Ведение преждевременных родов. Факторы риска при преждевременных родах. Коррекция родовой деятельности при ее аномалиях.
Обновлено: 14.05.2024
Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель (154-258 дней).
Протокол "Преждевременные роды"
Код (коды) по МКБ-10:
О-60 Преждевременные роды
Факторы и группы риска
Факторы риска:
1. Преждевременные роды в анамнезе.
3. Низкое социально-экономическое положение.
4. Инфекционные заболевания.
5. Преждевременное излитие околоплодных вод.
6. Истмико-цервикальная недостаточность.
7. Аномалии развития матки.
8. Вредные факторы внешней среды.
9. Многоплодная беременность.
Диагностика
Диагностические критерии:
1. Преждевременными родами считаются: роды в сроке от 22 полных до 37 полных недель.
2. Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:
- разрыв околоплодного пузыря;
- целый околоплодный пузырь и раскрытие шейки более 2 см;
- целый околоплодный пузырь и сглаживание шейки более чем на 80%;
- целый околоплодный пузырь и динамические структурные изменения шейки матки.
Перечень основных диагностических мероприятий: партограмма.
Лечение
Тактика лечения
На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях.
Врачебная тактика при ведении преждевременных родов в основном определяется: гестационным сроком и состоянием родовых путей.
Открытие маточного зева (см)
Срок беременности (нед.)
менее 34
34-37
- токолиз* - ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка
- перевод на 3 уровень до 32 недель включительно
- перевод на 2 уровень свыше 32 недель
- токолиз* на время транспортировки
- ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка
- перевод на 2 уровень
* В послеродовом периоде при отсутствии признаков инфицирования антибактериальная терапия не проводится.
Профилактика РДС проводится с 24 до 34 недель беременности
Внутримышечно 4 дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов (24 мг в течение 48 часов) или бетаметазон по 12 мг в/м через 24 часа (24 мг в течение 48 часов).
Применение глюкокортикоидов в 22-23 недели неэффективно.
Повторные курсы лечения глюкокортикоидами не рекомендуются из-за недоказанной эффективности и безопасности для новорожденного.
Токолиз
Цель токолитической терапии:
- проведение курса профилактики РДС;
- перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной помощи (2 или 3).
Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами.
Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза - 160 мг/день.
Побочные эффекты:
- гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;
- вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;
- другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.
Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином в стационаре
Контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.
После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.
При непереносимости нифедипина возможно использование резервных (3-миметиков и антагонистов окситоцина.
Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.
При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!
Особенности ведения преждевременных родов:
1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.
2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.
3. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты).
4. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию.
5. Температура в родильном зале не менее 28°С.
6. Избегать раннего пережатия пуповины до 30 секунд.
Показания к госпитализации: появление признаков преждевременных родов.
Перечень основных медикаментов: дексаметазон, нифедипин. окситоцин, эритромицин, ампициллин.
Перечень дополнительных медикаментов: бетаметазон, гинипрал, атосибан.
Преждевременные роды
Преждевременные роды - родоразрешение на сроке гестации от 28 до 37 недель, сопровождающееся рождением недоношенного и физически незрелого плода массой 1000-2500 г и длиной 35-45 см. Преждевременные роды могут носить угрожающий, начинающийся и начавшийся характер. В зависимости от этого клинические проявления и акушерская тактика при преждевременных родах будет различной. При угрожающих и начинающихся родах стремятся к пролонгированию беременности. Начавшиеся преждевременные роды с развившейся регулярной родовой деятельностью ведут под контролем состояния матери и плода.
МКБ-10
Общие сведения
Преждевременными родами заканчивается в 5-12% беременностей. По определению ВОЗ, прерывание беременности при сроках 22-28 недель, закончившееся рождением плода массой 500-1000 г и прожившим не менее 7 дней, рассматривается как ранние преждевременные роды с крайне низкой массой плода. Если рожденный от преждевременных родов ребенок погибает раньше 7-дневного срока, такой исход беременности акушерство и гинекология расценивают как поздний выкидыш.
Причины
К преждевременным родам могут приводить причины, связанные со здоровьем беременной, состоянием плода, течением беременности, социально-биологическими условиями. Среди «материнских» факторов развитию преждевременных родов могут способствовать ЗППП (микоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегаловирусная инфекция и др.), острые вирусные поражения (краснуха, грипп, вирусный гепатит и др.), хроническая патология беременной (тонзиллит, пиелонефрит, пороки сердца, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), эндокринопатии (болезнь Аддисона, синдром Кушинга, гипотиреоз, ожирение).
Доношенность беременности в значительной мере зависит от состояния репродуктивных органов. Преждевременные роды нередко встречаются у женщин, имеющих заболевания и аномалии матки, - эндометриоз, фиброму, гипоплазию матки, двурогую матку, внутриматочную перегородку, внутриматочные синехии. Развитию несостоятельности шейки матки, ведущей к преждевременным родам, способствуют повреждения матки при диагностическом выскабливании, искусственных абортах и родах, операциях (конизации, ампутации шейки матки) и др.
К причинам преждевременных родов, обусловленным состоянием плода, относят, прежде всего, генетические нарушения, тяжелые врожденные аномалии пороки, внутриутробные заболевания (гемолитическую болезнь) и инфекции плода. В ряде случаев к преждевременным родам может приводить проведение инвазивной пренатальной диагностики - кордоцентеза, амниоцентеза.
В число, так называемых, сочетанных факторов преждевременных родов, связанных с течением беременности, входят иммунологические конфликты (резус-конфликт), гестоз, предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, многократные беременности и роды и др.
Частота развития преждевременных родов напрямую зависит от социально-биологических условий, в которых протекает беременности. Преждевременные роды могут провоцироваться тяжелым физическим трудом, чрезмерными умственными нагрузками, стрессами, неудовлетворительным питанием, вредными привычками.
Симптомы преждевременных родов
По клиническому течению преждевременные роды могут быть угрожающими, начинающимися и начавшимися. При определении стадии преждевременных родов руководствуются оценкой сократительной активности матки, состоянием плодного пузыря и родовых путей. В случае угрожающего характера преждевременных родов у беременной появляются ноющие, тянущие боли в пояснице и животе, напряжение матки и ее сокращения, отмечается повышение двигательной активности плода, иногда - сукровичные выделения из половых путей. Такая симптоматика требует срочного обращения к акушеру-гинекологу.
Для начинающихся преждевременных родов типичны выраженные боли внизу живота, регулярные схватки, симптом отхождения шеечной пробки, появление сукровичных выделений, часто - подтекание или излитие амниотических вод. При начавшихся преждевременных родах развивается регулярная родовая деятельность с интервалом между схватками менее 10 минут, отмечается сукровичное отделяемое, происходит опущение предлежащее части плода ко входу в таз и разрыв плодного пузыря.
В целом преждевременные роды характеризуются несвоевременным излитием вод; слабой, иногда сильной или дискоординированной родовой деятельностью; стремительным либо затяжным течением; отслойкой плаценты и кровотечениями; послеродовыми осложнениями; гипоксией плода.
Для установления факта преждевременных родов и их стадии важным критерием служит оценка состояния шейки матки и плодного пузыря. Влагалищное исследование и осмотр шейки в зеркалах проводят для определения степени раскрытия маточного зева, длины и консистенции шейки матки. При угрожающих родах обследование выявляет неизмененную шейку, закрытый наружный маточный зев; при начинающихся родах шейка матки укорочена, маточный зев приоткрыт на 1-2 см; при начавшихся - определяется сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева на 2-4 см. Гинекологическое исследование необходимо повторять в динамике через 30—60 минут.
Для исключения урогенитальных инфекций и скрытой бактериурии проводится бакпосев отделяемого из шейки матки на патогены (стафилококк, хламидии, уреаплазму, гонококк) и бактериологическое исследование мочи. С помощью УЗИ уточняется срок гестации, предполагаемая масса плода, его положение и предлежание, целостность плодного пузыря, состояние и локализация плаценты, исключается предлежание плаценты. Аускультация и инструментальная регистрация сердцебиения плода (фонокардиография плода, кардиотокография) при преждевременных родах необходимы для выявления признаков гипоксии.
Дополнительно с целью определения акушерского статуса используется индекс токолиза Баумгартена, исчисляемый по сумме баллов, полученных при оценке ряда объективных параметров (наличия схваток, разрыва оболочек, кровотечения, открытия шейки матки). При этом, чем меньше сумма баллов, тем более эффективной может быть токолитическая терапия.
В ряде случаев, при медленном раскрытии шейки матки, преждевременные роды требуется дифференцировать с патологией мочевыводящих путей и органов брюшной полости: пиелонефритом, циститом, мочекаменной болезнью, гастроэнтеритом, спастическим колитом, острым аппендицитом.
Лечение при преждевременных родах
При подозрении на преждевременные роды необходима немедленная госпитализация беременной в акушерский стационар. Если при угрожающем или начинающемся характере преждевременных родов допустима тактика пролонгирования беременности, то в случае начавшихся досрочных родов, подтекания амниотических вод, наличия признаков инфекции или тяжелых экстрагенитальных заболеваний прибегают к активному ведению родов.
Терапия при угрожающих и начинающихся преждевременных родах требует назначения постельного режима, седативных (пустырника, валерианы, диазепам) и спазмолитических средств (дротаверина, метацина, папаверина); физиотерапевтического воздействия - электрорелаксации матки (амплипульстерапии), электроаналгезии, иглоукалывания.
В целях ускорения созревания легочной ткани плода и профилактики респираторной недостаточности новорожденного при угрозе преждевременных родов на сроке до 34-х недель беременности назначаются глюкокортикоидные препараты (дексаметазон, преднизолон, бетаметазон). Терапия глюкокортикоидами противопоказана при наличии у беременной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, эндокардита, недостаточности кровообращения III ст., нефрита, активной формы туберкулеза, остеопороза, тяжелых форм сахарного диабета, гестоза.
Проведение токолитической терапии позволяет добиться снятия сократительной активности и тонуса матки. При преждевременных родах показано введение сульфата магния, бета-миметиков (ипратропия бромида, тербуталина, фенотерола и др.), ингибиторов простагландинов (напроксена, индометацина). Профилактика гипоксии плода и плацентарной недостаточности осуществляется назначением дипиридамола, пентоксифиллина, витамина Е.
При обнаружении стрептококковых, гонококковых, хламидийных инфекций, бактериального вагиноза, трихомонадного вульвовагинита назначается противомикробная терапия. В случае выявления истмико-цервикальной недостаточности производится наложение на шейку матки специального кольца - введение акушерского пессария, по показаниям (при недостаточности функции надпочечников и щитовидной железы) - гормональная коррекция.
Ведение преждевременных родов
С учетом акушерской ситуации ведение начавшихся преждевременных родов может быть выжидательно-консервативным или активным. В первом случае осуществляется наблюдение за ходом родовой деятельности без оказания специальных акушерских пособий. Чаще при преждевременных родах возникает необходимость в активном вмешательстве в ход естественных родов или выполнении кесарева сечения.
На тактику ведения досрочных родов влияет срок гестации, стадия родов, состояние плодного пузыря, степень раскрытия шейки матки, наличие инфекции, выраженность родовой деятельности, наличие и характер кровотечения. Ведение преждевременных родов сопровождается постоянным кардиомониторным контролем.
30% преждевременных родов протекают аномально - с чрезмерной, слабой или дискоординированной родовой деятельностью. Поэтому при ведении преждевременных родов широко используют спазмолитические препараты, эпидуральную анестезию в родах. При чрезмерной родовой деятельности вводят препараты, сдерживающие сократительную активность матки; при слабости родовых сил производят родостимуляцию. С целью защиты плода при прохождении через родовые пути прибегают к рассечению промежности - перинеотомии.
Показаниями к кесареву сечению при преждевременных родах служат тяжелая патология матери и плода, тазовое предлежание плода. После рождения недоношенного плода при необходимости сразу же приступают к проведению всего объема реанимационных мероприятий.
Осложнения
У детей, родившихся от преждевременных родов, ввиду незрелости всех анатомических структур нередко отмечается наличие родовых травм (внутричерепных кровоизлияний, травм шейного отдела позвоночника); гипоксии; функциональной неготовности легких. Для женщины преждевременные роды могут осложниться разрывами и травмами шейки матки, послеродовым кровотечением, инфекциями (нагноением швов, послеродовым метроэндометритом, перитонитом, сепсисом).
Профилактика
При планировании беременности всем женщинам рекомендуется прохождение полного обследования у гинеколога и узких специалистов для исключения факторов потенциального риска. Профилактике преждевременных родов способствует ранняя постановка на учет и ведение беременности под наблюдением акушера-гинеколога. Особого медицинского контроля требуют беременные групп риска по развитию преждевременных родов - женщины с половым инфантилизмом, нарушениями менструального цикла, эндокринопатиями, привычным невынашиванием беременности, хроническими инфекциями, перенесшие ЭКО, с Rh-отрицательной кровью и т. д.
Дискоординированная родовая деятельность
Дискоординированная родовая деятельность - аномальная сократительная активность матки в процессе родов, характеризующаяся отсутствием согласованности сокращений между отдельными сегментами матки. Дискоординированная родовая деятельность проявляется нерегулярными, неэффективными и крайне болезненными схватками, затягивающими раскрытие маточного зева. Аномалия родовых сил диагностируется при оценке состояния роженицы, наружном и внутреннем акушерском исследовании, проведении КТГ. Коррекция дискоординированной родовой деятельности включает инфузиооное введение антагонистов кальция, b-адреномиметиков, спазмоаналгетиков; применение эпидуральной аналгезии; по показания - кесарево сечение.
При дискоординированной родовой деятельности различные отделы матки (правая и левая ее половины, дно, тело и нижние отделы) сокращаются хаотично, несогласованно, бессистемно, что приводит к нарушению нормальной физиологии родового акта. Опасность дискоординорованной родовой деятельности заключается в вероятности нарушения плацентарно-маточного кровообращения и развития гипоксии плода. Дискоординация родовой деятельности нередко отмечается при неготовности организма беременной к родам, в т. ч. при незрелости шейки матки. Частота развития дискоординированной родовой деятельности составляет 1-3%.
Акушерство и гинекология выделяют несколько групп факторов, обусловливающих развитие дискоординированной родовой деятельности. Акушерские факторы риска могут заключаться в раннем излитии амниотических вод; перерастяжении матки, вызванном многоводием или многоплодием; несоответствии размеров родовых путей и головки плода; тазовом предлежании плода; аномальном расположении плаценты (предлежание плаценты) и фетоплацентарной недостаточности; позднем гестозе, возрасте женщины моложе 18 и старше 30 лет. Дискоординорованная родовую деятельность может возникать при внутриутробном инфицировании плода, анэнцефалии и других пороках развития у ребенка, гемолитической болезни плода (иммуноконфликтной беременности).
К числу гинекологических факторов, провоцирующих дискоординированную родовую деятельность, относятся различные виды патологии репродуктивной системы. Нарушению и дискоординации родового акта способствуют пороки матки (двурогая матка, внутриматочная перегородка, гипоплазия матки и др.), перенесенные эндометриты и цервициты, опухолевые процессы (миома матки), ригидность шейки матки, обусловленная нарушением иннервации или рубцовыми изменениями (например, после прижигания эрозии шейки матки). Неблагоприятно на физиологии родов сказывается наличие операционного рубца на матке, расстройства менструального цикла, искусственное прерывание беременности в анамнезе.
Развитию дискоординированной родовой деятельности могут способствовать общесоматическая патология, интоксикации, инфекции, органические поражения ЦНС, ожирение, анемия, нейроциркуляторная дистония. В ряде случаев аномальная родовая активность провоцируется внешними воздействиями - необоснованным использованием родостимулирующих средств, недостаточным обезболиванием родов, несвоевременным вскрытием плодного пузыря, грубо проводимыми манипуляциями и исследованиями.
Симптомы
Клинически дискоординированная родовая деятельность может выражаться в ее общей дискоординации, гипертонусе нижнего сегмента (обратном градиенте), тетании матки (судорожных схватках), циркуляторной дистоции.
Общая дискоординация характеризуется весьма болезненными, нерегулярными, различными по силе и продолжительности схватками, отсутствием динамики в сглаживании и раскрытии шейки матки, длительным затяжным течением родов. В этом случае излитие околоплодных вод часто происходит раньше времени, предлежащая часть плода оказывается прижатой ко входу в малый таз или располагается над входом в него. Опасность общей дискоординированной родовой деятельности заключается в нарушении плацентарного кровообращения и рисках асфиксии плода. Течение последового периода может быть осложнено аномалиями отслойки плаценты и задержкой ее частей; в послеродовом периоде высока вероятность гипотонического кровотечения.
При гипертонусе нижнего сегмента матки его сокращения выражены сильнее, чем сокращения тела и дна матки. Такой вид дискоординированной родовой деятельности типичен для незрелости и ригидности шейки матки. Клинически при гипертонусе отмечаются болезненные интенсивные схватки, но при этом отсутствует раскрытие шейки и продвижение головки плода по родовым путям.
О тетании матки говорят, когда имеют место длительные, следующие друг за другом маточные сокращения. Такая аномалия родовых сил встречается при неправильном назначении сокращающих препаратов, попытке наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода. При тетании матка становится очень плотной и болезненной, а состояние плода стремительно ухудшается. Дискоординированная родовая деятельность по типу циркуляторной дистоции обусловлена отсутствием сокращения циркулярных мышечных волокон в области шейки. Роды в этом случае затягиваются, что может приводить к асфиксии плода.
При всех клинических вариантах дискоординированной родовой деятельности у роженицы отмечается беспокойство, страх, сильные боли в крестце, тошнота, нарушение мочеиспускания. Несмотря на кажущуюся активность схваток, динамика раскрытия шейки матки практически полностью отсутствует. Такие непродуктивные схватки утомляют роженицу, что еще более затягивает роды.
Дискоординированный характер родовой деятельности диагностируется на основании состояния и жалоб женщины, результатов акушерского исследования, кардиотокографии плода. В ходе влагалищного исследования определяется отсутствие динамики в готовности родовых путей - утолщение и отечность краев маточного зева. Пальпация матки выявляет ее неодинаковое напряжение в разных отделах в результате дискоординированных сокращений.
Объективно оценить сократительную активность матки позволяет проведение кардиотокографии. При аппаратном исследовании регистрируются нерегулярные по силе, продолжительности и частоте сокращения; их аритмичность и асинхронность; отсутствие тройного нисходящего градиента на фоне повышения тонуса матки. Значение КТГ в родах заключается не только в возможности контролировать родовую деятельность, но отслеживать нарастание гипоксии плода.
Акушерская тактика
Роды, протекающие в условиях дискоординированной родовой деятельности, могут завершаться самостоятельно или оперативно. При дискоординации и гипертонусе нижнего сегмента матки проводится электроаналгезия (или электроакупунктура), вводятся спазмолитики, используется акушерский наркоз. При ухудшении со стороны жизнедеятельности плода требуется оперативное родоразрешение.
В случае развития тетании матки производится подача акушерского наркоза, назначение α-адреномиметиков. С учетом акушерской ситуации роды могут завершаться кесаревым сечением или извлечением плода акушерскими щипцами. При циркуляторной дистоции показаны инфузия b-адреномиметиков, направленная на снятие дискоординированной родовой деятельности, и оперативное родоразрешение. Одновременно проводится терапия, направленная на предупреждение внутриутробной гипоксии плода.
Показаниями к оперативному родоразрешению без попыток скорректировать дискоординированную родовую деятельность могут являться ситуации, когда прошлые беременности заканчивались невынашиванием или мертворождением. Также выбор в пользу кесарева сечения делается при длительном бесплодии в анамнезе матери; сердечно-сосудистых, эндокринных, бронхолегочных заболеваниях; гестозе, миоме матки, тазовом предлежании плода или его крупных размерах; у первородящих старше 30 лет. При гибели плода проводится плодоразрушающая операция, ручное отделение последа с обследованием полости матки.
Меры по предупреждению дискоординированной родовой деятельности включают ведение беременности у женщин групп риска с повышенным вниманием, соблюдение беременной требуемых установок акушера-гинеколога, обеспечение адекватного обезболивания в родах.
Медикаментозная профилактика дискоординированной родовой деятельности необходима юным роженицам и позднородящим женщинам, беременным с отягощенным общесоматическим и акушерско-гинекологическим статусом, структурной неполноценностью матки, фетоплацентарной недостаточностью, многоводием, многоплодием или крупным плодом. Женщинам групп риска по развитию дискоординированной родовой деятельности требуется психопрофилактическая подготовка к родам, обучение приемам мышечного расслабления.
Опасность дискоординированной родовой деятельности обусловлена нарушением физиологического течения родов, что может приводить к осложнениям со стороны плода и матери. Затягивание процесса родов повышает риски внутриутробной гипоксии и асфиксии плода. В связи с дискоординированной родовой деятельностью у матери увеличивается вероятность атонических послеродовых кровотечений. Дискоординированное течение родовой деятельности в частых случаях требует использования оперативного пособия в родах.
Аномалии родовой деятельности ( Патологические роды )
Аномалии родовой деятельности - это расстройства интенсивности, скоординированности, силы, ритма, продолжительности сократительной активности матки во время родов. Аномалии родовой деятельности вызывают кровотечения и гипоксию плода, увеличивают вероятность развития инфекций и родовых травм. Могут становиться причиной гибели плода. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и дополнительного обследования. При развитии аномалий родовой деятельности проводится консервативная терапия. При невозможности самостоятельных родов осуществляются акушерские операции.
Аномалии родовой деятельности (патологические роды) - нарушения сократительной активности матки в родах. Являются распространенным патологическим состоянием, наблюдаются у 10-20% рожениц, становятся причиной каждого третьего кесарева сечения. В 80-85% возникают у первородящих. Вероятность развития данной патологии увеличивается при ранних или поздних первых родах. Из-за серьезной угрозы здоровью роженицы и плода аномалии родовой деятельности рассматриваются как одна из важнейших проблем современного акушерства. В числе возможных осложнений - гипоксия плода, родовые травмы, инфекции, массивные кровотечения и гибель плода. Диагностику данного патологического состояния и ведение родов осуществляют акушеры-гинекологи.
Аномалии родовой деятельности возникают при расстройстве синхронной работы целого ряда механизмов, регулирующих процесс родов. Развитию таких аномалий способствует ряд факторов, которые можно разделить на три группы:
- Общие нарушения. К данной группе относят эндокринные и соматические заболевания, курение, наркоманию, алкоголизм и некоторые особенности характера (повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность и низкую устойчивость к стрессам).
- Патологии репродуктивной системы. В число состояний репродуктивной системы, провоцирующих аномалии родовой деятельности, включают возраст до 18 и после 30 лет, аборты, послеоперационные рубцы на матке, аномалии женских половых органов и хронические гинекологические заболевания.
- Осложнения беременности и родов. К факторам риска, возникшим в период гестации и родов, принадлежат гестозы, врожденные дефекты развития плода, нарушения положения плода, перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия и крупного плода, перенашивание, проблемы расположения и отделения плаценты, раннее излитие вод, затянувшийся подготовительный период и незрелость шейки матки. Все перечисленные факторы могут усугубляться необоснованным или чрезмерным назначением лекарственных препаратов.
Классификация
Существует несколько классификаций аномалий родовой деятельности (ACOG, МКБ-10). Российские специалисты в области акушерства используют классификацию, составленную с учетом характера расстройств сократительной активности миометрия:
- Патологический прелиминарный (подготовительный) период
- Дискоординированная родовая деятельность (спастическая, тоническая, тотальная дистония)
- Слабая родовая деятельность (первичная, вторичная, слабость потуг)
- Чрезмерно сильная родовая деятельность.
Симптомы аномалий родовой деятельности
Патологический подготовительный период
Течение родов
Патологический прелиминарный период - аномалия родовой деятельности, возникающая до начала активных родов. В норме сокращения матки в этом периоде чаще появляются по ночам, не нарушают сон, не влияют на общее состояние беременной, имеют координированный характер и продолжаются менее 6 часов. Результатом сокращений становится «зрелая» шейка - короткая, размягченная, расположенная по оси таза. При аномалии родовой деятельности подготовительный период продолжается более 6-8 часов (иногда - до нескольких суток). Сокращения дискоординированные, возникают не только ночью, но и днем, сопровождаются выраженными болями. Нарастает утомление, нарушается психологическое состояние беременной.
Шейка длинная, плотная, расположена не по оси таза. Цервикальный канал не пропускает палец. Предлежащая часть плода может оставаться подвижной. Выявляется повышение тонуса матки. Возможно преждевременное отхождение околоплодных вод. Прогноз при раннем излитии вод определяется степенью зрелости шейки. При достаточно зрелой шейке может наблюдаться восстановление родовой деятельности. Раннее отхождение вод в сочетании с незрелой шейкой и другими отягощающими обстоятельствами указывает на высокую вероятность дальнейшего усугубления аномалии родовой деятельности и рассматривается в качестве показания к кесареву сечению.
Акушерская тактика
План лечения включает в себя мероприятия по стимуляции созревания шейки, устранению болевого синдрома, ликвидации патологического спазма миометрия, нормализации физического и психологического состояния пациентки. Применяют спазмолитики, наркотические анальгетики, успокоительные и седативные средства. При нарушениях психоэмоционального состояния роженице с аномалией родовой деятельности требуется медикаментозный сон-отдых.
Слабость родовой деятельности
Слабость родовой деятельности диагностируется у каждой десятой роженицы. Проявляется недостаточно интенсивными, короткими схватками, разделенными слишком большими временными интервалами. Может быть первичной либо вторичной. Первичная слабость родовых сил - аномалия родовой деятельности, при которой слабые, недостаточно эффективные схватки выявляются с начала родов. Обычно возникает при снижении тонуса матки, обусловленного перерастяжением мышечной ткани, эндокринными нарушениями и другими факторами. Существенно увеличивает длительность родов и вызывает утомление пациентки. Часто сопровождается ранним излитием вод, гипоксией плода и кровотечениями. Возможны инфекционные осложнения.
Вторичная слабость родовых сил - аномалия родовой деятельности, возникающая после нормальных схваток в конце I либо во II периоде родов. Схватки становятся слабыми, редкими и короткими, раскрытие шейки замедляется, продвижение плода прекращается. Данная патология провоцируется теми же факторами, что и первичная слабость. Определенное значение имеет утомление пациентки.
Слабость потуг - аномалия родовой деятельности, возникающая при ослаблении мышц живота в результате плохого физического состояния, ожирения, инфантилизма, миастении, парезов и параличей, грыж в области передней брюшной стенки либо многочисленных родов в анамнезе.
Диагноз выставляют после 6-8 часов наблюдения при не излившихся водах либо после 2-4 часов наблюдения при излившихся водах. Слабость родовых сил подтверждается по результатам наблюдения, кардиотокографии. Тактику лечения определяют с учетом причины возникновения аномалии родовой деятельности. При многоводии выполняют амниотомию. Контролируют опорожнение тазовых органов. При утомлении назначают медикаментозный сон-отдых. Проводят стимуляцию простагландинами, окситоцином либо их комбинацией. Стимуляция противопоказана после операций, при клинически узком тазе, отслойке плаценты и гипоксии плода. При неэффективности консервативной терапии осуществляют кесарево сечение.
План лечения слабости потуг предусматривает отмену анестетиков и транквилизаторов в сочетании с назначением окситоцина. При неэффективности медикаментозной терапии осуществляют родоразрешение с использованием акушерских щипцов.
Чрезмерно сильная родовая деятельность
Чрезмерно сильная родовая деятельность - аномалия родовой деятельности, характеризующаяся значительным ускорением процесса родов (т. н. быстрые роды). Обычно выявляется при повышенной эмоциональности и возбудимости. Сопровождается частными интенсивными схватками. Длительность первых родов может сокращаться до 1-3 часов. Нередки «роды на улице», до приезда скорой помощи и доставки больной в специализированное учреждение. Возможны тяжелые травмы ребенка в результате падения на пол при родах в положении стоя. Данная аномалия родовой деятельности нередко осложняется отслойкой плаценты, разрывами, кровотечениями, гипоксией плода и родовыми травмами новорожденного.
Пациентку срочно транспортируют в медицинское учреждение, назначают строгий постельный режим, укладывают на бок, противоположный позиции плода. Осуществляют инфузии токолитиков. После восстановления родовой деятельности токолитики заменяют спазмолитиками.
Дискоординация родовой деятельности
Дискординация родовой деятельности - аномалия родовой деятельности, при которой водитель ритма (группа клеток, обеспечивающих сокращения матки в родах) смещается из угла матки в среднюю либо нижнюю часть органа. У некоторых пациенток появляется несколько водителей ритма. Синхронность сокращений миометрия нарушается. В норме волна сокращений распространяется сверху вниз, при дискоординации направление волн меняется на противоположное. Схватки становятся частыми, сильными, болезненными, неравномерными и неэффективными. Из-за спазмов ухудшается местный крово- и лимфоток.
При этой аномалии родовой деятельности нередко наблюдается преждевременное отхождение вод. Шейка матки либо раскрывается очень медленно, либо «застывает» на этапе раскрытия до 4-5 см. Наблюдаются беспокойство, тошнота, рвота, затруднение мочеиспускания и уменьшение количества выделяемой мочи. Возможна гипоксия плода, отслойка плаценты и массивные кровотечения.
Тетанус матки - редкая аномалия родовой деятельности, возникающая при дальнейшем усугублении дискоординации родовых процессов и сопровождающаяся тетаническими сокращениями матки. Выявляются частые, короткие, неритмичные, несогласованные между собой сокращения отдельных участков миометрия, напоминающие сокращения сердечной мышцы при фибрилляции или трепетании. Резкие болезненные схватки сменяются остановкой родовой деятельности. Отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожи, тахикардия и прекращение самостоятельного мочеиспускания.
Терапия - анестетики, успокоительные и спазмолитические средства. При отсутствии результата требуется кесарево сечение.
1. Аномалии родовой деятельности: механизмы формирования и факторы риска/ Зефирова Т.П., Железова М.Е., Яговкина Н.Е.// Практическая медицина. - 2010.
2. Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве: клинико-статистические аспекты/ Савицкий А.Г.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2005.
3. Дискоординации родовой деятельности: теория и практика/ Козонов Г.Р.// Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова. - 2014.
Преждевременные роды: причины, классификация, клиника, диагностика, тактика ведения
Ключевые слова: преждевременные роды, недоношенность, респираторный дистресс-синдром, токолиз.
Преждевременные роды — роды, возникшие в срок до 37 недель беременности. Их частота находится в пределах 6-15 %.
По рекомендациям ВОЗ, выкидыши происходят до 22 нед. (154 дня) беременности. Роды, возникшие в сроке 22- 28 недель беременности при массе новорожденного более 500 г — ранние преждевременные. Показатель перинатальной смертности также регистрируется именно с этого момента. Но он не включает в себя роды, произошедшие до 28 недель, в которых плоды погибли от врожденных аномалий, не совместимых с жизнью.
В России преждевременные роды регистрируются с 28 недели беременности при массе плода от 1000 г и более. Спонтанное прерывание беременности в 22-27 нед. считают поздними выкидышами. Но новорожденным, появившимся на свет в указанные сроки с массой более 500 г, осуществляют реанимационные мероприятия в необходимом объеме в стационарных условиях акушерского отделения ЛПУ.
Согласно современной классификации недоношенности по массе тела выделяют следующие степени: масса тела недоношенного новорожденного в пределах 2001-2500 г — 1 степень недоношенности, 1500-2000 г. — 2 степень, 1001-1500 г — 3 степень, менее 1000 г — 4 степень.
Выживаемость недоношенных детей связана с их развитием в будущем и зависит от организации отделений интенсивной терапии в перинатальных центрах, использования сурфактанта, применения специальной аппаратуры для поддержания дыхания недоношенных.
Причины, которые могут приводить к преждевременным родам:
- социально-экономические факторы: отсутствие/низкий уровень образования, условия труда, в том числе профессиональные вредности, материально-экономическое состояние семьи, наличие вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики), неустроенность семейной жизни;
- нерациональное и несбалансированное питание беременной женщины, что приводит к формированию «дефицитных» состояний;
- инфекции (пневмония, цистит, пиелонефрит, вагиноз и др.), их ассоциации с урогенитальной и внутриутробной патогенной флорой;
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (репродуктивные потери, артефициальные аборты);
- экстрагенитальные патологии матери;
- нарушения гормонального фона;
- пороки развития репродуктивных органов;
- осложнения, возникшие во время беременности: многоплодие, гестоз, эклампсия, преэклампсия, кровотечения, истмико-цервикальная недостаточность и прочее;
- беременность в результате экстракорпорального оплодотворения;
- оперативные вмешательства во время беременности;
- стрессовые состояния, депрессии, апатии;
- идиопатические причины (в 31-50 % случаев).
Преждевременные роды в сроке 22-27 недель происходят в 5 % случаев от их общего числа. В большинстве случаев они связаны с истмико-цервикальной недостаточностью, инфекционным поражением плодного пузыря и преждевременным разрывом его нижнего полюса. Легкие новорожденных в таком сроке незрелые, и к тому же достигнуть их ускоренного созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда предоставляется возможным. Поэтому результат родов для новорожденных при малом сроке гестации чаще всего неблагоприятный — высоки показатели перинатальная смертности и заболеваемости.
Преждевременные роды в сроке 28-33 недель имеют более разнообразные причины, перечисленные ранее. Несмотря на незрелость легких плода, с помощью гормональных препаратов (глюкокортикоидов) или других медикаментозных средств шансы ускорить их созревание становятся выше. Таким образом, исход родов для плода более благоприятный.
В сроке 34-37 недель исход для плода при преждевременных родах в подавляющем большинстве благоприятный.
По клинической картине преждевременные роды делят на: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.
Угрожающие преждевременные роды сопровождаются болевыми ощущениями в нижней части живота и в области поясницы, чувством распирания и давления в области влагалища. При пальпации выявляется повышенный тонус матки, который также регистрируется и при проведении гистерографии. При осуществлении влагалищного исследования выявляется неизменённая шейка, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца (у повторнородящих), низкое расположение предлежащей части плода.
Начинающиеся преждевременные роды сопровождаются болями внизу живота схваткообразного характера, шейка матки укорочена или сглажена, отмечается динамика её раскрытия. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.
О начавшихся преждевременных родах говорят при появлении регулярных схваток, сглаживании и раскрытии шейки матки до 4 см. На данном этапе процесс уже не обратим.
Преждевременные роды могут сопровождаться:
- преждевременным излитием околоплодных вод;
- внутриутробными инфекциями, хориоамнионитом (часто при длительном безводном промежутке);
- аномалиями родовой деятельности (чрезмерно сильная, как и слабая родовая деятельность встречаются с равной частотой);
- монотонностью частоты и интенсивности схваток;
- укорочением времени раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов;
Тактика ведения преждевременных родов
Тактика ведения угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Все силы должны быть направлены на пролонгирование беременности, которое включает в себя следующие моменты:
- прогноз времени начала наступления преждевременных родов;
- медикаментозные воздействия, направленные на повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода);
- терапию направленную на сохранение беременности;
- лечение плацентарной недостаточности;
- профилактику и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод.
Для прогнозирования начала наступления преждевременных родов у пациенток с угрозой прерывания беременности необходимо:
- выявить уровень фетального фибронектина в цервикальной содержимом: более 50 нг/мл — значение, повышающее риск преждевременных родов. Его отсутствие в исследуемом материале говорит о том, что в ближайшие две недели роды не произойдут (корелляция между уровнем ФФН и вероятностью возникновения преждевременных родов подтверждена метаисследованиями);
- определить длину шейки матки с использованием влагалищного датчика — менее 2,5 см при целых плодных оболочках и сроке гестации менее 34 недель прогностически неблагоприятна;
- определить в цервикальной слизи или в вагинальном секрете с помощью теста Актим Партус (с применением моноклональных антител) уровень децидуальной формы фосфорилированного инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1, который появляется в исследуемом материале в результате сокращений матки или разрушения тканей в области хориона вследствие протеолиза, вызванного инфекционным процессом. Обнаружение нефосфорилированных форм инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1 в вагинальном секрете — маркер преждевременного разрыва плодных оболочек;
- оценить сократительную активность матки во время проведения токографии.
С целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода необходимо введение кортикостероидов матери, которые повышают выделение сурфактанта, увеличивают эластичность ткани лёгких и их максимальный объем. Наилучший эффект наблюдается у детей, рождённых начиная с 24 часа применения гормонов и продолжается в течение 7 дней после начала их введения. Профилактика респираторного дистресс-синдрома с введением кортикостероидов целесообразна для беременных с риском преждевременных родов/преждевременного излития околоплодных вод до 24 недели гестации. Повторное введение кортикостероидов не рекомендовано, так как увеличивается возможность развития некротического энтероколита, септических осложнений, надпочечниковой недостаточности, нарушения глюкозотолерантности, задержки развития головного мозга у ребенка.
Токолиз — терапия, направленная на сохранение беременности. Для этого применяют b-адреномиметики (партусистен, гинипрал, ритодрин), блокаторы окситациновых рецепторов (атосибан), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), гормоны (утрожестан), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин).
b-адреномиметики вводят с помощью инфузомата с целью дозированного и контролируемого использования. Токолиз возможно проводить длительно, с последующим переходом на таблетированные формы. Возможные осложнения при применении b-адреномиметиков: тремор, диспепсические расстройства (тошнота, рвота), озноб, сердцебиение, гипергликемия.
Атосибан — токолитик нового класса. Характеризуется меньшим количеством побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и метаболизма по сравнению с b-адреномиметиками. Атосибан обеспечивает достоверное продление беременности более чем на сутки.
Утрожестан (натуральный прогестерон) прекращает взаимодействие эндогенного окситоцина с рецепторами в матке, увеличивает количество прогестероновых рецепторов в миометрии, уменьшает экспрессию рецепторов, отвечающих за активирование маточных сокращений. Так же обладает положительным эффектом при угрожающих преждевременных родах, в частности при наличии противопоказаний к применению b-миметиков.
Нифедипин увеличивает свою эффективность при сроке гестации более 34 нед. Возможные побочные эффекты — только материнские: гипотензия (крайне редко у пациетов с нормотонией), диспепсические явления (тошнота), головные боли, головокружение.
Индометацин применяется после 14-15 недель и является токолитиком выбора при наличии заболеваний сердца, гипертиреоза, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Но препарат может способствовать преждевременному закрытию боталлова протока, формированию легочной гипертензии, сохранению остальных фетальных коммуникаций, внутрижелудочковым кровоизлияниям, развитию некротического колита.
Тактика действий при преждевременном излитии околоплодных вод
При сроке гестации до 34 недель необходимо придерживаться выжидательной тактики до начала самостоятельной родовой деятельности. При наличии симптоматики характерной для угрозы прерывания беременности применяются токолитики.
Профилактику септических осложнений при преждевременном разрыве плодных оболочек проводят антибактериальными препаратами широкого спектра действия до получения результатов посевов, после подбирается препарат чувствительной к имеющейся патогенной флоре. Доказано достоверное снижение инфекционной заболеваемости детей и матерей при применении антибиотиков. Так же при подборе антибактериальной терапии необходимо учитывать её влияние на организм плода.
Ведение преждевременных родов целесообразно на фоне применения токолитической терапии.
При нормальных сокращениях матки применяют обезболивание. Наиболее благоприятна эпидуральная анестезия, которая минимизирует возможное травматическое воздействие неизмененной шейки матки на головку плода. Для снижения скорости продвижения головки по родовым путям и уменьшения её травматизма, особенно во время второго периода родов рекомендуют положение для женщины на боку. Во время прорезывания головки не применяются действия по защите промежности и в конце второго периода родов производиться эпизио- или перинеотомия. Таким образом минимизируется давление на головку недоношенного новорождённого.
Родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно при сроке беременности до 32 недель и тазовом предлежании плода. При этом должны учитываться возможности создания условий выхаживания недоношенных детей в родовспомогательном учреждении. В основном кесарево сечение производится по экстренным показаниям со стороны матери (гестоз, отслойка нормально-/низкорасположенной плаценты, предлежание плаценты, экстрагенитальная патология, истмико-цервикальная недостаточность, безводный промежуток более 12 часов).
Основные термины (генерируются автоматически): род, истмико-цервикальная недостаточность, неделя, неделя беременности, преждевременный разрыв, срок, вагинальный секрет, кесарево сечение, перинатальная смертность, респираторный дистресс-синдром.
Читайте также: