Техника ламинэктомии при опухоли грудного позвонка

Обновлено: 28.04.2024

Спинными новообразованиями, которые не прорастают в области спинного мозга, а локализируются возле него принято называть экстрамедуллярными опухолями. Зачастую первыми признаками таких патологий является поражение спинального корешка.

Лечение менингиомы
Лечение краниофарингиомы
Лечение кисты головного мозга
Лечение глиобластомы
Лечение астроцитомы
Лечение гемангиобластомы

Экстрамедуллярная опухоль спинного мозга — доброкачественное или злокачественное новообразование, которое располагается под или над твердой мозговой оболочкой, воздействуя на спинальные корешки, сосуды, параспинальную клетчатку. Это достаточно распространенное заболевание, и оно диагностируется нейрохирургами в 80% случаев, причем возрастных ограничений здесь практически нет. Главная его опасность заключается в сдавливании спинного мозга и возникновении необратимых дегенеративных изменений.

Основные типы и виды экстрамедуллярных опухолей

Опухоли экстрамедуллярного типа могут появляться в шейном, грудном, пояснично-крестцовом отделах позвоночника. По этиологии образования бывают первичными и вторичными (метастатическими). Наиболее распространенные виды:

остеома и хондрома (опухоли из костной и хрящевой тканей);
гемангиома (доброкачественная опухоль сосудов околоспинальной области);
липома (новообразование в клетчатке, окружающей спинной мозг);
нейрофиброма (поражение сенсорных спинальных корешков);
невринома (формируется в шванновских клетках оболочки спинальных корешков);
менингиома (опухоль мягкой оболочки, которая чаще встречается в грудном отделе).

Специалисты выделяют 3 стадии развития экстрамедуллярной опухоли: первая — корешковая стадия; вторая — половинное поражение спинного мозга; третья — поперечное поражение спинного мозга.

Симптомы, о которых нужно знать

Основные симптомы, характерные для экстрамедуллярных опухолей, — это снижение мышечной силы, нарушение чувствительности корешков, онемение верхних и нижних конечностей. При проблемах в шейном отделе позвоночника возможен радикулит, сопровождающийся болевыми ощущениями и атрофией в области шеи, рук, плечевого пояса.

Чем больше опухоль, тем сильнее сдавливается спинной мозг, что может привести к диссоциированным расстройствам сенсорных и моторных функций. Полное поражение поперечника спинного мозга характеризуется симметричным неврологическим дефицитом. Также важные симптомы — трофические и вегетативные нарушения.

Способы лечения и виды операций

Для определения типа и стадии заболевания нейрохирург, как правило, назначает диагностику в виде МРТ позвоночника. Обычная рентгенография в данном случае не эффективна. Она не показывает месторасположение опухоли, особенно если произошло смещение или разрушение костных тканей. Дополнительный тип исследования — электронейромиография.

Операция считается наиболее эффективным методом лечения экстрамедуллярной опухоли. В последнее время востребовано такое хирургическое вмешательство, как ламинэктомия — удаление дужки позвонка. В ходе операции спинной мозг практически не затрагивается, поэтому риски получения травм минимальные. При злокачественном характере опухоли хирургическое вмешательство сопровождается лучевой терапией.

Существуют некоторые противопоказания к проведению операций: наличие большого количества метастатических образований и многочисленные злокачественные поражения. В таком случае возможны лишь действия по декомпрессии позвоночного канала и манипуляции со спинальными корешками для купирования болевого синдрома.

Важность реабилитации

Даже простая операция на позвоночнике требует качественного комплексного восстановления. Основные задачи данного мероприятия:

обеспечить физический и психоэмоциональный комфорт;
вернуть изначальную чувствительность конечностям;
быстрее наладить двигательную активность.

Программа реабилитации должна составляться опытным специалистом, сроки и комплекс процедур назначаются сугубо индивидуально. Профессиональная консультация нейрохирурга в городской клинической больнице им. А.К. Ерамишанцева станет важным шагом к полному выздоровлению.

Ламинэктомия позвоночника: показания к операции, виды хирургии и риски

Ламинэктомия - нейрохирургическая операция на позвоночнике, которая предназначена для устранения компрессии спинного мозга и нервных спинномозговых окончаний, спровоцированной различными патологиями и травмами позвоночного столба. Декомпрессия достигается путем резекции дужек позвонков, остистых отростков, межпозвонковых суставов, желтой связки, в результате чего сокращается давление на чувствительные спинальные структуры. В итоге нормализуется нервная транспортная передача, а боли, парестезии и парезы прекращаются.

Схематичное изображение места удаления костной ткани.

В ходе сеанса, в зависимости от особенностей клинической картины, может быть выполнена частичная или полная эктомия того или иного элемента, оказывающего компрессионное воздействие, с целью создания дополнительного резервного пространства для спинномозговых образований. Нередко ее завершающим этапом выступает установка специальных стабилизирующих систем для усиления опорных функций прооперированного отдела.

Наибольшее распространение операция получила при стенозах позвоночного канала. Как показывают практические наблюдения, сужение диаметра позвоночного канала диагностируется довольно часто, причем в 75% случаев на уровнях поясничного отдела. На люмбальном уровне l4 l5 такого типа нарушение обнаруживается чаще всего, немного реже его определяют на l3 l4. Таким образом, зона l3 l5 (от 3-го до 5-го позвонка) в целом является тем основным эпицентром, где стеноз преимущественно локализируется. И ламинэктомия по поводу стеноза, соответственно, применяется на указанных уровнях чаще, чем где-либо. Что касается остальных отделов, патологию спинального канала в шейной части позвоночника выявляют примерно в 25% случаев, в грудном отделе недуг развивается крайне редко.

Впервые ламинэктомия была открыта британским нейрофизиологом Горслеем в 1887 году, можно сказать, непосредственно в момент оперирования 42-летнего больного, конечности которого уже практически отказали из-за опухоли спинного мозга. Хирург, обнажив позвоночник, сначала не обнаружил никакого опухолевого образования. Так, ему пришла идея скусить дужку вышерасположенного позвонка, после чего он увидел новообразование и благополучно его удалил. Молодой пациент был спасен от парализации, он прожил долгую, длиной в 33 года, жизнь на своих ногах.

Ламинэктомия может проводиться как самостоятельная процедура, так и использоваться в комбинации с другими оперативными вмешательствами на позвоночнике. Например, помимо своего основного предназначения, данный вид хирургии часто необходим для создания доступа при вмешательствах на спинном мозге, таких как удаление опухолей или инородных тел. В отдельных ситуациях хирургическая тактика задействуется при удалении межпозвонковой грыжи, чтобы обеспечить более удобный к ней доступ. Иногда к ней обращаются для исправления искривлений и деформаций позвоночника, например, при патологических кифозах.

Сразу отметим, что процедура относится к разряду травматичных вмешательств, так как предполагает иссечение важных структурообразующих элементов позвоночной системы, а после - длительное и нелегкое восстановление. Прошло более 100 лет с момента внедрения в практику ламинэктомии и, конечно, современная операция отличается меньшей инвазивностью и рисками последствий. Но и ее более щадящие аналоги, в числе которых эндоскопическая методика, все равно являются агрессивными способами. Поэтому такой подход задействуется в исключительно редких ситуациях и по строгим показаниям, когда медицинскую проблему совсем невозможно разрешить другими, более корректными и органосберегающими методами нейрохирургии.

Виды ламинэктомии и основные показания

Ламинэктомия позвоночника может быть выполнена согласно одному из нескольких технических вариантов. Принцип вмешательства выбирается с учетом состояния позвоночной системы, типа и специфики заболевания. Итак, в современной нейрохирургии, вертебрологии и ортопедии используются такие ведущие декомпрессивные методики, как:

гемиламинэктомия - процедура по удалению дужки только 1-го позвонка с одной стороны или его дужек одновременно с обеих сторон с сохранением остистых отростков;
интерламинарная ламинэктомия - способ, при котором частично резецируется желтая связка, а также дуга не только пораженного позвонка, но и дужки позвонковых тел, прилежащих к нему;
тотальная операция - прием, при котором позвонковая дужка иссекается вместе с остистым отростком;
костно-пластическая ламинэктомия - объемная операция ламинэктомии с последующим закрытием дефектов костным аутологичным материалом, аллотрансплантатом или искусственной тканью.

Перед выполнением ламинэктомии (процесс хорошо отображен в видео) сначала производят скелетирование со стороны созданного доступа. Скелетирование позвонков заключается в обнажении на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента основных частей, подлежащих резекции: дуг, остистых отростков, фасеток. Обнажение дужек и остистых отростков шейного отдела сопряжено определенными трудностями. Верхушки дуг здесь раздвоены, глубоко погружены и покрыты внушительным мускульным массивом, а отростки отличаются повышенной подвижностью и низкой прочностью. Поэтому данный отдел требует от хирурга самого что ни на есть высочайшего профессионализма, богатейшего опыта, мегаточности производимых действий и аккуратности.

Конечно же, таким требованиям должен удовлетворять каждый хирург, независимо от того, какая область оперируется. Даже одна маленькая погрешность, допущенная в ходе манипуляций на позвоночнике, может для пациента закончиться весьма плачевно, привести к необратимым повреждениям нервной ткани и вещества спинного мозга, хронической боли, парализации и пр. Так что выбирайте себе врача особенно тщательно.

Итак, операция может быть целесообразна при следующих патологических состояниях, которые обусловили сдавление спинного мозга и нервных корешков:

межпозвоночные грыжи крупных размеров;
внутрисуставные и позвонковые остеофиты,
опухоли позвоночника (костные, спинного мозга и пр.);
арахноидальные кисты и субарахноидальные спайки;
защемления спинного мозга травматического генеза;
врожденные аномалии позвоночника;
серьезные искривления и деформации хребта (в этом случае иногда имеет смысл прибегать к такой процедуре даже при отсутствии нервных защемлений и стеноза).

При всех вышеперечисленных патологиях вопрос о надобности подобного вмешательства рассматривается строго в индивидуальном порядке. Безусловно, учитывается степень сдавления, тяжесть неврологического дефицита и интенсивность болевого синдрома. Процедура ламинэктомии может быть рекомендована, если консервативные мероприятия не дают эффекта или существует явная угроза физической состоятельности и жизни пациента.

Техника декомпрессивной операции

Сразу отметим, что такой хирургический подход определенным образом чреват дестабилизацией ламинэктомированных костных тел. Поэтому довольно часто возникает необходимость в проведении ламинэктомии с фиксацией позвонков, то есть совместно со спондилодезом. А это означает, что по завершении основного процесса хирургии пара или несколько позвонков могут быть скреплены между собой специальной металлической пластиной, возможно, дополнительно понадобится произвести трансплантацию костной ткани, взятой у пациента из подвздовшной кости. Благодаря произведенной фиксации соединенные элементы хоть и будут обездвижены, каких-либо существенных ограничений подвижности люди, как правило, не испытывают.

Сращение позвонков на рентгене.

Ведущий критерий для показания к оперативному вмешательству - патологическая узость позвоночного канала, компрессия спинномозговых корешков и пережатие спинного мозга. Каким образом происходит операционный сеанс? Далее нами будет изложена техника операции в доступной для понимания форме.

Процедура выполняется в 90% случаев под общей анестезией. Пациента укладывают в одном из положений: лежа на животе или на боку. Сеанс проходит, как правило, под рентгеноскопическим контролем.
После широкой обработки антисептиками операционного поля осуществляется разметка для будущего разреза.
Далее хирург в нужном месте линейно разрезает кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции вдоль остистых отростков до их верхушек. Разрез по длине делают таким, чтобы его границы заканчивались на один позвонок выше и на один ниже от предполагаемой зоны открытия спинального канала.
С целью обеспечения хорошего доступа выполняется разведение разрезанных мягких тканей при помощи ретрактора. Во избежание массивных кровопотерь проводят их тампонаду.
Затем реализуется отслоение мышечных волокон от дужек, а при необходимости и от остистых отростков. После скелетированные единицы «перекусывают» специальными щипцами и извлекают из анатомического пространства наружу.
Неотъемлемым этапом выступает удаление тех образований, которые собственно, и стали виновниками компрессии. Например, удаление межпозвонковой грыжи, спаек, костных наростов по краям позвонков, опухоли и т. п.
Если специалист считает необходимым провести стабилизацию позвонков, дабы воспрепятствовать формированию нестабильности, на нужный участок позвоночника устанавливают специальные опорно-стабилизирующие конструкции, вживляют трансплантаты или синтетические заменители костной ткани.
Финальный этап заключается в герметичном наложении швов в несколько этажей, начиная с продольных и поверхностных мышц, затем переходят к фасциям, а последним слоем шовного материала стягиваются кожные края раны. В общей сложности весь сеанс длится приблизительно 2-3 часа.

Послеоперационный период и возможные осложнения

На положительный результат после такого многосложного вмешательства можно рассчитывать только при условии безупречно организованного послеоперационного периода. И вам следует четко понимать, что качественная реабилитация крайне (!) важна даже после идеально проделанной операции. И в первую очередь для того, чтобы предупредить и не допустить последствия, полноценно восстановить опорно-двигательные функции и позвоночника, и абсолютно всех частей опорно-двигательного аппарата.

После самостоятельной операции выписка возможна обычно уже на 3 сутки. Однако так как данная методика зачастую является частью многих других спинальных методов хирургии, порой довольно сложных, не исключено, что госпитализация продлится более длительное время. Вне зависимости от срока пребывания пациента в больнице, ему в дальнейшем обязательно нужно будет оформиться в хороший реабилитационный центр, где он получит грамотный курс послеоперационного лечения и физического восстановления.

Каковы сроки реабилитации после декомпрессивной ламинэктомии? Все зависит от изначального диагноза, объема резекционных манипуляций, индивидуальных особенностей организма пациента. На полное восстановление в среднем уходит около 2-4 месяцев, но к несложной профессиональной деятельности, не сопряженной повышенным физическим трудом, обычно разрешается вернуться спустя 3 недели. Обязательно назначается дата следующей контрольной диагностики, ориентировочно на 10-14 сутки после оперативного вмешательства.

Положение тела при хирургии.

Теперь, что касается особенностей раннего периода, здесь стоит сказать, что пока человек не придет в сознание после наркоза и еще на протяжении нескольких часов, он будет находиться в отделении интенсивной терапии. За его состоянием будут пристально наблюдать высококвалифицированные медики, постоянно отслеживая показатели работы внутренних органов и систем (легких, сердца и пр.) на специализированном оборудовании. Уже с первых часов начинают вводить антибиотики для профилактики инфекционного патогенеза. Примерно 24 часа показан строгий постельный режим. При удовлетворительном самочувствии на следующий день переводят в обычную палату.

На 2-е сутки врач разрешает потихоньку вставать и спокойно ходить по палате, безусловно, если к этому нет противопоказаний. Рекомендуется ношение ортопедических приспособлений (воротник, бандаж, корсет). Сразу же начинают приступать к облегченной ЛФК в положении лежа. Вся реабилитационная программа включает несколько этапов, которые базируются на двух основных методах - лечебной физкультуре и физиотерапи. Лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры рекомендуются исключительно специалистом! Кроме того, пациенту выписывается прием некоторых медикаментозных препаратов, например, препараты кальция, противотромбозные средства, обезболивающие и противовоспалительные лекарства и др. Медикаментозная схема лечения должна так же ответственно соблюдаться, как и меры физической реабилитации.

Восстановление после операции.

Осложнения после ламинэктомии

Хотим сразу предупредить, что безупречно выполненная нейрохирургическая операция, плюс не менее идеально пройденная реабилитация, - залог успешного исхода. Негативные реакции способны в редких случаях последовать в виде:

интоксикации организма от общей анестезии;
нарушения стабильности позвоночника;
глубокого инфекционного воспаления раны или оболочки спинного мозга;
тромбоза глубоких вен нижних конечностей, редко тромбоэмболии;
интраоперационного повреждения нервной ткани, что выражается слабостью, параличом, онемением конечностей, дисфункцией мочевой системы и кишечника (недержанием мочи, кала);
прогрессирующих дегенеративных процессов в других отделах позвоночного столба;
искривления позвоночной оси (чаще деформация возникает у детей и подростков), вывихами и подвывихами позвонков, хроническим болевым синдромом.

Вероятность благополучного исхода, касающегося существенного снижения симптомов того заболевания, по поводу которого выполнялась данная процедура, равна примерно 80%-85%. Риски осложнений высокие только в отношении развития нестабильности позвоночника (10%), по причине чего возникает потребность в ревизионной (повторной) операции.

Послеоперационный период при ламинэктомии

Ламинэктомия — операция на позвоночнике, которая заключается в удалении участка костной ткани позвонка над нервным корешком и части межпозвоночного диска, находящегося под ним.

Операция может быть диагностической или лечебной. В зависимости от объема удаленных тканей ламинэктомия позвоночника делится:

на ламинотомию (дуга позвонка рассекается с двух сторон, но не удаляется);
одностороннюю гемиламинэктомию (часть дужки удаляется с одной стороны, остистый отросток сохраняется);
двустороннюю гемиламинэктомию (дужки удаляются с обеих сторон, остистый отросток не затрагивается);
тотальную ламинэктомию (дужка удаляется вместе с остистым отростком);
интерламинарную ламинэктомию (помимо дужки, удаляют желтую связку и прилегающие участки дужек соседних позвонков);
ламинэктомию со спондилодезом;
ламинэктомию с пластикой удаленного участка.

Показания к операции

Ламинэктомия позвоночника показана:

при стенозе позвоночного канала с синдромом конского хвоста;
сдавлении спинного мозга;
сдавлении нервных корешков;
зло- и доброкачественных образованиях спинного мозга;
рубцах позвоночного канала;
деформациях позвоночного столба (для исправления его контура);
открытой дискэктомии (как метода операционного доступа).

Основные услуги клиники доктора Завалишина:

Подготовка к ламинэктомии позвоночника

Для уточнения характера повреждения позвоночного столба пациент проходит обследования:

миелографию,
сцинтиграфию,
рентгенографию.

Предоперационное обследование включает в себя анализы крови (в т. ч. время свертываемости, биохимию), анализ мочи, ЭКГ, ФОГК, консультацию терапевта.

Для того чтобы сама операция и реабилитация после ламинэктомии позвоночника прошли успешно, важно вовремя исключить противопоказания, а именно:

острые инфекционные заболевания;
нарушения свертываемости крови;
отдаленные метастазы при опухолях;
общее тяжелое состояние пациента;
декомпенсированные хронические заболевания.

Как проходит ламинэктомия позвоночника?

Операцию проводят под общим наркозом с миорелаксантами. Вмешательство длится 1,5-3 ч. Хирург выполняет разрез по линии остистых отростков на уровне трех идущих подряд позвонков. От остистых отростков отделяются связки и мышцы, специальными щипцами отростки перекусывают. После скелетируются дужки позвонков, и выделяется желтая связка. Декомпрессионная ламинэктомия позвоночника на этом завершается. Операционная рана послойно ушивается.

После операции больного переводят в палату интенсивной терапии, где за его состоянием наблюдает анестезиолог. Через сутки пациента переводят в обычную палату и ему разрешается вставать и ходить.

В реабилитационном периоде после ламинэктомии позвоночника могут присутствовать сильные боли, поэтому прописываются анальгетики. В этот период для профилактики инфекционных осложнений пациент также принимает антибиотики. Швы снимают через 7-10 дней, и, если нет осложнений, человека выписывают.

Восстановление трудоспособности возможно через 2 месяца, а в случае если работа связана с тяжелыми физическими нагрузками — через 3-4 месяца.

В период реабилитации после ламинэктомии позвоночника необходимо ограничить:

поднятие тяжестей;
сгибание в позвоночнике;
езду на автомобиле;
длительные статические нагрузки на позвоночный столб.

Опытные хирурги Отделения нейрохирургии ГКБ им. А. К. Ерамишанцева проводят ламинэктомию. Большой опыт и высокий профессионализм врачей дополняются отличной оснащенностью клиники и комфортными палатами для пациентов. Это гарантирует хорошие результаты операций и короткий период восстановления.

Последствия ламинэктомии

Ламинэктомия — операция на позвоночнике, во время которой выполняется резекция небольшого участка позвонка (дужки) и межпозвоночного диска.

двигательных и чувствительных нарушений;
увеличения толщины желтой связки;
опухолей и спаек спинного мозга;
нарушений функций органов малого таза из-за ущемления нервных корешков.

Такая операция на позвоночнике не проводится беременным женщинам, лицам с декомпенсированным сахарным диабетом, нарушениями свертываемости крови, воспалениями и инфекциями.

Подготовка к ламинэктомии

Оценить необходимость и масштабы вмешательства помогают рентгенография, миелография, сцинтиграфия, МРТ. Перед операцией пациента направляют:

на анализы крови;
анализы мочи;
флюорографию;
электрокардиографию;
консультацию терапевта (и узких специалистов при необходимости).

Накануне рекомендован легкий ужин не позднее 18 ч. Необходимо также принять слабительное или поставить клизму.

Как проходит операция на позвоночнике?

Вмешательство проводят под общим наркозом, оно занимает 1-3 ч. После обеспечения доступа к позвоночному столбу осуществляется резекция дужек позвонков, части межпозвоночного диска, остеофитов, рубцов. При необходимости проводится стабилизация позвоночника (спондилодез). После этого послойно ушиваются все рассеченные ткани.

В 80 % случаев хирургическое вмешательство завершается успехом: частично или полностью купируется болевой синдром, устраняются неврологические нарушения. Последствия ламинэктомии зависят от того, насколько строго пациент придерживается рекомендаций восстановительного периода. Играет роль его возраст, наличие лишнего веса, сахарного диабета и вредных привычек, а также состояние системы кровообращения.

В редких случаях после ламинэктомии наблюдаются осложнения:

инфекции операционной раны или оболочек спинного мозга;
тромбофлебит глубоких вен на нижних конечностях;
травмирование нервов (грозит параличом и нарушениями в работе внутренних органов);
атония мочевого пузыря;
кровотечения (при повреждении эпидуральных вен).

Восстановление после операции на позвоночнике

После вмешательства в течение 7-10 дней пациент находится в стационаре нейрохирургического отделения. В этот период он принимает антибиотики для профилактики инфекций и обезболивающие средства. Через 7-10 дней снимают швы и выписывают пациента из клиники.

Восстановительный период занимает 2-4 месяца. В это время пациенту важно ограничить поднятие тяжестей, избегать длительных статических нагрузок, езды на автомобиле, а также сгибания позвоночного столба. Для профилактики рубцовых изменений показана физиотерапия. Укрепление мышц спины проводится с помощью ЛФК.

В Отделении нейрохирургии ГКБ им. А. К. Ерамишанцева проводятся сложнейшие операции на позвоночнике. Врачи имеют высокую квалификацию и придерживаются современных методов хирургического лечения, используют качественный инструмент и оборудование. Восстановление после операций проходит в комфортных палатах под наблюдением команды специалистов.

Ламинэктомия позвоночника

Современная медицина и нейрохирургия в частности развиваются очень быстро. Регулярно появляются новые малоинвазивные вмешательства, позволяющие без больших рисков и длительной реабилитации устранить проблему и нормализовать состояние больных. Но в определенных случаях они не могут быть применены в силу разных причин. Тогда спинальные хирурги вынуждены прибегать к старым и хорошо проверенным методам хирургии, одним из которых является ламинэктомия.

Ламинэктомия, что это?

Под ламинэктомией подразумевают декомпрессионную операцию на позвоночнике, имеющую широкий спектр показаний, к числу которых принадлежат и травмы позвоночного столба. Она позволяет устранить давление других анатомических структур на спинной мозг и нервные окончания путем резекции дужек позвонков в области поражения, их остистых отростков, межпозвоночных дисков и желтой связки. Благодаря этим мероприятиям удается устранить давление на чувствительные спинальные структуры и высвободить зажатые нервные окончания. В результате пациенты избавляются от выраженных болей, а также парестезий и парезов.

Таким образом, ламинэктомия заключается в частичном или полном удалении элемента, оказывающего компрессионное воздействие, что позволяет сформировать дополнительное свободное место для спинномозговых структур. А для фиксации позвоночника и сохранения его функций используются специальные стабилизирующие системы.

Впервые этот метод был опробован британским нейрофизиологом Горслеем в 1887 году. Решение удалить часть дужки позвонка пришло к нему спонтанно во время проведения операции 42-летнему пациенту. Больной уже почти потерял возможность самостоятельно передвигаться из-за образования опухоли спинного мозга. Но когда хирург скелетировал позвоночник (выделил из мягких тканей), он не смог найти новообразование. Тогда он принял решение провести резекцию дужки вышележащего позвонка. Это позволило визуализировать опухоль и благополучно ее удалить. В результате пациент успешно избежал паралича и прожил еще 33 года, не испытывая никаких трудностей при ходьбе.

Ламинэктомия может проводиться обособленно или в качестве одного из этапов хирургического вмешательства. Последнее необходимо для:

создания доступа при необходимости провести манипуляции на спинном мозге, например, при удалении опухолей или инородных тел;
устранения межпозвонковых грыж в определенных случаях;
исправления искривлений и деформаций позвоночника, в частности при кифозе.

Таким образом, ламинэктомия - хирургическое вмешательство, практикуемое уже более сотни лет. Это травматичная операция, уносящая важные структурные элементы позвоночника и требующая длительного, достаточно сложного восстановления. Сегодня она хорошо изучена, современные методики позволяют уменьшить степень инвазивности и снижают интраоперационные риски, но все же проводится только в исключительных случаях по строгим показаниям, когда улучшить состояние больного невозможно другими, более щадящими способами.

Виды и суть операции

Существует несколько техник выполнения ламинэктомии. Конкретная выбирается на основании состояния позвоночника, а также характера и особенностей течения имеющегося заболевания. Сегодня применяются следующие виды этой декомпрессивной методики:

гемиламинэктомия - операция заключается в резекции одной или обеих дужек только у одного позвонка, при этом его остистые отростки сохраняются;
интерламинарная ламинэктомия - хирургическое вмешательство подразумевает частичную резекцию желтой связки, дуги пораженного позвонка, а также дужек позвонковых тел, принадлежащих ему;
тотальная ламинэктомия - суть операции заключается в удалении позвонковой дужки вместе с остистым отростком;
костно-пластическая ламинэктомия - радикальная операция, предполагающая в дальнейшем закрытие образованного дефекта взятым у пациента костным трансплантатом, аллотрансплантатом (полученным от донора) или искусственными материалами.

Перед ламинэктомией проводится скелетирование позвонков со стороны созданного доступа. Оно заключается в высвобождении всех костных структур, подлежащих удалению, т. е. собственно дуг позвонков, их остистых отростков и фасеточных суставов.

Этот процесс требует от спинального хирурга мастерства, особенно если операция проводится на шейных позвоночно-двигательных сегментах. На этом участке позвоночника:

верхушки дуг имеют раздвоение;
глубоко погружены в мягкие ткани;
покрыты большим объемом мышц;
отростки имеют незначительную прочность и высокую подвижность.

Поэтому выполнение ламинэктомии на шейном отделе позвоночника требует от нейрохирурга высокого профессионализма, ювелирной точности выполнения каждого действия, чего невозможно достичь без богатого практического опыта. Любая, даже незначительная погрешность, может привести к необратимым поражениям нервов и спинного мозга. Последствия этого могут быть печальными для пациента и состоять в хронических болях, параличе и других осложнениях.

По этой причине к выбору специалиста стоит относиться очень внимательно. Высококвалифицированные нейрохирурги с богатым багажом знаний и практических умений дорого оценивают свои услуги. Но операции на позвоночнике - не тот случай, когда следует экономить.

Показания к проведению

В подавляющем большинстве случаев ламинэктомия проводится при стенозе позвоночного канала. Практически в 75% ситуаций сужение наблюдается в поясничном отделе. Чаще всего происходит уменьшение диаметра канала на уровне L4-L5, несколько реже в области L3-L4.

Поэтому именно на участке от 3 до 5 позвонков поясничного отдела чаще всего проводится ламинэктомия. Только в 25% случаев стеноз возникает в шейной части. А грудной отдел патология спинального канала практически никогда не поражает.

Таким образом, операция показана при сдавлении нервных корешков или спинного мозга на фоне:

образования крупных межпозвонковых грыж;
опухолей позвоночника и спинного мозга;
формирования внутрисуставных или позвонковых остеофитов;
врожденных аномалий;
тяжелых искривлений и деформаций хребта;
образования арахноидальных кист или субарахноидальных спаек;
получения травм.

Тем не менее решение о необходимости проведения ламинэктомии рассматривается индивидуально для каждого пациента. На него влияет степень стеноза, выраженность неврологического дефицита и болей.

В то же время к помощи данной операции прибегают и при абсолютной безрезультатности проводимой в течение нескольких месяцев консервативной терапии или присутствии серьезной угрозы для жизни пациента или ее качества.

Техника выполнения

Операция проводится под общим наркозом. Пациента укладывают на операционный стол на живот или на бок, что определяется видом выбранного доступа (задний или задне-боковой). Все манипуляции на позвоночнике выполняются под рентгенологическим контролем. Непосредственно ламинэктомия подразумевает:

Обработку операционного поля раствором антисептика и нанесение разметки.
Выполнение линейного разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций вдоль остистых отростков до их верхушек, так чтобы он начинался на 1 позвонок выше необходимого участка, а заканчивался на 1 позвонок ниже него.
Рассеченные мягкие ткани раздвигаются в стороны ретрактором с обязательной тампонадой для устранения риска выраженных кровопотерь.
Отслоение волокон мышц от дужек позвонков, а если требуется резекция остистых отростков, то и от них. Таким образом добиваются скелетирования позвонков.
Специальными щипцами резецируют выбранные костные фрагменты и извлекают их.
Удаляют образования, ставшие причиной патологической узости позвоночного канала, сдавления спинномозговых корешков и компрессии спинного мозга. Это могут быть межпозвоночные грыжи, остеофиты на краях позвонка, спайки, новообразования и т. д.
Устанавливают опорно-стабилизирующие системы (при необходимости).
Послойно ушивают рану.

Стабилизирующие конструкции

Удаление тел, их отростков и других анатомических структур чревато дестабилизацией подвергшегося вмешательству позвоночно-двигательного сегмента, а также повышению риска развития тяжелых прогрессирующих кифотических и сколиотических деформаций. Причем чаще страдает поясничный и шейный отдел, а также в переходные зоны.

Это обуславливает необходимость часто использовать на завершающем этапе операции методики фиксации позвонков. Особенно они важны при выполнении ламинэктомии у детей и подростков, поскольку в таких случаях ситуация усугубляется асимметричным ростом позвонков.

Одним из способов стабилизации прооперированного позвоночно-двигательного сегмента является спондилодез. Его выполнение подразумевает установку специальных опорно-стабилизирующих конструкций, прочно соединяющих соседние позвонки в области воздействия между собой. В определенных случаях дополнительно требуется провести трансплантацию взятого у пациента из подвздошной кости фрагмента. В результате позвонки плотно срастаются между собой и теряют способность двигаться. Но при проведении ламинэктомии на 1 или 2 позвонках и их спондилодезе пациенты обычно не замечают существенных ограничений при движениях.

Современная медицина располагает металлоконструкциями различных типов, что позволяет проводить эффективную стабилизацию. Причем многие из них способны монтироваться таким образом, что в дальнейшем по мере роста ребенка их можно будет удалить.

Завершающим этапом ламинэктомии является послойное наложение швов. Изначально ушивают продольные и поверхностные мышцы, потом швы накладываются на фасции и в итоге на кожные края раны. Операция длится в среднем 2-3 часа, после чего пациента переводят в отделение интенсивной терапии. Высококвалифицированный медицинский персонал в течение нескольких часов контролирует состояние больного и тщательно отслеживает любые изменения в показателях работы его внутренних органов и систем. Тут же вводятся первые дозы антибиотиков во избежание инфекционно-воспалительных осложнений. При сохранении удовлетворительного состояния пациента на следующие сутки переводят в обычную палату.

Особенности реабилитационного периода

Успешность ламинэктомии и вероятность развития осложнений напрямую зависят от правильности протекания послеоперационного периода.

Даже при идеально технически проведенном хирургическом вмешательстве правильно организованная реабилитация крайне важна.

Только в таком случае можно рассчитывать на отсутствие нежелательных последствий, восстановление позвоночника и его функций, а также всех других составляющих опорно-двигательного аппарата.

Если в первые сутки больному показан строгий постельный режим, то на вторые ему разрешается осторожно вставать и понемногу передвигаться по палате. Чтобы облегчить послеоперационные боли, пациентам рекомендуется спать на боку, подложив под колени и голову подушки, а под спину - специальный мягкий валик.

Обязательно с первых дней проводится ЛФК по облегченной программе. Первые занятия выполняются в положении лежа и только со временем переходят к занятиям в вертикальном положении тела и наращиванию нагрузки.

Пациентам рекомендуется диета и ношение ортопедических приспособлений. Это может быть корсет, шейный воротник или бандаж. Выбор зависит от того, на уровне какого позвонка проводилось вмешательство и его объема.

Также обязательно назначается курс физиотерапевтического лечения и ряд препаратов, включая:

антибиотики — предотвращают развития инфекционно-воспалительных осложнений;
лекарственные средства из группы НПВС - купируют боли и способствуют устранению воспалительного процесса;
противотромбозные препараты - уменьшают риск образования тромбов;
препараты кальция - способствуют укреплению костной ткани.

Только комплексный подход к реабилитации, сочетающий в себе ЛФК, физиотерапию, прием лекарственных средств, и скрупулезное выполнение всех врачебных рекомендаций обеспечивает качественное восстановление позвоночника.

Если проводилась только ламинэктомия, при отсутствии осложнений пациент может выписаться уже на 3 сутки. Но эта операция редко выполняется изолированно. Чаще она становится подготовительным этапом для проведения других вмешательств, иногда весьма сложных. Поэтому в таких случаях пациент может быть вынужден оставаться в стационаре более продолжительный отрезок времени.

Но в любом случае после выписки ему потребуется длительная реабилитация. Сколько времени потребуется для полного восстановления, зависит от:

поставленного диагноза;
объемности проведенного вмешательства;
возраста и других индивидуальных особенностей.

В большинстве случаев восстановительный период длится 2-4 месяца, хотя неработоспособными больными считаются только 3 недели. По истечении этого времени и нормальном самочувствии пациенты могут вернуться к несложной работе, не требующей серьезных физических нагрузок.

Несколько недель следует воздержаться от подъема тяжестей, резких поворотов корпуса и наклонов. Также не рекомендуется сидеть более часа. Поэтому длительные автомобильные поездки следует отложить на будущее, а при работе в офисе - регулярно вставать с рабочего места и ходить.

На протяжении реабилитационного периода пациент должен регулярно проходить контрольные осмотры. Первый обычно планируется на 10-14 день после проведения ламинэктомии, даты последующих визитов согласовываются индивидуально.

Возможные осложнения

В подавляющем большинстве случаев нежелательные последствия после ламинэктомии присутствуют только при допущении погрешностей при ее проведении или несоблюдении правил реабилитации. Чтобы исключить риски развития осложнений, следует обращаться только к высококвалифицированным нейрохирургам и не пренебрегать полученными от них рекомендациями.

Ламинэктомия может осложняться:

отрицательными последствиями общего наркоза (признаки интоксикации);
нарушением стабильности позвоночника;
образованием тромбов в глубоких венах нижних конечностей, что в единичных случаях может привести к тромбоэмболии;
искривлениями хребта, вывихам или подвывихам позвонков;
серьезным инфекционным воспалением раны или оболочек спинного мозга;
повреждением нервов во время операции, что способно привести к слабости, онемению или даже параличу конечностей, нарушениями работы кишечника и органов мочевыделительной системы (недержание мочи и кала);
прогрессированием дегенеративных процессов в других отделах позвоночника;
хроническими болями.

В целом ламинэктомия в 80-85% случаев заканчивается успешно, а пациент полностью восстанавливается. Наиболее частым осложнением данного хирургического вмешательства является развитие нестабильности позвоночника, что наблюдается примерно у 10% пациентов. Это становится причиной возникновения необходимости в проведении повторной операции.

Читайте также: