Топография грудной клетки. Проекция органов на грудную клетку. Проекций органов грудной полости. Ориентировочные линии грудной клетки.

Обновлено: 28.04.2024

Для выявления патологических изменений сердца и оценки их влияния на сосудистое русло легких наиболее часто применяют рентгенографическое исследование грудной клетки, позволяющее получить изображение средостения, сердца и легких.

Снимки обычно делаются в заднепередней и левой боковой проекциях. В заднепередней проекции благодаря уменьшению расстояния между сердцем и рентгеновской пленкой изображение сердца получается более четким и менее искаженным, чем в переднезадней. У лежачего пациента можно воспользоваться передвижным рентгеновским аппаратом, но он позволяет делать снимки только в переднезадней проекции.

Диагностировать сердечные заболевания, сопровождающиеся изменением размера, формы или внешнего вида сердца и легких.
Контролировать расположение катетера в легочной артерии или полостях сердца, а также электродов электрокардиостимулятора.

Подготовка

Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить размер и форму сердца, и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование. Необходимо заверить пациента в том, что лучевая нагрузка будет небольшой и безвредной.
Пациенту следует снять украшения, металлические предметы, раздеться до пояса и надеть халат без металлических застежек.

Процедура и последующий уход

Заднепередняя проекция

Пациент стоит на расстоянии около 2 м от рентгеновского аппарата спиной к нему, положив подбородок на держатель кассеты.
Высота последнего регулируется таким образом, чтобы шея пациента была слегка разогнута. Пациент кладет руки на бедра и прислоняется плечами и грудью к держателю кассеты по центру.
Во время экспонирования снимков пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание.

Левая боковая проекция

Руки пациента сцеплены над головой, левый бок прислонен к кассете.
Во время экспонирования пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание.

Передпезадпяя проекция у лежачего пациента

Головной конец кровати максимально приподнят.
Для уменьшения давления органов брюшной полости на диафрагму пациента усаживают в кровати.
Кассету подкладывают под спину пациента. Расстояние от пациента до рентгеновского аппарата может незначительно варьировать, но во всех случаях между ними не должно быть никаких предметов.
Во время экспонирования пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание.

Меры предосторожности

Рентгенография грудной клетки обычно противопоказана в I триместре беременности. При необходимости ее проведения во время экспонирования живот и область малого таза пациентки должны быть защищены свинцовым экраном или фартуком.
Амбулаторному пациенту следует производить рентгенографию в заднепередней, а не переднезадней проекции. Кроме показаний к рентгеновскому исследованию грудной клетки, в направлении должны быть указаны все изменения, выявленные во время предыдущих исследований.
При обследовании лежачего пациента необходимо обеспечить защиту всех присутствующих в палате с помощью свинцового экрана, ширмы или удаления на возможно большее расстояние от рентгеновского аппарата.

Нормальная картина

В норме на снимках, выполненных в заднепередней проекции, ширина грудной клетки по меньшей мере в 2 раза превышает поперечный размер сердца. В то же время в переднезадней проекции относительные размеры и положение сердца могут быть другими; возможно усиление тени сердца и дуги аорты. Когда исследование проводится с контрольной целью, рентгенограммы грудной клетки должны подтверждать правильное положение катетеров и водителей ритма.

Отклонение от нормы

Для диагностики заболеваний сердца необходимо оценивать рентгенограммы грудной клетки с учетом данных анамнеза, физикального обследования, ЭКГ и предыдущих рентгенологических исследований.

Изменение формы сердца обычно заключается в увеличении левого или правого желудочка, левого предсердия или даже нескольких полостей. При увеличении левого желудочка в заднепередней проекции левая граница сердца становится круглой и выпуклой с боковым расширением в своей нижней части, а в боковой проекции определяется выбухание левого желудочка кзади. При увеличении правого желудочка в заднепередней проекции наблюдается вторичное изменение левой границы сердца за счет расширения тени легочной артерии, а в боковой - расширение тени выносящего тракта правого желудочка. При увеличении левого предсердия его плотность на рентгенограмме в заднепередней проекции увеличивается вдвое, левая граница сердца сглаживается, левый главный бронх смещается кверху. В редких случаях правая граница сердца над проекцией правого желудочка расширяется кнаружи. В боковой проекции определяется выбухание левого предсердия кзади. Начальными признаками застоя в малом круге кровообращения на снимках, сделанных в заднепередней проекции, являются расширение тени легочных вен в верхнебоковой части корней легких и сосудистые тени, расположенные горизонтально вдоль нижней части правой границы сердца. Хроническая легочная венозная гипертензия приводит к формированию рисунка по типу оленьих рогов (из расширенных верхних и нормальных или суженных нижних легочных вен). При остром отеке легких увеличение плотности в центре легочных полей может по форме напоминать бабочку. Интерстициальный отек легких может напоминать снежные хлопья на фоне легочных полей.

Топография грудной клетки. Границы грудной клетки

Стенки груди, раriеtes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по ХII ребру и остистому отростку ХII грудного позвонка. Мышечно-фасциальный слой грудной клетки представлен сзади широчайшей мышцей спины, сбоку - передними зубчатыми мышцами, спереди - большой и малой грудными мышцами. В толще собственно грудной клетки располагаются межреберные мышцы: наружные и внутренние, пространство между которыми заполнено клетчаткой с межреберными артериями, венами и нервами.

Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка. Нижнее отверстие груди, aperture thoracis inferior, ограничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка.

Выделяют предгрудинную, грудную, подгрудную, лопаточную, подлопаточную, позвоночную области.

Проекции органов грудной полости

Проекция плевры. Нижние границы плевры проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по передней подмышечной - по VIII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной - до XII грудного позвонка. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3см выше ключицы.

Проекция легких. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается. Верхушка легких определяется на 3-4см выше ключицы.

Тимус расположен в верхнем межплевральном пространстве, сверху граничится яремной вырезкой грудины, выше уровня II ребра, с боков границами пристеночной плевры.

Проекция сердца. Верхняя граница сердца соответствует горизонтали, проведенной на уровне прикрепления к грудине хрящей III ребер. Правая граница - линия, соединяющая верхний край правого II ребра с верхним краем III ребра на 1см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5см от правого края грудины. Нижняя граница идет от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5см. Левая граница - линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне II межреберья на 2,5см левее края грудины, далее вверх до точки, расположенной на 1,5-2см кнутри от среднеключичной линии. Верхушка сердца проецируется слева в V межреберье ниже места соединения хряща V ребра. Граница между предсердиями и желудочками идет между прикреплениями к грудине хрящей III левого и VI правого ребра.

Проекция грудной аорты. Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья позади грудины длиной 5-6см. На уровне 2 правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад переходя в дугу аорты. Верхняя часть дуги аорты соответсвует центру рукоятки грудины.

Проекция легочного ствола. Легочная артерия начинается из правого желудочка, слева от восходящей аорты, во II межреберье слева.

Проекция верхней полой вены. Верхняя полая вена образуется путем слияния двух плечеголовных вен на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. На уровне III реберного хряща впадает в правое предсердие.

Проекция пищевода. Грудная часть пищевода простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка, на уровне II-V грудных позвонков лежит правее срединной линии. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии на 2,5 см.

Слои грудной стенки:

2. Подкожно-жировая клетчатка - panniculus adiposus;

3. Подкожные вены;

4. Подкожные нервы;

5. Поверхностная грудная фасция - fascia pectoralis superficialis;

6. Собственная фасция груди - fascia pectoralis propria;

7. Большая и малая грудные мышцы - mm. pectoralis major et minor;

8. Клювовидно-ключично-грудная фасция - fascia coracoclavipectoralis;

9. Внутригрудинная фасция - fascia endothoracica.

Сосуды и нервы грудной стенки подразделяются на поверхностные и грубокие. К поверхностным сосудам относят кожные ветви межреберных артерий, ветви a. mammaria interna, a. thoracica lateralis. Поверхностные нервы происходят от межреберных нервов, дающие передние и боковые кожные ветви.

К глубоким сосудам относят: a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, a. thoracodorsalis, aa. Intercostales и их ветви. Нервы глубоких слоев представлены межреберными нервами, которые дают мышечные ветви к межреберным мышцам, по боковой поверхности передней зубчатой мышцы направляется вниз n. thoracicus longus, из дельтовидно-ключично-грудного треугольника, прободая fascia coracoclavipectoralis, выходят передние грудные нервы.

Между позвонками и внутригрудной фасцией имеется предпозвоночное клетчаточное пространство. Также имеется веретенообразное клетчаточное пространство вокруг пищевода. Межреберные промежутки - пространства между наружными и внутренними межреберными мышцами, в которых, внутри межмышечного клетчаточного пространства межреберья, сверху вниз расположены v. intercostalis posterior, a. intercostalis posterior и n. intercostalis.

LECTURE KUBAN / 1 ТА области ГРУДИ

Грудь (thorax, pectus ) - часть туловища, расположенная между шеей и животом.

- спереди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключицы,

- сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка.

- спереди проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным душам спереди,

- сзади по прямой линии, проведенной от дистального конца XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.

При уточнении проекции органов на грудную стенку используют условные

вертикальные линии : (рис.1 и рис.2).

 Передняя срединная линия (рис 1. линия 1);

 Грудинная линия - по латеральному краю грудины (рис.1.линия 2);

 Окологрудинная линия - по середине расстояния между грудиной и среднеключичной линиями (рис1линия 3)

 Среднеключичная линия - через середину ключицы (рис1. линия 4)

 Передняя подмышечная линия - по переднему краю подмышечной впадины

 Средняя подмышечная линия - через середину подмышечной впадины

 Задняя подмышечная линия - по заднему краю подмышечной впадины

 Лопаточная линия - через нижний угол лопатки при опущенной верхней конечности ( рис2. линия4)

 Околопозвоночная линия - по середине расстояния между лопаточной линией и остистыми отростками грудных позвонков (рис2. линия2)

 Задняя срединная линия - по остистым отросткам грудных позвонков ( рис2.

Рис. 1 Области груди (вид спереди)

Рис. 2 Области груди (вид сзади)

1. Кожа (cutis) тонкая, малоподвижная, у мужчин имеет волосяной покров.

2. Подкожно-жировая клетчатка (panniculus adiposus) менее развита по сравнению с другими областями груди.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)

4. Собственная фасция (fascia propria) образует мембрану грудины. Фасция плотная,

сращена с надкостницей грудины, латерально истончается и становится грудной фасцией.

5. Грудина (sternum).

сверху ключицей, снизуVI ребром, медиально - краем грудины, латерально - дельтовидно-грудной бороздой и средней подмышечной линией.

Верхняя часть области (от ключицы до III ребра) называется подключичной областью и описана в разделе «Верхняя конечность».

Нижняя часть области имеет слои :

1. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин имеет волосяной покров.

2. Подкожно-жировая клетчатка более выражена у женщин.

3. Поверхностная фасция сверху фиксирована к ключице, снизу, разделяясь на два листка, охватывает молочную железу, образуя подвешивающую связку молочной железы (lig. Suspensorium mammae).

4. Грудная фасция (fascia pectoralis) фиксирована к ключице, поверхностным и глубоким листом с двух сторон охватывает большую грудную мышцу (m. Pectoralis major), внизу переходит на переднюю зубчатую мышцу (m. Serratus anterior), латерально- в подмышечную фасцию (fascia axillaris).

5. Большая грудная мышца (m. pectoralismajor) имеет 3 части:

Ключичная часть (pars clavicularis) начинается от медиальной поверхности глючицы.

Грудино-реберная часть (pars sternocostalis) идет от передней поверхности грудины и пятогошестого реберного хряща.

Брюшная часть (pars abdominalis) идет от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота.

Волокна частей мышцы конвергируют, образуют переднюю стенку подмышечной ямки и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости. Кровоснабжается мышца ветвями грудоакромиальной, латеральной грудной, внутренней грудной и передних межреберных артерий

(a. thoracoacromialis, a. thoracicalateralis, a. thoracicainternaetaa.Intercostalesanterioles), иннервация -

медиальным и латеральным грудными нервами (nn. Pectorals medialisetlateralis).

7. Субпекторальное клетчаточное пространство

8. Ключично-грудная фасция (fasciaclavipectoralis) идет от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образуя влагалища для подключичной и малой грудной мышц.

9. Малая грудная мышца (m. pectoralisminor) начинается от III-V ребер и

прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. Кровоснабжение и иннервация такие же как и у большой грудной мышцы.

10.Ребра и наружные межреберные мышцы.

Подгрудная область region inframammaria (рис. цифра 11) ограничена сверху VI ребром, снизуреберной дугой, медиальнокраем грудины, латеральносредней подмышечной линией.

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожно-жировая клетчатка.

3. Поверхностная фасция.

4. Грудная фасция поверхностной и глубокой пластинками охватывает с двух сторон большую грудную мышцу, внизу переходит на переднюю зубчатую мышцу и наружную косую мышцу живота.

5. Брюшная часть большой грудной мышцы (pars abdominalis m. Pectoralis major)

6. Передняя зубчатая мышца.

7. Наружная косая мышца живота (m. Obliquus abdominalis externus) идет зубцами от 8 нижних ребер и, направляясь вниз и медиально, уходит на переднюю стенку живота.

8. Ребра и наружные межреберные мышцы.

Лопаточная область (region scapularis) подробно описана в разделе «Верхняя конечность».

Подлопаточная область (region infrascapularis) ограничена сверху горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, снизуXII ребром, латерально - средней подмышечной линией, медиальнооколопозвоночной линией.

1. Кожа толстая, с большим количеством сальных и потовых желез.

4. Собственная фасция (fascia propria) двумя листками охватывает широчайшую мышцу спины и покрывает переднюю зубчатую мышцу.

5. Широчайшая мышца спины (m. Latissimus dorsi) начинается от остистых отростков 6 нижних грудных позвонков, поверхностного листка поясничногрудной фасции, задней части гребня подвздошной кости, далее направляется латерально, прикрывает нижний угол лопатки и нижний край большой круглой мышцы (m. Teres major) и крепится к гребню большого бугра плечевой кости

(crista tubercul iminoris).

6. Ребра и наружные межреберные мышцы.

околопозвоночными линиями, сверху - горизонтальной линией через остистый отросток VII шейного позвонка, снизу - горизонтальной линией, проведенной через остистый отросток XII грудного позвонка.

1. Кожа толстая, содержит большое количество сальных и потовых желез.

4. Собственная фасция двумя листками охватывает трапециевидную мышцу (m. trapezius) и широчайшую мышцу спины.

5. Поверхностные мышцы спины:

 Трапециевидная мышца начинается от остистых отростков грудных позвонков и выйной связки, прикрепляется к ости лопатки.

 Под трапециевидной мышцей расположены мышца, поднимающая лопатку (m. Levator scapulae), малая и большая ромбовидные мышцы (m.rhomboidei minor et major),широчайшая мышца спины.

 Под большой и малой ромбовидными мышцами расположена задняя верхняя зубчатая мышца

(m. Serratus posterior superior ).

6. Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis).

7. Глубокие мышцы спины (см. раздел «Топографическая анатомия позвоночника»).

2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ .

Грудная клетка - костная основа стенок груди. Состоит из 12 грудных позвонков, 12 пар ребер и грудины.

Стенки грудной клетки:

Задняя стенка образована грудной частью позвоночного столба, а так же задними отделами ребер от головки до их углов.

Передняя стенка образована грудиной и хрящевыми концами ребер.

Боковые стенки образованы костной частью ребер.

Верхняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка.

Нижняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью мечевидного отростка

грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью X грудного позвонка. Нижняя апертура закрыта диафрагмой.

Скелет грудной клетки, вид спереди.

1 - верхняя грудная апертура; 2 - ярѐмная вырезка; 3 — рукоятка грудины; 4 — тело грудины; 5

— мечевидный отросток грудины; 6 — колеблющиесяребра (XI—XII); 7 — подгрудинный угол; 8 - нижняя грудная апертура; 9 — ложные рѐбра ( VIII—X); 10 - рѐберные хрящи; 1 1 - истинные рѐбра (I-VII); 12 - ключица.

3. ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ.

Топография межреберного сосудисто-нервного пучка.

I - между средней подмышечной и паравертебральной линиями;

II - между средней подмышечной и среднеключичной линиями.

1 - fascia m. latissimusdorsi; 2 - m. latissimusdorsi; 3 - fascia thoracica; 4 - v. intercostalis;

5 - a. intercostalis; 6 - n. intercostalis; 7 - m. Intercostalisexternus; 8 - m. intercostalisinternus;

9 - fasciaendothoracica; 10 - предплевральнаяклетчатка;

11 - pleura parietalis;

12 - fasciapectoralis; 13 - m. pectoralis major.

В промежутках между ребрами расположены:

 наружные и внутренние межреберные мышцы,

Наружные межреберные мышцы (mm. Intercostalis externi) идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной мембраной.

Внутренние межреберные мышцы (mm. Intercostales interni) идут косо снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов пучки мышц отсутствуют и заменены внутренней межреберной мембраной.

Пространство между соседними ребрами , ограниченнoе снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами называется межреберьем .

В межреберье сверху вниз расположен сосудисто-нервный пучок:

Задние межреберные артерии (10 пар) отходят от аорты, расположены в промежутках от III до XI ребра.

Двенадцатая артерия, лежащая под XII ребром, получила название подреберной артерии (a. subcostalis).

Ветви задних межреберных артерий:

 Спинная ветвь (r. dorsalis) идет к мышцам и коже спины;

 Латеральная и медиальная кожные ветви (r. сutaneous lateralis et medialis) идут к коже груди и живота

 Латеральные и медиальные ветви молочной железы (rr. мammarii lateralis et medialis)

Задние межреберные артерии анастомозируют с передними межреберныим артериями (ветвями внутренней грудной артерии).

Венозный отток по межреберным венам происходит в непарную и полунепарную вены.

Межреберные нервы (n. intercostalis) вначале идут, непосредственно прилегая к пристеночной плевре, а далее ложится в межреберную борозду.

Ветви межреберных нервов:

 Передние и латеральные кожные ветви ( r. сutanei anteriores et laterales )

 Мышечные ветви - иннервируют межреберные мышцы.

4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДИАФРАГМЫ.

Диафрагма , m. рhrenicus : мышечно - сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостью.

Диафрагма активно участвует в акте дыхания.

Диафрагма со стороны грудной полости:

1 - aorta; 2 и 15 - аа. pericardiacophrenicae sin. etdext.; 3 и 13 - nn. phrenici sin. etdext.; 4 и 14 - vv. pericardiacophrenicae sin.etdext.; 5 - диафрагмальнаячастьперикарда;

6 и 12 - vv. musculophrenicae sin.etdext.; 7 и 11 - aa/ musculophrenicae sin. etdext.; 8 - oesophagus; 9 - sternum; 10 - v. cava inf.

Диафрагма со стороны полости живота:

1 и 18 - m. psoas major; 2 - v. azygos; 3 - eras lat.; 4 - crus imtermedium; 5 - eras med.;

6 - n. splanchnicus major; 7 - a. phrenicainf..dext.; 8 - vv. phrenicae inf. dext.; 9 - v. cava inf.; 10 - vv. phrenicae inf. sin.; 11 - centrum tendineum; 12 -oesophagus; 13 - a. phrenica inf. sin.; 14 - glandulasuprarenalis sin.; 15 - aorta; 16 - ren sin.; 17 - v. Hemiazygos

Мышечные волокна диафрагмы начинаются по периметру нижней апертуры грудной клетки идут кверху и образуют сухожильный центр диафрагмы .

Сверху диафрагма покрыта париетальной плеврой, снизу - пристеночным листком брюшины.

 Сухожильный центр диафрагмы, centrum tendineum - занимает середину диафрагмы. Образует правый и левый купол и сердечное вдавление. Имеет: правую боковую часть; левую боковую часть;

переднюю часть - в которой находится отверстие нижней полой вены .

 Мышечная часть диафрагмы состоит из:

грудной части (выражена слабо),

поясничной части - состоит из двух ножек, между которыми располагается аортальное отверстие . После формирования этого отверстия, ножки перекрещиваются и образуют пищеводное отверстие .

грудино-реберный треугольник (trigonum sternocostale);

пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostale).

являются слабыми местами диафрагмы (могут служить местом распространения гнойного процесса)

Кровоснабжение диафрагмы осуществляют:

правая и левая нижние диафрагмальные артерии ( aa. рhrenicae inferiors dextra et sinistra) ,

верхние диафрагмальные артерии (aa. рhrenicae superiores),

перикардо-диафрагмальные артерии (a.pericardiaco phrenica),

ветви шести нижних задних межреберных артерий .

Венозный отток от диафрагмы происходит:

в нижнюю полю вену ,

в непарную и полунепарную вены ,

в нижние межреберные вены .

диафрагмальный нерв , n.phrenicus (смешанный нерв из шейного сплетения)

ветви шести нижних межреберных нервов , nn. intercostales .

5.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Молочная железа (mamma). Расположена в подкожном слое передней области груди между листками поверхностной фасции.

Голотопия - занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией.

Скелетотопия - лежит на уровне от III до VI ребра.

Синтопия - спускается с большой грудной мышцы, ложась на переднюю зубчатую мышцу.

1 - связки, поддерживающие молочную железу, 2

— ареолярные железы; 3 — ареола; 4 - сосок; 5 — млечный проток, 6 - синус млечного протока; 7 - жировая ткань, 8 - дольки молочной железы; 9 — наружная косая мышца живота;

Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной полости

1. Верхняя - вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.

2. Нижняя - от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до X ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади - по медиальному краю дельтовидной мышцы.

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии

1. Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

2. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

3. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

4. Молочная железа

5. Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке - для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).

6. Большая грудная мышца.

7. Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.

8. Малая грудная мышца.

9. Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство - в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

10. Межреберный промежуток - комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперев Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхний которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.

Межреберная вена расположена выше, а межрёберный нерв - ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выход из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межрёберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразно проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

11. Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее - у позвоночного столба.

12. Предплевральная клетчатка.

Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15-20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2-3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.

Главный путь оттока лимфы - в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:

1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;

2. интрапекторально - через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;

3. транспекторально - по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.

Дополнительные пути оттока лимфы:

1. от медиального отдела - в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;

2. от верхнего отдела - в подключичные и надключичные узлы;

3. от нижнего отдела - в узлы брюшной полости.

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками - правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное - пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) - жду поясничной и реберной частями диафрагмы;

2. грудинно-реберные треугольники (правый - щель Моргарьи, левый - щель Ларрея) - между грудинной и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.

Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.

Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.

Средостение - пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу - внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади - позвоночный столб, снизу - диафрагма.

1. Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.

Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.

Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.

3. Среднее средостение

Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.

4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры - висцеральным и париетальным - имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:

3. медиастинальную плевру.

Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:

1. реберно-диафрагмальный синус;

2. реберно-медиастинальный синус;

3. диафрагмо-медиастинальный синус.

В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную.

Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли - верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли - верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент - участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.

На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.

Синтопия компонентов корня легкого

1. Сверху вниз: в правом легком - главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом - легочная артерия, главный бронх, легочные вены. (БАВ, АБВ)

2. Спереди назад - в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. (ВАБ) Перикард

Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия полых и легочных вен.

В перикарде различают слои:

1. наружный (фиброзный);

2. внутренний (серозный):

• висцеральная пластинка (эпикард) - покрывает поверхность сердца.

В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи:

1. поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола;

2. косая - находится в нижней части заднего отдела перикарда;

3. передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где перикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой.

Читайте также: