Техника Джексона интрасакральной установки стержней для фиксации крестца

Обновлено: 15.05.2024

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ФИКСАЦИЯ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ВИНТАМИ

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

1 Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, 2 С. В. ДОНЧЕНКО, 1 Л. Ю. СЛИНЯКОВ, 2 А. В.ЧЕРНЯЕВ

1 Первы й московски й государственны й медицински й университет имени И. М. Сеченова

2 Городская клиническая больница имени С. П. Боткина, Москва

В статье приведен опыт применения малоинвазивной фиксации крестцово-подвздошного сочленения канюлированными винтами у пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца. В группу наблюдения включен 41 пациент. срок наблюдения составил до 3 лет с момента травмы.

ключевые слова: повреждения тазового кольца, фиксация крестцово-подвздошного сочленения винтами, малоинвазивный способ.

e paper presents experience with minimally invasive xation of the sacroiliac joint cannulated screws in patients with unstable pelvic ring injuries. In the observation group included 41 patients. e follow-up to 3 years from the date of injury.

Key words: рelvis ring injuries, percutaneous iliosacral screws xations, minimally invasive method.

Повреждение тазового кольца является тяжелой и трудно поддающейся лечению травмой [1, 3, 5, 7-11]. Нестабильный характер повреждения в 30,7% обуславливает развитие нестабильности гемодинамики в рамках травматического шока [3, 4, 10, 11]. В связи с этим раннее хирургическое лечение является противошоковым мероприятием [3, 10]. Поэтому применение малоинвазивных способов стабилизации тазового кольца яв- ляется патогенетически обоснованным у пациентов в остром периоде травматической болезни [10, 11]. Методика малоинвазивной фиксации крестцово-подвздошного сочленения подразумевает чрескожную фиксацию заднего полукольца (крестец и крестцово-подвздошное сочленение) канюлированными винтами под интраоперационным контролем электронно-оптического преобразователя. Показанием к применению данного способа стабилизации являются повреждения типа B1 по классификации Tile-AO/AsIF и при трансаларных переломах крестца I типа по классификации Denis.

Материалы и методы

за период с 2007 по 2011 год в городской клинической больнице имени с.П. Боткина находились на лечении 41 пациент с разрывами лонного сочленения и повреждением заднего полукольца. По международной классификации повреждений тазового кольца Tile-AO/AsIF пациенты распределились следующим образом: тип В1.1 (разрыв лонного сочленения, повреждение вентральных крестцово-подвздошных связок) - 19 (46,3%) пациентов, тип В1.2 (разрыв лонного сочленения, перелом боковой массы крестца при интактности связочного аппарата крестцово-подвздошного сочленения) - 22 (53,7%) па- циентов. Во всех случаях переломы боковой массы крестца носили трансаларный характер (I тип по классификации Denis).

Всем пациентам было проведено лучевое обследование - рентгенография таза в косой краниальной (вход в таз) и косой каудальной (выход из таза) проекциях, компьютерная томография с мультипланарными реконструкциями.

Всем пациентам была выполнена чрескожная фиксация крестцово-подзвдошного сочленения канюлированными винтами. фиксация крестцово-подвздошного сочленения винтами в 16 (39%) случаях выполнена в первые сутки с момента травмы и выполнялась по витальным и экстренным показаниям.

заведение канюлированных винтов проводилось под контролем электронно-оптического преобразователя в трех плоскостях - обзорный фасный снимок (рис. 1), краниальная (рис. 2) и каудальная (рис. 3) проекции. Это позволяет избежать повреждения сосудисто-нервных образований, располагающихся кпереди и кзади от ножки и тела s1 позвонка.

Результаты

срок наблюдения за пациентами составил от 1,5 до 3 лет.

Воспалительных и неврологических осложнений в группе наблюдения не отмечено.

сроки активизации пациентов после оперативного лечения выбирались индивидуально, в зависимости от тяжести общего состояния, наличия сопутствующих повреждений. с первого дня разрешалось присаживаться в кровати. Активизация на костылях без нагрузки на нижнюю конечность на стороне повреждения заднего полукольца осуществлялась на 10-12 день.

Этапный рентгенологический контроль проводился непосредственно после оперативного пособия, перед выпиской, далее - через каждые 4 недели.

Миграция винтов в зоне крестцово-подвздошного сочленения отмечена в 12 (29,3%) наблюдениях на сроке 4- 6 недель. однако удаление винтов на этом сроке потребовалось лишь в 1 (2,4%) случае в связи с выраженным болевым синдромом. После удаления металлофиксаторов пациентам рекомендовалось ношение полужесткого тазового пояса общим сроков до 3-х месяцев с момента травмы.

Клинико-рентгенологически хорошие и удовлетворительные результаты получены в 87,8% наблюдениях.

При сроках 1 год после операции и более все пациенты передвигались без костылей, жалоб на момент осмотра не предъявляли.

удаление винтов выполнено в 30 (73,2%) случаях.

В 9 (21,9%) случаях на сроке 2-2,5 года после травмы от- мечено развитие посттравматического артроза крестцово- подвздошного сочленения. Всем пациентам в связи со стойкостью и интенсивностью болевого синдрома, отсутствием эффекта от консервативного лечения выпонен малоинвазивный артродез крестцово-подвздошного сочленения с применением оригинальной методики (патент на изобретение No2428136, приоритет от 26.02.2010).

Заключение и выводы

Применение чрескожного доступа для стабилизации заднего полукольца позволяет значительно снизить травматичность оперативного пособия и рисков анестезиологического пособия как в остром, так и в отдаленном периоде травмы. Данные обстоятельства особенно актуальны у пациентов с травматическим шоком.

фиксация КПс винтами показана при повреждениях тазового кольца типа B1 по Tile-AO/AsIF и при трансаларных переломах крестца I типа по Denis при условии достижения репозиции. остаточное смещение более 0,5 см, неврологически осложненная травма тазового кольца являются противопоказанием для применения данной методики.

Использование одного винта для фиксации КПс значительно снижает интенсивность реабилитационного периода в связи с риском развития ротационной нестабильности в зоне КПс вокруг винта, что не позволяет осуществить даже дозированную осевую нагрузку на ипсилатеральную нижнюю конечность.

Список литературы

1. Гильфранов С.И., Даниляк В.В., Веденеев Ю.М., Емелин М.А., Вржесинский В.В. фиксация заднего полукольца при нестабильных повреждениях таза // Травматология и ортопедия России. сПб., 2009. No2(52). с. 53-58.

2. Borelli J. Jr., Koval K.J. Helfer D.L. Operative stabilization of fracture dislocations of sacroiliac joint // Clin. Orthop. 1996. Vol. 329). P. 141-146.

3. Denis F., Davis S., Comfort T. sacral fractures - an important problem: retrospective analysis of 236 cases // Clin. Orthop. Relat. Res. 1988. Vol. 227. P. 67-81.

4. Ganz R., Krushell R., Jakob R. et al. e antishock pelvic clamp // Clin. Orthop. 1991. Vol. 267. P. 71-78.

5. Keating J.F.W., Blachut J., Broekhuyse P., Meek H., O’Brien R.N. Early xation of the vertically unstable pelvis: the role of iliosacral screw xation of the posterior lesion // J. Orthop. Trauma. 1999. Vol. 13(2). P. 107-113.

6. Nork S.E., Jones C.B., Harding S.P. et al. Percutaneous stabilization of u-shaped sacral fractures usingiliosacral screws: Technique and early results // J. Orthop. Trauma. 2001. Vol. 15. P. 238-246.

7. Oransky M. et al. «u» shaped sacral Fractures // g.I.O.T. 2006. Vol. 32 (suppl. 1). s60-s64.

8. Pohlemann T., Tscherne H. Fixation of sacral fractures // Tech. Orthop. 1995. Vol. 9. P. 315.

9. Routt M., Kregor P., Simonian P., Mayo K. Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient in the supine position // J. Orthop. Trauma. 1995. Vol. 5. P. 207-214.

10. Tile M., Helfet D.L., Kellam J.F., eds. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. 3rd ed. Philadelphia, PA: lippincott Williams & Wilkins, 2003.

11. Zinghi G.F. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. stuttgart, germany: ieme Verlag, 2004.

Транспедикулярная фиксация позвоночника

Транспедикулярная фиксация или ТПФ - операция, при которой позвонки фиксируются и стабилизируются при помощи специальных имплантов (транспедикулярных винтов). В каждом позвонке есть точка ввода винта, которую установил в 1985 году Рой Камилл — это точка пересечения поперечного отростка позвонка с верхнем суставным отростком. С помощью специальных инструментов в эту точку, вкручиваются винты определяя анатомически правильное расположение позвоночника, тем самым излечивая заболевание. Первые попытки установки имплантов были в 60-70 гг. прошлого века и с тех пор является «золотым стандартом» в лечения переломов и различных заболеваний позвоночника.

В «SL Клиника» выполняются все виды оперативного лечения, связыные с транспедикулярной фиксацией позвоночника по доступной стоимости с пребыванием в комфортабельном стационаре и с обеспечением тщательного врачебного контроля над протеканием восстановительного периода.

Особенно активно технология ТПФ развивалась в последние 20 лет, в течение которых было досконально изучены не только особенности монтажа металлоконструкций в позвоночник, но и точно определен перечень показаний и противопоказаний к ее применению. Поскольку транспедикулярная фиксация используется уже более полувека, современные хирурги обладают большой накопленной базой знаний, касательно возможных осложнений и степени ее эффективности в разных клинических случаях.

ТПФ выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет хирургу точно контролировать каждое движение и избежать повреждения близкорасположенных анатомических структур. Чаще для этого используется ЭОП или КТ.

Очень важно при установки винтов соблюсти следующие моменты: отсутствие пространства между костью и винтом, исключение травматизации нервных и сосудистых структур или смежных дугоотросчатых суставов. Импланты устанавливаются согласно размерной линейки каждого позвонка и винта, бикортикально не касаясь замыкательных пластин.

Межтеловой кейдж для фиксации позвонков

Чтобы операция дала наилучший результат, часто используется межтеловой кейдж, который должен отвечать таким требованиям:

обеспечивать стабильность тел позвонков;
гарантировать сохранение нормальной высоты межпозвоночных дисков, что позволяет избежать компрессии нервов;
быть изготовленным со специальным пространством через которое, можно вводить костный цемент, искусственную костнозамещающую крошку или препаратов увеличивающих рост костной ткани ;
Корригировать и фиксировать боковой (сагиттальный) и передний (фронтальный) баланс позвоночника;
Удерживать нагрузку которая ложиться на ось позвоночника.

Безусловно, предельно качественное выполнение ТПФ обеспечивается при применении устройств 3-го поколения. Современные имплантируемые кейджи позволяют надежно зафиксировать патологически измененный сегмент позвоночника и устранить болевой синдром, обусловленный его остаточной подвижностью.

Размер закрепляющих винтов для каждого больного подбирается индивидуально. Различают моноаксиальные и полиаксиальные винты, также разработаны варианты с боковой фиксацией стержня. Они вводятся по конвергентной монокортикальной методике, подразумевающей перфорацию позвонка только в точке входа винта.

Винты изготавливаются из титана, что гарантирует их высокую стойкость к различным деформирующим нагрузкам. Они оснащены поверхностными колпаками, обеспечивающими стабильность положения конструкции и ее защиту от перекоса. Все винты установленной системы объединяются специальными пружинистыми металлическими механизмами, что равномерно перераспределяет нагрузку на них.

Точка установки винта в корень дуги подбирается на основании расположения двух анатомических ориентиров - поперечного и суставного отростков позвонка. Непосредственно позвонок перфорируют с помощью специального зонда.

Операция — показания, противопоказания и реабилитация

Прежде чем приступить к операции, спинальный хирург осуществляет сбор анамнеза, назначает проведение КТ или МРТ для подбора оптимальной конструкции металлической системы. На основании полученных данных он планирует каждый шаг предстоящей операции. Пациент госпитализируется в клинику как минимум за сутки до хирургического вмешательства. В течение 12 часов до нее нельзя есть и пить. Непосредственно перед началом операции медперсонал устанавливает пациенту венозный катетер, предназначенный для введения препаратов и погружения больного в общий наркоз. Пациента переводят в операционный блок и просят лечь на стол на живот. Для обеспечения сохранения природного лордоза и устранения давления на органы грудной и брюшной полости перед процедурой под грудь больного укладывают валики. Это снижает давление в венах позвоночного канала, что приводит к уменьшению кровопотери.

Ход операции

Анестезиолог вводит наркоз, после чего хирург:

делает разрез мягких тканей;
отделяет паравертебральные мышцы от остистых отростков и дуг позвонков;
при необходимости добиться спондилодеза выделяет поперечные отростки и укладывает костный имплантат;
ввинчивает самонарезающие винты выбранного размера и формы;
устанавливает поперечный стабилизатор;
ушивает рану.

После операции пациент остается под наблюдением в стационаре 5-7 дней. На протяжении этого времени, он начинает проходить следующий этап лечения — реабилитацию, завершение которой уже будет происходить в домашних условиях.

Показания

Подобное хирургическое вмешательство широко используется для лечения огромного числа заболеваний и повреждений позвоночника в любом отделе. В основном оно проводится в тяжелых ситуациях, когда возможности других методов исчерпаны или отсутствуют альтернативные варианты помощи пациенты.

Показаниями для ТПФ служат:

Практика показывает, что именно техника ТПФ имеет значительные преимущества над остальными при необходимости лечения переломов позвоночника. Она обеспечивает замыкание лишь короткого сегмента, перемещение в анатомически правильное положение и стабильную фиксацию за счет монтажа только одной конструкции. Это гарантирует возможность ранней мобилизации больного, при этом не требует внешней иммобилизации.

Нестабильность позвоночника считается одним из распространенных заболеваний и основным методом лечения является транспедикулярная фиксация подвижного сегмента, декомпрессивная ляминэктомия, дискэктомия с установкой между телами позвонков кейджа который фиксирует сегмент на 360 градусов (золотой стандарт). В подобных ситуациях метод обеспечивает надежный спондилодез у 80- 95% пациентов. ТПФ является одним из наиболее часто применяемых методов оперативного лечения заболеваний и травм в связи с тем, что современные хирурги стараются добиться спондилодеза на 360°. Достичь этого позволяет сочетание ТПФ с межтеловым спондилодезом, что обеспечивает высокую частоту костных сращений и отсутствие остаточной незначительной подвижности в передних отделах прооперированного сегмента. Поэтому при успешном завершении операции и правильном восстановлении пациенты гарантировано избавляются от болевого синдрома.

Транспедикулярная фиксация отличается:

Малой травматичностью;
Наличие быстрого сращения костей и возникновения спондилодеза. Данный фактор способствует надежной фиксации позвоночника и гарантирует отсутствие поломок в будущем ;
невысоким риском повреждения нервов, кровеносных сосудов и дугоотросчатых суставов при правильности выполнения;
малыми сроками госпитализации и последующей нетрудоспособности;
легкостью реабилитации;
возможностью ранней активизации.

При правильном проведении техника обеспечивает ярко-выраженные положительные результаты лечения в подавляющем большинстве ситуаций. С ее помощью возможно частичное или даже абсолютное восстановление функциональной способности позвоночника после перенесения серьезных травм, приведших к параличу. Она же позволяет устранить болевой синдром, сопровождающий заболевания, включая сколиоз.

Транспедикулярная фиксация относится к числу сложных хирургических вмешательств, требующих ювелирной точности от хирурга. Малейшая ошибка может спровоцировать череду осложнений, включая: воспаление в области установки винтаповреждение нервов и сосудов, что может привести к потере чувствительности тех частей тела, за который отвечал данный корешок и поломку имплантата. По этому при выборе нейрохирурга стоит обратить внимание на опыт и отзывы пациентов!

Противопоказания

ТПФ не рекомендуется выполнять при:

ожирении 4 степени;
тяжелом остеопорозе, сопровождающимся сильным истощением костной ткани;
беременности на любом сроке
индивидуальной повышенной чувствительности к материалам кейджей и винтов.

ТПФ не всегда может быть проведена при травмах верхних сегментов грудного отдела позвоночника, так как они отличаются малыми размерами.

Реабилитация

До полного восстановления пациенты должны отказаться от подъема тяжелых предметов и повышенной физической активности. Допускается выполнение легкой бытовой работы, пешие прогулки. Впоследствии с разрешения врача подключаются сеансы лечебной физкультуры. Специально подобранный комплекс упражнений поможет закрепить достигнутый результат и ускорить восстановление организма.

Транспедикулярная фиксация - сложное хирургическое вмешательство, методикой проведения которого досконально владеют только спинальные хирурги. Мы проводим операции на все отделы позвоночника включая L5-S1 и L4-L5.

Стоимость транспедикулярной фиксации от 410 000 руб и зависит от:
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

Шаболдин Андрей Николаевич Cпинальный хирург, вертебролог, кандидат Медицинских Наук, Травматолог ортопед

Операция стабилизации позвоночника: описание, показания, статистика и цены

Стабилизацией называется хирургическая установка специальных приспособлений на позвоночник, которые фиксируют части позвонка или смежные ниже- и вышележащие тела, препятствуя их смещению по отношению друг к другу и ликвидируя деформирование хребтовой оси. Проще говоря, стабилизирующая операция предполагает коррекцию положения, предотвращение нестабильности и повышение опороспособности позвоночного столба на любом из его сегментарных уровней. Процедура сложная, длится от 2,5 до 4 часов, выполняется под общим наркозом.

Стабилизационная система на рентгене.

В большинстве случаев проблемный сегмент стабилизируют с помощью металлоконструкций, чаще представленных транспедикулярными системами и пластинами с винтами из высокотехнологичных сплавов металла. В хирургии такая техника называется инструментацией позвоночника. Кроме металлоконструкций, для стабилизации также могут быть применены полимерные устройства, сделанные, например, из углеводородного волокна или резорбирующегося высокомолекулярного биополимера. К отдельной разновидности стабилизирующих вмешательств, которые не причисляют к инструментации, относят установку кейджей имплантатов межпозвоночных дисков.

Кейджы межпозвоночных дисков поясничного отдела.

В преобладающем количестве подобные операции заключаются в достижении полного обездвиживания патологических уровней за счет прочного скрепления двух или более позвонков ригидными конструкциями. Это позволяет позвонкам с течением некоторого времени (от 3 до 6 месяцев) срастись между собой и образовать единый неподвижный костный блок. То есть, на прооперированном поле подвижность между позвонками будет заблокирована, а человек сможет нормально двигаться и ходить, не испытывая при этом боли и прочих неврологических расстройств.

Если выполняется одноуровневая фиксация, искусственно созданная обездвиженность будет неощутимой. При многоуровневой технике стабилизации, что требуется не так уж и часто, позвоночник в определенных местах утратит гибкость, из-за чего некоторые элементы движений станут выполняться несколько в ограниченной амплитуде.

Современные достижения в области методов спинальной фиксации не ограничиваются сугубо на жестком соединении и полном сращении позвонковых тел. Сегодня благополучно ставят различных форм и размеров динамические стабилизаторы без создания спондилодеза, цена на них выше, чем на традиционные неподвижные конструкции. Внутренние динамические системы дают возможность максимально сохранить движения между поверхностями тел позвонков, при этом полностью ограничивают их выход за пределы физиологических значений подвижности.

Информацией о том, сколько стоит процедура стабилизации позвоночника, располагают форум в интернете. Однако важно учесть, что цена на нее, приближенная к истине, устанавливается специалистом только после очного осмотра пациента и оценки результатов полной диагностики. Исключительно после четкого понимания клинической ситуации хирург определяет, нужна ли вообще операция, сколько сегментов нужно укрепить и какую именно систему по техническим параметрам выгоднее поставить. Примерный диапазон расценок (акцент на Россию) на интересующий вас вид хирургии, возможно, найдете в этой таблице.

Наименование услуги (без учета имплант-систем)	Стоимость, руб.
Межтеловый спондилодез (классика)	60000-103000
Инструментация спондилолистеза	50000-75000
Транспедикулярная инструментация кифоза	120000-165000
Коррекция сколиоза по методике Сук-Ленке	158000-237000
Межпозвонковая фиксация кейджем	18000-25000
Удаление опухоли/грыжи+стабилизация отдела	120000-170000
Трансфораминальный поясничный межтеловый спондилодез	73000-100000
Междужковый спондилодез (винтовой способ)	45000-105000
Стабилизация динамическим имплантом (1-ой кат. сложности)	58000-90000
Имплантация растущей спинальной системы	от 160000 и выше

Системы стабилизации позвоночника жесткого типа

Жесткие, или неподвижные металлоконструкции подразумевают закрепление позвонков в постоянном фиксированном положении. Устанавливаются они из заднего доступа (со стороны спины) под контролем КТ и рентген-аппаратуры. Крепятся к позвонкам резьбовыми винтами, которые погружают в костные тела на глубину до 80%. Рекомендуют ставить подобного плана системы сугубо в безальтернативных случаях, если ни один другой вид лечения не сможет решить проблему с поврежденным отделом позвоночника.

Охарактеризуем самое распространенное средство неподвижной фиксации позвоночника - транспедикулярное устройство на примере системы «Криптон» (Krypton®). Это - востребованная модель ТПФ в спинальной нейрохирургии. Ее производит ведущая немецкая компания Ulrich Medical GmbH.

Спинальные хирурги не только Германии, но и всего мира высоко оценили изобретение передового производителя. В первую очередь за уникальные конструктивные особенности. По словам специалистов, систему «Криптон» отличает эргономичность, простота, безопасность в установке, что в значительной мере облегчает труд хирурга. Она высокоэффективна в декомпрессии нервных структур, устранении деформаций и нестабильности позвоночника. Подробнее об расскажем далее.

Система создана для универсальной фиксации торакального и люмбального отделов позвоночника. Представляет собой «умную» комбинацию из титановых стержней и винтов, способствующих быстрому и качественному формированию артродеза.
Характеризуется изначально высокими стабилизирующими свойствами, отличными критериями прочности и устойчивости к большим нагрузкам. Более того, нагрузки, которые оказывают воздействие на конструкцию, рационально распределяются между всеми ее структурообразующими элементами и стабилизированными позвонками.
Главной особенностью изделия является редукционный 3-D инструментарий, фиксирующийся на винтах. Инструмент дает возможность выполнять сопоставление и/или редукцию в любом порядке очередности. К тому же, эта модель ТПФ не требует установки поперечных коннекторов, а вариабельность диапазона угла при введении винта в пластину составляет 45 градусов.
Установка конструкции предполагает малоинвазивное вмешательство, а именно: минимальный доступ с достаточно четким обзором, отсутствие больших кровопотерь, аккуратность по отношению к позвоночным и околопозвоночным тканям, высокую безопасность для спинномозговых корешков и сосудистых образований.
Грамотно спроектированное приспособление позволяет заметно сократить время оперативного сеанса, снизить осложнения и достичь хороших результатов уже в раннем послеоперационном периоде. После установки, как правило, в ношении корсета нет необходимости.

Стабилизация поясничного отдела.

Показаниями к вживлению ригидных конструкций транспедикулярной фиксации, в том числе и Krypton®, служат практически все случаи позвоночной нестабильности:

выраженный листез позвонков;
травмы позвоночника (вывихи, переломы и пр.);
спинальные новообразования;
дегенеративные патологии, сопровождающиеся неврологическим дефицитом, например, межпозвоночные поясничные грыжи; и кифоз;
несостоявшийся артродез;
последствия неудачно выполненных вмешательств и др.

Коррекция кифоза грудного отдела.

Абсолютными противопоказаниями являются локальная деградация костной ткани (остеопения и остеопороз), местный инфекционно-воспалительный процесс, непереносимость металлов.

Динамическая стабилизация позвоночника

Динамическая стабилизация (ДС) - вживление всевозможных модификаций протезов, которые фиксируют определенную область позвоночника, не блокируя полностью ее функциональную подвижность. Подвижные имплантаты контролируют двигательную амплитуду в стабилизированном отделе в пределах физиологической нормы. Клинические наблюдения и отзывы свидетельствуют о том, что динамическая фиксация в отличие от стандартной ТПФ дает больше перспектив на положительный исход. Почему?

Классический транспедикулярный метод предполагает полное обездвиживание фиксируемой зоны за счет слияния (сращения) позвонков в единую кость, что может стать причиной возникновения и ускоренного прогрессирования дегенераций смежного уровня выше или ниже стабилизированной области (встречается у 10-15% пациентов спустя 6-12 месяцев), неправильного сращения костных элементов и формирования ложного сустава. Подобные патологические признаки ведут к возвращению болевого синдрома, серьезным неврологическим нарушениям, проблемам с передвижением, образованию вторичных деформаций спины и, как следствие, к необходимости проведения повторной операции.

Динамическая стабилизация практически не приводит к таким последствиям, потому что сориентирована одновременно на восстановление опоропрочности и выгодное сохранение естественной биомеханики позвоночника с грамотным перераспределением нагрузки. В отдельных случаях, когда без межтелового спондилодеза никак нельзя обойтись, его уместно сочетать с ДС. Это необходимо для того, чтобы разгрузить выше- и/или нижестоящие позвоночно-двигательные элементы и предупредить преждевременное развитие и прогрессию дегенеративно-дистрофических процессов в них.

Ассортимент стабилизаторов, сохраняющих подвижность, представлен следующими вариантами приспособлений для внутренней фиксации позвоночника:

тотальными протезами межпозвоночного диска;
протезами для замены только пульпозной части диска с сохранением биологического единства фиброзного кольца;
имплантатами для замещения дугоотростчатых суставов;
подвижными устройствами межостистой стабилизации;
динамическими транспедикулярными системами.

Перечисленные системы и импланты для создания декомпрессивно-стабилизирующего эффекта производятся из нитинола, титана, термопластичных полимеров, полиамида, силикона, лавсана. Есть и гибридные модели, где определенные детали выполнены из инновационного сплава металла, а другие - из высокомолекулярных органических материалов. Все они наделены идеальными параметрами биосовместимости с организмом человека и оптимально приближенным к позвоночным структурам модулем упругости.

К динамической стабилизации прибегают дегенеративных изменениях диска и стенозах позвоночного канала, вызывающих сильную болевую симптоматику в результате сдавливания спинномозговых корешков и компрессии спинного мозга, когда осуществлять обычный артродез еще рано.

Отзывы об операции по стабилизации позвоночника

Пациенты, которым была проведена стабилизация поясничного отдела (моно- или многоуровневая), шейного или грудного отдела, оповещают в отзывах об определенных трудностях в процессе восстановления. Распространенная беда - это появление таких послеоперационных осложнений, как:

поломка, смещение имплантированного стабилизатора (стержня, пластины, винтов, кейджей и т.д.);
развитие местных воспалительных или инфекционных реакций;
усиление болей в месте установленной конструкции;
нарастающая мышечная слабость в руках или ногах.

3 месяца после операции.

Самое печальное, что часто виновниками неблагополучных операций становятся ошибки малоопытных специалистов, которые плохо спланировали ход процедуры, допустили грубые погрешности в технической части ее реализации. К негативным результатам нередко приводит также неправильно составленный и безответственно пройденный курс реабилитации.

Отсюда следует, что в осуществлении крайне сложного оперативного вмешательства на позвоночнике, в разработке восстановительной программы после стабилизирующей операции принимать участие должны только профессионалы экстра-класса. В России хорошие специалисты есть, но их мало этим и объясняется факт неудовлетворительных исходов у пациентов. Поэтому многие люди предпочитают так не рисковать, а пройти лечение за границей.

Среди зарубежных стран в сфере ортопедии, спинальной имплантации, хирургического лечения позвоночника и послеоперационной реабилитации развита Чехия. Чешские клиники - эталон современного нейрохирургического и ортопедического лечения на международном уровне. Довольные отзывы пациентов являются лучшим доказательством тому.

Stryker: эндопротезы тазобедренных и коленных суставов. Материалы, модели, сроки службы.

Американская компания Stryker основана в 1941 году хирургом-ортопедом Гомером Страйкером. На данный момент Stryker активно занимается разработкой и производством медицинских изделий и технологий. Ассортимент ее продукции включает достаточно широк. Особого успеха компания добилась в области ортопедии и хирургии, а именно в нейротехнологии, производстве спинальных имплантов и суставных эндопротезов.

Эндопротезы тазобедренного сустава (модели, пары трения, ревизионные, онкологические)

Компания Stryker предлагает следующие компоненты тазобедренного эндопротеза:

Бедренные стержни Accolade II

Accolade II — морфометрический клиновидный бедренный стержень, представляющий собой одну из ступеней эволюции клиновидных стержней. Стержень разработан с той целью, чтобы охватить как можно более широкую популяцию пациентов. Традиционная конструкция клиновидного бедренного стержня модифицирована путем придания ему определенной кривизны, которая обеспечивает более его надежную фиксацию в бедренном канале у пациентов с широким диапазоном размеров костей.

При использовании бедренного стержня Accolade II повышается общая стабильность эндопротеза, снижается количество интраоперационных переломов кости. За 3,5 года наблюдений выживаемость Accolade II составила 99,2%.

Ключевые особенности Accolade II:

уникальная медиальная кривизна обеспечивает повышение проксимального соответствия, что повышает стабильность при имплантации;
увеличенное проксимально-дистальное соотношение обеспечивает надежную фиксацию и снижает риск “проваливания” стержня в бедренный канал;
оптимизированная длина — позволяет проводить имплантацию посредством щадящего доступа (прямым верхним или прямым передним) без ущерба для стабильности.

Accolade II фиксируется бесцементным способом.

Бедренные стержни Anato

В конструкции короткого анатомического бедренного стержня Anato реализован принцип “fit and fill” (подгонка и заполнение). Конструкция стержня предусматривает оптимизированную длину стержня и низкопрофильное боковое плечо, что делает возможным его установку любым методом, включая и щадящий доступ.

Стержень Anato разработан таким образом, чтобы обеспечивать максимально физиологическое распределение нагрузки на бедро. Дополнительную надежность фиксации обеспечивает запатентованное покрытие PureFix hydroxylapatite Stryker. В клинической практике стержни Anato применяются уже более 10 лет и за это время показали лучшую выживаемость с предшествующими аналогичными моделями.

Бедренные стержни Exeter

Exeter — бедренный стержень с полувековой историей, зарекомендовавший свою клиническую эффективность при любых вариантах эндопротезирования ТБС: при первичном и ревизионном, при хронических заболеваниях и при травматическом раздроблении головки бедренной кости.

Стержни Exeter изготавливаются из кованной нержавеющей стали Orthonix и предназначены для цементной фиксации в бедренном канале. Конструкционные особенности включают отсутствие воротника, двойную конусовидную обточку стебля и наличие меток глубины. Благодаря этим факторам хирург имеет возможность регулировать глубину погружения импланта в канал бедренной кости, определяя тем самым в определенном диапазоне длину ноги. Широкий выбор моделей с разной длиной и толщиной стержня позволяет подобрать стержень для пациента с любыми особенностями анатомии тазобедренного сустава.

В исследованиях стержни Exeter демонстрируют очень высокую выживаемость: в одном из них за период наблюдения в 22,4 года была продемонстрирована выживаемость на уровне 99,8%, а в другом за период наблюдения в 17 лет — 100% выживаемость.

Бедренные стержни Secur-Fit Advanced

Флагманская разработка Stryker в области бедренных компонентов тазобедренных эндопротезов. При разработке учтен более чем 20-летний опыт применения других моделей. Особенности конструкции позволяют обеспечить большую степень свободы движений: сгибание/разгибание — до 215°, отведение в сторону — до 76°, вращение в суставе — до 182°. Проксимальный конец стержней сконструирован таким образом, что оптимально распределяет все виды нагрузок, воздействующих на тазобедренный сустав как в покое, так и при движении.

Бедренный стержень изготовлен из титана, на который в области наиболее плотно соприкасающейся с костной тканью имеется покрытие Stryker PureFix HA, обеспечивающее более надежное сцепление импланта с костью. Улучшенная геометрия шейки, имеющей овоидное сечение обеспечивает повышенную свободу движений в суставе при сохранении стабильности стержня.

Бедренный стержень Secur-Fit Plus Max позволяет успешно проводить эндопротезирование у пациентов с любыми аномалиями размеров бедренной кости и ее канала с помощью одной системы немодульных имплантатов.

Система бедренных стержней Restoration Modular

Модульные стержни Restoration Modular предназначены для устранения проксимально-дистального несоответствия и для использования при выраженных костных дефектах бедренной кости. Предназначена преимущественно для ревизионного эндопротезирования.

Как выполняют пластику передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава - наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому - специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

МРТ (КТ и рентген менее эффективны);
диагностической артроскопии;
специальных клинических тестов, например, «переднего выдвижного ящика», Лахмана, Pivot Shift test и пр.

Как травма выглядит на МРТ.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

треск непосредственно в момент разрыва;
острая сильная боль в колене;
болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
голень смещена вперед;
стремительное нарастание отечности;
кровоизлияние в сустав;
нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц - они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.

Порванные волокна видны через артроскоп.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

Аутотрансплантация

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Зона «забора» материала.

Концевые участки сухожильного лоскута вдеваются в просверленные каналы бедренной и большеберцовой кости и натягиваются до нужных параметров, после чего закрепляются биоразлагаемыми винтами либо садятся на специальные петли. Через несколько месяцев без проблем происходит их полное врастание в кость. Методика хорошо изучена и имеет внушительную доказательную базу эффективности, поэтому является на сегодняшний день самой применяемой тактикой лечения ПКС, «золотым стандартом» ортопедии и травматологии.

Аллотрансплантация

Донором аналогичных биологических тканей в этом случае является не пациент, а совершенно другой человек. Им может быть близкий или дальний родственник, а также человек, никак не связанный по родственной линии, в конце концов, труп. Пластика нецелостной передней крестообразной связки коленного сустава при помощи аллотрансплантата в основном не применяется. И связано это в первую очередь с тем, что приживление «неродного» заместителя может не состояться из-за так называемой тканевой несовместимости, а это сильно увеличивает вероятность отторжения организмом чужеродного трансплантата.

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Пластика по методу «Легамис»

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

выраженная контрактура сустава;
местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
любые хронические болезни в стадии обострения;
аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Если предполагается трансплантация собственных сухожилий из четырехглавой мышцы бедра или связок наколенника, а у пациента имеются проблемы с мышечно-сухожильными элементами сгибательного/разгибательного аппарата, такую процедуру провести невозможно. Однако ему может быть предложен один из двух альтернативных вариантов: сделать аллотрансплантацию или имплантировать систему «Легамис». Конечно, если клиника оказывает подобные услуги.

Реабилитация пациента операции

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после - на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.

Читайте также: