Терапевтические решения. Уровни доказательств эффективности лекарств
Обновлено: 13.05.2024
Само собой разумеется, что лекарственный препарат (как и любой курс лечения) должен назначаться исходя исключительно из его лечебного эффекта на пациента. Для этого необходимо учитывать способность препарата производить желаемое воздействие (эффективность) и тип и вероятность возникновения побочных явлений (безопасность). Кроме того, обыкновенно принимают во внимание и стоимость лечения в соотношении с его эффективностью (см. Экономический анализ в принятии клинического решения Экономический анализ в принятии клинического решения Учитывая ограниченные социальные и личные ресурсы и ограничения в соответствии с медицинским страхованием, вопрос издержек стал более важным в процессе принятия клинического решения. Ограниченные. Прочитайте дополнительные сведения ).
Эффективность и результативность
Эффективность препарата - это способность производить эффект (например, понижение артериального давления)
Эффективность может быть точно определена только в идеальных условиях (то есть, когда отбор пациентов проводился согласно надлежащим критериям и график дозировки был строго выдержан). Таким образом, эффективность измеряется под руководством экспертов в группе пациентов, у которых наиболее вероятно произойдет ответная реакция на лекарство - например, в контролируемых клинических испытаниях.
Результативность отличается от эффективности тем, что она учитывает, насколько хорошо препарат работает в реальных условиях
Часто препарат, который является эффективным в клинических испытаниях, оказывается малоэффективен в практическом использовании. Например, препарат может проявлять высокую эффективность в снижении АД, но иметь при этом низкую результативность, поскольку он вызывает столько побочных действий Побочные эффекты Само собой разумеется, что лекарственный препарат (как и любой курс лечения) должен назначаться исходя исключительно из его лечебного эффекта на пациента. Для этого необходимо учитывать способность. Прочитайте дополнительные сведения , что пациенты прекращают его прием. Результативность также может быть ниже, чем эффективность, если врачи по неосмотрительности неправильно назначают препарат (например, назначая фибринолитический препарат пациенту с предполагаемым ишемическим инсультом, у которого имелось нераспознанное на КТ внутримозговое кровоизлияние). Таким образом, результативность, как правило, ниже, чем эффективность.
Чтобы судить об эффективности и результативности препарата, следует использовать пациент-ориентированные результаты, а не суррогатные или промежуточные.
Пациент-ориентированные результаты
Пациент-ориентированные результаты - это результаты, которые влияют на самочувствие пациентов. Они включают одно или несколько из следующее:
Улучшение функции (например, предотвращение инвалидности)
Суррогатные результаты
Суррогатные или промежуточные результаты включают параметры, которые непосредственно не касаются самочувствия пациентов
Часто сюда относятся такие показатели как физиологические параметры (например, артериальное давление) или результаты исследований (например, концентрация глюкозы или холестерина, размер опухоли на КТ), которые, как полагают, могут спрогнозировать фактические пациент-ориентированные результаты. К примеру, врачи зачастую предполагают, что снижение артериального давления предотвратит пациент-ориентированный исход неконтролируемой артериальной гипертензии (например, смерть в результате инфаркта миокарда или инсульта). Тем не менее, можно допустить, что препарат может снизить артериальное давление, но не уменьшит смертность, что, возможно, обусловлено наличием нежелательных явлений, часто заканчивающихся летальным исходом. Кроме того, если суррогатный показатель является лишь маркером заболевания (например, HbA1С), а не причиной болезни (например, повышенного артериального давления), то вмешательство может понизить маркер, не влияя на первопричинное нарушение. Таким образом, суррогатные результаты - это менее предпочтительные меры определения эффективности, чем пациент-ориентированные результаты.
С другой стороны, использование суррогатных результатов может быть гораздо более целесообразным, например, когда проявление пациент-ориентированных результатов требует много времени (например, проявление почечной недостаточности в результате неконтролируемой гипертонии) или в случае их редкости. В этих случаях клинические испытания должны быть очень масштабными и проводиться в течение длительного времени, если только не используются суррогатные результаты (например, пониженное артериальное давление). Кроме того, основные пациент-ориентированные результаты - смерть и потеря трудоспособности - являются дихотомическими (т.е., да/нет), в то время как суррогатные результаты часто представляют собой непрерывные числовые переменные (например, артериальное давление, уровень глюкозы в крови). Числовые переменные, в отличие от дихотомических результатов, могут указывать на величину эффекта. Таким образом, использование суррогатных результатов зачастую может предоставить намного больше данных для анализа, чем пациент-ориентированные результаты, позволяя проводить клинические испытания при значительно меньшем количестве пациентов.
Тем не менее, корреляция суррогатных результатов с пациент-ориентированными предпочтительно должна быть подтверждена. Во многих исследованиях такая корреляция представлялась целесообразной, но не присутствовала на самом деле. Например, лечение некоторых женщин в постменопаузе с помощью эстрогена и прогестерона привело к более благоприятной липидограмме, но гипотетическое соответствующее уменьшение случаев инфаркта миокарда или сердечной смерти не было достигнуто. Аналогичным образом, у пациентов с сахарным диабетом снижение уровня глюкозы в крови до почти нормальной концентрации в палате интенсивной терапии и реанимации и приводило к более высокой смертности и заболеваемости (возможно, вследствие инициируемых эпизодов гипогликемии), чем снижение уровня глюкозы до чуть более высокого уровня. Некоторые пероральные гипогликемические препараты снижают концентрацию глюкозы в крови, в том числе концентрацию HbA1C, но не уменьшают риск кардиальных событий. Некоторые антигипертензивные препараты уменьшают артериальное давление, но не уменьшают риск инсульта.
Побочные эффекты
Подобным образом, клинически значимые побочные эффекты - это пациент-ориентированные результаты Примерами могут служить следующие:
Приложение N 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) (рекомендуемый образец)
Приложение N 2
к Требованиям к структуре
клинических рекомендаций,
составу и научной обоснованности
включаемой в клинические
рекомендации информации,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28 февраля 2019 г. N 103н
(с изменениями от 23 июня 2020 г.)
Шкалы
оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
1. Шкала
оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
2. Шкала
оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль"
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
3. Шкала
оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Терапевтические решения. Уровни доказательств эффективности лекарств
Л. В. Деримедведь, И. М. Перцев, Р. С. Мусиенко, Национальный фармацевтический университет
Практика свидетельствует о постепенном изменении устоявшихся представлений об «обязанностях» лиц в треугольнике врач-фармацевт-пациент, что наглядно видно на примере фармацевта. С реализацией положений концепции ответственного самолечения, при резком расширении ассортимента ОТС-препаратов и увеличении их потребления населением значительно возросла роль фармацевта при выборе пациентом лекарственных препаратов (рисунок) как консультанта по оптимальному их применению и хранению, прогнозу возможных побочных реакций, их предупреждению, возможному взаимодействию при комбинированной терапии и других случаях, связанных с фармацевтической опекой пациента. Острие фармацевтической информации должно быть направлено на достижение максимальной эффективности лекарственной терапии, что требует от фармацевта определенных знаний о факторах, влияющих на этот процесс.
Факторы, влияющие на выбор препаратов в аптеке за рубежом (по М. Л. Шараевой, 2002)
Само понятие «эффективность» многогранно и происходит от латинского «effectus», что означает: исполнение, действие, результат или следствие каких-либо действий, например эффективность лечения. Влияние многочисленных эндогенных и экзогенных факторов на эффективность лекарств не позволяет четко определить уровень объективной и реальной оценки процесса фармакотерапии в целом. Однако знание этих факторов позволяет значительно повысить эффективность лекарственной терапии.
Основным фактором, определяющим специфическое действие лекарственной системы, принято считать действующее вещество (или комбинацию веществ) и его дозу. Благодаря химической структуре молекулы биологического активного вещества, его физическим и химическим свойствам формируется основное специфическое, а вместе с тем и побочное воздействие на определенные функции органов и систем макроорганизма. Молекулы органических веществ с нормальной, разветвленной или замкнутой цепью, содержащие галогены, гидроксильные, аминогруппы или другие заместители, двойные связи (и различное их чередование), различную молекулярную массу или другие структурные отличия, способны оказывать различное воздействие на биологическую систему. Хотя в клинической практике известны случаи, когда сходное воздействие на организм обусловливают вещества различной химической структуры (например, прижигающее действие кислот и щелочей) или близкие по химическому строению вещества вызывают различную реакцию макроорганизма (например, соли бария), однако эти отклонения от общих правил и закономерностей можно объяснить результатом «интимного» поведения вещества в организме, которое и обусловливает различную ответную реакцию биосистемы, формирует различное проявление лечебной эффективности или побочного действия.
Благодаря успехам биологической фармации, убедительно доказано, что ответная качественная и количественная реакция организма на введенное лекарство зависит не только от химической структуры субстанции, но и от ее физических характеристик. Так, например, терапевтическая эффективность лекарств в значительной мере зависит от степени измельчения субстанций . Микронизированная форма субстанции позволяет повысить ее эффективность в 2-4 и более раза, а также избежать или заметно снизить степень проявления нежелательного побочного действия (например, ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, применяемых перорально) или изменить стабильность лекарственный системы в целом. Заметное влияние на степень проявления фармакологического действия лекарств оказывает оптическая активность субстанции. Например, левовращающий оптический изотер адреналина гидрохлорида в 15-20 раз активнее правовращающего, а бронхорасширяющий эффект L-пропилнорадреналина в 800 раз больше его правовращающего изомера. Способность лекарственных субстанций образовывать несколько кристаллических структур , идентичных в химическом отношении, но отличающихся физическими свойствами, существенно влияет на их биодоступность. Полиморфные формы могут образовывать барбитураты, сульфаниламиды, антибиотики и др. лекарственные вещества. К физическим характеристикам относят также форму и характер кристаллов, фильность, электрофизические и другие характеристики, которые обусловливают поверхностные свойства вещества и влияют на биоэквивалентность лекарства.
С утверждением теоретических основ биофармации в лекарствоведении изменяется и понятие о дозе лекарственного вещества как количественной характеристике, определяющей степень биологического воздействия лекарства на организм. Одно и то же количество субстанции в препарате может обладать различным лечебным и побочным эффектом. Это объясняется наличием у вещества оптической активности, кристаллических и простых химических модификаций, различной его дисперсностью, а также характером сочетания субстанций вспомогательное вещество или воздействием технологических операций, используемых на самых различных этапах приготовления лекарства.
Отсюда необходимость строгой регламентации степени измельчения действующих веществ и других физических характеристик при разработке новых составов лекарств. Большое внимание уделяется также «простой химической модификации» , под которой понимают использование в клинической практике лекарственных веществ в виде различных солей, кислот, оснований (например, основания фосфата кодеина, аскорбиновой кислоты и натрия аскорбината, различных солей хинина и т. д.). Учет этих показателей позволяет более оптимально осуществлять фармакотерапию.
Особое внимание уделяется оптимальному сочетанию лекарственных и вспомогательных веществ при разработке новых составов лекарств, а также подбору рационального вида лекарственной формы и технологических приемов , с помощью которых осуществляется их производство. Учет этих важнейших факторов позволяет получить более эффективные лекарства на этапе их разработки и производства (например, активность левомицетина при сочетании с полиэтиленоксидом-400 повышается в десятки (!) раз) или избежать нежелательных побочных эффектов (например, индометацин в форме свечей не обладает столь выраженным побочным действием, присущим таблеткам). Кроме того, клиническая фармация настоятельно требует индивидуального подхода к производству (технологии) каждого лекарства с учетом свойств его составных компонентов и возможного взаимодействия между ними. Только в этом случае можно рассчитывать на оптимальную лекарственную терапию, поскольку эффективность лекарства зависит не столько от наличия в определенной дозе лекарственной субстанции, сколько от совокупности всех свойств лекарственной системы, полученных в определенных, строго стандартных производственных условиях.
Например, при одновременном применении нескольких инъекционных растворов в одной инфузионной системе или в одном шприце. Вследствие взаимодействия лекарственных веществ (при смешивании растворов или инъекционного раствора и растворителя) могут протекать различные физико-химические реакции как с изменением, так и без изменения внешнего вида раствора, но приводящие к изменению ожидаемого лечебного действия, дозировки, другим нежелательным последствиям. Как показала практика, не рекомендуется смешивать адреномиметики, ампициллина натриевую соль, амфотерицин Б, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, фитоменадион, дипиридамол, оксиферрискорбон натрия, производные фенотиазина (хлорпромазин и др.), фуросемид, этамзилат, эуфиллин с другими лекарственными препаратами, поскольку они обладают выраженной реакционной способностью и их взаимодействие с другими веществами приводит к инактивации лекарственных веществ или образованию осадков.
Нередко между двумя лекарственными веществами одновременно развивается несколько типов взаимодействия. Если эффекты этих взаимодействий противоположны, то конечный результат не имеет практического значения. Напротив, если они изменяют функцию организма в одном направлении, конечный эффект взаимодействия должен обязательно учитываться в лечебной практике. Например, фенилбутазон усиливает гипогликемическое действие толбутамида, поскольку высвобождает его из связи с белками плазмы, замедляет биотрансформацию и выделение препарата с мочой. В итоге концентрация свободного толбутамида в крови повышается, что может стать причиной гипогликемической комы. Если лекарственные вещества обладают незначительной широтой терапевтического действия (гипогликемизирующие сульфонуреиды, антикоагулянты непрямого действия, сердечные гликозиды, адреномиметики, антиаритмические и противоэпилептические средства), взаимодействие их может представлять большую опасность. При необходимости использования таких лекарственных веществ необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами, а при развитии осложнений, причиной которых является взаимодействие лекарственных веществ, следует отказаться от комбинированной терапии.
В настоящее время тенденция к применению комбинированных лекарств все время возрастает (на фармацевтическом рынке препаратов сложного состава присутствует более 40%), что объясняется их большей эффективностью, удобством применения, меньшей стоимостью, а также возможностью расширить сферу использования и снизить побочные эффекты за счет снижения доз лекарственных субстанций. Примером эффективных комбинированных лекарств для внутреннего применения могут служить колдрекс, фервекс, пафеин и др.; для наружного применения мази левосин, левомеколь, нитацид, тридерм, ируксол и многие другие.
В клиническом аспекте важно учитывать весь комплекс фармакокинетических факторов . Так, например, на эффективность всасывания пероральных лекарств существенное влияние оказывают свойства лекарственных субстанций (размер молекулы, растворимость, стабильность, степень ионизации, способность образовывать хелаты и комплексы и т. д.), время прохождения пищи по пищеварительному тракту, его наполнение, а также многочисленные физиологические факторы организма (моторная и секреторная деятельность ЖКТ, рН среды, осмотическое давление, состояние аппарата всасывания и др.), процессы метаболизма (под действием бактериальной микрофлоры кишечника), состав и вязкость секретов, проницаемость слизистой оболочки пищеварительного тракта и многие другие.
После всасывания в кишечнике лекарственные вещества через воротную вену попадают в печень, где осуществляется их биотрансформация или метаболизм (процесс химической модификации: окисление, восстановление, гидролитическое расщепление или реакция конъюгации и др.). Всасывание и пресистемная элиминация («эффект первого прохождения» через печень) определяют биологическую активность и, в значительной степени, эффективность пероральных лекарств. Конечным этапом фармакокинетических взаимодействий является экскреция процесс выведения лекарственных веществ или продуктов их метаболизма из организма (без дальнейшей их химической модификации). Последняя имеет практическое значение, так как количественно выражает время пребывания лекарственного вещества в организме.
Большое влияние на терапевтическую эффективность лекарств оказывают фармакодинамические факторы , отражающие взаимодействие лекарственных структур с функциональными системами клеток биорецепторами, которые и обусловливают фармакологические (лечебные и побочные) эффекты. Взаимодействие лекарственных веществ с биорецепторами зависит прежде всего от свойств самих веществ, их дозировки, времени назначения, комбинации с другими лекарственными препаратами, а также от особенностей организма, на который воздействуют данные вещества.
Возможность взаимодействия лекарств с биорецепторами (ферменты, транспортные белки, ионные каналы клетки, гены) зависит, в первую очередь, от конфигурации молекулы (последовательности расположения и пространственной конфигурации атомов, величины и места расположения зарядов, подвижности фрагментов молекулы относительно друг друга и др.), что влияет на силу и продолжительность фармакологического действия. Следовательно, в основе активности лекарства лежит физико-химическое или химическое взаимодействие его с биорецептором. Однако известны случаи, когда терапевтический эффект лекарственных субстанций не связан со специфическим взаимодействием с биорецепторами, а обусловлен химическим взаимодействием или другими механизмами, например, таких лекарственных веществ, как осмотические диуретики, антациды, хелато- и комплексообразующие вещества. Некоторые лекарства способны повышать или понижать синтез эндогенных регуляторов (медиаторов, гормонов) или влиять на их накопление в клетках или синапсах (антидепрессанты).
На эффективность лекарства могут оказывать влияние генетические факторы , которые в отдельных случаях существенно изменяют ответную реакцию организма на введенное лекарство. Генетические (наследственные) факторы чаще всего обусловлены недостаточностью ферментов, катализирующих биотрансформацию лекарственных веществ.
Механизмы действия лекарств на молекулярном и клеточном уровнях имеют очень важное значение. Но не менее важно знать, на какие физиологические процессы влияет лекарственный препарат, каковы его эффекты на системном уровне. Известно, что одни и те же эффекты (увеличение частоты сокращения сердца, расширения бронхов, угнетение боли и т. д.) можно вызвать с помощью нескольких препаратов, имеющих разный механизм действия. Например, снижения артериального давления можно достигнуть:
- угнетением сосудодвигательного центра (магния сульфат);
- уменьшением ударного и минутного объемов работы сердца (β-адреноблокаторы);
- уменьшением объема циркулирующей крови (мочегонные средства);
- угнетением передачи возбуждения в вегетативной нервной системе (пентамин и др. ганглиоблокаторы);
- расширением сосудов и расслаблением гладкой мускулатуры (α-адреноблокаторы и др.).
На взаимодействие лекарств с биорецепторами большое влияние оказывают и такие факторы, как время приема и качественный состав пищи , одновременный прием других лекарств, прием алкоголя, курение . Поэтому оптимальный прием лекарства и пищи является важным моментом фармакотерапии. Правильное сочетание лечебного питания (диеты) при использовании лекарств с учетом коррекции времени их приема позволяет не только повысить эффективность пероральных лекарственных препаратов, но и уменьшить их дозировку, избежать проявления нежелательных побочных явлений, регулировать функцию кишечника, пополнять дефицит микро- и макроэлементов, необходимых для нормального функционирования организма, влиять на иммунный статус, регулировать секрецию пищеварительных желез, лактацию, способствовать благоприятному течению лечебного процесса в целом*. Между временем приема лекарств и пищи существует определенная зависимость. Кроме того, качественный состав пищи может влиять положительно или отрицательно на фармакокинетические показатели лекарств, так же как последние на процесс всасывания питательных веществ. Резюмируя все сказанное о лекарствах и лечебном питании, можно утверждать, что осуществляется пророчество Гиппократа: «Позвольте пище быть вашим лекарством». Пища действительно способствует нашему здоровью, но может быть «лекарством» только в случае, когда функции нашего организма находятся в физиологических границах. Пища может способствовать лечению, но не может применяться для больных людей как лекарство.
* Вопросом зависимости эффективности лекарств от состава и времени приема пищи посвящены многие статьи и монографии. Некоторые указаны в списке литературы к данной статье
Не последнюю роль играют и разнообразные приспособительные и компенсаторные процессы, «системы управления» (ЦНС и адаптивные системы), функциональное состояние различных органов и систем организма, его «закалка», здоровый быт, правильная организация труда и питания, множество других факторов, формирующих строго индивидуальное восприятие и ответную реакцию биологической системы в целом на введенное лекарство, которые не всегда можно учесть в процессе фармакотерапии, но, безусловно, сказывающиеся на клинической картине и последствиях применения лекарств.
Определенное влияние на лечебную эффективность лекарства оказывают срок и условия его хранения , степень чистоты субстанции или наличие примесей, что можно продемонстрировать на примере парацетамола, популярность которого в последнее время значительно выросла благодаря улучшению этих показателей. При увеличении сроков или нарушении условий хранения лекарства его эффективность, как правило, снижается, а токсичность повышается, что необходимо учитывать в клинической практике.
Таким образом, из приведенных примеров, перечень которых можно продолжать, видно, что на эффективность фармакотерапии могут влиять самые различные факторы, анализируя которые можно заключить следующее:
Эффективность и безопасность применения лекарственных средств
Доказательная медицина: как это работает?
В последние годы этот термин все чаще звучит с экранов телевизоров. Из контекста зрителю ясно, что соответствие принципам доказательной медицины — это хорошо, а несоответствие — плохо.
Но вот в чем, собственно, заключается кардинальное различие между двумя этими полюсами? И какие преимущества предлагает доказательная медицина для конкретного пациента? Давайте разбираться.
Под одной гребенкой
Врачи всегда принимали решения, основываясь на доказательствах. Однако вплоть до второй половины XX века доказательства для каждого доктора могли быть свои.
Для одних ими были смутные воспоминания об изучаемых когда-то дисциплинах, для других — советы коллег и собственный опыт, для третьих — общее впечатление о том, как следует лечить «правильно». Такая практика приводила к серьезным различиям в стратегиях диагностики, подборе терапии и эффективности лечения.
Поставить точку в череде случайностей, которые определяли шансы больного на выздоровление, и позволила доказательная медицина. Ее концепцию предложил британский исследователь Арчи Кокрейн в 1972 году.
В своей книге «Действенность и Эффективность: Случайные размышления о медицинской службе» он подчеркивал: поскольку врач не в состоянии изучить все необходимые информационные ресурсы, чтобы принять верное решение, медицинская помощь должна базироваться на правильно спланированных исследованиях, соответствующих четким критериям эффективности.
Проще говоря, Кокрейн предложил некий стандарт, который позволял врачу уверенно двигаться в верном направлении.
Опираясь на выводы Кокрейна, ученые из Северной Каролины и Торонто в конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века предложили термин доказательной медицины и сформулировали ее критерии, которые остались неизменными до сегодняшнего дня.
Принципы доказательной медицины
Доказательная медицина гласит: лечить нужно только тогда, когда есть доказательства выгоды для пациента и, наоборот — лечить нельзя, если есть доказательства бесполезности или вреда для больного.
Способы лечения и препараты должны пройти проверку на эффективность и безопасность в клинических исследованиях, проведенных по четким, строгим правилам.
Исследования могут иметь различный план, от которого зависит их качество и результат.
В основу доказательной медицины положены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), которые в идеале должны быть еще и двойными слепыми — именно такой дизайн позволяет получить максимально точные, непредвзятые результаты.
Рандомизированное исследование — эксперимент, в котором участники случайным образом разделяются на несколько групп. Одна из них принимает исследуемый препарат или метод лечения, а вторая — получает плацебо, то есть пустышку или стандартную методику.
Слепое исследование подразумевает, что либо его участник, либо исследователь не знает, какое лечение получает пациент.
В двойном слепом исследовании в неведении остаются обе стороны: ни участник, ни исследователь не знают, что принимает пациент — исследуемое лекарство или пустышку.
В таком случае вероятность преднамеренных искажений сводится к минимуму, а риск непреднамеренных ошибок распределяется равномерно между группами участников.
Самыми «доказательными» считаются двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, проведенные на большом количестве пациентов.
Им присвоен I уровень доказательности (класс А). Остальные исследования априори менее «доказательные»:
- Класс II (В) — небольшие РКИ
- Класс III (С) — нерандомизированные РКИ на небольшом числе пациентов
- Класс IV (D) — мнение экспертов по какой-то проблеме.
Очевидно, что чем выше класс доказательности, тем более высокое качество имеет исследование, а, значит, его результаты более точные.
Доказательная медицина на практике
Итак, теория в общих чертах ясна, но как применять ее на «живых» пациентах? Доказательная медицина предусматривает и это. Использование ее принципов на практике включает несколько последовательных шагов:
• Формулировка клинического вопроса, например: о каком заболевании, скорее всего, идет речь? Каковы его причины? Как его диагностировать? Каков прогноз?
• Сбор доказательств, которые позволят дать ответы на поставленные вопросы. Идеальный источник информации должен содержать высококачественные данные, быть применимым в клинической практике, содержать данные обо всех преимуществах и о вреде всех вмешательств и препаратов, а также быть удобным в использовании. Сегодня в качестве самых достоверных источников информации используются протоколы лечения (на западе их называют гайдлайнами), а также данные РКИ класса I.
• Критическая оценка качества информации. Мало отыскать исследование или рекомендации по интересующему врача вопросу — нужно еще и уметь его адекватно оценить. Ключевой вопрос, на который необходимо ответить доктору: «Достаточно ли я верю результатам этого исследования, чтобы использовать его принципы для своих пациентов?»
• Принятие решения о том, как использовать результаты исследования или рекомендации в конкретном случае. Это — один из самых сложных шагов, требующих от врача и знаний, и опыта. Именно на этом этапе доктор взвешивает соотношение пользы лечения и риска неблагоприятных реакций и делает выбор в пользу метода терапии или препарата.
На первый взгляд, алгоритм прост, но на самом деле доказательная медицина не предлагает легких путей. Это сложный, но чрезвычайно эффективный инструмент. Им можно воспользоваться и предоставить пациенту качественную медицинскую помощь, а можно и положить на пыльную полку и забыть о его существовании.
И хотя сегодня еще далеко не все врачи используют современные инструменты по назначению, будущее за теми, кто ищет и находит истину. А, значит, победа доказательной медицины неизбежна. Во всяком случае, в это хочется верить.
Читайте также: