Техника операции фиксации неповрежденной цепи слуховых косточек

Обновлено: 18.05.2024

Кафедра болезней уха, горла и носа Кубанского государственного медицинского университета

Кафедра болезней уха, горла и носа Кубанского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России, Краснодар

Экспериментальное исследование коагулирующих свойств лазерного луча при фиксации титановых протезов слуховых косточек с помощью обогащенной тромбоцитами плазмы

Одним из факторов, влияющих на функциональный результат стапедопластики, является смещение протезов слуховых косточек на завершающем этапе операции и в раннем послеоперационном периоде. Цель настоящей работы - экспериментальное изучение возможности использования обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве припоя при лазерной сварке для улучшения фиксации титановых протезов, устанавливаемых при оссикулопластике. Выполнена серия экспериментов по изучению возможности стабилизации в заданном положении титановых протезов с помощью лазерной сварки. Результаты свидетельствуют, что лазерная сварка с использованием в качестве припоя обогащенной тромбоцитами плазмы может стать надежным способом сохранения заданного положения реконструированной цепи слуховых косточек.

Реконструкция поврежденной цепи слуховых косточек при операциях на среднем ухе называется оссикулопластикой и включает восстановление механизма трансформации звукового давления с барабанной перепонки на жидкости внутреннего уха.

Способы оссикулопластики зависят от того, какой элемент цепи слуховых косточек затронут патологическим процессом. Это может быть введение хрящевых, керамических или иных трансплантатов в область дефекта слуховых косточек, замена молоточка и наковальни титановым или тефлоновым протезом, установка протеза на основание стремени при разрушении всех остальных элементов слуховых косточек и т.п. [1, 2].

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом, в ряде случаев (от 10 до 25%) в отдаленном периоде отмечаются неудовлетворительные морфологические и функциональные результаты [3]. Одним из факторов, влияющих на функциональный результат операции, является смещение восстановленных элементов цепи слуховых косточек на завершающем этапе операции и в раннем послеоперационном периоде [1].

Чтобы удержать в нужном положении восстановленные звукопроводящие структуры, их укрепляют различными способами. Для этой цели используют желатиновую губку. Ее укладывают вокруг звукопроводящей цепи, заполняя барабанную полость [2]. Устанавливают различные протезы с фиксирующими механизмами, используют фиксирующую проволоку совместно с иономерным цементом, биоклей, хрящевые подпорки и т.д. [2].

Следует отметить, что все вышеперечисленные способы не лишены недостатков. Протезы с фиксирующим механизмом стабилизируют звукопроводящую систему, но имеет сложную технику установки, могут вызвать некроз элементов слуховых косточек и не являются универсальными. Фиксирующая проволока совместно с иономерным цементом имеет те же недостатки. Биоклей не исключает риск заражения гепатитом и ВИЧ, может вызвать воспалительный процесс, связанный с реакцией организма на его компоненты, и имеет высокую стоимость. Желатиновая губка при достаточно простой технике применения плохо рассасывается, повышается риск образования рубцов и спаек в барабанной полости. При ее использовании возможно возникновение аллергической реакции.

С учетом сказанного, поиск способов укрепления восстановленных звукопроводящих элементов среднего уха при выполнении слухулучшающих операций остается актуальным.

Одним из перспективных способов фиксации элементов звукопроведения среднего уха, на наш взгляд, может стать использование «лазерной сварки» биологических тканей [4—6]. Морфологическим проявлением изменений, лежащих в основе указанного феномена, является термическая коагуляция с образованием пленки из коагулированных тканевых и клеточных элементов, соединяющей на одном уровне все анатомические слои органа [7—9]. Экспериментально установлены оптимальные параметры импульсного лазерного воздействия с длиной волны 1,06 мкм для сваривания коллагеновых волокон [7, 8].

Основным морфологическим субстратом соединения биотканей при лазерной сварке является коагуляция белка в процессе нагревания. Повышение температуры вначале вызывает отек ткани, а по достижении 50—60 °С начинается денатурация и коагуляция белков. Этот процесс зависит от интенсивности и времени воздействия и может использоваться для осуществления сварки биотканей. Для повышения эффективности такой сварки в области соединения тканей или органов используют припои. Они поглощают лазерное излучение, сцепляя края раны и увеличивая прочность швов. Обычно в качестве лазерных припоев выбирают коллоидные водные суспензии альбумина — транспортного белка, входящего в состав сыворотки крови и цитоплазмы клеток человека и животных. Добавление альбумина повышает адгезию тканей, увеличивая их прочность на разрыв после сварки [8—10]. Наиболее распространенным припоем является бычий сывороточный альбумин (БСА).

Проводя в течение ряда лет клинические и экспериментальные исследования с обогащенной тромбоцитами плазмой (ОТП) [11, 12], мы решили исследовать возможность использования этого богатого белками препарата в качестве лазерного припоя. Преимуществом ОТП в сравнении с бычьим сывороточным альбумином являются простота ее получения из аутокрови больного, низкая стоимость, отсутствие риска передачи инфекционных заболеваний или возникновения иммунных реакций. Проведенные нами эксперименты на животных показали, что после заполнения барабанной полости ОТП она полностью рассасывается в течение 1—2 мес, не оставляя рубцов и спаек [13].

Цель настоящей работы — экспериментальное изучение возможности использования ОТП в качестве припоя при лазерной сварке для улучшения фиксации протезов, устанавливаемых при оссикулопластике.

Материал и методы

Нами была выполнена серия экспериментов по изучению возможности стабилизации в вертикальном положении титановых протезов типа фирмы KURZ с помощью лазерной сварки. Небольшой кусочек заранее приготовленной ОТП укладывали на плоскую пластиковую поверхность. Далее с помощью пинцета в середину этого сгустка помещалась ножка протеза. Следующим этапом ОТП подвергали воздействию излучения гольмиевого лазера с длиной волны 2,09 мкм. Этот вид лазерного излучения хорошо поглощается биологическими тканями, что обеспечивает эффект нагрева при низком уровне мощности и небольшой экспозиции, что важно для предупреждения травмирования нормальных структур среднего и внутреннего уха.

Обогащенную тромбоцитами плазму с разных сторон облучали 3—4 импульсами длительностью 1—2 с при мощности 2 Вт. Рабочий конец волновода располагали на расстоянии 3—4 мм от сгустка ОТП (рис. 1). Рисунок 1. Техника фиксации протеза с помощью ОТП, коагулированной лазерным лучом. 1 — титановый протез; 2 — пластмассовая поверхность; 3 — сгусток ОТП; 4 — лазерное волокно.

Указанные параметры лазерного излучения являются безопасными для функционирования элементов среднего и внутреннего уха [6, 7]. В контрольной группе сгусток ОТП не подвергался тепловому воздействию лазерного излучения. Результаты оценивали, определяя угол отклонения плоскости с протезом от горизонтали, при котором последний смещался относительно своего исходного положения. В каждой серий экспериментов было проделано 10 опытов.

Результаты и обсуждение

Результаты экспериментов показали, что в опытной группе, где для укрепления протеза применялась лазерная сварка с использованием ОТП, при любом наклоне плоской поверхности протез не отклоняется от своего первоначального положения (рис. 2). Рисунок 2. Протез, фиксированный с помощью ОТП, обработанной лазером. 1 — титановый протез; 2 — пластмассовая поверхность; 3 — сгусток ОТП, обработанный лазером; 4 — транспортир для измерения угла отклонения протеза от исходного положения.

В контрольной же группе, где протез укреплялся с помощью ОТП, не обработанной лазерным лучом, отмечалось смещение протеза от первоначальной оси при наклоне плоской поверхности на 20—40° (рис. 3). Рисунок 3. Протез, фиксированный с помощью ОТП, не обработанной лазером. 1 — титановый протез; 2 — пластмассовая поверхность; 3 — сгусток ОТП, не обработанный лазером; 4 — транспортир для измерения угла отклонения протеза от исходного положения.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показывают, что лазерная сварка при установке титановых протезов во время проведения оссикулопластики с использованием в качестве припоя обогащенной тромбоцитами плазмы может стать надежным способом сохранения заданного положения реконструированной цепи слуховых косточек.

Оссикулопластика

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Отоларингологи иногда сталкиваются со случаями слуховых нарушений, при которых наблюдаются сложности с проведением звуковых колебаний к звукопринимающему механизму. В подобной ситуации говорят о кондуктивной тугоухости - многофакторной патологии, обусловленной поражением одного или нескольких звеньев цепи «наружное ухо - перепонка - слуховые косточки - внутреннее ухо». Зачастую в лечении заболевания помогает оссикулопластика - это специфическое реконструктивное вмешательство по протезированию слуховых косточек, которое позволяет улучшить или восстановить слух больных.

Восстановление слуха у некоторых пациентов возможно только с помощью проведения хирургического вмешательства оссикулопластики. Если врач считает, что такая операция необходима, то нужно согласиться с его мнением, так как это поможет избежать осложнений - таких как устойчивая тугоухость или абсолютная утрата слуха.

Осикулопластика - это реконструкция цепи слуховых косточек среднего уха, которая была нарушена или разрушена с помощью использования некоторых устройств, которые помогают восстановить первоначальную механику цепи слуховых косточек для передачи звуковой энергии во внутреннее ухо. Нарушения костной ткани могут варьироваться от потери непрерывности костной ткани вследствие травмы, хирургических манипуляций или патологии среднего уха, такой как холестеатома или фиксация косточек в случаях отосклероза и мирингостапедиопексии, или они могут быть комбинацией обоих. [1]

Показания

Целью реконструкции цепочки костной ткани является улучшение слуха, обычно для разговорной речи. Цель оссикулопластики заключается не в том, чтобы закрыть воздушно-костный зазор как таковой, а в том, чтобы улучшить общий слух пациента (то есть улучшить показатель воздушной проводимости). Воспринимаемое пациентом улучшение слуха лучше всего, когда уровень слуха у слабослышащего уха повышен до уровня, близкого к уровню слуха с лучшим слухом. Небольшие улучшения слуха чаще оцениваются пациентами с двусторонней потерей слуха. [2]

Оссикулопластика выполняется при наличии таких показаний:

хроническая форма гнойного среднего отита;
адгезивная форма среднего отита, которая сопровождается образованием спаек и соединительнотканных яжей;
хроническая форма среднего отита с холестеатомой.

В целом, оссикулопластика назначается при ухудшении слуховой функции, спровоцированном нарушенной подвижностью слуховых косточек - к примеру, при пролиферации соединительной ткани вследствие длительной воспалительной реакции.

Показания определяет доктор, основываясь на данных микроскопической отоскопии и аудиографии.

Тип вмешательства зависит от степени поражения структур внутреннего уха, что можно определить во время наружного осмотра, в ходе рентгенологического исследования и аудиометрии.

Подготовка

Современные методы оссикулопластики, как правило, развивались опытным путем в результате проб и ошибок. С развитием новейших хирургических методов и достижений в инструментальном армаментарии, доступных для отолога, слуховой результат оссикулопластики показал заметное улучшение за последние годы. Успех в оссикулопластике определяется техническими возможностями и, в значительной степени, выбором случая. [3] К сожалению, множество реконструктивных методов свидетельствует о том, что ни один из доступных в настоящее время методов не является идеальным. [4]

Заранее доктор выполняет необходимые диагностические мероприятия, внимательно оценивает общее состояние здоровья человека, определяет индивидуальные особенности заболевания, выявляет возможные противопоказания к проведению оссикулопластики. Проведение полноценного обследования дает возможность получить необходимый положительный эффект от вмешательства.

Пациенту, которому предстоит оссикулопластика, рекомендуется:

получить консультацию врача общего профиля, анестезиолога, реаниматолога, при необходимости - врачей других специальностей;
сделать компьютерную томографию височных костей;
выполнить эндоскопическое исследование носовой полости и носоглотки;
проверить остроту слуха и слуховую чувствительность к звуковым колебаниям различной частоты при помощи аудиометрии;
сделать электрокардиограмму и обзорную рентгенограмму;
оценить функциональность органов дыхания;
сдать лабораторные анализы (расширенное клиническое исследование крови, биохимию крови, определение группы крови и резус-фактора, оценку качества свертывания крови, определение антител к вирусу иммунодефицита человека, сифилису, гепатиту C и B).

К кому обратиться?

Техника проведения оссикулопластики

Оссикулопластика выполняется согласно методу слуховосстановления, с использованием глубокого эндотрахеального наркоза. Доктор-хирург при помощи микроскопа и необходимого микрохирургического инструментария проводит удаление поврежденных слуховых косточек, рубцовых наростов и опухолевых образований (холестеатомы). Далее хирург формирует обновленную барабанную перепонку, придерживаясь специальной мирингопластической техники, после этого моделирует слуховые косточки. Оптимально использовать для этой цели идентичные протезы, произведенные германскими или французскими специалистами.

Материалы, используемые в оссикулопластике, могут быть аутотрансплантатами или гомотрансплантатами или синтетическими материалами. Аллопластичные материалы включают металлы (титан и золото), пластики (Пластипор, Пропласт, Полиэтилены, Политетрафторэтилен или Тефлон) и биоматериалы (Керамика и гидроксиапатит). Биоинертные материалы, такие как золото и титан, хорошо переносятся, поскольку скорость экструзии находится в допустимых пределах. [5], [6] Несмотря на достижения в биосинтетических материалах, многие авторы полагают, что реконструкция с инклюзионной вставкой остается золотым стандартом для оссикулопластики, когда это возможно.

Осикулопластика с использованием титанового протеза является безопасной и эффективной процедурой как анатомически, так и функционально. Это исследование предполагает, что использование PORP дает лучшие результаты с точки зрения слуха по сравнению с TORP.[7]

Вмешательство - оссикулопластика - выполняется через слуховой канал, либо путем заушного доступа. В целом операция может продолжаться от одного до двух часов, что зависит от сложности заболевания.

Противопоказания к проведению

Активная инфекция в ухе является единственным истинным противопоказанием, но относительные противопоказания включают постоянное заболевание слизистой оболочки среднего уха и многократное безуспешное использование тех же или подобных протезов.

Оссикулопластика не может быть проведена, если у пациента имеются противопоказания к процедуре:

острый период воспалительного процесса (отита);
нарушенная функциональность слуховой трубы;
невозможность носового дыхания.

Кроме этого, оссикулопластика противопоказана, если у пациента обнаруживается тяжелые, с риском для жизни, патологии - например, декомпенсированные состояния.

Если же веских противопоказаний нет, то откладывать проведение операции не стоит. Своевременная хирургическая помощь позволяет предупредить неблагоприятные осложнения и восстановить утраченную слуховую функцию.

Последствия после процедуры

Оссикулопластику можно назвать эффективной и при этом безобидной процедурой. После операции уже через несколько суток пациент может вернуться практически к привычному для него образу жизни. Лишь в единичных случаях могут возникать неприятные последствия:

аллергические реакции, связанные с анестезией или парентеральным введением лекарственных препаратов;
нарушение слуховой функции, если в ходе операции были повреждены другие структуры внутреннего уха;
ушное кровотечение, если вмешательство сопровождалось повреждением локальных кровеносных сосудов;
рецидив воспалительного процесса, при недостаточной санации в ходе операции.

Интраоперационные осложнения оссикулопластики могут быть переломом скобок, вывихом скобок, разрывом кольцевой связки с перилимфатическим свищом, тяжелой или полной SNHL с протезом и переломом кости с протезом incus-stapes. Другие осложнения могут варьироваться от головокружения, эрозии или экструзии протеза.

Чтобы не возникали никакие осложнения после процедуры, пациентам рекомендуется проводить оссикулопластику в известных лечебных центрах, специалисты которых обладают большим опытом выполнения подобных вмешательств.

Долгосрочные осложнения являются важным фактором для всех пациентов, подвергающихся оссикулопластике. Наши данные показывают, что курение табака, дисфункция евстахиевой трубы и неожиданно плохой слух на первой послеоперационной аудиограмме являются важными факторами риска развития значительных осложнений. [8]

Уход после процедуры

Пациента после операции оссикулопластики помещают в стационар примерно на неделю (минимальный период госпитализации - двое суток). После выписки уже через 2-3 дня больной полностью восстанавливает трудоспособность и может выходить на работу.

Улучшение слуха отмечается приблизительно на десятый день после хирургического вмешательства: в зависимости от индивидуальных особенностей слуховая функция продолжает свое восстановление на протяжении последующих трех месяцев после операции.

На седьмые сутки после оссикулопластики слуховой канал освобождают от предохраняющего тампона. На протяжении месяца орган слуха необходимо оберегать, не допуская попадания воды в канал (по крайней мере, в течение 3-х недель).

Через четыре недели после изъятия тампона выполняется контрольная процедура аудиометрии.

Какого-либо специфического ухода в послеоперационном периоде не требуется. Важно исключить значительную физическую нагрузку, не посещать баню и не принимать горячие ванны или душ на протяжении четырех недель после оссикулопластики.

Путешествовать на самолете разрешается не раньше, чем через три месяца.

Отзывы о процедуре оссикулопластики

Оперативная оссикулопластика в последние годы стала достаточно популярной процедурой. Многие пациенты, страдающим кондуктивной тугоухостью, уже успели оценить преимущества данной операции, как единственного кардинального способа улучшения и восстановления слуха. Многочисленные опросы позволили понять, что хирургическое вмешательство решает многие проблемы, связанные с ухудшением слуховой функции:

пациент начинает четко понимать речь и воспринимать звуки в соответствии со своими ожиданиями;
возвращается комфорт общения, исчезают комплексы и проблемы, связанные с социальными аспектами;
реабилитационный период относительно короткий и комфортный;
сама операция хорошо переносится больными любого возраста, не неся в себе практически никакого риска неприятных последствий.

Большинство пациентов, которые участвовали в опросе, выразили свое полное удовлетворение результатом: оссикулопластика получила преимущественно положительные оценки, что указывает на высокий рейтинг методики. Главное - это правильно выбрать клинику и лечащего специалиста: врачи должны иметь, как фундаментальную теоретическую подготовку, так и обширный практико-клинический опыт, сочетающийся со скрупулезным индивидуальным подходом к каждому больному.

Кондуктивная тугоухость

Нарушение слуха, связанное с проблемами прохождения звуков через наружное и среднее ухо, определяется в отологии как проводниковая или кондуктивная тугоухость (от лат. conduct - проведение).

Код по МКБ-10

Эпидемиология

По статистике ВОЗ, более 5% населения мира - 432 млн. взрослым и 34 млн. детей -имеют потерю слуха на уровне восприятии звука не более 35 децибел (дБ).

По данным американских Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США, распространенность потери слуха вдвое выше, чем диабета или рака, и почти 16% взрослых американцев сообщают о проблемах со слухом.

Та или иная степень тугоухости отмечается у каждых 15 школьников из 100. А потерей слуха на одно или оба уха в США ежегодно рождается трое детей на тысячу. [1]

Причины кондуктивной тугоухости

Кондуктивная тугоухость может быть временной (транзиторной) или постоянной - в зависимости от причины. [2] И к данному типу нарушения слуха могут приводить:

инфекция в слуховом проходе отит наружного уха;
приобретенный стеноз (сужение) наружного слухового прохода после операции или лучевой терапии; , которые потенциально могут вызывать его перекрытие;
накопление жидкости в среднем ухе; [3]
воспалительные заболевания среднего уха - экссудативный средний отит, хронический гнойный средний отит; (вызванная травмой, ушными инфекциями или баротравмой - резким изменением атмосферного давления);
утолщение барабанной перепонки или рубцевание ее ткани - тимпаносклероз;
закупорка слуховой (евстахиевой) трубы, которая бывает следствием тубоотита; ; [4]
новообразования в среднем ухе - опухоли или холестеатома;
разрыв цепи слуховых косточек (ossicula auditus) среднего уха, вызванный тяжелой травмой черепа;
неподвижность слуховых косточек из-за травмы, инфекции, холестеатомы или втянутой барабанной перепонки.

В детстве особенно распространенная причина временного ухудшения слуха - частые ушные инфекции, но и другие - названные выше - причины и факторы риска нарушения прохождения звуков через наружное и среднее ухо в полном объеме распространяются на детей. Кроме того, кондуктивная тугоухость у ребенка может быть следствием:

наличия инородных тел наружного слухового прохода (дети могут засовывать в уши мелкие предметы);
гипертрофии глоточной миндалины - аденоидов; (tonsilla tubaria), расположенной в евстахиевой трубе.

Также кондуктивная тугоухость может быть следствием врожденных аномалий развития уха. Это недоразвитие ушных раковин - микротия, в частности, при синдромах Гольденхара, Таунса-Брокса, Конигсмарка, Тричер Коллинза.

При синдроме Тричер Коллинза и синдроме Крузона отмечается атрезия (заращение) наружного слухового канала.

К врожденным аномалиям слуховых косточек, приводящим к кондуктивной тугоухости у детей, в первую очередь, относится обездвиженность стремени - стапедиальный анкилоз (в том числе, с сочетании с другими дефектами), который отмечается при синдромах Клиппеля-Фейля, Вильдерванка, синдроме Рубинштейна-Тайби (отопалатодигитальном синдроме) и других генетически обусловленных заболеваниях.

Если кондуктивная тугоухость сочетается с нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухостью, обусловленной повреждениями внутреннего уха или слухового нерва, ее называют смешанной тугоухостью.

Патогенез

Звуки, то есть звуковые волны в диапазоне от 16 Гц до 20 кГц, воспринимаемые человеческим ухом, через наружный слуховой проход и среднее ухо (где находятся барабанная полость, слуховые косточки и евстахиева труба) должны пройти к улитке - звуковоспринимающей части внутреннего уха. Именно там механические колебания, вызываемые звуковыми волнами, преобразуются в нервные сигналы, которые нейронами преддверно-улиткового нерва передаются в слуховую кору височной доли головного мозга.

И патогенез кондуктивной тугоухости обусловлен тем, что проникновение звука во внутреннее ухо через наружный слуховой проход и/или среднее ухо затруднено или заблокировано.

Так, образованная ушной серой пробка препятствует нормальному прохождению звука через наружный слуховой проход.

Механизм снижения слуха при экссудативном отите среднего уха объясняется уменьшением подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек среднего уха (молоточка, наковальни и стремени). Падает острота слуха вследствие разрушения цепи данных косточек при увеличении размеров холестеатомы.

А в случае отосклероза нормальная передача вибраций звуковых волн во внутреннее ухо нарушается из-за срастания стремени (stapes) в среднем ухе с окружающими костными структурами. [5]

Симптомы кондуктивной тугоухости

Первые признаки кондуктивной тугоухости человек начитает испытывать, когда возникают трудности с общей громкостью звуков, поскольку все звуки кажутся слабыми или приглушенными. И чтобы лучше слышать, увеличивается громкость телевизора или переспрашивают говорящего. И это явный показатель снижения слуха.

Соответствуют данному типу нарушения слуха и такие симптомы, как

звон или шум в ушах (тиннитус); ;
одно ухо слышит лучше другого;
ощущение давления в одном или обоих ушах;
кажется, что собственный голос звучит громче или иначе;
при инфекции в ухе - неприятный запах из слухового прохода;
боль в одном или обоих ушах.

Различают четыре степени кондуктивной тугоухости:

1 степени (легкая): уровень громкости воспринимаемых звуков 26-40 дБ (на расстоянии трех метров человек хорошо слышит обычную речь, а шепот - не далее двух метров от себя);
2 степени (умеренная): уровень громкости 41-55 дБ (человек хорошо слышит обычную речь на расстоянии не более двух метров от себя, а шепот - если говорящий стоит рядом и шепчет на ухо);
3 степени (тяжелая): громкость на уровне 56-70 дБ, обычную речь человек слышит только на расстоянии не более одного метра и совсем не слышит шепота;
4 степени (глубокая): воспринимаются звуки (если кричать возле уха) громкостью ˃ 71 дБ.

Полной глухотой считается уровень громкости воспринимаемых звуков ˃90дБ.

Кроме того, что кондуктивная тугоухость может быть временной и постоянной, различают такие ее формы или виды:

острая кондуктивная тугоухость (при остром среднем отите, резкой перфорации барабанной перепонки или травматическом разрыве цепи слуховых косточек);
хроническая кондуктивная тугоухость (развивающаяся вследствие хронических отитов, стеноза и экзостоза наружного слухового канала, новообразований в области среднего уха, тимпаносклероза и др.).
односторонняя форма левосторонняя или правосторонняя кондуктивная тугоухость;
билатеральная или двухсторонняя кондуктивная тугоухость (в случаях отосклероза, микротии, атрезии наружного слухового канала, врожденных аномалий слуховых косточек).

Осложнения и последствия

У взрослых кондуктивная тугоухость негативно влияет на способность общаться с окружающими и на качество жизни и может привести к повышенной тревожности и затяжной депрессии.

У детей, кроме психологического дискомфорта, она может вызывать задержку речи и снижение общего когнитивного уровня.

Диагностика кондуктивной тугоухости

Диагностика кондуктивной тугоухости базируется на сборе анамнеза и полном отоларингологическом обследовании, в ходе которого проводится двусторонняя отоскопия - для выявления наиболее очевидных причин ухудшения слуха (инородные тела, ушная серу, инфекции, перфорация барабанной перепонки, наличие экссудата в ухе).

Инструментальная диагностика использует такие методы, как:

камертональные пробы Вебера при кондуктивной тугоухости - для определения стороны поражения и характера нарушения проведения звука (воздушного или костного); [7] (акустическая импедансометрия); [8]

Для выявления новообразований и врожденных пороков используется рентген уха и височной кости и/или компьютерная томография височных костей черепа.

Полученные данные всех исследований фиксируются на специальном медицинском бланке, часто определяемом как слуховой паспорт.

Чтобы отличить кондуктивную тугоухость от нейросенсорной и выявить истинную этиологию снижения слуха проводится дифференциальная диагностика. [9]

Лечение кондуктивной тугоухости

Лечение кондуктивной тугоухости направлено на лечение этиологически связанного заболевания.

При скоплении ушной серы проводится удаление серной пробки, также извлекаются из уха инородные тела. [10]

Лекарства применяют при воспалении ушей, читайте:

Хирургическое лечение требуется при наличии опухолей или холестеатомы - их удаляют.

Когда потеря слуха вызвана нарушениями структур среднего уха, также проводится операция. Например, для реконструкции цепи слуховых косточек среднего уха проводится оссикулопластика; при неподвижности стремени - стабедэктомия; в случаях врожденной микротии у детей - аурикулопластика.

Для многих пациентов с хронической кондуктивной тугоухостью для того, чтобы лучше слышать, необходим слуховой аппарат, подробнее в публикации - Слухопротезирование

Техника операции фиксации неповрежденной цепи слуховых косточек

Использование хряща ушной раковины для реконструкции цепи слуховых косточек

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(1): 84‑84

Использование хряща ушной раковины для реконструкции цепи слуховых косточек. Вестник оториноларингологии. 2017;82(1):84‑84.
The application of autologous conchal cartilage in ossicular chain reconstruction. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2017;82(1):84‑84. (In Russ.).

Цель исследования — оценить эффективность аутологичного хряща ушной раковины при реконструкции цепи слуховых косточек у пациентов с ХГСО. Были изучены ретроспективно 73 наблюдения ХГСО с холестеатомой или без нее у пациентов, перенесших мастоидэктомию с тимпанопластикой и реконструкцией цепи слуховых косточек (СК) с использованием аутологичного хряща ушной раковины в качестве протеза. 66 пациентов с ХСГО, перенесших мастоидэктомию с тимпанопластикой без реконструкции цепи СК, были рассмотрены в качестве контроля. Тональную пороговую аудиометрию (ТПА) выполняли до операции, спустя 2 и 6 мес после операции соответственно. Измеряли и сравнивали величину костно-воздушного интервала на частотах 0,5, 1,0 и 2,0 кГц. Костно-воздушный интервал в среднем был более 15 дБ, а пороги слуха по воздуху в ТПА составили менее 25 дБ через 2 мес после операции у 35 из 73 пациентов, перенесших реконструкцию цепи С.К. Тем не менее спустя 6 мес после операции таких пациентов оказалось 56 из 73. В контрольной группе костно-воздушный интервал в среднем был более 15 дБ, а пороги слуха по воздуху в ТПА составили менее 25 дБ через 2 мес после операции у 10 из 66 пациентов, которые не подверглись реконструкции цепи С.К. Спустя 6 мес после операции таких пациентов оказалось 14 из 66. В группе пациентов с реконструкцией СК костно-воздушный интервал составлял менее 20 дБ в 39 случаях через 2 мес после операции и в 57 случаях через 6 мес после операции. В контрольной группе без реконструкции цепи СК костно-воздушный интервал составлял менее 20 дБ только в 11 случаях через 2 мес после операции и в 16 случаях через 6 мес после операции. Статистический анализ выявил значительное различие в значениях послеоперационного прироста слуха между этими двумя группами пациентов. Таким образом, авторы заключают, что аутологичный хрящ ушной раковины может быть использован в качестве материала для протеза при реконструкции цепи слуховых косточек во время операции по поводу хронического гнойного среднего отита. Он имеет много преимуществ, а именно легкую доступность, хорошую гистосовместимость и возможность формирования нужной формы протеза.

(бесплатный номер
по вопросам подписки)
пн-пт с 10 до 18

Издательство «Медиа Сфера»
а/я 54, Москва, Россия 127238

Восстановление барабанной перепонки или тимпанопластика

Тимпанопластика - операция, в процессе которой из полости среднего уха отсасывается экссудат и восстанавливается анатомическое положение слуховых косточек. Процедура заканчивается мирингопластикой, т.е. реконструкцией ушной мембраны, благодаря чему нормализуется слуховая функция.

Содержание статьи

Объем оперативных мероприятий и время проведения операции определяются степенью поражения основных отделов звукопроводящей системы. При наличии относительно небольших повреждений в цепи слуховых косточек происходит полное восстановление слуха. Если в ушной мембране наблюдаются устойчивые перфорации, спровоцированные гнойным воспалением, в 60-75% случаев возможна частичная или полная ликвидация тугоухости.

Показания и противопоказания

Можно ли восстановить барабанную перепонку после ее прободения? Ушная мембрана склонна к самовосстановлению, но только при наличии так называемой сухой перфорации. Если отверстия возникают в результате гноетечения из среднего уха, регенерирующая способность тканей уменьшается. Это приводит к возникновению устойчивых перфораций и развитию кондуктивной тугоухости.

По утверждению отохирургов, операция на ухо (тимпанопластика) позволяет ликвидировать большинство патологий, возникающих при поражении слухового аппарата. Прямыми показаниями для оперативного вмешательства являются:

гнойный отит;
кондуктивная тугоухость;
тимпаносклероз;
перфорация перепонки;
мезотипманит;
полипы в ушной полости;
фиброз среднего уха.

Как и большинство видов оперативного вмешательства, тимпанопластика имеет перечень противопоказаний:

гнойные осложнения;
острое воспаление в ухе;
абсцесс головного мозга;
аномалии слуховой трубки;
аллергия на стадии обострения;
септикопиемические осложнения;
инфицирование верхних дыхательных путей.

Несвоевременное проведение операции может стать причиной абсцесса мозга, тромбоза крупных вен и развития лабиринтита.

Формы оперируемых патологий

Воспалительные процессы в органе слуха приводят к поражению не только мягких тканей, но и костных структур, к которым относятся слуховые косточки и ячейки сосцевидного отростка. Их разрушение влечет за собой развитие тяжелых осложнений, в частности мастоидита и сепсиса. В медицинской практике все виды ушных патологий, поддающихся хирургическому лечению, принято разделять на 4 группы:

сухая перфорации ушной перепонки - относительно легкая форма патологии, характеризующаяся прободением ушной мембраны без выделения серозного или гнойного экссудата из слухового канала;
мезо- и эпитимпаниты - заболевания, сопровождающиеся катаральным воспалением в слизистой среднего уха. При развитии болезни сбои в проведении звуковых сигналов слуховыми косточками практически отсутствуют;
гнойный отит - хроническое воспаление, которое характеризуется гноетечением из уха. В результате расплавления тканей наблюдается нарушения в работоспособности системы трансформационного механизма, что приводит к развитию тугоухости;
адгезивный отит - фиброзный процесс в ухе, при котором на ушной перепонке и слуховых косточках образуются спайки, ограничивающие их подвижность.

Лечение гнойного и адгезивного отита сопровождается оссикулопластикой, т.е. восстановлением нормального положения слуховых косточек. После этого отохирург подбирает подходящий тип неотимпанальной мембраны, с помощью которой закрываются прободные отверстия в ушной перепонке.

Виды тимпанопластики

Как восстановить барабанную перепонку? Метод реконструкции ушной перепонки определяется видом перфорации (центральная, краевая) и степенью поражения слухового анализатора. По предложению Х. Вульштейна, все виды слухоулучшающих операций можно разделить на 5 типов:

трансмеатальная пластика - операция, в ходе которой прободные отверстия в мембране ликвидируются через наружный слуховой канал;
аттикоантротомия - санация надбарабанного пространства и ячеек сосцевидного отростка с последующим замещением поврежденной перепонки многослойным эластичным трансплантатом;
радикальная операция - способ создания упрощенной тимпанальной системы, характеризующийся вшиванием кожного лоскута на место отсутствующей ушной перепонки при интактном стремечке;
фенестрация на полукружном канале - операция по созданию новых отверстий в ушном лабиринте, которая осуществляется при иммобилизации стремечка;
операция на аналоговых дефектах - приживление свободного лоскута ушной перепонки к промонториуму, располагающемуся у кромки открытого овального окошка.

В 80% случаев кондуктивная тугоухость, возникшая на фоне гнойного отита, поражает оба уха. Поэтому оперативное вмешательство часто предполагает проведение соответствующих мероприятий на обоих ушах.

Виды трансплантатов

Для устранения обширных прободных отверстий в ушной мембране используют трансплантаты из биологически инертных материалов. Хирургическое восстановление барабанной перепонки предупреждает появление ретракционных карманов, возникающих в результате западания лоскута материала в ушную полость.

При выборе подходящего трансплантата отохирург учитывает стабильность неотимпанальной мембраны, ее звукопроводящие свойства и степень эластичности. В ходе операции по замещению разрушенной ушной перепонки могут использоваться следующие виды материалов:

аллотрансплантаты;
амнион;
стенки вены.

Важно! В реабилитационный период необходимо избегать перепадов давления, которые могут негативно отразиться на процессе приживления имплантатов.

Подготовка к операции

Восстановление барабанной перепонки после отита начинается с консервативного лечения воспалений в ушной полости. Чтобы ускорить регресс патологических процессов применяют медикаменты сосудосуживающего, антибактериального, противовоспалительного и антиаллергического действия. Фармакотерапия способствует устранению очагов инфекции в мягких и костных тканях органа слуха, что повышает шансы на быструю реабилитацию после проведения операции.

Перед тимпанопластикой пациент должен пройти тщательное обследование, которое предполагает проведение следующих лабораторных исследований:

При наличии хронических болезней перед тимпанопластикой пациент должен проконсультироваться с профильным специалистом.
За 7-10 дней до начала операции пациенту следует отказаться от приема лекарственных препаратов, разжижающих кровь. За 5 часов до входа в операционную нельзя принимать пищу или пить воду.

Ход операции

Перед началом операции отохирург делает местную анестезию, которая позволяет купировать болевые ощущения при проведении хирургических манипуляций в воспалившемся ухе. При наличии небольших отверстий в ушной мембране материал для ее восстановления извлекают из заушной области, где делается небольшой надрез.

В случае повреждения слуховых косточек через разрез в полость среднего уха устанавливаются протезы, которые фиксируются специальной желатиновой губкой. После проведения оссикулопластики разрез зашивают, оставляя небольшое отверстие для марлевого тампона. При отсутствии осложнений длительность процедуры составит примерно 1-2 часа.

Лучшим материалом для проведения мирингопластики станет собственная ткань, взятая за ухом. В отличие от инородных материалов, она крайне редко отторгается организмом, что повышает эффективность хирургического лечения ушных патологий.

Реабилитация

По завершению тимпанопластики в послеоперационный период пациент находится в стационаре еще в течение 1-4 суток. Чтобы предупредить развитие осложнений, ему назначается семидневный курс антибактериальной терапии. Для устранения отечности тканей ежедневно проводится анемизация, т.е. введение сосудосуживающих растворов в устье евстахиевой трубки. Это позволяет предупредить скопление транссудата в ушной полости.

Длительность послеоперационного периода в среднем составляет 4-5 недель. Чтобы ускорить процесс выздоровления, следует избегать:

В период реабилитации может произойти смещение протезов звукопроводящих косточек, отторжение искусственного имплантата, рецидив гнойного процесса и т.д. Признаками возникновения послеоперационных осложнений станут:

головокружения;
тошнота;
потеря слуха.

Важно! Если через месяц выделения из уха после тимпанопластики не уменьшатся в объеме, обратитесь за помощью к специалисту.

Читайте также: