Удаление эпулиса полости рта. Центральная гигантоклеточная опухоль

Обновлено: 16.05.2024

Что такое эпулис? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пятерневой Дарьи Александровны, пародонтолога со стажем в 1 год.

Над статьей доктора Пятерневой Дарьи Александровны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Пётр Козлов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Эпулис (Epulis) — это разрастание десны, возникшее из-за постоянной травмы в полости рта. Его ещё называют наддесневиком, эпулидом и центральной гигантоклеточной гранулёмой. Как правило, пациенты обращаются к стоматологу из-за ощущения дискомфорта во рту — им трудно пережёвывать пищу и разговаривать.

Эпулис — это округлое или грибовидное образование, прикреплённое к тканям десны ножкой или широким основанием. Чаще он возникает на наружной поверхности десны центральных зубов, иногда боковых. Его диаметр составляет 0,5-2 см, цвет варьирует от бледно-розового до бордового и даже синюшного.

Эпулис — это доброкачественное новообразование, но со временем он может переродиться в рак. Определить его злокачественность сможет только врач, поэтому важно посетить его как можно скорее.

Распространённость эпулиса

Выделяют три формы эпулиса: фиброзную, ангиоматозную и гигантоклеточную. Фиброзный эпулис одинаково распространён среди мужчин и женщин. Ангиоматозную форму чаще выявляют у детей, гигантоклеточную — у женщин в возрасте 40-60 лет [2] . Эпулис растёт быстрее при беременности, что связано с гормональными изменениями в этот период.

Причины развития эпулиса

Эпулис развивается из-за постоянных травм полости рта, к которым могут приводить:

ортопедические коронки, давящие на десну;
съёмные и несъёмные ортопедические или ортодонтические конструкции — плохо отполированный протез, кламмерная фиксация зубного протеза, неровные элементы и края ортодонтических конструкций;
нависающая композитная реставрация;
не полностью удалённые корни зуба;
зубные камни;
острые края зуба;
патологии прикуса (глубокий и перекрёстный прикус);
аномалии расположения зубов (скученность, узкий зубной ряд).

Также к факторам риска развития эпулиса относятся:

изменение гормонального фона как у женщин, так и у мужчин;
беременность и период после неё, грудное вскармливание;
ослабление иммунитета, в особенности при хронических заболеваниях ЛОР-органов и болезнях эндокринной системы, например при сахарном диабете.

У взрослых пациентов эпулис, как правило, развивается после 40 лет. Это связано со следующими факторами:

чаще возникают гормональные изменения;
разрушаются и выпадают зубы, поэтому требуется протезирование или установка коронки;
откалываются пломбы, у зубов образуются острые края.

Эпулис встречается и у детей, в том числе у младенцев [12] . Чаще всего он возникает при появлении первых молочных зубов (от шести месяцев до трёх лет). В 7-12 лет новообразование может развиться из-за травмы — ушиба зуба и слизистой оболочки при падении. Также риск его возникновения повышается на фоне гормональных изменений при половом созревании [3] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эпулиса

Ранее в том месте, где возникло новообразование, повреждалась и болела десна. Нельзя точно сказать, через какое время после повреждения возникнет эпулис, в среднем проходит 5-6 месяцев.
На начальной стадии его размер составляет несколько миллиметров. Он медленно растёт, но со временем достигает 0,5-2 см.
По форме напоминает шишку или грибок на ножке.
Его цвет от бледно-розового до бордовых и даже синюшных оттенков.
Основание может отличаться от слизистой цветом и консистенцией. Он бывает плотным, мягким и средней плотности. На его поверхности могут присутствовать отпечатки зубов, реже — области изъязвлений. Сверху эпулис покрыт белесоватой слизистой.
При незначительном повреждении может кровоточить, что затрудняет приём пищи.
При больших размерах мешает говорить, человек начинает шепелявить.
Если эпулис разрастается, то зубы, которые находятся в той же зоне роста, становятся подвижными, смещаются, но не выпадают. Может измениться симметрия лица.

Общее состояние организма при эпулисе не ухудшается: температура в норме, сон не нарушен, головных болей нет. Лимфатические узлы подвижны, не увеличены и не болят. Рот открывается свободно и безболезненно [2] .

При механических повреждениях эпулис может инфицироваться. В таких случаях появляется воспаление, боль, покраснение и отёк. Может выделяться гной, ухудшаться общее самочувствие и повышаться температура [1] .

Патогенез эпулиса

Эпулис развивается из-за постоянных травм и воспаления десны. При этом в ней начинают преобладать агрегаты многоядерных гигантских клеток и мезенхимальные веретеновидные клетки. В зависимости от свойств этих клеток различают доброкачественную и злокачественную форму эпулиса. Если они не изменены, то новообразование доброкачественное. Если клетки приобретают не присущий им вид, форму, строение и размеры, значит они стали раковыми.

Эпулис развивается из тканей десны. Увеличиваясь, он прорастает и распространяется на костную ткань. В зависимости от вида хронической травмы образуется одна из трёх форм — ангиоматозная, фиброматозная или гигантоклеточная. Все они часто изъязвляются, особенно если пациент продолжает повреждать новообразование. Поэтому его поверхность состоит из грануляционной ткани, которая образуется при заживлении дефектов.

Из-за повреждения микрососудов в ткани эпулиса много лимфоцитов и плазматических клеток. Костная ткань альвеолы (зубной лунки) при этом разрушается по краям, зубы становятся подвижными.

В поверхностном эпителии слизистой оболочки эпулиса происходят реактивные изменения — нарушаются процессы ороговения эпителиального слоя и он утолщается (паракератоз и акантоз). Кроме того, может развиться псевдоэпителиоматозная гиперплазия, при которой патологически изменяется строение эпителия. Состояние относят к предраку.

Классификация и стадии развития эпулиса

Выделяют три формы эпулиса:

ангиоматозную;
фиброматозную;
гигантоклеточную.

Фиброматозный эпулис — это плотное образование, состоящее из грубой соединительной ткани. По строению напоминает твёрдую фиброму. Растёт медленно, не сопровождается кровоподтёками и болезненными ощущениями, в том числе при прикосновении.

Ангиоматозный эпулис — это мягкое образование, безболезненное при пальпации. По строению он похож на капиллярную гемангиому. Ангиоматозный эпулис пронизан множеством кровеносных сосудов, поэтому в отличие от предыдущей формы может кровоточить, если его травмировать.

Гигантоклеточный эпулис — это безболезненное, мягкое и эластичное образование с бугристой синюшно-красной поверхностью [10] . Чаще развивается в нижней челюсти и растёт в сторону языка. По строению такой эпулис может быть центральным и периферическим.

Периферическая гигантоклеточная гранулёма — это безболезненное округлое или овальное образование синюшно-багрового цвета с бугристой поверхностью и мягкой или эластической консистенцией.

К такому типу относятся фиброматозный и ангиоматозный эпулис, которые развиваются из тканей десны при хроническом воспалении. Из-за постоянного повреждения появляются множественные мелкие очаги кровоизлияний и скопления зёрен гемосидерина — пигмента, который образуется при распаде гемоглобина.

Центральная гигантоклеточная гранулёма подобна периферической гранулёме, но развивается из кости альвеолы и разрушает её. Границы такой гранулёмы ровные и чёткие.

Выделяют доброкачественную и злокачественную форму эпулиса. Размер доброкачественного эпулиса обычно меньше 2 см. Он растёт медленно, не вызывает боли и других симптомов. Чаще располагается на нижней челюсти, в области передних зубов, иногда возле премоляров или моляров; на верхней челюсти возникает в проекции резцов и клыков.

Злокачественная форма протекает с выраженными симптомами — покраснением, отёком и болью при ощупывании. Такой эпулис растёт стремительно: за три недели может увеличиться в 2-3 раза. Он округлой формы и диаметром более 2 см. При его развитии поражается костная ткань — нарушается целостность кортикальной пластинки и разрушаются верхушки корней зубов [4] .

Осложнения эпулиса

Возможные осложнения эпулиса:

Инфицирование бактериями — возникает при плохой гигиене полости рта и механическом повреждении. Проявляется воспалением, болью, покраснением и отёком. Может выделяться гной, ухудшаться общее самочувствие и повышаться температура [2] .
Малигнизация (перерождение доброкачественной формы в злокачественную) — может развиться, если новообразование существует долго: примерно от шести месяцев до года, но всё индивидуально. На нём при этом появляются тёмные пятна, возникаеь гнилостный запах изо рта, болит не только эпулис, но и челюсть [8] . Злокачественная опухоль может дать метастазы в органы зубочелюстной системы, но такое происходит очень редко, так как обычно пациенты из-за боли и дискомфорта обращаются к врачу раньше.
Разрушение костной ткани — при прогрессировании может привести к потере зубов.

Диагностика эпулиса

При подозрении на эпулис нужно обратиться к стоматологу-хирургу.

Диагностика включает сбор анамнеза и жалоб, клинический осмотр, компьютерную томографию и лабораторные исследования.

Сбор анамнеза и жалоб пациента

Врач обращает внимание на следующие факторы:

есть ли сопутствующие соматические заболевания;
как давно появилось новообразование;
какие вмешательства проводились в этой области (например, установка коронки, пломбы, ортодонтической конструкции);
болела ли раньше десна.

Клинический осмотр

Физикальное исследование включает оценку формы, размера, цвета, консистенции и плотности новообразования, а также осмотр зубов, пломб, ортопедических и ортодонтических конструкций, определение вида прикуса.

Фиброзный эпулис:

Круглой формы, чаще с широким основанием, расположен на наружной поверхности десны. Через зубной промежуток может появиться на поверхности нёбной или язычной поверхности.
Поверхность гладкая или бугристая, консистенция плотная, цвет бледно-розовый, при ощупывании такой эпулис безболезненный, не кровоточит.

Ангиоматозный эпулис:

Расположен у пришеечной части зуба.
Поверхность бугристая, ярко-красная с синюшным оттенком, консистенция мягкая. Безболезненный, кровоточит при пальпации или травмировании.

Гигантоклеточный эпулис:

Округлой или овальной формы, расположен в альвеолярной части (её видно на десне в проекции корней зубов).
Безболезненный, поверхность бугристая, консистенция мягкая и эластичная, цвет багровый или синюшный, кровоточит, имеются отпечатки от зубов.
Зубы возле новообразования подвижны и смещены.

Компьютерная томография

С помощью компьютерной томографии (КТ) выявляются границы новообразования и его распространённость. Прицельный рентгеновский снимок для диагностики эпулиса не информативен.

По данным компьютерной томографии:

при фиброзном эпулисе — разрушается костная ткань альвеолярного отростка;
при ангиоматозном эпулисе — структура костной ткани не изменена;
при гигантоклеточном эпулисе — разрушается поверхностная кость челюсти.

Также при подозрении на эпулис проводится стоматоскопия с окрашиванием растворами на основе йода. Исследование позволяет увидеть элементы поражения слизистой, оценить их площадь и границы, а также определить место для биопсии.

Лабораторные исследования

Обязательно проводится гистологическое исследование, так как от его результатов зависит тактика лечения. Позволяет определить вид новообразования (доброкачественное или злокачественное) и его гистологическую форму (фиброматозная, ангиоматозная или гигантоклеточная).

Под местным обезболиванием участок эпулиса иссекается и отправляется в лабораторию на исследование. На основании лабораторного заключения ставится точный диагноз.

Если новообразование доброкачественное, то операцию проводит стоматолог-хирург на амбулаторном приёме. Если форма злокачественная, то пациента направляют к онкологу.

Также к обязательным обследованиям при подозрении на эпулис относится общий анализ крови. Если пациента госпитализируют, то ещё нужно сдать общий анализ мочи, биохимический анализ крови и коагулограмму.

Дифференциальная диагностика

Эпулис нужно отличать от следующих заболеваний:

Гипертрофическийгингивит — кровоточит, вызывает боль в десне, зуд, распирание, покраснение, отёчность десневого края верхней и нижней челюсти, а также десневых сосочков.
Десневой полип — твёрдой и плотной консистенции, окраска синюшная, неэластичен, неподвижен.
Фиброма — округлой формы с широким основанием, бледно-розового цвета. Зубы, к которым прилегает фиброма, подвижны. Может располагаться на губах, щёках, дёснах, мягком нёбе [8][10] . Эпулис похож на фиброму внешне, но отличается по строению тканей.

Лечение эпулиса

После диагностики эпулис удаляют, затем проводят медикаментозную терапию и профилактику рецидива. От эпулиса можно избавиться только хирургически, медикаментозное лечение помогает быстрее восстановиться после операции.

Хирургическое лечение

Эпулис удаляет стоматолог-хирург за один приём под местной анестезией. Новообразование иссекают хирургическим скальпелем или лазером. Важно удалить как сам эпулис, так и его ростковую зону, что поможет предотвратить рецидив.

Иссечение эпулиса производят на уровне костной ткани у его основания, на 3 мм захватываются здоровые ткани. После удаления образуется кровоточащая рана. Кровотечение останавливают и обрабатывают рану кюретажной ложкой, фрезами, борами и экскаваторами, удаляя размягчённую костную ткань, пока не будет достигнута здоровая плотная кость. Критерием успешной обработки служит остановка кровотечения — эпулис богат кровеносными сосудами, поэтому при удалении зоны роста кровотечение останавливается.

После операции обязательно проводится гистологическое исследование эпулиса. В зависимости от того, насколько разрушена кость, поражённые зубы сохраняют или удаляют. Удалению подлежат подвижные зубы, зубы с обнажёнными корнями или разрушенной костной тканью альвеолы.

На иссечённый участок накладывают швы. Если дефект большой, рану чаще всего закрывают йодоформной турундой.

Повторный приём назначают через 6-7 дней. За это время рана покрывается грануляционной тканью, т. е. затягивается. Полное заживление происходит в течение трёх недель [8] .

Медикаментозное лечение

антибактериальные препараты: внутрь — Амоксиклав, Амоксициллин, Ципрофлоксацин; местно — аппликации с гелем Метрогил Дента;
нестероидные противовоспалительные средства: Кеторол, Кетопрофен, Ибупрофен;
антигистаминные препараты: Цетрин;
кератопластические препараты: аппликации дентальной адгезивной пастой Солкосерил;
антисептические препараты: ротовые ванночки раствором 0,05%-го Хлоргексидина.

Дозировки и длительность приёма определяет лечащий врач.

Реабилитация

Чтобы восстановить зубной ряд, могут применяться ортопедические конструкции: мостовидные и съёмные пластиночные протезы. Также может потребоваться замена коронки на зубе.

Показатели эффективности лечения:

полное иссечение эпулиса — определяется по отсутствию жалоб и данным осмотра;
нет рецидивов;
восстановлена целостность зубного ряда и его функции.

После хирургического лечения пациенты находятся под диспансерным наблюдением. Контрольные осмотры показаны через шесть месяцев и через год (на 6-ом и 12-ом месяце). Проводится визуальный осмотр, сбор анамнеза и жалоб, компьютерная томография, которая является самым объективным методом.

Прогноз. Профилактика

Если форма и тип новообразования определены верно и оно полностью удалено, то прогноз благоприятный. Риск рецидива очень высок, если не выявлена причина его появления. Чтобы предотвратить повторное развитие эпулиса, необходимо устранить хроническую травму десны.

Рекомендуется раз в полгода посещать стоматолога и проходить профессиональную гигиену полости рта, своевременно лечить или удалять повреждённые зубы и корни [7] .

Амелобластома - симптомы и лечение

Что такое амелобластома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Куфтарева Виталия Александровича, стоматолога со стажем в 10 лет.

Над статьей доктора Куфтарева Виталия Александровича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Елена Страндстрем и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Амелобластома (Ameloblastoma) — это доброкачественная опухоль, которая развивается из зубообразующих тканей. По мере её роста деформируются черты лица, смещаются и расшатываются зубы.

Амелобластома развивается медленно и бессимптомно, чаще возникает в области угла и ветви нижней челюсти. Почти никогда не вызывает воспаления.

Существует редкий аналог данной опухоли — злокачественная амелобластома, относящаяся к группе одонтогенных раков. Она может давать метастазы в другие органы, например в кости, селезёнку, печень и лёгкие [1] .

Распространённость амелобластомы

Амелобластомы составляют примерно 1 % от всех случаев опухолей лица. В большинстве случаев они возникают в возрасте 30-40 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто [1] [10] .

Причины развития амелобластомы

Точные причины появления амелобластомы не установлены. По одной из версий, она возникает из-за патологии развития зубного зачатка, по другой — происходит из одонтогенных эпителиальных остатков (островков Малассе).

Симптомы амелобластомы

Чаще всего амеобластома возникает в области угла и ветви нижней челюсти, в области зубов мудрости [9] . На ранних стадиях заболевание протекает без симптомов.

Амелобластома относится к доброкачественным опухолям, которые развиваются внутри кости нижней челюсти. Как правило, она растёт медленно [10] . Если болезнь не лечить, то расшатываются и смещаются зубы, деформируется прикус. В дальнейшем, при достижении больших размеров опухоли, нарушается симметрия лица. Таким пациентам требуются обширные хирургические вмешательства и длительная реабилитация.

Иногда амелобластомы сочетаются с зубными кистами и непрорезавшимися зубами [9] . Но эти процессы могут развиваться и независимо друг от друга.

Патогенез амелобластомы

Амелобластома возникает из-за бесконтрольного деления клеток-предшественников тканей зуба (эмалевого органа), которые остались после его формирования. В большинстве случаев сами клетки не меняются, от нормальных они отличаются расположением относительно друг друга и высокой скоростью роста. В результате образуется опухоль, которая постепенно увеличивается, но не причиняет беспокойства, пока не достигнет больших размеров.

Что именно запускает развитие амелобластомы, пока неизвестно [10] .

Классификация и стадии развития амелобластомы

По Международной классификации болезней (МКБ-10) амелобластоме присвоены коды D16.4, D16.5: доброкачественное новообразование костей черепа и лица; доброкачественное новообразование нижней челюсти костной части.

Выделяют два типа амелобластом:

Доброкачественные:
солидная (поликистозная);
уникистозная;
внекостная (периферическая);
десмопластическая.
Злокачественные:
метастазирующая амелобластома;
амелобластная карцинома [1][10] .

Все эти формы проявляются одинаково: растут и деформируют лицо. Они различаются только по своему строению, что определяет тактику лечения.

Поликистозная форма встречается чаще всего, как правило поражает нижнюю челюсть. Возникает из остатков однотогенного эпителия, из которого образовались зубы. По структуре напоминает пчелиные соты или мыльные пузыри. Опухоль состоит из каркаса эпителиальных клеток, между которыми содержатся коллагеновые волокна. В клеточном компоненте выделяют периферическую и центральную части. Периферическая часть состоит из вытянутых и многоугольных клеток (столбчатых и звёздчатых). Клетки центральной части по своему строению отдалённо напоминают зубной зачаток.

Если рассматривать срез опухоли под микроскопом, можно условно выделить шесть подтипов:

фолликулярную амелобластому — состоит из множества мелких островков клеток, при таком строении чаще всего формируется киста (пустое ограниченное пространство, заполненное жидкостью);
плексиформную — образована из « склеившихся » островков эпителия с двойными рядами клеток-столбиков, расположенных « спина к спине » ;
акантоматозную — полигональные клетки ( « звёздочки » ) теряют свои отростки и образуют кератиновый жемчуг в центре опухоли;
базально-клеточную — клетки менее столбчатые, расположены в виде листов;
гранулярную — в цитоплазме звёздчатых клеток появляются крупнозернистые включения (гранулы);
десмопластическую — наблюдается плотная коллагеновая строма.

Уникистозная форма — вторая по распространённости после поликистозной амелобластомы. Эта опухоль, как правило, развивается в возрасте 20-30 лет. Часто возникает повторно, примерно раз в семь лет [1] . На рентгеновском снимке опухоль выглядит как фолликулярная киста, но без зачатка зуба. Делится на два подтипа: люминальный и интралюминальный. В первом случае стенка кисты выстилается эпителием амелобластомы, во втором — эпителий выступает внутрь полости. Чаще всего на рентгенограмме определяется одна такая полость, но может быть и несколько.

Периферическая форма — самый редкий вариант. Мужчины болеют примерно в два раза чаще, чем женщины, средний возраст пациентов составляет 50 лет [10] . Опухоль возникает в мягких тканях и не проникает в кости, ограничивается слизистой оболочкой десны и альвеол. Растёт медленно и безболезненно. При исследовании среза опухоли напоминает акантоматозный тип поликистозной амелобластомы [1] .

Десмопластическая форма отличается от остальных необычным гистологическим и рентгенологическим рисунком. На рентгенограмме у неё нет чётких границ, чередуются плотные и прозрачные структуры с неровными краями. Это говорит о большей агрессивности такой формы по сравнению с остальными доброкачественными вариантами. Под микроскопом видна изменённая рыхлая соединительная ткань, окружающая островки эпителиальных клеток. Иногда изменения заметны и в костной ткани.

Метастазирующая амелобластома появляется как следствие озлокачествления одной из доброкачественных форм. Даёт метастазы во внутренние органы, чаще всего в лёгкие. По своему рентгенологическому или гистологическому строению может не отличаться от доброкачественной формы.

Амелобластическая карцинома может развиваться самостоятельно или в результате озлокачествления доброкачественной формы. Амелобластная и амелобластическая — по сути одно и то же, хотя есть незначительные отличия на клеточном уровне. Клетки карциномы становятся низкодифференцированными, т. е. после деления никак не развиваются и не меняются. Опухоль быстро и агрессивно растёт, её клетки обладают повышенной митотической активностью — стараются быстрее разделиться пополам, образуя две опухолевые клетки из одной. Новообразование становится болезненным, может выходить за пределы костной ткани. Диагностируется гистологически, т. е. изучается срез под микроскопом.

Характерные признаки амелобластической карциномы:

много незрелых клеток с ярко выраженными ядрами (ядерный гиперхроматизм);
есть очаги некроза — часть клеток опухоли может погибать из-за неадекватного обмена питательных веществ и выведения продуктов жизнедеятельности [1][4][6][10] .

Осложнения амелобластомы

Все осложнения амелобластомы связаны с её инвазивным ростом. При запущенных доброкачественных опухолях может деформироваться лицо и зубные ряды.

К отдалённым осложнениям относится озлокачествление опухоли. Этот процесс протекает бессимптомно, вплоть до поздних стадий, на которых диагностируется несколько опухолей и в других органах. При этом резко снижается вес, появляются сильные боли. Может нарушиться работа поражённых органов, например:

при поражении лёгких будут проблемы с дыханием [1] ;
при запущенном поражении костей возникают патологические переломы;
при метастазировании в область ворот печени может возникнуть механическая желтуха; на ранних стадиях патология выявляется только с помощью биохимического анализа крови (уровня АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазы).

Диагностика амелобластомы

При подозрении на амелобластому применяются следующие методы:

Рентгенограмма (ортопантомограмма) — на двухмерном снимке видна опухоль с характерными признаками амелобластомы (поражение в виде мыльных пузырей), что позволяет предположить этот диагноз.
КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография) — трёхмерный снимок даёт больше информации о положении опухоли в костной ткани, её размерах и строении. Но даже с помощью этого метода можно поставить лишь предварительный диагноз [2][3] .
МРТ (магнитно-резонансная томография) — покажет патологию в мягких тканях.
Цитологический и гистологический метод — пункция и трепан-биопсия.

Выбор способа диагностики зависит не столько от оснащения лечебного учреждения, сколько от клинической ситуации и информации, которая нужна в данный момент. Первые три метода приведут врача к финальному гистологическому методу, который чаще всего проводится уже после того, как опухоль была удалена хирургическим путём. С его помощью можно установить форму амелобластомы.

Хотя амелобластома крайне редко становится злокачественной (описано около 30 случаев метастазирующей амелобластомы [1] ), целесообразно провести комплексное обследование: МРТ всего организма и анализ крови на онкомаркеры (Ki-67, SOX2). Эти исследования помогут заподозрить наличие злокачественной амелобластомы. Достоверно определить злокачественность опухоль можно только гистологическим методом после операции.

Только проведя весь комплекс диагностических мер и тщательно проанализировав результаты, можно поставить окончательный диагноз и назначить адекватное лечение [2] [3] [7] [9] [10] .

Лечение амелобластомы

Доброкачественные амелобластомы удаляются хирургически с иссечением 1 см здоровых тканей. Чтобы избежать рецидива, очень важно удалить всю опухоль целиком. Как правило, одновременно проводят реконструктивную пластику нижней челюсти с использованием титановых пластин и аутотрансплантата.

Амелобластная карцинома тоже удаляется хирургически, но иссекается больше здоровых тканей — 2-3 см. Затем проводится химио- и лучевая терапия: участок, где располагалась опухоль, облучают рентгеновскими лучами и принимают специальные препараты — цитостатики, которые замедляют пролиферацию (размножение) клеток , но, к сожалению, не только опухолевых, но и и всех быстро делящихся клеток организма.

Злокачественная амелобластома удаляется с иссечением 1-2 см здоровых тканей. Химио- и лучевая терапия обычно не требуются. Злокачественная амелобластома может давать метастазы, в остальном у неё сохраняются признаки доброкачественной опухоли, т. е. сами клетки не претерпевают злокачественного изменения. Лучевая терапия в этом случае не нужна.

Операцию должен проводить хирург, прошедший специальную подготовку: челюстно-лицевой хирург, пластический хирург, хирург-онколог, оториноларинголог.

Целесообразно выбрать более щадящий хирургический метод, сохраняющий функцию нижней челюсти, не обезображивающий лицо пациента и позволяющий избежать рецидива. При расположении опухоли в костном массиве производят частичную резекцию нижней челюсти с сохранением её непрерывности. При обширных амелобластомах, распространяющихся на край нижней челюсти, показана сквозная резекция нижней челюсти, при значительном разрушении ветви с поражением мыщелкового отростка — экзартикуляция нижней челюсти (вместе с опухолью) в пределах здоровых тканей [13] .

Хирургическое лечение зачастую не ограничивается непосредственно операцией по удалению опухоли. Из-за полного отсутствия симптомов на ранних сроках амелобластому обычно диагностируют достаточно поздно, когда она достигает крупных размеров. После её удаления могут оставаться значительные дефекты, нарушающие работу зубочелюстной системы и внешний вид пациента. Поэтому после удаления опухоли, как правило, следуют одна или несколько реконструктивных операций с длительной реабилитацией [5] [7] .

К реконструктивным операциям относятся:

пересадка костного трансплантанта;
пересадка кожи и тканевых трансплантантов — проводится, если деформированы мягкие ткани.

После таких операций пациентам рекомендуется находиться в стационаре или дома на больничном. Чаще всего требуется иммобилизация челюстей, т. е. их обездвиживание.

Доброкачественная амелобластома очень часто возникает повторно. В таких случаях снова требуется операция и, вероятнее всего, восстановительная хирургия. Метастазирующая амелобластома и амелобластная карцинома встречается очень редко, поэтому о прогнозе говорить сложно [1] [10] .

Профилактика амелобластомы

Профилактики нет, так как до сих пор не известны причины заболевания. Главным фактором в лечении будет ранняя диагностика, поэтому при появлении первых симптомов следует обратиться к врачу. Ранней диагностике также способствуют регулярные визиты к стоматологу (каждые полгода). Особенно внимательно нужно следить за своим состоянием пациентам, у которых уже была обнаружена и удалена амелобластома.

Опухоли челюстей

Опухоли челюстей - новообразования челюстных костей, исходящие непосредственно из костной ткани или структур одонтогенного аппарата. Опухоли челюстей могут проявлять себя клинически болевым синдромом, деформацией кости, асимметрией лица, смещением и подвижностью зубов, нарушением функции ВНЧС и глотания, нередко - прорастанием в полость носа, верхнечелюстную пазуху, орбиту и т. д. Диагностика опухолей челюстей предполагает рентгенологическое обследование, КТ, сцинтиграфию; при необходимости консультации окулиста, отоларинголога, риноскопию. Лечение доброкачественных опухолей челюстей - только хирургическое (выскабливание, резекция фрагмента челюсти, удаление зубов); злокачественных - комбинированное (лучевая терапия и операция).

МКБ-10

Общие сведения

Опухоли челюстей - остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии. Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей.

По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в области челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии, офтальмологии, нейрохирургии.

Причины

Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения. На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса со следующими состояниями:

одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем, краями пломб, некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.)
длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом, остеомиелитом челюсти, актиномикозом, синуситами и т. д.)
не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.
воздействием неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего излучения, радиойодтерапии, курения и пр.).

Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почки, результатом местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне предраковых процессов - лейкоплакии полости рта, доброкачественных опухолей полости рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.

Классификация

Среди опухолей челюстей различают одонтогенные (органоспецифические) новообразования, связанные с зубообразующими тканями, и неодонтогенные (органонеспецифические), связанные с костью. Одонтогенные опухоли челюстей, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными; эпителиальными, мезенхимальными и смешанными (эпителиально-мезенхимальными).

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей представлены амелобластомой, обызвествленной (кальцифицирующейся) эпителиальной одонтогенной опухолью, дентиномой, аденоамелобластомой, амелобластической фибромой, одонтомой, одонтогенной фибромой, миксомой, цементомой, меланоамелобластомой и др.
Злокачественные одонтогенные опухоли челюстей включают одонтогенный рак и одонтогенную саркому. К остеогенным опухолям челюстей относятся костеобразующие (остеомы, остеобластомы), хрящеобразующие (хондромы), соединительнотканные (фибромы), сосудистые (гемангиомы), костно-мозговые, гладкомышечные и др.

Симптомы опухолей челюстей

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей

Амелобластома - наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.

В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль. Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы. Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.

Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы. Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.

Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация - на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов, воспалительные явления в области опухоли.

Цементома - доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей

Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов. Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации - нарушения носового дыхания, экзофтальм, диплопию и другие нарушения.

Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела. Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.

Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта. Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита, из лунки при удалении зуба и пр. При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.

Злокачественные опухоли челюстей

Злокачественные опухоли челюстей встречаются в 3-4 раза реже доброкачественных. При раке челюсти рано возникают боли, имеющие иррадиирующий характер, подвижность и выпадение зубов, возможны патологические переломы челюсти. Злокачественные опухоли челюстей разрушают костную ткань; прорастают околоушные и поднижнечелюстные железы, жевательные мышцы; метастазируют в шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.

Карцинома верхней челюсти может прорастать в глазницу, полость носа или решетчатый лабиринт. В этом случае отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения, односторонний гнойный ринит, затруднение носового дыхания, головные боли, слезотечение, экзофтальм, диплопия, хемоз. При вовлечении ветвей тройничного нерва беспокоят оталгии.

Злокачественные опухоли нижней челюсти рано инфильтрируют мягкие ткани дна полости рта и щек, изъязвляются, кровоточат. Вследствие контрактур крыловидной и жевательной мышц затрудняется смыкание и размыкание зубов. Остеогенные саркомы отличаются стремительным ростом, быстро прогрессирующей инфильтрацией мягких тканей, асимметрией лица, нестерпимой болью, ранним метастазированием в легкие и другие органы.

Диагностика

В большинстве случаев опухоли челюстей диагностируются уже в поздних стадиях, что объясняется неспецифичностью симптоматики или бессимптомным течением, низкой онкологической настороженностью населения и специалистов (стоматологов, отоларингологов и др.). В выявлении опухолей челюстей могут помочь тщательный сбор анамнеза, визуальное и пальпаторное исследование мягких тканей лица и полости рта. Обязательным этапом диагностики является:

Рентгенологическое обследование. Рентгенография и КТ челюстей, рентгенография и КТ придаточных пазух носа. Определенную диагностическую ценность может представлять сцинтиграфия, термография.
Биопсия. При обнаружении увеличенных шейных или подчелюстных лимфоузлов выполняется пункционная биопсия лимфатического узла.
Консультации смежных специалистов. При подозрении на злокачественную опухоль челюсти необходима консультация отоларинголога с проведением риноскопии и фарингоскопии; офтальмолога с комплексным офтальмологическим обследованием.
Диагностические операции. В ряде случаев приходится прибегать к диагностической гайморотомии или диагностической пункции околоносовой пазухи с последующим цитологическим исследованием промывных вод. Окончательная гистологическая верификация осуществляется с помощью морфологического исследования биоптата.

Лечение опухолей челюстей

Лечение большей части доброкачественных опухолей челюстей - хирургическое. Наиболее оптимальным является удаление новообразования с резекцией челюстной кости в пределах здоровых границ; такой объем вмешательства позволяет предотвратить рецидивы и возможную малигнизацию опухоли. Зубы, прилегающие к опухоли, также часто подлежат экстракции. Возможно удаление некоторых доброкачественных опухолей челюстей, не склонных к рецидивированию, щадящим методом с помощью кюретажа.

При злокачественных опухолях челюстей используется комбинированный метод лечения: гамма-терапия с последующим хирургическим лечением (резекцией или экзартикуляцией челюсти, лимфаденэктомией, экзентерацией глазницы, операцией на околоносовых пазухах и пр.). В запущенных случаях назначается паллиативная лучевая терапия или химиотерапевтическое лечение.

В послеоперационном периоде, особенно после обширных резекций, больным может потребоваться ортопедическое лечение с помощью специальных шин, реконструктивные операции (костная пластика), длительная функциональная реабилитация для восстановления функций жевания, глотания, речи.

Прогноз

При своевременном и радикальном лечении доброкачественных одонтогенных и неодонтогенных опухолей челюстей прогноз для жизни хороший. В случае нерадикально выполненной операции или неправильной оценки характера опухоли есть вероятность рецидива или малигнизации. Течение злокачественных опухолей челюстей крайне неблагоприятное. При раке и саркоме челюсти пятилетняя выживаемость пациентов после комбинированного лечения составляет менее 20%.

Гигантоклеточная опухоль кости ( Остеобластокластома , Остеокластома )

Гигантоклеточная опухоль кости - это доброкачественное, реже злокачественное новообразование, состоящее из мононуклеарных и гигантских многоядерных клеток, напоминающих остеокласты. Чаще локализуется в метафизах длинных трубчатых костей. Протекает бессимптомно или проявляется болями, припухлостью, локальной гипертермией, ограничением движений. Диагностика базируется на данных опроса, объективного осмотра, рентгенографии, компьютерной томографии, других аппаратных методик, цитологического и гистологического исследования. Лечение - хирургическое вмешательство, лучевая терапия.

Гигантоклеточная опухоль кости (ГКО, остеобластокластома, остеокластома) - неоплазия с двумя клиническими вариантами течения. Данные о распространенности существенно разнятся - от 4 до 25% от общего количества опухолевых поражений скелета. Доля злокачественного варианта составляет 5-10%. 80% пациентов находятся в возрастной категории 20-50 лет, пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни. Женщины страдают несколько чаще мужчин. В 50-65% случаев поражается область коленного сустава (дистальная часть бедра или проксимальная часть голени).

Этиология гигантоклеточных опухолей окончательно не выяснена. Специалисты придерживаются общей для всех новообразований концепции Петерсона, согласно которой неоплазии являются полиэтиологическим заболеванием, возникают при сочетании внешних и внутренних неблагоприятных влияний. К экзогенным факторам риска относят вредные биологические (вирусные), химические, лучевые воздействия. Эндогенными факторами считаются обменные расстройства, нарушения гормонального баланса, снижение реактивности организма.

Патанатомия

В 89% ГКО формируется в длинных трубчатых костях. Нижние конечности поражаются двое чаще верхних. Первое место по распространенности занимает дистальный метафиз бедра, второе - проксимальная часть большеберцовой либо малоберцовой кости, третье - периферические отделы луча, четвертое - дистальная часть большеберцовой кости. Позвонки, мелкие и плоские кости страдают редко.

Характерны одиночные очаги, в литературе также описываются отдельные двойные локализации, чаще расположенные близко друг к другу в сочленяющихся костях. Гигантоклеточная опухоль находится в метафизе, иногда растет в сторону диафиза. Первично диафизарное расположение выявляется крайне редко. Одноядерные клетки новообразования имеют сходство с остеобластами, гигантские многоядерные - с остеокластами. В ткани неоплазии выявляются костные балочки, включения остеоида.

Доброкачественные опухоли имеют типичное строение. При озлокачествлении возможны три варианта. Первый - остеокластома метастазирует, сохраняя стандартную структуру (которая, выявляется, в том числе, в отдаленных очагах). Второй - первично злокачественная ГКО, которая отличается от доброкачественной наличием атипии и митозов преимущественно в одноядерных клетках. Третий - трансформация первично доброкачественной остеобластокластомы в различные виды сарком: остеогенную, веретеноклеточную, фибросаркому.

Симптомы

У большинства пациентов на начальной стадии единственным проявлением доброкачественной (типичной) гигантоклеточной опухоли является боль в зоне поражения. Иногда прослеживается связь между болевым синдромом и предшествующим травматическим повреждением. Симптом выражен умеренно, эпизодически беспокоит при движениях, имеет ноющий либо тянущий характер. Реже болезненности сопутствует появление опухолевидного образования, еще реже припухлость возникает без болевых ощущений.

У взрослых ГКО крайне редко манифестирует патологическим переломом. В то же время, у детей доля этого признака составляет более 50%. Все проявления, кроме патологического перелома, не доставляют особого беспокойства, поэтому больные впервые обращаются к врачу через 8 и более месяцев после дебюта заболевания, на стадии формирования развернутой клинической картины. На этом этапе боли выявляются у всех пациентов, нарастают при физической нагрузке, сохраняются в покое, зачастую беспокоят постоянно, усиливаются по ночам.

Пальпируемая неоплазия обнаруживается в 70-75% случаев. У остальных больных отмечается локальный отек мягких тканей. Частым симптомом в этом периоде становится ограничение подвижности в близлежащем суставе. Проявление, как правило, связано с усилением боли во время движений. Иногда отмечаются постепенно формирующиеся контрактуры, напрямую не связанные с болевым синдромом. У некоторых пациентов определяется выпот.

Злокачественная гигантоклеточная опухоль проявляется аналогичными признаками. Основными отличиями считаются незначительная продолжительность периода первичной симптоматики, быстрое прогрессирование, более высокая интенсивность болезненных ощущений. Новообразование, в среднем, начинает прощупываться через 4 месяца, развернутая клиническая картина выявляется спустя полгода с момента появления первых симптомов остеобластокластомы. Метастазы в легкие, другие кости, мягкие ткани обнаруживаются редко.

Первичные диагностические мероприятия осуществляются травматологами-ортопедами, в дальнейшем пациентов направляют к специалистам в области остеоонкологии. Характер патологии определяют на основании жалоб, данных физикального обследования, дополнительных исследований. В ходе внешнего осмотра выявляют опухолевидное образование костной плотности, отек и гиперемию, оценивают объем движений. Для уточнения вида новообразования применяют следующие методы:

Рентгенография кости. На снимках визуализируется кистообразные изменения или неоплазия в виде «мыльных пузырей» в метафизарной зоне. Признаки общего остеопороза отсутствуют, вокруг измененного участка может просматриваться остеосклероз. Границы доброкачественной ГКО более четкие, но из-за местно-агрессивного роста при значительном размере возможно появление «костного козырька». Выраженная периостальная реакция нехарактерна. Злокачественная остеокластома имеет нечеткую структуру. На снимках рано обнаруживается разрушение кортикального слоя.
КТ и МРТ кости. Компьютерная томография дает более четкое представление о форме, размерах, границах гигантоклеточной опухоли, в сомнительных случаях позволяет подтвердить или опровергнуть разрыв коркового слоя. В ходе магнитно-резонансной томографии исследуют интрамедуллярный и кистозный компоненты, оценивают состояние окружающих мягких тканей, расположение сосудов и нервов. Методики помогают выбрать оптимальный вариант хирургического вмешательства, спланировать операцию.
Другие аппаратные исследования. При злокачественном процессе назначают сцинтиграфию костей скелета или ПЭТ-КТ. Благодаря накоплению остеотропных фармпрепаратов, методы хорошо визуализируют новообразование, выявляют вторичные костные очаги. Ангиография при злокачественном течении свидетельствует о формировании беспорядочной сосудистой сети с артериями неравномерного диаметра. Рентгенография легких показана при подозрении на метастазирование.
Морфологические исследования. Верификацию гигантоклеточной опухоли осуществляют путем цитологического или гистологического анализа. Материал получают методом аспирационной биопсии или трепанобиопсии. Вероятность точного определения вида и степени дифференцировки неоплазии составляет 80-90%, сложности чаще возникают при рецидивах. При недостаточной информативности выполняют повторный забор ткани методом открытой биопсии.
Другие лабораторные анализы. Результаты тестов неспецифичны, но способствуют дифференцировке доброкачественных и злокачественных ГКО. В первом случае изменения отсутствуют, во втором в крови выявляются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, снижение железа и белка, увеличение уровня щелочной фосфатазы, фосфора, кальция. В моче обнаруживаются гексокиназа, оксипролин.

Различение проводят с аневризмальной костной кистой (чаще - солидным вариантом), центральной гигантоклеточной гранулемой, хондробластомой. Также требуется дифференциальная диагностика с неоссифицирующей фибромой и остеосаркомой.

Лечение гигантоклеточной опухоли кости

Основной метод лечения ГКО - хирургическое вмешательство. Объем операции выбирают с учетом размеров и распространенности неоплазии. В случаях «неудобного» расположения (в позвонках, плоских костях) или незначительного поражения трубчатых костей осуществляют экскохлеацию. Новообразования среднего размера удаляют методом краевой резекции. При вовлечении половины и более диаметра либо центральном расположении прибегают к сегментарной резекции. По показаниям применяют костно-пластические методики для замещения образовавшегося дефекта. Ампутации требуются редко.

При ограниченных легочных метастазах производят парциальную резекцию легких. Лучевая терапия показана при труднодоступных неоплазиях, прежде всего - расположенных в верхних отделах крестца. Метод также используется при отказе от операции, наличии тяжелой соматической патологии. В рамках комбинированного лечения рекомендован в пред- и послеоперационном периоде. Чаще всего проводится дистанционная гамма-терапия.

Прогноз доброкачественной гигантоклеточной опухоли кости достаточно благоприятный - после радикального иссечения с соблюдением принципов абластичности в большинстве случаев наступает выздоровление. Частота рецидивирования напрямую зависит от выбранного оперативного метода, составляет 46% после экскохлеации, 30% после краевой резекции и 6,6% после радикальной резекции. При злокачественном характере патологического процесса пятилетняя выживаемость составляет 35%, через 10 лет в живых остается 18% больных.

1. Первичные опухоли костей и костные метастазы. Диагностика и принципы лечения. Учебное пособие/ Маланин Д.А., Черезов Л.Л. - 2007.

2. Дифференциальная диагностика гигантоклеточных опухолей у детей. Автореферат диссертации/ Рогожин Д.В. - 2018.

Читайте также: