Токсичность химиотерапии для печени, легких, сердца

Обновлено: 21.09.2024

Часто действие химиотерапии направлено на уменьшение размера новообразования для последующего хирургического удаления опухоли. Если после хирургического вмешательства остались раковые клетки, есть вероятность, что болезнь вернется. Многое зависит от профессионализма хирурга, но вычистить все раковые клетки бывает просто невозможно.

Эффективность химиотерапии

Важно! Если действие химиотерапии через несколько курсов не дало положительных результатов, ищите другие методы, не теряйте времени, цена промедления может стоить жизни, обращайтесь к экспериментальным методам терапии.

Не стоит думать, что химиотерапия - это панацея от онкологии в общем. К сожалению, современная медицина не способна бороться со всеми видами злокачественных новообразований, и поэтому медикаментозное лечение может применяться, как способ сдерживать, контролировать и облегчать симптомы болезни.

Причины, по которым химиотерапия не дает положительных результатов:

1. Приобретенная толерантность к применяемым лекарственным средствам.
2. Врожденная устойчивость к препаратам.

Действие химиотерапии распространяется на 99% больных клеток, в то время как 1% никак не отреагирует на лечение, и продолжает свое размножение и рост.

Химиопрепараты делят на две группы

Цитостатики. Не дают раковым клеткам размножаться, препятствуют их делению. При онкологии очень важен апоптоз злокачественных новообразований, регулируемая программа клеточной гибели. Дата смерти каждой клетки предопределена, но важно вовремя остановить ее размножение.

Цитотоксики. Это яды растений или искусственно созданных форм, которые, попадая в организм пациента, нарушают целостность оболочки раковой клетки. Цитотоксики полностью убивают очаг злокачественного образования, не допуская его восстановления.

Дозы препаратов

Любые действия химиотерапии влияют на человеческий организм разрушающе, и поэтому, выбирая дозировку, специалист должен рассчитать ее так, чтобы она давала максимально терапевтический эффект, но при этом не убивала больного. В маленьких дозах прием цитостатиков и цитотоксиков бесполезен, так как они не могут остановить деление и размножение раковых клеток. Большие дозировки - опасны, они могут стать причиной необратимых последствий и привести к летальному исходу.

Чтобы не совершить ошибку в назначении препаратов, онкологи используют личный опыт, протоколы и наблюдения за тем, как развивается заболевание. Терапия при раке основывается на прекращении роста опухоли и остановке передвижения болезнетворных клеток по организму. Химиотерапия заключается в применении выбранных медикаментов для того, чтобы выполнить эти две задачи.

Когда бывает устойчивость к лечебным препаратам

Раковые клетки, которые не поддаются назначенной терапии, являются большим препятствием для всего лечения, в связи с чем их интенсивно изучают и ищут методы уничтожения. Толерантность к препаратам развивается на фоне биохимических процессов, способных преодолевать ущерб, который могут нанести медикаменты. Чтобы снизить устойчивость назначаются более высокие дозы химиопрепаратов. Правда, это может привести к новой проблеме - разрушение здоровых клеток, в зону риска входит костный мозг, ответственный за процесс кроветворения. Большие дозировки рекомендованы только в тех случаях, когда можно пересадить костный мозг или стволовые клетки. Чем крупнее новообразование, тем устойчивее оно к химиотерапии.

Почему химиотерапия не помогает на 3-4 стадии

Концентрация химических веществ в организме пациента снижается примерно через месяц после химиотерапии. В это время активизируются оставшиеся в живых раковые клетки. Если замечается привыкание злокачественных опухолей к действующим препаратам, врач должен поменять схему терапии. Правда, есть опасность, что через некоторое время раковые очаги снова приобретут устойчивость и начнут расти.

Рецидив рака

Появление рецидива зависит от формы онкологии. Он появляется сразу же после окончания лечения или через длительный период, который занимает не один год. Если после хирургического вмешательства или лучевой терапии остались клетки рака, весь злокачественный процесс начинается сначала.

Токсичность красной химиотерапии

Красный состав более токсичен по сравнению с другими расцветками, связанно это с составом препарата, в котором присутствуют цитотоксины, цитостатики в более концентрированном, ядовитом виде.

Активные действующие вещества вводятся больным в форме раствора, который окрашивается в следующие цвета:

- желтый;
- белый;
- синий;
- красный.

Именно красный раствор является причиной самых тяжелых последствий после лечения. Его применяют для уничтожения быстро растущих, агрессивных злокачественных новообразований. К основным недостаткам химиотерапии относят ее вред для здоровых тканей. Химиопрепараты разрушают группы клеток костного мозга, слизистой оболочки рта, дыхательной системы и ЖКТ.

Иммуномодуляторы

Действия химиотерапии уничтожают все клетки, которым свойственно быстрое деление, это могут быть не только раковые образования, но и эритроциты, тромбоциты, лейкоциты.

Такое негативное влияние на тельца крови может вызвать:
- снижение иммунитета;
- анемию;
- кислородное голодание органов и тканей;
- увеличение времени коагуляции.

Недостаток лейкоцитов может способствовать нарушению работы иммунной системы, что негативно сказывается на защитных функциях организма.

В комплексе с химиопрепаратами назначаются иммуномодуляторы, чтобы снизить угнетение и разрушение иммунной системы.

Для чего назначаются иммуномодуляторы?

Иммуномодуляторы назначаются на разных стадиях лечения, так как они помогают иммунитету обезопасить здоровые ткани. Без такой терапии многие больные не смогли бы пережить целый спектр побочных действий.

Иммуномодуляторы назначаются в следующих целях:

- устранение побочной симптоматики после химиотерапии;

- восстановление иммунитета после удаления опухоли хирургическим путем;

- компенсирование влияния иммунодепрессантов при комплексной или радиотерапии;

- профилактика появления новых раковых клеток и метастаз.

Суть паллиативной химиотерапии

При невозможности избавить пациента от онкологии, врачи делают все, чтобы облегчить симптоматику и самочувствие больного. Паллиативная помощь проводится для:

- снижения болевых ощущений разной интенсивности;

- улучшения функций метаболизма, дыхания, кровотока, питания;

- поддержания работы жизненно важных органов тела;

- повышения работоспособности сосудов мозга и сердечно-сосудистой системы.

Паллиативная химиотерапия замедляет миграцию раковых клеток и способствует контролю их роста при невозможности полного уничтожения злокачественного новообразования. Смерть больного может наступить, если организм больше не в силах компенсировать полученный ущерб и ресурсы восстановления тканей окончились или раковые клетки проникли в жизненно важные органы, а также в следствие интоксикации организма.

Каждый пациент сталкивается с тем, что химиотерапия на 3 и 4 стадиях перестает уменьшать опухоль и метастазы. Это показатель к тому, что пора переходить на более современные методы терапии рака.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

- методы инновационной терапии;
- возможности участия в экспериментальной терапии;
- как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
- организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Кардиотоксичность химиотерапии

Кардиотоксичность - это явление, когда химиопрепараты оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Это актуальная проблема современной онкологии, так как большинство пациентов со злокачественными опухолями уже имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания или повышенный риск их развития. Побочные эффекты, связанные с влиянием противоопухолевых препаратов на сердце, могут проявиться непосредственно во время лечения или спустя месяцы и даже годы после его завершения. 3

Конечно же, кардиотоксические эффекты химиотерапии возникают далеко не у всех онкологических больных. Риск зависит от ряда факторов:

возраст;
наличие сердечно-сосудистых патологий на момент диагностики онкологического заболевания;
наличие факторов риска сердечно-сосудистых патологий (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, вредные привычки и др.);
типы противоопухолевых препаратов: чаще всего кардиотоксические эффекты развиваются при лечении 5-фторурацилом, паклитакселом, антрациклинами, некоторыми таргетными препаратами (например, ингибиторами HER2, так как этот белок-рецептор экспрессируется в клетках сердечной мышцы);
лечение комбинациями препаратов, оказывающих кардиотоксическое действие;
схема противоопухолевой терапии, ее продолжительность, количество курсов. [4]

Лечение онкологических пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями - всегда непростая задача. К сожалению, некоторые врачи до сих пор придерживаются устаревших подходов. В некоторых случаях все силы бросают на борьбу со злокачественной опухолью, потому что она представляет наибольшую опасность, а проблемы с сердцем игнорируют. Встречаются и обратные ситуации, когда онколог отказывается от активной противоопухолевой терапии, рассматривая сердечно-сосудистое заболевание как противопоказание к лечению. На самом деле в большинстве случаев можно успешно лечить два заболевания одновременно, и делать это безопасно для пациента. В настоящее время даже стала выделяться сфера медицины на стыке онкологии и кардиологии - онкокардиология. Благодаря мультидисциплинарному подходу, в клиниках «Евроонко» успешно проводится лечение пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наши врачи работают в соответствии с последними версиями международных рекомендаций и постоянно совершенствуют свое мастерство.

Виды кардиотоксичности

В настоящее время распространена классификация, в соответствии с которой противоопухолевые препараты делят на два типа, в соответствии со способностью вызывать поражение сердечно-сосудистой системы:

I тип. Клетки сердечной мышцы погибают, и происходит необратимое нарушение функции. Этот эффект тем сильнее, чем больше дозы препарата и чем дольше он действует на организм (кумулятивный эффект).
II тип. Происходит повреждение митохондрий («клеточных электростанций») и белков. Нарушение функции сердечной мышцы носит обратимый характер. На фоне поддерживающей терапии состояние сердечно-сосудистой системы улучшается.

Дозы и длительность лечения.
Химиотерапия комбинацией препаратов.
Ранее перенесенный курс химиотерапии или облучение области груди.
Возраст старше 65 лет.
Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе.
Артериальная гипертензия.

Предшествующий курс лечения препаратами из группы антрациклинов.
Комбинированная химиотерапия, в которую входят антрациклины.
Индекс массы тела более 25 (ожирение).
Возраст старше 50 лет.
Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе.
Артериальная гипертензия, при которой требуется снижать давление с помощью лекарств.

кардиомиопатия;
инфаркт миокарда;
сердечная недостаточность;
тромбоз.

стенокардия в результате спазма сосудов, питающих сердечную мышцу;
временное ухудшение сократительной функции сердечной мышцы;
артериальная гипертензия.

Эта классификация не лишена недостатков. Некоторые препараты, например, Трастузумаб (Герцептин) относится ко второй группе, но у людей с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями ведет себя как препарат из первой группы. Риски всегда нужно оценивать индивидуально. Если вам назначили курс противоопухолевой терапии - поговорите с лечащим врачом. Спросите, какова вероятность возникновения побочных эффектов в вашем случае, как ее можно снизить, и что делать, если появятся те или иные симптомы. [5]

К каким осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы могут приводить химиопрепараты?

Повреждение сердца, вызванное химиопрепаратами, может проявляться в виде разных патологий. Они снижают качество жизни пациента и повышают риск смерти.

Дисфункция сердца и сердечная недостаточность

Эти состояния - одни из наиболее опасных осложнений химиотерапии. Нарушается функция одного или обоих желудочков сердца, и они больше не могут эффективно перекачивать кровь. Левожелудочковая недостаточность приводит к одышке и повышенной утомляемости, а основные проявления правожелудочковой недостаточности - отеки и скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Проявления сердечной недостаточности зависят от ее стадии. [6,7]

Классификация проявлений сердечной недостаточности в соответствии со шкалой Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) [8] :

Пациент чувствует себя хорошо. Обычные физические нагрузки не приводят к появлению симптомов.

Перемещение грузов весом 11 кг на 8 шагов.
Копание.
Подъем грузов массой 36 кг.
Уборка снега.
Игра в теннис, баскетбол.
Катание на лыжах.
Ходьба и бег со скоростью 8 км/час.

Во время обычных физических нагрузок появляется одышка, чувство усталости, усиленное и учащенное сердцебиение

Ходьба со скоростью 7 км/час.

Катание на роликах.

Работа во дворе.

Подъем на один пролет лестницы - при этом не возникает симптомов.

В покое самочувствие хорошее. Но даже небольшие физические нагрузки приводят к возникновению симптомов.

Застилание постели.
Прием душа.
Ходьба со скоростью 4 км/час.
Мытье окон.

Симптомы присутствуют в покое и усиливаются во время любой физической нагрузки.

Не справляется ни с одним видом нагрузок, перечисленных выше.

Степени тяжести сердечной недостаточности

Ишемия миокарда

Ишемией миокарда называется состояние, при котором нарушается приток крови к сердечной мышце. Это проявляется в виде стенокардии - приступов болей за грудиной, а в более тяжелых случаях грозит инфарктом миокарда. Противоопухолевые препараты вызывают ишемию миокарда за счет того, что повышают риск атеросклероза коронарных артерий, способствуют образованию тромбов, вызывают воспаление и повреждение сосудистой стенки. [9,10]

Артериальная гипертензия

К повышению артериального давления приводят противоопухолевые препараты из группы ингибиторов VEGF. Их механизм действия состоит в том, что они блокируют образование новых кровеносных сосудов (неоангиогенез), питающих злокачественную опухоль. Ингибиторы VEGF могут как усугубить течение уже имеющейся артериальной гипертензии, так и вызвать ее у пациента с нормальным давлением.

Давление может повыситься на любом этапе лечения. Если не лечить это состояние, то оно может привести к сердечной недостаточности, поражению почек, кровоизлиянию в головной мозг. В большинстве случаев, после того как лечение ингибиторами VEGF завершено, состояние пациента улучшается. [11,12]

Аритмии

Нарушения сердечного ритма у онкологических пациентов, получающих химиотерапию, обычно временные, не вызывают выраженных симптомов и исчезают после завершения лечения. Зачастую этот побочных эффект даже не требует отдельной медицинской помощи. Однако, риски повышены у больных, у которых имеются сопутствующие аритмии до начала лечения рака.

Обычно аритмия проявляется в виде усиленного, учащенного или замедленного сердцебиения, ощущения, как будто сердце «замирает» или периодически «переворачивается». В редких случаях беспокоят боли в груди, одышка, головокружения, обмороки. [13,14]

Аритмия как проявление кардиотоксичности

Легочная гипертензия

Легочной гипертензией называется состояние, при котором повышается давление в малом круге кровообращения - легочных артериях и венах. Субъективно это состояние проявляется в виде одышки, а патогенетические механизмы его возникновения остаются неизвестны. Как правило, легочная гипертензия проходит после завершения курса лечения. [15,16]

Тромбоэмболические осложнения

Онкологические заболевания сами по себе приводят к повышению свертываемости крови, а химиотерапия способна усиливать этот эффект. В итоге может возникать тромбоэмболия - состояние, при котором в кровеносном сосуде формируется тромб, а затем его кусочек отрывается и мигрирует в кровотоке. Этот кусочек - эмбол - может попасть в мелкий сосуд и закупорить его просвет, нарушить кровоснабжение какого-либо органа. Например, так возникает грозное осложнение - тромбоэмболия легочной артерии.

К тромбоэмболическим осложнениям чаще всего приводят такие препараты, как цисплатин, сунитиниб, сорафениб, тамоксифен. Для профилактики этого состояния применяют аспирин, антикоагулянты - это показано только пациентам из группы повышенного риска. [17,18]

Поражение сердечных клапанов

Иногда противоопухолевая терапия влияет на клапаны сердца: приводит к их утолщению, уплотнению, снижению податливости (фиброз). В результате нарушается функция сердца. 20

Перикардит и выпот в сердечной сумке

К поражению околосердечной сумки (перикарда) способна приводить как лучевая терапия, так и химиотерапия, особенно препараты из группы антрациклинов, блеомицин, циклофосфамид. В перикарде развивается воспаление (перикардит), между его листками скапливается жидкость. Это мешает нормальной работе сердца и проявляется в виде таких симптомов, как боли в грудной клетке, одышка, слабость, сухой кашель. [22,23]

Поражение периферических артерий

Химиопрепараты способны приводить к поражению периферических кровеносных сосудов: вызывать воспаление в их стенке, повреждение внутренней выстилки (эндотелия), способствовать формированию атеросклеротических бляшек, тромбов. Некоторые препараты после лучевой терапии в области шеи значительно ускоряют прогрессирование атеросклероза сонных артерий, и это грозит ишемическим инсультом. [24,25]

Важность раннего выявления кардиотоксичности

Побочные эффекты химиопрепаратов на сердечно-сосудистую систему могут проявляться как в виде легких, обратимых, так и в виде очень тяжелых состояний. Наиболее опасным осложнением считается сердечная недостаточность. Лечение зачастую приносит слабый эффект, а состояние пациента и прогноз продолжают ухудшаться. Поэтому нарушение функции сердца необходимо выявлять как можно раньше. Это позволит вовремя снизить дозировки, изменить схему введения кардиотоксичных противоопухолевых препаратов или заменить их на более безопасные. [5]

Патогенез

Кардиоваскулярная токсичность химиопрепаратов способна реализоваться путем различных патогенетических механизмов:

Непосредственное влияние на сердечную мышцу. Противоопухолевые препараты могут приводить к гибели клеток сердечной мышцы путем апоптоза или некроза, подавлять их рост и регенерацию, образование новых кровеносных сосудов (ангиогенез).
Повышение свертываемости крови за счет усиления тромбообразования, повреждения эндотелия - внутренней выстилки стенок кровеносных сосудов.
Усиление атеросклеротического процесса за счет повреждения сосудистой стенки.
Аритмогенный эффект - за счет влияния на частоту сердечных сокращений.
Гипертензивный эффект. Некоторые химиопрепараты способствуют повышению артериального давления за счет подавления активности фермента NO-синтазы и сокращения выработки оксида азота, который расширяет кровеносные сосуды. [26,27]

Выбор методов диагностики

Многие побочные эффекты химиотерапии, связанные с действием на сердечно-сосудистую систему, диагностируются легко - для этого достаточно сбора анамнеза, оценки жалоб, осмотра врача, лабораторных анализов и ЭКГ. Могут быть назначены общий и биохимический анализ крови, исследование свертываемости крови, анализы на сердечные биомаркеры.

В некоторых случаях противоопухолевые препараты действуют на сердце незаметно, и осложнения не удается выявить с помощью простых методов, пока они не приведут к серьезным нарушениям. Для ранней диагностики таких состояний применяются дополнительные исследования:

магнитно-резонансная томография (МРТ);
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ, ПЭТ-КТ);
однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ);
биопсия миокарда - для этого в правый желудочек через крупную вену вводят специальный тонкий катетер (биоптом), и с помощью него получают образец ткани для гистологического исследования. [5]

МРТ в диагностике поражений сердечно-сосудистой системы во время химиотерапии

Меры кардиопротекции

Перед началом противоопухолевой терапии каждый пациент проходит обследование для базовой оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. Риски оценивают в соответствии со специальной шкалой:

4 балла (высокий риск)

пертузумаб;
доцетаксел;
сорафениб;
сунитиниб.

2 балла (промежуточный риск)

1 балл (низкий риск)

0 баллов (нет риска)

ишемическая болезнь сердца;
заболевание периферических артерий;
хроническая сердечная недостаточность;
кардиомиопатия;
сахарный диабет;
артериальная гипертония;
предшествующая лучевая терапия в области груди;
предшествующая противоопухолевая терапия антрациклинами;
женский пол;
возраст пациента младше 15 лет или старше 65 лет.

Каждый из этих факторов при наличии получает по 1 баллу

*Оценка общего количества баллов: 0 - очень низкий; 1-2 - низкий; 3-4 - промежуточный; 5-6 - высокий; 6 - очень высокий. [28]

При высоком и очень высоком риске развития хронической сердечной недостаточности проводят профилактику медикаментозными препаратами: ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), бета-блокаторами. [5,29]

В процессе лечения онколог регулярно назначает пациенту контрольные обследования - это помогает своевременно обнаружить первые признаки развивающихся побочных эффектов и принять меры.

Алгоритм лечения сердечно-сосудистых осложнений

Схемы ранней диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных представлены в некоторых документах, например, консенсусных рекомендациях Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). В целом подходы те же, что и к лечению сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов без злокачественных опухолей. [29]

Врачи федеральной сети клиник «Евроонко» руководствуются наиболее современными международными протоколами лечения и рекомендациями авторитетных профессиональных сообществ. При этом они учитывают индивидуальные особенности каждого пациента. Даже если вам отказали в лечении онкологического заболевания в другой клинике из-за сопутствующих проблем с сердечно-сосудистой системой - получите второе врачебное мнение у нашего специалиста. Наш доктор обязательно постарается найти оптимальную схему лечения, эффективную и безопасную.

Осложнения после химиотерапии

Осложнения после химиотерапии в той или иной комбинации симптомов разной выраженности обязательны при каждом цикле, поэтому клинические исследования учитывают эффективность химиопрепарата, спектр и частоту встречаемости побочных реакций. При противоопухолевой терапии невозможен баланс между результативностью и токсичностью, что обусловлено неизбирательным действием лекарств.

Виды осложнений после химиотерапии

Химиотерапия (ХТ) вредит каждой клетке организма, только прошедшие полноценный этап развития здоровые клетки более устойчивы к цитостатикам. Злокачественные клетки растут быстрее, пренебрегая собственной структурой, их главная задача — стремительность размножения. Первый контакт злокачественной опухоли с противораковым лекарством смертелен для её клеток, но дальше создается система защиты от ХТ, что позволяет ей выживать и захватывать новые области.

Не устойчивы к химиотерапии и быстро созревающие нормальные клетки, как лейкоциты и тромбоциты, половые и формирующие слизистые покровы, потому что их популяции не запрограммированы на длительное существование.

По механизму развития осложнения после химиотерапии подразделяются на 4 больших группы:

обусловленные действием препарата, включая местное повреждение и системные специфичные для определенного цитостатика и характерные для всех лекарств эффекты. Пример местной реакции — цистит после иринотекана, системного специфического повреждения — пневмотит после блеомицина, неспецифического — лейкопения;
обусловленные нарушениями иммунитета, в том числе аллергические и аутоиммунные процессы. Например, на таксаны развивается системная аллергия вплоть до анафилаксии, общее снижение иммунной защиты проявляется легкостью развития воспалительных заболеваний и активацией вируса герпеса;
непереносимость ХТ, так отсутствие клеточного фермента приводит к необыкновенно высокой токсичности фторурацила;
неблагоприятное взаимодействие лекарств особенно ярко проявляется при комбинированной ХТ, так таксаны с цисплатиной вдвойне вредят нервной системе.

Осложнения возникают в разное время:

острые — во время введения цитостатика и в первые сутки после ХТ;
ближайшие случаются на вторые сутки после цикла;
отсроченные развиваются после 7 суток;
отдаленные — минимально через месяц и могут появиться через годы.

Со стороны пищеварительной системы

Побочные эффекты со стороны слизистых оболочек составили химиотерапии плохую славу:

тошнота и рвота в ближайшее время;
отсроченные мукозиты — отсроченное разрушение слизистых ротовой полости (стоматит), пищевода (эзофагит), желудка (гастрит), тонкой кишки (энтерит), толстого кишечника (колит) и прямой кишки (ректит);
гепатотоксичность появится в отдалённый период, после нескольких курсов терапии.

Тошноту, а особенно рвоту, можно предотвратить и уменьшить. Мукозит разнообразен по выраженности и локализации, начинается с воспаления и отека, дальше формируются участки омертвения от микроскопических до видимых. При стоматите невозможно ни пить, ни есть, эзофагит и гастрит проявляется изжогой, поражение кишки — нарушениями стула, всегда беспокоит боль, подташнивание и анорексия.

Токсическое поражение печени формируется исподволь, когда изменяется только биохимия крови, печеночная ткань сама не болит, боль вызывается растяжением капсулы при увеличении печени. В тяжелых случаях возможна желтуха с температурой и интоксикацией, но самое опасное — печеночная недостаточность острая или через несколько лет в результате фиброза печени.

Со стороны иммунной системы

Действие ХТ на иммунитет чаще всего проявляется легкостью инфицирования, когда после курса «цепляются» бесконечные простуды, активизируются безвредно живущие на слизистых оболочках грибы, приводя к затяжной молочнице. Крайний случай иммунной супрессии — пневмония.

Иммунотерапия моноклональными антителами избыточно активирует систему защиты, приводя к аутоиммунным проявлениям. Иммуноопосредованная токсичность охватывает несколько систем органов, проявляясь аутоиммунным гепатитом, пульмонитом, поражениями кожи и сосудов, как правило, с интоксикацией, температурой и ухудшением состояния.

Со стороны кровеносной системы

Особенность большинства химиопрепаратов — раздражение слизистой кровеносных сосудов, которую снижают изменением технологии внутривенного введения. В большей мере от цитостатиков страдают вены верхних конечностей, получающие контактный химический ожог.

Некоторые лекарства приходится вводить либо очень быстро — болюсом, другие, наоборот, очень медленно капельно, затрачивая на одно введение от пары часов до нескольких суток. Клинически повреждение сосудов проявляется флебитами: болью и внутренним воспалением, отеком и покраснением кожи над сосудом. Воспаленная слизистая утолщается, замедление тока крови приводит к тромбозу. После неоднократного введения цитостатика просвет вены сужается и может полностью облитерироваться.

Особый вид осложнения химиотерапии экстравазация — разрыв сосуда с выходом химиопрепарата в окружающие ткани. Это происходит не из-за неловкости медсестры, расслаивается хрупкая сосудистая стенка, неоднократно пережившая ожог цитостатиком.

Со стороны опорно-двигательного аппарата

Скелет страдает от длительной гормональной терапии, для бисфосфонатов специфичен некроз нижней челюсти. Химиотерапия повреждает слизистую суставов, аналогично мукозиту, что проявляется воспалением с отеком, болью и ограничением движений. Иммунные и таргетные препараты приводят к аутоиммунным артритам.

Поражение цитостатиками мышечного скелета опосредовано нейротоксичностью, когда мышечные судороги и боль вызываются повреждением нервов, но не самой мышечной ткани.

Со стороны нервной системы

Нейротоксичность противоопухолевой терапии заслуживает отдельного разговора. Побочный эффект присущ нескольким группам цитостатиков и проявляется повреждением периферических нервов и нечасто — головного и спинного мозга. В подавляющем большинстве нарушается чувствительность, движения страдают реже.

Определены критичные дозы лекарств, сопряженные с развитием нейротоксичности, время развития повреждения вариабельно, может появиться и через несколько месяцев после завершения лечения. Особенность — в продолжительности клинических симптомов, у некоторых пациентов полного восстановление не случается.

Органы-мишени

Некоторые препараты имеют сродство к определенным клеткам. С одной стороны, это полезное таргетное свойство, позволяющее целенаправленное убийство злокачественных клеток. В схемы терапии плоскоклеточного рака кожи включают накапливающийся в эпителии блеомицетин, но скопления метаболитов лекарства в легочном эпителии приводит к «блеомициновому легкому» с затяжной пневмонией и легочной недостаточностью.

Другой пример органа-мишени для цитостатика — повреждение почечных канальцев цисплатиной, приводящее к развитию почечной недостаточности. Аналогично работают и антрациклины, избирательно повреждающие клетки миокарда.

Орган-мишень для иммуно-онкологических препаратов — лимфоциты, их активация помогает бороться с меланомой и раком легкого, но с другой стороны они вызывают специфические иммунологические побочные эффекты, описанные выше.

Внешность

Все цитостатики «портят» не только слизистые, но и кожу, делая её бледной и вялой. Страдают придатки кожи — волосы и ногти, они плохо растут, тусклые и расслаивающиеся. Волосы выпадают и истончаются.

Большинство препаратов не вызывает тотального облысения — алопеции, но частичная алопеция с пушащимися от внутренней слабости волосками и гнездами проплешин травмирует женщину не меньше полностью лысой головы. Впоследствии волосы изменяют цвет и структуру — утолщаются и завиваются.

Иммуно-онкологические препараты вызывают специфическое воспаление кожи с последующим обильным шелушением стоп и ладоней или распространенными прыщами — акне. Все проявления уходят без следа — шрамов не остается, но до полного восстановления проходит несколько месяцев моральных страданий.

Самочувствие после химиотерапии

Самочувствие после химиотерапии зависит не только от использованной комбинации лекарств и их доз, но и от исходного состояния здоровья, пола — у женщин осложнений больше, и психологических особенностей. Однозначно, что после цикла самочувствие хуже, чем до него.

Все циклы переносятся по-разному, и побочные реакции после первой химиотерапии не похожи на токсичность последующих циклов. Негативные проявления со стороны крови, сердечной мышцы, почек и нервной системы могут усугубиться. Мукозит, наоборот, протекает легче, потому что уже погибли самые чувствительные пласты слизистых клеток и вместо них образовалась прочная рубцовая ткань.

Самочувствие можно улучшить, ускорить восстановление тканей тоже возможно, при будущем курсе часть побочных реакций удается перевести в легкую степень или серьёзно нивелировать, как это умеют делать в нашей клинике.

Степени осложнений

Побочные эффекты по выраженности классифицируют так:

Для каждого цитостатика в процентах рассчитана токсичность 3-4 степени, но использование комбинаций лекарств может привести к внеплановым последствиям.

Сколько времени длятся побочные эффекты?

Продолжительность токсических явлений зависит от скорости восстановления поврежденной ткани, стандартное время — 21 день, за этот срок полностью восстанавливается кишечная слизистая и костный мозг. Для восстановления лейкоцитов и тромбоцитов достаточно недели, эритроциты потребуют более 4 месяцев.

Мукозиты могут растянуться на пару недель, но уже к концу первой недели симптоматика уменьшается.

Восстановление печени и почек, нервной системы может занять до года без каких-либо гарантий на 100% репарацию.

Волосы начинают расти к началу следующего цикла, ногти полностью сменяться через полгода.

Обследование после химиотерапии

Диагностика осложнений химиотерапии осуществляется при осмотре и по анализу крови — биохимическому и клиническому с лейкоцитами и тромбоцитами.

Анализ крови покажет истинную степень угнетения кроветворения, поэтому его сдают часто, после восстановления показателей достаточно сделать перед следующим циклом.

Мукозит потребует дополнительного обследования только при 3-4 степени. Поражение печени и почек первоначально обнаруживают по биохимии крови.

При симптомах неблагополучия со стороны сердечно-сосудистой системы необходимо безотлагательное обследование с ЭКГ, эхокардиографией и специфическими кардиальными маркерами в крови.

Что делать после химиотерапии?

После окончания химиотерапии надо жить дальше, не замыкаясь в болезни и не погружаясь в прошедшие переживания. Дальнейшее наблюдение, возможно, потребует физической и психологической реабилитации.

Активный отдых — хорошее продолжение восстановления после химиотерапии, можно вернуться на работу, главное —уйти от неприятных воспоминаний тягот лечения.

В нашей клинике каждому пациенту составляется индивидуальный план наблюдения с графиком обследований, о которых пациента известят звонком, предлагая удобное время визита. Наблюдение после лечения злокачественного заболевания — наша забота, пациент должен жить дальше без лишних проблем.

Лечение осложнений

Лечение осложнений в традиционном плане не всегда возможно. Хорошо контролируется рвота, лекарства отлично справляются с лейкопенией, при высокой вероятности 3-4 степени угнетения белого ростка крови и до появления лейкопении — заблаговременно начинается введение колониестимулирующих факторов.

Нет специфических препаратов для купирования нейротоксичности химиотерапии, поэтому актуальна потребность в физиотерапии и разнообразных методиках нейрореабилитации.

При осложнениях со стороны органов ЖКТ, преимущественно слизистых и печени, возможно только симптоматическое лечение, поэтому так важен профессионализм врачебной команды и возможности клиники в организации интенсивной терапии и проведении вспомогательного восстановительного лечения, подборе адекватного питания.

Беременность после химиотерапии

Цитостатическая терапия не способствует репродукции и во время лечения беременность практически исключается. Немногочисленные исследования показали неопасность беременности для излечившихся от злокачественной опухоли, но ремиссия рака не совсем подходящее время для продолжения рода. После завершения химиотерапии беременность должна быть не только плановой, но и продуманной, следует помнить, что рак — хроническое заболевание, о полном излечении можно говорить по прошествии десятилетия.

Прием тамоксифена может поспособствовать неплановой беременности, поэтому молодым женщинам рекомендуется контрацепция. Адекватный способ предохранения предложит гинеколог, специализирующийся на онкологической патологии.

Секс после химиотерапии

Никаких препятствий для сексуальных отношений не существует, если купированы токсические реакции химиотерапии. При молочнице и других неблагоприятных симптомах со стороны слизистой оболочки половых путей — наследии противоопухолевого лечения у женщины, о перспективах возвращения к половой жизни необходимо посоветоваться с гинекологом.

Химиотерапия неблагоприятно сказывается на потенции, но с течением времени эректильная дисфункция должна пройти, но лучше обсудить проблемы с андрологом-урологом, сегодня выпускается достаточно средств для купирования временных проблем интимной жизни.

Месячные после химиотерапии

Средний срок восстановления менструального цикла после завершения последнего цикла химиотерапии — 6 месяцев, но до первых месячных может пройти и существенно меньший срок, всё зависит от гормонального возраста женщины. У входящей в климактерический период женщины лекарственная аменорея может плавно перетечь в постменопаузу без менопаузы — последней менструации.

Продолжительность жизни после химиотерапии

Продолжительность жизни онкологического больного определяется течением злокачественного процесса. Несмотря на устойчивый миф о высокой частоте смертности «от химиотерапии», от токсичности погибает ничтожно малое число пациентов — тысячные доли процента. Подавляющее большинство онкобольных умирает от прогрессирования заболевания, когда объем опухолевых масс уже не совмещается с продолжением человеческой жизни.

Наблюдательные исследования доказали большую частоту сердечно-сосудистых болезней и вероятность развития вторых злокачественных процессов через несколько десятилетий после лечения рака, но пока нет доказательств, что противоопухолевая терапия сокращает жизнь излечившихся от первичного злокачественного процесса.

Инвалидность после химиотерапии

Получение инвалидности после завершения радикального лечения злокачественного заболевания не обязательная опция. Инвалидность, как и пребывание на больничном, свидетельство нетрудоспособности, только более продолжительной.

Надо понимать, что инвалидность дается не на всю оставшуюся жизнь, а только на время сложной терапии и последующего восстановления. Группу без права работы могут дать на год, её снимут через год-два при отсутствии рецидива заболевания, либо присвоят «рабочую» 3-ю группу.

Если пациенту до достижения пенсионного возраста осталось менее 2 лет, можно претендовать на досрочную и пожизненную пенсию по инвалидности. Более молодым приходится возвращаться к трудовой деятельности, что очень непросто в статусе «бывшего» инвалида. Перед освидетельствованием на группу инвалидности следует основательно подумать — стоит ли это делать.

Профилактика осложнений после химиотерапии

Вероятность осложнений заложена в саму суть химиотерапии, часть побочных реакций можно ослабить, но невозможно предотвратить токсичность на 100%. В практической онкологии предупреждают рвоту и лейкопению, специфическая профилактика остальных неблагоприятных последствий не разработана. Онкологическая наука предлагает активно следить за состоянием и анализами, и при малейших неблагоприятных сдвигах начинать помогать организму пациента справляться с наименьшими потерями для здоровья.

Профессионализм химиотерапевта и лечебно-диагностические возможности клиники позволяют поддерживать защитные силы организма до начала цикла и во время него. В нашей Клинике не только проводят мониторинг показателей и самочувствия, но предлагают специальную нутритивную поддержку, разнообразные восстановительные процедуры и методики купирования токсичности.

Осложнения химиотерапии

Осложнения химиотерапии - это комплекс негативных реакций и заболеваний, которые возникают в разные сроки во время курса приема цитостатиков и после завершения лечения. Список побочных эффектов обширен: от диспепсических расстройств и мукозитов до септических состояний и тяжелых иммунодефицитов. Для контроля состояния пациентов во время химиотерапии проводятся регулярные исследования крови и мочи, УЗИ, рентгенография и другие методы инструментальной визуализации. При проявлении осложнений производят смену протокола лечения либо назначают симптоматические препараты для улучшения самочувствия.

МКБ-10

Т88.8 Другие уточненные осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках

Общие сведения

Хотя бы одно осложнение химиотерапии наблюдается у каждого пациента, который проходит медикаментозное лечение онкопатологии. Поскольку в России проживает более 3,7 млн. людей с онкологическим диагнозом, и большинство из них получают цитостатики, ятрогенные осложнения представляют серьезную проблему для практической онкологии. Последствия химиотерапии существенно ухудшают жизнь пациентов и могут стать причиной смертельного исхода, поэтому требуют внимательного отношения и индивидуальной программы терапии.

Причины

Само по себе назначение химиотерапии является фактором риска осложнений. Характер и интенсивность побочных реакций различается в зависимости от выбранной фармакологической группы цитостатиков. Для каждой категории лекарств есть типичные негативные последствия, о которых пациента информируют перед назначением противоопухолевой терапии. На вероятность развития осложнений химиотерапии влияют и другие факторы:

Соматический статус пациента. К прогностически неблагоприятным факторам относят возраст более 60 лет и оценку по шкале ECOG свыше 2 баллов, что соответствует ограничению работоспособности и подвижности больного. Если до начала лечения были хронические заболевания, на фоне химиотерапии они прогрессируют и переходят в тяжелую форму.
Стадия онкопатологии. Больные с 1-2 стадиями рака, которые имеют хорошее самочувствие и не страдают от значимых системных проявлений опухоли, лучше переносят терапию цитостатиками. Запущенные стадии сопряжены с серьезными нарушениями здоровья, которые создают неблагоприятный фон для осложнений химиотерапии.
Схема химиотерапии. Более высокий риск развития побочных реакций возникает при режиме полихимиотерапии с комбинацией 2-3 препаратов, имеющих разные механизмы действия. Они быстро угнетают иммунитет и оказывают прямое токсическое влияние на здоровые клетки разных органов и систем.
Состояние иммунной системы. При всех видах онкопатологии наблюдается угнетение иммунитета, однако в группе особого риска находятся люди, которые и до развития опухоли страдали от иммунодефицита. Сюда относят ВИЧ-инфицированных, которые не получают ВААРТ, пациентов с врожденными синдромами (Ди Джорджи, Вискотта-Олдрича, Луи-Бар, ТКИД).

Цитостатики, которые применяются при онкопатологии, обладают антипролиферативной активностью. Они действуют на разные стадии клеточного деления, но оказывают одинаковый эффект - подавляют размножение злокачественных клеток. Поскольку цитостатический эффект не является специфичным, он затрагивает и здоровые ткани. Мишенью цитостатиков являются быстро делящиеся клетки, к которым относят предшественников гемопоэза, эпителий ЖКТ и волосяных фолликулов.

Токсичность препаратов - ключевой, но не единственный механизм появления осложнений химиотерапии. Лекарственно-индуцированные ухудшения здоровья развиваются на фоне аллергических реакций и непереносимости конкретного препарата. Также возможны местные воспалительные и некротические процессы в зоне постановки инъекций или капельниц. Зачастую у одного больного наблюдается несколько механизмов.

Классификация

По времени возникновения осложнения химиотерапии делятся на немедленные, которые появляются в течение 1-2 суток после введения препарата, ближайшие (в середине курса лечения) и поздние (спустя 1,5-2 месяца и более после прохождения терапевтического курса). В особую группу выделяют отдаленные последствия, которые проявляют себя спустя несколько лет после завершения лечения. В онкологической практике также широко используется клиническая классификация:

1. Токсическое действие препаратов. Наиболее многочисленная группа осложнений онкотерапии, которая в разной степени выраженности встречается у всех пациентов. Осложнения подразделяют на 2 категории:

Местные. Вызваны токсическим влиянием препарата в месте его введения. Они включают токсические дерматиты, воспалительные инфильтраты, воспаление вен (флебиты). При введении препаратов в полости тела возможно развитие асептических серозитов.
Системные. К данной группе относят угнетение кроветворения (фебрильная нейтропения, агранулоцитоз, панцитопения), диспепсический синдром, поражение кожи и слизистых оболочек. Часто встречается кардиотоксическое, нефротоксическое, гепатотоксическое действие. Характерны поражения репродуктивной системы.

2. Иммунные нарушения. Ключевым звеном является стойкая иммунодепрессия, на фоне которой развиваются оппортунистические и другие виды инфекций. Возможны аутоиммунные реакции по типу гемолитической анемии и васкулитов.

3. Непереносимость препаратов. Такой вид осложнений встречается достаточно редко и связан с идиосинкразией к применяемому препарату. Состояние проявляется непредсказуемыми реакциями даже на низкие дозы цитостатиков, парадоксальным действием лекарств.

4. Негативное лекарственное взаимодействие. Онкологические пациенты одновременно получают много препаратов, которые могут не сочетаться между собой. Развитию осложнений химиотерапии способствует полипрагмазия, которая усиливает токсичность цитостатиков, вызывает нетипичные побочные эффекты.

Симптомы осложнений химиотерапии

Негативные последствия лечения настолько разнообразны, что собрать все сведения в одном разделе не представляется возможным. Поэтому ниже приводятся ключевые моменты и особенности протекания осложнений у пациентов онкологического профиля. Срок развития симптоматики колеблется от нескольких минут при немедленных аллергических реакциях до 5-10 лет при кардиотоксичности, канцерогенезе и тератогенном воздействии.

Одной из самых частых жалоб на курсе химиотерапии являются диспепсические расстройства. Большинство пациентов страдают от мучительной тошноты и рвоты, которая затрудняет повседневную активность и энтеральное питание. Ситуация усугубляется поражением слизистых по типу мукозита, снижением секреции пищеварительных желез и расстройствами стула. Эти факторы становятся причиной тяжелых авитаминозов и истощения.

К осложнениям химиотерапии относят многочисленные инфекции. Вследствие иммуносупрессии человек становится особенно уязвимым, поэтому возможно как заражение извне, так и активация имеющихся инфекционных очагов. Для онкологических больных характерно развитие бактериальных, грибковых и протозойных пневмоний (39%), раневых и послеоперационных инфекций (31%), мочевых инфекций (8%) и лихорадки неясного генеза (6%).

К последствиям лечения цитостатиками относят многочисленные органные поражения. Кардиотоксичность клинически проявляется болями в левой половине грудной клетки, ощущением перебоев или замирания сердца, одышкой в покое. При нефротоксичности наблюдается уменьшение диуреза, изменение цвета и плотности мочи, признаки азотемии. Нейротоксичность проявляется ухудшением памяти, парестезиями, нарушениями чувствительности и моторных функций.

Диагностика

Для выявления типичных осложнений, таких как рвота, мукозиты и нутритивная недостаточность, достаточно плановых осмотров у онколога, которые проводятся всем пациентам на курсе химиотерапии. Во время обследования проводят сбор жалоб и стандартный физикальный осмотр. Чтобы диагностировать другие виды осложнений от приема цитостатиков, назначают следующие методы исследования:

Ультразвуковая диагностика. По показаниям проводят УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эхосонографию послеоперационной раны. Показана прицельная диагностика печени, поскольку она является типичным местом метастазирования многих опухолей.
Рентгенография легких. Исследование грудной клетки в двух проекциях проводится при клинических признаках пневмонии и для исключения метастазирования в легкие. При визуализации воспалительных инфильтратов назначают КТ легких для уточнения вида пневмонии.
Анализы крови. Гемограмма необходима для определения числа форменных элементов крови, выявления анемии, агранулоцитоза и других видов нарушений кроветворения. В биохимическом анализе крови обращают внимание на уровень белка, печеночные пробы, содержание азотистых соединений.
Микробиологическая диагностика. При признаках инфекции проводятся серологические реакции на антитела, согласно клиническим проявлениям и предполагаемой этиологии болезни. Широко применяют бакпосев и ПЦР с использованием разных биоматериалов: крови, кала, мочи, мокроты.

Лечение осложнений химиотерапии

При тяжелых побочных реакциях, которые угрожают жизни и здоровью больного, возможна смена протокола терапии или отмена лекарств. В тех случаях, когда изменение лечебной схемы нецелесообразно, подбирают симптоматическую терапию для купирования возникающих неприятных проявлений. Коррекция осложнений проводится по индивидуальной схеме, учитывает все особенности заболевания у конкретного пациента.

Большинству пациентов назначаются противорвотные препараты одновременно с курсом химиотерапии, чтобы уменьшить или полностью убрать это осложнение. Стойкого антиэметического эффекта достигают в 70% случаев. При некупируемой рвоте, которая сочетается с диарейным синдромом, рассматривается перевод на парентеральное введение питательных смесей или специальные смеси для зондового питания.

Инфекционные осложнения обуславливают необходимость назначения противомикробных препаратов. Для получения стойкого лечебного эффекта зачастую приходится применять несколько препаратов одновременно либо усиливать терапию антибиотиками резерва. При грибковых инфекциях назначаются системные антимикотики длительными курсами. По показаниям противокандидозные препараты используют для профилактики инвазивного кандидоза.

Лечение органных поражений проводится дифференцированно и при участии соответствующих врачей-специалистов. Для поддержания работы организма могут использоваться витаминно-минеральные комплексы, кардиопротекторы, гепатопротекторы. При неврологических осложнениях применяются витамины группы В, нейрометаболиты и ноотропы. Плохое эмоциональное состояние пациентов - повод к применению антидепрессантов.

Прогноз и профилактика

В онкологии по возможности находят баланс между лекарственными эффектами химиотерапии и ее вероятными осложнениями, чтобы провести лечение как можно более комфортно для пациента. Типичные осложнения, такие как диспепсия и мукозиты, успешно корректируются, однако иммуносупрессия и генерализованные инфекции могут быть фатальными. Профилактика заключается в рациональном подборе протокола лечения и назначении симптоматических препаратов на фоне химиотерапии.

1. Кардиотоксичность химиотерапии/ Д.В. Селиверстова, О.В. Евсина// Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2016. - №1.

2. Сопроводительное лечение осложнений химиотерапии онкологических больных/ А.Л. Ренке// Медицина неотложных состояний. - 2015. - №1.

3. Осложнения противоопухолевой терапии/ А.Н. Стуков, М.Л. Гершанович, М.А. Бланк, О.А. Бланк. - 2013.

Читайте также: