Техника подвздошно-пахового доступа по Leturnel к тазобедренному суставу

Обновлено: 12.05.2024

Подвздошно поясничная мышца
содержание статьи

Подвздошно поясничная мышца
причина болей в пояснице

Разберем такой случай, когда мы лечим поясницу, а боли не проходят. То есть, мы разминаем, инактивируем триггерные точки в мышцах поясницы, в ягодичных мышцах, но боли в пояснице остаются.
Почему так происходит?
Все потому, что очень часто поясница болит из-за проблем с подвздошно поясничной мышцей, которая расположена в глубине животе. И, что самое интересное, эта мышца очень часто остается не диагностированной. Именно поэтому ей нужно уделять достаточно много внимания.
Рассмотрим все на примере. У нас есть пациент, которого зовут Максим. Ему 24 года. Пять лет назад он прошел через операцию по удалению позвоночной грыжи. На тот момент у Максима были хронические боли в левой ноге (настолько острые, что на ногу невозможно было наступать). И, что самое интересное, после проведения операции у Максим чувствует боли в пояснице. Чтобы избавиться от этих болей Максим начал заниматься самомассажем. Он делал это на протяжении примерно полугода.
При провидении пальпации можно ощутить, что мышцы в области поясницы достаточно мягкие. Особенно мышцы с левой стороны. В процессе пальпации можно свободно достать даже до квадратной мышцы. Но при этом боли в пояснице никуда не делись. В таких случаях необходимо проводить диагностику подвздошно поясничной мышцы.

Задний доступ при малоинвазивном протезировании тазобедренного сустава

Заднебоковой доступ в настоящее время все шире применяется при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава. Исторически так сложилось, что риск первичного вывиха при заднебоковом доступе случается чаще, чем при применении переднего или бокового доступа. Техника выполнения малоинвазивного метода с применением заднего доступа направлена на минимальное повреждение мышц и суставной сумки.

Сохранение мышц неповрежденными, или, по крайней мере, малоповрежденными, снижает риск вывиха протеза и ускоряет процесс реабилитации и восстановления двигательной функции конечности. Приводимое описание хода операции направлено на выявление трудностей, связанных с малым разрезом и сохранением мышц и связок. Особое внимание уделено четырем позициям, которые позволяют поочередно напрягать и расслаблять мягкие ткани и минимизировать вмешательство.


Техника операции

Размещение пациента. (Installation du patient)

Пациент находится в положении лежа на боку. Две передние и задние опоры обеспечивают фиксацию таза. Третья опора поддерживает третью часть голени. Такое положение позволяет использовать четыре положения ноги при операции:

вытягивание -></p> <p> поворот вовнутрь подъем стопы -> отведение

Оборудование. (Instrumentation)

Достаточно использовать стандартный инструментарий. Он включает рамку Шарли, ретрактор Хохманна и фрезы, чтобы обеспечить прямой доступ к вертлужной впадине. Иногда необходимо применение специальных инструментов, чтобы облегчить доступ. Например, иногда вертужный ретрактор Хохманна может быть заменен изогнутым ретрактором (Precimed). Доступ к бедренной кости осуществляется бедренным элеватором.

Нанесение маркеров для выполнения разреза. (Graphique de l’incision)

2

Нанесение ориентиров упрощает выполнение разреза. Верхний бугор большого вертела хорошо пальпируется, когда пациент находится в положении лежа на боку на плоской поверхности. От этого места наносятся две точки: первая на расстоянии 1 см располагается за бугром большого вертела, вторая — на расстоянии 10 см от вершины по оси бедренной кости. По линии, связывающей эти две точки делается разрез: 2 см ниже и 7 см выше от бугра вертела.

Начало операции, разрез поверхности. (L’abord superficiel)

3

Голеностопный сустав помещается на опоре. Колено согнуто и повернуто вовнутрь. Поверхность кожи обрабатывают антисептиком и делают разрез. В разрезе видна большая ягодичная мышца. Таким образом открывают операционное поле. Большая ягодичная мышца рассекается атравматическим способом снизу вверх по направлению волокон. В нижней части разреза рассечение широкой фасции облегчает манипуляции. В рану вводится рамка Шарнли. Она будет держать края большой ягодичной мышцы в течении всей операции. Передний клапан рамки располагается по направлению большого вертела.

Рассечение глубоких мышц. (L’abord musculaire profond)

4

Под поверхностным слоем видны только средняя ягодичная мышца, которая расположена сверху, и квадратная мыщца, расположенная снизу. В середине операционного пространства находится слой жировой ткани, который покрывает мышцы тазобедренного сустава. Обзор сверху улучшается с помощью распорок Фарабефа. Сверху вниз вставляют ретракторы Хохмана в нижнюю часть суставной капсулы, отодвигают наружные запирательные мышцы и квадратную мышцу бедра. Между этими ретракторами рассекают жировую ткань и обнажают тазобедренные мышцы. Рассечение начинают снизу вдоль большого вертела без вскрытия суставной капсулы. Нижняя близнецовая мышца толстая и мясистая, ее волокна отводят назад. Затем находят сухожилие внутренней запирающей мышцы и отводят его назад. Рассекают верхнюю близнецовую мышцу.

5

Появляется мощное белое сухожилие грушевидной мышцы. Его поднимают над поверхностью суставной сумки с помощью ретрактора Фарабефа. Эта часть операции выполняется при отведенной ноге.

Рассечение суставной сумки. (La section capsulaire)

6

Суставную сумку открывают Т-образным разрезом. Разрез начинают с заднебокового края вертлужной впадины, рядом с грушевидной мышцей. Разрез проходит по оси шейки бедра от зада к переду холодным скальпелем вблизи от седалищного нерва. Далее разрез продолжают в направлении перпендикулярном большому вертелу. Края раздвигают проволочными ретракторами.

Сгибание бедра. (La luxation de hanche)

7

Бедро сгибают, отводят и поворачивают вовнутрь. Шейку бедра отсекают традиционным способом осциллярной пилой. Извлекают головку, раскачивая шейку с применением пинцета (щипцов) Фарабефа.

Экспозиция вертлужной впадины. (L’exposition du cotyle)

8

Три ретрактора располагаются вкруговую и открывают доступ к вертлужной впадине. Каждый раз меняется положение ноги, что облегчает расположение каждого ретрактора. Изогнутый ретрактор устанавливается вслепую, ощупью. Его конец проталкивают вглубь вертлужной впадины, чтобы захватить край переднего рога после перфорации капсулы на уровне кости.

9

Нога остается в отведенном положении.

Сухожилие грушевидной мышцы и рассеченные края капсулы поднимают наверх. Это самый деликатный момент операции. Положение, при котором нога отведена, позволяет ослабить напряжение сухожилий. После отведения края суставной сумки обнажается вертлужная губа. Расчищается пространство между суставной капсулой и вертлужной губой. Фиксация осуществляется с помощью гвоздя Стенмана, который закрепляют 1-2 см выше вертлужной впадины.

Нога расположена на упоре и повернута вовнутрь. Ретракторы Хохмана располагают ниже заднего рога после перфорации суставной сумки. Гвоздь Стенмана, который устанавливается вертикально на заднем крае вертлужной впадины, обеспечивает необходимую защиту седалищного нерва.

Подготовка вертлужной впадины. (La preparation du cotyle)

10

После рассечения вертлужной губы вертлужную впадину фрезеруют стандартным способом. Ввод осуществляют между передним и нижним ретрактором.

Установка вертлужной компоненты. (Mise en place du cotyle)

11

Закрепление вертлужной компоненты проводят тем же способом. Установленные проволочные ретракторы позволяют избежать интерпозиции.

Экспозиция бедренной кости (L’exposition femoral)

12

При таком типе доступа работа с бедренной костью не представляет больших трудностей. Бедро остается повернутым вовнутрь, голеностоп поднят наверх, отведение ноги облегчает извлечение/удаление шейки бедра. Три ретрактора обеспечивают доступ по оси бедренной кости.

Рамка Шарнли остается на месте. Элеватор располагают под шейкой бедра. При установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с поверхностью кожи.

Уменьшение напряжения. (Reduction prothetique et contention posterieure)

13

14

Применение проволочных ретракторов снимает напряжение и позволяет избежать интерпозиции. Как только протез установлен, сухожилие грушевидной мышцы возвращают на место. Оно ложится наискосок по задней верхней части вертлужной компоненты протеза.

Два края капсулы соединяют пересечением проволочных ретракторов. Клапан открывает заднюю часть разреза. Накладывают узловые швы по вертикальной части Т-образного разреза капсулы. Горизонтальную часть оставляют свободной (не зашивают).

Закрытие операционного поля. (Fermeture musculo cutanee)

15

Зашивают большую ягодичную мышцу. Кожу зашивают узловым швом.

Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом, вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в начале 80-х годов.

Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности, неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют, и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.

Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с теми, которые бывают при стандартном методе.

Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и скорость функционального восстановления.

Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный доступ». Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как «мобильное окно» для проникновения в глубокие слои. Таким образом, в данной публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и мышечных элементов на вывих протеза.

По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки является постулатом. Техника может быть различная: по мнению одних авторов нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al (15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)]. По мнению других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей вероятность вывиха составляла не более 1%.

Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)]. Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.

При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)]. Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].

Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности, возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять дней спустя после операции.

Заключение

Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения. Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений. В случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть продлен.

К многочисленным преимуществам малоинвазивного метода относят снижение пост-оперативного болевого синдрома, уменьшение потерь крови и ускорение процесса реабилитации. Отметим также, что предлагаемый метод позволяет избежать осложнений в виде вывиха двойным путем: зашиванием суставной сумки и сохранением грушевидной мышцы.

Техника подвздошно-пахового доступа по Leturnel к тазобедренному суставу

2 1ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина Минздрава России»

Целью работы было улучшение результатов лечения пациентов с поперечно ориентированными и двухколонными переломами вертлужной впадины путем дифференцированного применения внутритазовых и внетазовых хирургических доступов, а также их комбинации. Представлен ретроспективный анализ лечения 84 пациентов с поперечно ориентированными и двухколонными переломами вертлужной впадины за период 2003-2014 гг. На клинических примерах продемонстрированы варианты клинических решений в зависимости от вида повреждения и имеющихся смещений, степени нестабильности, также наличия симультанных повреждений внутренних органов. Разработан алгоритм выбора хирургического подхода при лечении данных повреждений. Применение авторских методик позволяет проводить эффективное хирургическое лечение пациентов данной группы повреждений, достигать оптимального функционального результата послеоперационных исходов. Также в работе представлена статистика полученных осложнений.

1. Агаджанян В.В. К вопросу о тактике лечения больных с политравмой. Приглашение к дискуссии. /В.В.Агаджанян, А.А.Пронских// Политравма.2010. №1.С.5-8.

2. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы)/Л.Н.Анкин. М.:МЕДпресс-информ, 2004.С. 144-152.

3. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии/ С.Г.Гиршин. М.:Издательский дом «Азбука», 2004. 544 с.

5. Chen H.W. Surgical treatment of acetabular posterior wall fractures/ H.W. Chen et al.//Zhongguo Gu Shang. 2008/№21(9). Р.674-675.

Переломы костей таза встречаются в 7-10% случаев переломов костей скелета, а поперечно ориентированные и двухколонные переломы в совокупности составляют более 50% всех повреждений вертлужной впадины [1,2,3], и характеризуются локализацией очагов нестабильности, как в области передней, так и задней колонн, что обуславливает необходимость применения двух и более хирургических доступов для адекватной реконструкции сустава. Данные виды переломов сопровождаются значительной дисконгруентностью, абразивным и контузионным повреждением головки бедренной кости, которое, зачастую, манифестирует в отдаленные сроки в виде асептического некроза. Кроме того, любая хирургическая агрессия сопровождается риском нарушения кровоснабжения головки бедренной кости и фрагментов впадины. Это, в свою очередь, требует выбора правильного хирургического доступа или их рациональной комбинации [4,5].

Цель работы улучшение результатов лечения пациентов с поперечно ориентированными и двухколонными переломами вертлужной впадины.

Материал и методы в работе представлен ретроспективный анализ лечения 104 пациентов с поперечно ориентированными и двухколонными переломами вертлужной впадины пролеченных в МБУ ГБ №36 г. Екатеринбурга за период 2003-2014 г.г.

Наиболее часто применяемым внетазовым доступом при указанных повреждениях вертлужной впадины является задне-латеральный доступ Kocher-Langenbeck (рис.1а). При этом, область тазобедренного сустава становится достижима после разведения волокон большой ягодичной мышцы и мобилизации наружных ротаторов бедра, которая строго ограничена четырьмя мышцами, с обязательной диссекцией m. gemelius inferior и m.quadrates femoris, где расположена a. circumflexia posterior femoris, обеспечивающая до 90% кровоснабжения головки бедренной кости. В зоне доступа находятся верхне-ягодичный и нижне-ягодичный сосудисто-нервные пучки, половой, задний кожный бедренный и седалищный нервы (рис.1б). При этом после мобилизации и ретракции всех выше указанных структур зоны визуального и мануального контроля достаточно ограничены. Шевронная или переворачивающая остеотомия позволяет облегчить выполнение и расширить область манипуляций, за счет ослабления тяги ягодичных мышц (рис.2 а, б). Расширенный подвздошно-бедренный доступ обеспечивает полный обзор и пальпаторный контроль фрагментов впадины, протекция перфузии головки бедренной кости обеспечивается маргинальной мобилизацией задне-латерального мышечно-сухожильного комплекса вдоль гребня подвздошной кости. Однако, данный доступ сопряжен с тотальной девитализацией опорных фрагментов впадины и сопряжен со значительными трудностями репозиции, за счет медиальной дислокации феморо-ацетабулярного сегмента при положении пациента на противоположной половине тела. Для полной визуализации всех отломков вертлужной впадины, а также заведения репонирующих щипцов в подвздошную ямку, выполняется остеотомия передне-верхней, передне-нижней остей подвздошной кости, а также отсечение наружных ротаторов бедра.



Рис.1 а) доступ Kocher-Langenbeck; б) зона визуального и мануального контроля при задне-латеральном доступе.

Капсула рассекается при необходимости устранения импрессионных смещений и для удаления малых внутрисуставных фрагментов. Доступ травматичен и, в своей практике мы его не применяем. Трехлучевой доступ является модификацией задне-латерального. После выполнения шевронной остеотомии большого вертела и отведения ягодичных мышц, становится доступной область свода, передней стенки и колонны вертлужной впадины. Остеотомия передне-нижней и верхней остей позволяет позиционировать репонирующие щипцы внутритазово, однако для репозиции отломков крыла подвздошной кости, необходимо выполнение дополнительного подвздошного операционного окна (рис.2б). Как видно, любой внетазовый хирургический доступ к вертлужной впадине сопряжен с выделением важных анатомических образований, повреждение которых может привести как, к деваскуляризации костных структур и асептическому некрозу, так и неврологическому дефициту.

Внутритазовые доступы Подвздошно-паховый доступ (Letournel) обеспечивает полноценный визуальный и мануальный контроль над фрагментами, передней колонны и стенки впадины, а также той части задней колонны, которая представлена четырехгранной поверхностью. Доступ предусматривает формирование трех операционных окон: латерального, срединного и медиального. Дугообразный кожно-подкожный разрез распространяется от лобкового бугорка через передне-верхнюю ость (ПВО ПК) вдоль гребня подвздошной кости (рис. 3). По достижению фасции выделяются медиально - наружное паховое кольцо, латеральный кожный нерв бедра на 1 см кнутри от ПВО ПК (рис. 4). Рассечение стенок пахового канала и фасциальных перегородок сосудистой и мышечной лакун обеспечивает оптимальный визуальный и мануальный контроль над структурами вертлужной впадины (рис. 5). Основным недостатком является необходимость смещения подвздошных сосудов в ходе операции, что сопряжено с высоким риском повреждения последних.



Рис. 2 а, б. а) Схема шевронной и переворачивающей остеотомии большого вертела: 1 - шеврон, 2 - переворачивающая остеотомия; б) схема трехлучевого доступа в комбинации с подвздошным окном: 1- шевронная остеотомия, 2 - зона мануального контроля после выполнения трехлучевого доступа, 3- проекция подвздошного окна, 4- зона мануального и визуального воздействия при выполнении комплекса доступов.

Выделение сосудов с последующим их смещением при выполнении манипуляций сопряжены с риском повреждения последних (рис. 6), а также могут явиться причиной развития тромбоза вены в раннем послеоперационном периоде. Поэтому в своей практике данный доступ мы применяем крайне редко. В настоящее время наиболее часто нами используется комбинация модифицированного доступа Stoppa и латерального подвздошного окна. Последний начинали с дугообразного рассечения мягких тканей в проекции гребня подвздошной кости отступя на 1 см от передневерхней подвздошной ости для протекции латерального кожного нерва бедра. Далее осуществляли поднадкостничную мобилизацию подвздошной мышцы вплоть до крестцово-подвздошного сочленения (КПС), терминальной линии и передней колонны вертлужной впадины.

Медиальное окно начинали с поперечно ориентированного рассечения кожи и клетчатки отступя на 2 см проксимальнее симфиза, с последующим продольным рассечением листков апоневроза и разведением прямых мышц живота. После обнажения пространства Ретциуса осуществляли выделение симфиза и лонных костей. Для безопасного выполнения манипуляций в области передней колонны, стенки и четырехгранной пластинки осуществляли лигирование анастомоза «corona mortis» с последующим отведением подвздошных сосудов кнаружи и кпереди. Следует отметить, что данный анастомоз наблюдался нами в двух анатомических вариантах: соединяя с одной стороны запирательные сосуды, а с другой подвздошную вену и артерию - в первом, нижнюю надчревную артерию и вену - во втором случаях. Для ослабления тяги подвздошно-паховой мышцы и безопасного отведения сосудов конечность на стороне повреждения сгибали до 45° в коленном и тазобедренном суставах. При этом установка ретрактора на переднюю стенку впадины и в большое седалищное отверстие, обеспечивали полноценный доступ к нижней части передней колонны, четырехгранной пластинке, большой и малой седалищным вырезкам, вплоть до передней поверхности КПС. Однако, при выполнении манипуляций в данной области особое внимание следует уделять запирательному сосудисто-нервному пучку. После выполнения двухоконного доступа приступали к репозиции отломков, начиная с формирования единого костного блока из фрагментов крыла подвздошной кости при двухколонных переломах. Для фиксации использовали 3,5 мм винты и реконструкционные пластины. Расположение изогнутых ретракторов кнутри от терминальной линии, в совокупности с тракцией по оси шейки бедренной кости позволяли хорошо репонировать отломки задней колонны с последующей их фиксацией длинными винтами из подвздошной ямки (рис. 7). Поэтапное расположение репозиционных щипцов позволяли устранить смещения отломков обеих колонн и передней стенки впадины.

Повреждения таза Доступы к тазу

Хирургу в повседневной практике редко приходится обнажать кости таза. Правда, травматология развивается столь бурно, что в будущем, вероятно, различные переломы таза чаще, чем до сих пор, будут лечиться оперативно. Поэтому здесь вкратце описываются доступы к костям таза.

Заднюю часть крыла подздошной кости можно обнажить предложенным Bardenheuer дугообразным разрезом, который вдоль гребня подвздошной кости соединяет передние и задние части этой кости. После расщепления фасции пересекают большие и средние ягодичные мышцы вдоль места их прикрепления и затем оттягивают их в дистальном направлении. В расположенном под ними слое над и под грушевидной мышцей становятся видны две большие ягодичные артерии, а также седалищный нерв. Здесь легко можно подойти к крестцово-подвздошному суставу.

Для заднего и бокового доступа к тазу пригодны также и разрезы, служащие обнажению тазобедренного сустава (см. стр. 903).

Для обнажения симфиза и лонной кости служит надсимфизарный поперечный разрез, который пригоден также для резекции симфиза и пе-

редней половины таза. Кожным разрезом по верхнему краю лонного сочленения подходят к фасции и затем к самой кости. Две прямые мышцы живота отделяются от места своего отхождения. Сдвигают поднадкостнично до лонной кости и приводящие мышцы. Обращенную ко внутренней стороне таза костную поверхность нужно осторожно обойти изогнутым распатором, так как под костью и позади нее находится распространенная венозная сеть. Мочевой пузырь оттягивается шпателем. Нужно щадить семенной канатик. В случае надобности яички на время операции могут быть извлечены из мошонки. Если следует резецировать и переднюю нижнюю часть тазового пояса, то пересекается связка, подвешивающая половой член, и осторожно отводится в сторону мочеиспускательный канал. Две паховые связки нужно также отделить от кости, чтобы иметь возможность широкого доступа к ней. Для обнажения передней части таза, образующей тазобедренный сустав, вполне пригоден предложенный Judet и Letournel разрез, начинающийся у середины гребня и продолжающийся затем у передней подвздошной ости в направлении лонной кости. После кожного разреза поднадкостнично проходят по медиальной поверхности, попадая на костную поверхность, расположенную позади тазобедренного сустава, или к окружающим его костям.

Лечение переломов таза

В настоящее время с увеличивающимся числом транспортных аварий все более возрастает и число переломов таза. В связи с этим мы считаем важными следующие сведения.

1. Благодаря губчатой структуре и хорошему кровоснабжению переломы костей таза быстро заживают. Поэтому краевые переломы и простые переломы тазового кольца лечатся консервативно. Постельный режим назначается только до умень-

шения болей, после этого допускается уже проведение активных упражнений на койке. Через2—3недели после повреждения пациенту разрешают садиться, потом его учат ходить с костылями. Через 6недель больной может ходить с палкой или даже без нее.

2. Если на одной стороне возник двойной кольцевидный перелом и поврежденная половина таза сместилась в краниальном направлении, то на протяжений 4—5 недель проводится лечение вытяжением. После этого на протяжении еще 3 недель допускается только движение на койке. До конца третьего месяца можно рекомендовать также пользование костылями. Если имеет место двойной перелом тазового кольца или кости таза расходятся, то их стягивают широким поясом и приподнимают (позиция подвешивания скрещенными полотнами). Если из-за двойного кольцевого перелома на одной стороне одновременно имеет место еще и краниальное смещение, то на соответствующую конечность дополнительно накладывается продольная тяга. В зависимости от характера повреждения эта форма лечения продолжается 6—8 недель. Известно, что такой срок нужен.для образования мозоли.

Перелом передней опоры и крыла подвздошной кости над тазобедренным суставом может быть отмечен рентгенологически, если больной во время съемки поворачивается на 45°в поврежденную сторону. После перелома, который вызывает смещение в суставе, структура вертлужной впадины может быть восстановлена только операцией.

Доступ по Judetи Letournelпригоден для обнажения переднего края вертлужной впадины. После репозиции и адаптации фрагментов можно изогнуть пластинку АО настолько, чтобы она прилегала ко внутренней дуге таза. Пластинкой и винтами можно хорошо сдерживать поверхности перелома вертлужной впадины. Для рентгеновского изображения задней опоры больной поворачивается на 45°на здоровый бок, и таким образом производят снимок таза. На снимке может быть хорошо изображено закрытое вертлуж-ное отверстие п повреждение задней опоры верт-


4.Перелом таза (даже закрытый) вызывает большую (внутреннюю) кровопотерю, и поэтому нужно своевременно позаботиться о возмещении


Эндопротезирование тазобедренного сустава

История эндопротезирования тазобедренного сустава насчитывает более 70 лет. Первыми высокотехнологичными протезами головки бедра с интрамедуллярной ножкой, выполненными из виталлиума (кобальт-хром-молибденовый сплав), стали протезы F.R. Trompson (США, 1950) и A.T.Moore (Англия, 1951). Именно внедрение этих однополюсных протезов сделало пластику головки бедра (гемиартропластику) стандартным оперативным вмешательством. Росту популярности однополюсного протезирования способствовали простота методики, высокая эффективность и скоротечность операции, небольшой объем кровопотери и возможность быстрой реабилитации пациентов.

С начала 70-х годов многие фирмы-производители начали выпуск разъемных гемипротезов, что облегчило процедуру подбора имплантатов необходимого размера и , уменьшило травматичность операции.

Отечественная версия — эндопротез Мура-ЦИТО был разработан А. В. Капланом и А. И.Антоновым в 1961 году (рис. 10.6). Авторы внесли в оригинальную конструкцию ряд изменений, в частности их протез имел шейку, что «позволяло сохранить нормальное натяжение ягодичных мышц». Головка пяти типоразмеров от 42 до 50 мм была несъемной.

На наш взгляд, протез Мура — ЦИТО имел ряд существенных недостатков. Наличие длинной шейки требовало выполнения остеотомии на уровне малого вертела. При этом удалялась бедренная шпора — самая прочная часть проксимального отдела, способная обеспечить оптимальную опору для воротничка протеза. Узкая длинная ножка одного типоразмера не могла хорошо заклиниваться в широких костномозговых каналах цилиндрической формы. Прямоугольное поперечное сечение ножки и наличие отверстий в ее проксимальной части затрудняло успешное применение цементной фиксации. Малое число типоразмеров головок ухудшало точность их подборки по диаметру впадины. Неразъемность протеза обусловливала необходимость широкого доступа.

Несмотря на перечисленные недостатки, эндопротез Мура-ЦИТО долгие годы был практически единственным имплантатом для гемиартропластики, применяемым в нашей стране. Трудно переоценить его значение в развитии отечественного эндопротезирования.

С середины 90-х годов российские фирмы («Феникс», «Арете», «Синко», «Остеомед») начали выпуск съемных головок для своих бесцементных ножек. Эти модульные системы позволяют осуществить более точный индивидуальный подбор компонентов протеза по размерам и форме бедренного канала и вертлужной впадины. Более короткая шейка уменьшает опасность вывиха имплантата (рис. 10.7).

Дальнейшим шагом в развитии гемиартропластики явилось внедрение биполярных (двухполюсных) эндопротезов (J. E. Bateman, 1974). У этих имплантатов головка диаметром 28 или 32 мм сочленяется с полиэтиленовым вкладышем, вставленным в наружную металлическую чашку, вправляемую в вертлужную впадину. Таким образом, наружная чашка вращается во впадине, а головка — во вкладыше (рис. 10.8). Преимуществами таких протезов являются снижение давления на суставной хрящ, больший объем движений, меньшая тенденция к вывихиванию и «шок-абсорбирующая способность» (нивелирование ударных нагрузок за счет амортизирующих качеств полиэтилена).

Основным недостатком любых гемипротезов является постепенное стирание хряща вертлужной впадины металлической головкой и связанные с ним нарастающие боли и деструкция субхондральной кости с протрузией и уменьшением объема движений. Все это явилось предпосылкой к развитию тотальной артропластики.

Первый полный эндопротез тазобедренного сустава был создан в 1938 году R. W. Wiles. После этого многие авторы предпринимали попытки соединить устройство Мура с колпачком Смит-Петерсена, но получали расшатывания из-за аккумуляции в тканях продуктов коррозии. Тотальный цельнометаллический протез из кобальт-хром-молибдено- вого сплава предложили в 1951 году G. К. МсКее и G. Watson-Farrar. В нашей стране неразъемный металлический протез разработал и успешно применил в 1959 году К. М, Сиваш. В 1953 году Е. J. Haboush сообщил о первом опыте использования акрила (стоматологической пластмассы) для фиксации бедренных компонентов протезов.

Пионером тотального замещения тазобедренного сустава по праву считают J. Chamley. Он сыграл огромную роль как в разработке теоретических основ, так и в практическом внедрении этой операции в ортопедических клиниках. Результаты использования его протезов с низким коэффициентом трения до сих пор остаются непревзойденными. Во всех последующих эндопротезах воплощена одна из идей Charnley. На сегодняшний день десятки зарубежных компаний выпускают сотни различных вариантов имплантатов цементной и бесцементной фиксации. Первичная стабильность последних обеспечивается либо наличием пористого покрытия в проксимальной части ножки и чашке для врастания кости, либо путем постановки протеза по технологии press fit.

В России эндопротез Сиваша в течение 40 лет был практически единственным имплантатом, используемым в основном у пациентов с тяжелыми коксартрозами. Протезы А. Герчева, И. А. Мовшовича, С. В. Вирабова и других авторов выпускались малыми партиями и имели локальное применение.

90-е годы ознаменовались появлением на рынке эндопротезов отечественных компаний («Феникс», «Компомед», «Синко», «Арете», «Остеомед» и т.д.). Началось бурное внедрение их продукции в широкую клиническую практику. Появились первые публикации о тотальном замещении тазобедренного сустава у пациентов с переломами шейки бедра и их последствиями.

Когда поставлены показания к замещению тазобедренного сустава, перед хирургом встает задача выбора типа имплантата и способа эндопротезирования. Предложено множество алогоритмов ее решения, учитывающих различные параметры и данные каждого конкретного случая. На наш взгляд, наиболее оптимальной и универсальной является система, выработанная в клинике Lahey (США). Она может быть интерпретирована в зависимости от технического оснащения больницы и опыта оперирующего хирурга.

Читайте также: