Техника заднего доступа к локтевому суставу

Обновлено: 17.05.2024

Артроскопия - это хирургическая операция, применяемая для осмотра, диагностики и устранения проблем внутри сустава.

Слова «артроскопия» происходит от двух греческих слов: «артро» — сустав, и «скопео» — смотрю, и дословно означает «смотреть в сустав». Во время артроскопии локтевого сустава в него вводится небольшая камера, называемая артроскопом. Изображение с камеры передается на телеэкран, и под таким визуальным контролем хирург вводит в полость сустава миниатюрные хирургические инструменты, с помощью которых выполняет все необходимые манипуляции.

Поскольку и артроскоп, и инструменты достаточно тонкие, то и разрезы для введения этих инструментов очень маленькие, в отличие более значительных разрезов, используемых при традиционных открытых вмешательствах. После операции пациенты испытывают меньше болевых ощущений, быстрее восстанавливаются и возвращаются к привычному для них образу жизни.

Артроскопические вмешательства на локтевом суставе начали выполняться в 80-х годах прошлого века. Они подняли диагностику, лечение и реабилитацию после травм и заболеваний локтевого сустава на новый уровень, который раньше было сложно представить. Техника артроскопических вмешательств на локтевом суставе продолжает развиваться и по сей день. Ежегодно появляются новые методики лечения, разрабатываются и внедряются новый инструментарий и расходные материалы для артроскопии локтевого сустава.

Локтевой сустав - это сложный сустав, образованный тремя костями:

Плечевая кость
Локтевая кость
Лучевая кость

Сочленяющие поверхности костей, образующих локтевой сустав, покрыты суставным хрящом, гладкая поверхность которого защищает кости от повреждения и служит естественным амортизатором, поглощающим приходящиеся на сустав нагрузки.

Вся остальная внутренняя поверхность сустава покрыта тонкой оболочкой, называемой синовиальной мембраной. В здоровом локтевом суставе эта мембрана продуцирует небольшое количество жидкости, которая смазывает суставной хрящ и обеспечивает беспрепятственное скольжение костей друг относительно друга при движениях в суставе.

С внутренней и наружной стороны кости, образующие локтевой сустав, удерживаются коллатеральными связками.

Сзади и спереди локтевой сустав окружен мышцами. Кроме того, в непосредственной близости к суставным поверхностям и капсуле в области локтевого сустава проходят три крупных нерва, которые во время артроскопических операций необходимо защитить.

Локтевой сустав образован тремя костями: плечевой костью и двумя костями предплечья - локтевой и лучевой. Эти кости удерживаются вместе мощными связками, предотвращающими развитие вывиха в суставе.

Основными движениями в локтевом суставе являются сгибание, разгибание и ротация предплечья (пронация - вращение кистью вниз, супинация - вращение кистью вверх).

Сгибание и разгибание осуществляется в области сочленения плечевой и локтевой кости, а ротация - за счет сочленения локтевой и лучевой кости, причем в последнем случае в этом участвуют мышцы и связки, расположенные ниже на предплечье и в области лучезапястного сустава.

Доктор может порекомендовать вам артроскопическое вмешательство в случаях, когда связанную с тем или иным состоянием боль в локтевом суставе не удается купировать консервативными мерами. Консервативное лечение включает покой, физиотерапию и ряд препаратов, в т.ч. применяемых в виде инъекций в сустав, способствующих купированию воспаления. Воспаление - это нормальная реакция организма на травму или заболевание. Воспаление в суставе вызывает появление отека, боли и ограничения движений.

Наиболее частыми причинами проблем с локтевым суставом являются травма, избыточная нагрузка или связанный с возрастом износ внутрисуставных структур локтевого сустава. Артроскопия локтевого сустава помогает устранить болезненные проявления многих состояний, при которых повреждаются суставной хрящ и мягкие ткани вокруг локтевого сустава. Также артроскопия может быть рекомендована для удаление свободных внутрисуставных фрагментов костей и хряща или удаления рубцовых тканей, ограничивающих движения в суставе.

Наиболее распространенные артроскопические вмешательства на локтевом суставе:

Лечение т.н. «локтя теннисиста» (латерального эпикондилита)
Удаление свободных внутрисуставных тел (фрагментов хряща или костных фрагментов)
Релиз внутрисуставных спаек для увеличения объема движений
Лечение остеоартроза (артрита вследствие износа суставного хряща)
Лечение ревматоидного артрита (артрит воспалительной причины)
Лечение рассекающего остеохондрита (повреждение головчатого возвышения суставного конца плечевой кости вследствие физических перегрузок, наблюдаемое у метателей и гимнастов)

На представленной рентгенограмме локтевого сустава в боковой проекции видны признаки тяжелого остеоартрита. Обратите внимание на массивные костные выросты, сформировавшиеся вокруг сустава. При артроскопии эти выросты можно удалить, а также удалить любые свободно лежащие в суставе фрагменты хряща.

При некоторых состояниях локтевого сустава до сих пор наиболее эффективными считаются открытые варианты хирургических вмешательств. К таким состояниям и операциям можно отнести:

Локоть гольфиста (медиальный эпикондилит)
Восстановление целостности коллатеральных связок
Фиксация многих переломов в области локтевого сустава локтевого сустава
Декомпрессия локтевого нерва

При некоторых вариантах хирургических вмешательств комбинируются артроскопические и открытые доступы. Например, при тяжелом варианте рассекающего остеохондрита свободный костно-хрящевой фрагмент можно удалить артроскопически, а костную пластику поврежденного участка суставного конца плечевой кости выполнить открыто.

Если вы относитесь к той или иной группе риска, перед операцией вы должны будете пройти более углубленное обследование. Не забудьте проинформировать хирурга о любых препаратах или пищевых добавках, которые вы принимаете постоянно. Прием некоторых из таких препаратов перед операцией придется приостановить.

Если вы практически здоровый человек, артроскопия у вас будет почти амбулаторной операцией. Это означает, что после операции вам не придется оставаться в больнице.

Сотрудники клиники заранее свяжутся с вами, чтобы проинформировать о важных деталях, связанных с предстоящей операцией. Строго следуйте их рекомендациям, особенно касающимся того, когда вам следует прибыть в клинику, когда перестать есть и употреблять жидкости.

Анестезия

Перед операцией вы встретитесь с анестезиологом, который расскажет вам о возможных вариантах анестезиологического обеспечения операции. Артроскопия локтевого сустава чаще всего выполняется в условиях общей анестезии, это означает, что во время операции вы будете спать.

Регионарная анестезия, при которой блокируются нервы, отвечающие за чувствительность в области локтевого сустава, при этих операциях используется редко, поскольку ее эффект продолжает намного дольше, чем длится операция. Это, конечно, позволяет избавить пациента от боли сразу после операции, однако не дает возможности хирургу оценить функцию нервов верхней конечности по завершении вмешательства и убедиться, что с ними все в порядке.

При необходимости подобного обезболивания регионарная блокада может быть выполнена в послеоперационной палате после того, как хирург проведет необходимое ему неврологического обследование.

Укладка пациента на операционном столе

В операционной вам скорее всего дадут наркоз и введут внутривенно антибиотик. Антибиотики перед операцией назначаются для снижения риска инфекционных осложнений.

На операционном столе вы будете лежать так, чтоб хирург легко можно ввести в локтевой сустав артроскоп и увидеть все, что ему необходимо. При таких артроскопических операциях наиболее часто используются два положения пациента: на боку и на животе. В любом из этих положений под все костные выступы вашего тела для профилактики сдавления подкладываются мягкие подушки.

Типичная укладка для артроскопии плечевого сустава. Плечо пациента удерживается с помощью специального фиксирующего устройства.

На верхнюю часть вашего плеча накладывается турникет, а рука фиксируется специальным удерживающим устройством, чтоб во время операции она оставалась неподвижной. Для снижения отека предплечья и кисти на них во время операции может быть наложена компрессирующая повязка. Хирургическая бригада обрабатывает кожу в области операции раствором антисептика и укрывает руку и верхнюю часть тела стерильным операционным бельем.

На коже хирурги обычно отмечают костные и другие ориентиры, а также точки для формирования артроскопических портов.

Небольшие черточки на коже - это точки формирования артроскопических портов.

Ход операции

Сначала хирург вводит в полость сустава жидкость, чтобы увеличить его объем. Это облегчает осмотр всех внутрисуставных образований локтевого сустава, а также позволяет снизить риск повреждения кровеносных сосудов и нервов, проходящих близи сустава. Затем хирург делает несколько небольших проколов для введения в сустав артроскопа и инструментов.

Через артроскоп в сустав постоянно подается жидкость, с помощью которой полость постоянно промывается и обеспечивается хороший обзор. Изображение от артроскопа передается на видеоэкран, на котором хирург наблюдает за всеми проводимыми манипуляциями. Перед проведением тех или иных манипуляций внутри сустава хирург сначала полностью осматривает сустав. При необходимости осмотра полости сустава целиком используются 5 или 6 отдельных артроскопических портов. При выявлении проблемы хирург через отдельные проколы введет в сустав инструменты для ее устранения. При артроскопических вмешательствах используются инструменты для удаления, захвата, иссечения различных образований, проведения шовных нитей и завязывания узлов. Во многих случаях используются т.н. шовные якори, с помощью которых те или иные структуры фиксируются к костям.

Во время артроскопии хирург вводит в полость локтевого сустава артроскоп и небольшие инструменты.

По окончании операции хирург может ушить края разрезов швами или сопоставить их стерильными полосками пластыря, поверх которых накладывается мягкая марлевая повязка. В зависимости от особенностей операции эта повязка может меняться на другую мягкую повязку, допускающую возможность движений в суставе, либо на гипсовую повязку для исключения движений и защиты вашего локтевого сустава.

Свободные костные фрагменты и остеофиты, удаленные во время артроскопии, выполненной по поводу дегенеративного поражения локтевого сустава.

Послеоперационный период

После операции перед выпиской домой вы 1-2 часа проведете в послеоперационной палате. Медицинские сестры будут следить за вашим состоянием и при необходимости выполнят обезболивание. При выписке вы получите инструкции, как действовать дальше, какие препараты принимать, нужно ли вам применять лед или возвышенное положение для локтя, как ухаживать за повязкой. Затем желательно, чтобы кто-либо отвез вас домой (самому за руль садится нельзя) и по крайней мере на одну ночь оставался с вами дома.

Восстановительный период после артроскопических вмешательств обычно короче, чем после открытых операций, однако все равно не стоит ожидать полного восстановления раньше, чем через несколько недель.

На протяжении по меньшей мере первой недели после операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые или дискомфортные ощущения. При более или менее обширных вмешательствах, пусть даже артроскопических, полностью боль исчезнет только через несколько недель. Доктор скорее всего выпишет вам обезболивающие препараты, которые вы будете регулярно принимать первые несколько дней после операции. Дополнительно вам могут быть выписаны и другие препараты, например, средства для размягчения стула или противовоспалительные.

В первые 48 часов после операции рекомендуется прикладывать к локтевому суставу лед и держать руку в возвышенном положении. Это уменьшить выраженность отека и уменьшит боль. Возвышенное положение означает, что ваша рука, когда вы лежите, должна находиться выше уровня сердца. В зависимости от особенностей операции доктор может порекомендовать лед и возвышенное положение на более долгий период.

Вам скорее всего будет рекомендовано регулярно заниматься гимнастикой для пальцев и лучезапястного сустава для улучшения кровообращения в конечности и снижения отека. Для профилактики контрактуры локтевого сустава доктор может рекомендовать как можно раньше начать восстановление движений в локтевом суставе. Когда вы сможете начать такие упражнения, а также сроки возвращения в обычной повседневной активности, зависит от характера проведенной вам операции.

Уход за повязкой также определяется характером выполненного вмешательства, а также предпочтениями хирурга. В большинстве случаев послеоперационная повязка и/или шина снимаются через 2-3 дня после операции. В этот период не следует трогать повязку и необходимо держать ее в сухости. В некоторых случаях вам будет рекомендовано сделать перевязку только при первом послеоперационном визите в клинику.

Реабилитация

Реабилитация является важнейшим компонентом вашего скорейшего возвращения к повседневной жизни. Специальные упражнения помогут вам как можно быстрей восстановить силу мышц и подвижность локтевого сустава. В зависимости от особенностей выполненного вмешательства вам будет предложен индивидуальный план реабилитации.

В некоторых случаях доктор научит вас или кого-либо из членов вашей семьи основным упражнениями, которыми следует заниматься дома в первые дни после операции. В более сложных ситуациях для ускорения восстановления движений, силы мышц и функции локтевого сустава назначается реабилитационное лечение в специализированном центре. Характер и продолжительность лечения зависят от характера вашей проблемы и типа выполненной операции.

Возвращение за руль, к основным повседневным занятиям и работе также зависят от характера предстоящей вам операции, и эти вопросы следует обсудить с доктором до ее проведения.

Возможные осложнения

У большинства пациентов, перенесших артроскопию локтевого сустава, не бывает каких-либо осложнений, однако, как и при любая другая операция, артроскопия сопряжена с определенными рисками. Если осложнения и случаются, обычно они незначительны и хорошо поддаются лечению. Однако во многих исследованиях сообщается, что риски инфекции и повреждения нервов при артроскопии локтевого сустава выше по сравнению с артроскопией, например, плечевого и коленного суставов. Возможными проблемами при артроскопии могут быть инфекция, кровотечение, тромбозы и травмы кровеносных сосудов и нервов.

Перед операцией вы обязательно обсудите с хирургом риски возможных осложнений в вашем конкретном случае.

Каждый пациент индивидуален, поэтому и сроки реабилитации в каждом конкретном случае разные.

Если объем операции в вашем случае невелик, иммобилизация конечности в вашем случае может быть не нужна, а реабилитационный период у вас закончится достаточно быстро. Вы сможете вернуться к работе или учебе уже через несколько дней после операции.

При более сложных вмешательствах реабилитационный период удлиняется. Хирургические доступы при артроскопии локтевого сустава невелики, однако это не означает, что объем внутрисуставного вмешательства такой же небольшой. Полное восстановление может занимать несколько месяцев. Восстановление - это медленный процесс, и только четкое соблюдение рекомендаций хирурга и выполнение всех пунктов плана послеоперационной реабилитации позволит вам добиться желаемого результата.

Кафедра травматологии и ортопедии

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Д. С. НОСИВЕЦ

Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», Днепропетровск, Украина

Автором предложен доступ к локтевому суставу при выполнении операции эндопротезирования. В статье приведены основные ошибки выполнения хирургического доступа к локтевому суставу при эндопротезировании, в частности неправильная рефиксация мышц в области наружного и внутреннего мыщелков дистального отдела плечевой кости. Особенностью разработанного доступа является выполнение остеотомии наружного и внутреннего надмыщелков с целью сохранения анатомического строения мышечного аппарата и функции локтевого сустава.

Ключевые слова: локтевой сустав, хирургический доступ, эндопротезирование, дистальный отдел плечевой кости.

SURGICAL APPROACH TO THE ELBOW JOINT FOR ARTHROPLASTY

D. S. NOSIVETS

State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine», Dnepropetrovsk, Ukraine

e author proposed surgical approach to the elbow joint for performing replacement surgery. e article presents the basic errors of surgical approaches to the elbow joint in cases of such wrong re- xation muscles in the area of external and internal epicondyle of the distal humerus. Feature surgical approach is developed performance osteotomy external and internal epicondyle to preserve anatomical muscular structure and function of elbow joint.

Keywords: elbow joint, surgical approach, аrthroplasty, distal humerus.

Введение

Несмотря на современное развитие эндопротезирования локтевого сустава (ЛС), результаты оперативного лечения связаны с возникновением осложнений у 30−40% пациентов. Одной из причин неудач многие авторы считают применение недостаточно рационального хирургического доступа и дефекты техники его выполнения [1, 2, 5−7].

Основной причиной осложнений при выполнении резекции дистального отдела плечевой кости (ДОПК) считается дислокация точек прикрепления мышц-разгибателей, сгибателей и ротаторов предплечья в области наружного и внутреннего надмыщелков плечевой кости, что нарушает их анатомическое положение. Данное осложнение наиболее характерно при выполнении операций эндопротезирования ЛС, когда к структурным элементам эндопротеза по наружной и внутренней поверхности необходимо фиксировать большое количество мышц. Неанатомическая рефиксация мышц приводит к нарушению величины межмышечных интервалов, изменению расстояния между точками прикрепления на проксимальном и дистальном уровнях, что в послеоперационном периоде отражается в функциональной недостаточности верхней конечности [1, 3].

Таким образом, все вышеизложенное обуславливает актуальность данного вопроса и необходимость улучшения функциональных результатов после операций эндопротезирования ЛС.

Цель работы - разработать хирургический доступ к ЛС при операциях эндопротезирования, который позволит сохранить анатомическую целостность точек прикрепления мышц в области надмыщелков ДОПК.

Материал и методы

Общеизвестными являются хирургические доступы к ЛС по Heim−Pfei er и Molesworth−Campbell с остеотомией наружного и внутреннего надмыщелка плечевой кости (рис. 1), однако они применяются при повреждениях «передних» структур ДОПК, в частности при операциях остеосинтеза головчатого возвышения и блока плечевой кости [4, 10, 11].

При операциях эндопротезирования ЛС возникает необходимость в широкой резекции ДОПК, что требует обширного выделения окружающих анатомических структур. Для облегчения поставленной задачи необходимо выполнение заднего срединного доступа с остеотомией локтевого отростка, которая позволяет широко выделить анатомические образования ДОПК, но возникает риск повреждения общих точек прикрепления мышц в области наружного и внутреннего надмыщелков. В настоящее время данный вопрос решается наложением фиксирующих лигатур в этой области и дальнейшим препари- рованием надмыщелков. Однако использование лигатур, по данным ряда авторов, недостаточно эффективно вследствие сложности визуального контроля точек прикрепления при рефиксации [3, 8].

Для решения поставленной задачи нами предложен хирургический доступ к ЛС, который позволяет сохранить анатомические точки прикрепления мышц-сгибателей и разгибателей предплечья в области ДОПК [10, 11].

Результаты и их обсуждение

Под общим обезболиванием при положении пациента на «здоровом» боку и фиксированной верхней конечности на приставном кронштейне после стандартной обработки операционного поля выполняется задний срединный разрез длинной около 20 см от дистальной трети плеча до проксимальной трети предплечья [9]. Выполняется препарирование тканей до поверхностной фасции и мобилизация кожного лоскута. Перед выполнением остеотомии локтевого отростка обязательно проводится выделение и мобилизация локтевого нерва, который фиксируется на «держалках» для профилактики его повреждения.

С нашей точки зрения, для сохранения целостности анато- мических структур в области наружного и внутреннего надмыщелков ДОПК целесообразно выполнение их остеотомии, что в дальнейшем позволит более анатомично рефиксировать их к конструкции эндопротеза. Остеотомия выполняется острым тонким долотом или осциллирующей пилой на расстоянии 5−10 мм от верхушки надмыщелка (рис. 2).

При этом необходимо обратить внимание, что при использовании осциллирующей пилы формируется «дефект» костной ткани, приблизительно равный по величине толщине лезвия используемой пилы, который в послеоперационном периоде может привести к остеолизису вокруг компонентов эндопротеза и развитию его ранней нестабильности. Для профилактики перечисленных осложнений необходимо тщательное проведение предоперационного планирования с учетом способа выполнения остеотомии и типоразмера эндопротеза.

После выполнения остеотомии надмыщелков ДОПК общие точки прикрепления мышц остаются фиксированными на костном фрагменте и прошиваются лигатурами для более удобной их мобилизации. Затем выполняется подготовка ложа суставных поверхностей и костномозгового канала плечевого компонента и компонента предплечья эндопротеза. После установки эндопротеза выполняется рефиксация мышц в области наружного и внутреннего «надмыщелков» конструкции (рис. 3). При этом необходимо обратить внимание на ориентацию оси вращения ЛС, что осуществляется выполнением рентгенологических снимков в двух взаимноперпендикулярных проекциях.

После интраоперационного контроля объема движений в ЛС и стабильности фиксации компонентов эндопротеза выполняется послойное ушивание операционной раны с максимальным восстановлением анатомической целостности поврежденных структур. При этом особое внимание должно уделяться восстановлению наружного коллатерального связочного комплекса, что способствует профилактике заднелатеральной ротационной нестабильности ЛС в послеоперационном периоде [10, 11].

Выводы

Предложенный хирургический доступ к ЛС при операциях эндопротезирования является наиболее физиологичным в связи с возможностью сохранения анатомического расположения точек прикрепления мышц предплечья в области мыщелков ДОПК, что способствует восстановлению кинематики сустава и профилактике развития осложнений в послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Амбросенков А.В. Артропластика локтевого сустава (резекционная и эндопротезирование различными конструкциями) при его повреждениях и заболеваниях (клинико-экспериментальное исследование): Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2008. 18 с.

2. Носівець Д.С. Порівняльні характеристики способів лікування переломів дистального метаепіфізу плечової кістки: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: 14.01.21; Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. Донецьк, 2012. 20 с.

3. Bennett J.B., Mehlho T.L. Total elbow arthroplasty: surgical technique // j. Hand Surgery. 2009. Vol. 34 (5). P. 933−939.

4. Canale S.T. Campbell's operative orthopaedics: surgical techniques and approaches. Chicago «Mosby», 1999. P. 598.

5. Kim J.M., Mudgal C.S., Konopka J. et al. Complications of total elbow arthroplasty // Orthop. j. Harv. Med. School. 2010. Vol. 12. P. 33−39.

6. Lee K.T., Lai C.H., Singh S. Results of total elbow arthroplasty in the treatment of distal humerus fractures in elderly: asian patients // j. Trauma. 2006. No 61 (4). P. 889−892.

7. Bjorg-Tilde S.F., Lie S.A., Havelin L.I. et al. Results a er 562 total elbow replacements: a report from the Norwegian arthroplasty register // j. Shoulder Elbow Surg. 2009. No 18. P. 449−456.

8. Sanchez-Sotelo J. Total Elbow Arthroplasty // Open Orthop. j. 2011. No 5. P. 115−123.

9. Shahane S.A., Stanley D. A posterior approach to the elbow joint // j. Bone joint Surg. [Br]. 1999. No 81-B. P. 1020−1022.

10. Науменко Л.Ю., Носивец Д.С., Кошарний В.В., Абдул- Огли Л.В. Оперативні доступи до ліктьового суглобу // Навчально-методичний посібник. Дніпропетровськ: «Друкар», 2013. 53 с.

11. Носивец Д.С. Хирургический доступ к локтевому су- ставу при эндопротезировании // II Конгресс травматологов и ортопедов: Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее. Сборник тезисов. М., 2013.

Работа выполнена согласно плана госбюджетной НИР ГУ «Украинский государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности МЗ Украины» (г. Днепропетровск) «Критерии инвалидности и медицинская реабилитация больных с последствиями повреждений локтевого сустава и суставов запястья и пальцев кисти» (шифр темы ВН.69.Ін.07, No госрегистрации 0107U001446).

Доступы к локтевому суставу

Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука на груди. Разрез длиной до 12 см проходит по заднесрединной линии плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым кнаружи, что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют поднадкостнично (рис. 1, а).

Задний оперативный доступ по Кемпбеллу. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука согнута и лежит на груди. Производят слегка изогнутый разрез кожи, затем из апоневроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, основание которого расположено у локтевого отростка. После отведения лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают продольно (рис. 1, б). При этом открывается широкий доступ к задней поверхности локтевого сустава. Вскрытие капсулы сустава позволяет произвести необходимые манипуляции на суставных поверхностях плечевой, лучевой и локтевой костей. Сухожилие трехглавой мышцы ушивают при сгибании сустава, при этом его фактически удлиняют.

Задний трансолекраноновый оперативный доступ описал Kisselbaum (1952). Локтевой сустав.

Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных плеча разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть - на 2-3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки осторожно рассекают апоневроз и под защитой желобоватого зонда выделяют локтевой нерв. Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон олекранона рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локтевой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мышцами отводят проксимально (рис. 1, в). При этом широко обнажаются дистальный отдел плечевой кости и элементы локтевого сустава. К недостаткам доступа относится необходимость выполнять остеосинтез: имеется также опасность развития остеоартрита.

1. Задние доступы к локтевому суставу.

а - по Фарабефу; б - по Кэмпбеллу; в - трансолекраноновый.

Широкий задний доступ по Брайену - Морри. Локтевой сустав.

Этот оперативный доступ к локтевому суставу используют при переломах мыщелков и дистального конца плечевой кости, переломах локтевого отростка, застарелых вывихах предплечья. В отличие от доступа по Кэмпбеллу в данном случае не рассекают сухожилие трехглавой мышцы. Положение больного - на здоровом боку. Срединный разрез кожи производят по задней поверхности плеча и предплечья на 9 см проксимальнее и 7 см дистальнее локтевого сустава. Выделяют локтевой нерв. Медиальную порцию трехглавой мышцы отделяют от плечевой кости в зоне разреза. Поверхностную фасцию предплечья рассекают дистально примерно на 6 см с внутренней стороны локтевого отростка. Периост и фасцию тщательно отделяют как единое целое, идя изнутри кнаружи. Сухожильные волокна, которые вплетаются в локтевой отросток, тщательно отделяют, чтобы не нарушить связь трехглавой мышцы с периостом и фасцией. Локтевой сустав при этом должен быть разогнут, чтобы уменьшилось натяжение трехглавой мышцы. По завершении отделения трехглавой мышцы от локтевого отростка оставшуюся часть разгибательного механизма отводят тупо. При необходимости обнажения головки лучевой кости производят дополнительный разрез и субпериостально отсепаровывают локтевую мышцу от проксимального конца локтевой кости. Заднюю часть капсулы локтевого сустава обычно отслаивают вместе с периостом и сухожилием трехглавой мышцы. Проксимальную часть локтевого отростка можно резецировать. При этом хорошо виден блок плечевой кости. По завершении операции трехглавую мышцу подшивают к проксимальному отделу локтевой кости. Затем ушивают остальные мягкие ткани.

Наружный доступ. Локтевой сустав.

Обнажают верхушку наружного надмыщелка и в параолекраноновой части разреза отыскивают межмышечное пространство между трехглавой мышцей, расположенной сзади, и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой мышцей - спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край плечевой кости. Манипуляции следует производить осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Общее сухожилие мышц предплечья отделяют от наружного надмыщелка. Затем сухожилие отводят в дистальном направлении, после чего обнажают капсулу сустава (рис. 2).

Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву - Шестерне. Локтевой сустав.

В ЦИТО разработан и многократно применялся с хорошим результатом наружный чрезнадмыщелковый оперативный доступ к локтевому суставу. Доступ малотравматичен и обеспечивает широкий осмотр переднего отдела локтевого сустава, особенно если необходимо производить манипуляции на короновидном отростке.

2. Наружный доступ (а, б) к локтевому суставу.

Положение больного - на спине, рука - на столике. Разрез мягких тканей начинают на 6-8 см проксимальнее локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы. На уровне локтевого сустава (щели) разрез овально изгибают и проводят по контуру разгибателей кисти. Рассекают фасцию. Между волокнами плечелучевой и трехглавой мышц проникают до плечевой кости. Трехглавую мышцу отводят кзади, плечелучевую мышцу - кпереди и кнутри. Долотом отсекают наружный надмыщелок плечевой кости. Толщина фрагмента должна быть около 10 мм. Этот фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему разгибателями кисти смещают кпереди и кнутри, постепенно проникая в локтевой сустав. При этом вместе с мягкими тканями смещаются глубокая ветвь лучевого нерва, срединный нерв и локтевая артерия. В результате этого открывается широкий доступ к головке лучевой кости, головчатому возвышению, лучевой вырезке локтевой кости, кольцевидной связке, короновидному отростку локтевой кости. Завершающим элементом операции является остеосинтез наружного надмыщелка плеча винтом Тер-Егиазарова.

Передний доступ. Локтевой сустав.

Передненаружный оперативный доступ. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука отведена. Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии 5 см над наружным надмыщелком, ведут по переднему краю плечелучевой мышцы и затем книзу на протяжении около 10 см, обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены или рассекают между лигатурами, или мобилизируют и отводят. Затем рассекают фасцию и определяют передний край плечелучевой мышцы, который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы, который остается внутри. Между этими мышцами проникают тупым путем вглубь, причем плечелучевую мышцу отводят кнаружи, а плечевую - кнутри, пока не дойдут до плечевой кости. На дне раны находится лучевой нерв. Его следует обнажить и отвести на резиновой держалке. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу, под ней открывается наружная часть плечевой мышцы. Между этими мышцами проходит мышечно-кожный нерв, а ниже уровня сустава он выходит латеральнее сухожилия двуглавой мышцы. Рассекают надкостницу по ходу наружного края
плечевой мышцы, который поднимают вместе с надкостницей и отводят. При этом обнажается также передненаружная часть капсулы. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости (рис. 3). Доступ довольно травматичен.

3. Линия разреза при передненаружном доступе к локтевому суставу.

Внутренний чрезнадмыщелковый доступ. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука отведена и лежит на подставке. Производят разрез на протяжении 5 см в проксимальном и дистальном направлении от внутреннего надмыщелка. Локтевой нерв освобождают и отводят кзади на держалке. Надмыщелок вместе с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей отсекают и отводят книзу и кнаружи. Капсулу сустава вместе с волокнами мышц - сгибателей кисти и пальцев - смещают кнаружи и книзу. При этом обнажается дистальный отдел плечевой кости. Доступ позволяет сместить локтевую артерию и срединный нерв, не обнажая их. После манипуляций на элементах локтевого сустава рану ушивают. Требуется остеосинтез отсеченного внутреннего надмыщелка.

Доступ к головке лучевой кости. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука отведена, лежит на боковом столике, согнута в локтевом суставе и пронирована. Кожный разрез начинают со стороны наружного надмыщелка плечевой кости и ведут косо книзу и кнутри. Разрез кожи длиной приблизительно 10 см проводят от локтевого отростка по гребню локтевой кости. Кожу слегка отделяют, рассекают подкожную фасцию и надкостницу по линии кожного разреза. С медиальной стороны открываются косые волокна локтевой мышцы (m. anconeus). С другой стороны расположены волокна локтевого разгибателя запястья и супинатора. Их тоже отделяют субпериостально и отводят кнаружи. Распатор необходимо двигать сверху вниз по локтевой кости. Капсулу рассекают продольно и обнажают головку лучевой кости (рис. 4). При резекции головки лучевой кости следует осторожно обойти подъемником вокруг шейки лучевой кости и на этом уровне долотом произвести резекцию (рис. 5). Супинатор вместе с глубокой ветвью лучевого нерва остается вне операционного поля и нерв не травмируется.

4. Линия разреза при заднем доступе к головке лучевой кости.
5. Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости.

Доступ к головке лучевой кости по Каплану. Локтевой сустав.

Положение больного - на животе, рука, находящаяся в абдукционном положении, лежит на подставке. Кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области, начиная на 2,5-3,5 см выше надмыщелка, разрез ведут вниз, приблизительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. Послерассечения кожи и фасции проникают между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья, который отводят в латеральном направлении. Под этим слоем мышц находится супинатор. Глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит через супинатор, берут на держалку. Капсулу сустава вскрывают непосредственно проксимальнее супинатора. В результате открывается доступ к головке лучевой кости (рис. 6). Доступ применяют, если необходимо произвести ревизию глубокой ветви лучевого нерва наряду с вмешательством на головке лучевой кости.

6. Доступ к головке лучевой кости по Каплану.

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата

Артроскопия локтевого сустава

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В последнее время широкое распространение и внедрение в клиническую практику получила артроскопия локтевого сустава. Помимо чисто диагностических целей (ревизия внутрисуставных структур, биопсия синовиальной оболочки и суставного хряща), выполняют различные оперативные манипуляции: удаление внутрисуставных тел, санацию очагов хондромаляции, артролиз и т.д.

Методика проведения артроскопии локтевого сустава

Предварительно проводят маркировку локтевого сустава при сгибании его до 90°: делают разметку латерального и медиального надмыщелков плечевой кости, головки лучевой кости и всех используемых артроскопических доступов.

Положение больного

Супинационная позиция. Положение больного - на спине, руку в плечевом суставе отводят до 90°. Дистальный отдел предплечья и кисть фиксируют таким образом, чтобы в случае необходимости можно было осуществить вытяжение через специальное, прикрепляющееся к операционному столу подвесное устройство с блоком и противовесом. При этом удерживают сгибание в локтевом суставе под углом около 90°.

Пронационная позиция. Положение пациента - на животе. Исследуемая рука свободно свисает с края операционного стола. В этом варианте подвесная система не нужна, плечо отведено до 90°, в локтевом суставе самопроизвольно устанавливается угол сгибания 90°. Под плечевой сустав и верхнюю треть плеча устанавливают короткую подставку с валиком.

В верхней трети плеча накладывают пневматический жгут. Максимальное давление - 250 мм рт.ст.

На первом этапе осуществляют максимальное наполнение полости локтевого сустава физиологическим раствором, что позволяет сместить нервные и сосудистые структуры кпереди и исключает возможность их повреждения. Наполнение сустава производится через прямой латеральный доступ, в нём же устанавливают постоянную канюлю для оттока. Топографически этот доступ располагается в центре так называемого треугольника Smith, образованного серединой головки лучевой кости, верхушкой локтевого отростка и латеральным надмыщелком плеча. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи через мышцы и суставную капсулу. Обычно объём полости сустава составляет 15-25 мл. Признаком того, что сустав максимально наполнен, служит истечение жидкости из иглы под давлением. Рекомендуемое давление в полости сустава - до 30 мм рт.ст. При более высоком давлении может возникнуть наряду с перерастяжением капсулы и перерастяжение лучевого нерва.

Наиболее часто при артроскопии локтевого сустава используют три основных доступа: переднелатеральный, переднемедиальный и заднелатеральный. Остальные доступы считают добавочными и используют по мере необходимости. Недопустимо «слепое манипулирование» инструментами в полости сустава: это может привести к повреждению сосудисто-нервного пучка и/или суставного хряща даже при максимальном наполнении полости сустава.

Диагностическую артроскопию локтевого сустава начинают с переднего отдела. Это связано с тем, что максимальное расширение суставной полости возможно только при условии сохранения герметичности суставной капсулы, а при выполнении заднего доступа это условие уже не соблюдается - соответственно, нет максимального наполнения и перемещения нейрососудистых структур кпереди.

Переднелатеральный доступ. Согласно данным J.R. Andrews (1985), этот доступ расположен на 3 см дистальнее и на 1 см кпереди от латерального надмыщелка. В этом случае при введении троакар проходит вентральнее головки лучевой кости через короткий лучевой разгибатель кисти, всего в 1 см от лучевого нерва, расположенного кпереди. W.G. Carson (1991) определяет точку для этого доступа на 3 см дистальнее и на 2 см кпереди от латерального надмыщелка, вследствие чего ещё больше приближается к лучевому нерву. В эксперименте на трупных препаратах мы отработали оптимальную, на наш взгляд, точку для этого доступа: она расположена на 1 см дистальнее и на 1 см кпереди от латерального надмыщелка. В продольном направлении делают разрез кожи длиной 0,5 см. Оболочку артроскопа с тупым троакаром вводят строго по направлению к венечному отростку. Траектория проходит прямо, спереди головки лучевой кости, через короткий лучевой разгибатель и в 1 см от лучевого нерва. Артроскоп вводят при пронации предплечья, что уменьшает риск повреждения глубокой ветви лучевого нерва.

В первую очередь осматривают медиальный отдел капсулы сустава.

В части случаев можно отметить сморщивание и рубцевание медиального отдела капсулы сустава. При гипертрофии синовиальных ворсин, затрудняющей осмотр сустава, производят шейвирование синовиальной оболочки.

Затем артроскоп перемещают из медиального отдела в средний, а потом в латеральный отдел сустава. Последовательно осматривают блок плечевой кости, венечный отросток, головочку мыщелка плеча и головку лучевой кости. При осмотре этих структур обращают внимание на состояние хрящевого покрова, наличие очагов хондромаляции, их распространённость, глубину поражения хрящевой пластины, наличие остеофитов венечного отростка, его деформацию и соответствие блоку плечевой кости при сгибании и разгибании. Головочку мыщелка плеча осматривают спереди, головку лучевой кости - при ротационных движениях предплечья, что даёт возможность осмотреть примерно три четверти её поверхности.

Существует второй способ установки переднемедиального доступа. При этом артроскоп, введённый через переднелатеральный доступ, продвигают в нижнемедиальный отдел сустава. Затем артроскоп заменяют на длинный троакар, который упирается в медиальную стенку сустава, и снаружи в области выступающего конца троакара делают надрез кожи. На наш взгляд, второй способ имеет преимущества, так как полностью отсутствует риск повреждения суставного хряща при введении троакара. Кроме того, точка, выбираемая в полости сустава под контролем зрения, максимально удалена от передней поверхности сустава и, следовательно, от сосудисто-нервного пучка.

Во время артроскопии возможна инверсия, т.е. перестановка артроскопа и инструментов, так как лучшая визуализация синовиальной оболочки латерального отдела сустава, головочки мыщелка плеча и головки лучевой кости осуществляется из переднемедиального доступа.

Основным диагностическим доступом для заднего отдела сустава считают задне-латеральный доступ, локализованный на 3 см проксимальнее верхушки локтевого отростка, сразу же за латеральным краем сухожилия т. triceps. В зоне доступа проходят ветви заднего кожного нерва предплечья и латерального кожного нерва плеча. Для предупреждения их повреждения необходимо при выполнении доступа исключить использование острого троакара.

Второй способ установки заднелатерального доступа - по ходу суставной щели между прямым задним и среднелатеральным доступом. В этом случае артроскоп проходит в ямку локтевого отростка снизу вверх, что имеет свои преимущества для обзора. Инструментальным доступом тогда будет прямой задний. Посредством заднелатерального доступа можно визуализировать ямку локтевого отростка, верхушку локтевого отростка, заднелатеральную сторону плечелоктевого сочленения. При осмотре необходимо выполнять сгибательно-разгибательные движения в суставе, что позволяет более полноценно осмотреть эту зону.

Прямой задний доступ находится чуть латеральнее срединной линии, проходящей через локтевой отросток. Троакар проводят непосредственно через сухожилие трёхглавой мышцы по направлению к центру локтевой ямки. Этот доступ используют для установки артроскопа, тогда как инструменты проводят через заднелатеральный доступ.

После проведения артроскопии накладывают швы на кожные раны. Показана иммобилизация конечности - на косыночной повязке. На следующий день начинают активные движения в локтевом суставе.

Методика проведения УЗИ локтевого сустава

Структуры, которые подлежат ультразвуковой оценке в локтевом суставе: сама полость сустава, суставной хрящ, суставная капсула; сухожилия мышц, участвующих в процессах сгибания и разгибания сустава; медиальный и латеральный надмыщелки, локтевой нерв. Ультразвуковое исследование (УЗИ) локтевого сустава проводят из четырех стандартных доступов: переднего, медиального, латерального и заднего. Используют по выбору два положения пациента при исследовании локтевого сустава: сидя или лежа.

Передний доступ. Для исследования области венечной ямки переднего доступа рука слегка сгибается в суставе. Для исключения возможных частичных разрывов и растяжений сухожилий необходимо сравнивать с данными при полном разгибании локтевого сустава. Из передне-медиального доступа оценивают дистальный отдел сухожилия двуглавой мышцы плеча, сухожилия плечевой мышцы, а также сосуды венечной ямки. К венечному отростку локтевой кости прикрепляются волокна наиболее глубоко залегающей плечевой мышцы; над ними следуют волокна, прикрепляющейся к бугристости лучевой кости двуглавой мышцы плеча. Плече-лучевая мышца охватывает всю длину предплечья: от плечевой кости выше надмыщелковой зоны до лучевой кости в области запястья. При поперечном сканировании на уровне венечной ямки плече-лучевая, двуглавая, плечевая мышцы и круглый пронатор визуализируются в виде гипоэхогенных мышечных структур вокруг плечевой кости. При продольном сканировании эти мышцы перекидываются через локтевой сустав.

Для оценки сухожильно-мышечного перехода, а также области сухожильно-костного прикрепления рекомендуется использовать режим панорамного сканирования. Срединный нерв проходит между круглым пронатором и плечевой мышцей. Лучевой нерв залегает между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей.

Медиальный доступ. Для медиального доступа рука должна быть отведена в сторону. Из медиального доступа исследуют медиальный надмыщелок, сухожилия сгибателей, суставную сумку. Датчик устанавливают на медиальный надмыщелок - направление сканирования датчика совпадает с ходом волокон сухожилия. Также данную область исследуют в поперечной плоскости. К медиальному надмыщелку прикрепляются сухожилия мышц сгибателей.

Латеральный доступ. При латеральном доступе рука приведена. Из этого доступа оценивают латеральный надмыщелок, сухожилия разгибателей, суставную сумку. Датчик устанавливается по аналогии с исследованием локтевого сустава из медиального доступа на латеральный надмыщелок плечевой кости. Исследуются сухожилия мышц разгибателей предплечья, прикрепляющиеся к латеральному надмыщелку.

Задний доступ. Для исследования заднего отдела тыльная часть запястья касается крыла подвздошной кости. Из этой позиции оценивают локтевой отросток, сухожилие трехглавой мышцы, сумку локтевого отростка. К проксимальной части локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, образующее сумку в месте прикрепления. Для исследования медиальной части задней поверхности локтевой области предплечье отводится латерально и ротируется кнаружи. Между медиальным надмыщелком по задней поверхности и локтевым отростком в углублении проходит локтевой нерв. На предплечье нерв залегает глубже локтевого сгибателя пальцев до вхождения в канал Гийона, проецируясь на поверхности кожи по краю гипотенара. На предплечье локтевой нерв следует по линии, соединяющей медиальный надмыщелок и латеральный аспект гороховидной кости или гипотенара.

Читайте также: