Варианты строения камбаловидной мышцы на МРТ

Обновлено: 16.05.2024

Кафедра дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

отделение лучевых методов диагностики Первого клинического медицинского центра, Ковров, Владимирская обл., Россия

Медицинский центр «Палитра», Владимир, Россия

Анатомическое строение венозного коллектора камбаловидной мышцы по данным мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии

Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2019;3(2): 4‑12

В настоящее время абсолютное большинство флебологов признают нарушение функции мышечно-венозной «помпы» голени важным звеном патогенеза варикозной болезни нижних конечностей [1—3]. Существенная роль в реализации этого механизма отводится венам, расположенным в толще наиболее крупных мышц голени — икроножной и камбаловидной [4—6]. Учитывая сложные анатомо-физиологические особенности строения мышечных вен голени, их многочисленные связи между собой, с глубокими и поверхностными венами, исследование этих вен представляет известные трудности [7]. Вместе с тем их важная роль в венозной гемодинамике голени свидетельствует об их особом значении в точной диагностике патологических изменений этой части венозной системы [8], которая во всех случаях должна основываться на доскональном знании анатомического строения всей венозной магистрали нижних конечностей.

Однако не только в большинстве руководств по ультразвуковой и рентгенологической диагностике, но и в многочисленных анатомических атласах описание архитектуры внутримышечных вен голени отсутствует [9—14]. Предпринятое ранее авторами изучение особенностей анатомического строения венозного коллектора камбаловидной мышцы основывалось на результатах рентгеноконтрастной флебографии и посмертного препарирования конечностей, которое, безусловно, не позволило воспроизвести точное пространственное расположение и установить все коммуникационные связи внутримышечных вен голени между собой, а также между глубокими и поверхностными венами [4, 15, 16]. По этой причине в качестве основного метода визуализации венозного русла нижних конечностей была использована мультиспиральная компьютерная томография-флебография (МСКТ-флебография) с реконструкцией изображения в 3D-режиме.

Цель исследования — прижизненное изучение особенностей анатомического строения венозного коллектора камбаловидной мышцы с помощью МСКТ-флебографии.

С использованием метода МСКТ-флебографии за период 2015—2018 гг. были обследованы 400 лиц обоих полов с хроническими заболеваниями вен, которые были распределены, в соответствии с международной классификацией СЕАР, следующим образом: С0— 50 (12,5%) человек, С1— 58 (16,5%) лиц, С2—С3— 173 (49,5%) пациента и 119 (34%) лиц имели трофические нарушения (С4—С6).

При систематизации полученных данных с целью классификации выявленных закономерностей анатомического строения вен камбаловидной мышцы было использовано подразделение вен на магистральный, сетевой и промежуточный варианты развития (рис. 1). Рис. 1. Варианты развития венозного коллектора камбаловидной мышцы (схема). Были выделены одиночные и парные стволы с Y- и V-образным делением венозной магистрали на вены 1-го, 2-го и 3-го порядков (рис. 2). Рис. 2. Классификация вен камбаловидной мышцы (МСКТ-флебография).

К венам 1-го порядка были отнесены магистральные сегменты вен от места впадения внутримышечной вены в глубокую вену до визуально определяемого первого притока. С этого уровня венозная магистраль получала название осевой вены 2-го порядка. Вены 3-го порядка были представлены множественными и наиболее мелкими сосудами, являющимися, по сути, началом всего венозного коллектора. Данные вены рассматривались в качестве основных коммуникантных анастомозов, соединяющих вены камбаловидной мышцы между собой, с венами икроножной мышцы, с глубокими венами или подкожным венозным коллектором. В последнем случае локализация выявленных перфорантов соответствовала общепринятым во флебологии группам: задняя тибиальная, латеральная, паратибиальная, параахилловая и межголовчатая группы.

Для оценки изменчивости формы вен была использована разработанная нами классификация, в соответствии с которой выделяли цилиндрическую (вне зависимости от диаметра вены, но с параллельными стенками сосуда) и фузиформную (веретенообразная) формы с подразделением последней на локальную и протяженную эктазию.

В 400 исследованных нижних конечностях было выявлено 8510 камбаловидных вен.

В результате проведенных исследований венозный коллектор камбаловидной мышцы был представлен одиночными (65%), парными (18%), Y-образными (96%) и V-образными (13%) стволами, имея в 82% случаев смешанный вид.

Глубина нахождения интрамурального пути магистральных вен в камбаловидной мышце точно не установлена. Однако при анализе в 3 плоскостях можно было заключить, что в 72% наблюдений магистральный ствол был ориентирован в медиальную сторону от средней линии задней поверхности голени, что, видимо, связано с большей функциональной нагрузкой и интенсивной дренажной функцией кровотока в эту вену со стороны бассейна большой подкожной вены. Также с медиальной (внутренней) стороны находилось наибольшее количество связанных с камбаловидными венами перфорантных вен. В 48% наблюдений отчетливая связь отмечалась с косой веной, в 23% — с межсафенной и в 57% — с задней арочной веной, то есть они принадлежали к задней тибиальной группе Коккета (рис. 3). Рис. 3. Послойная МСКТ-визуализация перфорантных вен задней тибиальной группы, связанных с камбаловидным венозным коллектором.

Типичным местом соединения вен икроножной и камбаловидной мышц являлось место перехода мышечной части икроножной мышцы в сухожильную, что соответствовало в 87% наблюдений средней, а в 13% — нижней трети голени. При этом камбаловидные вены 3-го порядка соединялись с икроножными венами 3-го порядка в 73% наблюдений. В 15% случаев была отмечена прямая связь икроножных вен 3-го порядка с осевыми венами камбаловидной мышцы. Непосредственное соединение камбаловидного венозного коллектора с основным стволом малой подкожной вены отмечено в 63% наблюдений посредством перфорантов параахиллярной группы (рис. 4), Рис. 4. Мышечные перфоранты венозного коллектора камбаловидной мышцы. в 8% наблюдений — посредством перфорантов междуглавой группы, а в 47% случаев — за счет перфорантных вен латеральной группы (рис. 5). Рис. 5. Послойная МСКТ-визуализация перфорантных вен латеральной группы, связанных с камбаловидным венозным коллектором.

Анализ изменчивости формы вен камбаловидной мышцы показал, что от общего числа обследованных пациентов цилиндрическая форма вен присутствовала в 35,9% случаев, а в 64,1% наблюдений вены имели фузиформную эктазию различной протяженности. Процентное соотношение присутствия вен указанных форм, а также количество выявленных эктазий в зависимости от протяженности было различным и изменялось от группы пациентов С0—С1 к С4—С6. Так, если среди пациентов с классом С0—С1 в 83,1% случаев вены имели цилиндрическую форму и лишь у 16,9% больных присутствовала фузиформная локальная эктазия, то у пациентов С4—С6 уже цилиндрическая форма была отмечена только в 11,6% наблюдений, а 88,4% больных, то есть большинство, имели фузиформную эктазию, которая почти в половине случаев носила протяженный характер (рис. 6). Рис. 6. Изменение формы вен камбаловидной мышцы при развитии их эктазии.

Первыми и остающимися до настоящего времени наиболее значимыми работами по изучению возможностей МСКТ-флебографии в исследовании особенностей анатомического строения вен нижних конечностей стали исследования, проведенные французским сосудистым хирургом и анатомом Ж.Ф. Улем, в результате которых был сделан вывод о перспективности нового метода исследования венозной системы нижних конечностей [18—20]. Особую признательность в мире получили исследования, проведенные Ж.Ф. Улем в последние годы по изучению с помощью МСКТ-флебографии функциональной анатомии голеностопной мышечно-венозной помпы с точки зрения участия в венозном оттоке из нижних конечностей перфорантных вен голени и стопы [21]. Однако венозный коллектор, непосредственно расположенный в толще камбаловидной мышцы, этим автором описан не был.

Неясность многих деталей строения камбаловидных вен при существенном значении их в физиологии венозного возврата из нижних конечностей послужила основанием для специального изучения этого вопроса.

В результате проведенных исследований был сделан первый важный вывод о том, что венозный коллектор камбаловидной мышцы является, с одной стороны, самостоятельной структурной единицей, а с другой — чрезвычайно удачно встроенной в общую систему венозного кровообращения голени, являясь, по сути, мощным промежуточным дренажным звеном между поверхностными и глубокими венами с точки зрения функционирования мышечно-венозной помпы голени в целом.

Необходимость отдельного рассмотрения венозных коллекторов икроножной и камбаловидной мышц обусловлена различиями не только их анатомического строения, но и функционального предназначения. Так, камбаловидная мышца имеет длинную веретенообразную форму и участвует в сгибании стопы. Однако, исходя из сравнительного анализа точек фиксации камбаловидной мышцы и глубоких мышц голени, следует отметить преимущественную статическую нагрузку на первые и динамическую — на вторые. Икроножная же мышца относится к типичным двуглавым мышцам, ее основное предназначение состоит в активном и мощном сгибании голени. Закономерно, что степень участия этих мышц и их венозных коллекторов в едином функционировании мышечно-венозной «помпы» голени будет различной и далеко не однозначной.

Венозный коллектор камбаловидной мышцы начинает формироваться путем слияния мелких ветвей 3-го порядка в нижней или средней третях голени, представляющих собой субфасциальные отрезки непрямых перфорантных вен, принадлежащих в 57% случаев к задней тибиальной группе, а также к параахиллярной и латеральной группам в 63 и 47% соответственно. В этих случаях сосудистая сеть представлена равными по диаметру парными венами или одним более крупным стволом и тонкой парной веной. В 73% случаев посредством вен 3-го порядка отмечено коммуникационное соединение камбаловидного венозного коллектора с венами икроножной мышцы в проекции медиальной и латеральной ее головок. Непосредственного соединения подкожных вен с венами камбаловидной мышцы в верхней трети голени, минуя венозный коллектор икроножной мышцы, отмечено не было. В средней и нижней третях голени соединение вен камбаловидной мышцы с подкожными венозными магистралями встречается часто, и происходит это, как было отмечено выше, в 57% случаев в бассейне большой подкожной вены посредством перфорантов задней тибиальной группы, а в 55% случаев — в бассейне малой подкожной вены посредством перфорантов параахиллярной и латеральной групп. Осевые вены 2-го порядка формируются из вен 3-го порядка и представлены одиночными или парными стволами, которые перед впадением в заднюю большеберцовую вену объединяются в 1 или 2 магистральных ствола, протяженность которых может быть различной.

Проведенные исследования показали, что высказанное ранее мнение, что формирование венозного коллектора камбаловидной мышцы возможно по типу гемодинамических дуг открытого типа [4, 7, 22], является неточным. Проследив ход основных венозных магистралей камбаловидной мышцы в режиме 3D в 3 плоскостях, мы наблюдали внутримышечный венозный коллектор на всем протяжении и сделали вывод о закрытости гемодинамических дуг в 97,3% наблюдений. Это уточнение позволило заключить, что внутримышечные вены голени не являются просто вспомогательными притоками глубоких вен, основное предназначение которых заключается в обеспечении оттока из мышечного массива голени, а исполняют важную роль дренирующего механизма, функционирование которого с гемодинамической точки зрения строится на совместной и в большинстве случаев одномоментной работе венозных коллекторов икроножной и камбаловидной мышц, удивительным образом и гармонично встроенных в общую систему венозного кровотока нижних конечностей.

Полученные нами данные об особенностях анатомического строения внутримышечных вен голени с помощью прижизненной визуализации их с помощью МСКТ-флебографии могут быть использованы специалистами ультразвуковой диагностики при описании анатомической картины нарушений венозной гемодинамики.

Расширение знаний об особенностях строения вен икроножной и камбаловидной мышц и их топографии позволит детализировать и более точно интерпретировать данные ультразвукового дуплексного сканирования врачами-флебологами.

Кроме того, полученные сведения станут отправной точкой в уже начатых нами исследованиях о влиянии развивающейся эктазии внутримышечных вен голени на формирование и прогрессирование хронической венозной недостаточности нижних конечностей с различной венозной патологией.

МСКТ-флебография является наиболее информативным методом прижизненной визуализации венозной системы нижних конечностей, хотя следует признать, что сам метод является инвазивным и дорогостоящим, поэтому не может широко использоваться в повседневной практике. Однако полученные и накопленные с его помощью уточнения о строении венозных коллекторов голени могут оказать помощь в построении более точных практических алгоритмов в решении диагностических задач при использовании неинвазивных методов для планирования оптимальных лечебных программ и прогнозирования результатов лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, обусловленной варикозной болезнью или окклюзионными поражениями.

Камбаловидная мышца

Расположенная в поверхностном заднем компартменте голени камбаловидная мышца (англ. soleus) - это сильная мышца нижней конечности, которая вместе с икроножной и подошвенной мышцами образует икру, или трехглавую мышцу голени. Она проходит от задней поверхности колена к голеностопному суставу и является многоперистой мышцей.

Начало

Задняя поверхность головки и верхняя треть тела малоберцовой кости;
Средняя треть медиального края большеберцовой кости, сухожильная дуга между берцовыми костями.

Прикрепление

На пяточной кости вместе с икроножной мышцей ахилловым сухожилием.

Действие

Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе;
Перемена мест начала и прикрепления: в положении стоя пяточная кость становится фиксированным началом мышцы;
Камбаловидная мышца стабилизирует большеберцовую кость на пяточной кости, ограничивая наклон вперед.

Иннервация

Большеберцовый нерв, L4, L5, S1, S2

Синергисты

Икроножная мышца, подошвенная, задняя большеберцовая, длинная и короткая малоберцовые мышцы, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев.

Антагонисты

Передняя большеберцовая мышца.

Кровоснабжение

Кровоснабжение камбаловидной мышцы осуществляется от малоберцовой артерии в проксимальной части и от задней большеберцовой артерии в дистальной части;
Мышца имеет смешанное кровоснабжение;
Васкуляризация камбаловидной мышцы осуществляется сосудистыми ножками от подколенной, задней большеберцовой и малоберцовой артерий в проксимальной части, сосудистыми ножками от малоберцовой артерии в дистальной латеральной части брюшка и сегментарными ножками задней большеберцовой артерии в дистальной медиальной части брюшка;
После лигатуры дистальных ножек задней большеберцовой артерии только с проксимальными ножками от задней большеберцовой и малоберцовой артерий мышца может быть перемещена медиальнее или латеральнее для коррекции дефектов средней трети голени;
Проксимальная васкуляризация начинается непосредственно от подколенных сосудов и надежно охватывает всю мышцу, за исключением самых дистальных 4-5 см;
Внутри мышцы васкуляризация камбаловидной мышцы распределяется двуперистым сегментарным паттерном;
С таким паттерном васкуляризации любая половина камбаловидной мышцы может использоваться, тогда как другая функциональная половина останется интактной.

Функция

Камбаловидная мышца выполняет две основные функции:

Действует как скелетная мышца : Вместе с другими мышцами икры она выполняет роль мощного подошвенного сгибателя и активно задействована при беге, ходьбе и танцах. Если в положении сидя поднять ноги на носки (колени согнуты примерно на 90º), икроножная мышца становится практически полностью неактивной, а почти вся нагрузка переносится на камбаловидную мышцу. При умеренной нагрузке камбаловидная мышца преимущественно активируется в концентрической фазе, тогда как икроножная преимущественно активируется в эксцентрической фазе. [1] Камбаловидная мышца человека образована в основном медленносокращающимися волокнами. Состав волокон камбаловидной мышцы человека варьирует и содержит от 60 до 100% медленных волокон. [2] [3] [4].
Действует как мышечный насос : вместе с другими мышцами икры она выполняет роль «периферического сердца», усиливая в вертикальном положении тела перекачивание венозной крови от периферии к сердцу.

Добавочная камбаловидная мышца

Имеется у 0,7-5,5% людей. [5] Обычно обнаруживается во втором-третьем десятилетии жизни, чаще встречается у женщин, чем у мужчин (2:1). В основном обнаруживается только с одной стороны тела. [6] [7][8][9][10][11]. Эта добавочная мышца располагается под икроножной мышцей в области задней верхней трети малоберцовой кости, по косой к линии камбаловидной мышцы, между головкой малоберцовой кости и задней частью большеберцовой кости. От начала добавочная камбаловидная мышца направляется вперед и медиально к ахиллову сухожилию.[12]

В зависимости от прикрепления выделяют 5 типов, иными словами, она может прикрепляться в 5 местах:

Ахиллово сухожилие,
В области верхней стороны пяточной кости,
Прикрепление к верхней поверхностности пяточной кости,
В области медиальной стороны пяточной кости,
Прикрепление к медиальной поверхности пяточной кости.

Иногда невозможно точно определить начало и прикрепление добавочной камбаловидной мышцы, так как МРТ не может показать детали, в зависимости от срезов.[13] Мышца может вызывать боль при физических нагрузках. Может подозреваться опухоль мягких тканей - липома, гемангиома или даже саркома, так как добавочная мышца имеет характерный вид на плоских рентгенограммах, и для диагностики требуется компьютерная томография. При отсутствии симптомов у пациента терапия не требуется, но при боли или дискомфорте при нагрузках рекомендуется обследование с фасциотомией или удаление добавочной мышцы, как у шести из одиннадцати наших пациентов с 1968 по 1985 г.[14]

Патология

Растяжение / разрыв

Полный или частичный разрыв камбаловидной мышцы обычно возникает, когда мышцы икры испытывают растяжение, будучи в состоянии сокращения (эксцентрическое сокращение). Большая часть разрывов приходится на частичные разрывы. Разрывы чаще возникают в точке прикрепления камбаловидной мышцы к ахиллову сухожилию, что часто вызывает воспаление ахиллова сухожилия.

Симптомы: Боль при активности мышц икры (беге, прыжках), при давлении на ахиллово сухожилие примерно на 4 см выше точки прикрепления к пяточной кости или выше по направлению к мышцам икры и при растягивании сухожилия. Ходьба на носках усиливает боль.
Во всех случаях, когда ощущается «хруст» или сильная простреливающая боль в ахилловом сухожилии, следует как можно скорее обращаться за медицинской помощью. Для диагностики применяется ультразвуковое исследование или МРТ, так как даже полный разрыв можно легко пропустить при обычном клиническом обследовании.[15]

Более подробно о растяжении камбаловидной и икроножной мышцы можно прочитать здесь.

В любом случае растяжения мышц икры, когда поражена камбаловидная мышца, боль обычно ощущается с медиальной или латеральной стороны, по ходу волокон камбаловидной мышцы. Когда боль ощущается внутри икры, поражена икроножная мышца, но чаще всего при этом поражены обе мышцы.

Синдром камбаловидной мышцы

Еще одной причиной боли с медиальной стороны (заднемедиальная поверхность голеностопного сустава), непосредственно над медиальной лодыжкой, является синдром камбаловидной мышцы. [16] Он возникает по причине аномального соскальзывания камбаловидной мышцы с ее нормального места начала и сходен с компартмент-синдромом при физической нагрузке и часто обнаруживается у танцоров и спортсменов. Хорошо поддается консервативному лечению, в редких случаях может потребоваться фасциотомия прикрепления камбаловидной мышцы.[17]

Причины боли в камбаловидной мышце

Боль в камбаловидной мышце может беспокоить в покое (ночью или утром после сна), при ходьбе, при беге, во время или после тренировки или без физических нагрузок; может сопровождаться гематомой, отеком, хрустом, щелчком, жжением, онемением, напряжением; быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой, жгучей, распирающей, пульсирующей; поражать только правую, только левую или обе ноги; локализоваться в одной точке или по всей длине мышцы.

Далее перечислены возможные причины боли в камбаловидной мышце:

травма камбаловидной мышцы;
ушиб камбаловидной мышцы;
спазм камбаловидной мышцы;
миозит камбаловидной мышцы;
постнагрузочный синдром;
тендиноз или тендинит;
триггерные точки.

Триггерные точки камбаловидной мышцы

Месторасположение триггерных точек

ТТ1 - на 2-3 см дистально от головок икроножной мышцы и чуть медиально от центральной линии;
ТТ2 - около головки малоберцовой кости, латеральной на икре;
ТТ3 - проксимально от ТТ1 и кнаружи от центральной линии.

Отраженная боль

ТТ1 - ахиллово сухожилие, задняя и подошвенная часть пятки, подошва стопы, проксимально от триггерной точки;
ТТ2 - верхняя половина икры;
ТТ3 - ПКС с той же стороны.

Последствия слабости и напряженности

Последствия слабости камбаловидной мышцы

Слабость камбаловидной мышцы приводит к значительной потере силы подошвенного сгибания с последующим нарушением локомоции. Слабость камбаловидной мышцы ухудшает способность контролировать ногу, когда тело сдвигается в фазе опоры, и это может привести к чрезмерному сгибанию голеностопного сустава во время стояния. Кроме того, человек со слабостью камбаловидной мышцы испытывает трудности с переносом веса на переднюю ногу, следовательно, может демонстрировать поздний подъем пятки [73] (рис. 45.11).

Последствия напряженности камбаловидной мышцы

Напряженность камбаловидной мышцы также ограничивает диапазон дорсифлексии; однако, в отличие от напряженности икроножной мышцы, возникающая контрактура подошвенного сгибания не зависит от положения колена. Несмотря на то, что камбаловидная мышца не пересекает коленный сустав, напряженность камбаловидной мышцы может оказать важное влияние на колено. Во время фазы опоры походки большеберцовая кость обычно скользит относительно неподвижной ноги. Напряженность камбаловидной мышцы ограничивает скольжение большеберцовой кости вперед, хотя импульс может продолжать движение бедра и туловища вперед. Движение вперед бедра и туловища на большеберцовой кости, которая не может двигаться вперед, создает момент растяжения в колене и тенденцию к чрезмерному разгибанию колена (рис. 45.12) [29,58]. Точно так же в спокойном положении человек обычно стоит с голеностопными суставами, близкими к нейтральному подошвенному сгибанию и дорсифлексии. Человек с напряженностью камбаловидной мышцы не может достичь нейтрального положения и склонен наклоняться назад. Чтобы стоять прямо, человек должен переместить центр тяжести тела вперед относительно основания опоры. Движение центра массы тела вперед может быть достигнуто сгибанием бедра, но также может происходить при чрезмерном разгибании колена, известной как рекурвация коленного сустава (рис. 45.13). Таким образом, напряженность камбаловидной мышцы является фактором риска рекурвации коленного сустава.

Варианты строения камбаловидной мышцы на МРТ

Особенности строения внутримышечных вен голени в норме и при хронических заболеваниях по данным мультиспиральной компьютерной флебографии

Журнал: Флебология. 2018;12(4): 292‑299

Цель исследования — прижизненное изучение особенностей анатомического строения внутримышечных вен голени в норме и при хронических заболеваниях вен (ХЗВ) при помощи мультиспиральной компьютерной флебографии. Материал и методы. Мультиспиральную компьютерную флебографию выполнили 121 человеку. В контрольную группу включили 30 здоровых лиц, в обследуемую — 91 пациента с ХЗВ клинического класса С0—С6. Результаты. Проведенные исследования позволили уточнить особенности анатомического строения внутримышечных вен голени в норме. Они характеризуются наличием сетевидного, магистрального и смешанного типов, одиночным, парным, V- и Y-образным вариантами строения и цилиндрической формой. Мы также проследили в 3D-режиме во всех случаях множественные связи внутримышечных вен между собой, поверхностными и глубокими венами посредством перфорантных вен. Основным отличием строения внутримышечных вен при ХЗВ стало наличие фузиформных (веретенообразных) эктазий с локальной или протяженной эктазией. Заключение. Мультиспиральная компьютерная томография служит высокоэффективным методом визуализации внутримышечных вен голени. Выявленные различия в строении и анатомической форме этих вен в норме и при ХЗВ позволяют предположить закономерность изменения внутримышечных вен голени при прогрессировании ХЗВ.

Изучение физиологических основ нарушения венозной гемодинамики при различных патологических состояниях, связанных с заболеваниями периферических вен нижних конечностей, всегда оставалось в центре внимания флебологов [1—6]. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что нарушение функции мышечно-венозной помпы голени является важным звеном патогенеза хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей [7—9]. Являясь по сути системой функциональных единиц, мышечно-венозная помпа голени состоит из миофасциальных образований, сегмента поверхностных, глубоких и связующих их перфорантных вен. Их роль в активизации венозного оттока в норме и степень участия в нарушениях гемодинамики при первичном ХЗВ (варикозная болезнь) пересматривались неоднократно [10—20]. При этом еще один венозный коллектор, внутримышечные вены (венозные синусы), являющиеся наиболее активной частью общей дренажной системы голени [4, 6, 21—23], на сегодняшний день предметом дискуссия не являются.

Цель настоящего исследования — прижизненное изучение особенностей анатомического строения внутримышечных вен голени в норме и при ХЗВ нижних конечностей с помощью флебографии — мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

Материал и методы

C начала 2015 г. МСКТ-флебографию выполнили 121 человеку. Первоначально было обследовано 30 нижних конечностей у лиц без признаков ХЗВ (контрольная группа). В группу исследования включили 91 пациента (52 женщины и 39 мужчин в возрасте от 32 до 65 лет) с ХЗВ с клиническим классом С0—С6. Класс С0—С1 имел место у 15 (16,5%) больных, С2—С3 — у 45 (49,5%). У 31 (34%) пациента имелись различные трофические кожные нарушения (С4—С6).

Сканирование осуществляли в автоматическом программном режиме, которое подразумевало последовательное безостановочное введение болюсом контрастного вещества и физиологического раствора.

Режим сканирования: коллимация 64×0,625; pitch 0,923; киловольтаж 100 кВ; мАС 188; параметры реконструкции: аксиальная + краниальная ориентация.

МСКТ-флебографию проводили по разработанной нами методике. В условиях чистой перевязочной или в условиях кабинета для проведения исследования катетеризировали вену тыла стопы с использованием внутривенозного катетера G22—G24. Пациента укладывали на стол на спину. В один из двух инфузионных шприцев (А) набирали 50 мл неионного контрастного вещества (ультравист). Во второй инфузионный шприц (В) набирали изотонический раствор хлорида натрия из расчета 1 мл 0,9% физиологического раствора на 1 см роста обследуемого. Оба инфузионных шприца вставляли в автоматический инжектор. С помощью инфузионной магистрали инжектор соединяли с внутривенным катетером и включали режим инфузии от, А к В, со скоростью введения рентгеноконтрастной смеси 4 мл/с.

Осуществляли компьютерную разметку сканируемой конечности с захватом таза и стопы. После предварительного сканирования окончательно задавали область сканирования (вся нижняя конечность и область таза) с направленностью от таза к стопе. В программу вводили временны́е параметры сканирования.

Над лодыжками накладывали пневматическую манжету, давление в которой поднимали до 60 мм рт.ст., и начинали введение рентгеноконтрастной смеси, которое в зависимости от расчетного объема длилось около 40 с. После окончания введения всего объема контраста и изотонического раствора хлорида натрия давление во второй манжете, наложенной на середине бедра, поднимали до 60 мм рт.ст., а пациент делал глубокий вдох, задерживал дыхание и напрягал мышцы передней брюшной стенки. С этого момента начинали первое основное сканирование, общая продолжительность которого составляла 12—15 с. После этого пациент делал выдох и выполнял пять тыльных сгибательных движений стопой. После завершения теста пациент принимал исходное положение. По истечении 40 с начинали второе основное сканирование, после завершения которого исследование заканчивали и проводили реконструкцию трехмерного изображения конечности и вен с помощью автоматических протоколов обработки данных Intell Space Portal, заложенных в компьютере.

Результаты

Анализ полученных 3D-изображений в исследуемой и контрольной группах показал высокую степень информативности проведенных исследований, что подтверждается отчетливым контрастированием во всех случаях основных венозных коллекторов нижней конечности. Вены камбаловидной и икроножной мышц при выполнении МСКТ-флебографии контрастировались в 100% наблюдений.

Мы посчитали целесообразным сделать отдельный анализ строения венозных коллекторов икроножной и камбаловидной мышц в связи с их различным анатомическим строением и функциональным предназначением. Камбаловидная мышца имеет длинную веретенообразную форму и участвует главным образом в сгибании стопы. Икроножная мышца относится к типичным двуглавым мышцам, основное предназначение которой состоит не только и не столько во флексии стопы, сколько в активном и мощном сгибании голени. Исходя из этого, можно отметить преимущественную статическую нагрузку на первую и динамическую на вторую. Закономерно, что степень участия венозных коллекторов этих мышц в едином функционировании мышечно-венозной помпы голени будет различной и не всегда однозначной.

Вены камбаловидной мышцы в исследовании отличались большим разнообразием по форме, размерам, расположению, числу, месту и углу впадения в глубокие вены голени. В противоположность этому венам икроножной мышцы было присуще довольно выраженное единообразие.

В подавляющем количестве наблюдений (93%) вены икроножных мышц, как и вены камбаловидной мышцы, в норме имели цилиндрическую форму, были представлены одиночными и парными стволами, собирающими кровь из каждой головки икроножной мышцы, с отчетливо различимыми клапанами. Диаметр их также не превышал 0,5 см. Обычным местом впадения вен икроножной мышцы была подколенная вена. Однако в 18% случаев они впадали в заднюю большеберцовую, а в 2% — в переднюю большеберцовую вену. Как правило, в этих случаях формирование ствола подколенной вены происходило выше суставной щели коленного сустава.

За основу систематизации установленных вариантов анатомического строения внутримышечных вен голени изначально была взята классификация мышечно-венозных синусов А.Н. Веденского и соавт. [23]. В соответствии с ней внутримышечные вены отнесли к сетевидному (15%), магистральному (47%) и смешанному (38%) типам строения.

Проведенные нами исследования показали целесообразность включения в эту классификацию наряду с описанными вариантами строения внутримышечных вен следующие их формы: цилиндрическую, фузиформную (веретенообразная) локальную и протяженную.

Следует отметить, что, проследив ход основных внутримышечных венозных магистралей в режиме 3D, удалось визуализировать внутримышечные венозные коллекторы на всем протяжении и сделать вывод о закрытости дуг в 97,3% наблюдений.

Основным отличием анатомического строения внутримышечных вен голени у пациентов с ХЗВ оказалось наличие у них именно фузиформных форм с локальной (рис. 3) Рис. 3. Фузиформная локальная форма внутримышечных вен голени у пациента с варикозной болезнью класса С2 (по СЕАР). или протяженной эктазией (рис. 4). Рис. 4. Фузиформная локальная форма внутримышечных вен икроножной мышцы (A) и фузиформная протяженная форма внутримышечных вен камбаловидной мышцы (B) у пациента с варикозной болезнью класса С2—С3. При этом частота их выявления в икроножной мышце была в 2 раза ниже, чем в камбаловидной, диаметр вен в некоторых наблюдениях достигал 1,5 см.

Среди пациентов с классом С0—С1 86,7% имели цилиндрическую форму внутримышечных вен, сочетающуюся в 13,3% случаев с небольшой локальной эктазией (без потери параллелизма стенок сосуда). Фузиформной эктазии у этих пациентов не отмечено.

При классе С2—С3 фузиформная локальная форма внутримышечных вен присутствовала у 64,4%, у 24,4% имелось фузиформное протяженное расширение (рис. 5) Рис. 5. Фузиформная протяженная форма внутримышечных вен икроножной мышцы (A) у пациента с варикозной болезнью класса С3. и лишь у 11,1% отмечен цилиндрический вариант.

Среди пациентов с трофическими кожными нарушениями и язвами голени (С4—С6) цилиндрическая форма строения внутримышечных вен имелась у 12,9%. Фузиформная локальная форма обнаружена у 38,7% пациентов. У 48,4% пациентов внутримышечные вены имели фузиформную протяженную эктазию (рис. 6, 7). Рис. 7. Фузиформная протяженная форма внутримышечных вен камбаловидной мышцы (B) у пациента с варикозной болезнью класса С5—С6. Рис. 6. Фузиформная протяженная форма внутримышечных вен икроножной (A) и камбаловидной (B) мышц у пациента с варикозной болезнью класса С4.

У 2 пациентов нам удалось установить наличие венозной аневризмы икроножных мышц посттравматического происхождения, как следовало из анамнеза (рис. 8). Рис. 8. Посттравматическая венозная аневризма икроножной мышцы. Клинический случай.

Среди отечественных флебологов первым и наиболее значимым исследованием анатомического строения внутримышечных вен голени была работа Ю.И. Ухова [21], опубликованная в «Архиве анатомии, гистологии и эмбриологии» в 1974 г. Несколькими годами позже в результате графической макроскопической реконструкции по серийным срезам фиксированных в формалине мышц Э.П. Думпе, Ю.И. Ухов и П.Г. Швальб [1] представили описание вариантов строения этих вен, выделив три основных венозных коллектора в толще мышц голени (центральный, медиальный и латеральный), формирование которых происходило путем слияния мелких ветвей в нижней трети голени с впадением в них множественных боковых и верхних ветвей. Фундаментальные работы А.Н. Веденского, А.И. Грицианова и Ю.М. Стойко [23] внесли ясность в вопрос анатомического строения внутримышечных вен. Были выделены магистральный, сетевой и промежуточный варианты строения внутримышечных вен, с формированием гемодинамических дуг открытого или закрытого типа. В наиболее часто встречающемся варианте описание этих вен было представлено В.С. cавельевым и соавт.[5].

В последние годы изучению строения внутримышечных вен голени свои работы посвятили Ю.М. Стойко и соавт. [6], Ю.Л. Шевченко и соавт. [8, 9, 24], обратив внимание на известные трудности исследования этих вен даже с учетом современных ультразвуковых методик и магнитно-резонансной томографии (МРТ), в частности невозможность построения объемной архитектоники этих сосудов.

Несмотря на то что метод компьютерной томографии появился и стал использоваться в клинической практике гораздо раньше МРТ, только с появлением многодетекторных систем в начале 2000-х годов метод МСКТ получил свое второе рождение. Закономерно, что ангиологи сразу обратили внимание на возможность визуализации венозного русла при помощи МСКТ [25].

В первую очередь это касалось возможностей МСКТ в комплексной диагностике ТЭЛА. По мнению А.В. Покровского и соавт. [26], МСКТ-флебография с высокой точностью описывает обструктивные поражения нижней полой и подвздошных вен. Бесспорны преимущества метода в таких ситуациях, как диагностика последствий огнестрельных ранений конечности при развившемся тромбозе вен или сформировавшихся артериовенозных фистулах, установление причин и планирование эмболизации артериовенозной мальфармации, изучение синдрома аортомезентериальной компрессии и первопричины развития варикозной болезни таза, определение показаний и оценка результатов гибридных операций при обструктивных поражениях вен подвздошно-бедренного сегмента, проведение эндоваскулярной реканализации при хронической обструкции вен подвздошно-бедренного сегмента у пациентов с посттромботической болезнью.

Исходя из изложенного, можно считать трехмерную МСКТ-флебографию на сегодня перспективным методом визуализации и изучения венозной системы [27]. Однако насколько высока диагностическая точность МСКТ-флебографии при исследовании вен таза и бедренного сегмента, настолько неизученной остается ценность этого метода в диагностике патологии дистальных сегментов конечности, и в частности внутримышечных вен голени [9].

Наше исследование показало, что МСКТ-флебография (особенно с учетом возможности 3D-реконструкции) является высокоинформативным и самым ценным методом прижизненного изучения особенностей анатомического строения дистальных отделов венозной системы нижних конечностей, к которым относятся венозные коллекторы икроножной и камбаловидной мышц.

Целенаправленное изучение особенностей анатомического строения внутримышечных вен голени позволило сделать следующие выводы.

Анатомические особенности строения внутримышечных вен голени включают сетевой, магистральный и смешанный типы строения, внутри которых можно выделить одиночные, парные, V- и Y-образные варианты с цилиндрической, фузиформной локальной или протяженной эктазией. Несмотря на большую вариабельность строения внутримышечных вен голени, с анатомической и гемодинамической точки зрения отчетливо выделяются бассейны икроножной и камбаловидной мышц, имеющие между собой, а также с поверхностными и глубокими венами обширные коммуникантные связи. В норме внутримышечным венам голени свойственна цилиндрическая форма строения. При ХЗВ появляются фузиформные (веретенообразные) эктазии различной протяженности. Фузиформные локальные и протяженные эктазии внутримышечных вен голени могут лежать в основе развития и прогрессирования ХЗВ. Дальнейшие исследования больных с различными проявлениями ХЗВ позволят установить, в какой степени эктазии внутримышечных вен голени влияют на развитие ХЗВ.

Обзор

МРТ В МИОЛОГИИ

Нервно-мышечные болезни — группа гетерогенных болезней с различными клиническими проявлениями, главными из которых являются прогрессирующая мышечная слабость и утомляемость, различный возраст дебюта, повышенный уровень фермента креатинфосфокиназы (КФК) и дистрофические изменения с некрозами и регенерацией мышечных волокон. НМЗ являются одними из самых распространенных среди наследственных болезней человека. К сегодняшнему дню разработаны диагностические критерии основных форм наследственных НМЗ, изучены отдельные звенья их патогенеза. Однако выраженная клинико-генетическая гетерогенность НМЗ обусловливает значительную сложность для их дифференциальной диагностики. При установлении диагноза учитываются возраст появления первых клинических симптомов заболевания, тип миодистрофического поражения (дистальный и/или проксимальный), локализация атрофий, наличие или отсутствие псевдогипертрофий, фасцикуляций, расстройств чувствительности, крампи, скелетных деформаций, суставно-мышечных контрактур, состояния мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, а также темп течения и прогрессирования заболевания. Большое значение имеют анализ родословной пробанда, а также типы наследования, которые при НМЗ могут быть аутосомно-доминантным, аутосомно-ре- цессивным, Х-сцепленным, могут встречатся и спорадические случаи (мутации de novo). Диагностически значимыми являются следующие методы: биохимический анализ крови, электронейромиография — ЭНМГ (стимуляционная и игольчатая), ультразвуковое исследование мышц, магнитная резонансная томография мышц (МРТ мышц), морфологическое исследование биоптата мышечной ткани, молекулярно-генетические исследования. В биохимическом анализе крови исследуется активность КФК, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Повышение активности КФК свидетельствует об активном распаде мышечных волокон (рабдомиолиз). Показатель активности КФК весьма вариабелен, так как активность КФК при врожденных миопати- ях обычно варьирует в пределах физиологической нормы или может быть повышена в 5-10 раз, а при прогрессирующих мышечных дистрофиях и пояс- но-конечностных мышечных дистрофиях возможно ее повышение в сотни раз. Однако повышение КФК не всегда означает наличие НМЗ, мы отмечали повышение содержания КФК у некоторых пациентов с детским церебральным параличом, поствакцинальными осложнениями полиомиелита, анафилаксией. Активность ЛДГ, как правило, варьирует в пределах физиологической нормы или может быть несколько повышена (до 2-3 раз). Магнитно-резонансная томография при первично-мышечной патологии используется в клинической практике более 20 лет. Широкое внедрение МРТ в первые годы было ограничено чрезмерной продолжительностью исследования и невозможностью обследования более одного сегмента. Около 12 лет назад в клиническую практику была внедрена МРТ всего тела,ставшая полезной диагностической методикой в ходе определения типа заболевания. Данный метод дает возможность получить объективную информацию о дегенеративных изменениях, жировой инфильтрации, выявить наличие отека и воспалительных изменений скелетной мускулатуры. Эта методика также достаточно четко позволяет разграничить анатомические структуры исследуемой области, можно выделить отдельные мышцы, сосудисто-нервные пучки, подкожно-жировую клетчатку, фасции, кости.

Показания для МРТ скелетных мышц

Развитие очевидной мышечной симптоматики, но при этом не получено объективных данных за мышечную патологию (особенно при неубедительных или неспецифических результатах мышечной биопсии), или когда данные обследования вызывают сомнение. • Исследование направлено на выбор мышцы, которую потенциально можно использовать для повторной биопсии; • Наличие мышечной патологии, симптомы которой предполагают узкий диагностический поиск. • Подозрение на миопатию вследствие специфической клинической картины, но без обнаружения первично-мышечного паттерна при ЭМГ. • Диагностировано (предполагается) редко встречающаяся патология мышц. МРТ мышц проводится с целью уточнения паттерна поражения мышц всего тела; • Диагностировано мышечное заболевание, для которого необходимо определить паттерн распределения и степень поражения мышц; • Все ситуации, в которых после мультидисциплинарного обсуждения диагноз попрежнему остается неясным. МРТ мышц может расцениваться как информативная методика для постановки диагноза. Большинство современных томографов позволяют осуществлять исследование всего тела. Для старых моделей данное исследование возможно при наличии телесной катушки, интегрированной в аппарат. Современные МРТ-аппараты снабжены несколькими катушками, соединенными друг с другом (для головы / шеи, грудной клетки, брюшной полости и ног). Система должна позволять покрывать голову, шею, туловище, а также конечности. Большая часть исследований всего тела в онкологии игнорирует верхние конечности, что недопустимо при проведении МРТ мышц, где плечи, предплечья и кисти должны быть включены в исследование. В связи с этим поперечное поле не должно быть слишком маленьким. Поля от 50 до 55 см хватает для большинства взрослых пациентов. Для педиатрического контингента, в частности детей ростом ниже 120 см, все аппараты позволяют проводить удовлетворительное обследование. Помимо оборудования, для проведения адекватного исследования радиологическая команда должна иметь опыт работы с пациентами-инвалидами, как взрослыми, так и детьми. Для пациентов, страдающих дыхательной недостаточностью, МРТ-исследование должно проводиться исключительно в устройствах, имеющих вентиляционные приборы, и при соблюдении условий амагнетизма, а также при наличии доступной реанимационной и анестезиологической помощи, что позволяет транспортировать и курировать сложных пациентов во время исследования

Статья

Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике идиопатических воспалительных миопатий

Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ)- гетерогенная группа аутоиммунных заболеваний, общим признаком которых является воспаление поперечно-полосатой мускулатуры с развитием слабости, преимущественно проксимальных групп мышц конечностей. К ИВМ относятся дерматомиозит (ДМ) (в том числе ювенильный и паранеопластический), полимиозит (ПМ), спорадический миозит с включениями (СМВ) и иммуно-зависимая некротизирующая миопатия (ИЗНМ).

ИВМ - относятся к редким заболеваниям, так заболеваемость ДМ 1.4 на 100 000 населения, ПМ 3.8 на 100 000. СМВ наиболее часто встречающаяся миопатия после 50-ти лет. Его распространенность колеблется от 9.3 до 51.3 на миллион лиц после 50-ти лет.

Учитывая редкость ИВМ, разнообразие их клинических проявлений, наличие большого числа нервно-мышечных заболеваний с похожей симптоматикой, а также отсутствие простых диагностических тестов, подтверждающих диагноз, выявление их может представлять определенную сложность.

Длительное время диагноз ДМ и ПМ устанавливался на основании критериев Bohan и Peter 1975г. В 2017г были опубликованы классификационные критерии ИВМ, предложенные EULAR/ACR. Новые критерии впервые рассчитаны и на взрослых, и на детей, а также могут быть применены у больных без биопсии мышц. Критерии включают две части - клинические признаки и лабораторные и/или морфологические признаки, оцениваемые в баллах. (таблица 1)

Если биопсия мышц не проводилась, диагноз вероятной воспалительной миопатии устанавливается при общей сумме балов ≥ 5.5, если данные биопсии учитывались - при сумме балов ≥ 6.7. Диагноз определенной ИВМ устанавливается без биопсии при сумме балов ≥ 7.5, а с биопсией ≥ 8.7.

Возможность установить диагноз ИВМ без проведения биопсии можно отнести к преимуществам данных критериев, так как биопсия не всегда доступна. Она является инвазивным вмешательством, способным вызвать осложнения, особенно у больных, получающих ГК, и не всегда является информативной. Диагноз ИВМ достаточно прост в случае классического дебюта заболевания, типичного распределения мышечной слабости, наличия кожных изменений, характерных для дерматомиозита. Однако, при медленно-прогрессирующей мышечной слабости, отсутствии изменений кожи и других признаков системного заболевания клинических (конституциональных симптомов, полиартрита, интерстициального поражения легких или синдрома Рейно) и иммунологических, могут возникать диагностические ошибки. Наиболее сложным в клинической практике может быть дифференциальный диагноз между полимиозитом, спорадическим миозитом с включениями и заболеваниями группы поясно-конечностных мышечных дистрофий (ПКМД) с поздним дебютом. Так у пациентов с ИВМ и ПКМД отмечается прогрессирующая мышечная слабость, повышен уровень мышечных ферментов, миографическая картина характеризуется первично-мышечным уровнем поражения, а световая микроскопия может выявлять признаки мышечного воспаления. Маммен проанализировал, какие варианты невоспалительных миопатий наиболее часто могут имитировать ПМ. Наиболее часто за ПМ принимают дисферелинопатию, калпаинопатию и лице-лопаточно-плечевую мышечные дистрофии, т.к. при данных заболеваниях в мышечном биоптате можно выявить признаки воспаления. Также диагноз ПМ может быть ошибочно установлен при гликогенозах (болезнь МакАрдла, Помпе). СМВ также часто принимают за ПМ, что приводит к необоснованному назначению глюкокортикоидов этой категории больных. А гипотиреоидная и самолимитирующаяся статиновая миопатия могут быть неверно трактованы как ИЗНМ. У ревматолога также возникают сложности в дифференциальном диагнозе ПМ с другими нервно-мышечными заболеваниями, для которых характерен иной, не мышечный уровень поражения периферического нервно-мышечного аппарата (болезнь двигательного нейрона, нарушение нервно-мышечной передачи, или полинейропатии), для которых также типично развитие мышечной слабости и, изредка, может встречаться повышение уровня «мышечных» ферментов. В таких случаях осмотр невролога и комплексное электромиографическое (ЭМГ) исследование позволяет исключить ПМ. В тоже время, в редких случаях ПМ может иметь медленно-прогрессирующее течение, в связи с чем пациенту предполагают наследственный характер болезни и иммуносупрессивная терапия не назначается вовремя. Таким образом, врачи ревматологи и неврологи нуждаются в дополнительных методах обследования, позволяющий оценить состояние мышц. В клинической практике используются различные методы визуализации мышц, основным из которых является магнитно-резонансная томография.

Более 20 лет при нервно-мышечных заболеваниях в клинической практике используется МРТ скелетных мышц. Данный метод дает объективную информацию о локализации и распространенности, симметричности патологического процесса, а также выявляет гипо- или гипертрофии различных мышц или мышечных групп. С помощью МРТ возможно более точно оценить избирательность поражения отдельных мышц в составе мышечных групп, которая не всегда выявляется при клиническом неврологическом обследовании. МРТ мышц — неинвазивный диагностический метод, позволяющий четко разграничить анатомические структуры исследуемой области: можно выделить отдельные мышцы, сосудисто-нервные пучки, подкожно-жировую клетчатку, фасции, кости. Кроме анатомических характеристик, МРТ позволяет оценить некоторые патофизиологические нарушения, в частности дегенеративные изменения, жировое замещение мышцы, наличие отека и воспалительных изменений скелетной мускулатуры. С помощью МР-томографа во фронтальной и аксиальной ориентации срезов и использованием Т1- и Т2-импульсных последовательностей мышц бедра и голени у больных с миопатиями получают серию изображений, позволяющий оценить состояние основных анатомических структур. Наиболее часто, в диагностике мышечных заболеваний используют аксиальную ориентацию срезов. Т1 взвешенное изображение позволяет оценить структуру мышц, их размер. Режим STIR (short tau inversion recovery) - приводит подавлению сигнала от жира, что позволяет отличить отек мышцы от жирового замещения. Применения режима STIR необходимо при диагностике ИВМ, т к позволяет визуализировать типичный для этой группы болезни воспалительный мышечный отек.

МР-последовательности и основные характеристики сред

При проведении МРТ основными анализируемыми параметрами являются мышечный отек (STIR), жировая дегенерация мышечной ткани и изменение размера мышц.

Мышечный отек - это неспецифический симптом, который может выявляться при ряде состояний: миозиты (аутоиммунный, инфекционный, саркоидный), рабдомиолиз, диабетический мионекроз, сосудистое повреждение (сосудистый инсульт), травматическое повреждение, после чрезмерной физической нагрузки, ранняя стадия оссифицирующего миозита, подострая денервация и радиационная травма.

Замещение мышц жировой тканью. Жировое замещение мышц может возникать как при первично-мышечных заболеваниях (наследственных мышечных дистрофиях), так и при хронических денервационных процессах (нейрональных заболеваниях, полинейропатиях), а также при длительной иммобилизации и на фоне приема глюкокортикоидов. Анализируется паттерн распределения данных изменений в мышцах у пациентов с миопатиями, что позволяет предположить нозологическую принадлежность мышечного заболевания и определить объем генетического исследования. Для определения степени дегенерации мышечной ткани при миопатиях используют шкалу E. Mercuri, в которой анализируются поперечные срезы мышц бедра и голени в режиме Т1.
Увеличение в размерах мышц, масс-эффект. Увеличение в размерах мышц может выявляться при пиомиозите, абсцессах, паразитарных заболеваниях, повреждениях (гематома), оссифицирующем миозите, мионекрозе, доброкачественных и злокачественных опухолях, фокальном пролиферативном миозите.
Преимуществом МРТ является большой объем анализируемых мышц, в отличие от мышечной биопсии, когда маленький по размеру биоптат берут из одной мышцы. В любом случае, при планировании выполнения биопсии мышц целесообразно провести МРТ, для более точного определения места взятия биоптата. При проведении биопсии важно, чтобы мышца имела признаки активного воспаления, но при этом с сохраненную мышечную структуру в Т1, т.к. при выраженным замещении мышцы жиром биопсия не информативна (что имеет значение в диагностике СМВ). Важно, что при подозрении на полимиозит, а МРТ следует направлять тех пациентов, у которых проведено ЭМГ исследование, и подтвержден первично-мышечный уровень поражения, т к при развитии денервации при МРТ может выявляться отек мышц, что может привести к неверной трактовке данного феномена и диагностическим ошибкам. Для оценки состояния мышц чаще всего проводится исследование мышц бедер и голеней, но имеется методика выполнения МРТ всего тела. Так, Huang и соавт. провели МРТ всего тела у 129 пациентов с ПМ и ДМ и у 105 пациентов выявили воспалительный отек мышц. Кроме этого были обнаружены 38 случаев интерстициального поражения легких, 12 опухолей (в том числе 5 злокачественных) и у больных 15 - остеонекроз костей. Таким образом, МРТ всего тела позволяет, наряду с отеком мышц, выявить ряд состояний, очень важных и актуальных для пациентов с ДМ и ПМ как в плане оценки состояния, так и терапии. В практическом отношении следует учитывать, что с целью дифференциального диагноза у пациентов с мышечными дистрофиями используется, как наиболее информативная, МРТ мышц бедер и голеней, поэтому в сложных дифференциально-диагностических случаях предпочтение следует отдать именно исследованию мышц нижних конечностей (бедра и голени). Интересно, что в отличие от наследственных миопатий, у больных ДМ/ПМ при исследовании в режиме Т1 в клинически слабых мышцах патологические изменения не выявляются (в течение первых лет от начала заболевания). Исключения составляют СМВ и некротизирующая миопатия, при которых параллельно с признаками воспаления, появляется жировая дегенерация мышцы.
Особенности МРТ в группе ИВМ: Важно подчеркнуть, что МРТ позволяет различить паттерны распределения поражения при разных клинических вариантах ИВМ. Так, при ДМ имеет место периферический отек мышц с паттерном по типу медовых сот, а также подкожный и фасциальный отек, тогда как для ПМ более характерны пятнистый или «туманный» паттерн распределения отека. При анализе МРТ картины мышц бедра у большой группы больных с различными клиническими вариантами ИВМ (101 с ИЗНМ, 176 ПМ, 219 ДМ, 17 пациентов с амиопатическим ДМ и 153 с СМВ) было показано, что в сравнении с пациентами с ДМ и ПМ у пациентов с ИЗНМ отмечается более выраженный мышечный отек, особенностью этих пациентов было раннее появление жирового замещения мышц и атрофии. Жировое замещение в первую очередь, затрагивало латеральный ротатор и ягодичные мышцы. Отек фасций наиболее характерен для пациентов с ДМ. Пациенты с ДМ и ПМ имели более сохранные мышцы бедер, по сравнению с пациентами с ИЗНМ.
Для СМВ типично сочетание как воспалительных изменений (которые выявляются при исследовании в режиме STIR), так и мышечной дегенерации с замещением жировой тканью мышечной. Для СМВ, как и для наследственных миопатий, типична избирательность поражения. Наиболее пораженными мышцами при СМВ четырехглавая мышца (за исключением относительно сохранной прямой мышцы бедра) и медиальная головка икроножной мышцы. Также для СМВ типичным является асимметричность поражения - на доминирующей стороне мышцы отличаются большей сохранностью. Tasca и соавт. выполнили МРТ мышц 17 пациентам с достоверным СМВ, 2 с вероятным СМВ и 118 пациентам с другими миопатиями. Были получены результаты, выявившие особенности поражения мышц при этом заболевании, свидетельствующие о высокой информативности данного метода в диагностике СМВ. Таким образом, МРТ мышц является надежным инструментом для пациентов с подозрением на СМВ, и м б особенно полезным у пациентов с ранней стадией заболевания, когда еще отсутствуют все типичные морфологические признаки этого заболевания. Продолжается сравнение информативности МРТ и биопсии мышц. В этом плане интересные данные получены норвежскими учеными, которые проанализировали 230 пациентов с ДМ и ПМ и выявили, что у 87% пациентов с полимиозитом и 82% пациентов с дерматомиозитом имеют место изменения по результатам МРТ, тогда как достоверные морфологические признаки получены у 70% пациентов с ПМ и 70% пациентов с ДМ. Для полимиозита и дерматомиозита типичным является повышение МР- сигнала в режиме STIR, что отражает наличие воспалительного отека в них. При ДМ признаки воспаления могут выявляться в коже и подкожно-жировой клетчатке (что отражает наличие панникулита в рамках ДМ). Учитывая высокую частоту выявления патологических изменений в мышцах при МРТ обсуждается возможность включения МРТ в диагностические критерии ИВМ. Недостатком данного метода исследования при ИВМ является отсутствие патогномоничных для ПМ и ДМ изменений. Для ВМ характерно наличие мышечного отека, который выглядит как усиление сигнала в режиме STIR, однако аналогичные изменения могут выявляться при денервационных процессах, повреждении, ишемии, мионекрозе и после чрезмерных физических нагрузок.

Клинический пример №1. Полимиозит. Пациентка Ф 73 лет: Впервые консультирована ревматологом в сентябре 2014г, когда стала отмечать небольшую мышечную слабость в мышцах бедер, тогда имели место жалобы на утомляемость и общую слабость. В течение 2014г года отмечала некоторое уменьшение мышечной силы, хотя при этом активно двигалась, могла поднять внука, но изредка чувствует неустойчивость при приседании на низкое и стало труднее вставать с низкого стула. В сентябре 2013г впервые в биохимическом анализе отмечались повышение АЛТ до 87 АСТ до 80 ед (КФК не исследовано), калий, СРБ - норма, Препараты, в том числе статины не принимает. В дальнейшем АЛТ и АСТ продолжало нарастать, уровень калия в норме, незначительная ТТГ 4,45 (норма до 4). 27.08.14 КФК 4340, миоглобин 849 (норма 73), АЛТ 232, АЛТ 158, ЛДГ креатинин 88, мочевина 4,8, о. белок 67г/л, СРБ в норме, калий 4,4, онкомаркеры в норме. Общий анализ мочи - норма, в повторном анализе 240, АСТ 153, КФК 3850, ЛДГ 1362. При осмотре в сентябре 2014: нормального питания. Кожные покровы чистые, мышечная сила 10 баллов во всех группах мышц. Чувствительных нарушений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тогда мышечная слабость отсутствовала, пациентка была направлена к неврологу при и ЭМГ - признаки генерализованного активного первично-мышечного процесса, проведено МРТ мышц: практически норма, минимальный отек мышц в STIR. К лету 2015г пациентка не могла встать с корточек. С ноября 2015г - значительное прогрессирование мышечной слабости в мышцах плечевого пояса и бедер, туловища, стало трудно вставать с низкого стула, причесываться, снимать одежду через голову, (КФК 9500ед). Повторно МРТ выявило значительное повышение МР сигнала от мышц бедер и голеней. Проведен онкопоиск: гастроскопия, маммография, УЗИ полости малого таза, ранее КТ органов брюшной полости - без признаков ЗНО. При осмотре: Нормального питания, походка миопатическая, со стула встает с приемами Говерса, руки выше горизонтального уровня поднимает с затруднением. Мышечная сила снижена в дельтовидых и трехглавых мышцах до 6 баллов, в подвздошно-поясничных, четырехглавых мышцах до 7 баллов, в двуглавой мышце бедра до 8 баллов, при перемене положения из горизонтального в вертикальное положение - пользуется вспомогательными приемами.

Читайте также: