Техника медиального доступа к медиальной лодыжке

Обновлено: 17.05.2024

Категории МКБ: Другие внутренние поражения колена (M23.8), Привычный вывих надколенника (M22.0), Травма нескольких структур коленного сустава (S83.7), Хроническая нестабильность коленного сустава (M23.5)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» февраля 2019 года
Протокол №54

Название протокола: Восстановление медиального удерживателя надколенника

Код(ы) МКБ-10:

Код	Название
М 23.5	Хроническая нестабильность коленного сустава
S 83.7	Травма нескольких структур коленного сустава
М 23.8	Другие внутренние поражения колена
М 22.0	Привычный вывих надколенника

Дата разработки протокола: 2018 года.

Сокращения, используемые в протоколе:

МРТ	-	магниторезонансная томография
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ЭКГ	-	электрокардиограмма

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

Повреждение связочной структуры - это разрыв волокон связки, ограниченный ее пределами (связка и ее прикрепление к кости). Выделяют три степени повреждения [1]:

I степень - разрыв минимального числа волокон связки с локальной болезненностью, но без нарушения стабильности;
II степень - разрыв большего числа волокон связки, протекающий более болезненно, с выраженной реакцией сустава, снижением его функции, но также без нарушения стабильности;
III степень - полный разрыв связки с нарушением стабильности сустава.

При III степени повреждения выделяют в свою очередь, 3 степени выраженности нестабильности, проявляющейся при исследовании сустава при помощи тестов и обозначаемой (+).

1 (+) - суставные поверхности расходятся не более 5 мм;
2 (++) - расхождение составляет от 5 до 10 мм;
3 (+++) - расхождение превышает 10 мм.

Повреждение медиального удерживателя надколенника сопровождается наружной нестабильностью надколенника, которая в свою очередь делится на острую - возникшую сразу после травмы и хроническую - возникающую периодически в отдаленном периоде травмы коленного сустава.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: восстановление стабильности надколенника.
Каждый эпизод нестабильности коленного сустава приводит к изменениям питания хряща коленного сустава, при необратимости которых развивается остеоартроз коленного сустава.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания к процедуре/вмешательству: повреждения медиального удерживателя, сопровождающиеся нестабильностью надколенника.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:

тяжелое состояние пациента;
декомпенсация хронических заболеваний;
воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

хроническая нестабильность надколенника с выраженными дегенеративными изменениями со стороны хряща (остеоартроз коленного сустава 2 степени и выше);
низкая физическая активность пациента;
выраженная сосудистая патология на повреждѐнной конечности;
отказ от следования рекомендациям послеоперационному протоколу.

(отдельно перечислить основные (обязательные) и дополнительные обследования:

Основные диагностические мероприятия: нет.
Дополнительные диагностические мероприятия:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение группы крови и резус-фактора;
коагулограмма;
биохимический анализ крови;
кровь на вирус иммунодефицита человека;
кровь на реакцию Вассермана;
определение сахара в крови;
кровь на HbsAg, Anti-HCV;
ЭКГ;
рентгенологическое обследование травмированного коленного сустава в 2-х проекциях;
УЗИ коленного сустава;
МРТ коленного сустава (при отсутствии результатов МРТ);
консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму

: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Техническое оснащение:

артроскопическая стойка;
набор инструментов для артроскопии коленного сустава;
набор инструментов для восстановления медиального удерживателя;
установочный инструмент для расходных материалов;
устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
расходный материал (фиксаторы).

подготовка перед операцией кожных покровов;
очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции;
антикоагулянты накануне вечером.
периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

как правило, вмешательство проводится под артериальным турникетом;
первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения медиального удерживателя, сопутствующие проблемы с менисками, хрящом. При пластике медиального удерживателя выполняется замещение поврежденной связки аутотрансплантатом.
при помощи специального инструмента в области «гусиной лапки» выполняется забор аутотрансплантата сухожилия подколенной мышцы (полусухожильная или нежная).
далее выполняется 2 разреза: один по медиальному краю надколенника, второй в проекции медиального мыщелка бедра. По медиальному краю устанавливаются два якорных фиксатора (расходный материал). Аутотрансплантат фиксируется на эти якоря, свободные концы проводится под кожей, и помещается в сформированный канал в медиальном мыщелке бедра. Фиксация на бедре при помощи биокомпозитного винта (расходный материал).

купирование болевого синдрома;
восстановление функции коленного сустава;
восстановление трудовой и спортивной деятельности.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1. «Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. - «Гиппократ», 2006. - Т.3. - С. 284-312. 2. Зубарев А.Р., Неменова Н.А. Ультразвуковая диагностика опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. - М., 2006. 3. Friemert B. , Oberländer Y., Schwarz W. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint can MRI replace arthroscopy? // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2003. - №8. - Р. 56-75. 4. Kim Y., Ihn J., Park S. An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a comparison with MRI findings // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2006. - №14. - Р. 20-26. 5. Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Meniscal bucket handle tears: a retrospective study of arthroscopy and the relation to MRI // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2006. - №14. - Р. 343-349.
Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Раймагамбетов Ерик Канатович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, старший научный сотрудник отдела ортопедии РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, травматолог-ортопед высшей категории.
2. Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна - врач ординатор отделения ортопедии №5 РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, старший научный сотрудник отдела ортопедии РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед высшей категории.
3. Рымбаев Дархан Рымханович - врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
4. Ахметжанова Гульмира Окимбековна - клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Жадыгеров Дан Булатович - заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Выбор оперативного доступа при внутрисуставных переломах голеностопного сустава: обзор

В статье приведен анализ рациональности выбора оперативного доступа к голеностопному суставу при хирургических вмешательствах с учетом показаний, сложности выполнения и операционных осложнений. Также проведен разбор современных методик выполнения оперативных доступов.

Ключевые слова: оперативный доступ, голеностопный сустав, внутрисуставные переломы, осложнения .

Травматизм сопровождает человечество на всем протяжении его эволюции. Внутрисуставные переломы дистального отдела костей голени составляют 9 % случаев среди всех переломов голени. Важно и то, что голеностопный сустав является сложной зоной ввиду риска травматизации мягкотканных структур, сосудов, нервов, сухожилий и может иметь определенный риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Поэтому при выборе оперативного доступа необходимо, чтобы он соответствовало определенным требованиям [1].

Клинический мониторинг должен включать оценку:

— состояния мягких тканей

— чувствительной и двигательной функций стопы

В литературе описано около 20 оперативных доступов к данной зоне, которые могут быть продлены в проксимальном или дистальном направлении при необходимости. Наиболее применимы медиальный, латеральный доступы и их комбинации ввиду их соответствия следующим условиям: удобство выполнения оперативного маневра хирургом, обеспечение кратчайшего расстояния до очага поражения, быстрота и техническая простота выполнения, максимальное щажение окружающих тканей и минимизация интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений [2].

1. Латеральный доступ

Разрез длиной не более 7 см вентральнее края наружной лодыжки проводят так, чтобы для репозиции и фиксации потребовалось минимальное рассечение мягких тканей. Разрез, производимый более кзади, применяется для заднего размещения пластины или доступа к задне-латеральному краю большеберцовой кости. При этом следует щадить n. suralis.

— Следует проявлять осторожность относительно поверхностного малоберцового нерва.

— Возможно повреждение икроножного нерва и большеберцовой артерии.

2. Медиальный доступ

Стандартный медиальный доступ представляет собой продольный разрез слегка кпереди или кзади от лодыжки.

— Для выявления, мобилизации и защиты нервно-сосудистой системы используется тупое рассечение.

— Следует защищать подкожную вену и нерв, так как при повреждении последнего возможно образование неврином.

3. Задний доступ

Разрез проходит между ахилловым сухожилием и сухожилиями малоберцовых мышц. Следует щадить n. suralis. Возможны модификации данного оперативного доступа в зависимости от конкретного случая:

— Для обнажения медиальной лодыжки выполняется заднемедиальный разрез , который также лучше всего подходит для восстановления заднемедиального фрагмента голени.

— Возможно выполнение заднелатерального доступа , который показан при переломах в области задней и латеральной колонн и позволяет выполнить остеосинтез малоберцовой и большеберцовой кости с использованием одного доступа.

— Обеспечивает хорошую визуализацию.

— При этом доступе нередки нарушения заживания ран.

— Особенно важен тщательный гемостаз.
1. Сочетание медиального илатерального доступов требуется при повреждении медиальной и латеральной колонны, задней и передней колонны.
• Больные с открытыми травмами, пожилые пациенты, пациенты с сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов и курильщики подвержены более высокому риску развития интра- и послеоперационных осложнений.

Разрез длиной примерно 10 см проходит точно посредине над голеностопным суставом. При рассечении подкожных слоев необходимо обратить особое внимание на поверхностный малоберцовый нерв [3].

Выводы :
1. Для оперативного лечения повреждений медиальной лодыжки наиболее предпочтителен медиальный доступ, ввиду его соответствия необходимым требованиям.
2. Для оперативного лечения повреждений латеральной лодыжки наиболее предпочтителен латеральный доступ, так как частота осложнений при выполнении данного оперативного доступа минимальна.
3. Для оперативного лечения бималлеолярного и трималлеолярного переломов наиболее предпочтительна комбинация медиального и латерального доступов, что обеспечивает лучшую визуализацию медиальной, латеральной и передней колонн и больший объём маневра во время операции.
1. Помогаева Е. В. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени: 14.01.15 «Травматология и ортопедия»: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук/ Помогаева Елена Вячеславовна; «Уральский государственный медицинский университет». — Екатеринбург, 2020 г. — 24 с.
2. Борозда И. В. «Современные технологии остеосинтеза в лечении переломов голени и голеностопного сустава»: учебное пособие, Благовещенск, 2017 г., 100 с.
3. Рудольф Бауэр «Оперативные доступы в травматологии и ортопедии»/ Рудольф Бауэр, Фридун Кершбаумер, Зепп Пойзель. — 4. — Москва: 2015. — 400 с.
Основные термины (генерируются автоматически): голеностопный сустав, большеберцовая кость, медиальная лодыжка, оперативное лечение повреждений, осложнение, поверхностный малоберцовый нерв, разрез длиной.

Лечение пациентов с переломами лодыжек. Применение препарата Ксарелто для профилактики тромбоэмболических осложнений

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

А.В. КОРОЛЕВ, А.В. ФРОЛОВ, Д.О.ГЕРАСИМОВ, А.П. АФАНАСЬЕВ, С.Ю. АКСЕНОВ, Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии, Российский университет дружбы народов, Москва

В статье представлены результаты анализа лечения пациентов с переломами костей дистального отдела голени (чрессиндесмозные переломы лодыжек, 44-В по классификации АО, сопряженные с разрывом дистального межберцового синдесмоза) и профилактики тромбоэмболических осложнений. Проведены исследования, посвященные сравнению консервативного и оперативного лечения пациентов с переломами лодыжек, определена тактика лечения и произведено сравнение различных препаратов, используемых с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Полученные данные указывают на отличные результаты применения хирургической тактики при отсутствии противопоказаний и высокую эффективность пероральных препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Повреждения лодыжек являются одной из наиболее часто встречаемых патологий в ежедневной практике врача травматолога-ортопеда, частота их повреждений составляет до 20% всех травм опорно-двигательного аппарата. По данным статистики, встречаемость переломов лодыжек достигает 107-187 случаев на 100 тыс. населения в год [1, 2] . Следует отметить, что 70% переломов лодыжек - это изолированные переломы одной из лодыжек [1, 3]. Чаще всего переломы лодыжек происходят у мужчин в возрасте от 15 до 24 лет [1, 2].

Наиболее частый механизм травмы, приводящий к перелому лодыжек, это супинационный механизм, второй по частоте - пронационный [1, 2]. При этом до 30% переломов лодыжек сопровождаются разрывом дистального межберцового синдесмоза [4].

Согласно исследованию, проведенному в Дании, до 64% переломов лодыжек составляют супинационно-эверсионные переломы, еще 12% - это супинацонно-аддукционные переломы, в то время как на долю пронационных пришлось лишь 24% всех переломов лодыжек в исследовании [2].

Выбор метода лечения переломов лодыжек в первую очередь зависит от его стабильности. Стабильные переломы лодыжек, при которых низок риск вторичного смещения отломков, успешно лечатся консервативно, в то время как нестабильные переломы лучше лечить с применением оперативной тактики [5]. Тем не менее до сих пор ведутся дискуссии о том, какой из методов лечения лучше, особенно для пациентов из старшей возрастной группы [6].

Согласно мировым литературным данным, при сравнении консервативного и оперативного методов лечения можно сделать следующие выводы:

- средний срок госпитализации при оперативном лечении превышает таковой при консервативном 7,

- пациенты, перенесшие оперативное лечение, быстрее восстанавливали полный объем движений в голеностопном суставе, чем те, кто лечился консервативно (9 и 12 нед. после травмы соответственно) [7].

В то же время венозная тромбоэмболия является наиболее частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно при применении длительной иммобилизации нижних конечностей у травматологических пациентов или при выполнении хирургического пособия [9]. В настоящее время на российском рынке представлены несколько пероральных антикоагулянтов, в т. ч. и ривароксабан (Ксарелто) - первый пероральный ингибитор Ха-фактора свертывания крови.. Эффективность данного препарата была доказана в различных исследованиях и сопоставима с эффективностью парентеральных антикоагулянтов 11.

Исходя из литературного обзора проблемы, представленного выше, можно прийти к заключению, что до сих пор не существует единого мнения и «золотого стандарта» касательно тактики лечения подобных переломов, равно как и тактики тромбопрофилактики [15] во время лечения пациентов с данными переломами лодыжек.

Материалы и методы

Настоящая работа выполнена по результатам лечения 90 пациентов в период с 2009 по 2013 г. по поводу переломов лодыжек. Все пациенты перенесли травмы, приведшие к переломам лодыжек (группа 44-В по классификации АО, из них 43 пациента - переломы типа 44-В1, 47 пациентов - переломы типа 44-В2).

В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на группы: пациенты, получав¬шие консервативное лечение (I группа - 20 пациентов), и пациенты, получавшие оперативное лечение (II группа - 70 пациентов). Всем пациентам как после оперативного, так и консервативного лечения проводилась тромбопрофилактика пероральным препаратом ривароксабан (Ксарелто) и надропарином (Фраксипарин).

В обязательном порядке исходно до начала оперативного или консервативного лечения, а также после проведенного лечения (через 3 и 6 нед.) пациентам выполнялось УЗДГ вен нижних конечностей. В качестве тромбопрофилактики после оперативного лечения мы применяли ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 1 раз в день и Фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в день (две группы пациентов по 30 и 40 человек соответственно) в течение 14 дней; в период консервативного лечения (иммобилизация циркулярной комбинированной полимерной повязкой) ривароксабан (Ксарелто) 10 мг и Фраксипарин 0,3 мл (две группы пациентов по 10 человек в каждой) на все время иммобилизации - 8 нед. При использовании препарата ривароксабан у данных пациентов нами не было получено ни одного серьезного кровотечения, также не было выявлено признаков венозной тромбоэмболии как за время пребывания в стационаре, так и на контрольных осмотрах. Учитывая пероральный прием ривароксабана, данный препарат воспринимался пациентами значительно лучше, чем подкожное введение препарата Фраксипарин, что подтверждают данные ретроспективного анкетирования пациентов.

Показания и противопоказания к оперативному лечению

Показаниями к оперативному лечению являлись нестабильные переломы лодыжек, сопровождавшиеся подвывихом стопы, т. е. все переломы лодыжек, кроме подгруппы 44-В1.1, которые не включали в себя разрыв дистального межберцового синдесмоза (5 случаев). Тем не менее из оставшихся 85 пациентов еще 15 получали консервативное лечение из-за наличия противопоказаний к оперативному лечению.

К противопоказаниям относились сопутствующие заболевания, ввиду наличия которых было невозможно проведение анестезиологического пособия из-за высокого риска для жизни пациента (преимущественно кардиологическая патология) - 5 пациентов. Высокий риск послеоперационных осложнений, в первую очередь связанных с риском плохого заживления послеоперационных ран и/или формированием очагов трофических осложнений, - 7 пациентов.

Еще 3 пациента категорически отказались от оперативного вмешательства по соображениям личного характера.

Тактика лечения

Независимо от выбора окончательного метода лечения, все 90 пациентов в качестве первого этапа получали лечение в виде временной первичной иммобилизации в U-образной подхваченной лонгете от головок плюсневых костей до верхней трети голени, что было обусловлено необходимостью дождаться спадания локального отека в области перелома. Средний срок иммобилизации колебался в пределах от 7 до 10 сут. после травмы. На время первичной иммобилизации все пациенты получали препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений. Одновременно с этим до выполнения первичной иммобилизации всем пациентам выполнялась УЗДГ сосудов нижних конечностей с целью исключения тромбозов.

После спадания местного отека начинался второй этап лечения - оперативный или консервативный.

Консервативное лечение

Консервативная тактика лечения заключалась в произведении ручной репозиции костных отломков с последующей иммобилизацией в комбинированной полимерной циркулярной повязке от головок плюсневых костей до верхней трети голени. После произведения репозиции и иммобилизации всем 20 пациентам из I группы выполнялась контрольная рентгенография с целью оценки стояния костных отломков и достигнутой репозиции.

После выполнения контрольной рентгенографии через 8 нед. после травмы иммобилизация в циркулярной повязке прекращалась, разрешалась полная нагрузка на травмированную нижнюю конечность. Общий срок иммобилизации достигал 8 нед. В дальнейшем все пациенты получали реабилитационную терапию с целью восстановления объема движений в голеностопном суставе.

Хирургическое лечение

Хирургический метод лечения заключался в открытой репозиции перелома и его внутренней фиксации (ORIF) пластиной.
Хирургическое лечение также производилось спустя 7-10 сут. с момента травмы, после спадения локального отека. За 24 ч до запланированного хирургического вмешательства, пациент прекращал прием антикоагулянтов.

Преимущественным методом анестезиологического пособия была спинальная анестезия. Реже пациенты предпочитали общую анестезию (эндотрахеальный наркоз или анестезия с использованием ларингеальной маски). Антибиотикопрофилактику в виде внутривенного введения цефалоспоринов 1-го поколения (Цефазолин) использовали всегда, за 30 мин до начала хирургического вмешательства, за исключением случаев положительной кожной аллергической пробы, говорящей о повышенной чувствительности пациента к данному препарату. В таком случае антибиотикотерапию в послеоперационном периоде проводили только по показаниям и теми препаратами, к которым не было отмечено аллергической реакции.

Пациента укладывали на операционном столе в положении на спине, с выпрямленной ногой, находящейся на специальной подставке. Это делалось с целью обеспечения максимального обзора и возможности делать стандартные рентгенологические проекции при использовании электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Для доступа к зоне перелома использовались стандартные хирургические доступы. Для доступа к латеральной лодыжке использовался доступ Кохера, для доступа к медиальной лодыжке применяли классический медиальный доступ.

Первым этапом оперативного лечения во всех случаях являлась открытая репозиция перелома латеральной лодыжки и устранение подвывиха стопы, после чего перелом латеральной лодыжки фиксировался стягивающим винтом, проводимым перпендикулярно плоскости перелома. В дальнейшем латеральная лодыжка фиксировалась при помощи пластины (1/3-трубчатая пластина или метафизарная, в зависимости от тяжести перелома).

Второй этап - остеосинтез медиальной лодыжки, для чего использовалась техника двух стягивающих винтов, в т. ч. с целью предотвращения ротационного смещения.

Третьим этапом оперативного лечения после фиксации переломов был контроль целостности дистального межберцового синдесмоза, для чего применялся ЭОП. В случае подтверждения разрыва дистального межберцового синдесмоза выполнялась его фиксация позиционным винтом, проведенным через отверстие в пластине, уложенной на малоберцовой кости, через малоберцовую и большеберцовую кости.

Четвертым этапом выполнялось ушивание послеоперационных ран с оставлением активного дренажа Редона в проекции доступа к латеральной лодыжке.

У всех пациентов дренаж удалялся через 24 ч после произведенного оперативного вмешательства.

Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений у всех пациентов начиналась через 12 ч после оперативного вмешательства.

Профилактика продолжалась в течение 14 сут. после оперативного вмешательства, 30 пациентов из группы оперированных получали пероральный антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто, 10 мг), у 40 пациентов использовалось подкожное введение препарата надропарин (Фраксипарин, 0,3 мл).

Оценка результатов лечения, как консервативного, так и оперативного, проводилась у всех пациентов через 3 мес. с момента травмы, после выполнения контрольных рентгенограмм.

По результатам консервативного лечения 20 пациентов I группы разделились следующим образом:

• у 9 пациентов результаты были расценены как отличные (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, восстановлен полный объем движений в голеностопном суставе);
• у 3 пациентов результаты были расценены как хорошие (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, снижение объема движений в голеностопном суставе по сравнению с контрлатеральной стороной не более чем на 20%);
• у 8 пациентов результаты были расценены как удовлетворительные (сохранялась нестабильность в голеностопном суставе и/или снижение объема движений в голеностопном суставе по сравнению с контрлатеральной стороной превышало 20%).
По результатам оперативного лечения 70 пациентов II группы разделились следующим образом:
• у 60 пациентов результаты были расценены как отличные (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, восстановлен полный объем движений в голеностопном суставе);
• у 10 пациентов результаты были расценены как хорошие (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, снижение объема движений в голеностопном суставе по сравнению с контрлатеральной стороной не более чем на 20%).

1. Консервативное лечение пациентов с переломами лодыжек позволяет получить отличные и хорошие результаты только у 60% пострадавших и влечет за собой развитие снижения объема движений в голеностопном суставе в том или ином объеме в 55% случаев, при этом нестабильность в суставе сохранялась у 40% пациентов.
2. Наиболее обоснованным способом лечения пациентов с переломами лодыжек является хирургическое лечение (открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной), что позволяет достигнуть отличных результатов в 85,7% случаев.
3. Пероральный препарат Ксарелто (ривароксабан) является эффективным, удобным в приеме и безопасным средством профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с переломами лодыжек, получающих как оперативное, так и консервативное лечение.

Перелом лодыжки со смещением

Такой вид переломов чаще всего наблюдается в зимнее время. В этот период уберечься от них довольно сложно — даже в городах легко поскользнуться. Повредить лодыжку довольно легко, если учесть большую нагрузку, которую она испытывает. Поэтому доля обращений в травмпункты с таким видом перелома составляет 20 %, а среди травм ног — все 60. Лечение заболевания осложняется необходимостью восстановить не только кости, но и сухожилия, связки, суставы. Это требует длительной терапии и реабилитационного периода. Особо трудно поддаются переломы лодыжки со смещением.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Симптомы травмы

Патологию очень трудно не заметить. Травма вызывает сильные болевые ощущения, которые не позволяют наступить на ногу. При этом виде перелома лодыжки наиболее часто наблюдается открытая форма, при которой нарушается кожный покров и наружу выглядывают кости. При закрытой травме настолько явных признаков не наблюдается, но и косвенные всегда указывают на болезнь. Двойной перелом лодыжки со смещением вызывает такие симптомы:
- сильный отек в месте травмы;
- обильное кровотечение из-за разрыва проходящих в этом месте артерий;
- болевые ощущения настолько сильны, что не позволяют даже прикоснуться к травмированному месту;
- появление сильных гематом из-за внутреннего кровоизлияния.
Иногда возникают случаи, при которых симптомы вполне терпимы. Но они всегда связаны с переломами без смещения. Их диагностика может быть затруднена, так как признаки травмы можно легко принять за ушибы, растяжения или вывихи. Перелом лодыжки со смещением всегда вызывает ярко выраженные симптомы. Диагностика таких травм обычно не вызывает трудностей.

Причины двойного перелома лодыжки со смещением

Здоровье опорно-двигательного аппарата зависит от многих факторов. При их нарушении риск травмы резко повышается, так как ослабевают кости и нарушается их структура. К причинам перелома лодыжки со смещением могут привести:
- ожирение;
- нарушенный обмен веществ;
- хронические заболевания;
- патологии позвоночника;
- преклонный возраст.
Все причины, ведущие к травме, принято делить на две группы. В первую попадают случаи прямого воздействия. Ими могут стать сдавливания костей при ДТП или падения на ногу тяжестей. Во второй группе находятся непрямые воздействия. Они случаются при скольжении по льду, неудачном приземлении после прыжка, падения. Перелом двух лодыжек со смещением в этом случае происходит из-за того, что сустав поворачивается на угол больше допустимого, что и приводит к травме. При этом, как правило, наблюдается разрыв связок и сухожилий, что осложняет последующее лечение.

Перелом лодыжек случается не только у спортсменов или людей, ведущих активный образ жизни, как считают многие. Получить его можно и в быту. Но если в первом случае первая помощь оказывается подготовленными людьми, то во втором случае рассчитывать приходится на обычных и часто незнакомых. Поэтому необходимо знать основы оказания первой помощи при таких травмах. Это поможет уберечь пострадавшего от осложнений.

К какому врачу обратиться?

При этой патологии у пациента не остается другой возможности, кроме обращения в медицинское учреждение. Очень важна иммобилизация пострадавшей ноги. Неловкое движение может привести к осложнениям, сильному разрыву мягких тканей и кровеносных сосудов. Необходимо обратиться к следующему специалисту:

Врач незамедлительно приступает к выполнению неотложных мер, направленных на снижение болевого синдрома. Для точного диагностирования этого вида перелома не требуется особых мероприятий, но выясняются такие вопросы:
1. При каких обстоятельствах и как давно получена травма?
2. Насколько сильны болевые ощущения?
3. Имеются заболевания опорно-двигательного аппарата, хронические недуги вирусного или инфекционного характера?
4. Каким образом была оказана первая помощь?
Для точного представления всех повреждений, как внутренних, так и внешних, проводятся аппаратные исследования. Для этого используются рентгенография или компьютерная томография. На полученных снимках отражается весь характер повреждений костей, окружающих тканей, кровеносных сосудов, наличие кровоизлияний и опухолей. После изучения данных врачом назначается методика терапии для каждого конкретного случая.

Перелом лодыжки со смещением: операция с пластиной

При этой травме консервативный метод считается малоэффективным, так как практически невозможно добиться правильного сращивания костей. Для лечения почти во всех случаях используют хирургическое вмешательство. Методика операции полностью зависит от тяжести травмы:
- При закрытом переломе со смещением под местной или общей анестезией детали костей собираются, после чего накладывается гипс на 2-3 месяца. После выполнения иммобилизации обязательно проводится рентгенологическое исследование.
- При открытой форме перелома лодыжки со смещением хирургическим путем производится репозиция обломков кости, сшиваются кровеносные сосуды и мягкие ткани. В течение всего курса лечения проводится рентгенологические исследования.
- При множественных переломах и сильных смещениях необходимо применять скелетное вытяжение. Для этого применяются специальные конструкции из спиц и грузов. Пациент все время должен находиться в покое. Через месяц-полтора конструкцию снимают и накладывают гипс.
- При множественных осколочных смещениях необходимо использование пластин. Костные детали собираются в максимально нормальное положение. При проведении операции они фиксируются специальными пластинами, удерживающими края обломков. Через несколько недель они снимаются. Все это время мягкие ткани могут оставаться открытыми. После их сшивания накладывается гипс.
Иногда приходится заменять часть кости пластиной. Она становится необходима при сильном разрушении и невозможности сращивания осколков. После хирургического вмешательства обязательно проводится антибактериальная терапия.

ЛФК после перелома двух лодыжек со смещением

Время лечения этой травмы не ограничивается периодом ношения гипса. После его снятия необходим продолжительный реабилитационный период. Он включает в себя физиотерапевтические процедуры, массаж, акупунктуру и многое другое. Наиболее важным считается регулярное выполнение упражнений лечебной физкультуры. Их рекомендуется начинать еще во время иммобилизации, но при небольших нагрузках:
- при переломе одной лодыжки со смещением — через две недели;
- при травме двух костей — спустя 21 день;
- при сложных переломах дозированные нагрузки допускаются через 6-8 недель.
Во всех случаях позволяются пассивные движения сразу после иммобилизации. В указанные сроки больному разрешается хождение с помощью костылей без использования поврежденной ноги. Постепенно нагрузки на конечность увеличиваются небольшими дозами. Во время всего курса решение об использовании лечебной физкультуры принимается травматологом, рентгенологом, физиотерапевтом, врачом ЛФК.

На втором этапе восстановления необходимо добиться с помощью специальных упражнений возврата двигательных функций. Для этого часто используются различные тренажеры и оборудование. Рекомендуется поврежденной ногой перекатывать бутылку или другой цилиндрический предмет, начать занятия на велотренажере, использовать для тренировок ножную швейную машинку.

Выполняя рекомендованные врачом упражнения лечебной физкультуры, можно значительно сократить сроки реабилитации даже при переломе лодыжки со смещением и после операции с пластиной. При этом, исключается возможность осложнений, так как весь период больной находится под наблюдением, а с помощью аппаратных исследований контролируется процесс выздоровления.

Как проходит операция на надколеннике (коленной чашечке) по методу Блаута?

Деформация надколенника © Viewmedica

Деформация надколенника

Боль в колене может быть связана с неправильным положением коленной чашечки. Частое изменение положения возникает из-за проблем с костями, мышцами или связками, которые поддерживают надколенник (коленную чашечку), помогая ей оставаться в правильном положении.

Структурные проблемы в суставах ноги могут вызвать развитие проблем коленной чашечки. Искривление бедра и голени (две большие кости в ноге по обе стороны от коленной чашечки) может привести к сдвигу коленной чашечки с места. Это также может произойти, если бедренной паз слишком заужен.

Четырехглавая мышца бедра, состоящая из четырех головок, переходящих в четыре мышцы колена, также может быть причиной нарушения положения надколенника. Слабость любой из четырех мышц, а также проблемы синхронизации между двумя из этих мышц,могут потянуть коленную чашечку в одну из сторон.

Как проходит операция на коленной чашечке по методу Блаута?

Операция на коленной чашечке по методу Блаута проводится в случаях сильной деформации коленной чашечки с вывихом или без вывиха. Во время операции сухожилие надколенника перемещается внутрь голени и фиксируется болтами. Таким образом проводится медиальное смещение коленной чашечки (во внутрь). Операция по методу Блаута (Blauth) проводится в случаях, если врачи не уверены в успехе проведения операции по расщеплению поддерживающей связки надколенника.

Существуют ли какие-либо специальные риски или ограничения по применению этого метода?

При этой, как и при любой другой операции, существуют такие риски как тромбоз, эмболия, кровотечения, инфекции и нарушение заживления раны. Так как сухожилие отделяется от костей и перемещается вовнутрь, это может привести к временной слабости мышц, что восстанавливается путем силовых тренировок. Сухожилие фиксируется на большеберцовой кости винтами. Головки винтов могут мешать, когда пациент становится на колени.Примерно через 6 месяцев винты должны быть удалены. Если у пациента наблюдаются О-образное строение ног, смещение сухожилия вовнутрь может вызвать увеличение давления в медиальном части колена и тем самым повысить риск артроза, если во время операции не была проведена коррекция оси ног.

Деформация надколенника © Viewmedica

Какие преимущества у операции по методу Блаута?

Профессор д-р мед. наук Свен Остермайер, ортопед-хирург, специалист в области колена и плеча

В случае, если смещение коленной чашечки (деформации коленной чашечки) незначительно, надколенник может быть стабилизирован путем лечения связок, удерживающих коленную чашечку на месте.

Внутренние связки, особенно медиальная пателлофеморальная связка (MPFL), играют ключевую роль в стабилизации коленной чашечки. В некоторых случаях, только небольшое укрепление медиальной пателлофеморальной связки (MPFL) достаточно для стабилизации коленной чашечки.

При этом ещё одним преимуществом хирургических методов является снижение давления на коленную чашечку. Вероятность повреждения хрящей, особенно на внешней части коленной чашечки, сведена к минимуму.

В случае, если связки надколенника (большеберцовой голени) находятся слишком далеко за пределами сустава, это может привести к смещению коленной чашечки в сторону. Таким образом операция по Блауту может обеспечить необходимую коррекцию.

Преимущества операции по Блауту?

Благодаря хирургическому вмешательству улучшается положение коленной чашечки и тем самым предотвращается развитие преждевременного артроза. Так как винты будут удалены, в ноге не остается посторонних предметов.

Как долго длится лечение после операции?

Сразу же после операции начинается мобилизация и физиотерапия. Примерно через 6 месяцев, когда сухожилия хорошо срастется, винты должны быть удалены.

Каковы долгосрочные перспективы после лечения деформации коленной чашечки?

Чем раньше начать лечение надколенника, тем лучше долгосрочные результаты. Если лечить на ранних стадиях, процент успеха долгосрочной стабильности в коленном суставе без какого-либо дискомфорта составляет более 80 процентов. Однако, в большинстве случаев, лечение начинается слишком поздно. Многие пациенты, особенно молодые, обращаются на консультацию к врачу только тогда, когда смещение надколенника стало актуальной проблемой. При диагностике и лечении на поздних стадиях заболевания, вероятность успешного долгосрочного результата падает до уровня 20 процентов и в коленном суставе развивается артрит. Недавние исследования подтверждают отличные клинические результаты реконструктивной хирургии. Хотя этот метод также снижает риск травмы коленного сустава, мы еще не располагаем никакими данными о проценте успеха от долгосрочного наблюдения.

Читайте также: