Техника задней гастропексии по Hill. Методика задней гастропексии по Hill.
Обновлено: 14.05.2024
Широкое внедрение лапароскопической техники в хирургическую практику сделало возможным её использование при самых различных операциях, включая и методики, направленные на радикальное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего на сегодняшний день подобным образом выполняется фундопликация по Ниссену, реже - задняя фундопликация по Тупе, частичная передняя фундопликация по Дору, а также (с недавнего времени) задняя гастропексия по Хиллу.
Для лапароскопического доступа пациент должен быть подготовлен также как и для открытого, на тот случай, если встанет вопрос о необходимости перехода к открытой операции. Хирургическое вмешательство, как правило, выполняется под интубационным наркозом с использованием миорелаксантов. На операционном столе пациента укладывают на спину, ноги его разводят в стороны, наполовину сгибая их в коленных суставах. Головной конец стола приподнимают на 30-40, благодаря чему обеспечивается лучший обзор кардиоэзофагеальной зоны.
После интубации обрабатывается операционное поле, границами которого справа и слева являются среднеподмышечные линии, сверху - средняя треть грудины, а снизу - лонный бугор. Для осуществления хирургического вмешательства устанавливаются троакары, места введения которых могут варьировать, но количество, равное пяти должно оставаться неизменным, так как именно оно позволяет одновременно использовать оптику, отводить ретрактором печень, натягивать книзу фундальный отдел желудка и осуществлять основные приёмы двумя руками.
Хирургическое вмешательство начинается с инсуффляции в брюшную полость углекислого газа с помощью иглы Вереша (Veress), введенной в околопупочную область. Затем устанавливается первый десятимиллиметровый троакар, предназначенный для введения лапароскопа с видеокамерой.
Если же пациент ранее переносил открытые операции на органах брюшной полости, они зачастую оказываются припаянными к рубцу или даже сращены друг с другом. Это может сопровождаться их повреждением в ходе введения иглы Вереша или первого троакара. Поэтому в такой ситуации следует либо использовать специальный оптический троакар, дающий возможность послойно, буквально по 1 мм под контролем зрения рассекать ткани передней брюшной стенки, либо в виду отсутствия подобного инструмента обратиться к методике так называемой «открытой» лапароскопии, разработанной Хассоном (Hasson) в 1971 году.
После проведения обзорной лапароскопии и получения дополнительной информации о состоянии внутренних органов и наличии/отсутствии спаечного процесса операционный стол размещают в положении Фовлера (Fowler), или обратном положении Тренделенбурга (Trendelenburg), в желудок вводят толстый зонд и под визуальным контролем устанавливают остальные четыре троакара.
Через второй доступ (в правом подреберье) вводится ретрактор, с помощью которого левая доля печени смещается вверх и вправо, через пятый специальным инструментом захватывается фундальный отдел желудка, через третий вводится зажим, а через четвёртый - ножницы. В ходе выполнения манипуляций инструменты по мере необходимости меняются согласно плану операции.
(495) 51-722-51 - хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
Авторская методика профессора Пучкова К.В.
В ходе лапароскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы по авторской методике профессора К.В. Пучкова, пищевод вместе с верхней частью желудка выделяются из окружающих их спаек и низводятся в брюшную полость. Выполняется крурорафия пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается и осуществляется фундопликация
Профессор, д.м.н, эндоскопический хирург - Феденко Вадим Викторович
Ахалазия кардии - видео-лекция проф. Феденко В.В. о современном лечение ахалазии кардии.
Хирургия заболеваний желудочно кишечного тракта
Опубликована новая тема в разделе “Хирургическая анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).
1. Хирургическая анатомия желудка. Формы, стенки и кривизна желудка.
2. Кардиальная часть желудка. Пилорическая часть желудка.
3. Топографическое разделение желудка. Брюшина и связки желудка.
4. Артерии желудка. Левая желудочная или венечная артерия желудка.
5. Печеночная артерия. Топография печеночной артерии.
6. Селезеночная артерия. Венозная система желудка.
7. Лимфатическая система желудка. Особенности лимфатической системы желудка.
8. Нервная система желудка. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки.
9. Анатомические варианты двенадцатиперстной кишки. Артерии двенадцатиперстной кишки.
10. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Опубликована новая тема в разделе “Диафрагмальные грыжи и методы их лечения.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).
1. Нормальное глотание. Желудочно-пищеводныи рефлюкс.
2. Рефлюкс-эзофагит. Диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита.
3. Лечение диафрагмальных грыж. Показания к хирургическому лечению диафрагмальных грыж.
4. Абдоминальный и торакальный доступ при диафрагмальных грыжах. Виды операций при диафрагмальных грыжах.
5. Операция Lucius Hill - задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.
6. Техника задней гастропексии по Hill. Методика задней гастропексии по Hill.
7. Этапы задней гастропексии по Hill. Основные моменты задней гастропексии по Hill.
8. Фундопликация по Nissen. Техника фундопликации по Nissen.
9. Операция Belsey Mark IV. Техника операции Belsey Mark IV.
10. Укорочение и стриктура пищевода, обусловленные желудочно-пищеводным рефлюксом.
Опубликована новая тема в разделе “Резекция пищевода. Язвы желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).
1. Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.
2. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки. Техника резекции пищевода.
3. Резекция пищевода с интерпозицией тощей кишки. Методика резекции пищевода.
4. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Операции при параэзофагеальных грыжах.
5. Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
6. Техника лапароскопической операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
7. Язвы желудка. Классификация язв желудка.
8. Выбор метода оперативного вмешательства при лечении язв желудка. Кровоточащие язвы желудка.
9. Кровотечения обусловленные острыми эрозиями желудка. Перфоративные язвы желудка.
10. Стеноз обусловленный язвой желудка. Показания к операции при язве двенадцатиперстной кишки.
Опубликована новая тема в разделе “Виды операций на желудке.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).
1. Гемигастрэктомия со стволовой ваготомией. Стволовая ваготомия с дренирующей операцией.
2. Проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой. Кровоточащие язвы двенадцатиперстной кишки.
3. Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки. Стеноз при язве двенадцатиперстной кишки.
4. Техника стволовой ваготомии. Методика стволовой ваготомии.
5. Проксимальная желудочная ваготомия. Техника проксимальной желудочной ваготомии.
6. Методика проксимальной желудочной ваготомии. Этапы желудочной ваготомии.
7. Дренирующие желудок операции и пилоропластика. Показания к дренирующим операциям и пилоропластике.
8. Сфинктеропластика с передней гемипилорэктомией. Пилоропластика по Неinеке-Mikulicz.
9. Передняя подслизистая гемипилорэктомия. Открытая передняя гемипилорэктомия.
10. Пилоропластика по Finney. Гастродуоденостомия по Jaboulay.
Опубликована новая тема в разделе “Гастростомия. Резекция желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).
1. Гастроеюностомия. Показания и методы гастроеюностомии.
2. Тонкости гастроеюностомии. Особенности проведения операции гастроеюностомии.
3. Техника гастроеюностомии. Тонкости задней позадиободочной гастроеюностомии.
4. Гастростомия. История гастростомии в хирургии.
5. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного. Методика операции Stamm.
6. Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.
7. Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.
8. Резекция желудка. История изучения резекции желудка. Christian Albert Theodor Billroth.
9. Преимущества резекции желудка по Billroth II. Недостатки резекции желудка по Billroth II.
10. Резекции желудка по Billroth I. Преимущества и недостатки резекции желудка по Billroth I.
Опубликована новая тема в разделе “Техника и методы резекции желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).
1. Показания к операции по Billroth I. Техника резекции желудка по Billroth I.
3. Обработка культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Billroth II.
4. Анастомоз между культей желудка и тощей кишкой при резекции желудка по Billroth II.
5. Резекции желудка по Billroth II с помощью сшивающего аппарата. Сшивающий аппарат и резекция желудка.
6. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки. Оценка двенадцатиперстной кишки.
7. Операция Nissen. Закрытие двенадцатиперстной кишки по Nissen’у.
8. Резекция желудка на выключение по Finsterer-Bancroft-Plenk. История резекции желудка на выключение.
9. Техника резекции желудка на выключение. Методика операции Finsterer-Bancroft-Plenk.
10. Высоко расположенные язвы желудка. Показания к операции при высоко расположенных язвах желудка.
Опубликована новая тема в разделе “Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).
1. Техника резекции желудка при высоко расположенных язвах. Методика операции при высоких язвах желудка.
2. Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.
3. Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.
4. Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.
5. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.
6. Операции при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.
7. Осложнения при операциях на желудке. Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы.
8. Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.
9. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
10. Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ. Устранение желудочно-кишечных свищей.
Опубликована новая тема в разделе “Редкие осложнения резекции желудка. Опухоли желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).
1. Синдром приводящей петли. Кровотечение из гастроеюноанастомоза.
2. Внутренние грыжи после резекции желудка. Профилактика внутренних грыж после резекции желудка.
3. Демпинг-синдром. Диагностика и лечение демпинг-синдрома.
4. Некроз культи желудка. Тощекищечно-желудочная инвагинация.
5. Перевод резекции по Billroth II в Billroth I. Техника перевода резекции желудка по Soupault-Boucaille.
6. Хирургическое лечение дивертикулов желудка. Операции при дивертикулах желудка.
7. Доброкачественные опухоли желудка. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей желудка.
8. Хирургическое лечение полипов желудка эпителиального происхождения. Доброкачественные опухоли неэпителиального происхождения.
9. Хирургическое удаление полипа желудка на ножке. Резекция полипа желудка.
10. Эпидемиология рака желудка. Выбор метода лечения рака желудка.
Опубликована новая тема в разделе “Лечение рака желудка. Операции при раке желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).
1. Классификация рака желудка. Ранний рак желудка.
2. Международная классификация рака желудка. Лимфатическая система желудка.
3. Объем резекции желудка. Стадия опухоли желудка и объем резекции.
4. Распространенность рака желудка. Определение объема поражения при раке желудка.
5. Радикальная субтотальная резекция желудка. Техника субтотальной резекции желудка.
6. Создание анастомоза при субтотальной резекции желудка. Методика анастомозирования культи желудка.
7. Тотальная радикальная гастрэктомия. Ключевые моменты тотальной гастрэктомии.
8. Восстановление пищеварительного тракта после гастрэктомии. Эзофагоеюностомия.
9. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Yc использованием ручных швов. Техника эзофагоеюностомии после резекции желудка.
10. Терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз. Техника наложения терминального эзофагоеюноанастомоза.
Опубликована новая тема в разделе “Дуоденальные дивертикулы.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).
1. Интерпозиция петли тощей кишки. Техника интерпозиции петли тощей кишки.
2. Серозные заплаты при свищах двенадцатиперстной кишки. Лечение при свищах двенадцатиперстной кишки.
3. Синдром верхней брыжеечной артерии. Причины синдрома верхней брыжеечной артерии.
4. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Классификация дивертикулов.
5. Внепросветные дуоденальные дивертикулы. Признаки и диагностика внепросветных дуоденальных дивертикулов.
6. Лечение дуоденальных дивертикулов. Осложнения дуоденальных дивертикулов.
7. Резекция внепросветных дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Техника резекции дивертикулов.
8. Лечение внепросветных дивертикулов при острой патологии. Лечение острых дивертикулитов.
9. Оперативная техника при перфорациях перипапиллярных дивертикулов. Лечение перфораций дивертикулов.
10. Дуоденальные дивертикулы совмещенные с протоками. Лечение дивертикулов с протоками.
1. Язвенная болезнь желудка. Клиника язвенной болезни желудка
2. Прободная язва. Клиника и диагностика прободной язвы
3. Пилородуоденальный стеноз. Малигнизация язвы
4. Профузное язвенное кровотечение. Клиника и диагностика язвенного кровотечения
5. Пенетрация язвы. Хирургическое лечение язвы
6. Лечение гастродуоденальных кровотечений. Лечение язв двенадцатиперстной кишки
7. Лечение перфоративной язвы. Пептическая язва анастомоза
8. Синдром приводящей петли. Демпинг-синдром
9. Доброкачественные опухоли желудка. Неэпителиальные опухоли желудка
10. Патологическая анатомия рака желудка. Распространение рака желудка
1. Мышечный дефанс при повреждении полого органа. Метеоризм у детей при повреждении полого органа
2. Тошнота и рвота при перитоните. Симптом Блюмберга — Щеткина у детей
3. Перистальтика при перфорации полого органа у детей. Свободный газ в брюшной полости
4. Закрытые повреждения органов детей. Комбинированные повреждения органов брюшной полости
5. Сочетанные повреждения органов брюшной полости. Признаки разрывов органов у детей
6. Диагностика закрытых повреждений органов у детей. Сбор анамнеза у детей
7. Осмотр детей при закрытом повреждении органов. Признаки забрюшинной гематомы
8. Перкуссия брюшной полости детей. Лабораторные исследования при закрытых травмах органов
9. Рентгенография при закрытых травмах органов. Свободный газ и жидкость в брюшной полости детей
10. Скопление крови в забрюшинном пространстве. Свободный газ в мягких тканях детей
Операция гастропексии по Хиллу
Наиболее эффективным и часто применяющимся хирургическим вмешательством из группы гастропексий является операция Хилла (Hill), направленная на создание прочной фиксации пищевода и кардии к предаортальной фасции.
Последняя вместе с медиальной дугообразной связкой сращена с диафрагмально-пищеводной связкой сзади, обеспечивая прикрепление пищеводно-желудочного перехода к задней стенке брюшной полости и формируя так называемый задний мезогастрий.
Такая фиксация играет важную роль в удержании кардии ниже диафрагмы. К тому же, она создает точку опоры для адекватной перистальтической активности пищевода.
Данная методика предполагает выполнение верхнесрединной лапаротомии, после которой осуществляется полная ревизия органов брюшной полости на предмет обнаружения возможной сопутствующей патологии, не выявленной до операции.
Затем ножницами аккуратно рассекается либо просто отодвигается вместе с левой долей печени вверх левая треугольная связка.
Далее брюшину, выстилающую диафрагму и покрывающую нижний отдел пищевода, захватывают при помощи длинного зубчатого пинцета и рассекают вместе с расположенной позади неё связкой Морозова-Саввина таким образом, чтобы спереди полностью освободить пищевод.
Следующий шаг - перевязка и разрез проксимального сегмента желудочно-печёночной связки. Здесь следует помнить о том, что на этом уровне иногда проходит добавочная левая печёночная артерия, которая может быть небольшой и не играть особой роли, а может иметь крупный калибр и обеспечивать весомую часть кровообращения левой доли печени, и тогда её перевязка будет угрожать развитием некроза питаемых ею тканей.
Выделяют пищевод очень осторожно, чтобы ни в коем случае не повредить ни его, ни ветви блуждающего нерва. После того, как мобилизация нижнего отдела будет осуществлена и орган освободится со всех сторон, переходят к фундальному отделу желудка.
Для чего ножницами пересекают желудочно-диафрагмальную связку и, стараясь не повредить близлежащие структуры, перевязывают два-три коротких проксимальных кровеносных сосуда.
Затем вручную низводят на анатомически правильную позицию брюшной отдел пищевода и желудок и переходят к следующему, не менее важному моменту операции Хилла - дозированному сужению пищеводного отверстия, преследующему цель увеличить манометрическое давление на уровне нижнего пищеводного сфинктера. На отверстие накладывают швы, используя нерассасывающиеся нити.
Причём ближайший к пищеводу стежок должен быть сделан очень точно, что позволит избежать излишнего сужения пищеводного отверстия и постоперационной дисфагии или, напротив, слишком большого расстояния между пищеводом и краем отверстия, что, скорее всего, приведёт к рецидиву грыжи. О том, что пищеводное отверстие диафрагмы ушито правильно говорят в том случае, если кончик правого указательного пальца (то есть только подушечка) проходит между его краем и пищеводом с установленным в нём назогастральным зондом.
Прежде чем приступить к ушиванию брюшной полости, с целью подтверждения состоятельности кардии возможно выполнение гидравлического теста. Для чего через назогастральныи зонд в желудок вводят пол-литра тёплого изотонического раствора хлорида натрия, затем зонд оттягивают к нижней трети пищевода и эластичным зажимом перекрывают двенадцатиперстную кишку, а желудок сжимают обеими руками. Если при этом жидкость из него в пищевод не поступает, функциональность кардиального сфинктера восстановлена.
Гастропексия по Хиллу даёт хорошие как непосредственные, так и отдалённые результаты с достаточно малым количеством осложнений и низкой смертностью.
Самый большой «минус» и наибольшее неудобство, с которым сталкиваются хирурги при выполнении данной операции - это сложность нахождения медиальной дугообразной связки и предаортальной фасции.
Техника задней гастропексии по Hill. Методика задней гастропексии по Hill.
Факультет повышения квалификации медицинских работников МИ РУДН, Москва ,кафедра хирургии и онкологии ФПК МР МИ РУДН
Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России, Москва
История фундопликации (долапароскопическая эра)
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(2): 59‑63
Егиев В.Н., Зорин Е.А., Алещенко В.И. История фундопликации (долапароскопическая эра). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(2):59‑63.
Egiev VN, Zorin EA, Aleshchenko VI. The history of fundoplication (the era before laparoscopy). Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(2):59‑63. (In Russ.).
Проблема изжоги и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы интересовала врачей довольно давно. Наиболее давнее упоминание о болезнях пищевода относится к знаменитому папирусу Эдвина Смита, написанному более 4000 лет назад [18]. Эдвин Смит - египтолог, нашел этот папирус в 1862 г. во время экспедиции на Тибет. При переводе папируса оказалось, что он содержит 48 хирургических историй болезни, которые распределялись по органам и описывали болезни от головы до ног. Случай 28 посвящен болезни горла и пищевода, которую врачи древнего Египта считали излечимой. Большое значение имеет анатомическое исследование Везалия - профессора анатомии университета Падуи, опубликованное в 1543 г.
В нем подробно описываются анатомия пищевода, желудка, их иннервация и кровоснабжение.
Первое описание травматических грыж диафрагмы сделано Амбруазом Паре. Он привел 2 случая грыж диафрагмы, найденных им при аутопсии. После него подобные описания сделали Riverius Lazari (1689 г.), Жан-Батиста Морганьи (1761 г.), Богдалек (1848 г.) и многие другие. Мограньи в своем анатомическом труде представил данные более 700 аутопсий, среди которых был один случай, описанный ранее Паре [30]. Кроме того, он впервые описал параэзофагеальную грыжу. Анатомия пищеводно-желудочного перехода интересовала исследователей с XVII-XVIII веков [5]. Верхний пищеводный сфинктер описал Anton Maria Valsalva в 1704 г. Нижний пищеводный сфинктер (кардиальный сфинктер) иногда называют сфинктером Брауна в честь Christian Braune, который впервые описал его в 1875 г. «Петлеобразные» мышцы кардиального отдела желудка впервые изучал Thomas Willis в XVII веке. В 1903 г. Whilhelm Hiss, профессор анатомии из Лейпцига, назвал их «кардиальная вырезка».
В 1906 г. профессор Cunningham ввел в литературу понятие «угол Гиса» [30, 37].
В 1853 г. Henry Bowditch составил обзор упоминаний в литературе о грыжах диафрагмы с 1610 по 1846 г. [6]. Он нашел описание 88 случаев, все посмертные, включая 3 случая «дилатации диафрагмы». В 1855 г. Карл Рокитанский впервые предположил, что эзофагит бывает от гастроэзофагеального рефлюкса. Его работа не нашла признания, так как многие известные в то время клиницисты, такие как фон Ценкер, считали рефлюкс предагональным состоянием, не имеющим клинического значения. В 1879 г. Heinrich Quinke наблюдал 3 случая язвы пищевода при регургитации, после чего развернулась полемика о роли рефлюкса в развитии воспалений пищевода, которая длилась почти 50 лет. Только в 1925 г. Friedenwald и Feldman описали типичные симптомы рефлюксной болезни, особенно изжогу, показали связь этих симптомов с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Можно сказать, что до конца XIX века исследования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имели спорадический характер, как и исследования роли рефлюкса в развитии заболеваний пищевода. Значительные изменения в науке о грыжах пищеводного отверстия и рефлюксе произошли после внедрения во врачебную практику рентгенологического исследования.
Walter Canon, Albert Mozer - студенты Харвардской школы под руководством Browditch исследовали пищевод с бариевыми капсулами [7] и доложили результаты в 1898 г. на заседании Американского физиологического общества. В 1900 г. Hirsch диагностировал диафрагмальную грыжу, используя рентгенографию. В 1911 г. H. Eppinger, суммируя данные литературы по диафрагмальным грыжам, описал 635 случаев, только 11 из них - это грыжи пищеводного отверстия [19]. В 1925 г. еще 33 случая грыж пищеводного отверстия диафрагмы описал Carl Heldblom в расширенном обзоре. Термин «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» ввел Аке Akerlund [1], описав в 1926 г. в Стокгольме 30 наблюдений. Он писал: «грыжи диафрагмы через пищеводное отверстие правильно называть хиатальные грыжи». Это наиболее часто нетравматические грыжи и могут классифицироваться на: 1) грыжи с коротким пищеводом; 2) параэзофагеальные грыжи; 3) грыжи, не относящиеся к первой или второй группе.
Через несколько лет S. Robins и I. Jakelson [33] на основе рентгенологических исследований показали, что гастроэзофагеальный рефлюкс ассоциируется с болями в эпигастральной области у 90% больных с грыжами. В 1929 г. Jackson сообщил о «пептической язве пищевода», описав 88 из 4000 случаев болезни пищевода, и как возможную этиологию отметил «ретроградное движение желудочного сока» [21].
В 1930 г. Max Ritvo [32] опубликовал серию из 60 случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы с 8000 исследованиями с барием, которые он произвел. Он считал причиной приобретенной грыжи пищеводного отверстия повышение внутрибрюшного давления, что бывает при кашле, беременности, ожирении. Он описал эпигастральную боль, тошноту, отрыжку как признаки грыжи.
Позже в этом же году Moore и Kirklin описали методику исследования с мануальным повышением внутрибрюшного давления. В 1934 г. доктор Asher Wilkenstein на сессии Американской медицинской ассоциации представил свою работу «Пептический эзофагит». Эта работа была опубликована в 1935 г. в журнале Американской медицинской ассоциации. Как видно, исследования грыж пищеводного отверстия диафрагмы и пептического эзофагита шли параллельно, правда, эти заболевания пока не связывали друг с другом.
Огромную роль в понимании грыж не только как чисто физического явления, но и рефлюкса и его осложнений как продолжения анатомических нарушений сыграли работы английского ученого Philip Rowland Allison [2]. Его работа, опубликованная в 1951 г., стала важным этапом в развитии учения о грыжах пищеводного отверстия. Он первым указал на связь ножек диафрагмы, скользящей грыжи и рефлюкс-эзофагита. Он предположил, что ножки функционируют как «пружинный зажим», предупреждая рефлюкс. Нормальная анатомия ножек диафрагмы была описана чуть позже [28].
Вернемся немного назад, так как хирургия грыж пищеводного отверстия началась до Аллисона. В 1919 г. Angelo Soresi [36] опубликовал данные первых исследований, посвященных хирургическому лечению диафрагмальных грыж. Он описал собственную технику операции из абдоминального доступа, которая заключалась в ушивании отверстия без сдавления проходящих через диафрагму органов.
В 1928 г. S. Harrington [22] из клиники Мэйо опубликовал результаты операций у 27 больных из абдоминального доступа. Техника операции была аналогична - автор просто ушивал пищеводное отверстие диафрагмы. При больших грыжах рекомендовал пересечение диафрагмального нерва с использованием цервикального доступа. Летальных исходов не было, рецидивы составили 12,5%.
В случае, если ушить ножки не удавалось, автор ушивал грыжевой мешок, при этом операция называлась «паллиативной». В 1950 г. Richard Sweet [38] описал трансторакальную технику. Он уменьшал грыжу, разрушал диафрагмальный нерв и сшивал «грыжевой жир». Следует отметить, что первоначально операции выполняли абдоминальные хирурги и из абдоминального доступа. Позднее, возможно, из-за сложности выделения торакального отдела пищевода и «низведения» его в брюшную полость операция перешла в раздел торакальной хирургии, ее стали выполнять торакальные хирурги. Одним из пионеров торакального доступа в лечении грыж пищеводного отверстия стал Philip Rowland Allison (1907-1974 гг.) [27, 31]. Это один из самых известных хирургов Великобритании, пионер кардиоторакальной хирургии в этой стране. Его работа, опубликованная в 1951 г., называлась «Рефлюкс-эзофагит, скользящая хиатальная грыжа и анатомия восстановления».
Техника Аллисона, основанная на торакальном доступе, состояла из: 1) смещения кардии в брюшную полость; 2) фиксации кардии швом френоэзофагеальной связки и брюшины; 3) наложения «удерживающих» швов на ножки позади пищевода.
Аллисон подчеркивал важность «удерживающих» швов, чтобы ножки могли продолжать функционировать. Он подразделял грыжи на два типа: скользящие и параэзофагеальные. Он предположил, что эти два типа имеют разную клиническую картину и разный прогноз.
По мнению Аллисона, больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы нужно оперировать. Он писал: «Продолжающееся воспаление может привести к изъязвлению или фиброзу с формированием стриктуры, в то же время хирургическое лечение может предупредить эти осложнения». В течение 5 лет он наблюдал 204 больных с хиатальными грыжами и оперировал 33 их них. Один больной умер, у 30 из 32 больных при небольшом сроке наблюдения отмечен отличный результат. 22 года спустя он описал 898 больных, из которых были оперированы 553. Непосредственный хороший результат операции отмечен у 90,4% больных. При длительном наблюдении радиологически рецидив был обнаружен у 33% больных с параэзофагеальными грыжами и у 49% больных со скользящими грыжами. Причинами рецидива Аллисон называл «различия в хирургической технике и неизбежное увеличение числа рецидивов с течением времени».
Кроме того, Аллисон отметил, что не все больные с выявленными рецидивами имели какие-либо симптомы грыжи. В то же время ряд больных при отсутствии радиологически подтвержденного рецидива имели какие-либо симптомы в различной степени выраженности [2].
По иному пути пошел другой известный хирург 50-х годов XX века N. Barret [3, 4]. Он сконцентрировался на восстановлении кардиоэзофагеального угла как критического элемента грыжи. Он описал наличие слизистой, которая выполняет роль клапана (в нашей стране известного как клапан Губарева). В связи с этим восстановление угла Гиса приводит, по его мнению, к восстановлению работы этого «клапана». Эта же теория послужила основанием для последующих разработок Белси и Хилла. Также Барретт в 1950 г. впервые описал перерождение слизистой пищевода как проявление хронического эзофагита [14]. Это заболевание в 1953 г. было названо «пищевод Барретта».
Барретт полагал, что диафрагмально-пищеводная связка не имеет значения, а поддерживающую функцию выполняет левая желудочная артерия и ее кардиальная ветвь. Работы Барретта заставили хирургов проводить операции, направленные на восстановление функции кардии, а не только уменьшать размер пищеводного отверстия.
Итак, сформировалось два направления в изучении области пищеводно-желудочного перехода: 1) анатомическое, описывающее грыжу; 2) физиологическое, описывающее рефлюкс.
Появлялись работы, в которых приводились результаты изучения функции нижнего пищеводного сфинктера у здоровых людей [20]. В это время формирования понимания и разработки подходов к лечению гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Рудольф Ниссен разработал свою операцию, которую в настоящее время применяют большинство хирургов в мире [26].
Интересна ситуация еще с одним сегодня забытым, а в те времена довольно известным хирургом, занимавшимся проблемами лечения грыж пищеводного отверстия и рефлюксной болезни. Рональд Белси в отличие от Ниссена свою операцию создавал на основе опыта гастроскопии. С 40-х годов, используя ригидные эндоскопы и исследуя пациентов в положении сидя, он пришел к выводу, что усиление нижнего пищеводного сфинктера может предотвратить рефлюкс. Он предложил торакальный доступ, так как считал, что только этим путем можно достаточно мобилизовать грудной отдел пищевода, что необходимо для восстановления абдоминального сегмента без натяжения. Процедура, предложенная Белси, состояла из двух частей: 1) восстановления абдоминальной части пищевода; 2) простейшей методики, поддерживающей этот сегмент в брюшной полости.
Белси изучал результаты своих операций на животных и в длительных наблюдениях за больными. Окончательный вариант его операции был назван Марк 4, так как это четвертая модификация. Первая была аналогична процедуре Аллисона, вторая и третья - различные модификации фундопликации. Операция Марк 4 была разработана в 1952 г., но Белси опубликовал свои данные только через 15 лет после тщательной проверки [35]. В 1961 г. Hiebert опубликовал результаты лечения 71 больного с симптомами рефлюкса, но без грыжи, а R. Belsey в соавторстве с D. Skinner опубликовал результаты оперативного лечения 1030 больных (из них большинство с грыжей) только в 1967 г. При наблюдении в течение 5 лет у 85% больных не было симптомов рефлюкса.
В 1967 г. Хилл описал свою технику, которую разработал и назвал «задняя гастропексия». Операция Хилла стала единственной гастропексией, которая выдержала испытание временем. В ранних его работах описана высокая частота послеоперационной дисфагии, в связи с чем Хилл стал выполнять интраоперационную манометрию. Этот уникальный подход позволил накладывать швы, достигая давления в нижнем пищеводном сфинктере 35 мм рт.ст. или ниже. На протяжении 30 лет Хилл продолжал свои исследования пищеводного рефлюкса. В середине 90-х годов он описал створчатый клапан кардии - такую важную анатомическую особенность, что теперь этот клапан описывается в учебниках [23]. Еще он предложил систему градации работы створчатого клапана, которая коррелирует с рефлюксом более точно, чем только нижний пищеводный сфинктер.
В 70-х годах XX века фундопликация по Ниссену стала наиболее популярной операцией. Оригинальная операция подвергалась модификации, в том числе самим автором. Ушивание ножек стало стандартной частью операции. Важная модификация описана учеником Ниссена M. Rosetti [34]. Он предложил для фундопликации использовать только переднюю стенку дна желудка.
Основной проблемой фундопликации была дисфагия. В Европе ее решали путем частичной фундопликации по Тупе и Дору. В Америке Донахью и Деместер также работали над улучшением результатов фундопликации. Они были первыми, кто показал физиологический механизм фундопликации и модифицировали ее, добавив пересечение коротких сосудов и создание «мягкого короткого» (short floppy) кольца [13, 15, 16]. Деместер и Джонсон разработали оптимальную ширину манжеты и показали, что ширины 2 см достаточно для предупреждения рефлюкса и снижения послеоперационной дисфагии и газ-блоат-синдрома [13].
Эта модификация стала наиболее популярной в эру лапароскопической хирургии.
Интересная история в хирургии грыж пищеводного отверстия связана с именем Андре Тупе (Andre Toupet). Этот хирург работал в Париже в частной клинике [25].
Длительное время он занимался разработкой новых методов лечения различных заболеваний. В 50-х годах он наблюдал больных, которых оперировали по поводу грыж пищеводного отверстия, и обратил внимание на частые дисфагии у них. Он предположил, что причина этого заключается в «пролапсе» желудка в средостение и для профилактики предложил фиксировать желудок к ножкам диафрагмы. Тупе провел большое количество экспериментов на трупах и 4 операции в клинике. После этого он доложил результаты своих исследований и свою методику на заседании Французского общества хирургов в 1962 г. [39]. К сожалению, председатель общества профессор Лортат-Якоб оказался ярым противником этой методики и высказался о ней как о модификации операции Дора из Марселя (передняя гастропликация) [17]. Другие хирурги также высказались отрицательно об этой методике. Все это привело к тому, что Тупе перестал заниматься разработкой своей операции и больше не выступал перед обществом хирургов. За свою жизнь он сделал только 20 операций, которые теперь названы его именем. Правда, в оригинале его методика предполагала подшивание желудка к правой ножке диафрагмы без ушивания дефекта ножек и частичной фундопликации. Обидно, что этот широко известный в мире хирург не получил признания в своей стране. Сегодня его вариант операции остался единственным, который «соревнуется» с фундопликацией по Ниссену.
Таким образом, к 90-м годам XX столетия были описаны основные анатомические образования пищеводно-желудочного перехода, разработана наиболее физиологичная на данный момент операция, изучены ее ближайшие и отдаленные результаты [8]. Не решена была проблема травматичности операции. В 1991 г. профессор Даллеман показал путь решения этой проблемы, выполнив первую в мире лапароскопическую фундопликацию [12].
Кафедра общей хирургии им. А.И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии;
ГБУЗ Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко
Анализ результатов эндовидеохирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Основным способом лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) остается хирургическая коррекция, несмотря на современные возможности консервативной терапии. Вопрос выбора хирургического метода лечения ГПОД далек от разрешения. Целью исследования явилось изучение результатов оперативного лечения больных ГПОД, осложненных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), после различных лапароскопических антирефлюксных операций и выбор наиболее эффективного и малотравматичного метода операции. В работе представлены результаты эндовидеохирургического лечения 415 пациентов с ГПОД. Проведен сравнительный анализ трех оперативных пособий: фундопликации по Тупе, фундопликации по Ниссену и эзофагокрурорафии по Кунат-Хиллу. Параметрами сравнения явились: особенности технического исполнения и продолжительность операции, непосредственные послеоперационные результаты, качество жизни больных после указанных пособий, отдаленные результаты лечения, рецидивы заболевания, выявленные клиническими, рентгеновскими и эндоскопическими методами исследования. Обосновывается лапароскопический метод Куната-Хилла, направленный на фиксацию кардии и пищевода к предаортальной фасции и к ножкам диафрагмы. Именно воссоздание угла Гиса, фиксация абдоминального отдела пищевода и восстановление физиологического натяжения пищевода обеспечивает у большинства пациентов надежный антирефлюксный механизм. Этот метод оперативного пособия позволяет значительно упростить и ускорить время выполнения оперативных вмешательств, одновременно уменьшив количество интраоперационных и послеоперационных осложнений. Анализ полученных нами данных показывает, что результаты лапароскопических вмешательств в течение первого года лучше у пациентов, которым выполнялись операции по способу Тупе и Куната-Хилла. Качество жизни у больных после операции Куната-Хилла оказалось более высоким, чем у больных, оперированных с формированием антирефлюксной манжетки (способ Тупе и Ниссена). Изучены отдаленные результаты лапароскопических операций у 221 пациента после различных видов оперативных вмешательств в сроки от 1 года до 3 лет. В течение первого года рецидивов заболевания не диагностировано, что подтверждено клиническими, рентгеновскими и эндоскопическими исследованиями. Выявлено 8 (3,6%) рецидивов заболевания, возникших через 2 и 3 года после операции. Оперативное пособие Куната-Хилла является наиболее эффективным и малотравматичным методом хирургического лечения ГПОД.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) играют ведущую роль в развитии несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса [1, 2]. В 1998 г. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) отнесена к 5 состояниям, которые в наибольшей мере ухудшают качество жизни пациентов [3]. Консервативная терапия кислотозависимых состояний, основанная на приеме препаратов, регулирующих моторику пищевода и снижающих кислотность желудочного сока, не влияет на анатомо-физиологические нарушения, вызвавшие рефлюкс. Консервативная терапия дает лишь временный эффект и приводит к увеличению количества хронических больных ГЭРБ и таких осложнений, как пептическая язва, пищевод Барретта, кровотечение, злокачественная трансформация слизистой оболочки пищевода [4]. Рецидивирование заболевания после окончания приема препаратов и возможность осложнений в виде атрофии слизистой оболочки желудка на фоне приема блокаторов Н+ заставляет искать другие пути решения проблемы. Поэтому наряду с консервативной терапией хирургическая коррекция ГПОД является одним из основных способов лечения этой патологии.
Внедрение лапароскопических технологий позволило пересмотреть взгляды на хирургическое лечение ГПОД и расширить показания к нему. Малотравматичный характер, относительно невысокая себестоимость, ранняя реабилитация больных, хороший косметический эффект делают лапароскопическое вмешательство операцией выбора в лечении ГПОД и их осложнений [5]. Основная задача хирургического лечения больных ГЭРБ — коррекция анатомических и физиологических нарушений, предрасполагающих к рефлюксу, за счет возврата гастроэзофагеального перехода в его нормальную анатомическую позицию в брюшной полости и механическое улучшение функции кардии за счет фундопликации и (или) крурорафии [6]. Хирургическая коррекция ГПОД с рефлюкс-эзофагитом должна быть направлена на устранение диафрагмальной грыжи, восстановление нижнего пищеводного сфинктера, угла Гиса, обеспечение свободного антеградного пассажа пищи, сохранение внутрибрюшного участка пищевода длиной более 2 см, а также физиологического натяжения пищевода [6—8].
Наибольшее распространение в настоящее время получили различные виды фундопликаций, формирование которых помимо восстановления физиологического положения пищевода приводит к эффекту действия «чернильницы-непроливашки», обеспечивающей высокую антирефлюксную надежность. Однако помимо преимуществ данных операций отмечается высокое количество специфических осложнений, значительно снижающих качество жизни больных, таких как послеоперационная дисфагия и чувство переполнения желудка газом при невозможности отрыжки, так называемый синдром «gas bloat». По результатам исследования разных авторов, частота развития этих осложнений достигает 25—54% после операции Ниссена и 6—13% после операции Тупе [3, 5, 9]. Операции, направленные на восстановление физиологического натяжения пищевода, увеличение абдоминальной части пищевода, восстановление угла Гиса (операции Латаста, Куната—Хилла), получили меньшее распространение и, как следствие этого, результаты их применения мало изучены. Анализ публикаций показывает, что вопросы выбора хирургического метода лечения ГПОД и их осложнений далеки от разрешения. Нуждается в изучении и возврат симптомов заболевания в отдаленном периоде или появление новых жалоб после выполнения операции, которые наблюдаются в 3—15% случаев [10—12]. Возврат симптомов заболевания чаще возникает в сроки от 1 года до 3 лет после первичного вмешательства [13].
Цель исследования — изучение результатов хирургического лечения больных ГПОД, осложненных ГЭРБ, после различных лапароскопических антирефлюксных операций и выбор наиболее эффективного и малотравматичного метода операции.
Материал и методы
В хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы в период с 2005 по 2011 г. по поводу ГПОД I, II, III типов (по L.L. Snow) с явлениями рефлюкс-эзофагита I—IV степени (по Лос-Анджелесской классификации) оперированы 415 больных с использованием лапароскопической техники. Среди больных было 324 (78%) женщины и 91 (22%) мужчина. Возраст пациентов колебался от 22 до 72 лет, в среднем составил 53,8 года.
ГПОД I степени выявлены у 102 (24,6%) пациентов, ГПОД II степени — у 268 (64,5%) больных, ГПОД III степени — у 45 (10,8%). Диагностированы грыжевые дефекты размером от 3 до 10 см. Эзофагит I степени имелся у 127 (30,6%) пациентов, эзофагит II степени — у 169 (40,7%), эзофагит III степени — у 103 (24,8%), эзофагит IV степени — у 16 (3,9%). Зависимости между степенью эзофагита, величиной грыжи и выраженностью клинических проявлений не отмечено.
Показаниями к антирефлюксным вмешательствам лапароскопическим доступом явились неэффективность консервативной терапии в течение 12 нед у 275 больных, осложнения рефлюкс-эзофагита — язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта — у 19, внепищеводные проявления гастроэзофагеального рефлюкса (прежде всего бронхолегочных и кардиальных) — у 27, сопутствующая хирургическая патология (желчнокаменная болезнь, вентральные грыжи), при которой выполнение симультанной антирефлюксной операции было тактически оправдано, — у 218 (52,3% от общего числа операций).
Ряду больных выполняли более 2 симультанных операций (табл. 1).
При лапароскопических операциях по поводу ГПОД использованы следующие методики: фундопликация по Ниссену — 35 (7,5%) операций, фундопликация по Тупе — 102 (23,5%), эзофагокрурорафия по Кунату—Хиллу — 278 (66%).
Мобилизацию дна желудка и абдоминального отдела пищевода выполняли аппаратом LigaSure. Наложение швов на ножки диафрагмы и на пищевод производили аппаратом ENDOSTICH.
Средняя продолжительность эзофагокрурорафии по Кунату—Хиллу составила 38±7 мин, средняя продолжительность операции по Тупе — 56±7 мин, продолжительность операции Ниссена — 65±7 мин.
Развитие послеоперационной дисфагии описывается многими авторами, в том числе нами, на начальном этапе освоения операций. С целью снижения частоты послеоперационной дисфагии при всех операциях с формированием фундопликационных манжеток, а также при эзофагокрурорафии манипуляции выполняли на толстом желудочном зонде 60Fr.
Из методик, целью которых является воссоздание нормальной анатомии естественного угла Гиса, в нашей клинике получила распространение операция Куната—Хилла. Она направлена на фиксацию кардии и пищевода к предаортальной фасции и ножкам диафрагмы. По нашему мнению, именно воссоздание угла Гиса, фиксация абдоминального отдела пищевода и восстановление физиологического натяжения пищевода обеспечивают у большинства пациентов надежный антирефлюксный эффект [7].
В отдаленном периоде обследован 221 пациент после лапароскопических антирефлюксных операций. Проведены полипозиционное рентгенологическое исследование, эзофагофиброгастроскопия, пищеводная pH- и манометрия и анкетирование при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality Life Index) и VISIK с целью оценки качества жизни и результатов лечения.
У всех пациентов до операции имелся рефлюкс-эзофагит II—IV степени, у всех имелась ГПОД I—III степени.
Обследованные в отдаленном периоде больные были разделены на 3 группы в зависимости от срока после операции: 1-я группа — через 1 год после операции (78 больных, из них 8 после операции Ниссена, 23 — после операции Тупе и 47 — после операции по Кунату—Хиллу), 2-я группа — через 2 года после операции (59 больных, из них 6 после операции Ниссена, 24 — после операции Тупе, 29 — после операции по Кунату—Хиллу), 3-я группа — через 3 года после операции (84 больных, из них 7 после операции Ниссена, 20 — после операции Тупе, 57 — после эзофагокрурорафии по Кунату—Хиллу).
Результаты
При выполнении 415 лапароскопических вмешательств по поводу ГПОД в 3 случаях возникли интраоперационные осложнения. У одной больной при мобилизации дна желудка произошло повреждение его стенки в результате электроожога. Перфоративное отверстие желудка было ушито и сформирована фундопликационная манжетка. У 2 больных во время операции распознано повреждение медиастинальной плевры. Это произошло в результате мобилизации диафрагмального сегмента пищевода при ГПОД III степени, осложненной неоднократными ущемлениями в анамнезе и выраженным рубцовым процессом в заднем средостении. Плевральная полость была дренирована.
В ближайшем послеоперационном периоде после лапароскопических операций осложнений не зафиксировано.
Летальных исходов после всех видов операций по поводу ГПОД не было.
Отдаленные результаты хирургического лечения ГПОД представлены в табл. 2.
Анализ полученных нами данных показывает, что отдаленные результаты лапароскопических вмешательств в течение первого года лучше у пациентов, которым выполнялись операции по способу Тупе и Куната—Хилла. Качество жизни по GIQLI (Gastrointestinal Quality Life Index) у больных после операции Куната—Хилла оказалось более высоким, чем у больных, оперированных с формированием антирефлюксной манжетки (способ Тупе и Ниссена).
Рецидивов заболевания в течение первого года не выявлено, что подтверждено результатами клинических, рентгеновских и эндоскопических исследований. Через 2 года после операции выявлен рецидив заболевания у 2 пациентов, оперированных по способу Куната—Хилла, и у одного больного, оперированного по способу Тупе. Качество жизни у всех остальных больных этой группы оценивается как хорошее. Через 3 года у одного больного после операции Ниссена, у 3 больных после операции Куната—Хилла и одного больного после операции по Тупе возник рецидив заболевания. В 3-й группе 28 (34,%) больных вынуждены принимать антацидные препараты, однако все они отмечают уменьшение дозы этих препаратов.
Оценка результатов лечения ГПОД на основании анкетирования VISIK представлена в табл. 3.
Заключение
Проблема лечения больных с ГПОД остается до конца не решенной. После различных способов хирургических вмешательств возникают рецидивы заболевания, обусловливающие необходимость повторной операции или применения медикаментозного лечения. Использование более травматичных антирефлюксных операций, связанных с формированием антирефлюксной манжетки, на наш взгляд, не имеет значительных преимуществ перед более простыми в техническом исполнении антирефлюксными операциями, выполненными лапароскопически и направленными на воссоздание угла Гиса с эзофагокрурорафией и гастрокардиопексией. Это позволяет значительно упростить и ускорить время выполнения операции, одновременно уменьшив количество интраоперационных и послеоперационных осложнений. Наш опыт хирургического лечения ГПОД, осложненных гастроэзофагеальным рефлюксом, позволяет считать метод Куната—Хилла с использованием лапароскопической техники наиболее эффективным и малотравматичным вмешательством.
Читайте также: