Техника, этапы операции ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава

Обновлено: 17.05.2024

Если взять общее количество ортопедов, то примерно 70% из них специализируются на коленных и бедренных суставах. 20% на плечевых суставах, а оставшиеся 10% на локтевых. То есть, специалистов, которые могут не просто откачать жидкость из полости суставной сумки, а провести сложнейшее хирургическое вмешательство очень мало. Чтобы найти эксперта с опытом нужно постараться. В нашем арсенале есть такие специалисты и как показывает практика, их мнение и способы лечения получают положительную оценку во всем медицинском сообществе.

Ряд проблем локтевого сустава, травмы и некоторые болезни на поздних стадиях лечатся исключительно хирургическим путем. Таких методов лечения существует несколько:

• Артропластика;
• Открытая репозия;
• Сшивание связок; ;
• Транспозиция.

Выделяют еще два вида, которые относятся и к лечебным, и к диагностическим один из них - это пункция, т.е. забор жидкости, а второй артроскопия - инструментальное обследование изнутри.

Артропластика

На соединениях концов костей довольно часто проводятся подобные воздействия. Они представляют собой моделирование стыка до естественных форм. Если при этом больной будет соблюдать все требования врача восстановительной медицины, то вероятность положительного исхода составляет почти 100%.

Результат операции на рентгене.

Показаниями являются фиброзный и костный анкилоз. При этом отклонении сустав частично или полностью теряет подвижность из-за патологических изменений. Причинами разрушения зачастую становятся артриты, травмы, артрозы. При множественных раздроблениях элементов, входящих в соединение, реконструкция становится невозможной. В этом случае удаляются осколки, а недостающая часть выкладывается искусственными или собственными тканями больного.

Локтевой стык способен нормально двигаться и функционировать только в том случае, если все его составляющие имеют естественные размеры и форму. Методика направлена на выполнение именно этой задачи. Сегодня выпускают готовые пластины, которыми покрывается поверхность пораженного соединения. Изготавливаются они из медицинских сплавов или полимеров. Также используются специальные пасты и смеси, которыми покрывается соединение. Эти средства проникают в поры и просветы и застывают там.

Репозиция

Схематичное изображение процедуры.

Восстановление связок

Повреждение этого элемента довольно редкое и относится больше к спортивным. Они могут быть частичными или полными. При первом варианте весь курс обходится консервативными методами и продолжается в течение 2-3 недель. В этот период конечность пациента иммобилизована.

Травма связок локтевого сустава

При полном разрыве необходимы манипуляции по сращиванию связок. Для этого на задней стороне локтя делается рассечение, и соединительная ткань сшивается мелкими участками.

Эндопротезирование

Эта методика одна из самых сложных и в то же время эффективных. С ее помощью можно вернуть конечности былую подвижность. Суть ее заключается в замене поврежденного отдела скелета, не подлежащего восстановлению и лечению, на эндопротез, изготовленный из нейтральных материалов. Показаниями к проведению являются:

• Артрозы и артриты;
• Оскольчатые переломы;
• Болезнь Бехтерева;
• Дистрофические и атрофические процессы;
• Дисплазия;
• Ложный сустав.

Протез вживляется через надрез на разгибательной стороне, фиксируется цементным или бесцементным способом и зашивается. Реабилитационный период составляет 2-3 месяца, но движения замещенной частью разрешаются уже через месяц после зашивания.

Транспозиция

Она проводится при туннельном синдроме. Заболевание развивается вследствие увеличенного давления на нерв, проходящий через локтевое сочленение. Зачастую оно возникает после ушибов и ощущается практически моментально: боль отдается в предплечье и кисть, появляется онемение на внутренней стороне конечности и на пальцах. Боль усиливается при сгибание локтя.

Диагностируется патология путем пальпации - специалист находит болевые точки и определяет локализацию повреждения. Для подтверждения может проводиться электромиография и электронейромиография, при которой исследуется скорость поступления нервных импульсов. При туннельном синдроме скорость передачи значительно снижена.

Лечение болезни разрешается осуществлять консервативно. Во многих случаях больному достаточно исключить движения, которые доставляют ему боль. Если это дается с трудом, то возможно наложение специальной шины. Если этот способ не помогает, то выполняется транспозиция.

Данная процедура подразумевает перемещение нерва на переднюю часть стыка. Это позволит избежать натяжения нерва и возникновению боли. Для выполнения производится надрез в области надмыщелка, нерв извлекается из суставного канала и прокладывается по передней стороне сочленения. Такие операции проводятся крайне редко и только в ситуациях, когда устранить недуг нетравматическими способами невозможно.

Диагностика и лечение

Существует два диагностических метода, которые применяются и для лечебных целей: пункция и артроскопия.

Артроскопия позволяет проводить исследование тканей, не прибегая к крупным разрезам. Для выполнения этой процедуры достаточно нескольких мелких, через которые в полость вводится артроскоп и инструменты. При таком проникновении специалист получает возможность не только изучить состояние костных и мышечных материалов пациента, но и удалить пораженные хрящевые структуры, воспаленные синовиальные, восстановить хрящи и т.д. Такие точечные воздействия позволяют сократить реабилитационный срок и снизить площадь повреждения покровных тканей.

• Поражения хряща;
• Артрозы;
• Присутствие инородных тел или обломков костей и хрящей;
• Воспаления;
• Разрывы связок;
• Артриты;
• Нестабильность сустава.

Пункция используется для забора биоматериала для его дальнейшего исследования. Данный вариант может быть пригоден и для введения лекарственных препаратов непосредственно в место поражения. При этом в зависимости от цели процедуры подбираются и инструменты. Если процесс выполняется с единственной целью - исследование, то шприц используется с толстой иглой. В диаметре она может достигать 2 мм. Это необходимо для исключения засора туннеля иглы мелкими частицами. Для введения препаратов используется более тонкая игла.

Пункция проводится в следующих ситуациях:

• Скопление жидкости для смазки в полости;
• Скопление крови;
• Артрозы;
• Дегенеративные процессы;
• Воспалительные заболевания.

Где сделать

Все эти процедуры и операции выполняются во многих медицинских центрах всего мира. Наибольшей популярностью пользуются клиники Европы. Израильские и немецкие больницы лидируют по числу пациентов, но имеют существенный недостаток - высокие цены.

Клиники Чехии не уступают по своему техническому оснащению Германии и Израилю. Врачи здесь имеют серьезный медицинский опыт борьбы даже с самыми сложными патологиями. При этом расценки в этой стране доступны практически каждому пациенту.

Эндопротезирование локтевого сустава: показания, противопоказания к операции

Замена локтевого сустава достаточно редкое мероприятие, но иногда, случается так, что без этого лечения никак не обойтись. Ситуация усугубляется отсутствием большого количества экспертов в данной области травматологии, ввиду редкости проведения таких операций. Но обо всем по порядку. Локоть образуется при соединении трех костей: плечевая, лучевая, локтевая. Каждая пара из них формирует мелкий сустав. Всего их три:

1. плечелоктевая;
2. плечелучевая;
3. лучелоктевая проксимальная.

Артроз локтевого сустава

Сгибание и разгибание конечности осуществляется плечелоктевым, вращение руки обеспечивается лучелоктевым. Встречаются все три соединения в суставной капсуле.

Каждый из суставов и костей может нуждаться в замене. Чаще всего причиной для этого являются травматические повреждения. Но иногда и последствия заболевания могут стать предписанием для эндопротезирования.

• Оскольчатый перелом;
• Деформирующий артроз, возникший в результате травм, на последних стадиях;
• Неврогенные патологии;
• Спортивные повреждения.

В некоторых ситуациях оперативные манипуляции такого рода противопоказаны:

• Ухудшение ревматоидного артрита;
• Остеопороз;
• Наличие инфекции или процесса воспалительного характера;
• Легочная, сердечно-сосудистая или почечная недостаточность от 3-й степени;
• Некомпенсированный сахарный диабет.

Существуют и индивидуальные противопоказания, которые определяет врач.

Описание операции

Имплантат изготавливается до начала хирургических манипуляций. Для получения точных размеров проводятся измерения с использованием диагностического оборудования.

Эндопротезирование проводится под эндотрахеальным наркозом. Больной находится в горизонтальном положении лицом вниз. Конечность с пораженным суставом отведена в сторону. На руку между плечом и локтем накладывается жгут, чтобы снизить потери крови. Разрез выполняется по задней поверхности сустава. Нерв отделяется и закрепляется с помощью держателя. Сухожилия и фасции рассекаются.

Затем специалист находит локтевой отросток, выполняет его остеотомию, а затем удаляет и его, и получившиеся обломки. После этого раскрываются костные каналы. Теперь врач примеряет шаблоны протеза. Они должны не только подходить по размерам, но и открывать все возможности относительно движения руки. Если шаблоны полностью соответствуют собственным размерам, то происходит установка реального эндопротеза.

Вставное соединение крепится бесцементной и цементной фиксацией. Локтевой нерв закрывается от металлической конструкции и фиксируется в отдельном канале. Это необходимо для избежания его травмирования. При зашивании на поверхность выводится дренажная трубка. После окончания операции рука больного разгибается и накладывается мягкая удерживающая повязка. В таком положении пациент должен пребывать не менее пяти дней.

Реабилитация

В отличие от других методов хирургического вмешательства при переломах, после эндопротезирования необходимо разрабатывать руку, а не держать ее в неподвижном состоянии. Сразу после зашивания можно проводить такие занятия, как сжимание и разжимание кулака, движение пальцами в виде «ходьбы» и скрещивание.

После того как формирующая повязка будет снята можно начинать разминать сам локоть. Начало занятий должно проходить под контролем реабилитолога. В первые дни движения ограничиваются сгибанием на 90° и вращением. С каждым днем набор нагрузок увеличивается и усложняется. В конце третьей недели больной должен проводить разминку руки с небольшим грузом. В европейских клиниках имеются специальные тренажеры, предназначенные для ускорения заживления постоперационных ран.

Возможные осложнения

Как и любое вмешательство, установка протеза может привести к ряду осложнений. Так если в организме имеются инфекционные очаги, то они могут спровоцировать развитие воспалений в тканях, принимавших участие в процедуре. Попадание инфекции извне практически исключено, т.к. все инструменты проходят тщательную стерилизацию, но риск такой всегда присутствует.

Перенесенные операции такого рода относятся к такой категории информации, которая должна в обязательном порядке озвучиваться, если планируется любое другое оперативное лечение. Здесь не важна его сложность, это может быть даже банальное удаление или пломбирование зуба. В идеале лучше избегать подобных воздействий в течение одного года после установки эндопротеза. А в последующие два года перед каждым вмешательствам хирурга необходима дополнительная антибактериальная обработка.

Также стоит выделить и более специфичные проблемы:

• Остеолиз - разрушение тканей, контактирующих с имплантатом. Причиной его может стать остеопороз, метастазы в полости костей, ревматоидный артрит и ряд прочих заболеваний, связанных с нарушением обменных процессов и аутоиммунными факторами и инфекциями.
• Переломы протеза. Такое может возникнуть по ряду причин. К примеру, повторный перелом, несоответствие имплантатов анатомическим размерам, исчерпан срок годности имплантата (10-20 лет). Разница в размерах возможна при неправильном измерении шаблона, что случается крайне редко. Чаще всего протез ломается вследствие нерациональных действий его владельца - сильно превысил допустимую нагрузку, попал в аварию и т.д.

В клиниках Европы используются протезы с увеличенным сроком эксплуатации, поэтому чаще всего имплантат устанавливается один и на всю жизнь.

Диагностика

Непосредственно перед операцией проводится ряд диагностических мер:

1. Исследование рентгеном в двух положениях;
2. ЭКГ;
3. Компьютерная томография;
4. Коагулограмма крови;
5. Электронейромиография (учение состояния периферической нервной системы) при необходимости.

Обследования проводятся не только в области локтя, но и в отношении состояния всего организма, чтобы избежать осложнений.

Типы эндопротезов

Модели эндопротезов локтевого сустава

Существует два вида эндопротезов:

Помимо них возможны и конструктивные варианты типа «частично сочлененные». Также выделяют две категории по методу установки:

Сочлененные модели представляют собой готовое соединение, которое способно заменить поврежденный стык. Несочлененные же заменяют только одну кость или ее часть. Тотальные формы предназначены для полной замены сустава, включая две или все три составляющие, участвующие в сочленении. Частичные подразумевают установку в стык с родными структурами.

В современной медицине специалисты редко устанавливают тотальные модели и стараются обойтись частичным. Но если при обследовании у пациента обнаружены патологии, при которых установка только участка сочленения может привести к серьезным проблемам, то используется тотальный тип.

Стоимость эндопротезирования может варьироваться от 5 до 30 тысяч евро. На этот параметр оказывает влияние сразу несколько факторов:

1. Марка;
2. Модель;
3. Сложность работы;
4. Использование дополнительных средств реабилитации.

Понятно, что экономить на таких моментах не стоит, т.к. это может привести к потере двигательной способности конечности. Однако можно выбрать медицинский центр, в котором ценовая политика более лояльная, а качество работы врача будет соответствовать европейским стандартам. Среди всех европейских стран самыми оптимальные условия предлагает Чехия. Именно здесь по самым выгодным ценам можно установить эндопротез самого высокого качества.

Эндопротезирование локтевого сустава

Локтевой сустав — это сочленение плеча, которое содержит одну кость, и предплечья, в котором имеется две кости — локтевая и лучевая. Место их соединения окружено общей капсулой. Эти три кости вместе с окружающими связками образуют сложный локтевой сустав. Протезирование его подразумевает замену костных структур на элементы из искусственных материалов.

Способы эндопротезирования локтя

Выделяют два типа таких операций:

• частичная, когда меняют только отдельные суставные части, например, головку лучевой кости;
• тотальная, когда проводится операция полной замены локтевого сустава протезом.

• металлический на шарнирах;
• силиконовый эндопротез, не имеющий шарнирного соединения.

Кроме того, протезы фиксируют либо специальным цементом, либо простым механическим путем.

Наиболее предпочтительный вариант выбирает хирург-ортопед нашего Центра после всестороннего обследования пациента. На выбор влияют индивидуальные особенности каждого конкретного случая, объем требуемой операции, степень разрушения сустава, давность травмы и т.д.

Показания к установке эндопротеза

Зачастую отказ от проведения такой операции приводит к необратимому изменению формы сустава с резким ограничением его подвижности. Чаще всего такие нарушения обусловлены:

• травмами (переломами или серьезными вывихами);
• окостенением суставных поверхностей (анкилозом);
• хроническим воспалением (артритом) с выраженным болевым синдромом.

Протезирование только головки лучевой кости выполняют в следующих случаях:

• при ее многооскольчатых переломах,
• переломах, с момента которых прошло более 3 недель;
• не срастающихся переломах;
• выраженных деформациях.

Тотальное эндопротезирование локтя применяют:

• при масштабных травмах, разрушающих локтевой сустав целиком;
• сильных вывихах предплечья (особенно застарелых);
• остеоартрозе 3 степени;
• ревматоидном артрите на поздних стадиях.

Подготовка к операции

Врач нашего Центра подробно опросит вас и назначит ряд предварительных обследований. В их число входит:

В специальной подготовке к установке эндопротеза локтевого сустава нет необходимости.

Специалист Центра займется с вами восстановительной лечебной физкультурой с первого же дня после эндопротезирования локтевого сустава. Сначала это будут только пассивные движения, но затем, по мере снижения болевого синдрома, и активные. Примерно через неделю вас выпишут из стационара, и начнется амбулаторное лечение, включающее, помимо ЛФК, электромиостимуляцию и массаж. Функции локтевого сустава восстановятся через 3 недели после операции. А через месяц-полтора вы должны будете пройти контрольную рентгенографию для оценки успешности протезирования.

Цены на эндопротезирование локтевого сустава вы можете узнать по телефону, указанному на сайте.

История развития эндопротезирования локтевого сустава

Тотальное эндопротезирование локтевого сустава хорошее альтернативное хирургические решение для многих пациентов с выраженными повреждениями суставов травматического и воспалительного характера. При многооскольчатых переломах костей локтевого сустава эндопротезирование позволяет восстановить стабильность сустава и обеспечить раннюю мобилизацию конечности, что далеко не всегда удается при выполнении остеосинтеза. В данном обзоре литературы представлены сведения о конструктивных особенностях зарубежных и отечественных эндопротезов локтевого сустава, отдаленных результатах операций. Бурная история развития эндопротезирования локтевого сустава насчитывает более 60 лет. При этом вследствие недостаточного понимания биомеханики сустава первые попытки его артропластики терпели неудачи. Только в начале 70-х годов в связи с усовершенствованием дизайна эндопротезирования и техники операции в литературе появляются публикации об успешных результатах тотального эндопротезирования локтевого сустава. В 80-х годах XX в. разработаны имплантаты с полусвязанным дизайном и цементной техникой установки, которые до сих пор демонстрируют лучшие результаты в отдаленном периоде в сравнении с имплантатами с анатомическим дизайном. Анализ публикаций по теме тотальной артропластики локтевого сустава показал, что значительные достижения наблюдались только в начале 1990-х годов, что во многом связано с лучшим пониманием биомеханики локтевого сустава, как следствие — совершенствованием дизайна имплантатов и хирургической техники.

Ключевые слова

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Тотальное эндопротезирование (ТЭП) локтевого сустава (ЛС) может быть хорошим альтернативным хирургическим решением для многих пациентов с выраженными повреждениями суставов травматического и воспалительного характера 1. При многооскольчатых переломах костей ЛС эндопротезирование позволяет восстановить стабильность сустава и обеспечить раннюю мобилизацию конечности, что далеко не всегда удается при выполнении остеосинтеза [4, 5]. Кроме того, длительность реабилитационного периода после замещения сустава на искусственный в отличие от остеосинтеза существенно короче. У пожилых пациентов с невысоким уровнем активности эндопротезирование демонстрирует лучшие результаты в отдаленном периоде [6]. Однако в сравнении с артропластикой тазобедренного и коленного суставов, замещение ЛС характеризуется большей частотой осложнений, требующих выполнения ревизии [7, 8], в структуре которых преобладают асептическое расшатывание, перипротезная инфекция и разобщение компонентов эндопротеза [9].

В начале 1970-х годов R. Dee разработал модель ЭП со связанным дизайном (плечевой и локтевой компоненты связаны в шарнире с одной степенью свободы) и впервые применил костный цемент при имплантации компонентов [16]. В сравнении с предшествующими имплантатами, данная модель ЭП позволяла восстановить объем движений в ЛС в пределах 100-110° (от 60-70° сгибания до 160° разгибания). Однако при оценке результатов ТЭП связанных имплантатов был выявлен высокий процент ранних расшатываний. Как позже выяснилось, наличие одноплоскостного шарнира в ЭП не повторяет биомеханики плечелоктевого сустава, в котором в норме возможны движения во фронтальной плоскости в пределах 3-4° (рис. 1). Возникновение стрессовых нагрузок на компоненты ЭП и цементную мантию довольно скоро приводило к расшатыванию в интерфейсе «цемент-кость».

Рис. 1. Схематическое изображение биомеханики локтевого сустава (пояснение в тексте)

Fig. 1. Schematic representation of the elbow joint biomechanics (the explanation is in text)

Швейцарский ученый R. Pritchard, пытаясь решить проблему раннего расшатывания, разработал несвязанный ЭП c анатомическим дизайном, состоящий из трех компонентов — The Pritchard ERS (Depuy, Warsaw, IN). Лучевой компонент, по мнению автора, должен принять на себя часть нагрузки на плечевой и локтевой компоненты, за счет чего, продлить срок службы ЭП. Кроме того, конструкция ЭП была оснащена полиэтиленовыми втулками. Несвязанные имплантаты предназначались для пациентов с ревматоидным поражением ЛС с сохраненными коллатеральными связками [17]. Однако использование данных конструкций не снизило процент послеоперационных осложнений. Сложная техника имплантации ЭП, часто не позволявшая выполнить установку компонентов в правильном положении, приводила к инконгруэнтности плечелоктевого сустава при его движениях, дисбалансу мягких тканей и раннему износу полиэтиленовых втулок. По данным R.P. van Riet и соавт. [18], проанализировавших отдаленные результаты ЭП марки The Pritchard ERS у 37 пациентов, выживаемость имплантатов на сроке в 120 мес составила 50%, а осложнения наблюдались у 83% прооперированных.

В 1970 г. R.W. Coonrad из клиники Мэйо разработал ЭП, компоненты которого были соединены в полужестком шарнире (полусвязанный дизайн) с полиэтиленовыми втулками повышенной прочности [19]. В 1978 г. в этой же клинике J. Dobyns и соавт. [20] разработали трехкомпонентный несвязанный ЭП Mayo с анатомическим дизайном, плечевой компонент которого был выполнен из стали, а локтевой и лучевой компоненты — из полиэтилена. Существенным отличием от предшествующих моделей являлось наличие фланца на передней поверхности плечевого компонента, который должен был повышать стабильность его посадки в диафизе плечевой кости.

В 1981 г. опубликованы среднесрочные результаты 80 тотальных артропластик ЭП Coonrad и Mayo, выполненных 72 пациентам с различной патологией ЛС. Хорошие и отличные результаты наблюдались в 60% случаев, а осложнения — в 55% случаев. Среди них: асептическое расшатывание, перипротезная инфекция, отрыв трицепса, невропатия локтевого нерва, перелом латерального и медиального надмыщелков плечевой кости. Тем не менее использование данных протезов позволяло в большинстве случаев купировать боль и восстанавливать объем движений в ЛС в среднем от 24° разгибания до 129° сгибания [21].

В 1978 г. N. Gschwend разработал ЭП GSB III, дизайн которого представлял собой усовершенствованную версию ЭП GSB (рис. 2), не получившего повсеместного признания среди хирургов вследствие крайне высокой частоты расшатывания. Новая модель отличалась полусвязанным дизайном (рис. 3). Кроме того, дистальный отдел плечевого компонента оснащен широкими опорными поверхностями для установки на надмыщелки. Интра- и экстрамедуллярная фиксация, по мнению автора, должна обеспечить высокую ротационную стабильность. По результатам исследования M. Schöni и соавт. [22], 10-летняя выживаемость имплантата составила 80%, а 20-летняя — 67%.

Рис. 2. Эндопротез локтевого сустава со связанным дизайном GSB

Fig. 2. Total elbow endoprosthesis with constrained design GSB

В 1981 г. B. Morrey, объединив достоинства протезов Coonrad и Mayo (полужесткий шарнир и передний фланец плечевого компонента), спроектировал двухкомпонентный ЭП Coonrad - Morrey (рис. 4), до настоящего времени применяемый во всем мире. Десятилетняя выживаемость имплантата по данным разных источников составляет от 68 до 89,5% 24.

Рис. 3. Усовершенствованная модель эндопротеза локтевого сустава — GSB III. Более поздняя версия отличается наличием опорных фланцев для более плотной посадки на надмыщелки плечевой кости

Fig. 3. An advanced model of the elbow joint endoprosthesis — GSB III. The later version characterized by the presence of supporting flanges for a tighter fit on the humerus epicondyles

В России первая публикация о выполненной тотальной артропластике ЛС принадлежит Ф. Спахиу, который в 1955 г. имплантировал разработанный им эндопротез шарнирного типа, состоящий из нержавеющей стали и полиметилметакрилата [11].

В 1966 г. один из основоположников эндопротезирования профессор К.М. Сиваш предложил свою конструкцию тотального ЭП бесцементной фиксации, состоящего из высокопрочного титанового сплава (рис. 5). Полужесткое крепление компонентов в шарнире достигалось за счет узла подвижности, выполненного в форме шара. Десятью годами позже была выпущена его модификация (с удлиненным плечевым компонентом, дистальный отдел которого увеличен в диаметре), предназначенная для выраженных дефектов плечевой кости, возникающих в результате тяжелых травм или после удаления опухолей.

Рис. 4. Тотальный эндопротез локтевого сустава Coonrad - Morrey. Модель характеризуется полусвязанным дизайном, допускающим движения во фронтальной плоскости в пределах 7°

Fig. 4. Total elbow endoprosthesis Coonrad-Morrey. The model has a semi-constrained design that allows movement in the frontal plane within 7 degrees

В 1968 г. В.Ю. Голяховским выпущена новая модель тотального ЭП ЛС. В дистальной части плечевого компонента и проксимальной части локтевого имеется чашеобразное ложе с перфорированными стенками, обеспечивающее дополнительную стабильность фиксации имплантата.

В 1978 г. В.М. Прохоренко разработал тотальный связанный ЭП «ЭСИ», принципиально отличавшийся от предшественников дизайном плечевого компонента. Последний, для придания более высокой ротационной устойчивости, оснащен треугольной пластиной с желобами (рис. 6). Последующие модификации ЭП (1988, 2001, 2005 г.) отличаются более высокой прочностью используемых сплавов, биоинертным покрытием, наличием сверхмолекулярного полиэтилена в паре трения, однако дизайн модели остался практически неизменным [11]. При анализе отдаленных результатов у 320 пациентов с данными имплантатами отличные и хорошие результаты наблюдались у 286 пациентов (89,4%), удовлетворительные — у 20 (6,2%), и неудовлетворительные — у 14 (4,4%) [27].

Рис. 5. Тотальный эндопротез локтевого сустава «Сиваш». Шаровидный шарнир позволяет осуществлять движения во всех плоскостях

Fig. 5. Total elbow endoprosthesis Sivash. The spherical hinge allows for movement in all planes

Рис. 6. Тотальный эндопротез локтевого сустава «ЭСИ» со связанным дизайном

Fig. 6. Total elbow endoprosthesis ESI with fully constrained design

В 2005 г. Г.И. Жабин с соавт. [28] спроектировали дизайн связанного ЭП цементной фиксации «Арете», состоящего из титанового сплава и высокомолекулярного полиэтилена (рис. 7). Имплантат характеризуется наличием вальгусного угла между компонентами, составляющего при разгибании 5° (что соответствует физиологическому вальгусному углу в локтевом суставе), а также нежестким креплением в шарнире, позволяющим осуществлять помимо сгибания/разгибания в пределах 150° боковые отклонения и ротацию в пределах 3-4°. Таким образом, воспроизведение несущего угла и обеспечение физиологического объема движений в локтевом суставе, по мнению авторов, позволит поглотить часть нагрузок, прилагаемых на цементную мантию. Однако даннная модель ЭП не получила широкого применения ввиду недостаточной ротационной стабильности плечевого компонента, впоследствии приводящей к его расшатыванию [29].

Рис. 7. Эндопротез локтевого сустава с полусвязанным дизайном «Арете»

Fig. 7. Total elbow endoprosthesis with semi-constrained design Arete

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, бурная история развития эндопротезирования ЛС насчитывает более 60 лет. При этом вследствие недостаточного понимания биомеханики сустава первые попытки его артропластики терпели неудачи. Только в начале 70-х годов в связи с усовершенствованием дизайна ЭП и техники операции в литературе появляются публикации об успешных результатах ТЭП. В 80-х годах XX в. были разработаны имплантаты с полусвязанным дизайном и цементной техникой установки, которые до сих пор демонстрируют лучшие результаты в отдаленном периоде в сравнении с имплантатами с анатомическим дизайном. Тем не менее, несмотря на прошедшие усовершенствования в ТЭП ЛС, ввиду довольно высокой частоты осложнений, данная операция в настоящее время не вошла в рутинную работу травматологов и ортопедов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Conflict of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Эндопротезиро­вание локтевого сустава

Одним из наиболее сложных механизмов в человеческом организме является локтевой сустав. Он объединяет собой плечо, то есть верхнюю конечность от плеча до локтя, и предплечье, то есть ту часть руки, которая располагается ниже локтя и выше кисти.

Внутри плеча функционирует лишь одна плечевая кость, а внутри предплечья таких костей две - лучевая и локтевая. Это свидетельствует о том, что локтевой сустав соединяет и обеспечивает активность сразу трех костей с тремя простыми суставами - плечелоктевым, плечелучевым и лучелоктевым. Все вышеназванные образования объединяются в одну капсулу и образуют один сложный по строению и функциям локтевой сустав.

Также сложностью расположения данного костного образования в организме служат факты того, что рядом с ним проходят в организме локтевые, лучевые и срединные нервы и сеть кровеносных сосудов.

Заболевания в изучаемом участке

Болезни локтевых суставов могут быть спровоцированы нарушениями трофики, воспалительными процессами, травмами. Однако из-за сложного строения и места дислокации в организме поражаются такие участки особенным образом.

Даже незначительное травмирование этой зоны без возникновения переломов, мышечных разрывов или кровотечений может вызывать анкилоз, контрактуру и прочие аномалии. К тому же, чаще всего традиционное лечение локтевых суставов дает минимальный эффект, наиболее популярными методиками решения проблем с данными участками в организме являются хирургические операции.

Среди нередких болезней, поражающих область локтевого сустава, врачи выделяют эпикондилиты наружных или внутренних надмыщелков плечевых костей, деформирующие артрозы, бурситы, артриты, расслаивающие остеохондриты, патологические невриты, сдавление локтевых нервов, вальгусную нестабильность и многочисленные травмы участка.

По причине многофункциональности и сложности строения при заболеваниях данных областей часто возникают и осложнения ближайших сосудистых магистралей и нервов. При проблемах с локтевыми суставами каждый случай пациента детально диагностируют, подвергая его физикальному обследованию, рентгенографии, ультразвуковым исследованиям и компьютерной либо магнитно-резонансной томографии, а уже потом стараются назначать терапию.

Виды лечения

К основным традиционным неинвазивным методикам терапии локтевого сустава классически относят назначение анальгетиков, препаратов противовоспалительного характера, применение методик лечебной физкультуры, физиотерапевтические процедуры, стараются ограничивать двигательную активность в пораженном участке, назначают местно глюкокортикостероидные инъекции и прочие препараты.

Лечат данные участки и при помощи новейших ортопедических методик, например, в случаях артроза применяется генотерапия либо ударно-волновая терапия.

Как уже отмечалось выше, в локтевом суставе консервативные виды терапии часто не приносят эффективности, и приходится прибегать к хирургическим методикам. При этом пациенту необходима такая операция, которая сохранит полный функционал данной области, и будет состоять в реконструировании связочного аппарата, пересадке тканей хряща, суставной артропластике.

Очень часто в таких случаях применяют малоинвазивную артроскопию, гораздо реже - эндопротезирование локтевого сустава. Эндопротезирование или полная либо частичная замена локтевого сустава является сложной операцией, которую в описываемой области используют реже, чем в других областях скелета, поскольку локтевой сустав несет гораздо меньшую физическую нагрузку, чем тот же коленный, например.

Чтобы заменить локтевой сустав на эндопротез, необходимо правильно выбрать имплантат для этой цели:

• эндопротез проверяется на выдержку механических нагрузок;
• имплантат после хирургии должен обеспечивать беспрепятственное движение в зоне установки;
• для протеза подбирают стойкие, но обязательно биологически совместимые материалы.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют всего две разновидности эндопротезов для замены локтевых суставов - шарнирные металлические и бесшарнирные силиконовые.

Абсолютным показанием для эндопротезирования описываемой области служит необратимый деформирующий процесс в локтевом суставе с сопутствующими анатомическими изменениями множественного вида в области прилежащих костей и в высоте суставной щели.

Противопоказаниями к проведению эндопротезирования изучаемой области выступают инфекционные процессы в человеческом организме, остеопорозы и иные костные особенности, повреждения нервов в локтевой зоне, атрофирование мышечной ткани локтевого сустава, ревматоидные артриты.

Проведение операции по эндопротезированию

Накануне проведения эндопротезирования специалист детально опрашивает пациента на предмет деталей возникновения патологии, направляет его на дополнительные диагностические процедуры и анализы, и только после этого оценивает стадию поражения локтевого сустава и необходимость применения той или иной хирургической методики. При выборе эндопротезирования пораженной области необходимо будет утвердить со специалистом модель протеза, ход проведения хирургического вмешательства и его способ.

При данной операции пациенту вводится общая анестезия, после чего в районе сустава, который требуется заменить, врач выполняет надрез. После надрезания ткани специалистом раздвигаются мышцы, и лишь после этого пораженный участок подлежит удалению и замене имплантатом.

В ходе эндопротезирования хирург осуществляет резекцию костных тканей локтевого сустава, высверливание каналов, в которые будут помещены ножки протеза, закрепление протеза при помощи костного цемента. После установки имплантата мышцы возвращают на исходное положение и разрез ушивается.

После проведения эндопротезирования сразу же, спустя всего лишь сутки, прооперированный сустав начинают разрабатывать. Это происходит под обязательным контролем физиотерапевта. Для облегчения болевых ощущений пациенту прописывают анальгетики и противовоспалительные средства. Впоследствии разработкой сустава пациент начинает заниматься самостоятельно, согласно инструкциям специалистов из клиники.

Риски и осложнения после эндопротезирования

В ходе любого хирургического вмешательства существует вероятность получить инфекционное заболевание, которое не обязательно будет спровоцировано хирургом в процессе операции. Оно может быть вызвано и проведением стоматологических процедур после эндопротезирования, и возбудителями инфекций в мочевыводящей системе.

Поэтому целых 2 года после эндопротезирования локтевого сустава стоит применять антибиотики накануне посещения стоматологов либо любых других врачей с инвазивными методиками лечения.

Рядом с установленным имплантатом может начаться процесс остеолиза или разрушения соседней кости из-за того, что организм среагировал на прямой контакт металлических и пластиковых компонентов протеза, на контакт протеза и костного цемента, на контакт протеза с костью.

В редких случаях возможен перелом установленного протеза, если пациент слишком активно старается двигать локтевым суставом после операции либо часто испытывает непомерные физические нагрузки в данной области.

Чтобы не допускать переломов установленных эндопротезов, необходимо соблюдать все предписания врачей и не увлекаться физической активностью, связанной с функционированием имплантата.

После проведения эндопротезирования локтевых суставов в будущем возможно возникновение необходимости повторения такой операции.

Бывают случаи аллергических реакций на компоненты материалов протезов, смещения системы вследствие неправильного установления, цементирования, ударов.

У некоторых пациентов возникают сердечно-сосудистые аномалии, которые провоцируются костным цементом и выражаются в образовании кровяных сгустков, гипотонии, сердечных приступах.

В ходе замены сустава могут повреждаться соседние нервы, сосуды и костная ткань.

Читайте также:

  
• Эндоскопическая картина пищевода. Показания и противопоказания к эзофагоскопии
  
• Механизм восприятия вкуса и его нарушения
  
• Санитарно-бытовые помещения в угольных шахтах. Фотарии для шахтеров
  
• Оценка стабильности голеностопного сустава. Стопа
  
• Показания и возможности компьютерной томографии (КТ) в колопроктологии