УЗИ печени при веноокклюзионной болезни (ВОБ)

Обновлено: 06.05.2024

Веноокклюзионная болезнь возникает в результате обструкции венул печени и в большинстве случаев является осложнением операций по трансплантации костного мозга.

Кроме того, в группе риска по развитию этой болезни находятся пациенты со злокачественными новообразованиями (например, с нейробластомами), получающие химиотерапию.

Причиной возникновения веноокклюзионной болезни является повреждение синусоидов печени, которое быстро приводит к так называемому синдрому синусоидальной обструкции и развитию васкулита печеночных венул и вен.

Клиническими проявлениями веноокклюзионной болезни (которые возникают в течение 21 и более дней после трансплантации костного мозга) являются: повышение массы тела, желтуха, гепатомегалия, боли в животе, асцит .

Диагноз заболевания основан на оценке клинической симптоматики, результатах лабораторных тестов (тромбоцитопения, увеличение значений ингибитора активатора плазминогена, снижение активности антитромбина III, повышение показателей билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы ). Основным визуализирующим методом диагностики веноокклюзионной болезни является допплеровская ультрасонография печени.

Cпецифическое лечение веноокклюзионной болезни не разработано.

Классификация веноокклюзионной болезни

Классификация веноокклюзионной болезни по тяжести течения:

  • Веноокклюзионная болезнь легкой степени тяжести. Нет осложнений. Лечение не требуется. Разрешается самостоятельно.
  • Веноокклюзионная болезнь средней степени тяжести. Имеются осложнения. Требуется лечение (например, обезболивающими препаратами, диуретиками).
  • Веноокклюзионная болезнь тяжелой степени. Симптомы заболевания возникают в течение 100 дней после трансплантации костного мозга и не поддаются обратному развитию. Диагностируется на основании наличия признаков полиорганных нарушений: дыхательной недостаточности, почечной дисфункции (превышение вдвое уровней креатинина, необходимость в проведении гемодиализа), энцефалопатии. Высокие показатели смертности.

Эпидемиология веноокклюзионной болезни

Веноокклюзионная болезнь в большинстве случаев возникает у пациентов (детей и взрослых), перенесших трансплантацию костного мозга. У этих категорий больных диагностируется с частотой 5-60%.

У детей показатели смертности от веноокклюзионной болезни в течение 100 дней после трансплантации костного мозга составляют 38,5%; у пациентов без этого осложнения - 9%.

Что провоцирует / Причины Веноокклюзионной болезни печени:

Веноокклюзионная болезнь развивается в результате обструкции венул печени и диагностируется у 5-60% больных, перенесших трансплантацию костного мозга.

Риск возникновения заболевания увеличивается при ионизирующем облучении, на фоне терапии актиномицином D.

Причиной возникновения веноокклюзионной болезни является токсическое воздействие препаратов, применяющихся на этапе, который предшествует трансплантации костного мозга. Так, например, назначение - лекарственных средств, содержащих бусульфан (Милеран), мелфалан (Алкеран), повышает вероятность развития веноокклюзионной болезни.

Веноокклюзионная болезнь может возникать при избыточном потреблении травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника.

Биоптат левой доли печени пациентки с веноокклюзионной болезнью, вызванной избыточным потреблением травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника. Визуализируется обструкция центрилобулярной вены, которая окружена расширенными синусоидами.

Патогенез (что происходит?) во время Веноокклюзионной болезни печени:

При воздействии перечисленных неблагоприятных факторов повреждаются эндотелиальные клетки синусоидов печени, и развивается васкулит печеночных венул и вен.

Гистологическими признаками такого повреждения являются: расширение субэндотелиальной зоны, инфильтрация эритроцитов, отложения фибрина, повышение экспрессии фактора Виллебрандта клетками эндотелия, некроз гепатоцитов, окружающих венулы. В дальнейшем происходит уплотнение экстрацеллюлярного матрикса, увеличивается число звездчатых клеток, развивается фиброз синусоидов. Эти патологические процессы приводят к облитерации венул, гепатоцеллюлярному некрозу, распространению фиброза.

В просвете синусоидальных пространств накапливаются разрушенные эндотелиальные, звездчатые и купферовские клетки. В результате в печени нарушается венозный кровоток (как в системе портальной вены, так и в системе печеночных вен); возникает застой крови и формируется центрилобулярный некроз. При этом в сыворотке крови повышаются значения билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

Основная роль в патогенезе заболевания отводится поражению синусоидов. Поэтому на аутопсии 25% пациентов с тяжелым течением веноокклюзионной болезни не обнаруживаются признаки облитерации печеночных вен. В связи с этим веноокклюзионная болезнь называется также синдромом синусоидальной обструкции.

Симптомы Веноокклюзионной болезни печени:

В большинстве случаев веноокклюзионная болезнь развивается у детей и взрослых в период 21 день после трансплантации костного мозга. Однако может быть и более поздняя манифестация заболевания: через 509 дней (в 29% случаев).

Клиническими проявлениями веноокклюзионной болезни являются: повышение массы тела, желтуха, гепатомегалия, боль в правом верхнем квадранте живота, асцит.

Осложнения веноокклюзионной болезни

Осложнениями веноокклюзионной болезни могут быть:

  • Печеночная недостаточность.
  • Почечная недостаточность (пациентам, перенесшим трансплантацию костного мозга, часто назначаются нефротоксические препараты: ванкомицин, амфотерицин В, циклоспорин (Сандиммун-Неорал).
  • Дыхательная недостаточность.
  • Неврологические нарушения.
  • Инфекции.
  • Коагулопатия потребления (высокий риск развитий тромбозов и кровотечений).

Диагностика Веноокклюзионной болезни печени:

Подозрение на веноокклюзионную болезнь может возникнуть, если у пациента, перенесшего трансплантацию костного мозга, в течение 21 и более дней после операции появляются желтуха, гепатомегалия, асцит, а в сыворотке крови повышаются содержание билирубина, активность гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

Цели диагностики

Установить наличие веноокклюзионной болезни. Диагностировать осложнения веноокклюзионной болезни.

Сбор анамнеза

При изучении анамнеза пациента важно обращать внимание на факторы, предрасполагающие к развитию веноокклюзионной болезни.

К таким факторам относятся:

  • Хронические заболевания печени (фиброз печени, гепатиты).
  • Трансплантация костного мозга.
  • Веноокклюзионная болезнь развивается в течение 21 дня (у 55% пациентов) после трансплантации костного мозга, хотя в 29% случаев может быть и более поздняя манифестация заболевания - через 509 дней.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов; прием лекарственных препаратов, содержащих бисульфан (Милеран) или мелфолан (Алкеран).
  • Остеопороз.
  • Синдромы активации макрофагов (гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, синдром Griscelli).

Клиническими проявлениями веноокклюзионной болезни являются: повышение массы тела, желтуха, гепатомегалия (отмечается болезненность печени при пальпации), боль в правом верхнем квадранте живота, асцит .

Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования позволяют подтвердить диагноз веноокклюзионной болезни и установить степень нарушения функции печени и других органов. Общий анализ крови.

Ранним признаком веноокклюзионной болезни является тромбоцитопения, резистентная к трансфузиям крови. Коагулограмма. При веноокклюзионной болезни повышается уровень ингибитора активатора плазминогена, снижаются показатели антитромбина III, протеинов S и С .

Увеличение значений ингибитора активатора плазминогена и снижение уровней антитромбина III могут служить маркерами веноокклюзионной болезни.

Важно также определять протромбиновый индекс (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах) и протромбиновое время (сек), которое отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. Референтные значения протромбинового индекса: 78 - 142 %. В норме протромбиновое время составляет - 15-20 сек.

Биохимический анализ крови. При веноокклюзионной болезни повышаются уровни щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина - более 2 мг/дл (34 мкмоль/л).

Повышенные показатели аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы свидетельствуют о повреждении ткани печени. Но эти изменения появляются в поздние сроки заболевания и свидетельствуют о прогрессировании патологического процесса, так как первичная причина веноокклюзионной болезни - синусоидальная обструкция.

Кроме того, необходимо определять содержание С-реактивного белка, который повышается при хронических инфекциях (в частности при сепсисе).

Оценка содержания альбумина, креатинина, мочевины необходима для диагностики синдрома повышенной проницаемости капилляров.

Инструментальные методы исследования

В ходе инструментальных методов исследования важно определить размеры печени, состояние желчного пузыря, диаметр портальной и печеночных вен, нарушения кровотока в системе портальной и печеночных вен. УЗИ.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить нарушения кровотока в системе портальной и печеночных вен, признаки асцита и гепатомегалию.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 40-летней женщины с болезнью Ходжкина, у которой признаки веноокклюзионной болезни манифестировали на 11 день после трансплантации костного мозга.

Визуализируются: асцит, истончение стенки желчного пузыря (указано стрелкой на снимке справа) и плевральный выпот справа.

Допплеровская ультрасонография. При веноокклюзионной болезни в ходе этого исследования можно выявить признаки венозного застоя, а также нарушения кровотока. Кроме того, можно оценить состояние желчного пузыря (истончение стенок), визуализировать камни в нем; обнаружить лимфоаденопатию.

Допплеровское ультразвуковое исследование органов брюшной полости 40-летней женщины с болезнью Ходжкина, у которой признаки веноокклюзионной болезни манифестировали на 11 день после трансплантации костного мозга.

Выявляется нарушение кровотока в области портальной вены.

Биопсия печени. При веноокклюзионной болезни в биоптатах печени выявляются: расширение субэндотелиальной зоны, инфильтрация эритроцитов, отложение фибрина, повышение экспрессии фактора Виллебрандта клетками эндотелия, некроз гепатоцитов, окружающих венулы.

На более поздней стадии заболевания происходит уплотнение экстрацеллюлярного матрикса, увеличивается число звездчатых клеток, развивается фиброз синусоидов; формируется центрилобулярный гепатоцеллюлярный некроз.

Биоптат левой доли печени пациентки с веноокклюзионной болезнью, вызванной избыточным потреблением травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника. Визуализируется некроз гепатоцитов в центрилобулярной зоне (слева). Тяжи соединительной ткани окружают расширенные синусоиды. Справа - неизмененная портальная вена.

Биоптат правой доли печени пациентки с веноокклюзионной болезнью, вызванной избыточным потреблением травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника. Визуализируются признаки фиброза и расширенные синусоиды.

Центрилобулярный некроз. В некротизированных гепатоцитах, окружающих центральную вену, визуализируется коричневый пигмент.

Дифференциальный диагноз веноокклюзионной болезни

У пациентов с веноокклюзионной болезнью дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

Холангит. Токсическое воздействие лекарственных препаратов (например, циклоспорина (Сандиммун-Неорал), флуконазола (Дифлюкан, Микомакс, Флюкостат ), интраконазола, триметоприма (Бактрим форте, Бисептол ). Реакция "трансплантат против хозяина". Грибковые инфекции. Вирусные гепатиты (в том числе вызванные цитомегаловирусной инфекцией). Холестаз, вызванный парентеральным питанием. Опухолевая инфильтрация печени. Колит, вызванный нейтропенией. Хилезный асцит. Панкреатический асцит. Правожелудочковая сердечная недостаточность. Констриктивный перикардит. Синдром повышенной проницаемости капилляров (быстро купируется введением стероидов).

Алгоритм диагностики веноокклюзионной болезни

Трудности диагностики веноокклюзионной болезни заключаются в отсутствии надежных лабораторных и визуализирующих методов исследований, которые с максимальной точностью указывали бы на это заболевание.

В то же самое время своевременно установленный диагноз и раннее начало лечения повышают выживаемость пациентов и снижают показатели смертности.

Подозрение на развитие веноокклюзионной болезни может возникнуть, если у пациента, перенесшего трансплантацию костного мозга, в течение 21 и более дней после операции появляются желтуха, гепатомегалия, асцит, а в сыворотке крови повышаются содержание билирубина, активность гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

Ранним признаком веноокклюзионной болезни является тромбоцитопения, резистентная к трансфузиям крови.

Увеличение значений ингибитора активатора плазминогена и снижение содержания антитромбина III также могут служить маркерами веноокклюзионной болезни.

Основным визуализирующим методом диагностики веноокклюзионной болезни является допплеровская ультрасонография печени, в ходе проведения которой можно выявить признаки венозного застоя, а также нарушения кровотока в системе портальной и печеночных вен.

Существуют диагностические критерии веноокклюзионной болезни, разработанные группами специалистов из Балтимора и Сиэтла. Точность этих критериев составляет более 90%, а специфичность - 56%. Согласно критериям, разработанным группой специалистов из Сиэтла, диагноз веноокклюзионной болезни можно поставить в случае появления в течение 20 дней после трансплантации костного мозга двух и более симптомов:

Повышение содержания билирубина более 2 мг/дл (34 мкмоль/л). Гепатомегалия и боль в правом верхнем квадранте живота. Асцит. Повышение массы тела более чем на 2% от предшествующих заболеванию значений.

Согласно критериям, разработанным группой специалистов из Балтимора, диагноз веноокклюзионной болезни можно поставить в случае повышения содержания билирубина более 2 мг/дл (34 мкмоль/л) и появления в течение 21 дня после трансплантации костного мозга двух и более симптомов:

Гепатомегалия и болезненность печени при пальпации. Асцит. Повышение массы тела более чем на 5% от предшествующих заболеванию значений.

Лечение Веноокклюзионной болезни печени:

Основной целью лечения веноокклюзионой болезни является устранение синусоидальной обструкции за счет коррекции васкулита.

Однако специфическая терапия веноокклюзионой болезни не разработана.

Медикаментозные методы лечения

В лечении веноокклюзионой болезни используются следующие лекарственные препараты:

Применяются низкие дозы рекомбинантных активаторов тканевого плазминогена, который стимулирует процесс деградации фибрина. Однако этот метод лечения эффективен только у 30% больных, так как активаторы тканевого плазминогена могут вызывать массивные кровотечения. Их применение ограничено при наличии у пациента признаков полиорганной недостаточности.

Антитромбин III назначается в комбинации с гепарином (Гепарин р-р д/ин.) или активаторами тканевого плазминогена.

Препарат представляет собой одноцепочечный полидеоксирибонуклеотид, полученный из ткани свиньи. Дефибротид обладает антитромботическим, тромболитическим, противовоспалительным и антиишемическим эффектами.

В настоящее время препарат проходит клинические испытания.

Тактика ведения больных с веноокклюзионной болезнью

    • Необходимо ограничить прием гептатотоксических препаратов (например, циклоспорина (Сандиммун-Неорал), нефротоксических средств (например, аминогликозидов ), допамина (в эксперименте нарушает висцеральный кровоток).
    • Важно соблюдать рекомендации по парентеральному питанию у пациентов с заболеваниями печени; проводить коррекцию коагулопатии.
    • Необходимо также поддерживать оптимальный баланс жидкости в организме.
    • Диуретики назначаются при появлении признаков задержки жидкости в организме.
    • При возникновении у пациента болей в животе применяются анальгетики.
    • Терапия асцита заключается в использовании консервативных и хирургических методов (терапевтический лапароцентез).
    • Проводится лечение дыхательной недостаточности и нарушений функции почек (гемодиализ).
    • Наблюдение за пациентами с повышенным риском развития веноокклюзионной болезни должно осуществляться гематологом, пульмонологом, нефрологом, неврологом, инфекционистами, реаниматологами.

    Прогноз

    Веноокклюзионная болезнь в большинстве случаев возникает у пациентов (детей и взрослых), перенесших трансплантацию костного мозга: диагностируется с частотой 5-60%.

    Риск возникновения заболевания повышен у пациентов со злокачественным новообразованиями, которым назначаются высокие дозы цитостатических препаратов и проводится лучевая терапия. Более благоприятный прогноз в отношении развития веноокклюзионной болезни у пациентов, которые получают стандартные дозы химиотерапии.

    Неблагоприятный прогноз у больных с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами С; содержанием билирубина более 4 мг/дл ( более 68,4 мкмоль/д) через 10 дней после трансплантации костного мозга; инфекционными заболеваниями, возникшими при проведении химиотерапии.

    Смертность от веноокклюзионной болезни определяется тяжестью течения и составляет 3% при заболевании легкой степени тяжести; 20% - при среднетяжелом течении; 98% - при тяжелом течении болезни.

    Веноокклюзионная болезнь заканчивается летальным исходом в период 30-60 дней после трансплантации костного мозга вследствие развития полиорганной недостаточности. В 25% случаев больные погибают в первые 3 месяца от начала заболевания от печеночной недостаточности.

    Профилактика

    Меры первичной профилактики не разработаны.

    Вторичная профилактика веноокклюзионной болезни заключается в тщательном отборе пациентов для проведения трансплантации костного мозга. Более благоприятный прогноз в отношении развития веноокклюзионной болезни у пациентов, которые получают стандартные дозы химиотерапии.

    В 30% случаев эффективным оказывается назначение пациентам с веноокклюзионной болезнью (без признаков гепаторенального синдрома и дыхательной недостаточности) рекомбинантных активаторов тканевого плазминогена.

    Если веноокклюзионная болезнь вызвана токсическим действием лекарственных препаратов, то необходимо прекратить их прием.

    К каким докторам следует обращаться если у Вас Веноокклюзионная болезнь печени:

    Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Веноокклюзионной болезни печени, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

    УЗИ печени - методика проведения и интерпретация результатов

    УЗИ печени - неинвазивное исследование органа с использованием ультразвуковых волн. Позволяет получить информацию о размерах, форме и контурах печени, структуре печеночной паренхимы и состоянии локального кровотока. УЗИ печени дает возможность обнаружить патологические очаги, оценить их характер, локализацию, форму, размеры и распространенность. Назначается при диффузных изменениях (циррозе, гепатитах, жировом гепатозе) и очаговых патологических процессах (неоплазиях, жидкостных образованиях). УЗИ печени может осуществляться как амбулаторно, так и в стационарных условиях. Абсолютно безболезненно, не доставляет дискомфорта, не представляет вреда для здоровья пациента. Требует специальной подготовки для уменьшения газообразования в кишечнике.

    УЗИ печени является достаточно новым методом исследования. Ультразвук был открыт в 1794 году, когда итальянский ученый Спалланцани выдвинул гипотезу о существовании невидимых лучей, испускаемых летучими мышами для ориентировки в пространстве. В медицине ультразвуковые волны используются с начала ХХ века. Вначале ультразвук применяли для лечения некоторых заболеваний. Затем исследователи предприняли ряд попыток проектирования диагностических приборов с использованием ультразвукового излучения.

    Первый УЗИ-аппарат был создан в 1949 году. При исследовании печени и других органов брюшной полости с помощью этого аппарата пациенту нужно было неподвижно сидеть в резервуаре, пока вокруг него двигался специальный сканер. В середине 60-х годов появились первые приборы для проведения УЗИ печени, почек, мужской и женской репродуктивной системы и других органов, действующие по тем же принципам, что и современные аппараты, оснащенные мануальными датчиками. В настоящее время УЗИ печени стало рутинным методом исследования, широко применяемым в гастроэнтерологии и онкологии.

    Показания

    Метод может использоваться как на этапе скрининговых исследований, так и на этапе заключительной диагностики. В качестве цели УЗИ печени рассматриваются оценка состояния печени и органного кровотока, выявление диффузных и очаговых патологических изменений, определение тяжести заболевания и распространенности патологического процесса, проведение дифференциальной диагностики, выбор тактики консервативного лечения или метода оперативного вмешательства. Кроме того, УЗИ печени применяется для оценки эффективности лечения во время терапии и после ее завершения, а также для наблюдения за течением заболевания в стадии ремиссии.

    УЗИ печени назначают при болях в правом подреберье, травматических повреждениях области живота, желтушности кожи и слизистых оболочек, появлении лабораторных признаков нарушений функции печени, злоупотреблении наркотиками и алкоголем и длительном приеме лекарственных средств, оказывающих негативное влияние на состояние органа. УЗИ печени также проводят при подозрении на абсцесс печени, первичный онкологический процесс в ткани печеночной паренхимы или метастатическое поражение органа при опухолях других локализаций.

    Для наблюдения за течением заболевания, своевременного выявления осложнений и рецидивов УЗИ печени регулярно выполняют при уже диагностированных диффузных поражениях органа, перенесенных ранее гепатитах и онкологических заболеваниях в стадии ремиссии. УЗИ печени является высокочувствительной диагностической процедурой, позволяющей выявлять цирроз, хронический гепатит, жировой гепатоз, абсцессы печени, травматические гематомы, метастазы, первичный рак печени, синдром Бадда-Киари, кальцинаты и некоторые другие патологические процессы. Противопоказания к исследованию отсутствуют.

    Подготовка к УЗИ

    Целью подготовки к процедуре является повышение информативности исследования путем уменьшения газообразования в кишечнике. За 3 суток до УЗИ печени необходимо полностью исключить из меню свежие овощи и фрукты, хлебобулочные изделия, бобовые культуры, кисломолочные продукты, алкоголь и газированные напитки. Пищу следует принимать дробно небольшими порциями. При нарушениях пищеварения показаны ферментные препараты (фестал, панкреатин, энзистал). При склонности к запорам накануне УЗИ печени нужно очистить кишечник с помощью клизмы или мягкого слабительного.

    Методика проведения

    Исследование проводят как утром, так и во второй половине дня. Промежуток между последним приемом пищи и началом УЗИ печени должен составлять не менее 6-8 часов. С собой можно взять салфетки или небольшое полотенце для удаления остатков геля с кожи живота. Врачу необходимо предоставить всю имеющуюся медицинскую документацию (направление, выписки, результаты анализов). Перед началом УЗИ печени больного укладывают на спину и просят обнажить живот. Затем наносят на область правого подреберья водорастворимый гель и исследуют орган, передвигая специальный датчик по коже живота.

    При необходимости УЗИ печени дополняют ультразвуковым исследованием желчного пузыря, поджелудочной железы или селезенки, допплерометрией сосудов печени. Процедура абсолютно безболезненна и не доставляет неприятных ощущений. Продолжительность исследования составляет около 10 минут. После завершения УЗИ печени с живота вытирают остатки геля. Больному сообщают, когда можно прийти за заключением. В зависимости от загруженности специалиста подготовка документов может занять от 30 минут до 1 суток.

    Интерпретация результатов

    Данные, полученные при проведении УЗИ печени, интерпретируют с учетом нормальных показателей. В процессе интерпретации оценивают структуру печеночной паренхимы, размеры, контуры и эхогенность органа. При обнаружении очаговых изменений указывают их локализацию с учетом сегмента. При отсутствии патологических изменений по результатам УЗИ печень описывают как орган с гомогенной структурой и ровными контурами. Эхогенность печени ниже, чем у селезенки, и примерно равна эхогенности поджелудочной железы.

    В норме длина правой доли по данным УЗИ печени колеблется в пределах 11-15 см, косой вертикальный размер - до 15 см. Высота (краниокаудальный размер) левой доли равна примерно 10 см, толщина - не более 7 см. Общая длина органа по результатам УЗИ печени составляет 14-18 см, поперечник - 20-22 см, саггитальный размер - 9-12 см. Диаметр общего желчного протока - 6-8 мм, портальной вены - 13 мм, полой вены - 15 мм, печеночной вены - 6-10 мм, воротной вены - 4-7 мм. Фиброз протока и сосудов отсутствует. По УЗИ печень определяется как мелкозернистый орган. Объемные образования в ткани печени отсутствуют.

    Существуют так называемые ультразвуковые диагнозы - специальные термины, отражающие эхо-характеристики патологических изменений по результатам УЗИ печени. Подобные термины могут свидетельствовать о нескольких клинических диагнозах. Например, под термином «пятна на печени» понимают участки повышенной эхогенности, которые могут быть свидетельством лямблиоза, оказаться неоплазиями или узлами начинающегося цирроза. Для уточнения клинических диагнозов при выявлении перечисленных изменений назначают лабораторные анализы и дополнительные клинические исследования.

    При проведении УЗИ печени могут определяться очень плотные участки (кальцификаты) и полости, заполненные жидкостью (кисты, абсцессы). Злокачественные неоплазии органа на УЗИ печени выглядят как участки необычного строения с неравномерной эхогенностью, неоднородной структурой и нечеткими границами. Плотность метастазов может быть как выше, так и ниже плотности ткани печени (в зависимости от плотности первичного новообразования), характерным признаком данной патологии является гипоэхогенный ободок вокруг патологического очага. Гемангиома при УЗИ печени представляет собой гиперэхогенное образование с четкими границами и акустической дорожкой, располагающееся рядом с крупными сосудами.

    По данным УЗИ печени в остром периоде гепатита определяются увеличение размеров и плотности органа в сочетании с неоднородностью структуры паренхимы. При хроническом гепатите на УЗИ печени выявляются увеличение органа, неоднородность паренхимы и неясность сосудистого рисунка. При циррозе наблюдаются мозаичность и бугристость структуры, закругленность краев и расширение углов органа. При жировом гепатозе обнаруживается повышение эхогенности (светлая печень). Все перечисленные заболевания диагностируют по результатам комплексного обследования, которое, наряду с УЗИ печени, может включать в себя лабораторные исследования, КТ, МРТ и другие диагностические методики.

    Веноокклюзионная болезнь печени ( Синдром синусоидальной обструкции , Синдром Стюарта-Брасса , Ямайская чайная болезнь )

    Веноокклюзионная болезнь печени — это обструкция терминальных печеночных вен и синусоидных капилляров. Основные симптомы: боли различного характера в области правого подреберья, асцит и периферические отеки, диспепсические расстройства. Для острой формы болезни характерны кровотечения, олигурия. Диагностика веноокклюзионного поражения предполагает лабораторные (клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальные методы (УЗИ с допплерографией, биопсия печени). Лечение включает отмену гепатотоксичных веществ, назначение рекомбинантного ТАП, антитромбина III в комбинации с гепарином.

    МКБ-10

    Веноокклюзионная болезнь печени

    Общие сведения

    Веноокклюзионная болезнь в иностранной медицинской литературе обозначается термином «синдром синусоидальной обструкции». Менее распространенное название заболевания — синдром Стюарта-Брасса. Состояние встречается крайне редко, истинная распространенность не установлена. В основном наблюдается у взрослых, с одинаковой частотой диагностируется у мужчин и женщин. Как правило, веноокклюзионная болезнь начинается в послеоперационном периоде после костномозговой трансплантации.

    Веноокклюзионная болезнь печени

    Причины

    Основным этиологическим фактором острой веноокклюзионной болезни служит перенесенная трансплантация костного мозга. По разным данным, состояние в среднем развивается у 5-60% пациентов в течение первых 3-х недель после выполненной операции. В литературе описаны случаи возникновения заболевания в более поздние сроки — до 5-6 месяцев после трансплантации. Реже синусоидальную обструкцию вызывают:

    • Лекарственное воздействие. Поражение мелких сосудов печени встречается при применении иммуносупрессивной терапии, цитостатиков. Заболевание характерно для онкологических больных, которые проходят курс лучевой терапии (1,2-8%). В редких случаях веноокклюзионная болезнь становится следствием приема оральных контрацептивов.
    • Растительные токсины. Зачастую отравления алкалоидами обусловлены случайными контактами пищевых продуктов с ядовитыми растениями (кроталярией, крестовником). Реже заболевание провоцируется употреблением травяных чаев, откуда произошло дополнительное название патологии — Ямайская чайная болезнь.

    Факторы риска

    Повышенный риск развития веноокклюзионного поражения имеют пациенты с хроническими заболеваниями печени — фиброзом, вирусным или алкогольным гепатитом, циррозом. Синусоидальная обструкция чаще возникает в результате неконтролируемой активации макрофагов, что наблюдается при лимфогистиоцитозе, синдроме Грисцелли, гемофагоцитарном синдроме. При трансплантации гемопоэтических клеток вероятность веноокклюзионной болезни повышается у людей пожилого возраста, а также у маленьких детей (до 6 лет).

    Патогенез

    Вначале происходит поражение синусоидальных печеночных капилляров и мелких венозных сосудов. В сосудистой стенке развиваются воспалительные изменения (васкулит). Повреждается эндотелиальный слой, характерна инфильтрация и расширение субэндотелиальной зоны. Отмечается отложение фибрина, уплотнение экстрацеллюлярного матрикса. Под влиянием этих изменений происходит фиброз синусоидов, нарушается кровоток в портальной системе.

    В просветах синусоидов скапливаются разрушенные клеточные элементы, начинается застой крови. Вследствие ишемических процессов формируется центролобулярный некроз гепатоцитов. Если повреждения наблюдаются по всей паренхиме печени, происходят тотальный склероз и фиброз ткани. Ряд ученых выдвигают теорию о связи веноокклюзионной болезни с расстройствами гемостаза, но убедительных доказательств этого патогенетического механизма не существует.

    Симптомы

    По клиническому течению выделяют острую и хроническую формы веноокклюзионной болезни. Острая форма возникает после операции по трансплантации костномозговых клеток. Первым признаком становится резкая боль в правом подреберье, которая сопровождается чувством тяжести и дискомфорта в указанной зоне. Довольно быстро присоединяется асцит. Пациент ощущает боль в животе, затруднения дыхания. При большом скоплении жидкости живот приобретает шарообразную форму.

    Остро протекающая болезнь характеризуется нарушениями со стороны всех органов. Вследствие повреждения почек снижается суточное количество мочи вплоть до анурии. Характерен геморрагический синдром: возникают носовые кровотечения, на коже формируется большое количество гематом. При тяжелой недостаточности факторов свертывания развиваются профузные желудочно-кишечные, легочные кровотечения, у женщин — метроррагии.

    Хронический вариант веноокклюзионного заболевания манифестирует вследствие лекарственной интоксикации или приема токсических доз алкалоидов. Беспокоят тупые боли в эпигастрии и справа в подреберье. Больные жалуются на тошноту, зачастую открывается рвота с примесями слизи и крови. Наблюдается снижение аппетита, пациенты теряют в весе. Характерна субфебрильная температура тела. Через 2-4 недели после обнаружения этих симптомов появляется асцит.

    Осложнения

    При веноокклюзионной болезни существует вероятность развития полиорганной недостаточности, что считается прогностически неблагоприятным признаком. При сочетанном нарушении белкового состава крови возникает плевральный выпот, который ассоциирован с дыхательной недостаточностью. При отсутствии адекватной и комплексной терапии смертность при легких формах патологии составляет около 2%, при среднетяжелых — 20%, при тяжелой веноокклюзионной болезни — до 98%.

    Диагностика

    Пациенты, которые перенесли пересадку костного мозга и имеют настораживающие симптомы, обследуются врачом-трансплантологом совместно с гепатологами. При веноокклюзионном заболевании другой этиологии первичной диагностикой занимается гастроэнтеролог. Клинические признаки недостаточно специфичны, поэтому назначается комплексное лабораторно-инструментальное обследование:

    • Анализы крови. Раннее проявление веноокклюзионной болезни — резистентная к гемотрансфузиям тромбоцитопения, которая выявляется при клиническом исследовании крови. В биохимическом анализе определяют увеличение показателя общего билирубина, повышение С-реактивного белка. Позже присоединяется синдром цитолиза — повышение АСТ и АЛТ.
    • Коагулограмма. Типичными маркерами веноокклюзионного поражения являются повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена, снижение количества антитромбина III. Протромбиновое время обычно удлиняется более 20 с, а протромбиновый индекс снижается менее 80%.
    • УЗИ печени. Стандартная сонография используется для оценки размеров печени и селезенки, обнаружения асцита, сопутствующих болезней гепатобилиарной системы. Золотым стандартом диагностики признана допплерография, которая показывает скорость и характер кровотока в портальной и печеночных венах, уровень обструкции.
    • Биопсия печени. При затруднениях в верификации диагноза проводится трансъюгулярная биопсия. Основные признаки патологии: склероз терминальных печеночных венул, некроз гепатоцитов в центре печеночных долек, выраженный синусоидальный фиброз. Характерно отложение коричневого пигмента в некротизированных гепатоцитах.

    Учитывая сложности в постановке диагноза, ученые разрабатывают специальные критерии для облегчения работы клиницистов. Диагностические признаки исследовательской группы Сиэтла включают 3 позиции: гепатомегалию, внезапное увеличение веса более чем на 2%, и повышение общего билирубина свыше 34,2 мкмоль/л. Существуют Балтиморские критерии, которые включают следующие признаки: асцит, гепатомегалию, прибавку массы тела более 5%.

    Лечение веноокклюзионной болезни печени

    Консервативная терапия

    Первый пункт в лечении веноокклюзионной болезни — отмена всех лекарственных препаратов, которые оказывают токсическое влияние на печень. При необходимости проводят парентеральное питание, для восполнения потерь жидкости назначают массивную инфузионную терапию. Лечение направлено на разрыв патогенетических механизмов заболевания и устранение симптомов. Схемы терапии обычно включают:

    • Активатор плазминогена. Низкие дозы рекомбинантного ТАП рекомендованы для ускорения распада фибрина и устранения синусоидальной обструкции. Применение препарата ограничено, поскольку положительные результаты наблюдаются только у 30-35% пациентов.
    • АнтитромбинIII. Заместительная терапия этим фактором в сочетании с гепарином демонстрирует хорошие результаты у большинства больных. Препараты показаны для уменьшения склерозирующих процессов в венозных сосудах, улучшения кровотока.
    • Симптоматические средства. При асците и отеках ног эффективны петлевые или осмотические диуретики. Для устранения болевого синдрома используют ненаркотические анальгетики, при нестерпимых болях вводят опиаты.

    Хирургическое лечение

    При тяжелом асците проводят лапароцентез для постепенного удаления из брюшной полости транссудата. Хирурги иногда выполняют коррекцию портальной гемодинамики путем трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ). При переходе веноокклюзионной болезни в фульминантную печеночную недостаточность методом выбора становится трансплантация печени.

    Экспериментальное лечение

    Прогноз и профилактика

    При своевременном выявлении и лечении легких и среднетяжелых форм веноокклюзионной болезни наблюдается полное выздоровление без отдаленных последствий. Более опасно в прогностическом плане тяжелое поражение синусоидов, возникающее на фоне хронических вирусных гепатитов или онкологических заболеваний. Профилактика заключается в тщательном отборе больных для проведения трансплантации.

    1. Дифференциальная диагностики при синдроме портальной гипертензии: методические рекомендации/ М.С. Хруцкая, Т.А. Гончарук. — 2011.

    2. Сосудистые заболевания печени с нарушением венозного оттока: синдром Бадда-Киари и синдром синусоидальной обструкции./ С.Д. Подымова// Практическая медицина. — 2014.

    3. Сосудистые заболевания печени/ Н.Б. Горькова, О.А. Рубаненко, О.В. Фатенков// Сибирский медицинский журнал. — 2016.

    4. Веноокклюзионная болезнь печени у пациента с нейробластомой/ Г.М. Муфтанова, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, В.В. Фоминых// Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2014.

    Портальная гипертензия

    Портальная гипертензия - синдром, развивающийся вследствие нарушения кровотока и повышения кровяного давления в бассейне воротной вены. Портальная гипертензия характеризуется явлениями диспепсии, варикозным расширением вен пищевода и желудка, спленомегалией, асцитом, желудочно-кишечными кровотечениями. В диагностике портальной гипертензии ведущее место занимают рентгеновские методы (рентгенография пищевода и желудка, кавография, портография, мезентерикография, спленопортография, целиакография), чрескожная спленоманометрия, ЭГДС, УЗИ и др. Радикальное лечение портальной гипертензии - оперативное (наложение портокавального анастомоза, селективного спленоренального анастомоза, мезентерико-кавального анастомоза).

    КТ ОБП. Портальная гипертензия на фоне обструкции воротной вены опухолью поджелудочной железы (красная стрелка). Опухолевый тромб (зеленая стрелка) в воротной вене. Асцит (белая стрелка).
    КТ ОБП. Этот же пациент, расширенный левый долевой ствол воротной вены (синяя стрелка) с периваскулярным отеком (желтая стрелка).
    КТ ОБП. Этот же пациент, варикозно расширенные вены как проявление синдрома портальной гипертензии (коричневая стрелка).

    Под портальной гипертензией (портальной гипертонией) понимается патологический симптомокомплекс, обусловленный повышением гидростатического давления в русле воротной вены и связанный с нарушением венозного кровотока различной этиологии и локализации (на уровне капилляров или крупных вен портального бассейна, печеночных вен, нижней полой вены). Портальная гипертензия может осложнять течение многих заболеваний в гастроэнтерологии, сосудистой хирургии, кардиологии, гематологии.

    Этиологические факторы, приводящие к развитию портальной гипертензии, многообразны. Ведущей причиной выступает массивное повреждение печеночной паренхимы вследствие заболеваний печени:

    • острых и хронических гепатитов
    • опухолей печени, холедоха
    • паразитарных инфекций (шистосоматоза),
    • интраоперационном повреждении или перевязке желчных протоков.

    Определенную роль играет токсическое поражение печени при отравлениях гепатотропными ядами (лекарствами, грибами и др.). К развитию портальной гипертензии может приводить заболевания сосудистого генеза:

    • тромбоз, врожденная атрезия, опухолевое сдавление или стеноз портальной вены
    • тромбоз печеночных вен при синдроме Бадда-Киари
    • повышение давления в правых отделах сердца при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите.

    В некоторых случаях развитие портальной гипертензии может быть связано с критическими состояниями при операциях, травмах, обширных ожогах, ДВС-синдроме, сепсисе. Непосредственными разрешающими факторами, дающими толчок к развитию клинической картины портальной гипертензии, нередко выступают инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, массивная терапия транквилизаторами, диуретиками, злоупотребление алкоголем, избыток животных белков в пище, операции.

    КТ ОБП. Портальная гипертензия на фоне обструкции воротной вены опухолью поджелудочной железы (красная стрелка). Опухолевый тромб (зеленая стрелка) в воротной вене. Асцит (белая стрелка).

    КТ ОБП. Портальная гипертензия на фоне обструкции воротной вены опухолью поджелудочной железы (красная стрелка). Опухолевый тромб (зеленая стрелка) в воротной вене. Асцит (белая стрелка).

    Основными патогенетическими механизмами портальной гипертензии выступают наличие препятствия для оттока портальной крови, увеличение объема портального кровотока, повышенное сопротивление ветвей воротной и печеночных вен, отток портальной крови через систему коллатералей (потртокавальных анастомозов) в центральные вены.

    В клиническом течении портальной гипертензии может быть выделено 4 стадии:

    • начальная (функциональная)
    • умеренная (компенсированная) - умеренная спленомегалия, незначительное расширение вен пищевода, асцит отсутствует
    • выраженная (декомпенсированная) - выраженные геморрагический, отечно-асцитический синдромы, спленомегалия
    • портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки, спонтанным перитонитом, печеночной недостаточностью.

    Классификация

    В зависимости от распространенности зоны повышенного кровяного давления в портальном русле различают тотальную (охватывающую всю сосудистую сеть портальной системы) и сегментарную портальную гипертензию (ограниченную с нарушением кровотока по селезеночной вене с сохранением нормального кровотока и давления в воротной и брыжеечных венах).

    По локализации венозного блока выделяют предпеченочную, внутрипеченочную, постпеченочную и смешанную портальную гипертензию. Различные формы портальной гипертензии имеют свои причины возникновения.

    1. Развитие предпеченочной портальной гипертензии (3-4 %) связано с нарушением кровотока в портальной и селезеночных венах вследствие их тромбоза, стеноза, сдавления и т. д.
    2. В структуре внутрипеченочной портальной гипертензии (85-90 %) различают пресинусоидальный, синусоидальный и постсинусоидальный блок. В первом случае препятствие на пути внутрипеченочного кровотока возникает перед капиллярами-синусоидами (встречается при саркоидозе, шистосомозе, альвеококкозе, циррозе, поликистозе, опухолях, узелковой трансформации печени); во втором - в самих печеночных синусоидах (причины - опухоли, гепатиты, цирроз печени); в третьем - за пределами печеночных синусоидов (развивается при алкогольной болезни печени, фиброзе, циррозе, веноокклюзионной болезни печени).
    3. Постпеченочная портальная гипертензия (10-12%) бывает обусловлена синдромом Бадда-Киари, констриктивным перикардитом, тромбозом и сдавлением нижней полой вены и др. причинами. При смешанной форме портальной гипертензии имеет место нарушение кровотока, как во внепеченочных венах, так и в самой печени, например, при циррозе печени и тромбозе воротной вены.

    КТ ОБП. Этот же пациент, расширенный левый долевой ствол воротной вены (синяя стрелка) с периваскулярным отеком (желтая стрелка).

    КТ ОБП. Этот же пациент, расширенный левый долевой ствол воротной вены (синяя стрелка) с периваскулярным отеком (желтая стрелка).

    Симптомы портальной гипертензии

    Наиболее ранними клиническими проявлениями портальной гипертензии служат диспепсические симптомы: метеоризм, неустойчивый стул, чувство переполнения желудка, тошнота, ухудшение аппетита, боли в эпигастрии, правом подреберье, подвздошных областях. Отмечается появление слабости и быстрой утомляемости, похудание, развитие желтухи.

    Иногда первым признаком портальной гипертензии становится спленомегалия, выраженность которой зависит от уровня обструкции и величины давления в портальной системе. При этом размеры селезенки становятся меньше после желудочно-кишечных кровотечений и снижения давления в бассейне портальной вены. Спленомегалия может сочетаться с гиперспленизмом - синдромом, характеризующимся анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и развивающимся в результате повышенного разрушения и частичного депонирования в селезенке форменных элементов крови.

    Асцит при портальной гипертензии отличается упорным течением и резистентностью к проводимой терапии. При этом отмечается увеличение объемов живота, отеки лодыжек, при осмотре живота видна сеть расширенных вен передней брюшной стенке в виде «головы медузы».

    Характерными и опасными проявлениями портальной гипертензии являются кровотечения из варикозно измененных вен пищевода, желудка, прямой кишки. Желудочно-кишечные кровотечения развиваются внезапно, имеют обильный характер, склонны к рецидивам, быстро приводят к развитию постгеморрагической анемии. При кровотечении из пищевода и желудка появляется кровавая рвота, мелена; при геморроидальном кровотечении - выделение алой крови из прямой кишки. Кровотечения при портальной гипертензии могут провоцироваться ранениями слизистой, увеличением внутрибрюшного давления, снижением свертываемости крови и т. д.

    Выявить портальную гипертензию позволяет тщательное изучение анамнеза и клинической картины, а также проведение совокупности инструментальных исследований. При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения: расширения вен брюшной стенки, наличия извитых сосудов около пупка, асцита, геморроя, околопупочной грыжи и др.

    1. Лабораторный комплекс. Объем лабораторной диагностики при портальной гипертензии включает исследование клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, биохимических показателей, АТ к вирусам гепатита, сывороточных иммуноглобулинов (IgA , IgM , IgG).
    2. Рентгенография. В комплексе рентгеновской диагностики используется кавография, портография, ангиография мезентериальных сосудов, спленопортография, целиакография. Данные исследования позволяют выявить уровень блокировки портального кровотока, оценить возможности наложения сосудистых анастомозов. Состояние печеночного кровотока может быть оценено в ходе статической сцинтиграфии печени.
    3. Сонография. УЗИ брюшной полости необходимо для выявления спленомегалии, гепатомегалии, асцита. С помощью допплерометрии сосудов печени производится оценка размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, расширение которых позволяет судить о наличии портальной гипертензии.
    4. Функциональные исследования. С целью регистрации давления в портальной системе прибегают к проведению чрескожной спленоманометрии. При портальной гипертензии давление в селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст.

    Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ. Иногда вместо эндоскопии проводится рентгенография пищевода и желудка. К биопсии печени и диагностической лапароскопии прибегают в случае необходимости получения морфологических результатов, подтверждающих заболевание, приведшее к портальной гипертензии.

    КТ ОБП. Этот же пациент, варикозно расширенные вены как проявление синдрома портальной гипертензии (коричневая стрелка).

    КТ ОБП. Этот же пациент, варикозно расширенные вены как проявление синдрома портальной гипертензии (коричневая стрелка).

    Лечение портальной гипертензии

    Терапевтические методы лечения портальной гипертензии могут быть применимы только на стадии функциональных изменений внутрипеченочной гемодинамики. В терапии портальной гипертензии используется:

    1. Фармакотерапия: нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид) и др.
    2. Эндоскопические манипуляции. При остро развившихся кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка прибегают к их эндоскопическому лигированию или склерозированию. При неэффективности консервативных вмешательств показано прошивание варикозно-измененных вен через слизистую оболочку.
    3. Оперативное лечение. Основными показаниями к хирургическому лечению портальной гипертензии служат желудочно-кишечные кровотечения, асцит, гиперспленизм. Операция заключается в наложении сосудистого портокавального анастомоза, позволяющего создать обходное соустье между воротной веной или ее притоками (верхней брыжеечной, селезеночной венами) и нижней полой веной или почечной веной. В зависимости от формы портальной гипертензии могут быть выполнены операции прямого портокавального шунтирования, мезентерикокавального шунтирования, селективного спленоренального шунтирования, трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования, редукции селезеночного артериального кровотока, спленэктомия.
    4. Паллиативные вмешательства. Паллиативными мерами при декомпенсированной или осложненной портальной гипертензии, могут являться дренирование брюшной полости, лапароцентез.

    Прогноз

    Прогноз при портальной гипертензии, обусловлен характером и течением основного заболевания. При внутрипеченочной форме портальной гипертензии исход, в большинстве случаев, неблагоприятный: гибель пациентов наступает от массивного желудочно-кишечного кровотечения и печеночной недостаточности. Внепеченочная портальная гипертензия имеет более доброкачественное течение. Наложение сосудистых портокавальных анастомозов может продлить жизнь иногда на 10—15 лет.

    Веноокклюзионная болезнь печени (K76.5)


    Примечание. Из данной подрубрики исключен "Синдром Бадда-Киари" - I82.0.

    Период протекания

    При синдроме синусоидальной обструкции (ССО), связанном с трансплантацией, пик манифестации происходит на 12-й день.
    Критерии диагностики ССО подразумевают полное развитие клинических признаков к 20-м суткам. Однако у 29-55% детей, которым не применялся циклофосфамид после трансплантации, клинические диагностические критерии формируются позже (после 20-ти суток).
    При ССО, связанном с токсическими поражениями, заболевание имеет в основном подострое и хроническое течение.


    Автоматизация клиники: быстро и недорого!

    - Подключено 300 клиник из 4 стран

    - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


    Автоматизация клиники: быстро и недорого!

    • Подключено 300 клиник из 4 стран
    • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

    Мне интересно! Свяжитесь со мной

    1. Отдельные авторы выделяют 2 вида течения синдрома синусоидальной обструкции (ССО):
    - острое (связанное с трансплантацией) - развивается и диагностируется в сроки до 20 дней;
    - хроническое (связанное с токсическими поражениями) - клиника манифестирует в сроки более 100 дней.
    Клиническая ценность этой классификации сомнительна, так как возможны различные по срокам варианты манифестации.

    2. Было предложено классифицировать ССО по тяжести:

    2.1 Легкая тяжесть. Больные, которые соответствует диагностическим критериям ССО, но не нуждаются в лечении отеков и/или асцита, не нуждаются в лекарствах для купирования боли в правом подреберье и течение заболевания заканчивается самопроизвольным выздоровлением (самокупирующаяся форма заболевания).

    2.2 Умеренная тяжесть. Больные соответствуют критериям ССО, нуждаются в медикаментозном лечении отеков и болей, лечение полностью купирует симптомы.

    2.3 Тяжелая форма. Заболевание приводит к смерти или не разрешается по истечении 100 дней с применением всех возможных форм терапии.

    Клиническая ценность этой классификации сомнительна для диагностики и/или выбора тактики и имеет значение в основном для ретроспективных исследований.

    Этиология и патогенез

    Этиология
    1. Трансплантация костного мозга, печени, лечение стволовыми клетками. Ранее 25% случаев веноокклюзионной болезни были связаны с трансплантологией, однако по мере увеличения количества пересадок органов и тканей их роль выходит на первый план.
    2. Воздействие токсических факторов:
    2.1 Лекарственное поражение: преимущественно иммуносупрессивная (азатиоприн, бусульфан, циклофосфамид, даунорубицин, тиогуанин), арсфенамин (сальварсан), уретан, актиномицин Д.
    2.2 Лучевая терапия.
    2.3 Прием некоторых растительных пирролизидиновых алкалоидов (растения рода Crotalaria, Senecio - крестовники, Heliotropium - буранчиковые) в виде растительных чаёв (отсюда второе название заболевания - "Ямайская чайная болезнь" - Jamaican bush tea disease). Однако чаще всего отравления растительными алкалоидами носят случайный характер и обусловлены контактом пищи с вышеперечисленными растениями.

    Патофизиология остается неясной. Первичное повреждение, скорее всего, протекает как поражение синусоидальных эндотелиальных клеток печеночной венулы.
    Первые визуализируемые гистологические изменения характеризуются расширением субэндотелиальной зоны, экстравазацией эритроцитов, отложением фибрина и экспрессией фактора VIII (фактора фон Виллебранда) в стенах венул, с последующим перивенулярным некрозом гепатоцитов.
    Поздние гистологические признаки включают в себя отложения внеклеточного матрикса, увеличение числа звездчатых клеток и последующий синусоидальный фиброз. Этот процесс в конечном итоге приводит к полному уничтожению венул, обширному гепатоцеллюлярному некрозу и к массивному фиброзу и склерозу печеночной ткани.

    Многочисленные исследования показали ассоциации с различными гемостатическими расстройствами, однако никаких убедительных доказательств тромботической природы происхождения синдрома синусоидальной обструкции выявлено не было.

    Эпидемиология

    Признак распространенности: Крайне редко

    Заболевание встречается крайне редко, во всех возрастных группах. Различий по полу и расе не выявлено.
    Частота синдрома синусоидальной обструкции после трансплантаций определена как 5-60% вне зависимости от пола, возраста и расы.

    Факторы и группы риска


    Поскольку синдром синусоидальной обструкции по большей части связан с пересадкой костного мозга, следующие факторы риска должны быть определены и оценены до операции:

    1. Патология печени (например, фиброз печени, гепатит, лучевая терапия органов брюшной полости, предтрансплантационное повышение трансаминаз неясного происхождения).
    2. Использование миелоаблативного режима кондиционирования при трансплантации.
    3. Кондиционирование бусульфаном, мелфаланом или обоими препаратами.
    4. Применение циклофосфамида, кармустина (BCNU) и этопозида.
    5. Применение препарата гемтузумаб озогамицин (Mylotarg, Pfizer), снят с рынка США в июне 2010 года.
    6. Остеопетроз ("Остеопетроз" - Q78.2).

    Клиническая картина

    Клинические критерии диагностики

    увеличение веса; гепатомегалия; слабость; отеки; асцит; субиктеричность склер; олигоурия; боли в области печени

    Cимптомы, течение

    Общие положения

    1. Диагностические критерии:

    1.1 Диагностические критерии синдрома синусоидальной обструкции (ССО) имеют специфичность около 90% и чувствительность около 50%(исследовательская группа Сиэтла - Seattle criteria, 1993).


    1.2 Диагностические критерии ССО (исследовательская группа Балтимора - Baltimore criteria, 1987) включают в себя в качестве обязательного признака гипербилирубинемию (≥ 2 мг/дл) и 2 или более из следующих признаков, которые должны присутствовать в течение 21 дня после трансплантации стволовых клеток:
    - гепатомегалия Гепатомегалия - значительное увеличение печени.
    (как правило, в сочетании с болезненностью в области печени);
    - асцит Асцит - скопление транссудата в брюшной полости
    ;
    - прибавка в весе более чем на 5% выше заданного диапазона.
    Балтиморские критерии являются менее чувствительными и специфичными по сравнению с диагностическими критериями Сиэтла.

    Критерии клинической и лабораторной диагностики синдрома синусоидальной обструкции (ССО) описаны в разделах "Клиническая картина" и "Лабораторная диагностика". К сожалению, чувствительность этих методов диагностики составляет около 50-55%.
    Диагноз может быть подтвержден инструментальными обследованиями. "Золотым стандартом" подтверждения диагноза считается использование биопсии в сочетании с измерением градиента давления (см. ниже).

    1. УЗИ, УЗДГ
    Ультразвуковое исследование печени показывает изменение структуры, а УЗДГ оценивает направление и величину потока крови в сосудах .

    Другие виды патологии печени также могут быть обнаружены при проведении данного исследования (например, утолщение желчного пузыря, камни в желчном пузыре, увеличение лимфатических узлов и другие).

    УЗИ является мощным инструментом для подтверждения диагноза, но типичные результаты часто проявляются на поздних стадиях или не всегда очевидны. Таким образом, на УЗИ не следует полагаться, чтобы исключить диагноз ССО, но доказательства присутствия ССО, выявленные на УЗИ и УЗДГ, могут существенно поддержать его.

    Следующие показатели должны быть оценены :


    Диагностические находки УЗИ, как правило, включают в себя регистрацию обратного потока в портальной и печеночной венах. Другими признаками являются асцит, гепатомегалия и изменение структуры печени.

    2. Измерение давления в печеночной вене
    Разница между давлением заклинивания и свободным давлением в печеночной вене (градиент печеночного венозного давления, портогепатический градиент, скорректированное синусоидальное давление) представляет вклад печеночных синусоидов в величину давления в воротной вене. Наличие этого показателя существенно улучшает точность диагностики.

    3. Биопсия
    Как правило, показана трансюгулярная биопсия. Гистологические признаки:

    - синусоидальный фиброз, особенно выраженный на более поздних стадиях развития заболевания и/или при хроническом повреждении (токсическое повреждение);

    - центродолевой некроз гепатоцитов (может быть первичным событием);
    - воспаление с локализацией в третьей или второй зоне.

    Определение ССО основано на совокупности данных (клиника, гистология, инструментальные исследования, анамнез). Ни один из выше перечисленных гистологических признаков (по отдельности и в совокупности) не является специфическим признаком для ССО вне комплексной диагностики. Однако существует корреляция между количеством описанных выше гистологических изменений и клинической тяжестью ССО.

    Лабораторная диагностика

    Чувствительность и специфичность лабораторных тестов низки при использовании только лабораторной диагностики синдрома синусоидальной обструкции (ССО).

    Лабораторные тесты имеют несколько целей:
    - подтверждение диагноза;
    - поиск и обнаружение причин;
    - исследование степени дисфункции печени и других органов.


    Лабораторные исследования:
    1. Исследование билирубина (см. критерии диагностики в разделе "Клиническая картина").
    2. Исследование щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы показывают наличие и степень холестаза, позволяющие, в частности, исключить другие заболевания.

    3. Выявление ненормальных параметров свертывания. Особенно важно повышение ингибитора активатора плазминогена-I ( PAI-I ), а также снижение антитромбина III ( ATIII ), что свидетельствует об облитерирующем эндоартериите печеночной вены.
    4. Определение протеина S, фибриногена, D-димера (чтобы исключить ДВС-синдром Коагулопатия потребления (ДВС-синдром) - нарушенная свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ
    ).

    5. Определение количества эритроцитов, лимфоцитов,тромбоцитов в динамике для оценки приживления и определения показателей к трансфузии.
    6. Определение азота мочевины, креатинина, сывороточного альбумина и общего белка, которые могут указывать на дисфункцию других органов и определять тяжесть синдрома капиллярной утечки (CLS) у пациента.
    7. С-реактивный белок может указать на наличие инфекционного воспаления, СОЭ не является ни чувствительным, ни специфическим маркером при ССО.

    Дифференциальный диагноз


    В связи с низкой чувствительностью диагностики синдрома синусоидальной обструкции, требуется дифференциация со значительным количеством заболеваний со сходными симптомами:
    - дефицит антитромбина III;

    Читайте также: