УЗИ при доброкачественной гипертрофии жевательной мышцы

Обновлено: 18.05.2024

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

ФГБУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ультразвуковая оценка жевательных мышц при различных типах роста лицевого черепа

Журнал: Стоматология. 2021;100(3): 72‑81

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности диагностики и качества ортодонтического лечения пациентов на основании изучения связи компонентов зубочелюстно-лицевой системы по данным ультразвукового исследования (УЗИ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Представлены результаты сравнения структурных характеристик (толщина, площадь, эхогенность, эхоструктура) жевательных мышц у 30 добровольцев в возрасте 18—25 лет с физиологической окклюзией с различным типом роста лицевого черепа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Определена положительная корреляция между толщиной жевательных мышц и морфологией лицевого черепа: наименьшая толщина жевательных мышц отмечалась у пациентов с вертикальным типом роста лицевого черепа, наибольшая — у пациентов с горизонтальным типом роста. Усовершенствована методика УЗИ жевательных мышц при различных функциональных пробах; разработаны методы измерения толщины, площади жевательных мышц и способ анализа их эхоструктуры на ультразвуковых изображениях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные могут быть рассмотрены как отправные при сравнении с данными у пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями.

Дата принятия в печать:

Мышцы челюстно-лицевой области (ЧЛО) как составляющая опорно-двигательного аппарата неразрывно связаны с формой и размерами черепа. Известно, что активность мышц влияет на рост челюстей: стимулирует рост в сагиттальной и трансверсальной плоскостях и ограничивает в вертикальной плоскости [1—3]. М. Мосс (1968) в теории функциональной матрицы (функциональная теория роста) доказал, что рост костей черепа происходит под влиянием морфогенетических особенностей и функциональной активности окружающих кости мягких тканей (мышцы, сухожилия) [4, 5]. При планировании ортодонтического лечения важно учитывать морфологический тип лица пациента, который, как правило, связан с типом конституции человека: для каждого конституционального типа свойственны определенные типологические характеристики, в том числе структурные особенности жевательных мышц [1, 6]. Толщина мышц ЧЛО рассматривается как один из показателей их функции [7, 8]. Исследования, касающиеся связи структурно-функциональных особенностей мышц ЧЛО с характером роста лицевого черепа в литературе немногочисленны [9—11]. В то же время глубокое понимание связи компонентов зубочелюстно-лицевой системы (ЗЧЛС) поможет врачам-ортодонтам в раскрытии патогенеза зубочелюстно-лицевых аномалий (ЗЧЛА), будет способствовать повышению качества диагностики и лечения пациентов с ЗЧЛА [12].

Наиболее распространенными способами получения данных о морфофункциональном состоянии мышц являются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, исследование результатов диссекции биологического материала, электромиография, кинезиография, миотонометрия, ультразвуковое исследование (УЗИ). Метод ультразвуковой диагностики еще не нашел широкого применения в ортодонтии, чем объясняется отсутствие в современной литературе описания нормальной ультразвуковой анатомии мягких тканей ЧЛО, в том числе у детей в возрастном аспекте и разработанной ультразвуковой семиотики патологии основных форм их заболеваний [13]. В отечественных и зарубежных публикациях показано, что современная технология УЗИ в состоянии обеспечить адекватную оценку связок, сухожилий, хрящевой ткани и мышц: ультразвуковые изображения стали сопоставимы по информативности с анатомическими препаратами [14, 15]. Метод ультразвуковой диагностики является самым физиологичным среди других методов визуализации, поскольку не оказывает побочного действия на организм. УЗИ обладает приемлемой диагностической точностью при изучении состояния мышц опорно-двигательного аппарата [16], не имеет возрастных ограничений и противопоказаний к использованию, что делает возможным применение данного метода, в том числе в динамике ортодонтического лечения с любой частотой [16—18].

Неинвазивная визуализация анатомических структур тела — это основа современной медицины. В настоящее время в диагностике повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата одно из ведущих мест заняло УЗИ. Кроме того, УЗИ позволяет изучать объекты в движении, а значит проследить весь цикл сокращения мышцы, оценить движение суставной головки в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). Поверхностное расположение и относительно небольшая толщина мягких тканей лица и шеи создают идеальные условия для УЗИ с использованием высокочастотных датчиков. Прогресс технологий ультразвуковой визуализации обеспечил возможность получения богато детализированного изображения периферических структур, и в том числе мягких тканей ЧЛО [13]. В отечественной литературе имеется ряд публикаций, монографий, практических руководств по ультразвуковой анатомии структур ЧЛО, однако отсутствуют сведения о структурной и функциональной взаимосвязи компонентов ЗЧЛС [13—15]. Исследований, посвященных ультразвуковой диагностике мышц, немного и они касаются в основном мышц конечностей [19, 20].

Таким образом, в настоящее время отсутствуют данные о связи структуры жевательных мышц с морфологией зубочелюстно-лицевого комплекса, в том числе характером роста лицевого черепа, а также существует недостаток безопасных и эффективных методов оценки структуры мышц. Мышцы ЧЛО должны быть тщательно исследованы для определения характера их взаимодействия с черепно-челюстно-лицевыми структурами при планировании ортодонтического лечения и прогнозирования стабильности его результатов. В дальнейшем необходим поиск возможностей использования УЗИ для практического применения в практике врача-ортодонта, таких как прогнозирование типа роста лицевого черепа, профилактики ЗЧЛА, контроль эффективности лечения и ретенционного периода.

Цель исследования — определить наличие связи между типом роста лицевого черепа и структурой жевательных мышц на основании данных УЗИ.

Материал и методы

Проведено обследование 30 добровольцев в возрасте 18—25 лет (средний возраст 21,0±1,9 года). Исследование проводили в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации. Обследованные подписали информированное добровольное согласие на проведение диагностических исследований и публикацию данных без идентификации личности.

Критерии включения в исследование: соотношение моляров и клыков по нейтральному типу, скученность зубов не более 4 мм, отсутствие симптомов расстройств ВНЧС, отсутствие болей в жевательных мышцах.

Критерии отказа от включения: наличие видимой асимметрии лица, ортодонтическое лечение в анамнезе, наличие врожденного дефекта или травма ЧЛО в анамнезе, наличие нервно-мышечного расстройства, боли в жевательных мышцах или ВНЧС, бруксизм.

Для формирования групп обследования проводили оценку типа роста лицевого черепа обследуемых на телерентгенограммах головы (ТРГ) в боковой проекции по методике Твида—Меррифильда в модификации А. Хорна [21]. Для этого вычисляли индекс Facial height (FHI) как соотношение задней (PFH) и передней (AFH) высот лицевого отдела черепа (рис. 1). При FHI=0,7±0,05 констатировали нейтральный тип роста, при FHI 0,75 — горизонтальный.

Рис. 1. Оценка типа роста лицевого черепа на ТРГ головы в боковой проекции по методу Твида—Меррифильда (описание в тексте).

На основании полученных данных расчета ТРГ все обследованные были распределены на 3 группы в зависимости от типа роста лицевого черепа: нейтральный (НТР), вертикальный (ВТР), горизонтальный (ГТР), по 10 человек в каждой.

Изучение собственно жевательных мышц (ЖМ) проводили с применением ультразвукового сканера LogicScan 128 в В-режиме линейным мультичастотным датчиком HL10.0/25/96Z с рабочей частотой от 5 до 12 МГц. Каждому обследуемому проводили УЗИ собственно жевательных мышц симметрично с двух сторон. Ультразвуковой датчик ориентировали в проекции моторных зон жевательных мышц справа и слева в состоянии покоя (проба «Покой») и при сжатии зубных рядов (проба «Напряжение») с легким давлением датчика на подлежащие ткани (методика «касание пера») (рис. 2). Обследуемого просили стиснуть зубы до максимального волевого напряжения, чтобы сделать мышцу заметной, а ее контур был отмечен стираемым фломастером с обеих сторон. Центр мышцы отмечали на пересечении двух диагоналей. Проводящий гель наносили равномерно на отмеченное место с помощью марлевой салфетки. Субъект сидел в вертикальном положении с головой в естественном положении. Во избежание ошибок каждое измерение выполняли двукратно одним оператором с разницей между исследованиями 5 мин.

Рис. 2. Методика УЗИ жевательных мышц.

а — ультразвуковой датчик установлен оператором в области жевательной мышцы обследуемого, изображение выведено на монитор компьютера; б — схематичное изображение локации ультразвукового датчика при проведении исследования.

УЗИ органов базируется на принципе эхолокации. В изучаемые ткани посылаются ультразвуковые импульсы от датчика, которые при прохождении через ткани частично отражаются и поглощаются ими, тем самым генерируя изображение на мониторе в виде градиентов серого цвета (рис. 3).

Рис. 3. Механизм прохождения или отражения ультразвукового луча в тканях (схема).

а — в норме ультразвуковой луч проходит через мышечную ткань, частично отражается от мышечных волокон и внутримышечных соединительно-тканных прослоек; б — ультразвуковой луч полностью отражается от костной ткани; в — жировая ткань рассеивает и значительно отражает ультразвуковые лучи (при частичном жировом замещении мышечных волокон).

Для оценки ультразвуковых изображений исследуемых тканей используется шкала уровней эхогенности биологических структур, состоящая из градиентов оттенков серого (рис. 4). Эхогенность характеризует способность тканей поглощать или отражать ультразвуковые волны, задерживая их проникновение в более глубокие слои. Степень отражения и поглощения ультразвукового импульса зависит от плотности тканей: чем плотнее ткань, тем больше ее отражающая способность и тем светлее она визуализируется на мониторе. Такое состояние трактуется как повышение эхогенности ткани.

Рис. 4. Шкала уровней эхогенности по 5 градиентам серого.

При оценке ультразвуковых изображений в соответствии со шкалой эхогенности гиперэхогенные структуры проявляются как белые (например, прослойки соединительной ткани внутри мышцы эндо- и перимизия), гипоэхогенные — как серые (мышечные волокна) и анэхогенные выглядят черными (например, жидкостной компонент или кость).

На каждом ультразвуковом изображении мышцы изучали площадь, общую эхогенность (интегральный показатель акустической плотности мышцы), эхо-структуру (селективное изучение участков различной эхогенности в области интереса) и толщину.

Для измерения площади мышцы на ультразвуковых изображениях с использованием функции «измерения методом контура» программного обеспечения выделяли область мышцы без включения кости и кожи. Площадь мышцы измеряли в миллиметрах квадратных (рис. 5).

Рис. 5. Оценка площади, эхогенности и эхоструктуры ультразвуковых изображений мышцы.

а — изучаемая область (жевательная мышца) выделена контуром; б — гистограмма общего спектра эхогенности (среднее 102,78 пикс.); в — выделены гипоэхогенные (темные) участки и окрашены зеленым цветом; г — гистограмма гипоэхогенного спектра (среднее 59,59 пикс.).

Нами был разработан алгоритм количественного анализа ультразвуковых изображений мышц. На каждом ультразвуковом изображении мышцы определяли общий спектр эхогенности (акустическую плотность) выделенных ранее для оценки площади областей с использованием функции гистограммы программного обеспечения по шкале: уровень эхогенности выражали в пикселях в значениях между 0 и 255, где черный — 0 и белый — 255 (см. рис. 5 а, б). Проведен детальный анализ эхоструктуры каждого ультразвукового изображения ЖМ на основании выделения зон по каждому из градиентов серой шкалы и расчета их площадей (см. рис. 5 в, г).

На основании совокупного расчета зон различной эхогенности изучаемого объекта получали его эхоструктуру, так называемую эхоанатомию.

Толщину ЖМ на ультразвуковом изображении измеряли как расстояние между наружной и внутренней фасциями. Толщину мышцы оценивали в 6 областях, в расчетах использовали среднее значение (рис. 6).

Рис. 6. Измерение толщины жевательной мышцы на ультразвуковом изображении в шести областях.

1 — кожа и подкожная жировая клетчатка; 2, 3 — фасция мышцы: наружная (2), внутренняя (3); 4 — мышца; 5 — соединительнотканные септы эндо- и перимизия; 6 — ветвь нижней челюсти.

Для статистической обработки полученных данных применяли методы дескриптивной статистики, коэффициент корреляции Пирсона (r), t-критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

ЖМ на ультразвуковом изображении выглядит как чередование темно-серых и белых участков различной интенсивности яркости: на фоне гипоэхогенной мышечной ткани хорошо визуализируются гиперэхогенный перимизий и тонкие прослойки эндомизия внутри мышцы (рис. 7, а). При сокращении мышцы несколько изменяется ход мышечных волокон и межмышечных соединительно-тканных перегородок (рис. 7, б).

Рис. 7. Ультразвуковое изображение собственно жевательной мышцы в покое (а) и при пробе «Напряжение» (б).

Результаты измерения площади жевательных мышц представлены в табл. 1 и на рис. 8.

Рис. 8. Средняя площадь правой (а) и левой (б) жевательных мышц в зависимости от типа роста лицевого черепа.

Таблица 1. Средние значения площади жевательных мышц в зависимости от типа роста лицевого черепа (M±m)

Коррекция формы нижней трети лица с помощью ботулинотерапии

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Нередко сочетание стоматологических и неврологических проблем приводит к непропорциональному увеличению жевательных мышц и изменению формы нижней половины лица. Это одновременно и эстетическая, и медицинская проблема. В Клиническом госпитале на Яузе в рамках комплексного лечения проводится ботулинотерапия, расслабляющая напряжённые мышцы и способствующая восстановлению правильного овала лица и решению медицинских вопросов.

Изменение овала лица («квадратное» или «трапециевидное» лицо) - одна из наиболее частых причин обращения к врачу-эстетисту.
Форма нижней половины лица зависит от строения зубочелюстной системы и работы жевательных мышц.
Ботулинотерапия позволяет быстро снять спазм с жевательных мышц и способствует нормализации их работы, уменьшению их объёма и улучшению нижней трети овала лица.

Цены на ботулинотерапию

Стандартные консультации
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный 3 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный 3 500 руб.
Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-невролога первичный 5 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-невролога повторный 5 500 руб.
Телеконсультации
Удаленная консультация врача-невролога первичная 2 500 руб.
Удаленная консультация врача-невролога повторная 2 500 руб.
Прочие консультации
Помощь на дому
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога с выездом на дом в пределах МКАД 10 500 руб.
Манипуляции
Ботулинотерапия под контролем УЗИ 6 000 руб.
Ботулинотерапия под контролем ЭНМГ, без стоимости иглы 8 400 руб.
Ботулинотерапия под контролем ЭНМГ, включая стоимость иглы 10 500 руб.
Процедуры, направленные на уменьшение спастики 5 000 руб.
Кинезиотейпирование (наложение повязки при заболеваниях мышц), 1 зона 1 200 руб.
Кинезиотейпирование (наложение повязки при заболеваниях мышц), 2 зоны 1 600 руб.
Лечебный маневр при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении 2 200 руб.
Блокады
Блокада карпального канала с дипроспаном 3 000 руб.
Паравертебральная блокада без стоимости препаратов 1 200 руб.
Паравертебральная блокада, включая стоимость препаратов 3 000 руб.
Паравертебральная блокада с дипроспаном 3 000 руб.
Паравертебральная блокада с гиалрипайер 7 200 руб.
Фармакопунктура в биологически активные точки (2 ампулы) 2 500 руб.
Блокада грушевидной мышцы 3 600 руб.
Плацентарная терапия препаратом Лаеннек
Плацентарная терапия препаратом Лаеннек в биологически активные точки, 2 мл (1 ампула) 2 500 руб.
Плацентарная терапия препаратом Лаеннек в биологически активные точки, 4 мл (2 ампулы) 5 000 руб.
Плацентарная терапия препаратом Лаеннек в биологически активные точки, 6 мл (3 ампулы) 7 500 руб.
Плацентарная терапия препаратом Лаеннек в биологически активные точки, 8 мл (4 ампулы) 10 000 руб.
Плацентарная терапия препаратом Лаеннек в биологически активные точки, 10 мл (5 ампул) 12 500 руб.
Плацентарные капельницы с препаратом Лаеннек, 4 мл (2 ампулы) 5 000 руб.
Плацентарные капельницы с препаратом Лаеннек, 6 мл (3 ампулы) 7 500 руб.
Плацентарные капельницы с препаратом Лаеннек, 8 мл (4 ампулы) 10 000 руб.
Плацентарные капельницы с препаратом Лаеннек, 10 мл (5 ампул) 12 500 руб.
Рефлексотерапия
Сеанс рефлексотерапии при заболеваниях костной системы 4 000 руб.
Сеанс корпоральной рефлексотерапии 2 500 руб.
Сеанс аурикулярной рефлексотерапии 1 500 руб.
Сеанс рефлексотерапии при заболеваниях кожи и подкожно-жировой клетчатки 4 000 руб.
Фармакопунктура
Фармакопунктура паравертебральных триггерных точек с применением препарата Лаеннек 20 000 руб.
Фармакопунктура в точку позвоночной артерии с применением препарата Церебролизин 2 500 руб.
Фармакопунктура триггерных точек с применением препаратов Алфлутоп и Ультракаин 3 000 руб.
Фармакопунктура триггерных точек с применением препаратов Дексаметазон и Ультракаин 3 500 руб.
Фармакопунктура триггерных точек с применением препаратов Дипроспан и Ультракаин 5 000 руб.
Фармакопунктура в биологически активные точки (3 ампулы) 2 700 руб.
Фармакопунктура с использованием лекарственных препаратов (включая стоимость препаратов) 3 000 руб.
Лечение с использованием лекарственных препаратов
Внутримышечное введение лекарственного препарата Botox, 50 ед. 8 500 руб.
Ботулинотерапия хронической мигрени с использованием лекарственного препарата Ксеомин, 150 ед. 28 000 руб.
Внутримышечное введение лекарственных препаратов (ботулинотерапия) для лечения тремора головы или конечностей 7 800 руб.
Ботулинотерапия хронической мигрени с использованием лекарственного препарата Ксеомин, 200 ед. 35 000 руб.
Локальное введение лекарственного вещества в биологически активные точки, без учета стоимости препаратов 2 200 руб.
Коррекция асимметрии лица с использованием препарата Belotero Soft, 1 мл (1 шприц) 14 000 руб.
Внутривенная капельная инъекция для купирования болевого синдрома, включая стоимость препаратов 2 000 руб.
Коррекция асимметрии лица с использованием препарата Belotero Soft, 2 мл (2 шприца) 24 000 руб.
Лечение мигрени с использованием лекарственного препарата Иринэкс 70 мг/мл 17 000 руб.
Коррекция асимметрии лица с использованием препарата Belotero Beisic, 1 мл (1 шприц) 15 000 руб.
Внутрикожное введение лекарственных препаратов при гипергидрозе (повышенной потливости), 1 зона, без учета стоимости препарата 4 800 руб.
Коррекция асимметрии лица с использованием препарата Belotero Beisic, 2 мл (2 шприца) 25 000 руб.
Коррекция асимметрии лица с использованием препарата Belotero Intens, 1 мл (1 шприц) 15 000 руб.
Внутривенное введение (инфузия) лекарственных препаратов Перфалган, Эуфилин, Кеторол, Дексаметазон 2 500 руб.
Коррекция асимметрии лица с использованием препарата Belotero Intens, 2 мл (2 шприца) 25 000 руб.
Внутривенное введение (инфузия) лекарственных препаратов Церебролизин и Актовегин 2 800 руб.
Назначение ботулинического токсина при хронической мигрени, Botox, 150 ед. 32 000 руб.
Ботулинотерапия с использованием лекарственного препарата Релатокс, 50 ед. 13 000 руб.
Назначение ботулинического токсина при хронической мигрени, Botox, 200 ед. 37 000 руб.
Ботулинотерапия с использованием лекарственного препарата Релатокс, 100 ед. 18 000 руб.
Внутримышечное введение лекарственного препарата Ксеомин, 1 ед. 500 руб.
Ботулинотерапия с использованием лекарственного препарата Релатокс, 150 ед. 26 000 руб.
Внутримышечное введение лекарственного препарата Ксеомин, 100 ед. 15 000 руб.
Ботулинотерапия с использованием лекарственного препарата Релатокс, 200 ед. 33 000 руб.
Внутримышечное введение лекарственного препарата Ксеомин, 50 ед. 8 500 руб.
Внутримышечное введение лекарственного препарата Dysport, 300 ед. 13 200 руб.
Внутримышечное введение лекарственного препарата Dysport, 500 ед. 18 000 руб.
Внутримышечное введение лекарственного препарата Botox100 ед. 15 000 руб.
Эндоскопия
Капсульная эндоскопия 60 000 руб.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Причины гипертрофии жевательных мышц

К гипертрофии (увеличению) жевательных мышц приводит их насильственное сокращение, которое встречается при таких, например, неврологических заболеваниях как тризм, бруксизм, оромандибулярная дистония, вследствие чего формируется массивная нижняя треть лица.

Последствия гипертонуса и гипертрофии жевательных мышц

Для здоровья

Гипертрофия и избыточная функция жевательных мышц приводит к:

повышенному стиранию и трещинам зубов,
сколам керамических коронок и пломб,
развитию болей в области лица.

Коррекция этих проблем требует участия стоматолога и невролога.

Для внешности и психологического состояния

Жевательная мышца активно участвует в мимических движениях, ее напряжение сопутствует гневу, агрессии, решительности, боли, сопровождает чувство презрения, отвращения. При гипертрофии этой мышцы часто наблюдается несоответствие внешнего вида и внутреннего мироощущения.

Эстетическая коррекция нижней трети лица позволит выражать именно те эмоции, которые вы испытываете, избавит от ощущения «тяжелой» и «напряженной» челюсти, поможет решить психологические проблемы.

Лечение (коррекция)

Для коррекции гипертрофии жевательных мыщц и ее избыточной активности в течение многих лет успешно применяются препараты ботулотоксина (ксеомин, ботокс, диспорт, лантокс), который является прекрасной альтернативой хирургическим вмешательствам.

Эффект от применения ботулотоксина в составе комплексной терапии

Купирование боли в жевательной мускулатуре, головных болей, вызванных гипертонусом жевательных мышц.
Улучшение функции височно-нижнечелюстного сустава, нередко страдающего при данной патологии (его подвижности, амплитуды открытия рта, состояния сустава).
Длительное расслабление мышц под действием ботулотоксина делает возможной ортодонтическую коррекцию, а также формирование нового двигательного стереотипа для жевательных мышц.
Обратное развитие гипертрофированных мышц.
Нормализация показателей ЭМГ.

Преимуществом использования ботулотоксина также является предсказуемый, местный, дозозависимый эффект с отсутствием системных побочных явлений. Для оценки состояния мышц и реакции на препарат инъекции можно проводить под контролем ЭМГ (электромиографа). Накопленный опыт использования ботулотоксина позволяет его считать не только препаратом, который убирает симптомы. Ботулотоксин помогает изменить имеющийся стереотип движения (например, сжимание челюсти).

Наши специалисты:

В Клиническом госпитале на Яузе лечение с помощью ботулотоксина при гипертонусе и гипертрофии жевательных мышц проводит сертифицированный по ботулинотерапии врач-невролог.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, аденома)

ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, аденома простаты) - это доброкачественное разрастание тканей железы, увеличение её в объёме. Разросшаяся железа сдавливает проходящий через неё мочеиспускательный канал, вызывая нарушения мочеиспускания - это основной симптом заболевания.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы выявляется у 20% мужчин 40 лет, 70% - 60 лет, 90% - 80 лет. Основной причиной развития ДГПЖ является изменение гормонального фона мужчины (снижение с возрастом уровня тестостерона).

Возможные осложнения ДГПЖ

Присоединение воспаления
Камнеобразование
Формирование дивертикулов (выпячиваний стенки мочевого пузыря)
Острая задержка мочи
Развитие почечной недостаточности

Исследование пациентов с раком предстательной железы показало, что в 80% случаев развитие злокачественного процесса происходило на фоне длительно существовавшей доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Диагностика ДГПЖ

Диагноз ДГПЖ устанавливает врач-уролог на основании жалоб, анамнеза, врачебного урологического осмотра пациента и результатов обследования. Важное значение имеет точная информация о частоте мочеиспусканий и его объёме в течение суток (с указанием времени).

Признаки гиперплазии простаты

Трудности при мочеиспускании, вялая струя мочи
Необходимость сделать усилие для начала мочеиспускания
Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, заставляющее мужчину неоднократно возвращаться в туалет
Частые, настойчивые позывы к мочеиспусканию, в том числе в ночное время

Анализы и исследования

Общие клинические анализы крови и мочи

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин) - исключение/оценка почечной недостаточности

Определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови (маркёра воспаления и рака предстательной железы). ПСА при доброкачественной гиперплазии предстательной железы исследуется регулярно. Имеет значение уровень и темп нарастания ПСА.

Биопсия предстательной железы (при повышенном ПСА) для исключения/подтверждения рака простаты

Урофлоуметрия (измерение скорости потока мочи). Двукратная при выявлении отклонений.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящей системы, предстательной железы - трансабдоминальное и трансректальное (ТРУЗИ), в том числе исследование объёма остаточной мочи. Позволяет выявить/исключить мочекаменную болезнь, расширение чашечно-лоханочного аппарата, опухоли мочевыделителной системы, дивертикулы мочевого пузыря, оценить размеры, форму предстательной железы.

Эхопризнаки ДГПЖ (выявляемые при УЗИ)

Увеличение объёма простаты до 20 и более см 3 .
Неоднородная структура предстательной железы, наличие уплотнений (рубчиков), камней - кальцификатов (следов перенесенных воспалений), узловых образований.
Объём остаточной мочи более 50 мл расценивается, как патологический.

Обзорная урография, экскреторная, ретроградная урография - рентгенологическое исследование мочевыделительной системы - почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, в том числе с применением рентген-контрастного вещества. Оценка функции, строения мочевыводящей системы, положения почек и др.

Стадии ДГПЖ

ДГПЖ 1 - стадия компенсации - предстательная железа 30 и более см 3 в объёме, симптомы со стороны мочевого пузыря отсутствует или минимально выражены. Из-за небольшого сдавления мочеиспускательного канала мышца-детрузор в стенке мочевого пузыря гипертрофирована, но полностью справляется с его опорожнением.

ДГПЖ 2 - стадия субкомпенсации - простата увеличивается, сдавление уретры нарастает, мышечная стенка мочевого пузыря перестаёт справляться с полным изгнанием мочи, её гипертрофия сменяется гипотрофией, истончением. Неполное мочеиспускание - в мочевом пузыре остаётся >80 мл остаточной мочи. Затруднение отведения мочи вызывает её застой и расширение вышестоящих отделов - мочеточников, чашечек и лоханок почек. Постепенно развивается почечная недостаточность.

ДГПЖ 3 - стадия декомпенсации - невозможность опорожнить переполненный мочевой пузырь, так как его растянутая мышца-детрузор уже не способна к сокращению. В то же время происходит капельное подтекание мочи. Она самопроизвольно выдавливается по каплям из мочевого пузыря в уретру за счёт постоянного поступления из почек. Возникает реальная угроза острой задержки мочи - невозможности опорожнения мочевого пузыря при непреодолимом желании помочиться. Эта ситуация требует экстренной хирургической помощи.

Лечение ДГПЖ

Консервативное

улучшение оттока мочи за счёт расслабления шейки мочевого пузыря, уретры,
уменьшение размеров железы,
улучшение состояния мышцы-детрузора мочевого пузыря.

Используется комбинированная фармакотерапия, которая подбирается индивидуально и корректируется по ходу лечения наблюдающим пациента урологом.

Хирургическое

При неэффективности консервативной терапии, прогрессировании ДГПЖ, выраженных расстройствах мочевыделения, нарастании объёма остаточной мочи, развитии осложнений (камнеобразования, гематурии - эритроцитов в моче, почечной недостаточности и др.) необходима операция.

В Клиническом госпитале на Яузе практикуется современный метод хирургического лечения аденомы предстательной железы - эндоскопическая лазерная вапоризация, при которой доступ к предстательной железе осуществляется через уретру, а избыточная ткань железы выпаривается лазером.

Доста Н.И, Вальвачев A.A. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: новый взгляд на этиопатогенез и лечение // БелМАПО. 2008

Коган М.И. Клинический разбор случая доброкачественной гиперплазии предстательной железы // РМЖ. 2011

Алгоритм ультразвукового исследования височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с окклюзионно-суставными проблемами

Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — группа заболеваний, занимающих по распространенности первое место среди патологических процессов ВНЧС. Визуализация и объективная оценка ВНЧС необходимы для определения клинических предполагаемых нарушений структуры и функции сустава [3]. Роль классического рентгенологического исследования ограничена возможностью получения изображения только костных структур.

При традиционных рентгеновских методах исследования диск не обладает контрастностью и не поддается визуализации [6]. Вместе с тем костные изменения ВНЧС, как правило, появляются на поздних стадиях заболеваний, что не позволяет своевременно оценить характер и степень выраженности патологического процесса [1].

Широко используемая в современной клинике рентгеновская компьютерная томография позволяет детально оценить структуру костей, образующих ВНЧС, но чувствительность этого метода в диагностике изменений внутрисуставного диска слишком низка. На сегодняшний день наиболее точное описание положения диска и мягкотканных компонентов сустава обеспечивает магнитно-резонансная томография (МРТ), но этот вид исследования имеет ограниченное применение по ряду причин. [4].

Цель: разработать алгоритм ультразвукового исследования (УЗИ) ВНЧС в клинике ортопедической стоматологии с использованием специального устройства — позиционера ультразвукового датчика для дальнейших исследовательских работ, посвященных оптимизации лечения пациентов с окклюзионно-суставными проблемами.

Материалы и методы

Опираясь на результаты ранее проведенных исследовательских работ, мы попытались использовать полученный опыт для повышения точности измеряемых параметров анатомических элементов ВНЧС у пациентов с окклюзионно-суставными проблемами. С целью более точного воспроизведения выполняемых ультразвуковых сканов, для контроля положения отдельных костных и мягкотканных элементов сустава во время и после ортопедического лечения нами было предложено устройство для позиционирования ультразвукового датчика (патент на изобретение № 2336023).

Оборудование: использовался аппарат УЗИ с линейным датчиком 7,5—14 МГц, устройство для позиционирования ультразвукового датчика.

Методика: средствами УЗИ производилась визуализация головки, мениска, капсулярно-связочного и мышечного аппарата ВНЧС. Выделялись морфологические элементы, производилось определение размерных величин, определялась относительная эхогенность тканей, производилось сравнение аналогичных параметров обоих суставов, оценивалось функционирование сустава и отдельных его элементов в динамике.

Основные положения датчика в ходе исследования ВНЧС:

Под углом 30—60º к Камперовской горизонтали. Используется при исследовании сустава в положении привычной окклюзии (рис. 1) .
Вертикальное (под углом 90º к Камперовской горизонтали). Используется для исследования переднего и заднего полюсов суставной головки и определения ширины переднелатерального и заднелатерального отдела суставной щели (рис. 2) .
Горизонтальное (параллельно Камперовской горизонтали). Используется при изучении латеральной крыловидной мышцы (рис. 3) .

Рис. 1. Положение ультразвукового датчика под углом 30—60º к Камперовской горизонтали

Рис. 2. Вертикальное положение ультразвукового датчика под углом 90º к Камперовской горизонтали

Рис. 3. Горизонтальное положение ультразвукового датчика параллельно Камперовской горизонтали

Алгоритм сонографического изучения височно-нижнечелюстного сустава.

Первичный анализ сонографического изображения сустава: в положении привычной окклюзии достигается наилучшая визуализация элементов сустава путем использования вышеописанных сканов. Сочетание полученных с помощью специального устройства-позиционера индивидуально подобранных углов наклона датчика протоколируется с целью обеспечения возможности сопоставления результатов в ходе повторных исследований сустава при аналогичных положениях датчика. Предлагаемое устройство существенно уменьшает проекционное несоответствие сонограмм, полученных в разное время, а также увеличивает диагностическую ценность метода.

Ход исследования

В закрыто-ротовом положении:

Оцениваются размеры и форма суставной головки (полукруглая, уплощенная, неправильной формы); относительная эхогенность верхней границы головки, соответствующей области кортикальной пластинки. Повышенная эхогенность говорит о наличии субхондрального склероза. Неровная граница говорит о наличии остеофитов. Прерывистая граница — о частичном разрушении кортикального слоя (остеоартроз) (рис. 4) .
Определяются границы и форма суставного диска (овальная, вытянутая, двояковогнутая, неправильной формы). Оценивается сонографическая плотность, определяется толщина в трех измерениях (в переднем отделе, в средней части, в заднем отделе) (рис. 4) .
Определение положения суставного диска относительно суставной головки: нормальное, смещение кзади, смещение кпереди, латеральное смещение.
Проводится измерение латерального капсульно-мыщелкового пространства (между капсулой сустава и верхнелатеральной поверхностью головки сустава) (рис. 4) .
Проводится измерение заднелатерального капсульно-мыщелкового пространства (рис. 5) . На заднелатеральной поверхности головки сустава могут быть видны остеофиты.
Проводится измерение заднего капсульно-шеечного пространства (рис. 6) . Увеличение этого расстояния до 2,77±0,86 мм говорит о скоплении жидкости в полости сустава.
Проводится оценка размеров, структуры и эхогенности биламинарной зоны (рис. 6) .
Проводится измерение переднелатерального отдела суставной щели (рис. 7) .
Измеряется толщина суставной капсулы.

Рис. 4а. Скан под углом 30—60º к Камперовской горизонтали

Рис. 4б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. Г в-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Тень от бугорка мыщелкового отростка. НХК — надкостнично-хрящевой комплекс

Рис. 5а. Фронтальный скан кзади от головки

Рис. 5б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти

Рис. 6а. Капсульно-шеечное пространство

Рис. 6б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти

Рис. 7а. Фронтальный скан кпереди от головки

Рис. 7б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент капсулы. Пер-лат. КМП — переднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Сух. ЛКМ (а и б) — сухожилия латерально крыловидной мышцы. Выр. дорс. К — дорсальный край вырезки нижней челюсти

В положении максимально открытого рта:

Оценивается положение головки в этой фазе относительно вершины суставного бугорка (не доходя вершины, на вершине, за вершиной) (рис. 8) .
Положение суставного диска относительно головки (над диском, перед диском, за диском).

Рис. 8а. Траектория движения головки

Рис. 8б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. КМП лат. — латеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г в.-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Стрелка повторяет траекторию движения головки мыщелкового отростка при открывании рта

Анализ сонограммы в фазах открывания и закрывания рта:

Наличие реципрокного щелчка и локализация места его возникновения (в пределах, за пределами суставной ямки).
Амплитуда подвижности головки (рис. 8) .

Измерение толщины латеральной крыловидной мышцы (рис. 9) .

Рис. 9а. Латеральная крыловидная мышца

Рис. 9б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Сух. верх. гол. ЛКМ — сухожилие верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Сух. ниж. гол. ЛКМ — сухожилие нижней головки латеральной крыловидной мышцы

Визуализируются суставной и венечный отростки, латеральная крыловидная мышца. Измеряется поперечный размер латеральной крыловидной мышцы в наиболее широкой части.

Оценка симметричности визуализируемых элементов сустава с обеих сторон.

В ходе исследования суставов определяется наличие или отсутствие признаков патологических изменений, в частности, внутренних нарушений ВНЧС. Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования. В случае необходимости проводится дополнительные рентгенологические методы обследования или МРТ.

Вывод

Согласно полученным нами данным наблюдений в динамике, алгоритм ультразвукового исследования ВНЧС значительно оптимизирует лечение пациентов с окклюзионно-суставными проблемами по сравнению с другими методами:

Отсутствие противопоказаний к использованию, в том числе многократному использованию.
Исключение лучевой нагрузки.
Высокая информативность результатов исследований в статике и динамике.
Доступность в каждом лечебном учреждении.
Более комфортный для пациента.

Буланова Т. В. Магнитно-резонансная томография в диагностике изменений височно-нижнечелюстного сустава // Маэстро стоматологии. — 2003, № 4. — С. 39—46.
Возможности ультразвукового исследования в контроле эффективности лечения подвывиха суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / В. В. Бекреев, М. Е. Квиринг, С. А. Рабинович // Клиническая стоматология. — 2008, № 3. — С. 54—57.
Опыт ультразвуковой диагностики функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава у детей / В. А. Фанакин, М. Е. Дубровина, О. И. Филимонова // Уральский медицинский журнал. — 2010, № 8. — С. 49—51.

Ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Ультразвуковой метод исследования прочно вошел в общую диагностическую практику, его роль трудно переоценить. Современный подход к диагностике заболеваний в клинике внутренних болезней немыслим без ультразвукового исследования органов брюшной полости (в том числе забрюшинного пространства и малого таза), щитовидной железы, молочных желез, сердца и сосудов.

По сравнению с перечисленными выше направлениями применения эхо графии ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области выполняется существенно реже. Это связано, с одной стороны, с клинической обособленностью стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, не позволяющей врачам ультразвуковой диагностики общей практики получить достаточный опыт исследований данной области, а с другой - с некоторым консерватизмом стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, считающих основным для них диагностическим методом рентгенологическое исследование. Их скептицизм в отношении ультразвукового исследования основан на том, что практически все мягкотканные структуры челюстно-лицевой области доступны пальпации, а кожа и слизистые оболочки - осмотру.

Однако, отдавая дань истории развития ультразвуковой диагностики, необходимо упомянуть, что объектом самых первых (тогда еще одномерных - в А-режиме) эхографических исследований, выполненных группой исследователей под руководством D. Howry в 1955 г., были околоушные железы.

УЗИ мягких тканей лица и шеи в его современном варианте не требует применения каких либо специальных ультразвуковых сканеров или датчиков и может быть выполнено на оборудовании, предназначенном для исследования периферических структур: вполне достаточными являются линейные датчики с частотой колебаний 5,0-7,5-9,0 МГц. Чрескожная эхография обладает достаточно высокой информативностью и в основном удовлетворяет запросам клиницистов: практически все отделы лица и шеи (включая тело и корень языка) доступны эхографическому исследованию с использованием наружных датчиков. Недоступными являются лишь верхние отделы окологлоточного пространства и крылочелюстное пространство, экранируемые ветвью нижней челюсти.

Возрастных ограничений и специальной подготовки пациента к проведению эхографического исследования не требуется.

Для врача ультразвуковой диагностики челюстно-лицевая область может представлять большой профессиональный интерес, поскольку здесь встречаются заболевания всех нозологических групп (от воспалительных, аутоиммунных и дегенеративно-дистрофических до опухолевых), а также разнообразные пороки развития (ангиодисплазии, лимфангиомы, врожденные кисты). Дифференциально диагностические сложности увеличиваются из-за того, что челюстно-лицевая область является зоной массивного инфицирования и существование первично невоспалительных заболеваний нередко маскируется присоединением воспали тельного процесса со всем спектром (от стертых до клинически выраженных) его признаков.

Сложность анатомического строения челюстно-лицевой области создает дополнительные трудности для трактовки результатов ультразвукового исследования. Вместе с тем анатомическая детализация имеет большое значение, поскольку определение органопринадлежности патологического процесса и уточнение топографо-анатомических особенностей его распространения являются одной из важнейших задач диагностики наряду с идентификацией нозологической формы заболевания. Этот момент приобретает особую актуальность, если учитывать, что при операциях именно на челюстно-лицевой области перед хирургами особенно остро стоит задача поиска компромисса между выбором оптимального доступа для осуществления максимально возможной радикальности вмешательства и нанесением возможно меньшего эстетического ущерба лицу пациента.

Частные вопросы диагностики

В настоящее время благодаря внедрению ультразвуковых диагностических технологий в акушерскую практику челюстно-лицевая область становится объектом врачебного интереса еще до рождения ребенка. Это делает доступным внутриутробное выявление расщелин и других пороков развития лица и шеи плода, ряда синдромов, имеющих лице вые признаки (синдромы Дауна, Турнера, Гольденхара и т.д.), а также распознавание тератом, гемангиом и лимфангиом плода.

Своевременное обнаружение этих изменений заставляет в ряде случаев пересмотреть подход к тактике ведения беременности или предусмотреть необходимость выполнения определенных организационно-тактических и лечебных мероприятий в перинатальном и неонатальном периодах. Это касается, в частности, расширения акушерской бригады с привлечением челюстно-лицевых хирургов для оказания возможно более ранней специализированной помощи.

Ультразвуковое исследование вносит существенный вклад в диагностику за болеваний больших слюнных желез.

При воспалительных заболеваниях околоушных желез эхография позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм паротита, выявить сиалодохит - воспаление в протоках слюнных желез, распознать воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов (лимфаденит) и уточнить его стадию. Все это по существу является разграничением хирургической и нехирургической патологии околоушных желез (рис. 1-7).

Читайте также: