Теория Райзмана. Изменения в небном сагиттальном шве при расширении верхней челюсти.
Обновлено: 17.05.2024
ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России
ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России;
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Алгоритм лечения пациентов с нижней ретрогнатией, отказавшихся от костно-реконструктивной операции
Журнал: Стоматология. 2021;100(2): 64‑72
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка алгоритмов лечения пациентов с нижней ретрогнатией, дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР) и протрузией резцов с помощью комбинированного применения несъемной ортодонтической техники и скелетной опоры, позволяющих эффективно проводить зубоальвеолярную компенсанцию скелетных форм дистальной окклюзии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено ортодонтическое лечение 60 пациентов с нижней ретрогнатией и ДОЗР в возрасте от 18 до 44 лет при помощи брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата (ФНТА) и ортодонтических минивинтов. С целью оценки результатов лечения каждому пациенту проводилось рентгенологическое исследование до и после лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Было достигнуто улучшение соотношения челюстей по сагиттали, нормализовано положение нижней челюсти, нормализовано положение зубов и смыкание зубных рядов, устранена протрузия резцов и улучшен профиль лица, что достоверно подтверждено данными телерентгенографии черепа в боковой проекции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, разработанные нами алгоритмы лечения позволяют достичь стабильных результатов ортодонтической коррекции скелетных форм ДОЗР у пациентов, отказавшихся от ортогнатической хирургии.
Дата принятия в печать:
Данные многочисленных отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что 75% детей к 12 годам имеют ту или иную форму патологии прикуса, из которых 70% нарушений составляет дистальная окклюзия [1]. Но далеко не все пациенты занимаются проблемами устранения зубочелюстных аномалий в детском возрасте. В настоящее время все большую часть в практике ортодонта занимает лечение взрослых пациентов, прошедших все стадии роста и имеющих уже сформированный зубочелюстной комплекс. Следует отметить, что с возрастом пациенты все более часто начинают акцентировать внимание на своей внешности, и основным мотивом обращения к врачу зачастую является не только исправление прикуса, но и стремление улучшить эстетику лица.
Ортодонтическое лечение дистального прикуса без удаления зубов приобрело популярность во второй половине ХХ века, когда врачи стали уделять внимание не только окклюзии, но и эстетике лица в целом [2].
При выраженных скелетных несоответствиях приоритетным является комбинированное ортодонто-хирургическое лечение, однако при отказе пациента от ортогнатической операции возможно проведение зубоальвеолярной компенсации в пределах допустимых костных структур. В таких случаях хорошие результаты коррекции дистоокклюзии могут быть достигнуты путем использования функционального несъемного телескопического аппарата (ФНТА), меняющего сагиттальное соотношение зубных рядов путем постоянного перемещения нижней челюсти вперед в жестком режиме [1].
Наиболее известным и широко используемым аппаратом для коррекции II класса является аппарат Гербста, представленный на Международном конгрессе дантистов в Берлине в 1905 г. немецким профессором Эмилем Гербстом [3].
За последние 20 лет в современной ортодонтической практике произошла существенная эволюция в применении функциональных ортодонтических аппаратов, особенно это касается выбора аппарата, времени его использования и необходимости ортодонтической коррекции перед началом лечения. Функциональные аппараты для лечения дистального прикуса конструируются таким образом, чтобы увеличить интенсивность роста нижней челюсти за счет функционального смещения мыщелковых отростков в суставной ямке вниз и вперед. Это перемещение оказывается сбалансированным за счет тяги мышц, удерживающих нижнюю челюсть. При этом поверхности, формирующие ВНЧС, подвергаются адаптивному ремоделированию, в результате чего происходит коррекция положения нижней челюсти относительно верхней [4].
Однако данные литературы говорят и о побочных эффектах функциональных несъемных аппаратов, связанных в основном с потерей опоры: слабый контроль положения верхних и нижних резцов, а также неконтролируемое движение задних зубов. Протрузия нижних и ретрузия верхних резцов препятствуют росту нижней челюсти в связи с уменьшением пространства для ее выдвижения [5, 6]. К сожалению, в настоящее время ни одна из предложенных модификаций аппарата Гербста не способна качественно противостоять избыточному наклону нижних резцов [6—8]. К тому же, по данным исследований H. Pancherz и S. Ruf (2008), у пациентов с аномалией окклюзии II класса I подкласса протрузия нижних резцов имеется в 50% случаев, в то время как ретрузия резцов наблюдается крайне редко (от 0% до 3%). У пациентов со II классом II подклассом протрузия и ретрузия нижних резцов происходили примерно с одной и той же частотой (6—11%).
Позиция нижних резцов является ключевым фактором составления плана лечения. Для соблюдения функционально стабильной окклюзии резцы должны находиться в определенном соотношении с апикальным базисом нижней челюсти [9].
Цель исследования — повышение эффективности ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с протрузией резцов за счет оптимизации и усовершенствования метода комбинированного применения несъемной ортодонтической техники и скелетной опоры.
Материал и методы
Проведено ортодонтическое лечение 60 пациентов с нижней ретрогнатией и дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР) в возрасте от 18 до 44 лет.
Критериями включения пациентов в исследование были: нижняя ретрогнатия, II скелетный класс (ANB ≥2°), соотношение клыков и моляров по II классу Энгля, сагиттальная щель ≥ 4 мм, протрузия нижних резцов (IMPA >90°), молодой возраст по классификации ВОЗ: от 18 до 44 лет. Критерии исключения: нижняя прогнатия, хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения, острые или находящиеся в стадии обострения хронические инфекционные заболевания.
Разработанные нами алгоримы ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов включают в себя использование самолигирующей брекет-системы Damon («Ormco», США), функционального несъемного телескопического аппарата (ФНТА) («Ортодонт-Элит», Россия) и ортодонтических минивинтов «Турбо» (Россия), «Vector Tas» (США), «BioRay» (Тайвань). В ретенционном периоде применяли эластопозиционер Корректор («Ортодонт-Элит», Россия).
Конструкция ФНТА представляет собой двухсторонний телескопический механизм, который прикрепляется к ортодонтическим коронкам верхних первых моляров, нижних первых моляров и нижних первых премоляров. Каждый телескопический механизм состоит из трубки, стержня, 2 болтов и 2 гаек. Для стабилизации опорных зубов используют небный бюгель и нижнюю лингвальную дугу. Данная конструкция удерживает нижнюю челюсть в постоянном вынужденном переднем положении. Степень выдвижения нижней челюсти определяется длиной трубки. В момент фиксации аппарата в полости рта пациента нижнюю челюсть устанавливали до смыкания режущих краев передних зубов, дальнейшую активацию аппарата проводили по показаниям.
Ортодонтические минивинты диаметром 2 мм и длиной от 9 до 13 мм (в зависимости от анатомических условий) были установлены в области наружной косой линии нижней челюсти параллельно корням с обеих сторон.
В зависимости от выраженности деформации зубных рядов, скученности зубов и наклона резцов пациенты с нижней ретрогнатией и ДОЗР были разделены на 3 группы, и алгоритм проведения ортодонтических мероприятий был следующим (рис. 1):
— группа 1 (20 человек)
Рис. 1. Схема алгоритмов комбинированного применения ФНТА, брекет-системы и ортодонтических минивинтов.
Нижняя ретрогнатия, ДОЗР, протрузия резцов — комбинированное применение ФНТА, брекет-системы и ортодонтических минивинтов (рис. 2, а—в):
Рис. 2. Пациент Н. Диагноз: нижняя ретрогнатия, ДОЗР, протрузия резцов НЧ.
Лечение по алгоритму 1: а — фиксация ФНТА, б — фиксация брекет-системы, в — установка минивинтов.
I этап — фиксация ФНТА, нормализация положения нижней челюсти.
II этап — фиксация брекет-системы (отрицательный торк на нижних резцах), нормализация положения зубов.
III этап — фиксация минивинтов на нижней челюсти, дополнительный контроль за торком нижних резцов, предупреждение протрузии.
— группа 2 (20 человек)
Нижняя ретрогнатия, ДОЗР, протрузия резцов, деформация зубоальвеолярных дуг, выраженная скученность зубов (рис. 3, а—в):
Рис. 3. Пациент А. Диагноз: нижняя ретрогнатия, ДОЗР, деформация зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов.
Лечение по алгоритму 2: а — фиксация брекет-системы, б — фиксация ФНТА, в — установка минивинтов.
I этап — фиксация брекет-системы, нормализация положения зубов, формы зубоальвеолярных дуг, переход к полноразмерным стальным дугам.
II этап — фиксация ФНТА, нормализация положения нижней челюсти.
— группа 3 (20 человек)
Нижняя ретрогнатия, ДОЗР, выраженная протрузия нижних резцов и тонкий биотип десны (рис. 4, а, б):
Рис. 4. Пациент В. Диагноз: нижняя ретрогнатия, ДОЗР, выраженная протрузия нижних резцов, тонкий биотип десны.
Лечение по алгоритму 3: а — фиксация брекет-системы, установка минивинтов; б — фиксация ФНТА.
I этап — фиксация брекет-системы, нормализация положения зубов.
II этап — фиксация минивинтов на нижней челюсти для устранения протрузии нижних резцов.
III этап — фиксация ФНТА, нормализация положения нижней челюсти.
Эластическая цепочка была установлена от минивинтов к брекетам клыков или первых премоляров нижней челюсти с каждой стороны. Замену эластических цепочек осуществляли каждые 3 нед.
Дополнительный контроль за торком нижних резцов при помощи скелетной опоры продолжали не только в процессе, но и после снятия ФНТА до достижения их оптимальной позиции.
Общее время лечения составило в среднем 18 мес, из них время использования ФНТА — 6—8 мес.
В ретенционном периоде пациентам обеих групп был фиксирован несъемный ретейнер Respond 0,021. А также использован эластопозиционер в ночное время для стабилизации результатов лечения и сохранения нейромышечного баланса челюстно-лицевой области.
С целью оценки изменения основных сагиттальных параметров, профиля лица и степени наклона фронтальной группы зубов каждому пациенту проводилось рентгенологическое исследование — телерентгенограмма (ТРГ) в боковой проекции на аппарате «ORTHOPHOS XG» («СИРОНА Дентал Системс ГмбХ», Германия) и КЛКТ черапа с 3D цефалометрией на аппарате «Planmeca ProMax» («Планмека Ой», Финляндия) до лечения и после лечения.
Проанализированы следующие показатели (рис. 5):
Рис. 5. Пациентка Д.
а—в — дистальная окклюзия зубных рядов до лечения; г—е — фото пациентки фас, улыбка, профиль).
1) SNA — положение верхней челюсти в сагиттальной плоскости относительно основания черепа.
2) SNB — положение нижней челюсти в сагиттальной плоскости относительно основания черепа.
3) ANB — соотношение базисов верхней и нижней челюсти в сагиттальной плоскости.
4) Число Wits — оценка диспропорции развития апикальных базисов верхней и нижней челюсти.
5) Beta — соотношение челюстей, скелетный класс.
6) SN/MP — наклон нижней челюсти к основанию черепа.
7) SN/PP — наклон верхней челюсти к основанию черепа.
8) PP/MP — межчелюстной угол.
9) II/SN — наклон верхних резцов к основанию черепа.
10) II/ii — межрезцовый угол.
11) Overjet — сагиттальная щель.
13) NBa-PtGn (Facial Axis) — лицевой угол.
14) Npog-FH — глубина лица.
15) MeGo-Npog — лицевая конусность.
16) PM-Xi-ANS — высота нижней трети лица.
17) OP-XiPM — наклон окклюзионной плоскости.
18) DCXi-XiPM — наклон суставного отростка.
19) APog-I — выраженность протрузии/ретрузии верхних резцов.
20) APog-i — выраженность протрузии/ретрузии нижних резцов.
21) FMA — угол между Франкфуртовской горизонталью и плоскостью нижней челюсти.
22) FMIA — угол между Франкфуртовской горизонталью и плоскостью нижнего резца.
23) IMPA — угол между плоскостью нижней челюсти и нижнего резца.
24) Анализ мягких тканей по Фадееву:
25) Kn-sn-Kspm — угол лицевого профиля.
26) Kn-prn-Kspm — угол выпуклости мягких тканей лица.
27) Prn-sn-Ls — носогубный угол.
Результаты и обсуждение
По результатам ТРГ в боковой проекции до и после лечения выявлено достоверное изменение всех сагиттальных параметров, наклонов резцов, скелетного профиля лица и показателей мягких тканей (p<0,05). Происходила нормализация положения нижней челюсти и улучшение соотношения челюстей на уровне скелетных структур, о чем говорит уменьшение ANB на 2,8°, Wits числа на 3,8 мм, а также увеличение Beta на 3,5°.
Угол SN/MP после лечения уменьшился на 1,2°, PP/MP уменьшился на 2,5°, FMA на 1,4°, что свидетельствует о ротации нижней челюсти против часовой стрелки. В то же время наблюдается увеличение угла высоты нижней трети лица (PM-Xi-ANS) на 1,3°.
После лечения отмечается нормализация профиля лица и положения подбородка (Npog-FH и MeGo-Npog увеличились на 1,4° и 1,8° соответственно), а также значительное улучшение угла наклона суставного отростка (DCXi-XiPM) на 4,8°.
Среди дентальных показателей наблюдается достоверное устранение сагиттальной щели на 3,7 мм, происходит незначительная ретрузия верхних резцов по отношению к основанию черепа (уменьшение II/SN на 1,3°). Расстояние APog-I уменьшается на 0,6 мм, что также говорит о ретрузии верхних резцов. Показатели наклона нижних резцов, напротив, свидетельствуют о протрузии (IMPA увеличился на 6,1°, FMIA уменьшился на 3,4°, расстояние APog-i увеличилось на 2,4 мм), что является неизбежным при коррекции II класса без использования скелетной опоры. Однако благодаря использованию ортодонтических минивинтов почти на каждом этапе лечения данные значения остаются в пределах индивидуальной нормы.
Угол лицевого профиля (Kn-sn-Kspm) увеличился на 2,3°, угол выпуклости мягких тканей (Kn-prn-Kspm) на 1,8°, а носогубный угол (prn-sn-Ls) увеличился на 3,6°, что говорит об улучшении профиля лица и гармонизации мягкотканных структур (рис. 6).
Рис. 6. Та же пациентка.
а, б — установка ФНТА, фиксация брекет-системы, установка ортодонтических минивинтов; в—е — нормализация окклюзии после снятия ФНТА, продолжение использования минивинтов для предупреждения протрузии нижних резцов.
На рис. 5—8 представлен клинический пример применения описанного алгоритма у пациентки Д. 28 лет. Диагноз: нижняя ретрогнатия, сагиттальная глубокая травмирующая резцовая дизокклюзия, палатоокклюзия боковых зубов, сужение и деформация зубоальвеолярных дуг, бипротрузия резцов.
Рис. 7. Та же пациентка после лечения.
а—в — фото лица фас, профиль, улыбка после лечения; г—е — окклюзия зубных рядов после лечения; ж, з — форма зубных рядов после лечения, в переднем отделе фиксированы несъемные ретейнеры; и — пациентке подобран эластокорректор для поддержания нейромышечного баланса.
Рис. 8. ТРГ в боковой проекции пациентки Д.
а — до ортодонтического лечения; б — после ортодонтического лечения.
Заключение
В результате лечения пациентов с нижней ретрогнатией, ДОЗР и протрузией резцов с комбинированным применением брекет-системы, ФНТА и ортодонтических минивинтов достигнута нормализация положения челюстных костей относительно друг друга и по отношению к основанию черепа, увеличена высота нижней трети лица, улучшено положение подбородка и профиль лица пациента.
Использование ортодонтических минивинтов позволило устранить избыточный наклон нижних резцов в случае их изначальной протрузии, а также предупредило протрузию резцов и позволило дополнительно контролировать торк нижних резцов во время использования ФНТА и после его снятия.
Таким образом, разработанные нами алгоритмы лечения позволяют достичь стабильных результатов ортодонтической коррекции скелетных форм дистальной окклюзии и отсутствие рецидива в долгосрочном периоде у пациентов, отказавшихся от ортогнатической хирургии.
6.4. Биоморфологические изменения в области небного шва.
Верхняя челюсть построена из тонких костных пластинок, поэтому сравнительно легко поддается деформации. И еще одно особое отличие верхней челюсти заключается в том, что обе стороны верхней челюсти соединяются по медиальной линии при помощи срединного небного шва, который сохраняется полностью не только до окончательного образования постоянного прикуса, но даже значительно дольше. В области небного шва происходит рост верхней челюсти в ширину, и в течение продолжительного периода развития прикуса могут происходить разные нарушения биоморфологических процессов в области срединного небного шва, что отражается на росте челюсти в ширину.
Из-за особенностей строения верхней челюсти - более легкого строения и, главное, наличия срединного небного шва, верхняя челюсть значительно легче поддается расширению, по сравнению с нижней.
Это обстоятельство полностью согласуется с потребностями практической жизни, так как в ортодонтической работе приходится заниматься преимущественно расширением именно верхней челюсти.
Сущность и техника расширения верхней челюсти заключается в следующих трех принципах: 1. В качестве опоры для расширяющих ортодонтических аппаратов используются боковые зубы, и этим они подвергаются нагрузке в буккальном направлении, и, согласно биомеханике ортодонтического горизонтального перемещения зубов, опорные зубы перемещаются в направлении действующей силы. Если ограничиться только этим приемом, то происходит не расширение челюсти, а только расширение зубного ряда. 2. Вследствие натяжения небного свода, сила действия (тяги) передается на срединный небный шов, который, являясь местом наименьшего сопротивления, расширяется, в особенности у молодых пациентов. 3. Нагруженные зубы, укрепленные в альвеолярном отростке, передают силу нагрузки в виде тяги на небный свод, кость растягивается, и небный свод становится более плоским.
В этих положениях заключается механизм расширения верхней челюсти.
Вопрос об изменениях в небном сагиттальном шве при расширении верхней челюсти изучала А.Д. Мухина (1953).
Автор пришла к выводу, что изменение ширины верхней челюсти при ортодонтических вмешательствах происходит не только за счет перестройки кости в области альвеолярных отростков, но и за счет изменений в области небного сагиттального шва. С целью проверки этого положения А.Д. Мухина провела опыты на собаках, у которых расширяла верхнюю челюсть при помощи винтового аппарата. Она обнаружила, что изменения в области небного шва зависят от силы аппарата и частоты активирования его. Большие силы ведут к разрыву шва, поэтому она рекомендует применять слабые силы.
Очень важным фактором в процессе расширения верхней челюсти является медленное и постепенное расширение небного шва.
Что касается общей формы срединного небного шва с точки зрения ортодонтии, то передняя его часть является гладкой, с некоторой извилистостью, что не препятствует, в обычных условиях, расширению. Средняя часть шва является гладкой и прямой и не причиняет никаких трудностей при расширении. Дистальная часть шва отличается зубчатым видом строения и трудно поддается расширению. Это объясняется, во-первых, большой связывающей поверхностью и, во-вторых, при расширении зубчатого шва может создаться чисто механическое препятствие - сцепление зубцов.
При медленном расширении шва с применением ортодонтических аппаратов с малой силой действия, - расширяющие пластинки с пружинящими петлями в небольшом напряжении, аппараты типа Симона и Мершона - шов расширяется постепенно, так, что рентгенологически это почти не обнаруживается. Костеобразование в этих случаях происходит вслед за расширением шва, путем напластования, как результат адекватного раздражения, что по существу близко к биологической стимуляции роста челюсти.
Тканевые реактивные изменения в зубочелюстной системепри ортодонтическом лечении аномалий
Ортодонтический метод лечения зубочелюстных аномалийзаключа- ется в перемещении отдельных зубов, расширении зубных рядов,изме- нении положения нижней челюсти идр. Это достигается с помощью спе-циальных ортодонтических аппаратов. Вответ на их действие возникают Реактивные тканевые изменения в пародонте перемещаемых зубов; вНебном шве при расширениизубных рядов; в суставе и мышцах (приме- зиальном или дистальном сдвигенижней челюсти,при изменении меж-
^ьвеолярной высоты иглубины резцового перекрытия).
Наиболее подробно изучены реактивные изменения пародонтапод влиянием воздействия различных ортодонтических аппаратов.Вначале рассмотрим тканевые измененияпри горизонтальном перемещениизуба. Сила, приложенная кзубу для его перемещения, действуетпо-разному на противоположные стенки альвеолы. Сторону, в которую смещается корень зуба, создавая здесь повышенное давление, принято называть зоной давле- ния. Противоположную сторону, где имеет место натяжение периодонталь- ныхволокон называют зоной натяжения.
Многочисленными исследованиями было установлено, что на стороне повышенного давления имеет место резорбция кости альвеолы, а на стороне натяжения ее аппозиционный рост.
При горизонтальном перемещении зуба коронка вместе с частью корня наклоняется всторону действующей силы, а верхушечнаячасть его движется впротивоположном направлении (рис.194). Наклонзуба проис- ходит вокруг неподвижной точки оси вращения, положениекоторой за- висит от многих условий, и в частности от длиныкорня и коронки,точки приложения силы, анатомической особенности лунки зуба и др. Благодаря этому образуется не две, а четыре зоны,где развертываются тканевые преобразования: две зоны давления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3). В зонах давления появляются остеокласты и происходит резорбциявну- тренней стенки, что дает возможность зубу продвигаться в определенном направлении. В зонах натяжения,наоборот, отмечается новоеобразова- ние кости на внутренней стенке альвеолы, способствующейвыравнива- нию размеров расширенной периодонтальной щели.
а б в
Рис. 194. Схематическое изображение биомеханики горизонтального перемещения зубов (по Калвелису): а - зуб в покое; б - при перемещении зуба образуются две зоны давления (I и 4) и две зоны натяжения (2 и 3): в - в зонах давления возникла резорбция кости. А,Б и В -линии, разделяющие зуб на три части.
В проявлении этих процессов во времени имеются некоторые особен-ности. По даннымБ.Готлиба иБ.Орбана через 48часов после появления нагрузкинаступает образование новой кости настороне натяжения. Процесс резорбции на стороне давления возникает несколько позднее. Эту закономерность подметил и Д.А.Калвелис. При действии больших силимеет место не только рассасывание альвеолярной кости, но и лакунарнаярезорбция цемента и дентина.
Когда перемещение зуба закончено, и он фиксируется вновом по-ложении (период ретенции), характер тканевых изменений становитсянесколько иным. В зонах натяжения путем резорбции сглаживаютсяостеофиты, образовавшиеся во время перемещения зуба, благодаря чему ивыравнивается внутренняя поверхность альвеолы, ипериодонтальная щельстановится ровной.Поскольку рассасываниекости на стороне давленияпроисходит неравномерно, образовавшиеся лакуны в стенке альвеолы вэтот период заполняются новообразованной костью, а лакуны в цементе -цементоподобной тканью. На стороне давленияможет такжепроисходить образование кости и нанаружной поверхности альвеолы. Это напластова-ние кости, по мнению Д.А.Калвелиса, носит компенсаторный характер.Таким образом, в стадии ретенции, водной и той же зоне рядоммогут иметь место и процессы резорбции, ипроцессы наслоения новой кости.
Тканевые изменения, которые наблюдаются при вертикальном пере-мещении зуба, принципиально неотличаются оттолько что описанных.При действии назуб силы, погружающей его, явление резорбциинаблю- дается на дне альвеолы с распространением их и на боковые стенки лун- ки (Х.А.Каламкаров, Д.А.Калвелис).При вытяжении зуба происходит по- степенное выдвижение его из альвеолы. Образованиеновой кости про- исходит надне альвеолы, а также в областимежкорковых перегородок ивершины его.Результатом этого является так называемое зубоальвеоляр-ное удлинение.
Тканевые преобразования при расширении верхней челюсти. Ортодонтические аппараты,которыми производится расширение зубныхДуг, впервую очередь воздействуют на опорные зубы, а через них насрединный шов,который раскрывается. По данным Д.А.Калвелиса,быстрое раскрытие небногошва у собак с помощью винтового аппаратасопровождается разрывом соединительнотканныхволокон шва икрово- излияниями. Вследствиеглубокого повреждения тканейпри быстром рас-крытии шва образованиеновой кости происходит нерегулярно и медленно, а после окостенения шов не приобретает нормального вида. После 10 -Дневного медленного расширения шва пластинкой с пружинящими петлями
°о краям его обнаруживается интенсивное костеобразование и в последую-щем раскрытый шов заполняется плотной костью, приобретая нормальныеочертания.
Х.А.Каламкаров установил, что при раскрытии небногошва имеет место не только новообразование кости, но и перестройка направленноститрабекул кости твердого неба: они приобретают ориентировку,перпенди- кулярную направлению небного шва.
Перестройка сустава при сагиттальных перемещениях нижней челюсти. Тканевые изменения височно-нижнечелюстного сустава наиболее демонстративны при сагиттальном смещении нижней челюсти.
Изменения суставапод влиянием выдвижения нижней челюстиизу- чалосьБрайтнером на обезьянах. В течение 82 дней нижняя челюстьпод- вергаласьпереднему смещению, и вконце опыта она оказаласьвыдви- нутой вперед. Гистологические исследования показали,что перемещениенижней челюсти сопровождалосьперестройкой сустава, выражающейся врезорбции передней стенки суставной впадины и передней части суставной головки. На дорзальной поверхности суставной головки обнаружено обра- зование кости. При медиальном смещении нижней челюсти тканевые изме- нения в суставе были аналогичными, но топография их былапротивопо- ложной первому опыту, резорбциякости наблюдалась надорзальнойстенке суставной впадины и головки, а образование ее имело место на мезиальной поверхности суставной впадины.
Эта общая закономерность реактивной перестройки сустава при выражении нижней челюсти была в последующем подтверждена другимиэкспериментаторами (Э.Я.Варес и А.Г.Шубина; Х.А.Каламкаров; Г.Г.Наси- булин). Вклинике приспособление сустава кновым условиямизучались как клиническими, так и параклиническимиметодами (Л.П.Григорьева; А.С.Щербаков). Этинаблюдения позволили сделать дваважных впрак- тическом отношении вывода:
перестройка сустава возможна и эффективна лишь в детском возрасте до того, как закончится формирование лицевого скелета. У взрос- лых рассчитывать на полезную реакцию сустава при сагиттальных пере- мещениях челюсти нельзя;
для перестройки сустава, в соответствии с новым положением головки нижней челюсти, требуется значительное время. Если этого не произойдет, наступит рецидив.
Нельзя забывать также, что изменение положения нижней челюсти, а вместе сней и ее головки вызываетизменение функции мышц, вчаст- ности m.pterygoideus lateralis. Приспособление мышц к новымфункцио- нальным условиям также требует времени. У взрослых вынужденноепо- ложениенижней челюсти можетвызвать нежелательные реакции,клини- чески выявляемые в виде жалоб на боли, утомляемость мышц. Еслипри- способление мышц к новым функциональным запросам непроизойдет, челюстьвозвратится назад и наступит рецидив.
Об ортодонтическнх силах. Оппенгейм был первым, обратившим внимание на опасность применения больших сил, так как они вызывают
повреждение тканей.Шварцем были поставлены опыты с применением различных сил давления, а именно: 3 - 5 г, 17 - 20 г и 67 г на 1см 2 . Результаты опытовпозволили ему разделить силы на 4 группы:
/ группа. Сила настолько мала и непродолжительна, что не вызываетреакции пародонта.
группа. Сила меньше капиллярного давления, но способная вызвать перестройку в тканях пародонта.
группа. Сила давления средняя, но больше, чем внутрикапиллярное давление. Поэтому на стороне его может возникнуть ишемия с после- дующим некрозом, следствием чего явится застойная резорбция стенки лунки и корня вокруг области, испытывающей давление. Эта резорбция клинически сопровождается явлением боли. Исход - функциональное и анатомическое восстановление.
группа. Сила давления настолько велика, что на стороне ее действия происходит механическое раздавливание ткани пародонта, в некоторых случаях до соприкосновения зуба со стенкой лунки, резорбция стенки лунки и лакунарная резорбция корня.
По Шварцу, сила давления от3,5 до 20 г на 1см 2 создает наиболееблагоприятные условия для ортодонтического перемещения зубов. Поэто- му в практической работе, по его мнению, применяемые постоянно дей-ствующие силы не должны превышать давление в капиллярах:при на- клонном перемещении зуба нагрузка не должна быть больше 15 - 20 г на 1 см 2 , апри корпусном - 40 - 50 г. Большие силы могут привести кгрубому сдавливанию периодонта ивозможному некрозу его.
Эти выводы, имевшие большое значение в развитии ортодонтическихметодов лечения аномалий, в настоящеевремя нельзяпринять безогово-рочно. Дело в том,что в ортодонтиитрудно говорить оконкретном изме-рении величины применяемой силы,поскольку действие ее на пародонтзависит от многих причин, и в частности от места ее приложения, ана- томических особенностей зуба, его места в зубном ряду, структурных осо-бенностей пародонта. Важно также и то, что тканевые преобразования вомногом зависят от реактивности организма.
Характер, интенсивность и глубина тканевых реакций являетсясум- мацией двух факторов, а именно: реактивности пародонта, обусловлен-ной общим состоянием здоровья, и характером, величиной и продолжи- тельностью действующей силы. Не следует полагать, что скорость пере-движения зуба зависит отвеличины силы.Наоборот, большие силы,вы- зывающие сдавливание пародонта, могут задержать резорбцию костнойткани вследствиенарушения нервной регуляции кровоснабжения, связан-ных с давлением.
Д.А.Калвелис характер тканевых изменений и их тяжесть под дей- ствием ортодонтических аппаратов делит на четыре степени.
Первая степень тяжести определяется небольшим повышеннымдав- лением в периодонте, вследствиечего происходит уравновешенныйпро- цесс рассасывания и новообразования альвеолярной стенки, благодаря чему зубсохраняет устойчивость. Такие условия могут создаваться при применении слишкоммалой силы или только в отдельных участках слабо сдавленного периодонта.
Вторая степень определяется полным сдавливанием периодонта нарушением кровообращения. В данном участке периодонта неможет происходить процессе резорбции, но он все же происходит в окружающих участках жизнеспособной ткани путем пещеристой резорбции. В условиях рассасывания только ущемленного участка периодонта и альвеолярной стенки происходит полное морфологическое и также функциональное восстановление периодонта.
Третья степень характеризуется ущемлением периодонта на большом протяжении с нарушением кровообращения,когда в процесс резорбциивовлекаются не только ущемленный периодонт и альвеолярная стенка, но икорень зуба. Если входе восстановительных процессов резорбционныелакуны в корне зуба выстилаются цементом и восстанавливается периодонт, то такойконечный исход следует квалифицировать как восстановление функциональной способностизуба, но с морфологическими дефектами.
Четвертая степень тяжести тканевых преобразований определяетсякостным сращениемкорня зуба состенкой альвеолы.Механизм образова- ния такого явления обусловливается ущемлением периодонта на большом участке, когда в процессе резорбции рассасываются не только альвеолярная стенка и ущемленный периодонт, но в значительной мере и твердые ткани корня зуба дообразования глубокихлакун. Резорбционные лакуны вследствие ихглубины не выстилаютсяцементом, а заполняютсякостной тканью ипроисходит костное сращениекорня зуба со стенкой альвеолы. Подобныйисход тканевых преобразований вызывает функциональные нарушения, вследствие утратыпародонтом его нормального строения.
После того, как зуб будет перемещен, и действие ортодонтической силы прекращается,происходит закрепление его вновом положении. Для того,чтобы положение зуба после ортодонтического лечения оказалось прочным, необходимо определенное время, в течение которого кончатся все процессы, сопровождающие перестройку пародонта. Его принято называть периодом ретенции. В это время применяются фиксирующие аппараты (ретенцион- ные), срок пользования которыми зависит от выраженности аномалии и ее характера.Когда эти аппараты не применяются или снимаютсярано, происходит рецидив аномалии, и зуб или группа их возвращается в исходное положение.
Точный перенос положения верхней челюсти в артикулятор по сагиттальной и горизонтальной плоскостям
Норман Томас
ВDS, BSc, OMD, PhD, FRCD. Директор центра нейро-мышечных исследований Las Vegas Institute, США.
Профессор Emeritus University of Alberta, Канада.
На протяжении десятилетий существовало множество путей переноса положения верхней челюсти относительно черепа в артикулятор. Не вызывает сомнения, что положение модели верхней челюсти в артикуляторе должно отражать истинное положение ее в пространстве черепа по сагиттали (pitch), горизонтали (yaw) и во фронтальной плоскости (roll). Это показывает доктору и технику, как нужно восстанавливать зубные ряды при полной реконструкции полости рта или при полном съемном протезировании.
В идеале окклюзионная плоскость должна быть по горизонтали и сагиттали перпендикулярна, а во фронтальной плоскости параллельна вектору гравитации, что улучшает положение продольной оси тела человека вообще и челюсти в частности. Ниже мы покажем, что окклюзионное напряжение передается вдоль продольных осей зубов, что обуславливает способность физиологически расслабленной жевательной мускулатуры совместно с мышцами шейного и грудного отдела функционировать вдоль вектора гравитации. В результате неправильного положения окклюзионной плоскости гравитационные силы и силы жевательных мышц находятся в состоянии дисбаланса, что приводит к дестабилизации всей системы с развитием гипертонуса мышц, изменением осанки, дегенерации жевательной системы и развитием хронического болевого синдрома.
Наиболее распространенным методом определения положения челюсти в стоматологии является использование лицевой дуги (Face Bow Transfer). Проблема, связанная с использованием этого метода, состоит в том, что в результате асимметрии лица и положения слуховых каналов определение окклюзионной плоскости носит очень субъективный характер. При дисфункции ВНЧС в результате смещения диска, положение слухового канала на пораженной стороне может отличаться от положения слухового канала на здоровой стороне. Это можно проверить во время пальпации мизинцем суставов через слуховые каналы при движении нижней челюсти вправо-влево или при ротации головки сустава.
Использование Кампер-плоскости (Camperʼs plane), проходящей от верхней границы козелка уха до нижней границы крыльев носа, также проблематично, поскольку мягкие ткани подвержены сильным изменениям, особенно у пациентов с заболеваниями ВНЧС.
По тем же причинам использование Фокс-плоскости (Fox plane) может приводить к серьезным ошибкам. Учитывая то, что большинство пациентов в косметической стоматологии имеют дисфункцию ВНЧС, вопрос о том, на сколько можно полагаться на Фокс-плоскость, остается открытым (особенно в случае парезов лицевого нерва в результате компрессии на задней границе шейки суставного отростка в месте выхода лицевого нерва из черепа через foramen styloid). Расслабление жевательной мускулатуры при помощи ТЕНС и декомпрессия сустава может привести к еще большей ошибке при использовании Фокс-плоскости. Я не подвергаю критике тех нейро-мышечных стоматологов, которые накопили большой опыт использования Фокс-плоскости и могут с большой точностью использовать ее при определении положения верхней челюсти в пространстве черепа. Но начинающим стоматологам очень трудно применять эту методику без подтверждения положения верхней челюсти с помощью специального рентгенологического обследования с использованием металлических точек на внутриротовом аппарате (1,2,3,4,5).
В нейро-мышечной стоматологии мы стремимся достигнуть совершенства в лечении и диагностике за счет сведения субъективности практически к нулю и вместо этого использовать объективные данные везде, где это возможно.
Примечательную историю рассказал недавно один студент из Ванкувера, Канада. Одна из стен Шеренгтонского музея была расписана художником, который в процессе работы над этой стеной заболел, и у него возникли проблемы с осанкой. Часть стены, расписанная им до болезни, имеет гармоничный рисунок, другая же часть отличается сильным дисбалансом. Сам художник не подозревал о том, что произошло. Эта картина была оставлена в музее как напоминание о том, что субъективность порой является “мемориальной доской на здании”.
HIP-плоскость
Другим методом определения положения верхней челюсти в пространстве является испоьзование HIP-плоскости (1). Эта плоскость посредством трех подлежащих костных структур определяет горизонтальную, фронтальную и сагиттальную координаты любой точки черепа, включая челюсти и окклюзию. Двумя задними точками, через которые проходит плоскость, являются челюстно-крыловидные выемки (hamular notches), расположенные за альвеолярными буграми (tuberocity of the maxilla), третья точка находится по средней линиии неба, в области резцового отверстия. HIP-плоскость, проходя через эти три точки, продолжается дальше до основания черепа и сфеноидальной (клиновидной) кости, которая является единственной костью черепа, соединяющейся со всеми другими костями черепа. HIP-плоскость дает объективные координаты лица и челюстей, поскольку соотносит горизонтальные, сагиттальные и фронтальные координаты, которые, по определению, перпендикулярны друг к другу и к вектору гравитации.
Hamular notch (H) - челюстно-крыловидная выемка - образована соединением нижне-задней части клиновидной кости, пластинок крыловидных отростков с альвеолярными буграми верхней челюсти (6). Резцовый или носопалатинальный
канал (IP) начинается на границе слияния крыловидных пластинок с клиновидной и небной костями в крыловидно-палатинальной ямке и продолжается по дну носовой полости к перегородке носа и затем вниз, открываясь резцовым отверстием в месте соединения палатинальных и альвеолярного отростков непосредственно за центральными верхними резцами. Сзади клиновидная кость через клиновидно-затылочный синхондроз продолжается до основания черепа, формируя соединение черепа с позвоночником - атлантозатылочное соединение.
Таким образом, HIP-плоскость продолжается до затылочных мыщелков.
В исследовании доктора Томаса, проведенном в LVI, 140 пациентам был сделан I-Cat scan c целью проверки точности переноса HIP-плоскости на загипсованную в артикулятор модель. Было обнаружено, что анатомические ориентиры (челюстно-крыловидных выемок и резцового канала) совпадают с клиническими Н и IP точками и продолжаются до основания черепа к затылочным мыщелкам (1).
Используя HIP-плоскость в качестве основы для горизонтальной координаты, плоскость, проходящая через нижний край альвеолярных ячеек верхних зубов, была ориентирована горизонтально. Высота и ширина верхних центральных резцов коррелирует с шириной и высотой передней фасетки зубовидного отростка второго шейного позвонка. Эта корреляция подтверждает использование LVI золотого сечения в определении окклюзии при реконструкции полости рта (7,8).
Окклюзионная плоскость паралельна HIP-плоскости и проходит горизонтально через атлантоахиальное сочленение. Таким образом, HIP-плоскость является стабильной основой для проведения окклюзионной диагностики и лечения. Поскольку в литературе множество раз было показано, что HIP-плоскость отличается от плоскости Кампера, Франктфуртской горизонтали и Фокс-плоскости, последние должны использоваться в диагностике с большой осторожностью.
И, наконец, использование пластинки с металическими отметками в области Н и IP точек, продемонстрировало то, что эти отметки с большой точностью (величина максимальной ошибки составила 0,3 мм) ложатся на горизонтальную плоскость (2,3,4,5).
1 Жесткая проволока проходит вдоль резцового канала, челюстно-крыловидную выемку и затылочные мыщелки. HIP-плоскость параллельна окклюзионной плоскости и верхней поверхности клиновидной кости.
2-3 Положение металлических отметок HIP-плоскости и пластмассовая пластинка с этими отметками, которую пациенты носили при рентгенологических исследованиях.
4-5 Обработанная пластинка с металлическими отметками. Положение отметок на рентгенограмме.
6 HIP-плоскость параллельна окклюзионной плоскости. Кампер-плоскость отклонена более чем на 10 градусов от окклюзионной плоскости.
7 HIP-плоскость перпендикулярна вектору гравитации, окклюзионная, орбитальная и слуховая плоскости параллельны, и вектор гравитации проходит через наружное слуховое отверстие. HIP-плоскость продолжается до атланто-затылочного сочленения, а окклюзионная плоскость проходит через атланто-аксиальное сочленение.
8 Загипсовка модели в артикуляторе с использованием пина в области резцового отверстия и пластинки в области челюстно-крыловидных выемок.
9 Модель загипсована в артикуляторе соответственно клиническому положению окклюзионной плоскости (roll)
10 Передний вид окклюзионной плоскости (roll).
11 Модель загипсована в артикуляторе соот-ветственно клиническому положению окклюзионной плоскости (pitch).
12 Сагиттальный вид окклюзионной плоскости (pitch).
Это еще раз показывает, что HIP-плоскость является стабильной основой для переноса положения челюсти в артикулятор. В том случае, когда помимо HIP-плоскости используются другие критерии с целью достижения эстетической симметрии, необходимо учитывать, что при этом в диагностику привносятся искусственные артефакты, что может повлечь за собой изменения положения верхней и нижней челюсти и всей осанки.
Основа исследования
За последние 6 лет мы произвели анализ свыше 500 загипсованных моделей верхней челюсти с использованием HIP-плоскости и симметричного прикуса. Мы обнаружили, что 95% загипсованных моделей показали правильную позицию моделей по горизонтали (Roll) относительно симметричного прикуса. В остальных 5% случаев непонятно, была ли неправильно определена HIP-плоскость или неаккуратно сделан симметричный прикус. В любом случае, это исследование не определяло соответствие положения верхней челюсти в загипсованной модели челюсти в артикуляторе по сагиттальной плоскости (pitch). Предусматривалось, что если положение челюсти соответствует положению моделей по горизонтали, то оно автоматически должно соответствовать по сагиттали.
Определение горизонтального компонента окклюзионной плоскости зачастую связано с субъективной ошибкой, обусловленной тем, что слуховые каналы и глаза находятся не на одном уровне. Различный наклон головы, нарушение осанки и т.д., также приводят к ошибке в определении положения челюсти в пространстве. При применении симметричного прикуса ошибка сведена к минимуму, поскольку процедура предельно упрощена и не используются координаты, которые могут быть смещены в неправильное положение. Необходимо только убедиться в том, чтобы вертикальный компонент симметричного прикуса совпадал с вертикальной продольной линией лица. Горизонтальный компонент окклюзионной плоскости автоматически будет находиться под углом 90 градусов к продольной оси лица, что отражает правильное положение окклюзионной плоскости по горизонтали.
Использование приспособления, имеющего две перпендикулярные друг другу направляющие, значительно снижает вероятность ошибки при определении положения челюсти в пространстве. Проблема при использовании только горизонтальной плоскости связана с тем, что наклон головы пациента или нарушение осанки может сместить горизонтальную плоскость, и конечное положение модели в артикуляторе может не точно отражать положение челюсти в пространстве.
В тоже время, использование HIP-плоскости может решить вопрос с измерением наклона челюсти по сагиттали (pitch), что не было ранее сделано. Применение HIP-плоскости позволяет исключить ошибку, связанную с человеческим фактором при определениии горизонтального компонента окклюзионной плоскости. Однако исследований, подтверждающих положение челюсти по сагиттали при определении горизонтального компонента окклюзионной плоскости, проведено не было.
Материал для исследования
Пациентам, закончившим лечение в LVI по полной реконструкции полости рта было проведено определение окклюзионной плоскости верхней зубной дуги по горизонтали и сагиттали с помощью Фокс-плоскости. Были сделаны фотографии пациентов в профиль и анфас. Альгинатные оттиски были сняты с верхней челюсти, и отлитые модели были загипсованы в артикулятор согласно анализу HIP-плоскости. При этом техник, гипсовавший модели, не видел фотографии пациента. Всего было исследовано 70 пациентов (9,10,11,12).
Это исследование было направлено на подтверждение совпадения положения окклюзионной плоскости (pitch и roll) модели в артикуляторе и во рту у пациента с использованием HIP-плоскости в качестве метода определения этого положения. Это, в свою очередь, подтвердило бы ценность использования HIP-метода. Исследование не ставило перед собой задачу оценить результаты протезирования, а было ограниченно только подтверждением правильности переноса положения окклюзионной плоскости из полости рта в артикулятор. Особенности конструкции протезов после этого были индивидуальным решением врача и зубного техника.
Результаты
Анализ был проведен на 66 моделях. У 62 пациентов загипсованные модели имели тот же pitch и roll, что и верхняя зубная дуга во рту. В 4 случаях Фокс-плоскость была смещена во время фотографирования. Это привело к тому, что результат у этих четырех пациентов, хоть и отражает правильный перенос окклюзионной плоскости, не может быть учтен, как положительный.
Заключение
Анализ моделей 66 пациентов, для которых был использован HIP-метод переноса положения окклюзионной плоскости из полости рта в артикулятор, показал, что положение окклюзионной плоскости в загипсованных в артикуляторе моделей точно отражает это положение во рту у пациента по горизонтали и сагиттали (pitch и roll).
Теория Райзмана. Изменения в небном сагиттальном шве при расширении верхней челюсти.
В статье изложены и описаны механические аппараты, которые можно использовать в современной практике врача-ортодонта. Стоит вопрос о правильности выбора аппарата. Это достаточно актуально в наше время. В статье изложена классификация ортодонтических аппаратов, основы биомеханики действия механических аппарато, используемых в клинические практике врача-ортодонта. Среди различных методов коррекции аномалий и деформаций зубочелюстной системы активное аппаратурное лечение занимает основное место. При этом ортодонтические аппараты используют как для лечения, так и для сохранения, т.е. ретенции, полученных результатов и профилактики осложнений.
1. В.А. Дистель, В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер Пособие по ортодонтии. М., Медкнига. - Н. Новгород. - Изд-во НГМА. - 2000.
2. Ф.Я Хорошилкина, Л.С. Персин Ортодонтия. Лечение зубочелюстно-лицевых аномалий современными ортодонтическими аппаратами. Клинические и технические этапы их изготовления. - М., ООО «Отодент-Инфо», 1999.
5. Л.С. Персин Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий. - М., Научно-издательский центр «Инженер». - 1998.
Аппаратурный метод лечения зубочелюстных аномалий основан на свойстве костной ткани изменять свою микроструктуру, форму и минеральную насыщенность под влиянием механической силы, действующей на зубы.
Лечебные аппараты можно разделить на следующие группы:
По принципу действия:
· механически-действующие - характеризуются тем, что сила их действия заложена в конструкции самого аппарата и источником силы является активная часть аппарата: упругость вестибулярной дуги, пружины, эластичность резиновой тяги и лигатур, сила, развиваемая винтом и т.п.;
· функциональные - действуют при сокращении мышц челюстно-лицевой области, то есть во время функции. С помощью накусочных площадок, наклонных плоскостей сила сокращения жевательных мышц передается на неправильно расположенный зуб, деформированный участок зубного ряда или челюсти;
· комбинированные - сочетают в себе элементы механических и функциональных аппаратов.
По способу и месту действия:
· одночелюстные межчелюстного действия;
· взаимодействующие (реципрокные) - сила противодействия используется не только для лучшей фиксации аппарата, но и для перемещения зубов (например, опора двух половин пластинки с расширяющим винтом)
· стационарные - опорная часть аппарата неподвижна и не вызывает смещения опорных зубов.
По месту расположения:
· внутриротовые - небные, язычные и вестибулярные;
· внеротовые - головные (лобно-затылочные, теменнозатылочные, сочетанные), шейные, челюстные (верхненагубные, нижненагубные, подбородочные, подчелюстные, угловые);
По способу фиксации:
По виду конструкции:
Механически действующими аппаратами называют такие, в самой конструкции которых заложен источник силы. Поэтому их называют ещё активными, поскольку действующую силу развивают непосредственно сами аппараты. [1] Источником силы может быть упругость дуг и пружин, сила винта, эластичность резиновой тяги, лигатуры для фиксации зубов к дуге. Сила, развиваемая этими аппаратами, регулируется (дозируется) врачом. Механически-действующие аппараты бывают съемной и несъемной конструкции. К съемным механически-действующим аппаратам относятся пластинки с винтами, пружинами, вестибулярными дугами различной модификации. К несъемным механически-действующим аппаратам относят аппараты Haas, Nance, McNamara, аппарат Quad Helix, Дерихсвайлера, брекет-систему.
Съемные механически действующие аппараты применяются :
· для расширения зубных рядов: пластинка со срединным винтом или расширяющей пружиной Коффина
· одновременного расширения и удлинения зубных дуг - пластинка с секторальными распилами
· для перемещения зубов по дуге - пластинка с протрагирующими и рукообразными отростками
· Для ретракции фронтального отдела - ретракционная (вестибулярная) дуга
Фиксирующей частью съемных механически действующих аппаратов является пластмассовый базис с кламмерами различной конструкции: круглых удерживающих, Дуйзинга, перекидных (Джонсон), Адамса, стреловидных (Шварц). Действующей частью может быть винт, пружинящие (протрагирующие, рукообразные) отростки, эластические кольца, дуги (вестибулярные, ретракционные, сложные с М-образным изгибом).
Механически действующие аппараты - это аппараты, в конструкцию которых включена активно действующая сила. В конструкцию любого механического аппарата входит 2 части: опорная и действующая[1,2].
Внеротовая съемная аппаратура действует за счет направленного приложения сил, используется с различными видами тяги:
· шейная тяга горизонтальная, дистальная;
· головная шапочка - тяга косая, вертикальная дистальная, дистальная;
· маска Диллэйра - тяга горизонтальная, мезиальная;
· головная шапочка с подбородочной пращей - тяга дистальная, вертикальная, косая;
· давящая повязка верхненагубная, нижненагубная - тяга дистальная, горизонтальная
Внеротовым съемным аппаратом является подбородочная праща с головной шапочкой и резиновой тягой (рис.1). Она применяется для задержки и изменения роста нижней челюсти при лечении мезиальной окклюзии зубных рядов. Опорой аппарата является затылок или шея. Аппарат применяется в 4-9-летнем возрасте, в период активного роста нижней челюсти в сагиттальном направлении. [3] Направление действия резиновой тяги (вектор сил, приложенных к нижней челюсти) должно ориентироваться по линии от нижнечелюстного симфиза (точка прогиона) к нижнечелюстной головке. При сочетании аномалии с открытым прикусом необходимо добавить вертикальный компонент тяги.
Рис.1 Подбородочная праща с головной шапочкой или шейным упором
Далее рассмотрим съемные внутриротовые аппараты.
Съемные пластиночные аппараты позволяют осуществлять наклонно-вращательное перемещение зубов, повороты зубов, перемещение зубов по вертикали. Применение пластиночных аппаратов показано при сужении зубных рядов (в трансверзальной плоскости), протрузии или ретрузии зубов в сагиттальной плоскости, при аномалиях положения зубов: дистальном и мезиальном положении, а также при оральном (нёбном или язычном). Пластиночные аппараты позволяют нормализовать форму и размер зубного ряда: расширять (в трансверзальной плоскости), удлинять и укорачивать (в сагиттальной плоскости). С помощью таких аппаратов осуществляют протрагирование и ретрагирование передних зубов, а также дистальное или мезиальное перемещение зубов (по зубному ряду). Кроме того, возможна нормализация положения зубов при их вестибулярном или оральном положении. Пластиночные аппараты позволяют повернуть зуб вокруг своей оси при его тортоаномалии. Хороших результатов достигают и при применении пластиночных аппаратов с окклюзионными накладками при зубоальвеолярном удлинении боковых зубов, особенно верхней челюсти. Аппараты можно применять в любом возрасте, начиная с лечения детей с молочными зубами, однако оптимальный вариант - период раннего сменного прикуса, т.е возраст от 6 до 9 лет. Благоприятный эффект дают ортодонтические аппараты при применении слабых кратковременных сил средней величины прерывистого действия.[2,3]
Плюсом при применении съемных конструкций ортодонтических аппаратов является:
1. Возможность соблюдения гигиены полости рта.
2. Удобство гигиеничного ухода за ортодонтической конструкцией.
3. Возможность снять ортодонтический аппарат при появлении отрицательных проявлений (воспаление слизистой оболочки, травмирование десневых сосочков и т.п.).
4. Простота и доступность активации как врачом, так и родителями пациента или самим пациентом.
К отрицательным сторонам необходимо отнести:
1. Возможность недисциплинированных пациентов снять аппарат.
2. Возможность раздражающего действия пластмассового базиса ортодонтического аппарата на слизистую оболочку за счет действия остаточного мономера.
3. Невозможность пользования сложными конструкциями на протяжении суток (во время еды, школьных занятий и др.).
4. Недостаточная эффективность съемных ортодонтических аппаратов при сложных и резко выраженных деформациях прикуса, а также при лечении подростков и взрослых.
Также механические аппараты применяются при патологиях размера верхней челюсти. На данном этапе лечение предусматривает расширение верхней челюсти за счет разрыва небного шва.[4]
Биомеханика расширения срединного небного шва - чем больше опорных зубов, тем более изменения в области шва, а не в перемещении зубов, планируемое удаление зубов проводится после расширения.
Существуют показания к расширению срединного небного шва:
1. Сужение верхней челюсти (не зубного ряда, наклон зубов правильный)
2. Сужение апикального базиса верхней челюсти при фиссурно-бугорковых контактах зубов или при вестибулярном наклоне
3. Несоответствие между шириной зубных рядов
4. Мобилизация верхнечелюстных швов для облегчения исправления скелетных форм аномалий окклюзии
Также существует эджуайз-техника, которая предусматривает применение брекет-системы.[5]
Английское слово «еdgewise» означает «край - в край», то есть скольжение прямоугольной и квадратной дуги по пазу соответствующей формы обеспечивает корпусное перемещение зубов. § В настоящее время брекет-система для пациентов старше 12 лет является наиболее эффективной несъемной механически действующей аппаратурой.
Последовательность ортодонтической практики:
1. Исправление трансверзальных несоответствий.
2. Нивелирование зубов и зубных рядов
3. Вертикальная коррекция.
4. Ретракция передней группы зубов.
5. Коррекция сагиттальных соотношений.
6. Окончательная детализация окклюзии.
7. Фиксация ретенционных аппаратов. Постоянная ретенция показана при расширении (особенно на нижней челюсти), закрытии трем, выраженных диастемах, сильно ротированных зубах у взрослых, случаи с заболеваниями пародонта с сильным повреждением мягких тканей, поскольку теряется стабилизирующая сила пародонта, противостоящая язычно-губным силам.[5,6]
Читайте также: