Техника заднего доступа к бедренной кости

Обновлено: 16.05.2024

В статье представлен сравнительный анализ использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования у пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, в результате которого были выявлены их недостатки. Доступ по Мюллеру приводит к перерастяжению, надрывам и отрывам средней ягодичной мышцы, что отрицательно сказывается на дальнейшей функции сустава и повышает риск инфекционных осложнений., так как приводит к нарушению кровообращения, формированию мягкотканных полостей, некрозу тканей и развитию инфекции. Доступ по Хардингу является более травматичным за счёт повреждения во время операции большего количества мышц, что замедляет процесс восстановления функции оперированной конечности и может служить причиной развития инфекционных осложнений. Большая протяжённость доступа во время операции при доступе Хардинга негативно сказывается на восстановлении функции оперированного тазобедренного сустава. Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу является менее травматичным, более физиологичным, предупреждает разрывы и отрывы мышечных волокон, способствует более быстрому восстановлению мышечного окружения, функционального состояния оперированного тазобедренного сустава и снижению риска инфекционных осложнений, что позволяет нивелировать недостатки доступов по Мюллеру и по Хардингу .

1. Андреев Д.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием малоинвазивной техники: дис. … канд. мед. наук (14.01.15, 14.03.01). - Санкт-Петербург, 2013. - 24 с.

2. Прохоренко В.М. Влияние положения проксимального отдела бедренной кости на выбор оперативного доступа / В.М. Прохоренко, П.С. Турков // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 3. - С. 21.

3. Тихилов Р.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов. В.М. Шаповалов. - СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. - 301 с.

4. Леонова С.Н. Новый способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании / С.Н. Леонова, А.Н. Грищук // Врач-аспирант. - 2017. - Т. 82. № 3.1. - С. 109-118.

5. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation / W.H. Harris // J. Bone Joint Surg. - 1970. - Vol. 51-A. - P. 737-755.

Известно, что при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава применяются различные хирургические доступы, при этом преимущественно используются переднебоковые и заднебоковые доступы. У пациентов с тяжелой патологией тазобедренного сустава (коксартроз тяжелой степени, выраженная оссификация краёв вертлужной впадины и ее губы, протрузия головки бедренной кости) немногие виды доступов к тазобедренному суставу могут быть использованы при эндопротезировании. Поиск оптимального доступа к тазобедренному суставу обусловливает проведение анализа его недостатков. В литературе широко освещены преимущества и недостатки передних и задних доступов к тазобедренному суставу 2. Имея определенный опыт применения боковых доступов, мы поставили следующую цель: провести анализ результатов использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования.

Материалы и методы

Работа основана на анализе собственных результатов применения боковых доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава у 44 пациентов с протрузионным коксартрозом 3-й степени, осложнённым выраженной оссификацией краёв вертлужной впадины и её губы. Средний возраст пациентов - 60 ± 1,5 года. Женщины составили 63,6%.

Всем пациентам выполнялись необходимые лабораторные и клинико-инструментальные исследования.

В данной тяжелой клинической ситуации использовались два вида боковых доступов к тазобедренному суставу: доступ по Хардингу и предложенный нами модифицированный боковой доступ. Эндопротезирование тазобедренного сустава всем пациентам выполнялось эндопротезом конструкции ЭСИ.

Прямой боковой доступ, предложенный Р. Бауэром (R. Bauer) и усовершенствованный К. Хардингом (K. Hardinge), включает выполнение кожного разреза длиной 12-16 см над большим вертелом, рассечение широкой фасции бедра на всём протяжении раны, разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела, отделение средней ягодичной мышцы и латеральной порции четырёхглавой мышцы бедра субпериостально от передней поверхности большого вертела. Затем производят вывихивание головки бедренной кости и выполняют дальнейшие хирургические манипуляции [3].

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу включает следующие этапы: разрез кожи в проекции большого вертела, рассечение широкой фасции бедра, выполнение трёх разрезов. Первый разрез от проксимальной точки по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см, второй разрез от точки на границе между средней и дистальной третью большого вертела в направлении кпереди, отступив от центральной линии 1 см, длиной 3 см, третий разрез производят, соединяя начальные точки первого и второго разрезов между собой в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди (рисунок), отсекают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов, полученный лоскут средней ягодичной мышцы смещают кпереди и фиксируют при помощи инструментов. Затем вывихивают головку бедренной кости и выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава. После основного этапа смещённый кпереди сформированный мышечно-сухожильный лоскут укладывают на своё место и фиксируют при помощи швов [4].

Схема выполнения модифицированного бокового доступа к тазобедренному суставу пациентки Л.: на средней ягодичной мышце намечены три разреза для формирования лоскута (интраоперационное фото)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 8.0. При выполнении сравнительного анализа полученных данных между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p < 0,05.

Доступ по Хардингу при эндопротезировании тазобедренного сустава был использован у 29 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, которые составили первую группу. Во вторую группу вошли 15 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, у которых использовался модифицированный боковой доступ.

При оценке результатов использования двух доступов к тазобедренному суставу учитывали: интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, интраоперационную визуализацию тазобедренного сустава, интраоперационные надрывы и отрывы мышц, функциональный результат по шкале Харриса [5].

Анализ полученных результатов показал, что в результате использования доступа по Хардингу и модифицированного бокового доступа визуализация тазобедренного сустава была достаточной. При том и другом доступе не было отмечено надрывов и отрывов мышц на этапах выполнения эндопротезирования.

При анализе кровопотери было выявлено, что у пациентов первой группы, где использовался доступ по Хардингу, величина интраоперационной и послеоперационной кровопотери достоверно превосходила величину кровопотери у пациентов второй группы (таблица).

Критерии оценки эффективности использования боковых доступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании у пациентов с протрузионным коксартрозом (M ± m)

Критерии оценки эффективности

Группы пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени (n=44)

Группа 1, у которой использовался доступ по Хардингу (n=29)

Группа 2, у которой использовался модифицированный доступ (n=15)

Интраоперационная кровопотеря (мл)

Послеоперационная кровопотеря (мл)

Интраоперационная визуализация тазобедренного сустава

Интраоперационные надрывы и отрывы мышц

Функциональный результат на 7-е сутки после операции (балл)

Обследование пациентов по шкале Харриса, проведённое на 7-е сутки после операции, показало, что функциональный результат в первой группе пациентов был достоверно ниже. Полученные результаты позволили установить, что уже на 7-е сутки после операции определялась достоверная разница в функциональном состоянии оперированного тазобедренного сустава, которое было значительно хуже при доступе по Хардингу, чем при использовании модифицированного бокового доступа (таблица).

У пациентов второй группы, в которой использовался модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу, заживление послеоперационных ран происходило первичным натяжением. При наблюдении в течение года не было отмечено инфекционных осложнений. Пациенты были довольны достигнутым функциональным результатом, болевой синдром в тазобедренном суставе отсутствовал.

Из 29 пациентов первой группы, где был использован доступ по Хардингу, у 5 пациентов отмечалось сукровично-геморрагическое отделяемое из раны от удаленного дренажа, послеоперационные раны заживали более длительно. Семь пациентов повторно обследовались и проходили консервативное лечение в течение года по поводу периодически возникающего болевого синдрома в области оперированного сустава. При этом 2 пациента проходили консервативное лечение с диагнозом «латентная инфекция в области эндопротеза». У 3 пациентов наблюдалось ограничение движений в тазобедренном суставе и хромота, в связи с чем пациенты не были удовлетворены функциональным результатом эндопротезирования.

На основании анализа полученных результатов и литературных данных нами были выявлены недостатки и преимущества использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования.

При эндопротезировании тазобедренного сустава существует возможность использования доступа по Мюллеру, при котором нарушается целостность передне-верхней мышечно-сухожильной порции средней ягодичной мышцы [3]. Однако при тяжёлых коксартрозах, имеющих протрузионный характер, с выраженной оссификацией краёв вертлужной впадины и её губы, мы не использовали данный доступ. Отказ от использования доступа по Мюллеру был обусловлен тем, что в указанной клинической ситуации доступ не позволял выполнить эндопротезирование тазобедренного сустава качественно и без осложнений. L-образный доступ Мюллера не позволяет добиться достаточной визуализации тазобедренного сустава, ограничивает зону хирургического действия, при этом приходится прибегать к дополнительному растягиванию и травматизации тканей операционной раны. Сохраненная передне-нижняя порция сухожилия средней ягодичной мышцы при выполнении доступа по Мюллеру создаёт определённые трудности на этапах эндопротезирования. Требуются дополнительные усилия и технические подходы на этапе вывиха головки бедренной кости, во время обработки вертлужной впадины, при вправлении головки эндопротеза, что приводит к перерастяжению, надрывам и отрывам от бедра средней ягодичной мышцы. Разрывы и отрывы средней ягодичной мышцы, а также отрывы костной пластинки большого вертела приводят к нарушению функции средней ягодичной мышцы, хромоте и отсутствию активного отведения нижней конечности.

Дополнительная травматизация тканей отрицательно сказывается на дальнейшей функции сустава и повышает риск инфекционных осложнений, так как приводит к нарушению кровообращения, формированию мягкотканных полостей, некрозу тканей и развитию инфекции.

Результаты использования доступа по Хардингу показали его меньшую эффективность при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава по сравнению с модифицированным боковым доступом, что выражалось в значимо большем объёме кровопотери, достоверно худшем функциональном результате, наличии болевого синдрома и инфекционных осложнений в области оперированного сустава. При доступе по Хардингу к тазобедренному суставу, кроме пересечения средней ягодичной мышцы, пересекают латеральную порцию четырёхглавой мышцы бедра, её сосудистую сеть, что характеризует данный доступ как более травматичный для покрывающих тазобедренный сустав мышц. Увеличение травматичности доступа обусловливает увеличение объёма интраоперационной и послеоперационной кровопотери. В свою очередь, увеличение кровопотери повышает риск развития анемии, иммунной недостаточности, осложнений, связанных с заживлением послеоперационной раны. При использовании доступа по Хардингу для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава имеется высокий риск инфекционных осложнений. Возможное инфицирование операционной раны при доступе по Хардингу связано с травматизацией мышечной ткани и сосудистой сети на большом протяжении. Большая протяжённость доступа с повреждением большего количества мышц во время операции при доступе Хардинга негативно сказывается на восстановлении функции оперированного тазобедренного сустава и конечности.

Анализ результатов использования боковых доступов позволил выявить преимущества модифицированного доступа, обусловленные определенными техническими приемами.

В модифицированном боковом доступе применяются универсальные ориентиры в проекции большого вертела, позволяющие наиболее точно определять начальные точки выполняемых разрезов и правильно формировать сухожильно-мышечный лоскут средней ягодичной мышцы. Проведение центральной линии и разметка на ней границ проксимальной, средней и дистальной части большого вертела позволяет точно выполнить три разреза на средней ягодичной мышце. Первый разрез, выполняемый по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см от проксимальной границы большого вертела, способствует предотвращению отрывов волокон средней ягодичной мышцы от большого вертела, снижает травматизацию средней ягодичной мышцы и большого вертела на этапах эндопротезирования: при вывихивании головки бедренной кости и установке бедренного компонента эндопротеза. Благодаря выполнению второго разреза, который начинается на границе средней и дистальной части большого вертела и продолжается кпереди на 3 см, не нарушается целостность волокон латеральной порции четырехглавой мышцы бедра, не происходит отрыв передне-нижней порции средней ягодичной мышцы от большого вертела на этапе вывихивания головки бедренной кости и во время обработки вертлужной впадины. Выполненный в виде дуги между первым и вторым разрезом, третий разрез позволяет сохранить сухожильную манжетку средней ягодичной мышцы на большом вертеле, что способствует анатомическому и функциональному восстановлению этой мышцы. Формирование мобильного мышечно-сухожильного лоскута с ровными краями в пределах выполненных разрезов средней ягодичной мышцы позволяет избежать разрывов и отрывов мышечных волокон, предотвратить нарушение функции средней ягодичной мышцы и тазобедренного сустава, хромоту и ограничение активного отведения нижней конечности. Возможность смещения мышечно-сухожильного лоскута средней ягодичной мышцы кпереди увеличивает зону визуализации операционного поля и хирургического действия при эндопротезировании тазобедренного сустава. Ровные края лоскута легко сопоставляются и фиксируются к материнскому ложу при помощи швов по ходу всех трех разрезов.

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу при эндопротезировании за счёт формирования мобильного мышечно-сухожильного лоскута из средней ягодичной мышцы является менее травматичным, более физиологичным, предупреждает разрывы и отрывы мышечных волокон, увеличивает зону визуализации операционного поля и хирургического действия при эндопротезировании, способствует более быстрому восстановлению мышечного окружения, функционального состояния оперированного тазобедренного сустава и снижению риска инфекционных осложнений.

Таким образом, сравнительный анализ использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования позволил выявить их недостатки. Доступ по Мюллеру приводит к перерастяжению, надрывам и отрывам средней ягодичной мышцы, что отрицательно сказывается на дальнейшей функции сустава и повышает риск инфекционных осложнений. Доступ по Хардингу является более травматичным за счёт повреждения во время операции большего количества мышц, что замедляет процесс восстановления функции оперированной конечности и может служить причиной развития инфекционных осложнений.

Использование модифицированного бокового доступа к тазобедренному суставу позволяет нивелировать недостатки доступов по Мюллеру и по Хардингу за счёт формирования мобильного мышечно-сухожильного лоскута из средней ягодичной мышцы.

Прямой передний и задний доступы при эндопротезировании тазобедренного сустава

В этой статье я расскажу о двух основных доступах при эндопротезировании тазобедренных суставов: прямой передний доступ и минимально инвазивный задний доступ. Я расскажу о свойствах, различиях, преимуществам и недостатках каждого доступа.

Что такое доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава?

Для начала, мы должны понимать что такое доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава. Проще говоря, это хирургическая процедура, при которой хирург-ортопед определяет, где сделать надрез и путь, который он или она выбирает для того чтобы достигнуть ткани и кости поврежденного бедра, требующего замены тазобедренного сустава.

Хирург будет определять, какой подход лучше для вас после обследования. Он или она будет принимать это решение на основе вашего возраста, силы, анатомии и состояния здоровья. Только профессионально подготовленный хирург должен сообщить вам о доступе, который является правильным для Вас. Руководящие принципы, которые я представляю здесь, только для того чтобы рассказать вам о различных вариантах, доступных для вас, чтобы вы могли принять обоснованное решение.

Вы можете облегчить вас страх изучив информацию о ваших вариантах в отношении операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Я иногда думаю, что хирург-ортопед, выбирает тот доступ в эндопротезировании тазобедренного сустава, в котором он или она хорошо разбирается. Я знаю, что это сильное заявление, но хирург-ортопед строит свою практику вокруг сильной стороны. Большинство хирургов знают больше, чем один доступ, но большая часть их подготовки и опыта строится вокруг одного доступа.

Каков его или ее опыт в данном доступе эндопротезирования?
Сколько раз он или она делали эндопротезирование?
Каков его или ее процент успеха?
Есть ли кто-нибудь, кто может порекомендовать его или ее?

Сравнение прямого доступа и минимально инвазивного заднего доступа

Рис.2 Мини-инвазивный метод с задне-боковым доступом.

Перед тем как сравнить прямой доступ и менее инвазивный задний доступ эндопротезирования, вы должны понять одну вещь. Нет одного клинически доказанного лучшего доступа эндопротезирования. Риски и преимущества есть у каждого доступа.

Каждый подход имеет общий риск:

Сгустки крови, ТГВ, PE;
Инфекционное заболевание;
Смерть; .

Минимально инвазивный задний доступ

Минимально инвазивный задний доступ выполняется в то время как пациент лежит на боку. Этот подход также известен как доступа Мура или Южный доступ. Он считается традиционным доступом эндопротезирования. Доступ выполняется сзади или позади тазобедренного сустава и дает очень хороший доступ к суставу.

Будьте осторожны, так как при старом методе такого доступа не использовали минимально инвазивные методы, которые включают большие разрезы и более длительное время восстановления. Если хирург хочет выполнить этот доступ, пожалуйста, убедитесь, что будет использоваться минимально инвазивный задний доступ.

Разрезы — для заднего менее инвазивного доступа, делается разрез 4-6 дюймов. Кому-то, у кого уже были операции на бедре или при неправильной анатомии могут делаться более большие размеры.
Удаление мышц — грушевидная мышца и восходящая ротационная мышца бедра отделяются от шарового тазобедренного сустава и возвращаются обратно ближе к концу операции. Эти мышцы заживают в течение 4-х — 6 недель после операции.
Риск для иннервации — очень минимальный для доступа. Нет никакого риска по отношению к бедренному кожному нерву, который обеспечивает ощущения с внешней стороны бедра. Существует менее чем один процент риска по отношению к седалищному нерву, из-за стягивания ткани во время операции.
Риск перелома — низкий для данного доступа. Затягивание или давление на бедренную кости мало.
Интраоперационная визуализация хирурга — очень хорошая, поскольку доступ обеспечивает полную визуализацию всей части тазобедренного сустава. Так как она высокая, не требуется интраоперационный рентген. Задний мало инвазивный досуп — простой доступ и не является технически сложной задачей для хирурга.
Риск расположения — выше, чем при прямом доступе, хотя он ниже 9%. Задние вывихи могут произойти, когда пациент наклоняется более чем на 90 градусов в тазобедренном суставе/талии после операции. Риск дислокации значительно ниже через два месяца после операции.

Большинству пациентов выполняется именно задний мало инвазивный доступ.

Пребывание в стационаре — 2 — 3 дня, так же, как и при прямом переднем доступе
Возврат к сидячей работе — 2 недели
Возврат к физическому труду — 3 месяца
Возвращение в спорт — 6 недель — 3 месяца

Преимущества заднего мало инвазивного доступа

Универсальный подход
Хороший доступ к вертлужной впадине
Сохраняет мышцы отводящие бедро — среднюю ягодичную мышцу и малую ягодичную мышцу
Минимизирует риск послеоперационной отводящей дисфункции
Лучший при сложных деформациях протеза может быть выбрана во время операции
Операции, как правило короче
Нет ограничений на тип имплантата, который может быть использован

Недостатки заднего мало инвазивного доступа

Больше рисков дислокаций
Должны быть предприняты дополнительные меры предосторожности в течение процедуры

— сидеть в высоком кресле
— поднимать сиденье унитаза

Боль при сидении на месте разреза
Первые четыре недели реабилитации медленнее
Ограничение вождения автомобиля — предлагается не водить машину в течение первых 4-х недель после операции

Прямой передний доступ

Прямой передний доступ или передний доступ выполняется в то время как пациент лежит на спине и доступ к суставу выполняется от передней части бедра. Этот доступ был впервые выполнен доктором Марион Смит-Петерсоном в 1939 году. Операция часто проводится с использованием хирургического стола под названием Hana®. Таблица позиционирует пациента и ногу, используя штиблеты, которые размещены на пациенте и прикреплены к столу. Это помогает предотвратить вывих бедра и помогает в визуализации хирурга.

Разрезы — 4 — 6 дюймов, как правило, сделаны в самой передней части бедра.
Удаление мышц — прямой передний доступ иногда называют мышце щадящей операцией, потому как мышцы не отсоединяются не присоединяются снова. Однако верхний внешний ротатор мышцы (грушевидной) является «отделен» и не может быть снова прикреплен во время процедуры. Так как существуют и другие дополнительные мышцы ротаторы, это не создает большой проблемы во время восстановления. Для того, чтобы уменьшить риск повреждения латерального кожного нерва бедра надрез перемещают больше в бок. Здесь разрез идет через напрягатель широкой фасции и портняжную мышцу.
Риск для иннервации — гораздо более высокий риск повреждения бокового кожного нерва бедра с использованием прямого переднего доступа, за счет втягивания мышц во время операции. Этот нерв обеспечивает чувствительность или ощущения на боковой стороне бедра. Существует гораздо меньший риск для седалищного нерва, при использовании данного доступа.

Примечание: боковой кожный нерв бедра был поврежден во время моей операции, в которой использовали прямой передний подход. Вскоре после операции у меня не было никакой чувствительность сбоку моего бедра, и я мог бы опереться на что-то, используя мое бедро, и ничего не почувствовать. Я не мог почувствовать, есть ли что-то у меня в кармане брюк. Более года спустя, у меня все еще были онемения в ногах . Я был предупрежден об этом риске перед операцией, и подписал документ, в котором говорилось, что я понял риск операции. Я не чувствую, что это был огромный побочный эффект или осложнение операции, и это то, с чем я живу.

Риск перелома — гораздо выше для переднего прямого доступа. Риск перелома бедра и лодыжки выше из-за размещения на столе. Риски переломов повышаются у пациентов с остеопорозом.
Интраоперационная визуализация хирурга — прямой передний доступ является технически сложным и визуализация хирурга нарушается из-за мышечного вмешательства. Как уже отмечалось, специальная таблица, которая называется Hana® позволяет хирургу легко получить доступ к передней части бедра. Изогнутый бедренный имплантат используется в качестве прямого имплантата, его трудно разместить, не повредив отводящую мышцу. Рентгеновские лучи используются для улучшения визуализации хирурга, размещения имплантата и помогут повысить точность длины ног. — очень мала по сравнению с задним мало инвазивным доступом и обычно происходит в передней части бедра. Вывих может произойти из-за внешнего вращения ноги во время работы. Требуется очень мало мер предосторожности.

Пациентам, которым выполняется передний прямой доступ — пациенты без тазобедренных деформаций и сгибательных контрактур. Этот доступ хорошо делать людям с незначительным избыточным весом и не сильно накаченными ногами.

Пребывание в стационаре — 2-3 дня, так же, как и при заднем малоинвазивном доступе
Возврат к сидячей работе — 1 — 2 недели
Возврат к физическому труду — 1 -3 месяца
Возвращение в спорт — 1 — 3 месяца

Личная заметка, я только вышел на новую работу, за несколько месяцев до этого, и переехал в другой регион страны. Я чувствовал, что это не очень хорошо делать такую серьезную операцию и уходить на такой долгий срок с новой работы. У меня была сидячая офисная работа, и мой врач позволил мне возобновить мои трудовые обязанности через две недели после операции, до тех пор, я работал из дома.

Передний прямой доступ был привлекательным, так как я был в состоянии работать удаленно из моей квартиры, и мог вернуться к работе в течение четырех недель. При заднем малоинвазивном подходе восстановление заняло бы две недели или больше.

Недостатки переднего прямого доступа

Со слов моего хирурга, мне чуть не потребовалось переливание крови. Во время моего выздоровления в больнице, я чуть не упал в обморок на следующий день после операции. Я встал с кровати в больнице, чтобы сходить в ванну, с помощью моей трости. Я упустил трость и наклонился, чтобы поднять ее. В комнате все начало вращаться, и я чувствовал, что я сейчас упаду. К счастью, медсестра заметила меня, и вскоре у меня была команда из медсестер и врач по вызову, работающие на меня. Врачи называют это вазовагальный обморок: внезапное падение частоты сердечных сокращений и артериального давления, приводящего к потере сознания. Хирург позже сказал, что это было вызвано, тем, что я потерял много крови во время операции. Еще чуть-чуть и мне потребовалось бы переливание крови. В связи с этим, я должен был остаться в больнице на еще один день больше.

Верхний внешний ротатор мышц (грушевидной) является «удаленной» (см мышцы).
Рентгеновские лучи используются из-за отсутствия визуализации хирурга (это также указано в качестве преимущества).
Доступ к бедренной кости ограничен.

Прямой передний доступ более технически требователен к ортопеду и хирургической команде и требует больше опыта для его выполнения. Хирург-ортопед должен быть обучен этому доступу, который требует большей подготовки, чем другие доступы. Многие эксперты отмечают, быстрое обучение является основным недостатком прямого переднего доступа.

Такой подход не подходит для пациентов с ожирением и тех, кто очень мускулистые. Операция — на 2-3 часа, дольше, чем при других доступах, что увеличивает риск операции под анестезией.

Преимущества прямого переднего доступа

Он менее агрессивен, чем другие подходы и обеспечивает хорошую визуализацию вертлужной впадины, однако иногда это тоже обсуждается. При новейшем мало инвазивном заднем доступе инвазия примерно одинакова.

Ограничения после операции — меньше ограничений после операции. Сразу же после операции при переднем прямом подходе, пациенты могут:

свободно перемещать бедро
скрещивать ноги
ходить вверх вниз по лестнице
водить машину

При других доступах, отделенные мышцы повторно подсоединяются к сухожилиям, оставляя слабое напряжение. Это приводит к повышенному риску вывиха сразу после операции. Ограничения или меры движения бедра до 90 градусов, и сгибание в талии (как при других доступах), не делаются при переднем прямом доступе. Хирург работает между большинством мышц, не снимая их. Это помогает предотвратить вывихи после того, как помещают протез. Поэтому меньше мер предосторожности необходимы для прямого переднего доступа.

При прямом переднем доступе снижаются риски послеоперационных вывихов и восстановление ускоряется. Через 2 месяца реабилитационный прогресс примерно одинакова. Существует большая стабильность после операции с использованием прямого переднего доступа. Пациенты могут поставить полный вес на имплантат из-за отсутствия мышечного отключения/повторного подсоединения.

Задний доступ при малоинвазивном протезировании тазобедренного сустава

Заднебоковой доступ в настоящее время все шире применяется при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава. Исторически так сложилось, что риск первичного вывиха при заднебоковом доступе случается чаще, чем при применении переднего или бокового доступа. Техника выполнения малоинвазивного метода с применением заднего доступа направлена на минимальное повреждение мышц и суставной сумки.

Сохранение мышц неповрежденными, или, по крайней мере, малоповрежденными, снижает риск вывиха протеза и ускоряет процесс реабилитации и восстановления двигательной функции конечности. Приводимое описание хода операции направлено на выявление трудностей, связанных с малым разрезом и сохранением мышц и связок. Особое внимание уделено четырем позициям, которые позволяют поочередно напрягать и расслаблять мягкие ткани и минимизировать вмешательство.

Техника операции

Размещение пациента. (Installation du patient)

Пациент находится в положении лежа на боку. Две передние и задние опоры обеспечивают фиксацию таза. Третья опора поддерживает третью часть голени. Такое положение позволяет использовать четыре положения ноги при операции:

Оборудование. (Instrumentation)

Достаточно использовать стандартный инструментарий. Он включает рамку Шарли, ретрактор Хохманна и фрезы, чтобы обеспечить прямой доступ к вертлужной впадине. Иногда необходимо применение специальных инструментов, чтобы облегчить доступ. Например, иногда вертужный ретрактор Хохманна может быть заменен изогнутым ретрактором (Precimed). Доступ к бедренной кости осуществляется бедренным элеватором.

Нанесение маркеров для выполнения разреза. (Graphique de l’incision)

Нанесение ориентиров упрощает выполнение разреза. Верхний бугор большого вертела хорошо пальпируется, когда пациент находится в положении лежа на боку на плоской поверхности. От этого места наносятся две точки: первая на расстоянии 1 см располагается за бугром большого вертела, вторая — на расстоянии 10 см от вершины по оси бедренной кости. По линии, связывающей эти две точки делается разрез: 2 см ниже и 7 см выше от бугра вертела.

Начало операции, разрез поверхности. (L’abord superficiel)

Голеностопный сустав помещается на опоре. Колено согнуто и повернуто вовнутрь. Поверхность кожи обрабатывают антисептиком и делают разрез. В разрезе видна большая ягодичная мышца. Таким образом открывают операционное поле. Большая ягодичная мышца рассекается атравматическим способом снизу вверх по направлению волокон. В нижней части разреза рассечение широкой фасции облегчает манипуляции. В рану вводится рамка Шарнли. Она будет держать края большой ягодичной мышцы в течении всей операции. Передний клапан рамки располагается по направлению большого вертела.

Рассечение глубоких мышц. (L’abord musculaire profond)

Под поверхностным слоем видны только средняя ягодичная мышца, которая расположена сверху, и квадратная мыщца, расположенная снизу. В середине операционного пространства находится слой жировой ткани, который покрывает мышцы тазобедренного сустава. Обзор сверху улучшается с помощью распорок Фарабефа. Сверху вниз вставляют ретракторы Хохмана в нижнюю часть суставной капсулы, отодвигают наружные запирательные мышцы и квадратную мышцу бедра. Между этими ретракторами рассекают жировую ткань и обнажают тазобедренные мышцы. Рассечение начинают снизу вдоль большого вертела без вскрытия суставной капсулы. Нижняя близнецовая мышца толстая и мясистая, ее волокна отводят назад. Затем находят сухожилие внутренней запирающей мышцы и отводят его назад. Рассекают верхнюю близнецовую мышцу.

Появляется мощное белое сухожилие грушевидной мышцы. Его поднимают над поверхностью суставной сумки с помощью ретрактора Фарабефа. Эта часть операции выполняется при отведенной ноге.

Рассечение суставной сумки. (La section capsulaire)

Суставную сумку открывают Т-образным разрезом. Разрез начинают с заднебокового края вертлужной впадины, рядом с грушевидной мышцей. Разрез проходит по оси шейки бедра от зада к переду холодным скальпелем вблизи от седалищного нерва. Далее разрез продолжают в направлении перпендикулярном большому вертелу. Края раздвигают проволочными ретракторами.

Сгибание бедра. (La luxation de hanche)

Бедро сгибают, отводят и поворачивают вовнутрь. Шейку бедра отсекают традиционным способом осциллярной пилой. Извлекают головку, раскачивая шейку с применением пинцета (щипцов) Фарабефа.

Экспозиция вертлужной впадины. (L’exposition du cotyle)

Три ретрактора располагаются вкруговую и открывают доступ к вертлужной впадине. Каждый раз меняется положение ноги, что облегчает расположение каждого ретрактора. Изогнутый ретрактор устанавливается вслепую, ощупью. Его конец проталкивают вглубь вертлужной впадины, чтобы захватить край переднего рога после перфорации капсулы на уровне кости.

Нога остается в отведенном положении.

Сухожилие грушевидной мышцы и рассеченные края капсулы поднимают наверх. Это самый деликатный момент операции. Положение, при котором нога отведена, позволяет ослабить напряжение сухожилий. После отведения края суставной сумки обнажается вертлужная губа. Расчищается пространство между суставной капсулой и вертлужной губой. Фиксация осуществляется с помощью гвоздя Стенмана, который закрепляют 1-2 см выше вертлужной впадины.

Нога расположена на упоре и повернута вовнутрь. Ретракторы Хохмана располагают ниже заднего рога после перфорации суставной сумки. Гвоздь Стенмана, который устанавливается вертикально на заднем крае вертлужной впадины, обеспечивает необходимую защиту седалищного нерва.

Подготовка вертлужной впадины. (La preparation du cotyle)

После рассечения вертлужной губы вертлужную впадину фрезеруют стандартным способом. Ввод осуществляют между передним и нижним ретрактором.

Установка вертлужной компоненты. (Mise en place du cotyle)

Закрепление вертлужной компоненты проводят тем же способом. Установленные проволочные ретракторы позволяют избежать интерпозиции.

Экспозиция бедренной кости (L’exposition femoral)

При таком типе доступа работа с бедренной костью не представляет больших трудностей. Бедро остается повернутым вовнутрь, голеностоп поднят наверх, отведение ноги облегчает извлечение/удаление шейки бедра. Три ретрактора обеспечивают доступ по оси бедренной кости.

Рамка Шарнли остается на месте. Элеватор располагают под шейкой бедра. При установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с поверхностью кожи.

Уменьшение напряжения. (Reduction prothetique et contention posterieure)

Применение проволочных ретракторов снимает напряжение и позволяет избежать интерпозиции. Как только протез установлен, сухожилие грушевидной мышцы возвращают на место. Оно ложится наискосок по задней верхней части вертлужной компоненты протеза.

Два края капсулы соединяют пересечением проволочных ретракторов. Клапан открывает заднюю часть разреза. Накладывают узловые швы по вертикальной части Т-образного разреза капсулы. Горизонтальную часть оставляют свободной (не зашивают).

Закрытие операционного поля. (Fermeture musculo cutanee)

Зашивают большую ягодичную мышцу. Кожу зашивают узловым швом.

Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом, вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в начале 80-х годов.

Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности, неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют, и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.

Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с теми, которые бывают при стандартном методе.

Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и скорость функционального восстановления.

Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный доступ». Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как «мобильное окно» для проникновения в глубокие слои. Таким образом, в данной публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и мышечных элементов на вывих протеза.

По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки является постулатом. Техника может быть различная: по мнению одних авторов нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al (15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)]. По мнению других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей вероятность вывиха составляла не более 1%.

Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)]. Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.

При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)]. Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].

Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности, возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять дней спустя после операции.

Заключение

Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения. Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений. В случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть продлен.

К многочисленным преимуществам малоинвазивного метода относят снижение пост-оперативного болевого синдрома, уменьшение потерь крови и ускорение процесса реабилитации. Отметим также, что предлагаемый метод позволяет избежать осложнений в виде вывиха двойным путем: зашиванием суставной сумки и сохранением грушевидной мышцы.

Остеотомия бедренной кости тазобедренного сустава: показания, виды операции и восстановление

Остеотомия бедренной кости ТБ сустава - операция, в ходе которой в проксимальном отделе трубчатую кость бедра намеренно подвергают искусственному перелому с целью придания ей новой формы. Такая стратегия хирургического лечения дает возможность устранить деформацию, улучшить опорные, двигательные функции тазобедренного сочленения. После пересечения, выполненного по заданному направлению, остеотомированные участки позиционируют в функционально выгодном положении и скрепляют специальными фиксаторами.

Один из вариантов остеотомии.

Операцию завершают традиционным остеосинтезом: исправленную область фиксируют винтами, пластинами, штифтами, спицами или аппаратами внеочаговой фиксации. В некоторых случаях пространство между пересеченными поверхностями закрывается костным трансплантатом для стимуляции процессов сращения. В результате остеотомии кость срастается в нужном положении, что позволяет ликвидировать деформацию или устранить порочную позицию головки в суставе. А главное, избавить человека от болевого синдрома и в целом улучшить работоспособность проблемной ноги.

Подобная тактика хирургии распространена при врожденных пороках строения и приобретенных дегенеративно-дистрофических заболеваниях ТБС. Эффективность хирургии составляет 87%-92%.

Применение метода не ограничивается сугубо тазобедренной областью. Его часто используют для выравнивания той же бедренной кости. Тогда процедура будет проведена в дистальной ее части (над мыщелками коленного сустава). При патологическом укорочении или удлинении конечности тоже обращаются к методике, распил чаще делается в теле кости. Остеотомия может применяться в любых отделах опорно-двигательного аппарата, однако больше востребована при костно-суставных патологиях именно нижних конечностей.

Оперативное вмешательство в практическом применении почти 2 века, впервые было выполнено в 1826 году пациенту с анкилозом тазобедренного сустава. Хирург Джон Рей Бартон из Филадельфии - первый специалист, выполнивший остеотомию бедра вместо распространенной на то время операции по искусственному перелому кости закрытым способом вручную. Так, остеотомия вытеснила неоправданно травматичную манипуляцию (остеоклазию), которая редко давала должный эффект из-за высокой вероятности возникновения перелома в незапланированном месте.

Показания к остеотомии

Клиническая потребность в операции возникает, когда у взрослых или детей диагностируются выраженные расстройства функций опорно-двигательного аппарата, болевые ощущения при наличии деформирующих признаков. В области ТБС деформации сформированы на фоне врожденных и приобретенных дисплазий, вторичных и возрастных дегенеративных изменений хрящевых, костных тканей. Распространенными показаниями для назначения остеотомии бедренной кости в данном случае являются:

варусная деформация шейки;
вальгус шейки бедра;
псевдоартроз шейки бедренной кости; ;
запущенный артрит, кроме ревматоидной этиологии;
вывих, подвывих бедра;
неправильно сросшийся перелом;
разная длина нижних конечностей;
фиброзный, костный анкилоз сустава;
рахитическая деформация локально.

Локализация наиболее распространенных переломов.

По данным научно-медицинских источников в структуре всех нарушений ортопедического характера порядка 1,3% приходится на врожденные анатомические аномалии бедра. Дисплазии тазобедренного сустава диагностируются практически у каждого третьего новорожденного, в 80% они определяются у девочек.

Диспластические патологии в 95% случаев успешно лечатся и консервативно, но при условии раннего начала курсов неинванзивной терапии (в младенчестве). Оставленная без внимания проблема в дальнейшем может привести к стойкому нарушению походки и осанки, укорочению и волочению ноги, хромоте, атрофии мышц больной конечности, разрушению сустава, хроническим болям. Как с момента постановки малыша на ножки, так и во взрослой жизни, риски озвученных последствий высокие. Ключевой фактор, который содействует негативной картине, - это избыточное внутрисуставное давление по причине дезорганизации соотношения суставной головки с вертлужной впадиной.

Остеотомия может быть рекомендована детям не ранее чем после исполнения 1,5 лет при серьезном патогенезе: пороках среднетяжелой и тяжелой степени или безрезультативной консервативной терапии. Операция поможет избежать появления и прогрессии тяжелых двигательных расстройств у ребенка в будущем, добиться нормального становления скелетно-мышечной системы, развития и функционирования сустава.

Детям часто выполняется тройная остеотомия с одномоментной коррекцией тазовой кости, варус-остеотомией и укорочением бедренного компонента в проксимальном эпифизе. Но специалисты акцентируют, что комбинированная методика не является операцией выбора в детском возрасте.

Разновидности вмешательства

Закрытая тактика. Задействуется в единичных случаях, при этом преимущественно по способу поперечного сечения. Несмотря на малоинвазивность, процедура сопряжена повышенными рисками повреждения нервных стволов и крупных сосудов вследствие плохой визуализации операционного поля. При закрытом доступе рассечение мышц, скелетирование (отделение надкостницы) и пересечение кости, грубо говоря, происходят вслепую.
Открытая остеотомия. Эта хирургическая тактика более востребована в ортопедии. Обзор оперируемого участка вполне достаточный для того, чтобы работать с режущими инструментами высокоточно, не контактируя с важными нервно-сосудистыми образованиями. Специалисты отмечают, что при более обширной инвазии по отношению к кожно-мышечным структурам открытая технология в ряде случаев оказывается продуктивнее и гораздо безопаснее.

Хирургия методом остеотомии широко практикуется и в России, и за рубежом. Цена в Москве на нее - от 40 тыс. рублей. В Германии самое простое вмешательство выполняется за 15000 евро. В Израиле расценки примерно такие: процедура 1 ст. сложности стоит порядка 20 тыс. долларов, а, к примеру, по удлинению одной ноги - от 55 тыс. у. е. и выше.

По цели вмешательство классифицируют на 4 основные разновидности:

корригирующая операция для коррекции деформации;
вмешательство для удлинения/укорочения кости;
деротационная процедура - исправление патологической ротации элемента кости;
для повышения опорных функций.

Конкретно сам процесс остеотомирования в зависимости от цели может быть реализован согласно одному или нескольким техническим приемам. Приемы характеризуются геометрическими особенностями прохождения линии костного излома. Изначально существует 2 варианта выполнения искусственного перелома - линейный и фигурный. В них входят следующие подтипы:

поперечный - направляющая линия прямая, проходит горизонтально;
косой - делается наклонный распил в разных плоскостях под определенным углом;
z-образный - рассекающая костный сегмент полоса напоминает букву «Z»;
лестничный - рассечение кости имеет ступенчатую форму;
сферический - место излома представляет собой плавную дугообразную кривую;
углообразный - пересекающая линия состоит из двух лучей, образующих угол, вершина которого направлена книзу;
клиновидный - комбинация из двух косых разрезов или сочетание косого и поперечного вида с высвобождением костного клина.

Остеотомия не относится к операции, раз и навсегда решающей проблему с коксартрозом! Она помогает только несколько улучшить качество жизни пациента и способствовать сокращению прогрессирования дегенераций. Разрушение хряща суставных поверхностей на последних стадиях (3-4 ст.) является абсолютным показанием к протезированию.

Корригирующая остеотомия ТБС

Основная задача - откорректировать угол осевой деформации кости на уровне наибольшего искривления после правильного расчета патологического отклонения. Распространенными примерами, когда делают угловую коррекцию, служат анкилозированные суставы, рахитические искривления, неправильно сросшиеся костные переломы, другие посттравматические деформации, артрозы. Предпочтение чаще отдается межвертельному угловидному, косому и клиновидному способам пересечения с внутренней металлофиксацией выровненной зоны.

Удлиняющая остеотомия

Вмешательство выполняется для уравнивания длин нижних конечностей, чтобы вернуть человеку нормальные способности к передвижению, без признаков хромоты. Наиболее простым способом, чтобы удлинить одну из ног, признается остеотомия по принципу косого разрезания кости. Для компенсации имеющегося укорочения иногда рекомендуется процедура, предусматривающая ступенеобразный распил диафиза бедренной кости, но она технически намного сложнее. Удлиняющая операция всегда сочетается с компрессионно-дистракционным остеосинтезом (установкой чрескостных аппаратов вытяжения на конечность).

Деротационный метод

Суть метода состоит в устранении патологического разворота кости относительно сустава, провоцирующего проблемы с ходьбой. Анормальный разворот в медицине называется ротационной дисплазией. Для патологии характерна избыточная антеторсия, сопровождающаяся децентрацией бедренной головки по отношению к вертлужной впадине. Клиническая ситуация отражается в основном на походке: так как нога ротирована кнутри, походка приобретает типичные признаки косолапости. Такое нарушение также может предрасполагать к вывиху ТБС, появлению боли. Бедренная деротационная хирургия предназначена для сокращения угла антеторсии до нормальных показателей. Эффект достигается за счет проведения подвертельной поперечной остеотомии с фиксацией восстановленной области (спицами, винтами, пр.) для ее благополучного сращения в непорочной позиции.

Восстановление опорной функции

Операции, направленные на создание опороспособного безболезненного сустава, преимущественно применяются при coxa vara/valga, неоартрозах шейки бедра, застарелых шеечных переломах, врожденных вывихах, остеоартрозах. Задачу восстановления опорной функции, удобной для ходьбы и стояния, зачастую решают путем изменения оси шейки бедра. Измененный шеечно-диафизарный угол меняет точку опоры головки, которая изначально была патологической, на несколько миллиметров (до 15 мм). Такой подход благоприятствует не только возобновлению опороспособности, но и декомпрессии сустава, сокращению болевой симптоматики. Перерезание бедренной кости проводят самым целесообразным способом, который выбирается на основании индивидуальных рентгенологических данных.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к назначению оперативного вмешательства являются:

плохой показатель костной резорбции и костеобразования;
высокий ИМТ (более 40, ожирение 3 ст.);
выраженное снижение кровотока в нижних конечностях;
незадолго предшествующее инфекционное заболевание;
активные инфекционные и воспалительные процессы в пределах зоны операции;
гнойные заболевания любой локализации;
возраст пациента >65 лет (60-65 лет - относительное противопоказание);
тяжелые нарушения со стороны органов дыхания, сердца, почек; в стадии декомпенсации; ;
грудной возраст, дети младше 1,5 лет.

Подготовительный этап

В предоперационном периоде проводится тщательное обследование пациента. Подготовка включает прохождение:

рентгенографии проблемного сочленения (при необходимости направляют на КТ, МРТ);
электромиографии;
ихнометрии, подографии;
электрокардиограммы;
общего, биохимического анализа крови;
клинического анализа мочи;
коагулограммы;
теста на ревматоидный фактор;
исследования кальциево-фосфорного обмена;
теста на темпы ремоделирования, образование новой костной ткани;
флюорографии;
осмотра у анестезиолога и отдельных врачей узкой специализации (кардиолога, эндокринолога или др.).

Процесс операции

Хирургическое лечение начинается с введения наркоза. Какой конкретно вид анестезии применить, определяет врач-анестезиолог на стадии предоперационной подготовки. Как правило, это - общий наркоз. Отдельной категории пациентов может быть назначен спинальный или эпидуральный наркоз. Процесс хирургии проходит под рентген-контролем.

Во время интраоперационного сеанса хирург делает длинный, глубокий разрез мягких тканей послойно в проекции пораженного сочленения.
Разрезанные кожные и мышечные структуры разводят в стороны, фиксируют ранорасширителем, который дополнительно будет защищать их и нервно-сосудистые пучки от ятрогенных повреждений в процессе выполняемых манипуляций.
После широкого обнажения фрагмента кости, нуждающейся в коррекции, специалист приступает к остеотомии. Рассекание костной пластинки выполняется остеотомом или долотом.
Сначала на линии предполагаемого разреза на кости делаются зарубки (ориентирные метки с предварительным углублением) лезвием рабочего инструмента. Затем переходят к основной остеотомии.
Для образования режущего эффекта применяют несильное ударное воздействие хирургического молотка по наковаленке рукоятки остеотома или долота. Чтобы механическая сила концентрировалась правильно, под зону рассечения подкладывается специальное основание в виде валика.
После проделанной остеотомии костные отломки сопоставляются в правильном положении и последовательно закрепляются устройствами остеосинтеза.
По окончании операции проводится очищение операционного поля, извлечение из раны расширителя. Далее следуют дезинфекция и послойное ушивание раны с установкой дренажа. При адекватной фиксации гипсовая иммобилизация не требуется.

Восстановительный период

Консолидация остеотомированной области происходит не ранее чем через 4 месяца, поэтому назначенный врачом реабилитационный режим тщательно должен соблюдаться все это время. Полное cращение перелома, так как физиология каждого отдельного организма неповторима, у пациентов отмечается в различные сроки. Но в среднем кость срастается в течение 4-6 месяцев.

На протяжении всего послеоперационного периода следует четко придерживаться ортопедического режима: дозированный постельный режим, ходьба на костылях без опоры на проблемную ногу, запрет на отдельные виды движений и положений тела, занятия ЛФК и т. д. Заострим внимание, что неотъемлемой мерой для успешного восстановления выступает лечебная физкультура. Без нее невозможно полноценно восстановить баланс мышц, отвечающих за работу опорно-двигательного аппарата. Для скорейшего выздоровления также прописываются процедуры физиотерапии и массажа.

Для купирования послеоперационной боли и воспаления пациенту выписываются лекарства из серии НПВС. Обязателен к назначению специально подобранный курс лечения антибиотиком, чтобы не допустить инфекционного заражения. Среди лекарственных средств также рекомендуются препараты кальция и витамина Д, стимуляторы процессов репарации, витамины группы В, антиагреганты.

Только после подтвержденной рентгеном полностью состоявшейся консолидации разрешается ходить, полноценно опираясь на конечность. Досрочная осевая нагрузка ведет к осложнениям, которые нередко устраняются исключительно повторной операцией.

Осложнения после операции

Постоперационные последствия - не редкость для остеотомии, их вероятность возникновения в среднем составляет 10%. Негативные реакции бывают ранними и поздними.

В числе осложнений раннего периода:

различные нарушения со стороны внутренних органов и систем;
раневые кровотечения;
постхирургические гематомы;
гнойный, инфекционный патогенез.

Последствия на позднем этапе проявляются в виде:

параартикулярных оссификатов;
инфицирования раны;
нестабильности установленных фиксаторов;
смещения костных отломков;
замедленной костной репарации;
несостоявшегося сращения искусственного перелома;
формирования ложного сустава.

Причинами неудовлетворительных исходов чаще являются неадекватный выбор объема и техники вмешательства, отступление от правил ортопедического режима, ошибки реабилитационного ведения пациента.

Читайте также: