Техника ладонного доступа к ладьевидной кости

Обновлено: 20.05.2024

Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия

Первый опыт артроскопического лечения пациентов с ложным суставом средней трети ладьевидной кости кисти

Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2019;(3): 14‑20

Введение. Переломы ладьевидной кости — самые распространенные среди переломов костей запястья, в 10-15% случаев они заканчиваются развитием ложного сустава. Боль, ограничение движений в кистевом суставе, снижение силы кисти существенно ограничивают трудоспособность пациентов, как правило, молодого и среднего возраста. В последние несколько лет для лечения ложных суставов ладьевидной кости стала использоваться артроскопия. Цель исследования: изучение эффективности артроскопии при лечении ложных суставов ладьевидной кости. Материал и методы. Обследовали 28 пациентов с ложными суставами ладьевидной кости, локализующимися в средней трети тела кости, которые были прооперированы в отделении микрохирургии и травмы кисти НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова с 2015 по 2018 г. Клиническое обследование включало: измерение движений в кистевом суставе, силы кулачного схвата; оценку болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), данные опросника DASH; рентгенографию кистевого сустава в трех проекциях (прямая, боковая, полупронация), компьютерную томографию. Результаты. Консолидация ложного сустава ладьевидной кости была достигнута у 24 (86%) пациентов в сроки 8 нед после операции. У 4 (14%) пациентов консолидации не наступило. Отдаленные результаты через 6 мес операции были прослежены у 15 пациентов. Объем движений в кистевом суставе составил при разгибании 68° (от 45 до 90°), объем активного сгибания кисти — 66° (от 55 до 90°). Болевой синдром по ВАШ был равен 1,5 (от 1 до 3) балла. Сила кулачного схвата через 6 мес после операции достигла 41 (от 25 до 57) кг. Среднее значение по опроснику DASH, оценивающему состоянием функции кисти, после операции равнялось 10,5 (от 5,5 до 16,3) балла. Заключение. Артроскопическая резекция ложного сустава средней трети кости с пластикой фрагментированным губчатым костным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости позволяет достигнуть консолидации ладьевидной кости в течение 8 нед. Первый опыт свидетельствует об эффективности этого метода, необходимости дальнейших исследований в этом направлении и анализа отдаленных результатов.

Введение. Перелом ладьевидной кости — самый распространенный среди переломов костей запястья [1]. Частота возникновения ложного сустава ладьевидной кости отмечается у 10-15% пациентов после консервативного лечения [2]. Длительное существование ложного сустава ладьевидной кости приводит к развитию артроза лучезапястного сустава, с дальнейшим вовлечением в процесс среднезапястного сустава [3, 4]. В зарубежной литературе эти посттравматические изменения называют «ладьевидно-полулунный коллапс запястья». Клинически осложнения перелома выражаются в болевом синдроме, ограничении движений, снижении силы кулачного хвата. Хирургическое лечение ложного сустава ладьевидной кости включает в себя использование васкуляризованных или неваскуляризованных костных трансплантатов в сочетании с внутренней фиксацией спицами или винтом 5. Это лечение приводит к консолидации ложного сустава в 80-91% случаев, в зависимости от используемого метода. Артроскопия используется в течение нескольких лет для лечения ложных суставов, с частотой успеха, по крайней мере, такой же, как при открытой хирургии 12.

Цель исследования — изучение эффективности атроскопии при лечении ложных суставов ладьевидной кости.

Материал и методы

Обследованы 28 пациентов (27 мужчин, 1 женщина) с ложным суставом ладьевидной кости кисти на уровне средней трети, поступивших в 3-е отделение микрохирургии и травмы кисти НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова с 2015 по 2017 г. Средний возраст пациентов составил 27 (от 14 до 48) лет, средний срок от момента травмы до обращения в клинику — 19 (от 8 до 34) мес. Объем разгибания кисти достигал 57° (от 65° до 90°), объем активного сгибания кисти — 72° (от 60° до 90°). Болевой синдром по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) был равен 4 (от 1 до 8) баллам. У 9 пациентов болевой синдром возникал только при максимальном разгибании кисти (в крайнем положении). Сила кулачного схвата на пораженной кисти составила 28 (от 15 до 56) кг. Показатель по опроснику неспособности верхней конечности (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand — DASH), оценивающему состояние функции кисти, до операции был равен 23,5 (от 10,5 до 36,3) балла.

Всем пациентам перед операцией осуществляли рентгенографию кистевого сустава в трех проекциях (прямая, боковая, полупронация) и компьютерную томографию.

Консолидацию оценивали через 8 нед после операции с помощью рентгенографии, компьютерной томографии. Спицы удаляли через 10 нед после операции. Измерения объема движений (сгибание и разгибание кисти), силы кулачного схвата оценивали через 4 и 6 мес после операции.

Техника оперативного вмешательства

Всем пациентам были выполнены артроскопия среднезапястного сустава, резекция ложного сустава ладьевидной кости, костная аутопластика (костный трансплантат был взят из крыла подвздошной кости), фиксация тремя спицами.

В положении пациента на спине, после трехкратной обработки операционного поля конечность фиксировалась на дистракторе. Накладывался жгут на плечо давлением до 350 мм рт.ст. Сила вытяжения составляла 5-6 кг. Осуществляли доступ в среднезапястный сустав через локтевой среднезапястный порт (ЛоСП) артроскопом 2,9 мм, угол 30° (рис. 1). Рис. 1. Артроскопические доступы к ложному суставу ладьевидной кости. Лучевой среднезапястный порт (ЛуСП) и ЛоСП.

Визуализировали зону ложного сустава (рис. 2). Рис. 2. Артроскопическая анатомия среднезапястного сустава. Звездочкой обозначена ладьевидная кость (scaphoid); треугольником — полулунная кость (lunate); один круг — проксимальный фрагмент ладьевидной кости (the proximal pole of the scaphoid); два круга — дистальный полюс ладьевидной кости (the distal pole of the scaphoid); стрелка — ложный сустав ладьевидной кости (scaphoid pseudarthrosis).

Через лучевой среднезапястный порт (ЛуСП) при помощи кусачек производили удаление рубцовой ткани, резекцию ложного сустава ладьевидной кости (рис. 3 а, Рис. 3. Дебридмент зоны ложного сустава (а); внешний вид ладьевидной кости после резекции ложного сустава (б). б).

Далее под артроскопическим и рентгеновским контролем проводили 3 спицы: одна — осевая, проходящая сразу через дистальный и проксимальный отломки ладьевидной кости. Две другие спицы проходили только через дистальный отломок. Затем из крыла подвздошной кости брали губчатый костный трансплантат по типу «стружки», средний размер одного костного трансплантата — 0,2×0,2 см (рис. 4, а). Рис. 4. Обработка губчатого костного аутотрансплантата (а); заполнение шахты костной «стружкой» (б), введение костных трансплантатов в зону ложного сустава (в). Шахту заполняли костными трансплантатами (см. рис. 4, б) и вводили в зону ложного сустава (см. рис. 4, в) через ЛуСП.

В среднем в зону ложного сустава вводили 3-5 порций костного трансплантата. После чего доводили две оставшиеся спицы в проксимальный отломок ладьевидной кости. Спицы скусывались подкожно. Далее на кожу накладывались швы, кисть фиксировалась в гипсовой лонгете.

Результаты

Консолидация ложного сустава ладьевидной кости была достигнута у 24 (86%) пациентов через 8 нед после операции. У 4 (14%) пациентов сращения получить не удалось, у 3 — при компьютерной томографии через 3 мес после операции было выявлено отсутствие консолидации. У 1 пациента наблюдалась перфорация кожи спицами с явлениями местного воспаления. Спицы были удалены через 3 нед. Осуществлялась фиксация в гипсовой лонгете в течение 12 нед, консолидация отсутствовала.

Объем разгибания кисти через 6 мес после операции при разгибании составил 68° (от 45° до 90°), объем активного сгибания кисти — 66° (от 55 до 90°). Болевой синдром по ВАШ был равен 1,5 (от 1 до 3) балла. Сила кулачного схвата через 6 мес после операции — 41 (от 25 до 57) кг. Показатель по опроснику DASH достиг 10,5 (от 5,5 до 16,3) балла.

Клинический пример

Пациент К., 19 лет. Диагноз: ложный сустав ладьевидной кости правой кисти. Жалобы на боль в правом кистевом суставе при физической нагрузке (и особенно при отжимании от пола). Травма была за 12 мес до поступления в стационар при падении с упором на правую кисть. При первичном обращении в травмпункт перелом ладьевидной кости диагностирован не был. В последующие месяцы нарастал болевой синдром, появилось ограничение движений в кистевом суставе.

При осмотре: контуры правого кистевого сустава не изменены, локальная боль в области «анатомической табакерки». Движения в кистевом суставе -80/0/50 (рис. 5, а Рис. 5. Пациент К., 19 лет. Диагноз: ложный сустав ладьевидной кости правой кисти. Функция кистевого сустава до операции: а — разгибание кисти; б — сгибание кисти. и 7, б).

Функция пальцев полная. Сила кулачного схвата правой (доминантной) кисти — 22 кг, снижена почти в 2 раза по сравнению с нормой. Сила схвата левой кисти — 40 кг. Оценка по шкале ВАШ — 3 балла, по опроснику DASH — 21,16 балла. На рентгенограмме (рис. 5, а, б, в) и при компьютерной томографии выявлен ложный сустав ладьевидной кости (см. рис. 6, г). Рис. 6. Пациент К., 19 лет. Диагноз: ложный сустав ладьевидной кости правой кисти. а — рентгенограмма в прямой проекции; б — рентгенограмма в ¾; в — рентгенограмма в боковой проекции; г — компьютерная томография.

Пациенту были выполнены артроскопическая резекция ложного сустава ладьевидной кости, костная пластика измельченным губчатым трансплантатом из крыла подвздошной кости, остеосинтез ладьевидной кости 3 спицами.

Через 8 нед после операции, по данным лучевой диагностики/рентгенограммы и компьютерной томографии (рис. 7, а, Рис. 7. Пациент К., 19 лет. Диагноз: ложный сустав ладьевидной кости правой кисти. Через 8 нед после операции. а — рентгенограмма в прямой проекции; б — рентгенограмма в ¾; в — рентгенограмма в боковой проекции; г — компьютерная томография, сагиттальная проекция; д — компьютерная томография, аксиальная проекция. б, в), сращение было достигнуто. Спицы удалили.

Через 6 мес после операции объем движений в кистевом суставе — 80/0/80 (рис. 8, а, Рис. 8. Пациент К., 19 лет, 6 мес после операции. а — разгибание кисти; б — сгибание кисти. б).

Болевой синдром по шкале ВАШ — 2 балла при отжимании. Сила кулачного схвата правой кисти — 40 кг, левой кисти — 40 кг; по опроснику DASH — 0.

На рентгенограммах отмечено сращение ложного сустава ладьевидной кости (см. рис. 9, а, Рис. 9. Пациент К., 19 лет, через 6 мес после операции. а — рентгенограмма в прямой проекции; б — рентгенограмма в ¾; в — рентгенограмма в боковой проекции; г — компьютерная томография, аксиальная проекция. б, в).

В литературе описаны различные методы лечения ложного сустава ладьевидной кости, начиная от костного трансплантата взятого из крыла подвздошной кости, до васкуляризованных трансплантатов [14, 15], введения в зону ложного сустава фактора роста [16]. В метаанализе B. Munk и C. Larsen [18], включавшем 5246 пациентов с ложными суставами ладьевидной кости, консолидация была отмечена в 80-91% в зависимости от используемой хирургической техники. По данным обзора, проведенного R. Pinder и соавт. [5], был сделан вывод об отсутствии значимой разницы в результатах лечения с использованием свободного костного и васкуляризованного трансплантатов. Не обнаружили разницы эффективности лечения также в зависимости от выбора метода фиксации спицами или винтом. T. Al-Jabri и соавт. [7] выявили, что при использовании свободного васкуляризованного трансплантата из внутреннего мыщелка бедра результаты консолидации зафиксированы в 100% случаев. W. Wong и P. Ho [11], M. Jegal и соавт. [13] и J. Kim и соавт. [14] сообщили, что результаты лечения при использовании артроскопии и васкуляризованного мыщелка бедра не имели значимой разницы.

В настоящей статье приведены первые результаты артроскопической методики. Консолидация была достигнута в 86% случаев, что сопоставимо с результатами применения неваскуляризованного костного трансплантата. Среди преимуществ данной методики — использование мелкого губчатого костного трансплантата, который позволяет в более ранние сроки зафиксировать консолидацию. У всех 26 пациентов полная консолидация была отмечена через 8 нед с момента операции на границе проксимального и дистального отломков ладьевидной кости, подтвержденная компьютерной томографией. У стандартного костного трансплантата консолидация наступает через 2-4 мес после операции. Пока мы не можем точно утверждать, что метод артроскопии будет лучше. Необходимо дальнейшее изучение отдаленных результатов.

Заключение. Артроскопическая резекция ложного сустава средней трети кости с пластикой измельченным губчатым костным аутотрансплантатом позволяет добиться консолидации ладьевидной кости в течение 8 нед в большинстве наблюдений.

Малоинвазивные доступы в среднезапястный сустав сохраняют целостность интеркарпальных связок, обусловливают отсутствие рубцов, что в дальнейшем способствует более эффективной и безболезненной реабилитации.

Первый опыт оперативного вмешательства свидетельствует об эффективности метода артроскопической резекции и необходимости дальнейших исследований в этом направлении, а также анализа отдаленных результатов.

Переломы ладьевидной кости

Любая травма области лучезапястного сустава должна быть оценена врачом травматологом, так как переломы мелких костей могут быть ошибочно расценены пациентом как ушиб. Но последствия перелома ладьевидной кости руки могут быть очень серьезными (см. пояснение в тексте).

Ладьевидная кость является одной из мелких костей запястья. Из всех костей в запястья, переломы ладьевидной кости являются наиболее распространенными. Ладьевидная кость - небольшая кость запястья на стороне большого пальца (с лучевой стороны).

Запястье состоит из восьми мелких костей, известных как кости запястья. Кости запястья образуют два ряда по четыре кости в каждом, которые располагаются между пястными костями и костями предплечья (лучевой и локтевой). Ладьевидную кость можно пропальпировать в области "анатомической табакерки». Эта точка расположена между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы.

Анатомия лучезапястного сустава и костей запястья является чрезвычайно сложной, вероятно, самой сложной из всех суставов организма человека. Суставы и кости запястья позволяют нам совершать разнообразные движения во всех плоскостях. В то же время, связки запястья должны обеспечивать прочность суставов.

Одна из причин, что запястье настолько сложно то, что каждая небольшая кость образует соединение с соседними костями.

Ладьевидная кость имеет плохое кровоснабжение. Проксимальный полюс (ближе к предплечью) при переломах остается без кровоснабжения. Ввиду этого очень важна ранняя диагностика подобных переломов кисти.

Причины переломов ладьевидной кости руки

Переломы ладьевидной кости, как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Так же при аналогичном падении часто происходит перелом дистального отдела лучевой кости. Переломы ладьевидной кости происходят у людей всех возрастов, включая детей. Травма часто происходит во время занятий спортом или дорожно-транспортного происшествия. У мужчин в возрасте от 20 до 30 лет чаще всего происходит перелом ладьевидной кости руки по той или иной причине.

Некоторые исследования показали, что использование «защиты» во время катания на роликах, сноуборде, горных лыжах, коньках уменьшает вероятность перелома костей запястья и лучевой кости.

Симптомы переломов ладьевидной кости

Переломы ладьевидной кости вызывают:

Боль и отек в области «анатомической табакерки» у основания большого пальца. Боль может быть очень интенсивной при движениях, пальпации или при попытке захвата чего-либо;
Ограничение движений в кисти, но они могут быть замаскированы болью и при осмотре очень тяжело определить объем движений;
Крепитация отломков (хруст сломанных фрагментов кости);
Кровоизлияние вокруг запястья.

Если запястье не деформировано (как при переломах лучевой кости со смещением), это еще не значит, что нет перелома мелких костей запястья. В некоторых случаях, боль не сильная и может быть ошибочно принято за ушиб, повреждение связок.

Любая боль в запястье, которая не проходит в течение дня после травмы может быть признаком перелома.

Диагностика переломов ладьевидной кости

Очень важно диагностировать перелом ладьевидной кости как можно раньше, поскольку значительная часть ладьевидной кости имеет плохое кровоснабжение и перелом может не срастись, или наступить некроз фрагмента кости (некровоснабжаемый фрагмент погибает), а это ведет к серьезным отрицательным последствиям (ограничение движений в лучезапястном суставе).

Первым и обязательным диагностическим моментом является рентгенография поврежденного участка конечности. Чаще всего рентгенография ясно показывает характер перелома ладьевидной кости.

В некоторых случаях, когда по рентгенограмме тяжело определить соотношение отломков назначается компьютерная томография лучезапястного сустава. При таком исследовании можно трехмерно увидеть поврежденную кость, что поможет в определении тактики оперативного лечения перелома.

Если перелом ладьевидной кости происходит без смещения отломков, то линию перелома на рентгенограмме можно и не увидеть. Поэтому очень важно при любой травме кисти выполнить шинирование на 10 дней. На 10 день повторить рентгенограммы кисти и, если перелом все же был, он станет четко просматриваться. Ну а далее выполняют соответствующие лечебные мероприятия (см. раздел лечение переломов ладьевидной кости).

Осложнения переломов ладьевидной кости

Артроз: Если перелом ладьевидной кости не лечить, то часто происходит несращение. Иногда, даже при правильном лечении, может наступить несращение перелома из-за плохого кровоснабжения. Со временем, нефизиологичное движение костных фрагментов может привести к нарушению соотношения суставных поверхностей в запястье и последующему артрозу.

Асептический некроз: Часть ладьевидной кости может некротизироваться (отмирает) из-за отсутствия кровоснабжения, что приводит к выраженному нарушению движений кисти, боли. Переломы в проксимальных одной трети кости, со стороны ближайшего к предплечью, более подвержены этим осложнениям. Асептический некроз становится, виден на рентгенограмме только через несколько месяцев после травмы, но это уже слишком поздно. Вот почему травмы кисти должны быть оценены врачом.

Консервативное лечение переломов ладьевидной кости

План лечения перелома ладьевидной кости будет зависеть от тяжести перелома, состояния здоровья пациента, уровня активности и желания скорейшего восстановления.

Если перелом без смещения, то лечение выполняется без хирургического вмешательства. Как правило, это требует приведения иммобилизации (гипсования) лучезапястного сустава и первого пальца с небольшим отведением в течение 2 месяцев, пока перелом срастается. В некоторых случаях, пациенты с переломами без смещения просят выполнить операцию, чтобы уменьшить время иммобилизации и скорейшему восстановлению функции кисти. Такой подход по-прежнему несколько спорный среди хирургов-ортопедов.

Перелом нижней трети ладьевидной кости (ближе к пальцам)

Переломы нижней трети ладьевидной кости обычно срастаются в течение 4-6 недель при условии правильной иммобилизации (гипсовании). Эта часть ладьевидной кости имеет хорошее кровоснабжение, поэтому проблем с несращением, как правило, нет.

Перелом верхней трети ладьевидной кости (ближе к предплечью)

Если перелом ладьевидной кости происходит в средней трети (талии) или ближе к предплечью (проксимальный полюс), сращение происходит сложнее. Эти области ладьевидной кости плохо кровоснабжаются.

Время сращения зависит от возраста, кровоснабжения кисти, обмена веществ, поэтому необходимо периодическое наблюдение врача, выполнение этапных рентгенограмм или компьютерной томографии для определения сращения перелома.

Если имеется смещение отломков, присутствует риск асептического некроза, то рекомендуется хирургическое лечение перелома.

Хирургическое лечение переломов ладьевидной кости

Целью оперативного лечения является стабилизация перелома ладьевидной кости, что способствует скорейшему восстановлению кровоснабжения отломка и сращению перелома.

Операция обычно выполняется в амбулаторных условиях с использованием либо региональной анестезии (блок нерва плечевого сплетения) или местную. Во время операции устраняется смещение костных фрагментов и выполняется их фиксация имплантатом (винтом) для стабилизации. Во время операции выполняются рентгенограммы для подтверждения восстановления анатомии кости и правильной фиксации отломков. В большинстве случаев, используют один винт для стабилизации костных отломков.

Разрез может быть выполнен на ладонной или тыльной стороне запястья. Где врач будет выполнять хирургический разрез и насколько он будет велик зависит от того, в какой части ладьевидной кости имеется перелом. Чаще всего свежие переломы фиксируются винтом через разрез в 3-5 мм,т.к. смещение устраняется достаточно легко и не нужно выполнять большой разрез для открытого доступа к кости.

Если перелом застарелый и сросся в неправильном положении, необходим достаточный разрез для выполнения остеотомии (искусственного перелома) сросшегося фрагмента, чтобы воссоздать правильную анатомию и фиксировать кость винтом.

В основном хирурги-ортопеды фиксируют отломки винтами:

Этот способ фиксации намного надежнее спиц, т.к. винт погружается полностью в кость;
Возможна ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.

В случаях, когда кость ломается на более чем две части, используется костный трансплантат. Костный трансплантат - это синтетический аналог костной ткани, который помещается вокруг сломанной кости и используется для стимуляции заживления костной ткани. Он увеличивает производство костной ткани. Либо же трансплантат может быть взят из лучевой кости предплечья, гребня подвздошной кости.

Осложнения после операций

Несращение и асептический некроз

Даже после своевременной и правильной фиксации отломков во время операции после перелома ладьевидной кисти руки бывают несращения, это напрямую зависит от особенностей организма и кровоснабжения кости. Так же на это может повлиять несоблюдение рекомендаций пациентом.

Если перелом не срастается, то рассматривается вариант, с перемещением костного трансплантата, как упоминалось выше. Например, использование особого вида костного трансплантата с собственным кровоснабжением (васкуляризации трансплантата).

Артроз

Со временем, несращение, сращение в неправильном положении и аваскулярный некроз ладьевидной кости могут привести к артрозу запястья. Симптомы артроза включают в себя:

Боли в запястье
Снижение диапазон движения запястья
Боль при подъеме какого либо предмета или захвате.

Реабилитация после лечения

Не важно какой вид лечения выполняется, существуют определенные временные рамки для сращения перелома ладьевидной кости. И это время пациент должен избегать:

Любые физические нагрузки на поврежденную кисть
Не участвуйте в контактных видах спорта
Избегайте мероприятий с риском падения на руку (например, катание на роликовых коньках, прыжки на батуте)

У некоторых пациентов отмечается тугоподвижность в лучезапястном суставе после переломов ладьевидной кости. Это типично, когда иммобилизация была необходима в течение длительного времени или когда перелом требовал более обширного хирургического вмешательства.

Очень важно правильно и упорно заниматься разработкой всех движений в суставе после завершения иммобилизации. Иначе полный объем движений никогда не восстановится. Заниматься лучше с врачом ЛФК.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

Перелом ладьевидной кости

Перелом ладьевидной кости запястья - крайне неприятная травма, требующая длительного и непростого лечения. Нередки отсроченные случаи обращения к врачу, невыявление перелома при первичном осмотре, отсутствие лечения или неправильное лечение. Надеюсь, что эта статья поможет людям с подобной травмой или подозрением на ее наличие.

У кого чаще бывают переломы костей запястья? Обычно это молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет, чаще мужчины. Типичный механизм травмы - падение с опорой на кисть и переразгибание лучезапястного сустава.

Симптомы перелома ладьевидной кости

Как и для любого перелома - это отек, боль и ограничение движений в поврежденном суставе. Как правило, боль и нарушение функции менее значимые, чем при переломе находящейся рядом лучевой кости, они могут снижаться по прошествии нескольких дней или недель, однако не проходят полностью.
Для ладьевидной характерна болезненность в проекции анатомической табакерки (ее легко обнаружить между сухожильями при разгибании большого пальца), тогда как пальпация лучевой кости остается безболезненной. Человек с травмой запястья не может полностью разогнуть руку в кистевом суставе, а следовательно не может на нее опереться.

Диагностика при подозрении на перелом в области запястья

Начинать диагностику лучше всего с осмотра у врача, при подозрении на травму запястья делают рентгенограммы лучезапястного сустава. Важно сделать помимо стандартных прямой и боковой проекций еще и дополнительную косую, в которой лучше всего будет видна ладьевидная кость. Бывает так, что на первичных рентгенограммах перелом не выявляется. При сохранении симптоматики и отсутствии признаков костной травмы на рентгене следует повторить исследование через неделю или сделать компьютерную томографию (КТ) для уверенного подтверждения или исключения перелома.
Переломы ладьевидной бывают разные, от определения конфигурации перелома зависит тактика лечения.

Лечение перелома ладьевидной кости

Свежие переломы без смещения можно лечить без операции. Срок иммобилизации составляет не менее 10 недель. При наложении повязки фиксируют лучезапястный сустав и большой палец до межфалангового сустава.

Другой способ лечения перелома без смещения - чрезкожное проведение винта по спице. Для такой операции используется специальный винт Герберта, который имеет резбу на конце и на головке, шаг резбы разный, поэтому при закручивании происходит компрессия отломков, что очень важно для срастания. Также эти винты канюлированные, т.е. могут быть проведены по спице, что позволяет очень точно расположить его по длине кости.

После удачного проведения винта столь длительная иммобилизация не требуется, достаточно 3-4 недель.

Если при проведении обследования выясняется, что отломки смещены друг относительно друга или есть компрессия губчатого вещества кости с ее деформацией и укорочением, то для восстановления необходима открытая операция с полноценным доступом и костной пластикой. Костный трансплантат может быть взят из лучевой кости за счет расширения доступа, однако этого не всегда достаточно и иногда приходится брать кость из гребня подвздошной. Фиксация также выполняется винтом Герберта. В зависимости от локализации перелома может быть выбран ладонный или тыльный доступ.

Для застарелых переломов ладьевидной кости также используют открытые операции с костной пластикой. Описан способ лечения ложного сустава ладьевидной кости с помощью аппарата Илизарова.

Перелом ладьевидной кости - не самая частая, но и нередкая травма, осложнения при лечении которой случаются и могут приводить к необратимым последствиям таким, как коллапс запястья. В общем, стоит обратиться к специалисту, если после травмы боль не проходит более 2 недель.

Несросшийся перелом ладьевидной кости

Часто боль в кисти может быть связана с застарелым переломом ладьевидной кости. Классическая история пациента с ложным суставом ладьевидной кости выглядит примерно так: когда-то давно была травма руки, за помощью не обращался или в травмпункте сделали рентген и сказали, что все нормально и «помажьте мазью, само заживет», со временем боль стала по-меньше, но ограничение движений сохраняется и прежнюю нагрузку кисть уже не выдерживает.
При выполнении рентгенограмм, выявляется перелом ладьевидной кости. Точно понятно, что накладывать гипс уже поздно, и помочь может только операция. И здесь встает вопрос: оперировать или не оперировать?

Мы достоверно знаем, что нестабильность запястья, которая возникает при подобной травме рано или поздно приводит к остеоартрозу и спонтанное выздоровление не описано в литературе.
В зависимости от уровня перелома, степени кровоснабжения отломков и динамики прогрессирования болевого синдрома можно попробовать определиться с прогнозом.
Что можно сказать о результатах оперативного лечения?
При анализе 1121 статьи, в которых предложено 36 видов операций, получены следующие результаты (данные из Green’s Operative Hand Surgery 6th, 2010):
Фиксация спицами с использованием костной пластики для коррекции угловой деформации приводила к сращению в 77% случаев, тогда как при фиксации винтом уровень сращения был 94%.
Ранние движения в кисти после операции были сравнены с фиксирующей повязкой на 6 и более недель, в результате срослось 74% переломов.
Лечение пациентов с асептическим некрозом проксимального фрагмента было успешным в 88% случаев при использовании кровоснабжаемого костного трансплантата и в 47% при использовании некровоснабжаемой кости и самокомпрессирующего винта.
Основываясь на таких результатах можно заявлять, что фиксация винтом стабильнее фиксации спицей, при достижении стабильного остеосинтеза иногда можно избежать длительной иммобилизации, для подтвержденного асептического некроза фрагмента кости значимо лучшие результаты дает кровоснабжаемый костный трансплантат.
Это интересные научные данные, но все же, делать операцию или нет?
Оперировать несросшийся перелом следует при наличии болей, которые мешают в повседневной жизни. После сращения кости эти боли должны пройти, сила кисти увеличиться и прогрессирование разрушения запястья должно остановиться. Однако не следует ожидать, что рука будет чувствовать себя точно так же, как вторая неповрежденная. Почти всегда сохраняется ограничение движений в кистевом суставе, может быть небольшой отек мягких тканей в месте операционного доступа.

Техника ладонного доступа к ладьевидной кости

Ладьевидная кость — это одна из небольших костей запястья. Ее перелом чаще всего возникает при падении на отведенную руку. Симптомами перелома ладьевидной кости являются боль и отек в области тотчас выше основания большого пальца. Боль может усиливаться, когда вы попытаетесь взять что-либо пальцами или всей кистью.

Лечение переломов ладьевидной кости зависит от тяжести и локализации перелома и может быть как консервативным, так и хирургическим. Часть ладьевидной кости отличается плохим кровоснабжением, и перелом может в еще большей степени его нарушать, что осложняет процесс сращения перелома.

Лучезапястный сустав образован двумя костями предплечья — лучевой и локтевой, и восемью костями запястья. Кости запястья расположены в два ряда и образуют основание кисти. Каждый ряд состоит из четырех костей.

Нормальная анатомия кисти и лучезапястного сустава. Ладьевидная кость — это одна из небольших костей запястья.

Ладьевидная кость — это одна из костей запястья, расположенная со стороны большого пальца кисти и сочленяющаяся непосредственно с лучевой костью. Эта кость выполняет важную роль в обеспечении движений и стабильности лучезапястного сустава. Кость получила свое название благодаря вытянутой и изогнутой форме, напоминающей греческую ладью.

Проще всего найти ладьевидную кость, отведя большой палец в сторону. Кость располагается в области углубления, образованного сухожилиями, идущими к большому пальцу. Эта область называется «анатомической табакеркой» и именно здесь отмечается наибольшая болезненность при переломе ладьевидной кости.

Локализация ладьевидной кости запястья. Красными стрелками отмечена область анатомической табакерки.

Переломы ладьевидной кости обычно классифицируются в зависимости от локализации в пределах кости. Наиболее часто перелом происходит в центральной части кости, называемой «талией». Также возможны переломы проксимального или дистального полюса ладьевидной кости.

Переломы подразделяются в зависимости от выраженности смещения фрагментов.

Переломы без смещения. При таких переломах фрагменты кости сохраняют свое правильное положение.
Переломы со смещением. При этих переломах костные фрагменты смещаются, между ними может формироваться промежуток или они могут накладываться друг на друга.

Схематичное изображение и рентгенограмма перелома ладьевидной кости в области ее «талии». Это наиболее частая локализация перелома.

Перелом ладьевидной кости обычно происходит при падении на выпрямленную руку, когда вы приземляетесь с опорой на разогнутую кисть. При таком механизме травмы также может ломаться дистальный конец лучевой кости.

Подобные повреждения могут возникать при занятиях спортом или автомобильных авариях.

Переломы ладьевидной кости встречаются во всех возрастных группах, в т.ч. у детей. Специфических факторов риска или заболеваний, которые увеличивают вероятность таких переломов, не существует. В некоторых исследованиях показано, что использование специальной защиты при занятиях такими видами спорта, как роликовые коньки или сноуборд, снижает риск переломов в области лучезапястного сустава при травме.

Переломы ладьевидной кости обычно приводят к появлению боли и отека в области анатомической табакерки у основания большого пальца кисти. Боль может усиливаться при движениях в лучезапястном суставе и 1 пальце, либо когда вы пытаетесь что-либо взять кистью.

При отсутствии деформации лучезапястного сустава перелом ладьевидной кости может быть неочевиден. При некоторых переломах боль выражена незначительно, и перелом может быть пропущен или ошибочно принят за повреждение связок.

Боль, которая не проходит в течение нескольких дней после травмы, может быть признаком перелома. В таких случаях важно обратиться к врачу. Раннее и правильное лечение перелома ладьевидной кости позволяет предотвратить ряд возможных осложнений.

Симптомы перелома ладьевидной кости обычно локализуются в области анатомический табакерки у основания большого пальца.

Физикальное обследование

В ходе осмотра доктор расспросит вас о состоянии вашего здоровья в целом и попросит описать ваши симптомы. Также он попросит вас рассказать об обстоятельствах вашей травмы.

Затем доктор осмотрит лучезапястный сустав. При большинстве переломов ладьевидной кости будет болезненность непосредственно в области этой кости, т.е. в анатомической табакерке. Также доктор обратит внимание на такие возможные признаки, как:

Отек
Кровоизлияния
Ограничение движений

Дополнительные исследования

Рентгенография. Это основной метод диагностики переломов ладьевидной кости, позволяющий в т.ч. оценить смещение фрагментов. Также рентгенография назначается для исключения любых других переломов.

В некоторых случаях перелом ладьевидной кости не виден на рентгенограмме. Если доктор подозревает такой перелом, но не видит его на рентгенограмме, он может порекомендовать вам иммобилизацию лучезапястного сустава в течение 2-3 недель с последующей повторной рентгенографией. Нередко по истечении этого периода перелом ладьевидной кости становится виден на рентгенограмме. В течение всего этого периода вы должны носить гипс или брейс и избегать тех видов физической активности, которые могут усугубить возможную проблему.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ позволяет получить более детальные изображения костей и мягких тканей запястья. Иногда МРТ позволяет увидеть перелом ладьевидной кости раньше, чем он становится виден на рентгенограммах.

Компьютерная томография (КТ). Это весьма информативный метод диагностики переломов, позволяющий более точно оценить в т.ч. характер смещения фрагментов ладьевидной кости. Информация, полученная при КТ, поможет доктору выбрать наиболее оптимальную тактику лечения.

Выбор метода лечения переломов ладьевидной кости определяется несколькими факторами:

Локализация перелома в пределах кости
Смещение фрагментов
Давность травмы

Консервативное лечение

Переломы дистального полюса. Переломы дистального полюса ладьевидной кости, т.е. ближе к основанию большого пальца, обычно хорошо срастаются в течение нескольких недель при соответствующей иммобилизации и ограничении физической активности. Эта часть ладьевидной кости хорошо кровоснабжается, т.е. здесь есть все условия для хорошего заживления перелома.

При таких переломах выполняется иммобилизация лучезапястного сустава и большого пальца кисти гипсовой или полимерной фиксирующей повязкой.

Сроки заживления перелома у разных пациентов могут быть разные. Процесс заживления контролируется повторными рентгенологическими или другими исследованиями.

При некоторых переломах ладьевидной кости для удержания фрагментов на период их заживления выполняется иммобилизация, включающая предплечье, лучезапястный сустав и большой палец.

Переломы проксимального полюса. Если ладьевидная кость ломается в своей центральной части (талия) или ближе к лучевой кости (проксимальный полюс), сращение фрагментов может быть проблематичным в связи с не очень хорошим кровоснабжением этой части ладьевидной кости.

Иммобилизация в таких случаях может включать и локтевой сустав, чтобы максимально ограничить движения кости и стабилизировать фрагменты.

Хирургическое лечение

При переломе ладьевидной кости в области талии или проксимального полюса, либо при смещении фрагментов доктор может порекомендовать хирургическое лечение. Целью операции является восстановление нормального положения и стабилизация фрагментов с целью создания оптимальных условий для заживления перелома.

Репозиция. При операции в условиях анестезии доктор добивается восстановления правильного положения фрагментов. В некоторых случаях для этого выполняется небольшой разрез или используются специальные инструменты. В других случаях выполняется полноценный доступ и фрагменты репонируются под контролем глаза. Возможна репозиция фрагментов под контролем небольшой видеокамеры, называемой артроскопом.

Внутренняя фиксация. Для фиксации фрагментов в правильном положении до полного их сращения используются металлические конструкции — винты и/или спицы.

(Слева) На рентгенограмме представлен перелом ладьевидной кости, фиксированный винтом. (Справа) Эта рентгенограмма сделана через 4 месяца после операции. Перелом полностью консолидировался.

Место и размер доступа зависят от локализации перелома ладьевидной кости. Иногда для введения винта или спицы достаточно небольшого разреза. В других случаях необходим полноценный доступ, обеспечивающий адекватную репозицию фрагментов под контролем глаза. Разрез может выполняться по тыльной или ладонной поверхности запястья.

Современные малоинвазивные хирургические вмешательства

При определенных типах переломов мы применяем очень небольшие доступы (менее 1,0 см), через которые выполняют репозицию перелома и фиксацию его винтом в правильном положении. Такая операция выполняется под постоянным рентгенологическим контролем.

Кроме того, доктор может ввести в сустав небольшую камеру, называемую артроскопом, и визуализировать перелом на экране монитора. Такой метод помогает контролировать репозицию и фиксацию перелома и позволяет уменьшить объем хирургической травмы.

Сегодня ведется много исследований различных вариантов костных трансплантатов и костных заместителей, стимулирующих регенерацию костной ткани. Также ведутся исследования костных морфогенетических белков, участвующих в нормальных процессах перестройки костной ткани.

Костная пластика. В некоторых случаях может быть показана костная пластика в сочетании с внутренней фиксацией или без таковой. Костная пластика предполагает помещение здоровой костной ткани в область перелома. Она стимулирует регенерацию костной ткани и сращение перелома. Для забора костного материала можно использовать лучевую кость этого же предплечья или бедро.

Вне зависимости от выбранного метода лечения вам может быть рекомендовано ношение шины или гипса до 6 месяцев или до сращения перелома. В отличие от большинства других переломов переломы ладьевидной кости срастаются медленно. В течение всего периода заживления вы должны избегать следующих видов активности (если только это не разрешит доктор):

Поднятие, перенос и другие манипуляции с грузами весом более 0,5 кг
Броски/метание предметов этой рукой
Занятие контактными видами спорта
Лазание по деревьям
Занятие такими видами деятельности, которые связаны с риском падения на кисть, например, катание на коньках или прыжки с трамплина
Работа с тяжелыми или вибрирующими инструментами
Курение (может замедлять или препятствовать сращению перелома)

У некоторых пациентов после перелома ладьевидной кости ограничиваются движения в лучезапястном суставе. Чаще всего подобная проблема возникает при длительной иммобилизации или более обширных вмешательствах.

На протяжении всего периода реабилитации необходимо уделять внимание сохранению движений в пальцах кисти. Доктор предложит вам комплекс упражнений или направит вас к физиотерапевту, который поможет вам максимально восстановить подвижность и силу лучезапястного сустава и кисти.

Несмотря на адекватно проводимое лечение и значительные усилия как со стороны врачей, так и самого пациента, полная функция лучезапястного сустава может так и не восстановиться.

Несращение

Состояние, когда фрагменты кости не срастаются, называется «ложным суставом». Такое осложнение при переломах ладьевидной кости встречается чаще, чем при других переломах, что связано с особенностями кровоснабжения ладьевидной кости. Для сращения фрагментов очень важно сохранение хорошего кровоснабжения, поскольку кровь является источником кислорода и всех необходимых для сращения костей компонентов.

В случаях несращения перелома ладьевидной кости доктор может рекомендовать операцию и костную пластику. Существует несколько вариантов такой костной пластики. В случаях ложных суставов могут использоваться костные трансплантаты, имеющие собственное кровоснабжение (васкуляризированные трансплантаты). При коллапсе (т.е. уменьшении размеров) фрагментов для восстановления формы кости могут использоваться структурные трансплантаты, например, из бедренной кости.

Аваскулярный некроз

При переломах ладьевидной кости, особенно переломах со смещением, кровоснабжение кости нарушается. При значительном нарушении кровоснабжения одного из фрагментов или полном его прекращении кость лишается питания и ее клетки погибают. В таких условиях нормальное сращение невозможно. Это состояния называется «аваскулярный некроз».

Наиболее эффективным методом лечения подобного состояния является костная пластика васкуляризированным костным трансплантатом до момента, когда разовьется выраженный коллапс кости или остеоартрит лучезапястного сустава.

Остеоартроз

Ложный сустав или аваскулярный некроз ладьевидной кости может вести к остеоартрозу лучезапястного сустава. Это состояние характеризуется изнашиваем и повреждением суставного хряща.

Симптомы остеоартрита включают:

Боль
Скованность
Ограничение движений
Боль при физической нагрузке

Лечение остеоартроза направлено в первую очередь на купирование симптомов заболевания. Это могут быть нестероидные противовоспалительные средства или безрецептурные анальгетики, фиксация лучезапястного сустава и отказ от видов активности, усиливающих боль в суставе. Иногда купирования болевого синдрома можно добиться за счет введения в сустав кортикостероида.

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, доктор может порекомендовать операцию. Предложено несколько вариантов хирургического лечения остеоартрита лучезапястного сустава.

Читайте также: