УЗИ при метастазах в поднижнечелюстную железу

Обновлено: 06.05.2024

Ключевые факты. Терминология. Лимфатическая или гематогенная опухоль распространяется на внутрижелезистые околоушные лимфатические узлы. Нормальная околоушная железа имеет внутрижелезистые лимфатические узлы, которые определяются на УЗИ (в отличие от подчелюстных и подъязычных желез). Околоушные и перипаротидные узлы: уровень 1-го порядка при плоскоклеточном раке кожи и меланоме волосистой части головы, ушной раковины и лица.

Данные ультразвукового исследования слюнных желез

Одиночные или множественные гипоэхогенные образования при известном распределении внутрипаротидных лимфоузлов.
На ультразвуковом сканировании образование четко или плохо определено (экстранодальное распространение)
Необходимо искать локальную инвазию: интрапаротидную, в наружную сонную артерию, ретромандибулярную вену, экстрапаротидные мягкие ткани.
На УЗИ определяется аномальная внутренняя архитектура ± эхогенные ворота, эхогенность однородная или неоднородная с внутренними кистозными участками в некротических узлах
± Метастатические шейные лимфатические узлы
Интранодулярный кровоток хаотичный / дезорганизованный или преимущественно периферический
Ультразвуковое сканирование дает оптимальную характеристику лимфоузлов в поверхностной доле и проведение подтверждающей биопсии.

ПЭТ / КТ: наиболее чувствительны для определения метастатической природы небольших лимфатических узлов.
МРТ: наиболее чувствительна к экстранодальному поражению, особенно периневральной опухоли, распространяющейся на лицевой нерв.

Основной дифференциальный диагноз

При мультифокальных односторонних образованиях околоушной железы с шейной аденопатией: регионарные метастазы, местная неходжкинская лимфома (НХЛ).
При мультифокальных односторонних образованиях околоушной железы без шейной аденопатии: опухоль Вартина, рецидивирующая доброкачественная смешанная опухоль, регионарные метастазы.
При мультифокальных двусторонних образованиях околоушной железы: системные метастазы, системная НХЛ, опухоли Вартина, доброкачественные лимфоэпителиальные поражения, связанные с ВИЧ, болезнь Шегрена.

Терминология. Определения . Лимфатическая или гематогенная опухоль распространяется на внутрипаротидные лимфатические узлы.

Визуализация. Общие особенности. Само по себе ультразвуковое сканирование метастазов в околоушные лимфоузлы неспецифична. Одиночные или множественные околоушные образования. Хорошо выраженный или плохо выраженный лимфоузел (экстранодальное распространение), однородный или неоднородный с внутренним некрозом. На УЗИ с ЦДК внутриузловая васкуляризация или усиление кровотока. Патология связана с известным первичным раком, часто в прилегающей коже или региональной области головы и шеи. Околоушные и перипаротидные узлы: узловая станция 1-го порядка при плоскоклеточной карциноме кожи (ПКК) и меланоме латеральной части волосистой части головы, ушной раковины / наружного слухового прохода и передней части лица
Расположение интрапаротидное ± периаротидное
Размер. Обычно 1-3 см
Морфология. Форма яйцевидная или круглая. Край на УЗИ хорошо выраженный или (при экстранодальном распространении) инфильтративный

Результаты ультразвукового исследования слюнной железы

Серошкальное УЗИ. Одиночные или множественные гипоэхогенные образования в известном распределении внутрипаротидных лимфоузлов. Хорошо выраженный или слабо окаймленный (экстранодальное распространение). Экстранодальное распространение. Обратите внимание на местную инвазию интрапаротидной наружной сонной артерии (ВСА), ретромандибулярной вены или экстрапаротидных мягких тканей. Аномальная внутренняя архитектура ± эхогенные ворота. Однородный или неоднородный вид с внутренними кистозными участками в некротических узлах ± метастазы в шейные лимфатические узлы
Энергетический допплер. Внутриочаговая васкуляризация. Хаотический / дезорганизованный или преимущественно периферический кровоток
Результаты КТ. Одно или более внутрипаротидное образование с острыми или инвазивными краями. Узлы могут быть однородными или неоднородными с центральным некрозом. Также могут присутствовать метастазы в околоушно-шейные лимфоузлы.

Результаты MРТ
• T1WI. Одна опухоль или несколько промежуточных сигнальных образований
• T2WI. Равномерный или неоднородный (некроз) высокий сигнал
• T1WI C +. Сплошное или ободковое (центральный узловой некроз) усиление интрапаротидных лимфоузловых образований, которые при экстранодальном распространении могут оказаться инвазивными. Лучший способ оценки периневральной инфильтрации лицевого нерва (CNVII), инвазии в НСА и экстрапаротидной инвазии мягких тканей
Результаты ядерной медицины. ПЭТ. Метастатические интрапаротидные и шейные лимфатические узлы демонстрируют повышенную метаболическую активность. Доброкачественные поражения околоушных желез также могут быть гиперметаболическими.
Рекомендации по визуализации. Лучший инструмент для визуализации - ультразвуковое сканирование, которое оптимально характеризует лимфоузлы в поверхностной доле, и врач в таких случаях направляет пациента на подтверждающую биопсию. ПЭТ / КТ: наиболее чувствительны для определения метастатического характера мелких лимфатических узлов. МРТ наиболее чувствительна к экстранодальному поражению, особенно периневральному распространению опухоли на CNVII. Изображение должно быть получено от первичного участка околоушной железы и остальной части узловых цепей шеи до ключиц. МРТ - лучший инструмент для оценки поражений глубоких долей. Распространение на глубокие ткани и периневральная опухоль лучше определяются с помощью МРТ. Необработанные изображения без подавления жира T1 часто лучше всего очерчивают края / поля (естественный контраст между опухолью и жировой ткани железы). Всем пациентам с инвазивной плоскоклеточной карциномой кожи или меланомой на коже лица, волосистой части головы и ушной раковины следует пройти стадию ПЭТ / КТ для выявления лимфоузлов шеи и интрапаротидной зоны. У пациентов с карциномой носоглотки (КНГ) аномальные ипсилатеральные интра- / перипаротидные лимфоузлы следует рассматривать как злокачественные, если не доказано иное. Сравните с противоположной стороной, поскольку метастатические интра- / перипаротидные лимфатические узлы обычно односторонние.
Дифференциальная диагностика

Околоушная неходжкинская лимфома. У пациента обычно имеется системная неходжкинская лимфома (НХЛ). Множественные плотные двусторонние гипоэхогенные интрапаротидные лимфоузлы с аномальной сетчатой / псевдокистозной архитектурой и внутриузловой васкуляризацией, которая более выражена, чем периферическая. Трудно отличить от метастазов, если нет известных первичных источников опухоли
Опухоль Вартина. Курильщики с безболезненным образованием на щеках. Мультифокальное образование в 20% случаев, гетерогенное с кистозным изменением, внутренним дебрисом и толстыми стенками на УЗИ слюнных желез.
Рецидивирующая доброкачественная смешанная опухоль околоушной железы. В анамнезе хирургическое удаление доброкачественной смешанной опухоли (плеоморфной аденомы). Мультифокальная опухоль, имеющей внешний вид гроздей винограда
Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения - ВИЧ. Пациент с ВИЧ или СПИДом. Множественные мелкие двусторонние кистозные и солидные образования околоушных желез на УЗИ. Околоушная болезнь Шегрена. Аутоиммунное заболевание, поражающее ткань слюнной железы. Увеличенная слюнная железа ± слезные железы. Микро- / макрокистозное расширение внутрижелезистых протоков + лимфоидные скопления

Патология. Общие особенности. Этиология. Лимфатическое или гематогенное распространение опухоли кожи лица, наружного уха и волосистой части головы (составляет 75% первичных опухолей). Иногда первичные регионарные участки головы и шеи (например, носоглотка / ротоглотка). Системные метастазы в околоушные узлы (редко). Околоушные железы имеют внутрижелезистые лимфатические узлы (в отличие от подчелюстных и подъязычных желез). Нормальная околоушная железа имеет примерно 20 внутрижелезистых узлов.
Эмбриология. Околоушная железа подвергается поздней инкапсуляции, включая лимфоузлы в ее паренхиме.
Макропатологические и хирургические особенности. Лимфоузлы могут оставаться инкапсулированными или подвергаться экстракапсулярному распространению. Лимфоузел при плоскоклеточной карциноме в околоушной железе желто-коричневого цвета. Лимфоузел при меланоме представлен черной, коричневой или белой эластичной опухолью.
Микроскопические особенности. Наиболее распространенные карциномы кожи. Плоскоклеточный рак (60%), меланома (15%)
Наиболее частые системные метастазы: первичные поражения легких и молочных желез. Плоскоклеточный рак: на УЗИ лимфатический узел частично или полностью замещен структурой, выстланной эпителием ± центральное кистозное изменение. Выстилка эпителия кистозных пространств состоит из гиперклеточных и плеоморфных клеток с потерей полярности и ↑ митотической активности. Меланома: диффузная пролиферация эпителиоидных ± веретеновидных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой и выступающими ядрышками. Иммунохимия: белок S100 и HMB-45 положительные
Клинические проблемы и проявления. Наиболее частые признаки / симптомы. Рак кожи наружного уха, черепа, верхней части лица с увеличивающейся околоушной опухолью. Дисфункция лицевого нерва CNVII. Лицевая боль. Незаживающая язва (плоскоклеточная карцинома кожи или меланома) на коже лица, волосистой части головы или ушной раковины - EAC, связанная с опухолью щеки
Демография. Возраст. Наиболее часто встречается в 7-м десятилетии жизни
Пол. Мужчины: Женщины = 2: 1
Эпидемиология. Встречается у 1-3% пациентов с плоскоклеточным раком кожи головы и шеи. Метастазы (4% всех новообразований околоушной железы). Интрапаротидные лимфоузлы чаще встречаются в географических регионах с повышенным воздействием солнца.
Естественная история и прогноз. Прогноз сильно зависит от наличия экстракапсулярного распространения (8% против 79% местных рецидивов). 5-летний контроль околоушных желез - 78%; общая выживаемость 54%. Метастатический плоскоклеточный рак с поражением околоушной железы и шейных узлов является агрессивной формой карциномы с тенденцией к инфильтративному типу роста и множественным рецидивам. Для некоторых первичных участков (например, EAC) прогноз хуже.
Меланома: плохой прогноз; долгосрочное выживание редко

Метастазы в лимфоузлах

Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.

Причины метастазирования в лимфоузлы

Пока не до конца ясны механизмы, посредством которых возникает метастаз в лимфоузел . Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.

Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:

Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.

Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.

Пути распространения

Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь по другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.

На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах

Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.

Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.

По локализации пораженных лимфоузлов можно судить о том, где находится первичная опухоль, лишь ориентировочно. Например, для рака головы и шеи характерны метастазы в шейных лимфоузлах , при раке молочной железы - поражение лимфоузлов в подмышечной области и возле ключицы.

Для точного определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.

Как проявляются метастазы в лимфоузлах

Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию. Например, при метастазах в лимфоузлах шеи симптомы выглядят именно так, как описано выше: лимфоузел увеличен, его можно прощупать, а если он достаточно большой - увидеть при осмотре.

Болят ли лимфоузлы при раке ? Как правило, сами по себе они на ощупь безболезненные. Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца. Таким образом, однозначно ответить на вопрос о том, болят ли лимфоузлы при онкологии , нельзя. Это не тот симптом, на который стоит ориентироваться. Наличие болевых ощущений зависит от ряда факторов.

Диагностика метастатического поражения лимфоузлов

При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:

Ультразвуковое исследование.
Компьютерная томография.
Магнитно-резонансная томография.
Контрастная лимфоангиография.
Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.

Многие пациенты спрашивают: « susp mts - что это ?». Данный медицинский термин расшифровывается довольно просто. Оба слова в нем - это сокращения: susp от латинского suspitio - подозрение на что либо, mts - от metastases. Таким образом, это подозрение на метастазы, например, в лимфатических узлах. Таким образом, когда врач произносит термин susp mts , это означает, что ситуация неясная. А для того чтобы точно установить, имеются ли метастатические очаги, нужно провести обследование.

Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования. ПЭТ позволяет обнаруживать опухолевые очаги даже в труднодоступных для других методах диагностики местах, например, метастазы в забрюшинные лимфоузлы , в лимфоузлы брюшной полости.

Показывает ли КТ метастазы в лимфоузлах ? Да, опухолевые очаги могут быть видны на снимках. Но их не всегда удается отличить от неизмененной нормальной ткани. Всё же для достоверного подтверждения метастатического процесса в лимфоузлах золотым стандартом является ПЭТ-КТ.

После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.

Как лечат метастазы в лимфоузлах

Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:

Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
Молекулярно-генетические особенности рака.
Чувствительность к тому или иному методу лечения.
Количество метастазов, их локализация и размеры.
Общее состояние больного.

В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:

Химиотерапия.
Радиотерапия.
Хирургические лечение.
Таргетная терапия.
Иммунотерапия.
Гормонотерапия.

Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.

Помогает ли химиотерапия при метастазах в лимфоузлах ? В целом да, это один из методов лечения злокачественных опухолей, распространившихся в лимфатические узлы. Химиопрепараты оказывают системное влияние на организм и повсеместно уничтожают раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно выявить имеющимися на сегодняшний день методами диагностики. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.

Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.

Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.

Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.

Профилактика

Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.

Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Обнаружив у себя новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.

Рак слюнной железы

Слюнные железы вырабатывают слюну — жидкость, находящуюся в ротовой полости и выполняющую некоторые важные функции: смачивание слизистой оболочки, пищи, облегчение артикуляции, глотания, защиту от болезнетворных бактерий и пр. Выделяют две группы слюнных желез:

Большие: подъязычные, околоушные, подчелюстные.
Малые имеют микроскопическое строение, разбросаны по всей ротовой полости — всего их насчитывается несколько сотен.

Рак может развиваться во всех этих железах. Чаще всего (в 7 из 10 случаев) доброкачественные и злокачественные опухоли возникают в околоушных слюнных железах. Примерно 1-2 опухоли из десяти приходятся на подчелюстные слюнные железы, в 50% случаев они имеют злокачественный характер. В редких случаев рак развивается в подъязычной или мелких слюнных железах.

Причины рака слюнной железы и группы риска

Нормальная клетка слюнной железы становится раковой, когда в ней происходит определенный набор мутаций. К развитию злокачественных опухолей приводят мутации в онкогенах (гены, которые активируют размножение клеток) или генах-супрессорах опухолей (подавляют размножение клеток, «чинят» поврежденную ДНК, запускают запрограммированную клеточную смерть — апоптоз). В каждом конкретном случае судить о причинах произошедших в клетках мутаций очень сложно. Нельзя сказать, почему именно они произошли.

Выделяют некоторые факторы риска, повышающие вероятность развития злокачественной опухоли:

Чем старше человек, тем больше накапливается изменений в его генах, тем выше вероятность развития различных типов рака.
У мужчин рак слюнной железы бывает чаще, чем у женщин.
Облучение головы. Например, это может быть ранее перенесенный курс лучевой терапии, воздействие ионизирующих излучений на рабочем месте.
Есть данные о том, что риск рака слюнных желез повышен у людей, которые имеют определенные профессиональные вредности: контакт с асбестом, пылью сплавов никеля, работа на предприятиях, которые занимаются производством резины, деревообработкой.

Роль наследственности на данный момент считается незначительной. Большинство больных не имеют отягощенного семейного анамнеза (близких родственников, у которых был диагностирован тот же тип рака). Не доказана роль алкоголя и табака. Известно, что эти вредные привычки в целом повышают риск развития рака головы и шеи, но связь со злокачественными опухолями слюнных желез не обнаружена.

Опасен ли мобильный телефон? Во время одного исследования ученые обнаружили, что у активных пользователей сотовых телефонов чаще встречаются опухоли околоушной слюнной железы (как правило, доброкачественные). Но другие исследования такой взаимосвязи не выявили.

Симптомы заболевания

Доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез проявляются сходными симптомами. Одно из главных отличий в том, что рак растет намного быстрее и чаще приводит к ряду симптомов, связанных с прорастанием в окружающие ткани, сдавлением нервов.

Нужно посетить врача, если вас стали беспокоить следующие симптомы:

Появилось уплотнение или отек во рту, в области щеки, челюсти, шеи.
Вы заметили, что ваше лицо стало асимметричным.
Беспокоит боль во рту, в области шеи, уха, щеки, челюсти. Она долго не проходит.
Онемение части лица.
Слабость в мимических мышцах, из-за этого половина лица может быть «опущена», что становится особенно заметно при оскаливании зубов, нахмуривании бровей.
Не получается широко открыть рот.
Затруднение глотания.

Методы диагностики

Во время первичного приема врач-онколог беседует с пациентом, расспрашивает его, пытаясь выяснить факторы риска, проводит осмотр. Доктор ощупывает опухоль на лице и шейные лимфатические узлы, оценивает чувствительность лица и работу мимических мышц. После этого больной может быть направлен на дополнительную консультацию к ЛОР-врачу.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография помогают оценить размеры, форму и расположение опухоли, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других органах. В настоящее время золотым стандартом в поиске отдаленных метастазов является ПЭТ-сканирование. Если опухоль находится рядом с челюстью, проводят рентгенографию. Рентгенографическое исследование грудной клетки помогает обнаружить метастазы в легких, оценить состояние легких и сердца перед хирургическим лечением.

Самый точный метод диагностики рака слюнных желез — биопсия. Во время этой процедуры врач получает фрагмент патологически измененной ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Чаще всего проводят тонкоигольную аспирационую биопсию. Опухолевую ткань получают с помощью полой иглы, напоминающей ту, что используют для инъекций. Если не удается получить нужное количество ткани, врач проводит инцизионную биопсию: делает разрез и удаляет часть опухоли.

Если в образце обнаружены опухолевые клетки, диагноз рака практически не вызывает сомнений.

Классификация: типы рака слюнной железы

Слюнные железы состоят из разных типов клеток, любые из них могут дать начало злокачественной опухоли. Поэтому тут встречаются разные типы рака:

Мукоэпидермоидный рак слюнной железы — наиболее распространенная разновидность. Чаще всего он встречается в околоушных слюнных железах, реже — в подчелюстных и мелких. Эти опухоли редко бывают агрессивными.
Аденоидная кистозная карцинома характеризуется очень медленным ростом и редким метастазированием. Однако, от этой злокачественной опухоли бывает очень сложно избавиться: она может рецидивировать спустя длительное время после лечения.
Аденокарциномой называют злокачественную опухоль, которая развивается из железистых клеток. В слюнных железах могут возникать разные виды аденокарцином: ациноклеточный рак, полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности, базальноклеточная аденокарцинома, светлоклеточный рак, цистаденокарцинома и др.
К редким типам злокачественных раковых опухолей слюнных желез относят: плоскоклеточный рак, эпителиально-миоэпителиальную карциному, анапластическую мелкоклеточную карциному, недифференцированные карциномы.

Стадии заболевания

Рак слюнных желез, как и другие злокачественные опухоли, классифицируют по стадиям в соответствии с общепринятой системой TNM. Буква T в аббревиатуре обозначает характеристики первичной опухоли: размеры и степень ее прорастания в окружающие ткани, N — распространение в лимфатические узлы, M — наличие отдаленных метастазов. В зависимости от этих показателей, в течении рака слюнной железы выделяют следующие стадии:

Стадия 0 — это «рак на месте» (карцинома in situ). Опухоль находится в пределах слоя клеток, которые образуют слюнную железу, и не прорастает в соседние ткани.
Стадия I — опухоль, которая находится в пределах слюнной железы и имеет размеры не более 2 см.
Стадия II — опухоль достигает размеров более 2 см, но не более 4 см.
Стадия III — опухоль, которая достигает размеров более 4 см и/или распространяется в окружающие ткани, либо опухоль любого размера, которая проросла в окружающие ткани, распространилась в один шейный лимфатический узел на той же стороне, причем, очаг в лимфоузле не более 3 см и не распространяется за его пределы.
Стадия IV включает подстадии IVA, IVB или IVC. Первые две характеризуются разной степенью распространения злокачественной опухоли в анатомические структуры головы, шеи, в лимфатические узлы. Если диагностирована стадия IVC, это означает, что имеются отдаленные метастазы.

Помимо стадий, выделяют три степени злокачественности рака слюнных желез:

I степень — низкая степень злокачественности. Такие опухоли называют высокодифференцированными. Опухолевая ткань максимально похожа на нормальную ткань слюнных желез. Она медленно растет, и прогноз для таких пациентов наиболее благоприятен.
II степень — это умеренно дифференцированные опухоли. Опухолевая ткань более существенно отличается от нормальной. Такой рак более агрессивен и отличается более плохим прогнозом.
III степень — низкодифференцированные опухоли. Раковые клетки практически полностью утрачивают черты нормальных. Такие опухоли ведут себя наиболее агрессивно.

Определение степени злокачественности помогает врачу спрогнозировать, как будет вести себя рак, и правильно спланировать лечение.

Лечение

Лечением пациента занимается команда врачей, в которую могут входить: клинический онколог, ЛОР-врач, онколог-хирург, челюстно-лицевой хирург, химиотерапевт, радиотерапевт и др. Программа лечения определяется стадией рака, гистологическим типом опухоли, ее локализацией (какая железа поражена), возрастом, общим состоянием и сопутствующими заболеваниями пациента.

Хирургия

Если опухоль не сильно проросла в окружающие ткани, то она является резектабельной, то есть ее можно удалить хирургическим путем. Задача хирурга — иссечь опухоль с захватом окружающих тканей так, чтобы на линии разреза не осталось раковых клеток, то есть обеспечить негативный край резекции. Если опухолевые клетки распространились в лимфатические узлы, или по данным биопсии диагностирован агрессивный рак, лимфоузлы также удаляют.

При раке околоушной слюнной железы хирургическое вмешательство представляет определенные сложности, потому что через железу проходит лицевой нерв, который контролирует работу мимических мышц. Если опухоль затрагивает только поверхностную долю железы, можно удалить ее отдельно — выполнить поверхностную паротидэктомию. При этом нет риска повредить лицевой нерв. В некоторых случаях приходится удалять всю железу, а если опухоль проросла в лицевой нерв — то и его.

При раке подъязычной и поднижнечелюстной железы хирург удаляет саму железу и часть тканей, расположенных вокруг нее, в том числе, возможно, костную ткань. В некоторых случаях приходится иссекать нервы, которые контролируют чувствительность, движения в нижней части лица, в языке, чувство вкуса.

При раке мелких желез удаляют пораженную железу и часть окружающих тканей. Объем операции зависит от размеров и расположения опухоли.

Лучевая терапия

Показания к применению лучевой терапии при злокачественных опухолях слюнных желез:

Для борьбы со злокачественными опухолями, которые не могут быть удалены хирургическим путем в силу своего расположения или размеров. Иногда облучение дополняют курсами химиотерапии.
После хирургического лечения. Такую лучевую терапию называют адъювантной, иногда ее сочетают с химиотерапией. Облучение после операции помогает уничтожить оставшиеся раковые клетки и предотвратить рецидив.
При запущенном раке. В данном случае лучевая терапия направлена на борьбу с болью, нарушением глотания, кровотечением и другими симптомами.

Обычно облучение проводят пять дней в неделю в течение 6-7 недель. Если лучевую терапию применяют в паллиативных целях, курс будет короче.

Химиотерапия

Химиотерапию применяют при злокачественных новообразованиях слюнных желез довольно редко. Противоопухолевые препараты могут уменьшить размеры опухоли, но не способны полностью ее уничтожить. Чаще всего их назначают при запущенном раке в качестве паллиативного лечения или в дополнение к лучевой терапии.

В зависимости от типа и других характеристик рака, врач может назначить комбинации разных химиопрепаратов: карбоплатина, цисплатина, 4-фторурацила, доксорубицина, паклитаксела, циклофосфамида, винорелбина, доцетаксела, метотрексата.
Химиотерапию при раке всегда проводят циклами. Пациенту вводят препарат, потом делают «передышку» в течение нескольких дней. Курс лечения может состоять из нескольких циклов.

Реабилитация

После лечения могут сохраняться некоторые проблемы, связанные с повреждением нервов: нарушение функции мимической мускулатуры лица, расстройства речи, глотания, косметические дефекты. Некоторые побочные эффекты химиопрепаратов и лучевой терапии проходят после завершения терапии, а другие сохраняются в течение длительного времени. В таких случаях показаны курсы реабилитации. Врач составляет программу восстановительного лечения индивидуально, в зависимости от тяжести и характера расстройств.

Осложнения и рецидивы

Даже если лечение завершилось успешно, и по результатам обследования в организме пациента не обнаруживаются признаки присутствия раковых клеток, в будущем может произойти рецидив. Поэтому нужно регулярно наблюдаться у врача-онколога, приходить на осмотры, проходить различные исследования и сдавать анализы.

Обычно доктор назначает осмотры раз в несколько месяцев в течение нескольких лет, затем — реже.

Если произошел рецидив рака, варианты лечения могут быть разными:
Если опухоль может быть удалена, выполняют хирургическое вмешательство с последующим курсом лучевой терапии.
Если опухоль не получается удалить хирургически, врач назначает лучевую терапию в сочетании с химиотерапией.
Если имеются отдаленные метастазы, основным методов лечения становится химиотерапия. Лучевую терапию и хирургическое лечение можно использовать для борьбы с некоторыми симптомами.

При запущенном раке с метастазами достижение ремиссии становится крайне маловероятным. В таком случае лечение будет направлено на замедление прогрессирования рака, борьбу с симптомами, продление жизни больного.

Врачи «Евроонко» берутся за лечение рака на любой стадии. Для нас не существует безнадежных пациентов. Всегда можно помочь, и мы знаем, как это правильно сделать, у нас есть все необходимые технологии, препараты последнего поколения.

Прогноз жизни при разных стадиях рака и профилактика

Прогноз для онкологических больных принято измерять показателем пятилетней выживаемости. Это процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет после того, как у них была диагностирована злокачественная опухоль.

Пятилетняя выживаемость на разных стадиях при злокачественных опухолях слюнных желез составляет:

Локализованный рак (не распространился за пределы слюнной железы — 0, I и II стадии) — 93%.
Рак, распространившийся в окружающие ткани и лимфатические узлы (стадии III, IVA и IVB) — 67%.
Рак с метастазами (стадия IVC) — 34%.

Злокачественные опухоли в слюнных железах бывают разными, поэтому важно понимать, что это средние цифры, они зависят от типа рака и степени его агрессивности. Кроме того, эти цифры рассчитаны на основании данных о пациентах, у которых заболевание было диагностировано 5 лет назад и раньше. Но онкология развивается, возможности врачей постоянно растут. Поэтому больные, которые проходят лечение сейчас, могут иметь лучший прогноз.

Специальных методов профилактики не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни, своевременно обращать внимание на подозрительные симптомы и обращаться к врачу.

Метастазы в слюнную железу на УЗИ

Метастаз в поднижнечелюстной слюнной железе при ультрасонографии

Ключевые факты. Терминология. Гематогенное распространение раковых клеток на поднижнечелюстные железы
Данные УЗИ слюнной железы. Результаты визуализации метастазов поднижнечелюстных желез при ультразвуковом сканировании неспецифичны и имеют общие черты с другими злокачественными новообразованиями поднижнечелюстных желез.

На УЗИ слюнной железы метастаз чаще всего выглядит как нечеткая сплошная масса.
Гипоэхогенный по отношению к подчелюстной железе, изоэхогенный до умеренно гиперэхогенный по отношению к мышцам.
± кистозный компонент, представляющий внутренний некроз
± экстрагландулярное распространение, вовлечение прилегающих структур
± соседние лимфатические узлы поднижнечелюстного пространства
Выраженная внутриузловая гиперваскуляризация.
Гетерогенное увеличенное образование при КЭКТ и МРТ

Мукоэпидермоидная карцинома.
Аденоидно-кистозная карцинома.
Карцинома подчелюстной железы.
Неходжкинская лимфома
Хронический подчелюстной сиаладенит.

Патология. Метастазы происходят обычно из отдаленных мест (груди, легких, мочеполовых путей, толстой кишки). Местно-регионарный первичный встречается редко.

Что покажет УЗИ слюнных желез?

Поднижнечелюстные метастазы встречаются редко и должны рассматриваться только при наличии известного первичного рака.
Для подтверждения патологии рекомендуется тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ

Терминология. Определения. Гематогенное распространение раковых клеток на поднижнечелюстные железы.

Общие особенности при ультразвуковом сканировании слюнной железы

Лучший диагностический признак. Особенности визуализации неспецифичны. Чаще всего проявляется как нечеткое твердое гипоэхогенное образование ± внутренний некроз. Внутриузловая васкуляризация / гетерогенное усиление
Место расположения. Поверхностные / глубокие доли подчелюстной железы. Метастазирование может быть односторонним и одиночным или двусторонним
Размер на УЗИ обычно Морфология. Нерегулярные ± инфильтративные края

Результаты ультразвукового исследования

Серошкальное УЗИ. Нечеткая солидная опухоль. Гипоэхогенная структура по отношению к подчелюстной железе, изоэхогенная / слегка гиперэхогенная по отношению к мышцам ± кистозный компонент, представляющий внутренний некроз ± экстрагландулярное распространение, вовлечение прилегающих структур таких как платизмальная мышца, подкожная клетчатка; подъязычно-подъязычные, подъязычные, двубрюшные мышцы; лицевая артерия, ретромандибулярная вена ± ипсилатеральное поднижнечелюстное пространство, шейные лимфатические узлы
Энергетический допплер. Выраженная внутриузловая гиперваскуляризация

Результаты КТ. Неопределенная, неоднородно увеличивающаяся опухоль. Эрозия прилегающей нижней челюсти лучше всего оценивается на КТ
Результаты MРТ

T1WI. Гипоинтенсивный по отношению к паренхиме подчелюстной железы, умеренно гиперинтенсивный по отношению к мышцам
T2WI FS. Гиперинтенсивный ± внутренний некроз. Наиболее чувствительная последовательность для обнаружения периневральной инвазии (нижний альвеолярный нерв). Более заметен при насыщении жира
T1WI C + FS. Гетерогенное усиление

Рекомендации по визуализации. Лучший инструмент для визуализации ультразвуковое сканирование. МРТ для определения анатомического и периневрального распространения. УЗИ хорошо подходит для проведения ТАБ для патологической диагностики

Дифференциальный диагноз

Мукоэпидермоидная карцинома. Хорошо / плохо выраженный, однородный / неоднородный в зависимости от уровня злокачественности. Внутриузловая гиперваскуляризация. Инфильтрация прилегающих тканей при тяжелой степени заболевания
Аденоидно-кистозная карцинома. Хорошо / плохо выраженный, однородный / неоднородный в зависимости от степени озлокачествления. Внутриузловая гиперваскуляризация. Склонность к периневральной инфильтрации
Карцинома поднижнечелюстной железы. Гетерогенная, нечеткая, гипоэхогенная опухоль с внутриузловой гиперваскуляризацией. ± экстрагландулярное распространение, лимфатические узлы
Неходжкинская лимфома. Паренхиматозная неходжкинская лимфома может поражать подчелюстные железы. Обычно мультигландулярный с синхронным поражением околоушных желез
Хронический поднижнечелюстной сиаладенит. Гетерогенная, гипоэхогенная «масса», выраженная васкуляризация, цирротическая железа (опухоль Кюттнера). ± расширенный проток с камнем. Представляет с болью ± слюнная колика

Патология. Общие особенности. Этиология. Распространение опухоли идет гематогенным путем. Не распространяется по лимфатическим путям, так как в подчелюстной железе нет лимфатических узлов. Первичный источник метастазов при обнаружении на УЗИ неизвестен в 20% случаев. Чаще происходит с дальних органов: грудь, легкие, мочеполовые пути, толстая кишка. Редко с головы и шеи. Полость рта, язык, ротоглотка; некоторые могут быть связаны с местной инвазией из первичной опухоли или соседнего лимфатического узла
Клинические проблемы и проявления. Наиболее частые признаки / симптомы. Безболезненное образование в поднижнечелюстной области

Лимфоузлы при раке молочной железы

Лимфоузлы — сторожевые иммунной системы и зона развития первых метастазов, поскольку эти органы получают из ткани и кожи молочной железы лимфу с циркулирующими клетками рака. Опухолевое поражение лимфатического коллектора сигнализирует о распространенности рака в организме. Степень вовлеченности лимфатической системы молочной железы определяет выбор лечебной тактики и в конечном счёте — прогноз на излечение.

Роль лимфоузлов

Лимфатический узел (ЛУ) — своеобразный фильтр с большим числом разнообразных лимфоцитов и других иммунных клеток, в который лимфатическая жидкость из органов приносит всё лишнее и вредное. ЛУ образуют группы от нескольких узелков до многих десятков, к каждой группе притекает лимфатическая жидкость от определенной анатомической области.

От молочной железы к лимфатическим узлам подмышечной области и далее к подключичным и надключичным ведет несколько лимфососудистых путей:

Первый и самый объемный, вбирающий почти 95% всей отработанной лимфы от молочной железы — подмышечный путь, сюда также притекает жидкость от руки, половины грудной стенки и верней части живота. При блокаде клетками рака подмышечных ЛУ жидкость устремляется к лимфоколлекторам брюшной полости, которые связаны сетью капилляров с лимфоидными образованиями в средостении и связке печени, занося в них метастатические эмболы.
От верхних и задних квадрантов молочной железы лимфа сразу или окольным путем через мелкие узелочки между грудными мышцами попадает в подключичный коллектор, а оттуда утекает в надключичные лимфоузлы, чтобы в дальнейшем влиться в грудной проток.
Парастернальный путь собирает жидкость от внутренних отделов молочной железы и несет её к узелкам в межреберных промежутках и дальше в подключичные и надключичные зоны. Путь анастомозирует с межреберными лимфососудами, которые связаны с лимфатической сетью грудных позвонков, что и объясняет развитие метастазов в позвоночнике.
В лимфатическую систему средостения уносится лимфа от центра и срединных долек молочной железы, обуславливая образование метастазов в легких.
В коже молочной железы образованы две взаимосвязанные лимфатические сетки, направляющие жидкость в сосуды грудной клетки и противоположной молочной железы, помогая распространению метастазов в коже грудной стенки.

Как узнать, что подмышечные лимфоузлы подверглись поражению?

Размеры нормального и здорового лимфатического узелка — от нескольких миллиметров до двух сантиметров, он мягкий и безболезненный, при прощупывании легко смещается в сторону. Увеличение ЛУ — симптом неадекватности защитных возможностей лимфоидного органа оздоровительным потребностям организма, когда иммунный фильтр не справляется с возложенной на него функцией и внутри образуются зоны скопления раковых комплексов, впоследствии остающихся на ПМЖ.

Массивное поражение метастазами легко определяется на ощупь — ЛУ большие и плотные, но безболезненные пока не вросли в сосудисто-нервный пучок. При маммографии и УЗИ молочной железы определяется опухолевый лимфатический узел, правда без взятия клеточного материала для микроскопии это только «подозрение на рак», которое необходимо доказать или отвергнуть.

Во время операции на молочной железе или перед началом предоперационной химиотерапии обязательно выполняется биопсия главного или сторожевого узла, куда направляется основная масса лимфатической жидкости. При наличии в сторожевом ЛУ клеток рака одним блоком удаляется вся подмышечная жировая клетчатка со всем находящимися в ней.

Как поражаются лимфоузлы при распространении в них опухолевого процесса?

Все удаленные лимфоузлы, сколько бы их не было в клетчатке, обязательно исследуются под микроскопом, при наличии клеток рака в них выполняются дополнительные исследования, в том числе ИГХ.

Распространение рака протекает, как предполагают, поэтапно: от нескольких клеток до массивных поражений, от подмышечных лимфоузлов в подключичные и далее в надключичные. Степени поражения также идут от минимальной до максимально 3-й:

При морфологическом исследовании обнаруживают всё патологическое, даже клеточные скопления в долю миллиметра — микроинвазию. В гистологическом заключении будет указано рN1miс, то есть клеточный комплекс имеет размер от 0,2 мм до 2 миллиметров, а литера «р» — сокращение от патоморфология;
Когда в лимфоузле нет опухоли — патоморфолог обозначит состояние как «рN0», если рядом стоит (I-), то значит выполнялась гистология и ИГХ, без иммуногистохимии — рN0 (I+);
Следующий уровень распространения рака по лимфосистеме — градация рN1, свидетельствующая о метастатическом поражении размером больше 2 миллиметров, причём должно быть не более трёх ЛУ в подмышке;
Вариант поражения рN2 обозначает группу от 4 до 9 метастатических ЛУ в подмышечной зоне или опухоль во внутригрудном лимфоузле;
Завершающая градация рN3 предполагает вариации от десятка метастатических подмышечных, или поражение раком подключичных, или вовлечение надключичных ЛУ.

Подробнее о лечении рака молочной железы в «Евроонко»:
Хирурги-онкологи-маммологи	от 5 100 руб
Скорая помощь для онкологических больных	от 12 100 руб

Лимфоузлы по классификации TNM

В системе ТNМ литерой «Т» обозначается первичная раковая опухоль, регионарные лимфатические узлы — «N», соответственно метастазы — «М».

Образовавшиеся в регионарных ЛУ метастазы всегда только N, тогда как рак в подмышечной области противоположной железы — уже М, также как лимфоколлекторы шеи или в паху.

Клиническая классификация по степени поражения следующая:

N0 — лимфоузлы здоровы;
N1 — уже есть метастазы под мышкой, но без фиксации к окружающим тканям и с сохранением своей подвижности;
N2 — констатирует врастание или плотные конгломераты в подмышечной зоне;
N3 — опухоль вовлекла подключичные или надключичные, или внутригрудные.

Регионарные лимфатические узлы

Собирающие непосредственно от молочной железы лимфатическую жидкость лимфоузлы считаются регионарными.

Первый лимфатический коллектор — подмышечная впадина, где на пяти уровнях от ближайшего к железе до самого высокого в верхушке располагается до 75 ЛУ, в среднем — около трёх десятков. Самый первый и крупный — узел Зоргиуса или сигнальный.

Подключичные ЛУ принимают лимфу от подмышечных.

Около грудины между ребрами находится цепочка парастернальных лимфатических узлов или внутригрудных.

Надключичные ЛУ не регионарные, не так давно метастазы в них обозначали, как отдаленные, и процесс считался неоперабельным. Сегодня предоперационная химиотерапия позволяет изменить ситуацию и выполнить радикальную операцию даже в такой ситуации.

Оснащение клиник «Евроонко» и специально подобранный и обученный медицинский персонал позволяют быстро провести адекватное лечение по европейским стандартам.

Читайте также: