.

Рис. 8—9. Топография яремных вен. Рис. 8. Вид спереди: 1 — подъязычная кость; 2— щитовидный хрящ; 3 — язычная вена; 4— щитовидная железа; 5 — левая общая сонная артерия; 6 — левая внутренняя яремная вена; 7 — блуждающий нерв; 8 — средняя щитовидная вена; 9 — передние яремные вены (отсечены); 10 — левая наружная яремная вена (отсечена); 11 — плечевое сплетение; 12— левая подключичная вена; 13 — левая плечеголовная вена; 14 — нижняя щитовидная вена; 15— плечеголовной ствол; 16 — плечеголовная вена; 17 — правая подключичная артерия; 18 — правая наружная яремная вена; 19 — правая внутренняя яремная вена; 20 — грудино-ключично-сосцевидная мышца (отсечена). Рис. 9. Вид сбоку: 1 — лицевая вена; 2 — язычная вена; 3 — подъязычная кость; 4 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 5 — правая внутренняя яремная вена; 6 — правая передняя яремная вена; 7 — левая передняя яремная вена; 8— яремная венозная дуга; 9 — левая плечеголовная вена; 10— плечеголовной ствол; 11 — правая плечеголовная вена; 12 — поперечная вена шеи; 13— надлопаточная вена; 14— нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 15— плечевое сплетение; 16 — правая наружная яремная вена; 17— занижнечелюстная вена; 18— анастомоз между задней ушной и занижнечелюстной венами; 19— задняя ушная вена.

Внутренняя яремная вена отводит кровь от головного мозга и его оболочек, глаза и тканей глазницы, стенок черепа и полости носа, глотки, языка и других органов головы и шеи. Начинается она в яремном отверстии черепа, являясь продолжением сигмовидного синуса твердой оболочки головного мозга (цветн. рис. 8). Верхняя часть вены имеет расширение — верхнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis superior).

У места соединения с подключичной веной внутренняя яремная вена образует второе, более крупное расширение — нижнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis inferior). На своем пути вниз вена проходит позади внутренней сонной артерии, затем сбоку от нее, а в нижнем отделе шеи — латерально от общей сонной артерии. Сзади и медиально от вены располагается блуждающий нерв (n. vagus). Общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена образуют сосудисто-нервный пучок, окруженный соединительнотканным влагалищем (vagina carotica).

Рис. 10— 11. Варианты строения яремных вен. Рис. 10. 1 — задняя ушная вена; 2 — занижнечелюстная вена; 3 — левая внутренняя яремная вена; 4 — блуждающий нерв; 5 — левая наружная яремная вена (магистральный тип строения); 6 — шейная петля; 7 — плечевое сплетение; 8 — сухожилие лопаточноподъязычной мышцы; 9 — подключичные артерии и вена; 10 — левая передняя яремная вена; 11 — верхняя шитовидная вена; 12— подъязычная кость; 13 — лицевые вена и артерия (грудино-ключично-сосцевидная мышца и часть ключицы удалены). Рис. 11. 1 — лицевая вена; 2 — язычная вена; 3 — шитовидный хрящ; 4 — правая внутренняя яремная вена; 5 — передняя яремная вена (сетевидный тип строения); 6 — правая подключичная вена; 7 — правая общая сонная артерия; 8 — грудино-ключично-сосцевидная мышца (отсечена).

Внутренняя яремная вена имеет 2—3 клапана, один из которых находится книзу от нижней луковицы внутренней яремной вены. Правая внутренняя яремная вена, как правило, шире левой. Притоки внутренней яремной вены подразделяют на внутричерепные и внечерепные. К первым относятся синусы твердой мозговой оболочки и вена канальца улитки (v. canaliculi cochleae). Вне полости черепа во внутреннюю яремную вену впадают глоточные вены (vv. pharyngeae), менингеальные вены (vv. meningeae), язычная вена (v. lingualis), верхняя гортанная вена (v. laryngea superior), верхняя и средние щитовидные вены (vv. thyroi-deae superior et medii), грудино-ключично-сосцевидные вены (vv. sternocleidomastoideae). Диаметр внутренней яремной вены, топография ее притоков и анастомозов с другими яремными венами могут широко варьировать (цветн. рис. 10—11). Верхнее и нижнее расширения внутренней яремной вены иногда отсутствуют. При наличии крупной передней яремной вены левая внутренняя яремная вена имеет небольшой диаметр. Наиболее часто внутренняя яремная вена анастомозирует в затылочной области с притоками подключичной вены, с глубокими венами шеи и позвоночными венами, с глубокими и поверхностными венами спины. В 1949 году А. С. Вишневский и А. Н. Макеименков установили, что варианты внутренней яремной вены и ее притоков обусловлены степенью перестройки первичной венозной сети в области шеи.

Наружная яремная вена представляет собой самый крупный поверхностно лежащий сосуд на шее, по которому кровь оттекает от кожи, подкожной клетчатки и мышц затылочной и сосцевидной (позадиушной ) областей головы, от тканей глубокой височной области, лица, передних и заднебоковых отделов шеи. Наружная яремная вена формируется под ушной раковиной на уровне угла нижней челюсти при слиянии задней ушной вены (v. auricularis post.), образующейся из сосцевидной эмиссарной вены (v. emissaria mastoidea) и затылочной вены (v. occipitalis), с занижнечелюстной веной (v. retromandibularis). Затем наружная яремная вена направляется вниз по наружной поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы, располагаясь непосредственно под подкожной мышцей шеи. Примерно посередине грудино-ключично-сосцевидной мышцы наружная яремная вена достигает ее наружного края и в области угла, образованного наружным краем этой мышцы и ключицей, уходит вглубь под нижним брюшком лопаточноподъязычной мышцы. В этом месте наружная яремная вена прободает поверхностную и предтрахеальную пластинки шейной фасции и впадает в подключичную вену, или во внутреннюю яремную вену, или в угол, образованный при соединении этих вен (венозный угол). В наружную яремную вену на пути ее следования впадают поперечные вены шеи (vv. transversae colli) и надлопаточная вена (v. sup-rascapularis), которые формируются в области разветвления одноименных артерий, а также передняя яремная вена, отводящая кровь из передней области шеи (цветн. рис. 9). В одних случаях наружная яремная вена имеет рассыпной тип формирования, при котором подкожные вены на шее образуют широкопетлистую сеть, обильно анастомозирующую с притоками подключичной, внутренней яремной и других глубоких вен шеи. В других — наружная, а также передняя яремная вена представляют собой крупные венозные сосуды с небольшим количеством анастомозов между ними.

Передняя яремная вена является самым крупным притоком наружной яремной вены. Она образуется из подкожно расположенных вен подбородочной области, анастомозирующих с притоками лицевой вены. Далее передняя яремная вена направляется вниз сбоку от передней срединной линии шеи, вначале по наружной поверхности челюстно-подъязычной мышцы, а затем — грудино-подъязычной мышцы. На 3—4 см выше яремной вырезки грудины вена прободает поверхностную пластинку шейной фасции, проникает в надгрудинный межфасциальный промежуток, круто поворачивает латерально, прободает предтрахеальный листок шейной фасции и впадает в наружную яремную вену. В подключичную и плечеголовную вены передняя яремная вена впадает редко. В надгрудинном межфасциальном промежутке правая и левая передние яремные вены соединяются поперечным анастомозом, который вместе с расположенными в этом промежутке дистальными отрезками передних яремных вен образует открытую вниз яремную венозную дугу (arcus venosus juguli). Иногда наблюдается сетевидное строение передней яремной вены. В этих случаях одна или обе передние яремные вены развиты слабо, а поверхностные вены передней области шеи представлены многочисленными тонкими обильно анастомозирующими венозными сосудами. Иногда впереди на шее имеется одна непарная (срединная) вена, которая может впадать в правую или левую наружную яремную вену, в подключичную или в левую плечеголовную.

Патология яремной вены

Патология яремной вены включает пороки развития, заболевания и повреждения.

Пороки развития. Среди пороков развития яремных вен чаще встречаются эктазии и аневризмы (особенно внутренней яремной вены), обычно обусловленные пороком формирования стенки вены или ее клапанов. Реже эта патология бывает связана с экстравазальным сдавлением вены. На врожденную патологию яремных вен, как правило, первыми обращают внимание родители, которые замечают, что при плаче или крике ребенка у него на шее появляется опухолевидное образование. Это образование также возникает или увеличивается при натуживании, наклоне туловища вперед и быстро исчезает либо значительно уменьшается в размерах при прекращении напряжения или выпрямлении туловища больного. При пальпации опухолевидное образование имеет мягкоэластическую консистенцию и уменьшается при надавливании. Эктазия наружной яремной вены обычно располагается кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области, аневризма внутренней яремной вены локализуется медиальнее или под грудиноключично-сосцевидной мышцей.

Диагноз в типичных случаях может быть установлен уже при осмотре и проведении проб с натуживанием, при которых отмечается значительное выбухание измененных участков яремной вены. Применяют такие специальные методы исследования, как ультразвуковая флоуметрия и ультразвуковая ангиография (см. Ультразвуковая диагностика), позволяющие без пункции сосуда определить диаметр его просвета и скорость кровотока. Аналогичную информацию можно получить при ангиосцинтиграфии после внутривенного введения радиофармацевтического препарата, излучение которого регистрируют с помощью специальной гамма-камеры, снабженной компьютерным устройством. Увеличение диаметра вены может быть установлено также при компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) и эмиссионной томографии. Подробную топическую картину поражения позволяет получить флебография (см.). Для ее проведения катетеризируют по Сельдингеру бедренную вену и проводят катетер во внутреннюю яремную вену, но также возможно введение катетера через подключичную вену (см. Катетеризация вен пункционная). При проведении пробы с натуживанием вводят рентгеноконтрастное вещество и выполняют рентгенографию области шеи.

Эктазию или аневризму яремной вены следует дифференцировать с другими сосудистыми поражениями — гемангиомой (см.), лимфангиомой (см.), артериальной или артериовенозной аневризмой (см.), патологической извитостью сонной артерии или плечеголовного ствола. При пальпации эти образования имеют большую плотность, а над образованиями артериального генеза отмечается отчетливая пульсация. Кроме того, с помощью ультразвукового исследования при перечисленных заболеваниях могут быть выявлены перегородки или дополнительные включения в просвете патологического очага, и стенка его обычно имеет большую толщину. Диагноз уточняют с помощью ангиографии (см.). В дифференциальной диагностике с боковой кистой шеи (см.), параганглиомой (см.) и лимфаденитом (см.) следует учитывать, что эти образования не изменяют свою форму при изменении положения тела больного и при натуживании. При пальпации эти образования имеют обычно большую плотность, пульсация отсутствует. В сомнительных случаях прибегают к ультразвуковому, радиоизотопному и ангиографическому исследованиям.

При увеличении размеров участка эктазии или аневризмы яремной вены, обусловленном необратимыми морфологическими изменениями стенки сосуда, а также при опасности осложнений (тромбоз, разрыв аневризмы) и значительном косметическом дефекте прибегают к оперативному лечению. Ранее при аневризме наружной яремной вены выполняли ее резекцию, а при аневризме внутренней яремной вены — ее окутывание, боковое иссечение или наложение швов на стенку вены. В наст, время считают, что наиболее эффективна радикальная операция — резекция аневризмы с наложением анастомоза конец в конец. При своевременном лечении прогноз, как правило, благоприятный.

Заболевания. Среди приобретенных заболеваний наибольшее значение имеют тромбофлебит (см.), тромбоз (см.) и вторичная окклюзия яремной вены в результате сдавления вены или прорастания в нее опухоли.

Тромбофлебит яремной вены может возникнуть при длительной катетеризации вен, а также после острого перифлебита (см. Флебит) при тонзиллите (см.), отите (см.) или заглоточном абсцессе (см.). Больные жалуются на боли по ходу вены, иногда на затруднение при глотании. В случае тромбофлебита наружной яремной вены отмечается гиперемия кожи по ходу вены, при пальпации обнаруживают болезненное уплотнение в проекции сосуда. Острый гнойный тромбофлебит внутренней яремной вены сопровождается высокой температурой тела, ознобами. Подвижность головы и шеи ограничена из-за болей и отека тканей боковой поверхности шеи. При пальпации выявляют резкую болезненность по ходу грудино-ключичнососцевидной мышцы. Диагноз уточняют с помощью ультразвукового исследования и ангиосцинтиграфии.

Окклюзия внутренней яремной вены в результате постепенно нарастающего тромбоза или сдавления опухолью сопровождается отеком соответствующей половины лица и шеи. Отек обычно выражен по утрам и в тех случаях, когда больной лежит на пораженной стороне. Если окклюзия яремной вены распространяется на лицевую и глазные вены, то развивается экзофтальм с отеком век. Благодаря развитым коллатеральным связям между внутренней и наружной яремными венами, а также между этими венами и венами противоположной стороны шеи, односторонняя окклюзия внутренней яремной вены обычно быстро компенсируется и никогда не приводит к тяжелым нарушениям кровообращения. Прогноз в целом определяется основным заболеванием.

Лечение тромбофлебита яремных вен проводят противовоспалительными средствами и антибиотиками. Одновременно показаны инфузии реополиглюкина с тренталом, местно применяют гепариновую, венорутоновую мази или хирудоид. Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный.

Повреждения яремных вен — см. Кровеносные сосуды. При повреждении наружной яремной вены ее можно лигировать, не опасаясь развития каких-либо осложнений. При повреждении внутренней яремной вены целостность ее восстанавливают путем наложения сосудистого шва (см.) или по необходимости резецируют часть сосуда и накладывают анастомоз конец в конец. Для выполнения такого вмешательства необходима широкая мобилизация вены. Больной должен находиться в положении с максимально приведенной головой; анастомоз накладывают монофильной нитью на атравматической игле. Прогноз после технически правильно выполненных оперативных вмешательств на яремных венах обычно хороший.

Библиогр.: Вишневский А. С. и Максименков А. Н. Атлас периферической нервной и венозной систем, М., 1949; Долго-Сабуров Б. А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека, Л., 1956; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Романкевич В. М. Различия строения наружных яремных вен, Сб. науч. трудов Башкирск. мед. ин-та, т. 11, с. 107, Уфа, 1959; Тихомиров М. А. Варьянты артерий и вен человеческого тела в связи с морфологией кровеносной сосудистой системы, Киев, 1900; Частная хирургия болезней сердца и сосудов, под ред. В. И. Бураковского и С. А. Колесникова, М., 1967; Venous problems, ed. by J. J. Bergan a. J. S. T. Yao, Chicago—L., 1978.

Виды клеток в сосцевидных отростках. Позиция сигмовидного синуса и купола яремной вены.

25.01.2017

Рентгеноанатомический анализ височной кости

Основание каменистой части височной кости имеет неправильную треугольную форму. Передняя поверхность ее , соответственно дугообразному возвышению выпуклая, а задняя, переходящая в борозду сигмовидного синуса — вогнутая.

Анализ височной кости на рентгенограммах в основных и дополнительных обзорных проекциях черепа представлен в соответствующих разделах.

Косая проекция. Правильность укладки на прицельной рентгенограмме в косой проекции (рис. 49) контролируют по совпадению наружного и внутреннего слуховых отверстий исследуемой стороны.

Определяется проекционно-укороченная каменистая часть исследуемой стороны. Спереди и несколько ниже ее проецируется височно-нижнечелюстной сустав (44), сзади — сосцевидный отросток (21).

Основание каменистой части височной кости имеет неправильную треугольную форму. Передняя поверхность ее (15), соответственно дугообразному возвышению выпуклая, а задняя, переходящая в борозду сигмовидного синуса (20).— вогнутая.

Рис. 49. Рентгенограмма и схема височной кости в косой проекции (по Шюллеру). 15 — передняя поверхность каменистой части височной кости; 16 — угол Чителли; 19 — наружное и внутреннее слуховые отверстия; 20 — борозда сигмовидного синуса; 21 — сосцевидный отросток; 44 — височно-нижнечелюстной сустав; 45 — «ядро» костного лабиринта: 46 — верхушка каменистой части. Воздухоносные ячейки; 47 — сосцевидная пещера; 48 — сосцевидные ячейки; 49 - барабанные ячейки

В месте перехода передней поверхности в заднюю образуется острый угол, являющийся проекцией наружного отдела верхнего края каменистой части височной кости (угол Чителли — 16). Верхушка каменистой части (46)распознается с трудом, так как проекционно совпадает с височно-нижнечелюстным суставом.

Последний, как располагающийся ближе к кассете, дает четкое изображение (44). Хорошо прослеживаются его головка, впадина и суставная щель между ними (рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава рассмотрена ниже). Центральный отдел каменистой части височной кости дает интенсивную тень , обусловленную плотным костным веществом, окружающим элементы внутреннего уха и получившим, как указывалось выше, название «ядра» костного лабиринта (45). При правильной укладке в центральном отделе «ядра» костного лабиринта проецируется круглой формы просветление, представляющее суммарное изображение наружного и внутреннего слуховых проходов (19), а также барабанной полости. Вокруг «ядра» костного лабиринта проецируются воздухоносные ячейки, расположенные преимущественно в верхнезаднем отделе каменистой части височной кости. Наиболее крупная воздухоносная ячейка лежит непосредственно за «ядром» костного лабиринта и носит название сосцевидной пещеры (47). Кзади и книзу от «ядра» лабиринта располагается сосцевидный отросток (21).

Рис. 50. Рентгенограммы каменистой части височной кости в косой проекции (по Шюллеру). Варианты пневматизации сосцевидного отростка:

а — пневматизированный; б — частично пневматизированный;в —не пневматизированный (склерозированный). Одиночными стрелками указано дугообразное возвышение, двойными — барабанная крыша.

Варианты пневматизации височной кости наиболее полно можно проанализировать на рентгенограмме в косой проекции (рис. 50). Большое разнообразие пневматизации сосцевидного отростка и других отделов височной кости затрудняет ее оценку. Для характеристики степени пневматизации височной кости разработаны различные классификационные схемы. Наибольшее распространение в нашей стране получило предложенное Д. Г. Рохлиным деление по степени пневматизации сосцевидных отростков. Различают полностью пневматизированные (а), частично пневматизированные (б) и не пневматизированные (склерозированные), сосцевидные отростки. Считают, что степень пневматизации зависит от особенностей развития сосцевидного отростка.

Возрастные особенности. Сосцевидный отросток формируется внутриутробно. На первом году жизни развивается пневматизация надбарабанного кармана и сосцевидной пещеры путем врастания в них слизистой оболочки, покрывающей стенки барабанной полости. В дальнейшем разрастание слизистой оболочки распространяется и на костномозговые полости губчатого вещества сосцевидного отростка и прилежащих к нему других отделов височной кости, превращая их в воздухоносные ячейки. В норме к 5 годам сосцевидный отросток уже пневматизораван.

Рис. 51. Рентгенограммы каменистой части височной кости в косой проекции (по Шюллеру).

Варианты положения борозды сигмовидного синуса и луковицы яремной вены:
а — предлежание синуса; б — латеропозиция синуса; в — высокое стояние луковицы яремной вены.

Стрелками указано расстояние между наружным слуховым отверстием и передним контуром борозды сигмовидного синуса, тройной стрелкой обозначен канал сосцевидной вены-выпускника, тремя стрелками — яремная яма при высоком стоянии луковицы яремной вены.

Однако развитие его пневматических полостей продолжается в течение всей жизни человека. Возникновение воспалительного процесса среднего уха в раннем детском возрасте тормозит развитие пневматизации сосцевидного отростка. Поэтому в настоящее время считают, что полностью пневматизированный отросток отображает нормальный процесс развития пневматизации,а частично пневматизированный и не пневматизированный свидетельствуют о нарушении его течения. Рентгенологическое определение пневматической структуры сосцевидного отростка имеет клиническое значение. Так, в пневматизированных отростках отмечено острое течение воспалительных процессов по типу эмпиемы, а в не пневматизированных — хроническое.

На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции рентгенолог имеет возможность сделать сравнительный анализ структуры, прозрачности, а следовательно, и пневматизации ячеек височной кости правой и левой стороны. Нечеткость расположенных между ячейками перегородок и затенение ячеек характерны для острого воспалительного процесса.

При изучении вариантов строения каменистой части височной кости для отоларингологической клиники важен анализ ее передней (15) и задней поверхностей. Как указывалось выше, передний выпуклый контур каменистой части обусловлен изображением дугообразного возвышения (рис. 50 б, в; указано одиночной стрелкой), которое обычно проекционно совпадает с контуром барабанной крыши. При значител ном развитии дугообразного возвышения оно не совпадает с проекцией барабанной крыши (обозначено одиночными
стрелками) и образует дополнительный контур, расположенный выше и параллельно контуру барабанной крыши (обозначено двойной стрелкой, рис. 50б). В норме расстояние между барабанной крышей и верхним краем наружного слухового прохода составляет 4— 5 мм. Определение отклонений этого расстояния от среднего варианта нормы имеет значение при составлении плана оперативного вмешательства.

Для определения отклонений от обычного расположения борозды сигмовидного синуса и яремной ямы необходим анализ контура задней поверхности каменистой части височной кости. Борозда сигмовидного синуса может дать лентовидное равномерное просветление шириной 8—10 мм, расположенное позади каменистой части (см. рис. 49 ). Это просветление четко выявляется при не полностью пневматизированном сосцевидном отростке. При выраженной пневматизации отростка просветление, обусловленное бороздой сигмовидного синуса, четко не дифференцируется на фоне сосцевидных ячеек.

Независимо от пневматизации отростка задняя поверхность каменистой части четко контурируется; в наружном отделе она является передней стенкой борозды сигмовидного синуса. Глубокая, вдающаяся в каменистую часть борозда сигмовидного синуса дает на ее фоне дополнительный интенсивный контур.

При планировании операции на сосцевидном отростке необходимо уточнит минимальное расстояние от барабанной полости до передней стенки борозды сигмовидного синуса. На рентгенограмме височной кости в косой проекции барабанная полость проекционно совпадает с наружным слуховым отверстием, поэтому расстояние измеряется между задним контуром последнего и передним контуром борозды; обычно оно достигает 12— 14 мм (рис. 51). Расстояние менее 10 мм расценивается как предлежание синуса (рис. 51 а). Хирург должен учитывать предлежание синуса из-за опасности его повреждения при операции и возможности распространения инфекции со среднего уха, осложняющегося развитием синус-тромбоза.

Менее достоверные данные могут быть получены с помощью рентгенологического метода исследования при определении другого варианта положения борозды сигмовидного синуса — латеропозиции (рис. 51б). Под лате-ропозицией синуса понимают значительное внедрение его борозды в боковую стенку черепа. Глубокая борозда на рентгенограмме дает более отчетливое лентовидное просветление, однако степень его, как и при средних вариантах глубины борозды, может быть уменьшена суммацией с резко пневматизированными барабанными и сосцевидными ячейками. Кроме того, клиническое и анатомо-рентгенологическое понятие латеро- позиции не полностью совпадает. Клиницисты под латеропозицией синуса подразумевают два варианта: первый, когда глубокая борозда приводит к значительному истончению кости соответственно дну борозды, второй, когда плоская мелкая борозда расположена на кости малой толщины. При этих вариантах, из которых тол ко первый рассматривается анатомами и рентгенологами как латеропозиция, опасность прободения дна борозды синуса при операции одинакова. Поэтому оба указанных варианта в отоларингологии расцениваются как латеропозиция синуса.

Рис. 52. Схематическая зарисовка распила височной кости (а). Рентгенограмма (б) и схема (в) височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу).

19 — наружный слуховой проход; 21 — сосцевидный отросток; 23 — верхний край каменистой части височной кости; 24— отверстие и канал внутреннего слухового прохода; 24а — лицевой нерв; 24б— преддверно-улитковый нерв: 37 — каменисто-затылочный синхондроз; 45 — «ядро» костного лабиринта; 46 — верхушка каменистой части височной кости; 47 — сосцевидная пещера; 54 —барабанная полость со слуховыми косточками; 55 — барабанная крыша; 56 — дугообразное возвышение; 57 — тройничное вдавление; 58 — полукружные каналы; 58а — передний;, 58б—латеральный; 59 — улитка; 60 — сонный канал; 60а — вертикальная часть сонного канала; 61 —слуховая труба. Канал лицевого нерва обозначен штриховыми линиями, преддверье — обозначено звездочкой.

На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции нередко определяется канал сосцевидной вены-выпускника (рис. 51 а;обозначен тройной стрелкой), имеющий вид изогнутого с четкими, интенсивными контурами лентовидного просветления. Внутреннее отверстие канала сосцевидной вены-выпускника обычно обнаруживается в средней трети борозды сигмовидного синуса. Возможно и более высокое расположение внутреннего отверстия на границе с бороздой поперечного синуса. Это необходимо учитывать при планировании операций, так как высоко расположенный канал сосцевидной вены-выпускника может
попасть в операционное поле, в связи с чем возможно его ранение.

Наружное сосцевидное отверстие канала сосцевидной вены-выпускника,открывающееся у основания сосцевидного отростка или в области затылочно-сосцевидного шва, выявляется на рентгенограммах менее четко.

На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции при высоком стоянии луковицы яремной вены яремная яма, в которой она залегает, определяется в виде просветления с четким выпуклым верхним контуром, расположенным под проекцией слуховых проходов (рис. 51 в). Высокое стояние луковицы яремной вены учитывается хирургом при планировании операции.

В этой же проекции отчетливо дифференцируется височно-нижнечелюстной сустав.

Поперечная проекция. На прицельной рентгенограмме височной кости в поперечной проекции (рис. 52б) каменистая часть дает интенсивную неоднородную тень и видна на всем протяжении от верхушки до основания без проекционных наслоений и искажений. По верхнему краю каменистой части височной кости (23) прослеживается: у основания — уплощение, соответствующее барабанной крыше (55), медиальнее — дугообразное возвышение (56), у верхушки — тройничное вдавление (57). Под барабанной крышей видны барабанные ячейки каменистой части, а еще ниже, при выходе в краеобразующий отдел, под затылочной чешуей располагается сосцевидный отросток с воздухоносными клетками (21). Под дугообразным возвышением отчетливо определяется «ядро» костного лабиринта (45), на фоне которого хорошо прослеживаются линейные просветления двух полукружных каналов (58): переднего (вертикального) и латерального (горизонталь ного), сливающихся в области преддверия. Медиально и книзу от преддверия имеется просветление спираль ного канала улитки (59), а медиально и кверху прямолинейное лентовидное просветление внутреннего слухового прохода (24), которое не достигает верхушки каменистой части. В области верхушки, ниже внутреннего слухового прохода, расположено менее четкое, но более широкое просветление сонного канала (60), а еще ниже — узкое, четко очерченное лентовидное просветление каменисто-затылочного синхондроза (37), заканчивающегося у рваного отверстия.

Височно-нижнечелюстной сустав, проецирующийся ниже каменистой части кпереди от сосцевидного отростка, значительно проекционно искажается и поэтому не подлежит рентгеноанатомии.

Рис. 53. Рентгенограмма и схема височной кости в осевой проекции (по Майеру). 15 — передний контур каменистой части височной кости; го — задний контур каменистой части височной кости; 24 — внутренний слуховой проход; 46 — верхушка каменистой части; 47 — сосцевидная пещера; 54 — суммированное изображение наружного слухового прохода и барабанной полости со слуховыми косточками; во — сонный канал.

Осевая проекция. На прицельной рентгенограмме височной кости в осевой проекции (рис. 53) правильность укладки проверяют по проекционному совпадению изображения барабанной полости с наружным слуховым проходом исследуемой стороны. Каменистая часть значительно проекционно удлинена и дает интенсивную неоднородную тень с четкими контурами на границе средней и задней ямок черепа (15, 20). В области задней ямки черепа определяются лямбдовидный, теменно-сосцевидный и затылочно-сосцевидный швы. В области основания каменистой части к заднему контуру прилежит лентовидное просветление, обусловленное бороздой сигмовидного синуса.

На основание каменистой части проекционно наслаиваются воздухоносные сосцевидные ячейки, под которыми прослеживается более крупное неправильной формы просветление, соответствующее сосцевидной пещере (47).

Книзу и кпереди от сосцевидной пещеры, на уровне «ядра» костного лабиринта дифференцируется неоднородное просветление овал ной формы с четкими ровными контурами, представляющее собой суммарное изображение наружного слухового прохода и барабанной полости со слуховыми косточками (54).

В области верхушки каменистой части, ближе к ее переднему контуру, прослеживается продолговатой формы четко очерченное просветление, обусловленное сонным каналом (60). Над ним, ближе к заднему контуру, определяется аналогичное просветление, являющееся отображением внутреннего слухового прохода (24). Несколько кпереди от верхушки каменистой части височной кости располагается проекционно увеличенный височно-нижнечелюстной сустав.

Теги: рентген, височная кость, анализ, варианты пневматизации, возрастные изменения, каменистая часть
234567 Начало активности (дата): 25.01.2017 09:54:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: рентген, височная кость, анализ, варианты пневматизации, возрастные изменения
12354567899

Читайте также: