Трудности операции на яремной вене. Антибиотики после операции на яремной вене

Обновлено: 18.05.2024

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

Трудности катетеризации центральной вены, обусловленные аномальным развитием сердечно-сосудистой системы

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(1): 65‑67

Пункция и катетеризация центральных вен являются одной из наиболее частых манипуляций в практике врача анестезиолога-реаниматолога. Показанием к этой процедуре является необходимость проведения объемной и длительной инфузионной терапии, инвазивного мониторинга внутрисердечной гемодинамики, введения препаратов, раздражающих стенку периферических вен, и средств для парентерального питания, эндокардиальной электрокардиостимуляции, обеспечения венозного доступа при неконтурируемых периферических венах и др. В критическом состоянии больных, как правило, имеется хотя бы одно из перечисленных выше обстоятельств, что обусловливает частое применение доступа к центральным венам в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также при проведении анестезии. Однако эта манипуляция сопряжена с риском серьезных осложнений, таких как воздушная эмболия и тромбоэмболия, гематома, пневмоторакс, гидроторакс, повреждение близлежащих нервов и артерий, тампонада сердца, аритмия, септические осложнения.

Выделяют две группы причин перечисленных осложнений. Во-первых, это, конечно, недостаточно хорошее владение методикой катетеризации, нарушение техники проведения манипуляции и контроля за ее результатом. Эту группу причин можно условно отнести к устранимым. Ко второй группе относят осложнения ввиду измененной топографии пунктируемых элементов, например сосудистого пучка. В таких клинических ситуациях, знакомых большинству врачей-интенсивистов, даже ординарное расположение наружных анатомических ориентиров не гарантирует удачную пункционную катетеризацию центральной вены с первого раза. Не погрешив против истины, можно утверждать, что попытки объективизировать эту процедуру, проводимую по сути вслепую, предпринимали на заре зарождения методики.

В последнее время во многих клиниках набирает популярность ультразвуковой (УЗ) контроль при катетеризации центральных сосудов, особенно при катетеризации внутренней яремной вены. Такая методика значительно снижает риск неудачной пункции вены, пункции артерии и возникновения других осложнений. Так, по результатам исследования F. Gualtieri и соавт. [6], применение УЗ-контроля позволило снизить количество осложнений и неудачных пункций до 4%. За последние годы сразу несколько обществ и ассоциаций, включая Американское общество анестезиологов (ASA), опубликовали рекомендации по проведению катетеризации под УЗ-контролем [1]. К сожалению, на данном этапе развития медицины ни одна методика не может полностью исключить риск осложнений при столь часто применяемых манипуляциях ввиду неоптимального сочетания таких свойств инструментов мониторирования, как простота использования, оперативность и информативность.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Н., 45 лет, поступила в стационар для оперативного лечения по поводу опухоли левой почки с метастазами в оба надпочечника. 08.04.13 больной была выполнена плановая двусторонняя адреналэктомия под комбинированной эндотрахеальной анестезией. Наркоз и операция протекали без особенностей, после чего больная доставлена в отделение анестезиологии и реанимации. Поступила в послеоперационную палату в состоянии медикаментозной седации (6 баллов по шкале Ramsay) для продленной искусственной вентиляции легких при SO 2 100%, АД 110/50 мм рт.ст., ЧСС 74 в 1 мин. С учетом предполагаемой в дальнейшем длительной инфузионной терапии было принято решение о катетеризации центральной вены. Во время процедуры возникли технические сложности. Предпринимали несколько попыток катетеризации правой подключичной и правой внутренней яремной вен. Каждый раз получали пунктат венозной крови, но завести проводник на необходимую длину не удавалось. В конечном итоге с применением УЗ-контроля была произведена пункция и катетеризация левой внутренней яремной вены из медиального доступа и катетер проведен на 15 см.

Сразу после постановки катетера было измерено центральное венозное давление (ЦВД), которое превышало норму и составило 25 см вод.ст. При этом у больной отсутствовали проявления сердечной недостаточности. Обращало на себя внимание поступление из катетера при аспирации шприцем крови алого цвета. Ввиду признаков артериализации венозной крови катетер перекрыли и дальнейшую инфузионную терапию проводили по катетеру, установленному в правую кубитальную вену, образец крови был отправлен в лабораторию для анализа газового состава и кислотно-щелочного равновесия (КЩР). Также была выполнена рентгенография грудной клетки.

При анализе газов крови и КЩР получены результаты, приведенные в табл. 1. Очевидно, что имевшиеся наибольшие различия показателей напряжения кислорода и углекислого газа в изучаемых пробах могли быть связаны как с витральными диффузионными потерями во время транспортировки проб, так и с примешиванием артериальной крови в пробе из катетера.

В контрольных анализах газов крови и КШР на спонтанном дыхании (табл. 2), взятых в начале 2-х суток пребывания в послеоперационном отделении, прослеживаются признаки уменьшения количества примешиваемой артериальной крови, что с уверенностью можно считать следствием успешной рентгеноскопической дислокации катетера.

Аномальный дренаж легочных вен - врожденный порок, при котором часть легочных вен или все легочные вены впадают в правое предсердие или магистральные вены большого круга кровообращения [1]. Частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) характеризуется тем, что порочные связи с правым предсердием имеют одна или несколько легочных вен, но не все. При тотальном аномальном дренаже легочных вен (ТАДЛВ) они не имеют связи с левыми отделами сердца и вся кровь, поступающая из малого круга кровообращения, возвращается в правое предсердие. Необходимо отметить, что в большинстве наблюдений такой тип порока развития сочетается с дефектом межпредсердной перегородки и в изолированном виде встречается редко.

Некорректная позиция дистального конца катетера, по разным данным, может встречаться в каждом пятом случае катетеризации центральных вен. Чаще ее отмечают при катетеризации подключичной вены (в 14,6% наблюдений), реже -

при катетеризации внутренней яремной вены (2,4%) [3].

УЗ-контроль, по видимому, не способствует снижению вероятности атипичной катетеризации, однако достоверно уменьшает процент неудачных катетеризаций и других осложнений, связанных с повреждением паравенозных структур. Недостаточная удовлетворенность клиницистов принятыми методиками мониторирования пункции центральных вен стимулирует поиск новых методов такого контроля. В последнее время становится популярным ЭКГ-контроль позиции катетера. Метод заключается в том, что J-образный проводник используется в качестве внутрипредсердного электрода с применением адаптера, переключающего один из электродов монитора на проводник катетера. Появление на мониторе (в I либо во II стандартном отведении) предсердного зубца P служит критерием попадания проводника в правое предсердие [4]. Рентгенологический контроль является стандартом контроля позиции центрального венозного катетера, из недостатков стоит отметить его громоздкость и ретроспективность.

Представленное наблюдение является казуистическим, подобные патологические изменения в изолированном виде, в отсутствие комбинированных кардиологических заболеваний, встречаются крайне редко. Частичный аномальный дренаж легочных вен явился диагностической находкой у больной без кардиологического анамнеза, не предъявлявшей никаких жалоб, которые могли послужить поводом для углубленного кардиологического исследования. Описанное клиническое наблюдение лишний раз иллюстрирует важность контроля позиции центрального венозного катетера в рутинной практике. Контроль ЦВД, аспирация крови из катетера и рентгенография грудной клетки должны проводиться после каждой катетеризации центральной вены с целью диагностики возможных осложнений и контроля позиции дистального конца катетера. Ультразвуковой контроль при выполнении пункции и катетеризации центральной вены достоверно уменьшает количество неудачных попыток пункции и осложнений, но не снижает вероятности атипичной катетеризации. В диагностически неясных ситуациях ангиография может быть целесообразна для уточнения локализации катетера и правильной его установки.

Трудности операции на яремной вене. Антибиотики после операции на яремной вене

Полностью имплантируемая центральная венозная порт-система (ЦВПС), используемая для химиотерапии, длительной инфузионной терапии и парентерального питания, улучшает качество жизни больных. Сотни [1—3] и тысячи [4—6] имплантируемых в настоящее время ЦВПС свидетельствуют о многократном увеличении частоты этой процедуры с момента ее применения у 30 больных в 1982 г. [7]. В разных клиниках эту процедуру выполняют сердечно-сосудистые, торакальные, общие, эндоваскулярные хирурги или онкологи.

Наиболее часто используют два способа имплантации ЦВПС. При первом способе внутреннюю яремную вену пунктируют центральным доступом [2], при втором подключичную вену пунктируют подключичным доступом [8]. Обычно пунктируют сосуды с правой стороны. Одни авторы для пункции используют стандартные анатомические ориентиры [3, 8], другие пункцию внутренней яремной вены выполняют под контролем УЗИ [1, 4, 5]. В ходе процедуры кончик катетера должен находиться в верхней полой вене, лучше у места ее впадения в правое предсердие. Позиционирование кончика катетера контролируют во время операции рентгеноскопией [3, 6] или по изменениям на ЭКГ [9]. Возможен «слепой» метод, когда длину катетера рассчитывают до операции, а рентгенографию осуществляют после ее окончания [5, 8, 10].

Камеру порт-системы помещают в подкожной клетчатке ипсилатеральной подключичной области (на поверхностном листке грудной фасции). Если имплантировать камеру порт-системы в правую подключичную область невозможно из-за послеоперационного рубца, воспалительных изменений кожи, наличия метастазов, тромбоза вен и других причин, используют левосторонний доступ.

Классификацию осложнений катетеризации центральных вен разработало Общество интервенционных радиологов (Society of Interventional Radiology — SIR) [11]. В соответствии с этой классификацией осложнения делят на периоперационные (в течение 24 ч после операции), ранние (в течение 30 сут после операции) и поздние (позже 30 сут после операции). Наибольшее количество наблюдений с анализом осложнений опубликовали U. Teichgräber и соавт. [6]. Периоперационные осложнения по частоте встречаемости в этом исследовании распределились следующим образом: рвота, гематома, аллергическая реакция, кровотечение, сердечная аритмия, пункция артерии, выраженная боль, венозный тромбоз. Суммарная частота периоперационных осложнений составила 1,33%.

Ранние осложнения в порядке возрастания частоты: боль, обтурация катетера, гематома, отсоединение катетера от камеры, некроз кожи, инфицирование камеры, миграция катетера, инфицирование катетера, венозный тромбоз. Суммарная частота ранних осложнений 3,28%.

Поздние осложнения включали (также по частоте встречаемости) повреждение мембраны, боль, аллергическую реакцию, дислокацию камеры, некроз кожи, отсоединение катетера от камеры, инфицирование камеры, обтурацию катетера, миграцию катетера, венозный тромбоз, инфицирование катетера. Суммарная частота поздних осложнений составила 9,38%. Недостаток данной классификации в отличие от более привычной для хирургов классификации D. Dindo и P. Clavien — отсутствие градации осложнений по их тяжести.

Таким образом, разработка способов профилактики и лечения послеоперационных осложнений имплантации ЦВПС является актуальной.

Цель исследования — на основании анализа осложнений имплантации ЦВПС разработать методы их профилактики и лечения.

Материал и методы

В Домодедовской центральной городской больнице (ДЦГБ) функционирует региональный сосудистый центр III уровня, ежегодно выполняется более 1500 различных эндоваскулярных операций.

С января 2018 г. по март 2019 г. в ДЦГБ выполнены 43 операции имплантации ЦВПС. Больные (17 мужчин и 26 женщин) направлены на плановое хирургическое лечение по решению онкологического консилиума. Средний возраст больных составил 62,4±12,3 года. В связи с большим разнообразием не приводим диагнозы, послужившие показанием к имплантации ЦВПС.

Имплантацию ЦВПС осуществляли общие и эндоваскулярные хирурги в рентгенооперационной. У 40 больных операцию выполняли под местной инфильтрационной анестезией с предварительной премедикацией наркотическими анальгетиками, блокаторами гистаминовых H₁-рецепторов и М-холинолитиками. У 3 больных с повышенной лабильностью нервной системы использовали дополнительную внутривенную седацию. Антибактериальная профилактика проведена 1 больной с гранулирующей раной правой кисти.

В положении больного на спине с поворотом головы в противоположную от пункции сторону центральным доступом без использования ультразвуковой навигации пунктировали внутреннюю яремную вену. У 41 больного использовали правосторонний доступ, у 2 — левосторонний. В месте пункции кожу на протяжении 2 мм рассекали скальпелем с лезвием № 11. Через иглу металлический J-проводник проводили во внутреннюю яремную вену, иглу удаляли. Расширяли пункционный канал расщепляемым дилататором, J-проводник меняли на катетер 6 Fr, который устанавливали в правом предсердии. Через катетер проводили системную гепаринизацию (1 мл гепарина 5000 МЕ/мл в 4 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия). Расщепляемый дилататор удаляли, одновременно контролируя положение катетера. Производили горизонтальный разрез кожи длиной примерно 3 см, ниже средней трети ключицы на 2 см. Каудальнее разреза тупо формировали «карман» для камеры порт-системы. Такая локализация «кармана» исключала перегиб катетера на шее под острым углом и расположение камеры порт-системы под послеоперационным рубцом. Туннелер проводили от «кармана» для камеры порт-системы к месту выхода катетера на шее и обратным движением вытягивали катетер к «карману». Подтягивали катетер, устанавливая его в устье правой верхней полой вены. Обрезали катетер у края «кармана», соединяли его с камерой порт-системы и фиксировали замком. Установка камеры порт-системы в «карман» приводила к подтягиванию кончика катетера на 1—2 см и позиционированию его в верхней полой вене. На кожу накладывали вертикальные П-образные швы. Все действия с катетером выполняли под рентгеноскопическим контролем. На всех этапах операции и сразу после ее окончания проверяли проходимость катетера введением гепарина в изотоническом растворе хлорида натрия и контролем обратного тока крови. Пациентов выписывали на 1—3-и сутки после операции, швы с послеоперационной раны снимали в амбулаторных условиях.

В этот же период в хирургическое отделение ДЦГБ госпитализированы 3 больных с миграцией катетера или его части после имплантации ЦВПС, выполненной в различных стационарах Московской области (см. таблицу). Характеристика наблюдений с миграцией катетера

Диагноз отсоединения катетера или его отрыва ставили на основании клинической картины (боль при введении или невозможность ввести препарат, отсутствие обратного тока крови) и подтверждали при помощи ультразвукового (рис. 1) Рис. 1. Эхокардиограмма. Инородное тело в полости правого предсердия (указано стрелкой). или рентгенологического (рис. 2) Рис. 2. Рентгенограммы органов грудной клетки. а — инородное тело в правом предсердии (указано стрелкой); б — обрыв катетера на уровне ключицы (синдром pinch-off, указано стрелкой). исследования.

Результаты и обсуждение

У 3 больных с миграцией катетера, переведенных из других лечебных учреждений, в условиях рентгенооперационной выполнена операция эндоваскулярного удаления инородного тела (рис. 3). Рис. 3. Рентгенограммы органов грудной клетки во время удаления катетера с использованием ретривера с крючками (grab retriever) — а и ретривера петля (loop retriever) — б. Во всех наблюдениях использован доступ через правую бедренную вену. Его пришлось дополнить доступом через правую подключичную вену в одном наблюдении и через правую внутреннюю яремную вену в другом. Использованы ретривер петля (loop retriever) и ретривер с крючками (grab retriever). После нескольких попыток инородное тело удалось захватить ретривером и удалить через доступ в бедренной вене. Послеоперационный период протекал без осложнений, больные выписаны на 2—3-и сутки.

Сравнивая полученные результаты с данными литературы, можно отметить, что периоперационные осложнения у наших больных встречались чаще (I и II степени по классификации Clavien—Dindo), но ранние и поздние послеоперационные осложнения — реже. Наиболее важным считаем то, что не было осложнений, потребовавших удаления порт-системы. Наши наблюдения подтверждают данные литературы о том, что синдром pinch-off не встречается при пункции внутренней яремной вены.

Таким образом, профилактикой развития синдрома pinch-off после имплантации ЦВПС является катетеризация внутренней яремной, а не подключичной вены. Повреждений сонной артерии и пневмоторакса можно избежать, используя ультразвуковую навигацию при пункции внутренней яремной вены. Миграция катетера успешно излечивается эндоваскулярными методами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Яремная вена: внутренняя (ВЯВ) и наружная: анатомия, патология

Яремные вены (югулярные, vena jugularis) — сосудистые стволы, уносящие кровь от головы и шеи в подключичную вену. Выделяют внутреннюю, наружную и переднюю яремную вену, внутренняя — наиболее широкая. Эти парные сосуды относят к системе верхней полой вены.

Внутренняя яремная вена (ВЯВ, vena jugularis interna) — наиболее широкий сосуд, осуществляющий венозный отток от головы. Максимальная ее ширина - 20 мм, а стенка тонкая, поэтому сосуд легко спадается и так же легко расширяется при напряжении. В просвете ее присутствуют клапаны.

ВЯВ начинается от яремного отверстия в костной основе черепа и служит продолжением сигмовидного синуса. После выхода из яремного отверстия вена расширяется, образуя верхнюю луковицу, затем опускается, до уровня соединения грудины и ключицы, располагаясь сзади от мышцы, крепящейся к грудине, ключице и сосцевидному отростку.

Находясь на поверхности шеи, ВЯВ укладывается снаружи и сзади от внутренней сонной артерии, потом немного смещается вперед, локализуясь перед наружной сонной артерией. От гортани она проходит в комплексе с блуждающим нервом и общей сонной артерией в широком вместилище, создавая мощный шейный пучок, где снаружи от нерва идет ВЯВ, изнутри— сонная артерия.

До объединения с подключичной веной позади соединения грудины и ключицы ВЯВ еще раз увеличивает свой диаметр (нижняя луковица), а затем объединяется с подключичной, откуда начинается плечеголовная вена. В зоне нижнего расширения и в месте ее впадения в подключичную внутренняя яремная вена содержит клапаны.

Внутренняя яремная вена получает кровь из внутри- и внечерепных притоков. Внутричерепные сосуды переносят кровь из черепной полости, мозга, глаз и ушей. К ним относят:

Синусы твердой мозговой оболочки;
Диплоические вены черепа;
Церебральные вены;
Менингеальные вены;
Глазничные и слуховые.

Притоки, идущие снаружи черепа, несут кровь от мягких тканей головы, кожного покрова внешней поверхности черепа, лица. Внутри- и внечерепные притоки яремной вены связаны через эмиссарные, которые проникают сквозь костные черепные отверстия.

От внешних тканей черепа, височной зоны, органов шеи в ВЯВ попадает кровь по лицевой, позадинижнечелюстной венам, а также сосудам от глотки, языка, гортани, щитовидной железы. Глубинные и наружные притоки ВЯВ объединяются в густую многоярусную сеть головы, гарантирующую хороший венозный отток, но, в то же время, эти разветвления могут послужить путями распространения инфекционного процесса.

Наружная яремная вена (vena jugularis externa) имеет более узкий просвет, нежели внутренняя, и локализуется в шейной клетчатке. Она транспортирует кровь от лица, наружных частей головы и шеи и легко просматривается при напряжении (кашель, пение).

Наружная яремная вена начинается за ухом, а точнее - за нижнечелюстным углом, затем направляется книзу по внешней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, далее пересекает ее снизу и сзади, а над ключицей впадает вместе с передней югулярной ветвью в подключичную вену. Наружная яремная вена на шее снабжена двумя клапанами — в своем начальном отделе и примерно посередине шеи. Источниками ее наполнения считаются вены, идущие от затылка, ушной и надлопаточной областей.

Передняя яремная вена находится немного снаружи от средней линии шеи, она несет кровь от подбородка путем слияния подкожных сосудов. Передняя вена направлена вниз по передней части челюстно-подъязычной мышцы, чуть ниже — спереди от грудино-подъязычной мышцы. Соединение обеих передних яремных вен прослеживается над верхним краем грудины, где образуется мощный анастомоз, именуемый яремной венозной дугой. Изредка происходит соединение двух вен в одну — срединную вену шеи. Венозная дуга справа и слева анастомозирует с наружными яремными венами.

Видео: лекция по анатомии вен головы и шеи

Изменения яремных вен

Яремные вены — главные сосуды, осуществляющие отток крови от тканей головы и мозга. Наружная ветвь просматривается подкожно на шее, доступна для пальпации, поэтому ее нередко используют для медицинских манипуляций — постановка венозного катетера, к примеру.

У здоровых людей, маленьких детей можно наблюдать набухание яремных вен при крике, напряжении, плаче, что не является патологией, хотя мамы малышей зачастую испытывают по этому поводу беспокойство. Поражения этих сосудов чаще встречаются у людей старшей возрастной группы, но возможны и врожденные особенности развития венозных магистралей, которые становятся заметны в раннем детском возрасте.

Среди изменений яремных вен описывают:

Тромбозы;
Расширение (дилатация яремных вен, эктазия);
Воспалительные изменения (флебиты);
Врожденные пороки.

Эктазия яремной вены

Эктазия яремной вены - расширение сосуда (дилатация), которое может быть диагностировано и у ребенка, и у взрослого, независимо от половой принадлежности. Считается, что такая флебэктазия происходит при недостаточности клапанов вены, что провоцирует застой излишнего количества крови, либо заболеваниях других органов и систем.

эктазия яремной вены

К эктазии яремной вены предрасполагают пожилой возраст и женский пол. В первом случае она появляется как результат общего ослабления соединительнотканной основы сосудов наравне с варикозом нижних конечностей, во втором — на фоне гормональных перестроек. Среди возможных причин этого состояния указывают также длительные авиаперелеты, сопряженные с венозным застоем и нарушением нормальной гемодинамики, травмы, опухоли, сдавливающие просвет вены с расширением ее вышележащих отделов.

Увидеть эктазию внутренней яремной вены практически невозможно ввиду глубинного ее расположения, а наружная ветвь прекрасно просматривается под кожей передне-боковой части шеи. Опасности для жизни такое явление не представляет, скорее, это косметический дефект, который может стать поводом для обращения к врачу.

Симптоматика флебэктазии яремной вены обычно скудная. Ее может совсем не быть, и самое большее, что беспокоит ее обладателя — это эстетический момент. При крупных эктазиях может появиться чувство дискомфорта на шее, усиливающееся при напряжении, крике. При значительных расширениях внутренней яремной вены возможны нарушения голоса, болезненность в шее и даже трудности с дыханием.

Не представляя угрозы жизни, флебэктазия шейных сосудов не требует лечения. С целью устранения косметического дефекта может быть проведена односторонняя перевязка сосуда без последующего нарушения гемодинамики, так как отток венозной крови будут осуществлять сосуды противоположной стороны и коллатерали.

Тромбоз яремной вены

Тромбоз — это закупорка просвета сосуда кровяным свертком, полностью либо частично нарушающим ток крови. Обычно тромбообразование ассоциируется с венозными сосудами нижних конечностей, однако и в яремных венах оно возможно.

Причинами тромбоза яремной вены могут стать:

Нарушение свертывающей системы крови с гиперкоагуляцией;
Медицинские манипуляции;
Опухоли;
Длительная иммобилизация после травм, операций, вследствие тяжелых нарушений нервной системы и опорно-двигательного аппарата;
Введение наркотических средств в шейные вены;
Прием медикаментов (гормональные контрацептивы);
Патология внутренних органов, инфекционные процессы (сепсис, тяжелая сердечная недостаточность, тромбоцитоз и полицитемия, системные заболевания соединительной ткани), воспалительные процессы ЛОР-органов (отит, синусит).

Наиболее частые причины тромбоза вен шеи — медицинские вмешательства, установка катетеров, онкологическая патология. При закупорке наружной или внутренней яремной вены нарушается венозный отток из мозговых синусов и структур головы, что проявляется сильной болью в голове и шее, особенно, при поворачивании головы в сторону, усилением шейного венозного рисунка, отеком тканей, одутловатостью лица. Боль иногда иррадиирует в руку со стороны пораженного сосуда.

При закупорке наружной яремной вены можно прощупать участок уплотнения на шее, соответствующий ее ходу, о тромбозе внутренней яремной вены будут говорить отек, болезненность, усиленный венозный рисунок на стороне поражения, но прощупать или увидеть тромбированный сосуд невозможно.

Признаки тромбоза вен шеи выражены в остром периоде заболевания. По мере уплотнения тромба и восстановления тока крови симптоматика ослабляется, а прощупываемое образование уплотняется и несколько уменьшается в размере.

Односторонний тромбоз яремных вен не представляет угрозы жизни, поэтому лечат его, как правило, консервативно. Хирургические операции в этой области проводятся чрезвычайно редко, поскольку вмешательство несет гораздо больший риск, нежели наличие тромба.

Опасность повреждения рядом расположенных структур, нервов, артерий заставляет отказываться от хирургии в пользу консервативного лечения, но изредка операции производят при закупорке луковицы вены, сочетающемся с синус-тромбозом. Хирургические операции на яремных венах стремятся проводить малоинвазивными способами — эндоваскулярная тромбэктомия, тромболизис.

Медикаментозное устранения тромбоза вен шеи состоит в назначении анальгетиков, препаратов, нормализующих реологические свойства крови, тромболитических и противовоспалительных средств, спазмолитиков (папаверин), антибиотиков широкого спектра действия при риске инфекционных осложнений или если причина тромбоза, к примеру, гнойный отит. Показаны венотоники (детралекс, троксевазин), антикоагулянты в острой фазе патологии (гепарин, фраксипарин).

Тромбоз яремных вен может сочетаться с воспалением — флебитом, который наблюдается при ранениях тканей шеи, нарушении техники введения венозных катетеров, наркомании. Тромбофлебит опаснее тромбоза ввиду риска распространения инфекционного процесса в синусы мозга, не исключен и сепсис.

Анатомия яремных вен предрасполагает к их использованию для введения лекарственных средств, поэтому самой частой причиной тромбозов и флебитов можно считать катетеризацию. Патология возникает при нарушении техники введения катетера, слишком долгом его нахождении в просвете сосуда, неосторожном введении препаратов, попадание которых в мягкие ткани вызывает некрозы (хлорид кальция).

Воспалительные изменения - флебит и тромбофлебит

тромбофлебит яремной вены

Самой частой локализацией тромбофлебита или флебита яремной вены считается ее луковица, а наиболее вероятная причина — гнойное воспаление среднего уха и тканей сосцевидного отростка (мастоидит). Инфицирование тромба может осложниться попаданием его фрагментов с током крови в другие внутренние органы с развитием генерализованного септического процесса.

Клиника тромбофлебита состоит из местных симптомов — боль, припухлость, а также общих признаков интоксикации, если процесс принял генерализованный характер (лихорадка, тахи- или брадикардия, одышка, геморрагическая сыпь на коже, нарушение сознания).

При тромбофлебитах проводят хирургические вмешательства, направленные на удаление инфицированной и воспаленной стенки вены вместе с тромботическими наложениями, при гнойном отите осуществляют перевязку пораженного сосуда.

Аневризма яремной вены

Чрезвычайно редкой патологией считают истинную аневризму яремной вены, которая может быть выявлена у маленьких детей. Эта аномалия считается одной из самых малоизученных в сосудистой хирургии ввиду малой распространенности. По этой же причине не разработаны дифференцированные подходы к лечению таких аневризм.

Аневризмы яремной вены обнаруживаются у детей 2-7 лет. Предполагается, что причиной всему является нарушение развития соединительнотканной основы вены во время внутриутробного развития. Клинически аневризма может никак себя не проявлять, но практически у всех детей можно прощупать округлое расширение в области яремной вены, которое становится особенно заметным глазу при плаче, смехе или крике.

Среди симптомов аневризмы, затрудняющей отток крови из черепа, возможны головные боли, нарушения сна, беспокойство, быстрая утомляемость ребенка.

Для лечения венозных аневризм проводятся резекции мальформации с наложением анастомоза, осуществляющего сброс венозной крови, и протезирование сосудов. При травматических аневризмах возможно наблюдение, если операция представляет больший риск, нежели выжидательная тактика.

Причины расширения яремной вены на шее и что при это делать

На консультации у кардиолога или хирурга у пациента могут диагностировать расширение яремной вены на шее, причины этого явления бывают разными. В зависимости от предрасполагающих факторов, назначают схему лечения.

Функция яремных вен — отвечать за процесс тока крови от головного мозга к шее. Благодаря этим кровеносным жилам неочищенная кровь поступает к сердечной мышце, чтобы осуществился процесс фильтрации.

Яремные вены подразделяются на несколько видов:

Внутренняя. Располагается у основания черепа, а ее окончание — в области подключичной ямки. На этом участке жила вливает неочищенную кровь в плечеголовый сосуд.
Наружная начинается под ушной раковиной, идет вниз к грудине и ключице, попадает во внутреннюю яремную вену, а также подключичную. У этого сосуда есть клапаны, отростки.
Передняя берет начало с внешней части челюстно-подъязычной мышцы и протекает рядом со срединной шейной линией. Эта вена входит в подключичную и наружную, тем самым образуется соустье.

Почему это происходит

При флебэктазии нарушается функционирование клапанов и сосудов. Приостанавливается регуляция потока венозной крови. Возникают сгустки. При большом количестве таких образований развивается дисфункция всей венозной сети.

Если яремная вена расширена даже немного, это проявляется такими симптомами:

набуханием шейных сосудов, их увеличением;
возникновением синего мешочка на верхнем участке вены;
отечностью шеи;
чувством сдавленности, которое возникает при поворотах головы;
проблемами с дыханием;
болевым ощущением при прикосновении к шее;
потерей голоса.

Признаки патологии зависят от стадии:

Припухлость сосудов на шее. Больной не ощущает дискомфорта. Признак патологии выявляется в ходе визуального осмотра.
Тянущие боли. У пациента повышается внутривенное давление, если он делает быстрые и резкие движения головой.
Острые боли высокой интенсивности. Голос у человека осипший. Дыхание затруднено.

При расширении левой или правой внутренней яремной вены возникают нарушения в деятельности кровеносной системы.

Флебэктазия может возникнуть в любом возрасте. Вероятные причины:

Травмы ребер слева или справа, шеи, позвоночного столба, что приводит к застою неочищенной крови.
Сотрясение мозга в анамнезе.
Остеохондроз у пациента.
Патологии кардиоваскулярной системы. От флебэктазии страдают люди с сердечной недостаточностью, ишемией, гипертонической болезнью.
Эндокринные патологии.
Продолжительная работа за компьютером.
Доброкачественные и злокачественные опухоли.

Для развития болезни требуется время. Даже если у человека есть предрасполагающие факторы, это не означает, что он уже болен. Необходимо следить за здоровьем более тщательно.

К предрасполагающим факторам относят:

недостаточное развитие клеток соединительной ткани;
гормональные перестройки в организме;
травмы спины, в том числе переломы;
межпозвоночную грыжу;
долгое пребывание в некомфортной позе;
неправильный рацион.

Гормональные причины патологии чаще встречаются у женщин. В ходе полового созревания, во время беременности есть риск того, что вены вздуются.

Среди других факторов — депрессивные состояния, стрессы. У шейных вен есть нервные окончания. Если все хорошо, эти окончания образуют венозные сосуды высокой упругости. Но когда человек находится в стрессе, увеличивается внутривенное давление, что ухудшает эластичность жил.

Среди остальных неблагоприятных факторов:

злоупотребление алкоголем;
курение;
употребление в пищу продуктов с токсинами;
повышенная нагрузка на организм — на физическом и ментальном уровнях.

Что делать

Если замечено увеличение справа или с другой стороны, есть вероятность, что это только первая стадия. Но заниматься самолечением не стоит. С таким признаком нужно обратиться к врачу, который на основании визуального осмотра поставит диагноз.

Чтобы выявить патологию, которая достигла второй или третьей стадии, проводят исследования. Если пациент приходит на прием с жалобами на боль, есть вероятность, что нарушается ток крови. Врач назначает лабораторные анализы — ОАК — и инструментальные способы исследования:

КТГ черепа, а также шейного, грудного отделов;
УЗИ тех же областей;
МРТ с использованием контрастного вещества;
пункцию для диагностических целей.

Иногда нужна совместная консультация сосудистого хирурга, терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога и врача, специализирующегося на онкологических патологиях.

При назначении лечения учитывают:

локализацию болезни;
результаты исследований;
степень воздействия симптомов на организм.

Например, наличие венозных шейных уплотнений справа не несет существенной угрозы. А болезнь с левой стороны опаснее: есть риск нарушений лимфосистемы, если проводить тщательную диагностику.

Пациенту могут назначить курс терапии лекарствами. Прописывают препараты, способные убрать воспалительные процессы, устранить припухлости, укрепить сосудистые стенки.

Если у больного диагностирована третья стадия, показано хирургическое лечение. Проводят операции по удалению пораженных участков жил. Здоровые части вен соединяются, чтобы получился новый сосуд.

Для лечения детей используют те же методы. В ходе терапии в раннем возрасте чаще требуется оперативное вмешательство.

Что делать, чтобы не допустить возникновения болезни, — предпринимать профилактические меры. Среди них:

избегание чрезмерных физических или умственных нагрузок;
по возможности — отсутствие нагрузок на шейный отдел при предрасположенности к флебэктазии или первичных признаках расширения вены;
своевременное лечение болезней, способных привести к флебэктазии;
регулярные осмотры у специалистов — помогут выявить заболевание на ранней стадии и быстро вылечить;
ведение здорового образа жизни;
умеренная спортивная активность;
сбалансированное питание.

Чем опасно явление

Важно предупредить осложнения, для чего следует корректировать образ жизни, особенно если в роду были люди с флебэктазией.

Особенно опасно, если патология возникла у ребенка. Болезнь диагностируют сразу после рождения, иногда — в 3-5 лет. На это указывают опухолевидные новообразования, расширение сосудов, повышенная температура.

Осложнением становится тромбоз. Внутри сосуда образуется сгусток. Это указывает на наличие хронических болезней в организме. Опасность тромба — в том, что он может оторваться и перекрыть функционирование жизненно важных жил.

Тем, кто столкнулся с тромбозом, врач рекомендует антикоагулянты. Спазмолитики, венотоники, никотиновую кислоту применяют, чтобы снять воспаление, расслабить мышцы, сделать кровь более жидкой. Препараты помогают и в рассасывании тромба. При удачной терапевтической схеме не нужно проводить операцию.

Чтобы избежать осложнений, нужно при появлении признаков приходить на диагностику и предпринимать лечебные меры. Если не контролировать течение патологического процесса, возникают последствия. Например, пораженный участок может разорваться, возникнет кровоизлияние. Наиболее неблагоприятный исход — смерть больного.

Сонно-подключичное шунтирование

Больного укладывают на спину с валиком под шеей и плечами, приведенной рукой на стороне оперативного вмешательства. Голова больного должна быть повернута в противоположную сторону. Разрез кожи длиной 5-6 см выполняют вдоль верхнего края клю- чицы, отступя от него 1 см. Разрез начинают на 1 см кнаружи от яремной ямки и продолжают над латеральной (ключичной) частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают платизму, перевязывают и пересекают наружную яремную вену. Под ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы подводят диссектор и на нем, отступя 1 см от ключицы, пересекают мышцу электроножом. В медиальной части раны находят внутреннюю яремную вену. Предлестничную жировую клетчатку тупфером отводят вверх, обнажая переднюю лестничную мышцу с расположенным на ее передней поверхности диафрагмальным нервом. Нерв мобилизуют, берут на держалку и отводят медиально вверх. Переднюю лестничную мышцу мобилизуют по бокам и сзади малым тупфером. Особенно осторожно осуществляют манипуляции позади мышцы, помня о проходящем там сосудисто-нервном пучке. После подведения под мышцу диссектора ее пересекают электроножом ближе к I ребру. Левая подключичная артерия лежит глубже правой. Медиальнее левой подклю- чичной артерии находятся пищевод и трахея с возвратным нервом, а между подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, идет грудной лимфатический проток. От задне-медиальной полуокружности подключичной артерии отходит позвоночная артерия. Спереди в этом месте подключичную артерию пересекает блуждающий нерв, а латеральнее его рядом с пе- редней лестничной мышцей проходит диафрагмальный нерв. Правая подключичная артерия в первом сегменте проходит рядом и чуть позади правой общей сонной артерии. Здесь нет лимфатического протока. Латеральнее сонной артерии подключичную артерию спереди пересекает блуждающий нерв, отдающий возвратный нерв, который сразу же уходит за подключичную артерию, огибая ее. Спереди от подключичной артерии между щитошейным стволом и передней лестничной мышцей проходит диафрагмальный нерв. Зна- ние топографии этих нервов должно быть абсолютным во избежа- 9 ние послеоперационных осложнений. Под мышцей расположена подключичная артерия, которую необходимо мобилизовать. У яремной вены от верхнезадней части подключичной артерии отходит позво- ночная артерия, которую обязательно сохраняют. Следующую крупную ветвь - щитошейный ствол - можно перевязать и пересечь для обеспечения лучшей подвижности подключичной артерии. Внутреннюю грудную артерию, отходящую от нижней части подключичной артерии, лучше сохранить для возможного выполнения в будущем маммарокоронарного шунтирования. Одноименные вены, впадающие в нижерасположенную подклю- чичную вену (угол Пирогова), при необходимости также перевязы- вают и пересекают. При доступе слева необходимо помнить, что в месте слияния подключичной и внутренней яремной вен открывает- ся легкоранимый грудной лимфатический проток, идущий из средостения. Выделяют общую сонную и подключичную артерии про- ксимальнее позвоночной артерии. Подготавливается 2-й сегмент подключичной артерии, артерия выделяется от окружающих тканей, берется на держалки, ОСА также берется на держалки. Целесообразным считается измерение рет- роградного давления в ОСА и поддержание его на всех этапах операции не ниже 60 мм рт. ст. Накладывается анастомоз по типу конец в бок на пережатых артериях с использованием сосудистого синтетического протеза либо анастомоз между пересеченной подклю- чичной артерией и общей сонной артерией по типу конец в бок. Обязательным условием является профилактика воздушной эмболии перед снятием сосудистых зажимов.

Читайте также: