Техника доступа к грудино-ключичному суставу

Обновлено: 19.05.2024

Залевский А.А. 1 Горбунов Н.С. 1 Большаков И.Н. 1 Русских А.Н. 1 Шабоха А.Д. 1 Архипкин С.В. 1 Кох И.А. 1

1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ

После операций на сердце, выполненных из оперативных доступов, связанных с рассечением грудины, нередкое возникает гнойный остеомиелит и как его следствие - передний гнойный медиастинит. В статье представлено описание оперативного доступа к органам переднего средостения, разработанного по программе снижения уровня операционной травмы на этап его выполнения и профилактики гнойных осложнений, который отличается от доступов, применяемых в кардиохирургии, существенно меньшим уровнем операционной травмы, меньшей вероятностью развития остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдалённые сроки. Эти преимущества обусловлены тем, что при выполнении предлагаемого доступа не рассекают и не раздавливают губчатый слой тела грудины, не нарушают его питание артериальной кровью, сохраняют целостность костно-хрящевых апертур грудной клетки, обеспечивающих возможность ранней активизации больного в послеоперационном периоде.

2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - 2-е изд., испр. И доп.- М., 2011.- С. 315-389.

3. Залевский А.А. Способ обнажения заднего средостения передним над диафрагмальным внеплевральным доступом. Патент РФ № 98110694 от 27.05.2001.

4. Залевский А.А., Самотесов П.А., Кривопалов В.А., Каптюк Г.И., Карапетян А.М., Игнатов А.В. Способ оперативного доступа к грудной аорте// Патент РФ на изобретение № 2467703 от 27 ноября 2012.

5. Раднаев Ч.Д. Хирургические доступы к грудным торакоабдоминальным аневризмам аорты: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.- М., 2004.- С. 40-78.

Milton (1897) предложил доступ к органам переднего средостения с полным продольным рассечением грудины по срединной линии, Curtis (1901) - с частичным продольным рассечением грудины, Sauerbruch - с частичным продольным и поперечным рассечением грудины. Block в 1882 году предложил для удаления больших опухолей переднего средостения чрездвуплевральный доступ с поперечным пересечением грудины в V межреберье, [1]

В настоящее время при выполнении операций на сердце применяются либо вышеперечисленные доступы, либо их модификации. Общим их недостатком является тяжёлая тела травма грудины, являющейся преимущественно губчатой костью. Кроме того, при продольном полном её рассечении нарушается целостность и стабильность костных колец, образующих верхнюю и нижнюю апертуры грудной клетки [1, 2, 3, 4, 5].

Важнейшими условиями срастания костных фрагментов грудины является идеальное сопоставление и удержание их в неподвижном состоянии, что вынуждает после операции длительно удерживать больного на строгом пастельном режиме и запрещать двигать руками, чтобы исключить подвижность фрагментов грудины. Кроме того, при остановке кровотечения из губчатого слоя грудины используют втирание в него смеси воска с парафином. Подвижность фрагментов и наличие инородного материала между ними препятствуют их сращению. Не сращение грудины после операции - это далеко не редкое и очень не приятное явление, возникающее как следствие ранее проведенных открытых операций на сердце, легких, органах средостения. Несовершенство методик и систем крепления рассеченной грудины приводит к тому, что пациент испытывает постоянную боль в области груди, ограничен в нагрузках и остановится инвалидом, хотя излечился от проблем с внутренними органами и нередко приводят к остеомиелиту грудины и переднему медиастиниту в различные сроки после операции [6]. Результат успешно выполненной операции омрачается этим тяжёлым осложнением.

Цель исследования - разработать оперативный доступ к органам переднего средостения, исключающий разрушающую травму тела грудины.

Задача исследования - уменьшить вероятность развития остеомиелита тела грудины и переднего гнойного медиастинита после хирургических операций на органах переднего средостения.

Техника выполнения доступа к переднему средостению: положение больного на спине. Линейным разрезом строго по левому краю грудины между верхним краем ΙΙ и верхним краем V рёбра рассекают кожу и подлежащие мягкие ткани.

Рис. 1. Схема. Линия рассечения покровных тканей грудной клетки в начале оперативного доступа к переднему средостению

Рис. 2. Схема. Линии распила грудины и отделения хрящевых концов рёбер от левого её края

От концов этого разреза делают разрезы в поперечном направлении грудины на её ширину, верхний - над линией сращения рукоятки грудины с её телом, нижний - между верхними краями грудинных концов V рёбер.

Пилой Джигли по ходу этих разрезов отделяют от тела грудины мечевидный её отросток, рукоятку грудины и концы ΙΙ, ΙΙΙ и ΙV рёбер. При этом не повреждаются внутренние грудные артерии, сохраняется артериальный кровоток в губчатом слое тела грудины.

Рукоятка и мечевидный отросток грудины, кольца костно-хрящевых апертур грудной клетки не повреждаются (рис. 2), сохраняется опорная их функция.

Левый край тела грудины поднимают, поворачивая при этом, как в шарнире, в правом грудино-ключичном сочленении, до вертикального положения и открывают переднее средостение. Проём доступа увеличивают при помощи реечного расширителя. Обнажается вилочковая железа. Продольно рассекают переднюю стенку перикарда и обеспечивают доступность к сердцу и её сосудам, достаточную для выполнения некоторых оперативных приёмов (рис. 3).

Рис. 3. Вид со стороны проёма доступа и рассечения перикарда

Перед зашиванием раны передней стенки перикарда его полость и переднее средостение дренируют трубчатым дренажом через левый грудино-рёберный треугольник (щель Ларрея).

Зашивание операционной раны грудной стенки начинают с сопоставления тела грудины с верхней и нижней костно-хрящевой апертурой, затем сшивают собственную фасцию с блестящими связками груди, поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу по линиям их рассечения. Подвижность хрящевых концов рёбер у места соединения с грудиной явление нормальное и не грозит осложнениями.

Достоинства предлагаемого оперативного доступа заключаются в следующем:

1) техника выполнения доступа не сопряжена с рассечением тела грудины, что снижает вероятность возникновения её остеомиелита и переднего медиастинита в послеоперационном периоде.

2) не повреждаются внутренние грудные артерии, Сохраняется приток артериальной крови к грудине с правой её стороны и частично с левой,

3) не нарушается целостность костных колец верхней и нижней грудной апертур, что позволяет активизировать больного с первых суток после операции,

4) уменьшается вероятность нарушений функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде,

5) геометрические параметры доступа не уступают параметрам доступа с полным продольным рассечением грудины,

6) сокращается продолжительность послеоперационного пребывания больного в отделении интенсивной терапии и на койке кардиохирургического отделения,

Подключичная мышца

Подключичная мышца (англ. subclavius) - это небольшая мышца, соединяющая ключицу с первым ребром. Из-за своих размеров и расположения она недостаточно хорошо изучена. Она лежит слишком глубоко, чтобы ее можно было пропальпировать.

Считается, что подключичная мышца опускает ключицу. Поскольку на самом деле диапазон движения грудино-ключичного сустава в направлении опущения невелик, эта мышца, как и малая грудная мышца, скорее всего, является стабилизатором ключицы против сил подъема грудино-ключичного сустава, таких как нагрузка на верхнюю конечность. Есть много других мышц, которые также опускают плечо. Их роль в стабилизации плечевого сустава во время упражнений с весами обсуждается в конце этой главы. Одно известное ЭМГ-исследование подключичной мышцы показывает, что мышца сокращается для стабилизации грудино-ключичного сустава, укрепляя связочную поддержку.

Начало

Соединение первого ребра и первого реберного хряща, перед реберно-ключичной связкой.

Прикрепление

Нижняя поверхность средней трети ключицы.

Иннервация

Подключичная ветвь верхнего ствола плечевого сплетения, С5 и С6.

Кровоснабжение

Ключичная ветвь грудоакромиальной артерии, надлопаточная артерия.

Функция

Основной функцией подключичной мышцы является активная стабилизация ключицы в грудино-ключичном суставе во время движений плечевого сустава и руки. Кроме того, её сокращение приводит к опусканию грудинного конца ключицы и последующему подниманию первого ребра. Это движение довольно незначительно, но все же помогает предотвратить вывих ключицы в грудино-ключичном суставе во время определенных видов деятельности.

Кроме того, подключичная мышца важна для предотвращения повреждения соседних подключичных кровеносных сосудов и верхнего ствола плечевого сплетения в случае перелома ключицы.

Клиническая значимость

Сосуды и нервы, проходящие за подключичной мышцей, иногда могут быть зажаты между ключицей и первым ребром, внутри реберно-ключичного пространства. Это называется реберно-ключичным синдромом и обозначает один из трех типов синдромов грудного выхода (СТВ).

Этот синдром может быть вызван, в частности, переломами и деформациями грудной клетки. Типичные симптомы включают раздражение плечевого сплетения и нарушения кровообращения руки.

Пальпация

Эта мышца не может быть непосредственно пропальпирована.

Триггерные точки подключичной мышцы

Месторасположение триггерных точек

ТТ1 - подключичная мышца, около мест прикрепления.

Отраженная боль

Вентральная область плечевого сустава и плеча;
Лучевая сторона предплечья;
Ладонная и тыльная поверхности кисти в области 1-3 пальцев.

Последствия слабости и напряженности

Поскольку подключичная мышца не была подробно изучена, последствия слабости и напряженности могут быть только теоретизированы. Слабость вряд ли окажет значительное влияние на силу, так как есть много других более крупных мышц, которые давят на грудино-ключичный сустав. Однако вклад этой мышцы в динамическую стабилизацию сустава будет потерян при наличии слабости подключичной мышцы. Напряженность, вероятно, свяжет ключицу с первым ребром, ограничивая таким образом подъем в грудино-ключичном суставе. Последствия уменьшения элевации грудино-ключичного сустава подробно обсуждаются в главе 8. Это обсуждение показывает, что неадекватное поднятие грудино-ключичного сустава, вероятно, уменьшит диапазон движения подъема плеча либо путем ограничения вращения лопаточно-грудного сустава вверх и, таким образом, ограничения общего диапазона движений плеча, либо путем чрезмерной экскурсии акромиально-ключичного сустава и боли во время подъема плеча.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Грудино-ключично-сосцевидная мышца, ГКСМ (англ. sternocleidomastoid) - это парная мышца на передней поверхности шеи, соединяющая череп с грудиной и ключицей. ГКСМ - важный ориентир в шее, который делит её на передний и задний треугольники [2]. Она защищает вертикальный сосудисто-нервный пучок, ветви шейного сплетения, глубокие шейные лимфоузлы и мягкие ткани шеи от повреждений [2].

Начало

Начинается двумя головками:

внутренняя округлая и сухожильная грудинная головка (ГГ)
наружная мясистая ключичная головка (КГ) [3]

Они начинаются на переднелатеральной поверхности рукоятки грудины и медиальной трети верхней поверхности ключицы соответственно. Толщина КГ может варьироваться. Две головки разделены треугольной впадиной - малой надключичной ямкой. Поднимаясь, КГ заходит за ГГ и сливается с её глубокой поверхностью ниже середины шеи с образованием толстого округлого брюшка [2].

К латеральной поверхности сосцевидного отростка мощным сухожилием и к латеральной половине верхней выйной линии апоневрозом.

Иннервация

Спинномозговой корешок добавочного нерва (XI), сенсорная иннервация от C2 и C3 (проприоцепция).

Грудино-ключично-сосцевидная ветвь затылочной артерии.

Действие

Тянет сосцевидный отросток вниз к той же стороне, что вызывает поворот подбородка вверх к противоположной стороне. При двустороннем сокращении мышцы сгибают шейный отдел.

При двустороннем сокращении сгибает шейный отдел и выпрямляет голову. При одностороннем сокращении поворачивает голову в противоположную сторону (контралатерально) и немного наклоняет в ту же сторону. Также действует как вспомогательная мышца вдоха.

Морфологические вариации

Причины боли в грудино-ключично-сосцевидной мышце

Боль может беспокоить в покое (ночью или утром после сна), при наклоне или повороте головы, во время или после тренировки или без физических нагрузок; может сопровождаться покраснением, отеком, хрустом, щелчком, жжением, онемением, напряжением; быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой, жгучей, распирающей, пульсирующей, точечной; поражать только правую, только левую или обе стороны; локализоваться в верхней части вблизи височной и затылочной костей, в нижней части вблизи ключицы и грудины или по всей длине мышцы.

Далее перечислены возможные причины боли в грудино-ключично-сосцевидной мышце:

Триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы

ТТ1 (медиальная часть - грудинный отдел) - располагаются по всей длине мышцы;
ТТ2 (латеральная часть - ключичный отдел) - ниже шилососцевидного отростка на 1-2 см.

Триггерные точки в грудинном отделе:

рукоятка;
надглазничная область;
щека;
наружный слуховой канал;
область височно-нижнечелюстного сустава;
глотка и язык;
затылок, кзади от сосцевидного отростка.

Триггерные точки в ключичном отделе:

лоб с обеих сторон;
наружный слуховой канал;
заушная область.

Синдром грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Когда по разным причинам раздражается ГКСМ, это может напрямую привести к состоянию, называемому грудино-ключично-сосцевидным синдромом.

Определение

Острое или хроническое состояние ригидности шеи со снижением подвижности (особенно вращения), иногда сопровождающееся болями в шее и/или болями в областях тела, удаленных от шеи (глаза, виски, горло, уши, нос, плечи. ), тошнотой, шумом в ушах, головокружением, кривошеей [1].

Симптомы

Частые головные боли, птоз, необъяснимое слезотечение и покраснение глаз, синусит и боль в горле, ипсилатеральные хлопающие звуки в ушах, проблемы с равновесием, головокружение в позе стоя, снижение ориентированности в пространстве

Причины

Плохая осанка (верхний перекрестный синдром), неправильная рабочая поза и эргономика, старение, высота подушки, частый сон на животе, травма шеи (хлыстовая), определенные профессии (скрипачи и др.), тяжелая атлетика, неправильные стили плавания, слишком резкое выполнение приседаний, беспокойство, стресс, синдром гипервентиляции [2].

Старение и синдром ГКСМ

Физиологически наше тело старается держать глаза и уши на одном и том же уровне на протяжении многих лет. Голова тяжелая (примерно 5,5 кг), и старение способствует потере мышечного тонуса и силы всех мышц, включая ГКСМ, что приводит к наклону головы вперед и округлению плеч. Округлые плечи часто имеют причину в короткой грудино-ключично-сосцевидной мышце. Это влияет на изменения осанки и походки, декомпенсацию и боль в кинетической цепи [3].

Триггерные точки в ГКСМ

Любые изменения в грудино-ключично-сосцевидной мышце могут быть связаны с триггерными точками (ТТ), которые могут быть самой причиной или следствием синдрома. Если таковые имеются, ТТ часто обнаруживаются также в верхней части трапеции. Если ТТ активна в ГКСМ, она может транслировать направленную боль часто за пределы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В грудинной головке ГКСМ обычно имеется 4 ТТ, которые могут вызвать такие проблемы, как птоз, затуманенное зрение, головные боли в пазухах, а характер боли более поверхностный и вызывает боль в затылке, горле, глазу, пазухе, щеке, брови.
В ключичной головке ГКСМ есть 3 ТТ, которые могут вызвать проблемы с болью во лбу, ухе и сосцевидной зоне, тошнотой, головокружением, атаксией. Часто наблюдается триада сопутствующих симптомов, таких как головокружение, лобная головная боль и дисметрия (отсутствие координации движений).

Клиническая картина

Люди с синдромом ГКСМ часто страдают от самых разных симптомов, из-за которых они часто теряют много времени на посещение различных специалистов в области медицины. Они могут последовательно жаловаться на один или несколько симптомов, и о боли в шее и скованности не сообщают как о проблеме.

Дифференциальный диагноз

Атипичная шейная невралгия, болезнь Меньера; невралгия тройничного нерва (Tic douloureux); врожденная и спазматическая кривошея; сосудистая головная боль; артрит грудино-ключичного сустава [4]; лицевая невралгия; вестибулокохлеарные проблемы; лимфаденопатия; активные триггерные точки в мышце, поднимающей лопатку, верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышце [2]; фибромиалгия; спазм и/или растяжение мышц шеи; нарушения шейного отдела позвоночника.

Лечение

Для начала важно найти причину синдрома ГКСМ.

Кривошея

Вероятно, наиболее распространенным клиническим состоянием, связанным с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, является кривошея. Существует две общие формы кривошеи: врожденная и спазматическая. Наиболее распространенной врожденной формой является пренатальное развитие опухоли фиброзной ткани в грудино-ключично-сосцевидной мышце, поворачивающей голову ребенка в утробе матери в одну сторону. Это может привести к родоразрешению в тазовом предлежании и последующему разрыву грудино-ключично-сосцевидных волокон или повреждению добавочного нерва. Фиброз и укорочение волокон могут привести к кривошее. Спазматическая кривошея - это состояние, при котором происходит непроизвольное сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящее к повторному или длительному боковому сгибанию, повороту и разгибанию головы и шеи. Обычно это происходит у людей в возрасте от 20 до 60 лет и может включать более одной мышцы. Зачастую данное состояние сопровождается болью в шее. При рассмотрении трапециевидной мышцы отмечалось, что травмы ускорения часто повреждают передние структуры, включая мышцы, которые активны при сопротивлении моментам растяжения. Также было установлено, что грудино-ключично-сосцевидная мышца является наиболее часто повреждаемой мышцей во время травмы ускорения, при которой удар происходит сзади. Это следует из знания о том, что грудино-ключично-сосцевидная мышца является сильным сгибателем шейного отдела позвоночника и может быть растянута или травмирована во время такого удара.

Упражнения для грудино-ключично-сосцевидной мышцы

см. упражнения для грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Растяжка грудино-ключично-сосцевидной мышцы

см. растяжка грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы

см. массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Миофасциальный релиз грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Вправление вывиха ключицы

Методы вправления консервативные или хирургические. Это зависит от степени тяжести клинического случая, количества времени, прошедшего после травмирования, и разновидности вывиха ключицы (со всеми видами можно детально ознакомиться здесь). Вправление осуществляется открытым или закрытым способом. При повреждении ключицы чаще прибегают к хирургической манипуляции. Только при условии, что травма свежая и не сопровождается осложнениями, возможно проведение закрытой репозиции с дальнейшей фиксацией конечности на несколько недель.

Передний вывих грудинного конца

Врач тянет пациента за поврежденную руку, одновременно нажимая на выпирающий конец ключицы. Репозиция проходит быстро, но после того как пациент встанет с кушетки, есть риск того, что конец S-образной кости вновь покинет свое анатомическое положение. Если это произошло, прибегают к операции. Вероятность положительного исхода от закрытой репозиции - 50%.

Полный задний вывих

В легком случае, когда мягкие ткани не повреждены вследствие зажатия между суставными частями, вправление не вызывает сложностей. Суть процедуры: врач поднимает плечо, отводит его назад, одновременно с этим надавливает пальцами на наружный конец S-образной кости.

Поскольку удержать ключицу во вправленном положении сложно, поэтому травматолог ее фиксирует гипсовой повязкой, в подмышечную впадину кладет ватный валик. Перед наложением фиксирующей повязки вводит Новокаин для обезболивания.

Длительность фиксации - не менее 1 месяца. Со второго дня начинается реабилитационная программа. Первый ее этап - движения пальцами для приведения мышц верхней конечности в тонус с целью предупреждения атрофии.

Вывих грудинного конца

Это довольно редкий вид повреждения, который возникает вследствие непрямой травмы конечности. Вправление осуществляется под местным наркозом. В сустав вводится 10 мл Новокаина. Для проведения закрытой репозиции нужны 2 человека. Помощник оттягивает за спину к серединной линии одновременно 2 сустава плеча, в это время врач надавливает на вывихнутый конец. Процедура несложная, в отличие от задачи удержать кость в нужном положении. После репозиции накладывается восьмиобразная повязка.

Для ее наложения хирург упирается своим коленом в область между лопатками, оттягивает плечевые суставы и проводит фиксацию. Чтобы предупредить смещение во время реабилитационного периода, используется оттягивающая повязка, с помощью которой плечо можно зафиксировать в отведенном на 30° назад положении.

Вправление застарелых вывихов

Застарелой считается травма, которая была получена больше 3 недель назад. Если вывих неполный, боли отсутствуют, подвижность конечности не нарушена, хирургического вмешательства не требуется. Застарелый полный вывих сопровождается снижением чувствительности и двигательной активности конечности. При длительной работе или резких движениях возникает болевой синдром.

При полном вывихе нет необходимости проводить операцию тогда, когда сила и чувствительность руки не снижена, косметические изменения не видны или не мешают пациенту. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины хирургическая резекция застарелой травмы проводится под местным наркозом. Делается разрез длиной от 8 до 10 см в месте, где выступает смещенный край кости, который выделяют поднадкостнично.

Акромиальный конец резецируется на 1,5-2 см. Если диск сильно поврежден и нет возможности его восстановить, он подлежит удалению. Во время этой процедуры от наружного края S-образной кости делается отступ на пару сантиметров, просверливается отверстие, через которое проводится шнур из капрона или лавсана. Один из его концов пропускают под клювовидным отростком. Эти манипуляции направлены на создание клювовидно-ключичной связки.

В области над ключицей проводится сшивание дельтовидной и трапециевидной мышц. По окончании операции конечность фиксируется гипсовой повязкой, носить которую нужно от 3-х до 4-х недель. Чтобы реанимировать двигательную активность руки, проводится курс физиотерапевтических процедур, назначаются упражнения лечебной физкультуры.

Полный загрудинный вывих

Данный клинический случай, отягощенный осложнениями, в частности, признаками сдавленных дыхательных путей, требует незамедлительного хирургического вмешательства. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины используется общая или местная анестезия. Как вид обезболивания выбрать, зависит от возраста пациента, его общего состояния и времени, прошедшего после травмирования.

Лоскутный с основанием к грудине разрез обнажает грудино-ключичное сочленение и внутреннюю ключичную кость. Удаляются скопившиеся сгустки крови и части поврежденных мягких тканей. Диск с ключицей вправляются.

Фиксация восстановленной ключичной кости осуществляется несколькими способами:

в конце ключицы и суставной грудинной вырезке просверливается по несколько отверстий, через них проводится шелковая нить или узкая полоса широкой фасции бедра;
просверливание в ключице канала, через который пропускается лавсановая лента или полоса свободной фасции, один из концов обводится вокруг первого ребра, концы натягивают и сшивают;
проведение спиц через ключицу, грудину и грудино-ключичный сустав.

Метод со спицами сложный, поскольку орудовать данными приспособлениями нужно осторожно, не допуская их проникновения в переднее средостение. Концы спиц загибают, чтобы предупредить их миграцию. После операции рекомендуется зафиксировать ключицу путем наложения на руку шины отводящего типа.

Грудино-ключичный сустав

Грудино-ключичный сустав (ГКС) образован сочленением грудинного конца ключицы и ключичной вырезкой рукоятки грудины. Это один из четырех суставов, которые составляют плечевой комплекс. ГКС классифицируются как малоподвижный сустав плоского типа, который имеет фиброзно-хрящевой суставной диск. Связочный аппарат этого сустава настолько прочный, что скорее сломается ключица, чем вывихнется сам сустав.

Анатомия

Суставная капсула

Капсула ГКС очень прочная, что в большей степени обеспечивается окружающими связками.

Суставной диск

ГКС характеризуется малой конгруэнтностью суставных поверхностей, однако эти особенности сглаживаются наличием суставного диска. Подобно менискам коленного сустава, суставной диск ГКС увеличивает внутрисуставную конгруэнтность и поглощает механические силы, распространяющиеся вдоль ключицы. Суставной диск прикрепляется к верхнему и заднему краю ключицы, а также к хрящу первого ребра, который препятствует медиальному смещению ключицы. Такая ориентация делит сустав на отдельные полости. Между диском и ключицей происходит больше движения, чем между диском и рукояткой грудины.

Связки

Связка	Описание	Проксимальное крепление	Дистальное крепление	Роль
Передняя грудино-ключичная связка.	Широкий волокнистый тяж, покрывающий переднюю поверхность ГКС и идущий наискосок от проксимальной части ключицы к грудине в нисходящем и медиальном направлении.	Верхняя и передняя поверхность ключицы.	Передняя и верхняя поверхность рукоятки грудины.	Укрепляет капсулу спереди, ограничивает движение ключицы вперед, контролирует движение головки ключицы кпереди.
Задняя грудино-ключичная связка.	Широкий волокнистый тяж, который покрывает заднюю поверхность ГКС (слабее, чем передняя грудино-ключичная связка).	Верхняя и задняя поверхность грудинного конца ключицы.	Задняя и верхняя поверхность рукоятки грудины.	Укрепляет капсулу сзади, ограничивает заднее движение ключицы, контролирует движение головки ключицы кзади.
Реберно-ключичная связка.	Прикрепляет нижнюю поверхность грудинного конца ключицы к 1-ому ребру и его реберному хрящу. Ориентация этой связки позволяет ей действовать как основной ограничитель для ГКС.	Ограничивает подъем пояса верхних конечностей, действует как точка опоры для поднимания-опускания и протракции-ретракции, контролирует поднимание ключицы и верхнее скольжение ключицы.
Межключичная связка.	Соединяет грудинные концы ключицы с капсульными связками и рукояткой грудины, производит двустороннюю силу для опускания.	Грудинный конец одной ключицы.	Грудинный конец другой ключицы.	Укрепляет капсулу сустава сверху, обеспечивает сопротивление чрезмерному опусканию и скольжению ключицы вниз.

Мышцы

Не cуществует мышц, которые действуют непосредственно на грудино-ключичный сустав. Тем не менее, движения сустава близко имитируют движения лопатки. Кроме того, следующие мышцы имеют прикрепление к ключице и поэтому могут оказывать влияние на ее движения:

Дельтовидная мышца.
Большая грудная мышца (ключичная головка).
Трапециевидная мышца.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Функция

Грудино-ключичный сустав имеет 3 степени движения

Элевация и депрессия

Во время подъема, ключица вращается вверх относительно рукоятки грудины, и производит нижнее скольжение для поддержания суставного контакта. Обратные явления происходят, когда ключица опускается. Движения обычно связаны с элевацией и депрессией лопатки.

Протракция и ретракция

Во время протракции вогнутая поверхность медиальной части ключицы перемещается по выпуклой поверхности рукоятки грудины (переднее скольжение ключицы и переднее вращение латеральной части ключицы). При ретракции медиальная часть ключицы наклоняется или сдвигается, что сопровождается задним вращением ее латеральной части. Эти движения обычно связаны с отведением (протракцией) и приведением (ретракцией) лопатки, т.к. лопатка прикреплена к дистальному концу ключицы.

Про акромиально-ключичный сустав можно почитать здесь.

Осевое вращение

Когда рука поднята над головой посредством сгибания, ключица, как и лопатка, вращается. Это передается ключице через клювовидно-ключичные связки.

Положение закрытия и открытия

Закрытое положение — максимальный подъем плеча. Открытое положение — рука покоится сбоку.

Патология/Травма

Грудино-ключичный сустав подвержен тем же патологическим процессам, что и другие синовиальные суставы, наиболее распространенными из которых являются нестабильность из-за травмы, остеоартроза, воспалительного процесса и ревматоидного артрита. Пациенты могут также сообщать о других симптомах и расстройствах, которые свойственны данному суставу или являются проявлениями системного заболевания.

Наиболее распространенным клиническим проявлением является боль и припухлость в области грудино-ключичного сустава, либо после травмы плеча, либо на фоне полного здоровья. Растяжение связок грудино-ключичного сустава является относительно редкой ситуацией, тяжесть которой может варьироваться от небольшого растяжения, приводящего к незначительной боли и позволяющего продолжать деятельность, до тяжелого растяжения, приводящего к выраженной боли, деформации и нарушению дееспособности.

Лечение

Легкое растяжение связок обычно проходит в течение двух-трех дней, если суставу дать возможность отдохнуть. В течение первых нескольких дней после травмы на больной сустав несколько раз в день можно накладывать пакеты со льдом на срок до 15 минут. Умеренные растяжения могут потребовать некоторой помощи, чтобы вернуть сустав в исходное положение. Ваш физиотерапевт может порекомендовать поддерживающую повязку для поддержки грудино-ключичного сустава. Пациентам с умеренным растяжением связок иногда приходится носить эту повязку в течение четырех-шести недель. Ремень-повязка защищает сустав от другой травмы (ретравматизации) и позволяет поврежденным связкам быстрее зажить.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса». Узнать подробнее…

В послеоперационном периоде в течение нескольких дней используется слинг для поддержки и защиты плеча. В последующем необходимо переходить к программе физиотерапевтического лечения. Первые несколько занятий будут сосредоточены на контроле боли и отека после операции, а затем в программу лечения будут постепенно добавляться упражнения для увеличения амплитуды движений, растяжки и укрепления окружающих мышц.

Читайте также: