Техника люмбальной пункции у новорожденного. Методика

Обновлено: 15.05.2024

Данная процедура - пример взаимозависимых вмешательств. Пункцию проводит врач в процедурном кабинете, кроме врача участвуют 2 медсестры. Помещение перед пункцией обрабатывается хлорсодержащими растворами, кварцуется в течение 30 минут.

Алгоритм действий:

Выполнение.	Обоснование.
1. Объяснить (ребёнку) родственникам цель и ход процедуры. Получить согласие.	- Соблюдение права пациента на информацию.
2. Приготовить: специальную стерильную иглу с мандреном, 5 стерильных пробирок в штативе, пинцет, спирт, йод, марлевые шарики, клеол.	- Оснащение, необходимое для проведения манипуляции.
3. Ребенка уложить на стол набок без подушки, голову сгибают к подбородку, ноги подтягивают к животу. М/сестра фиксирует ребенка в таком положении.	- Положение, позволяющее правильно выполнить манипуляцию. В таком положении спина выгибается, и промежутки между позвонками увеличиваются.
4. Надеть маску, вымыть руки с мылом, надеть перчатки, обработать руки спиртом.	- Соблюдение правил асептики и антисептики.
5. Врач дезинфицирует йодом и спиртом кожу вдоль позвоночника, м/сестра прощупывает ости подвздошных костей ребенка и соединяет их прямой линией тампоном, смоченным йодом.	- Эта линия пересекает позвоночник на уровне остистых отростков 3-4 поясничных позвонков, между которыми следует провести прокол (у грудных детей между 2-3 позвонками).
6. Место предполагаемого прокола м/сестра обкалывает подкожно 0,25% раствором новокаина.	- Для уменьшения местной болевой чувствительности.
7. Сделав прокол, врач вынимает мандрен из иглы.	- Через мандрен должна выделяться спинномозговая жидкость.
8. Первые капли спинномозговой жидкости не собирают, они должны упасть в таз, стоящий на полу. Затем м/сестра подставляет стерильные пробирки и собирает по 2-3 мл в каждую пробирку, в общем количестве 6-8 мл. Кроме того, 1-2 капли берут в пробирку для реакции Панди.	- Первые капли спинномозговой жидкости могут быть инфицированы, поэтому их не собирают.
9. После забора спинномозговой жидкости иглу осторожно вынимает врач, а место прокола заклеивает стерильной ватой, смоченной клеолом.	- Соблюдение правил асептики.
10. Две пробирки направляют в клиническую лабораторию для биохимического и цитологического исследования (подсчет форменных элементов, определение кол-ва белка, сахара, хлоридов). Третью пробирку направляют в бак.лабораторию в стакане с теплой водой или в грелках. Четвертую пробирку - в вирусологическую лабораторию, если предполагается вирусный характер заболевания, в термосе со льдом.	- Доставка материала к месту исследования. Температурный и временной режим необходимо соблюдать, чтобы не погибла полученная микрофлора.

Больного в горизонтальном положении перекладывают на каталку животом вниз и м/сестра доставляет его в палату, где его перекладывают на кровать. В течение 2 часов ребенок должен лежать без подушки на животе спокойно. Кормить его не следует. В течение двух суток следить, чтобы ребёнок соблюдал строгий постельный режим.

Из клинической лаборатории ответ может быть получен через несколько часов. Из бак.лаборатории - результаты бактериоскопии готовы в тот же день, результаты посева - через 3-4 дня. Если у ребёнка после спинномозговой пункции появляются слабость, головная боль, боли в пояснице, тошнота, иногда рвота, задержка мочеиспускания, боли в ногах по ходу нервных стволов, шаткая походка после отмены строгого постельного режима, необходимо пригласить к ребёнку врача. Вышеперечисленные симптомы - проявления постпункционного синдрома. Данные явления при проведении специфической терапии исчезают бесследно через 2-3 дня.

Об этом полезно знать:

Конструктивные элементы здания В зависимости от назначения здания подразделяются на жилые, общественные и промышленные, а по материалу, из которого возводятся.
Денежная система и ее элементы. Типы денежных систем Денежная система - это форма организации денежного обращения в стране.
Пластическая деформация металлов Деформацией называется изменение размеров и формы тела под действием приложенных сил.
Обучение монологической речи. Система упражнений для развития монологической речи. Контролирующие упражнения В отечественной лингвистике монологическая речь определяется как речь одного лица.
Исполнение обязательств Исполнение обязательства состоит в совершении должником в пользу кредитора конкретного действия.

Люмбальная пункция: когда она проводится детям?

Исследование ликвора дает врачам важную информацию и порой является жизненно необходимым исследованием. Получить ценную спинномозговую жидкость для анализа можно с помощью люмбальной пункции - прокола тонкой иглой нижней части позвоночника.

Помимо забора ликвора на анализ, люмбальная пункция используется для лечения и с целью обезболивания. Показания к проведению столь важной процедуры у детей включают различные заболевания: расстройства нервной системы, онкопатологии, инфекции. Иногда поясничный прокол - единственный способ поставить правильный диагноз и даже спасти жизнь. MedAboutMe расскажет, как, когда и кому нужна люмбальная пункция.

Первую люмбальную пункцию выполнил терапевт

9 декабря 1890 года была проведена первая люмбальная пункция, которая спасла мальчика, умирающего от менингита. И провел спасительную процедуру, как ни странно, врач-терапевт Генрих Квинке. Хотя считается, что эта манипуляция больше является хирургической.

Квинке всегда интересовался составом спинномозговой жидкости, в которой фактически «плавает» центральная нервная система, и пытался найти способ ее получить. В конце концов, методом проб и ошибок он отыскал наиболее безопасное место позвоночного столба для прокола и определил наиболее удобную позу пациента. Доктор настолько точно и кропотливо проделал свою работу, что за последние сто с лишним лет техника проведения люмбальной пункции практически не изменилась.

Несмотря на то, что эта процедура, как и любая другая медицинская манипуляция, сопряжена с определенными рисками, методика считается безопасной.

Введение иглы осуществляется в той области, где фактически нет спинного мозга, а расположены лишь нервные корешки, так называемый «конский хвост».

Для манипуляции Квинке использовал специальную полую иглу, внутрь которой закладывался стилет. После введения инструмента в полость твердой мозговой оболочки он извлекал стилет, а на его место ставил трубку с делениями для измерения давления спинномозговой жидкости. Самая первая игла известного врача какое-то время была экспонатом медицинского музея в Берлине, но позже исчезла в конце Второй мировой войны. Современные иглы устроены аналогичным образом.

Показания для проведения люмбальной пункции у детей

Все показания к проведению поясничного прокола специалисты разделяют на абсолютные и относительные.

В первом случае процедура является необходимой, и врач обязательно проведет ее при подозрении на:

нейроинфекцию вирусной, грибковой или бактериальной природы;
спинномозговое кровоизлияние, когда проведение других методов исследования невозможно;
онкопатологию оболочек спинного и головного мозга;
гемобластоз (лимфомы, лейкозы);
гидроцефалию.

Помимо этого люмбальная пункция выполняется для введения различных веществ с лечебной (антибиотики) и диагностической (контрасты) целью.

В числе относительных показаний патология нервной системы с демиелинизацией (например, рассеянный склероз), полинейропатии, сепсис, неуточненная лихорадка у маленьких детей, аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка), паранеопластический синдром.

Особое место люмбальная пункция занимает в анестезиологии, где она используется как способ доставки анестетика к нервным корешкам и обеспечения глубокой анестезии нижней половины тела при сохранении сознания.

Возможные побочные эффекты и осложнения люмбальной пункции

Люмбальная пункция - сложная манипуляция, которая всегда выполняется квалифицированными специалистами в стационаре при соблюдении определенной техники. Однако не исключено развитие некоторых побочных явлений:

головная боль возникает из-за изменения давления спинномозговой жидкости, что делает ребёнка капризным и раздражительным. В этот момент мама может помочь малышу успокоиться, если приложит его к груди или заключит в объятия;
боль в спине - еще одно возможное неприятное явление после процедуры. Она возникает, когда ребёнок лежит на спине или двигает ногами. Достаточный отдых поможет облегчить дискомфорт;
отек в месте прокола - воспалительная реакция тканей в ответ на введение тонкой иглы, которая проходит через несколько дней.

В редких случаях, примерно 1-5 на 1000, люмбальная пункция может осложниться вклинением головного мозга в кости черепа, эпидермоидной кистой (следствием использования некачественных игл), кровотечением, инфицированием.

Люмбальная пункция в диагностике нейроинфекции

Современные методы нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) являются достаточно информативными, но они не могут заменить люмбальную пункцию в диагностике нейроинфекций. Только исследование жидкости, которая непосредственно омывает головной и спинной мозг, отражает реальное положение дел.

Клинический анализ ликвора позволяет поставить диагноз гнойного и серозного менингита. При подозрении на бактериальную природу заболевания обязательно проводится посев жидкости на питательные среды, чтобы определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

Особая роль люмбальной пункции отводится в диагностике вирусной природы воспаления вещества головного мозга - энцефалита. Заболевание чаще всего вызвано герпесвирусами или вирусом клещевого энцефалита, поражающими преимущественно ткани центральной нервной системы и постоянно обитающими в нервных ганглиях и нейронах.

Исследование ликвора и обнаружение в нем антигенов и антител возбудителя инфекции имеет важное значении при обследовании маленьких детей с врожденным энцефалитом.

В случае менингита и энцефалита поясничный прокол имеет не только диагностическое значение, но лечебное - уменьшает внутричерепное давление.

Люмбальная пункция и острая лимфобластная лейкемия

Острая лимфобластная лейкемия и ее осложнение - нейролейкемия - встречаются в 30-40 случаях на 1 миллион населения в год. Эта опухолевая патология крови составляет порядка 75% от всех гемобластозов у детей.

Современная терапия дает хороший результат: 90-98% полной ремиссии и 90% пятилетняя выживаемость у детей. Однако лечение нужно начать как можно раньше, соответственно, и диагностика должна быть проведена своевременно и без ошибок.

Люмбальная пункция по-прежнему сохраняет свою значимость и входит в международные протоколы обследования детей с острой лимфобластной лейкемией и нейролейкемией. Неинвазивные методы нейровизуализации, к сожалению, в случае этого заболевания дают слишком высокий процент ложноотрицательных результатов - до 58%.

В журнале «Научные результаты биомедицинских исследований» недавно было опубликовано исследование, в котором изучались показатели ликвора у детей, проходивших терапию острой лимфобластной лейкемии и нейролейкемии. На базе Научного центра здоровья детей РАМН обследованы, пролечены и проанализированы 103 пациента в возрасте от 3 до 18 лет.

В первую очередь ученые отметили преимущество люмбальной пункции в ранней диагностике нейролейкемии по сравнению с компьютерной и магнитно-резонансной томографией. Они указывают, что ранняя диагностика определяет тактику лечения и прогноз, позволяя усиливать таргетную терапию в определенные периоды и снижать лучевую нагрузку на детский организм.

Также были сделаны выводы о том, что показатели ликвора, полученного путем люмбальной пункции, отражают динамику лечения, указывают на острый период и наступление ремиссии, соответствуют различным вариантам течения нейролейкемии, выступая предиктором этого состояния.

Хотя многие родители опасаются данной процедуры, она действительно помогает спасать детские жизни. И если врач настаивает на люмбальной пункции, возражать нельзя.

Люмбальную пункцию нельзя назвать современным методом обследования и лечения, ведь техника ее выполнения была разработана более ста лет назад и практически не претерпела изменений. Однако совершенно точно ее можно назвать незаменимой в определенных ситуациях и достаточно безопасной для детей при соблюдении всех правил проведения.

Склонен ли ваш ребёнок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребёнку избегать и какие меры предпринять.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция - процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице. Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме. Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования. Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков - продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

Показания и противопоказания

Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:

при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).

Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.

Алгоритм проведения

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

стерильные перчатки;
стерильный корнцанг;
спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу - укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.

На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.

Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала. При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1-2 мм.

Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости. К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100-150 мм водного столба. Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.

Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

в первую - для определения концентрации глюкозы и белка;
во вторую - для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
в третью - для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.

Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу. Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых - слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.

Осложнения

Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии. При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или. Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом. При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно - капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.

Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления. Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции. Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.

Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга. Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения. Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.

Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.

Детский менингит

Менингит у детей - острое инфекционное заболевание, при котором развивается воспаление оболочек головного и спинного мозга. Детский менингит протекает тяжело. При несвоевременно начатой или неадекватной антимикробной терапии у детей с менингитом развиваются тяжёлые осложнения. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения менингита:

палаты оснащены притяжно-вытяжной вентиляцией и кондиционерами;
пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
обследование пациентов проводят с помощью аппаратов ведущих мировых производителей и современных методов лабораторной диагностики;
врачи используют антибактериальные и противовирусные препараты последнего поколения, которые обладают высокой эффективностью и оказывают минимальное побочное действие.

Тяжёлые случаи менингита обсуждают на заседании экспертного совета с участием кандидатов и докторов медицинских наук. Ведущие специалисты в области лечения инфекционных заболеваний центральной нервной системы принимают коллегиальное решение в отношении тактики ведения больных тяжёлым менингитом. Клиника принимает пациентов возраста 18+.

Причины менингита у детей

Детские менингиты могут быть первичными (развиваться без предшествующих признаков патологического процесса, вызванного соответствующим возбудителем) или вторичными, когда поражению оболочек мозга предшествуют другие проявления инфекции (эпидемического паротита, кори, лептоспироза).

Возбудителями менингита могут быть следующие микроорганизмы:

бактерии (пневмококк, менингококк, гемофильная и туберкулёзная палочки, спирохеты);
вирусы (энтеровирусы группы Коксаки-ЕСНО, вирус эпидемического паротита и кори);
хламидии;
микоплазмы;
простейшие;
грибы.

Менингитом чаще заболевают дети, которые относятся к группам риска:

недоношенные;
родившиеся с внутриутробной гипоксией плода или в результате тяжёлых родов;
с врождённым или приобретенным иммунодефицитом;
перенесшие черепно-мозговую, спинальную, позвоночную травму, нейрохирургические операции и хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

Чаще заболевают менингитом дети в возрасте до 5 лет. Повышается риск заболеть менингитом у детей, которые посещают дошкольные учреждения и школьников. Чаще заболевают малыши, которые не соблюдают правил личной гигиены, заглатывают загрязнённую воду, купаясь в водоёмах, употребляют продукты питания, загрязнённые экскрементами экскретами грызунов. Переносят возбудителей менингита иксодовые клещи.

Высок риск развития менингита у детей, которые не прошли вакцинацию против паротита, кори и краснухи, пропустили прививку вакциной против гемофильной палочки, менингококка, противопневмококковой коньюгатной вакциной. При поездках в места, опасные в отношении менингита, обязательно проводят вакцинацию детей не позже, чем за 2 недели до выезда ребёнка.

гематогенным (по кровеносным сосудам);
лимфогенным (током лимфы);
гейрогенным (со спинномозговой жидкостью).

Менингиты у детей сопровождаются следующими патологическими изменениями:

усиленной выработкой спинномозговой жидкости;
повышением внутричерепного давления и проницаемости гематоэнцефалического барьера;
токсическим поражением вещества головного мозга;
нарушением мозгового кровообращения, особенно микроциркуляции;
расстройством ликвородинамики;
гипоксией (недостаточным поступлением кислорода) мозга.

В конечном итоге развивается набухание мозговой ткани. Этому способствует распространение воспалительного процесса на желудочки и вещество мозга, что свойственно гнойным менингитам. При вирусных менингитах отёк головного мозга менее выражен, но мозговое вещество также вовлекается в патологический процесс. При распространении воспалительного процесса на мозг появляется очаговая неврологическая симптоматика.

Отёк и набухание головного мозга приводит к его смещению со сдавлением ствола мозга миндалинами мозжечка. При этом у детей нарушается функция жизненно важных органов, прежде всего дыхания, что может привести к летальному исходу. После перенесенного вирусного у менингита у большинства детей не развиваются осложнения. Дети, переболевшие бактериальным менингитом, могут отставать в умственном развитии, у них иногда развивается нарушение зрения и слуха до полной глухоты.

Симптомы менингита у детей

Клиническая картина менингита у детей зависит от вида возбудителя. Во всех случаях детского менингита преобладают общие симптомы, которые объединены понятием «менингеальный» синдром. Менингиты у детей чаще начинаются остро, нежели постепенно. Обычно симптомам менингита предшествуют общие признаки инфекционного заболевания: лихорадка, слабость, боли в суставах и мышцах. При менингококковой инфекции у детей появляются геморрагические высыпания, пневмококковой - признаки ринита, пневмонии, отита, при эпидемическом паротите -поражение слюнных желез, при энтеровирусной инфекции - диспепсические расстройства и катаральные явления.

Менингеальному синдрому присущи следующие симптомы:

ригидность или скованность мышц шеи вследствие патологического повышения их тонуса;
симптом Кернига - пациенту не удаётся полностью выпрямить ранее согнутую ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах;
симптом Брудзинского: верхний - при наклонении головы к подбородку пациентом, который лежит на спине, автоматически сгибаются нижние конечности, нижний - если согнуть пациенту одну ногу в коленном суставе, вторая конечность сгибается автоматически;
гиперестезия - повышенная чувствительность к болевым, слуховым, обонятельным и тактильным раздражителям, непереносимость яркого света;
локальные полные или частичные параличи.

У детей развиваются следующие признаки менингита:

симптом Лесажа - когда малыша берут за подмышки, он прижимает к животику ножки, которые невозможно распрямить (характерен для детей до года);
симптом «треножника» - ребёнок, сидя на ровной поверхности с вытянутыми ногами вперед, сгибает ножки или откидывается назад;
выпирание родничка;
симптом Филатова - при быстром или резком наклоне головы у малыша расширяются зрачки.

У детей до трёх лет чрезвычайно редко присутствуют все признаки менингеального синдрома. Симптомы менингита у детей 7-8 лет не отличаются от признаков заболевания у взрослых. Температура при менингите у детей повышается до 41-42 о . Детишек беспокоит сильная головная боль, которая распространяется по всей голове. Они плачут, иногда отмечается «мозговой» крик.

С первых дней заболевания на теле у ребёнка возникают мелкие темно-вишневые точечные высыпания. При наличии тяжёлой менингококковой инфекции элементы геморрагической сыпи сливаются, могут появиться большие пятна или синяки. У ребёнка нарушается сознание, развиваются судороги и эпилептические припадки. Малышей беспокоит тошнота, непрерывная рвота, не связанная с приёмом пищи, которая не приносит облегчения.

Диагностика менингита у детей

Решающим для подтверждения диагноза менингита у детей является исследование цереброспинальной жидкости. Её получают путём люмбальной пункции. По показаниям детям проводят дополнительные исследования:

рентгенографию черепа и придаточных пазух носа;
осмотр глазного дна;
электроэнцефалографию;
эхо-энцефалографию;
компьютерную и ядерно-магниторезонансную томографию.

При спинномозговой пункции определяют давление цереброспинальной жидкости, визуальные характеристики ликвора (цвет, прозрачность), проводят ликвородинамические пробы Стуккея и Квеккенштедта. В осадке жидкости определяют количество и состав клеток, наличие микроорганизмов. Проводят биохимические (содержание глюкозы, белка, хлоридов, осадочные пробы) и микробиологические исследования.

При менингококковом менингите у детей спинномозговая жидкость мутная, желтоватого или молочно-белого цвета. В одном миллилитре ликвора содержится несколько тысяч нейтрофилов. В их цитоплазме часто видны характерные бобовидные диплококки. При посеве выделяют культуру возбудителя. В спинномозговой жидкости определяется повышенное количество белка и пониженный уровень глюкозы. При помощи иммунологических методов в цереброспинальной жидкости обнаруживают антиген возбудителя, а используя полимеразную цепную реакцию - его ДНК. В крови определяются признаки выраженного воспалительного процесса.

При пневмококковом менингите у детей менингеальный синдром выявляется несколько позже, чем при менингококковой инфекции. Даже при условии ранней госпитализации ребёнка заболевание быстро прогрессирует. Рано появляются расстройства сознания, судороги, нередко парезы черепных нервов или частичный паралич половины тела. Спинномозговая жидкость гнойная. В ней под микроскопом видны расположенные внеклеточно ланцетовидной формы диплококки.

Менингит, вызываемый гемофильной палочкой, чаще наблюдается у детей до одного года. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Менингеальные симптомы появляются на 2 - 5 день болезни. У детей до одного года наиболее серьёзными признаками менингита считаются срыгивание или рвота, выбухание и прекращение пульсации родничка, немотивированный пронзительный крик.

Вирусным менингитам предшествует клиническая картина, свойственная соответствующей инфекции. Симптомы менингита появляются позже. При вирусных менингитах температура тела повышается до умеренных цифр, менингеальные симптомы появляются на 2-3 или 5-7 седьмой дни с момента начала заболевания. Детишек беспокоит интенсивная головная боль, которая проходит после диагностической люмбальной пункции и эвакуации небольшого количества цереброспинальной жидкости.

Лечение менингита у детей

Как лечить менингит у детей? Лечение детского менингита проводится в условиях специализированного стационара. При менингите средней тяжести или ассоциированном с менингококковой инфекцией детям назначают пенициллин. Если у пациента наблюдаются признаки инфекционно-токсического шока, стартовым антибиотиком является хлорамфеникол. При тяжёлых формах менингита на первом этапе антибактериальной терапии (до идентификации возбудителя) препаратом выбора является цефтриаксон. Детям до одного года назначают ампициллин в сочетании с цефалоспоринами III поколения или аминогликозидами (амикацином, нетилмицином).

Детям в клиниках-партнёрах обеспечивают диетическое полноценное, высококалорийное, механически и химически щадящее питание. Через 24-48 часа от начала антибактериальной терапии при тяжёлых формах заболевания проводят контрольную люмбальную пункцию для контроля эффективности начатой терапии.

При обнаружении возбудителя менингита стартовые антибиотики заменяют другими, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Если отмечается выраженная положительная динамика (снижение интоксикационного синдрома, нормализация температуры тела, исчезновение менингеальных симптомов, значительное снижение количества клеток в ликворе, улучшение показателей общего анализа крови) продолжают стартовую терапию. Препаратами резерва при отсутствии положительной динамики в результате стартовой терапии в течение 48-72 часов является меропенем, цефепим, ванкомицин 60. Все антибактериальные препараты назначают в возрастных дозировках.

Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры, нормализации общего анализа крови, исчезновения клинических признаков менингеального синдрома. Детям с менингитом при наличии следующих показаний назначают дексаметазон:

возраст ребёнка от 1 до 2 месяцев (не назначают кортикостероиды новорожденным);
выявлены грамотрицательные бациллы в мазке ликвора;
высокое внутричерепное давление;
отёк головного мозга.

Дексаметазон детям назначают в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 часов в течение 2-4 дней. Препарат вводится за 15-20 мин до инъекции первой дозы антибиотика или через 1 час после неё. Детям осторожно проводят инфузионную терапию. В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах используют 5-10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. При снижении артериального давления, уменьшении диуреза применяют препараты гидроэтилкрохмала ІІІ поколения. После стабилизации артериального давления и возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.

Противосудорожную терапию в остром периоде менингита осуществляют внутривенным или внутримышечным введением возрастных доз реланиума, оксибутирата натрия, натрия тиопентала. В последующем переходят на применение фенобарбитала в течение 3-6 месяцев. При наличии первых признаков менингита обращайтесь в специализированные клиники, где вам своевременно окажут квалифицированную медицинскую помощь.

Люмбальная пункция: техника и цели забора спинномозговой жидкости

Люмбальная пункция - это процедура, при которой проводится отбор спинномозговой жидкости из позвоночного канала для дальнейшего обследования.

Действие используется, в основном, для подтверждения или исключения воспалительных заболеваний центральной нервной системы, спинного мозга и спинно-мозговой оболочки. Процедура также используется в диагностике кровотечения при травмах головы и головного мозга.

Спинномозговая пункция выполняется в поясничной области, в месте, куда уже не достигает спинной мозг. Получение травмы или повреждения, таким образом, ни в коей мере не угрожает.

После процедуры следуют 24 часа постельного режима в качестве превентивных мер, направленных на предупреждение головной боли.

Из истории спинномозговой пункции

Исторически задокументированный первый отбор спинномозговой жидкости датируется ещё концом 19-го века. Качественный рывок в развитии этого метода приходится на 50-е года 20-го века, когда люмбальная пункция выполнялась почти при каждом подозрении на неврологическое заболевание.

В настоящее время процедура относится к числу наиболее часто выполняемых малоинвазивных диагностических методов. Можно сказать, что в диагностике некоторых заболеваний она является необходимым условием (кровотечение в спинномозговой канал, менингит).

Сфера применения

Все показания к выполнению люмбальной пункции делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания

На основе анамнеза и клинической картины (симптоматики), а также результатов проведённых обследований врач - невролог, хирург или терапевт - порекомендует или выполнит спинномозговую пункцию.

Метод используется, в первую очередь, для диагностики воспалительных или дегенеративных заболеваний головного мозга, оболочки спинного мозга, самого мозгового вещества и нервных корешков, обнаружения кровотечения в спинномозговой канал, подтверждения или исключения присутствия раковых клеток в цереброспинальной жидкости.

Пункция спинномозговой жидкости также может проводиться в терапевтических (лечебных) целях, ввиду её способствования снижению высокого давления в мозговых оболочках путём отбора жидкости или ввода лекарств в спинномозговую жидкость.

Повторный отбор используется для отслеживания прогрессирования заболевания или эффективности лечения.

Итак, люмбальная пункция применяется в следующих целях:

диагностика нейроинфекции (менингит, энцефалит);
подтверждение или исключение кровотечения в ЦНС;
диагностика демиелинизирующих заболеваний (рассеянный склероз);
определение первичных опухолей ЦНС и метастаз.

Относительные показания

Менее распространённые показания к применению люмбальной пункции включают диагностику деменции (болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельда-Якоба), оценку степени повреждения тканей ЦНС и определение прогноза после постглобального гипоксического повреждения (например, после сердечно-лёгочной реанимации), нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмы.

Когда процедура противопоказана?

Противопоказания к забору жидкости:

высокое внутричерепное давление (более 220 мм H2O);
подтверждённые внутричерепные экспансивные процессы;
инфекция в месте инъекции;
сепсис;
кровотечение;
позвоночные деформации (сколиоз, кифоз, спинальные спайки).

Подготовка и техника проведения люмбальной пункции

При спинномозговой пункции пациент не нуждается в какой-либо подготовке. Процедура занимает всего несколько минут. После обследования

Игла для спинномозговой пункции

требуются 24 часа строгого постельного режима для профилактики осложнений после пункции твёрдой мозговой оболочки.

Если речь идёт об амбулаторном обследовании, следует считаться с последующей госпитализацией. Чаще, однако, люмбальная пункция выполняется в контексте госпитализации.

Спинномозговая пункция проводится в амбулаторных условиях, но при необходимости специалисту будет достаточно и больничной кровати пациента. Процедура не требует никакого специального оборудования, однако, необходимо, чтобы всё оборудование было стерильным!

Врач использует специальную пункционную иглу, которая является полой, но при введении в тело пациента содержит, т.н., металлический мандрен, который представляет собой тонкое волокно. После ввода иглы в предназначенное место, волокно удаляется, создавая пространство для отобранной жидкости или ввода лекарственного средства.

Пациент сидит или лежит спиной к врачу; спина согнута, ввиду чего позвонки отделяются друг от друга. Это необходимо для того, чтобы игла могла легко попасть в спинномозговой канал.

Сбор происходит в поясничной области, а именно - в средней линии между остистыми отростками 3-го и 4-го поясничного позвонка или 4-го и 5-го позвонков.

Прежде всего определяется место инъекции, затем его дезинфицируют и анестезируется. Фактический укол, обычно, безболезненный, но может быть немного неприятным, пациент, как правило, чувствует давление.

После правильного введения иглы вынимается мандрен и измеряется давление спинномозговой жидкости в позвоночном канале. Затем врач собирает жидкость в лабораторную трубку, они течёт, в основном, сама. Уже на этом этапе специалист может оценить визуальный аспект ликвора, особенно, его цвет и примеси.

После сбора, при помощи манометра снова измеряется давление и вынимается игла. Затем место инъекции закрывается, и пациент принимает горизонтальное положение в постели.

Образец спинномозговой жидкости отправляется в лабораторию, где он подвергается биохимическому, микробиологическому и иммунологическому анализу.

Первые часы после процедуры

После процедуры в течение 24 часов пациент должен соблюдать абсолютный покой, находясь в горизонтальном положении и не забывая потреблять достаточное количество жидкости.

Лежать следует целый день, даже без поднятия головы, т.к., это - единственный способ предотвратить очень сильные головные боли, возникающие в результате вмешательства.

Исследование ликвора

оценка вида СМЖ до и после центрифугирования;
определение количества ядросодержащих клеток и эритроцитов в объёмной единице;
скрининг-тесты на белок и гемоглобин;
общий белок - количественно;
глюкоза и лактат;
спектрометрия при подозрении на кровотечение в ликворовые пути.

Основные иммунохимические тесты:

альбумин, IgG, IgM (количественно);
олигоклональный IgG.

Специальная экспертиза

Исследуются дополнительная базовая иммунологическая панель IgA (количественно), свободная лёгкая цепь (количественно и/или электрофоретически), или другие белки плазмы (компоненты C3, C4, транстиретин, трансферрин и многие другие, значение которых в диагностике неврологических заболеваний ещё не полностью доказано).

Триггеры повреждения тканей ЦНС (частично специфические для конкретного типа повреждения на уровне отдельных клеточных популяций):

нейроны, аксоны: нейрон энолаза (NSE), белки нейрофиламентов;
глиальные клетки: белок S100B, глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP);
миелин: нейрон энолаза (NSE), основной белок миелина (ОБМ);
опухолевые триггеры: СЕА (карцинома), бета2-микроглобулин и бета-глюкуронидазы (гематологические злокачественные новообразования);
пируват.

Исследование вспомогательного значения:

ионы Cl, Na, K;
ферменты: LD и изоферменты LD, CK, CK-BB;
классический электрофорез белка цереброспинальной жидкости.

Диагностика ликвореи

Ликворея = утечка спинномозговой жидкости в мозговых оболочках, как правило, после нейрохирургических вмешательств или травмы; (ликворея из носа = ринорея; ликворея из ушей = оторея):

бета2-трансферрин (асиалотрансферрин, т.е. трансферрин, в котором отсутствуют остатки сиаловой кислоты) - электрофоретическая карта; также необходимо исследовать сыворотку;
бета-след белка (простагландин D-синтаза - количественно);
ориентировочные (недостоверные) статиновые тесты: глюкоза, калий, общий белок.

О чём говорит кровь в ликворе

Розовый или красный цвет ликвора означает наличие примесей крови, происходящей из повреждённых кровеносных сосудов или вызванной кровотечением из подкожных кровеносных сосудов в области инъекции (= искусственное кровотечение). В этом случае проводится тест 3 пробирок) - жидкость набирается в 3 пробирки и в 3-й она должна быть прозрачной и бесцветной.

Если даже в 3-й пробирке в жидкости присутствует кровавая примесь, речь может идти об субарахноидальном кровоизлиянии.

Чего ждать пациенту после процедуры?

Осложнения после люмбальной пункции наблюдаются редко и все же они могут быть:

головная боль из-за изменения давления (т.н. постпункционный синдром);
парестезии нижних конечностей;
припухлость в месте инъекции;
кровотечение из места инъекции;
расстройства сознания;
мигрень;
тошнота;
расстройство мочеиспускания.

Из практики

Отзывы врача и пациентов, которым была сделана люмбальная пункция приведены ниже.

На люмбальную пункцию шла со страхом и опасением, две ночи до этого мне о ней сны снились… И, должна сказать, была приятно удивлена тем, как всё прошло. Пункция, действительно, болела, как обычный укол или забор крови, но это был всего лишь момент, после чего я почувствовала давление, и через несколько минут всё было сделано!

Единственный минус - головная боль после процедуры. Не смогла я выдержать лежать, практически, неподвижно в течение суток.
Сегодня - третий день после пункции, я чувствую небольшую боль в спине, но - ничего особенного и драматического.

Наталия, 45 лет

Могу сказать, что спинномозговая пункция - это, собственно, ничего, только небольшой укол, немного дискомфорта и - готово. Правда, лежать в течение суток сложно, но, ничего, хоть отдохнул порядочно!

Алексей, 38 лет

Люмбальная пункция не представляет собой никакой катастрофы, если соблюдать все предписания и советы врача после процедуры. Не мочите место инъекции! Пару дней может присутствовать лёгкая слабость, но это - временное явление. И, кстати, шрама не будет. Удачи!

Валерий, 43 года, врач-специалист

Стоимость процедуры

Средняя стоимость спинномозговой пункции в РФ находится в пределах 2500-3000 руб. (в зависимости от региона и, конечно, клиники). Московские клиники предлагают среднюю цену в 2900 руб.

Читайте также: