Техника анестезии при аневризме мозга. Предоперационное обследование и индукция

Обновлено: 21.09.2024

Достоинство хорошей методы состоит в том, что она уравнивает способности; она вручает всем средство легкое и верное. Делать круг от руки трудно, надобно навык и прочее; циркуль стирает различие способностей и дает каждому возможность делать круг самый правильный.

Тактика лечения билатеральных множественных аневризм хорошо разработана. Аневризмы могут выключаться микрохирургическим, внутрисосудистым или комбинированным методами [1]. Несмотря на приоритетность внутрисосудистых технологий, микрохирургический метод в настоящее время остается методом выбора как для разорвавшихся, так и для интактных аневризм средней мозговой артерии (СМА) [2].

В остром периоде кровоизлияния чаще проводится этапное лечение с выключением в первую очередь разорвавшейся аневризмы. В восстановительном периоде кровоизлияния и в случаях неразорвавшихся аневризм допустимо расширение объема операции посредством унилатерального (контралатерального) или одноэтапного билатерального доступа. Если одна из двусторонних аневризм относится к категории сложных, предпочтение также отдается этапному лечению.

В связи с этим решение выключить две «рутинные» неразорвавшиеся аневризмы СМА в ходе одноэтапной микрохирургической операции вполне обоснованно, хотя утверждение авторов о том, что одноэтапные операции имеют преимущества перед многоэтапными, представляется спорным, так как идет вразрез с результатами крупных отечественных исследований [1].

Для одноэтапного выключения зеркальных аневризм СМА билатеральный подход, на наш взгляд, всегда предпочтителен, так как возможности контралатеральной хирургии аневризм СМА ограничены [3]. Тем не менее унилатеральное выключение аневризм СМА в представленном клиническом случае также возможно. Основными факторами, определяющими успешность клипирования аневризм контралатеральной СМА, являются длина сфеноидального (М1) сегмента и направление купола аневризмы. Желательно, чтобы расстояние от развилки ВСА до аневризмы не превышало 1,5-2,0 см, а купол аневризмы был направлен вниз — в просвет цистерны латеральной щели [3]. Применительно к данному случаю, если задаться целью выключить обе аневризмы из одного доступа, аневризма правой СМА могла бы стать идеальной мишенью для клипирования с контралатеральной — левой стороны.

Для выключения билатеральных аневризм, как правило, применяют модификации лобно-височно-сфеноидальной краниотомии в различных комбинациях. Представленный случай не исключение, так как супраорбитальная keyhole-краниотомия является «сверхмалым фрагментом» классического птерионального доступа. Не вызывает никаких возражений последовательность, в которой авторы выключали аневризмы. При сопоставимой анатомической сложности одноэтапную операцию целесообразно начинать на стороне субдоминантного полушария.

Таким образом, авторами продемонстрирована тщательно продуманная и блестяще выполненная операция: через две сверхмалые краниотомии одноэтапно выключены две интактные аневризмы СМА с хорошим техническим и функциональным результатом.

Наряду с обсуждением деталей представленного клинического случая хотелось бы остановиться на общих вопросах, связанных с применяемой авторами методикой. В последние годы как в России, так и за рубежом отмечается очередной всплеск интереса к «keyhole brain surgery» [4]. В настоящее время в это понятие вкладывается выполнение оперативных вмешательств (нередко сложных и рискованных) посредством малых и сверхмалых краниотомий, что кардинально отличается от концепции микрохирургии посредством «замочной скважины», которую пропагандировал основоположник современной микронейрохирургии M. Yasrgill: «The «key hole» concept, applied to neurosurgery, permits adequate visualization and manipulation of deep lesions through a small fissural or sulcal gap. This approach should not be equated with small openings through the skull. Very small craniotomies limit the surgeon’s mobility in the operating field…» [5].

Полемика о том, что лучше — «классика» или «keyhole», не утихает. При прочтении работ, посвященных использованию сверхмалых доступов, не покидает ощущение недосказанности. В своих публикациях авторы всеми силами убеждают читателя, что выполняемые ими операции «малотравматичны», «требуют меньше времени», «безопасны» и «косметичны», однако после перечисления всех достоинств применяемой методики, на наш взгляд, забывают указать: «в наших руках».

Уверен, что большинство (если не каждый), кто занимается микрохирургией аневризм, в разное время был очарован блистательными перспективами малоинвазивной техники «keyhole» и пробовал внедрить ее в свою практику. При этом многие столкнулись с тем, что во время операции «мозг выбухает в рану», «очень тесно», «клипса закрыла все поле», «началось кровотечение — подумал: все. », а в послеоперационном периоде внешний вид больного напоминает «боксера после рассечения». И это не удивительно, ведь микрохирургия посредством сверхмалых доступов даже в самых тривиальных случаях требует безупречности во всех деталях: тщательного отбора больных и планирования операции; идеальной анестезии; наличия специальных keyhole-микроинструментов и всех необходимых расходных материалов (клипс, шовного материала и т.д.), а также сопровождения каждой операции дополнительными системами визуализации и нейронавигации. Оператор должен, помимо прочего, обладать навыками пластической хирургии. В противном случае неизбежны дополнительные технические проблемы, возникающие «на пустом месте», задержки во время операции; ошибки и осложнения, приводящие к разочарованию в методике. Вот почему микрохирургия аневризм посредством малых и сверхмалых доступов была и в обозримом будущем, полагаю, останется «хирургией одиночек».

Но даже не это главное. Если взглянуть на проблему шире, то становится понятно, что очередная реинкарнация keyhole-хирургии — это не что иное, как отчаянная попытка «классических» нейрохирургов любой ценой сохранить приоритет открытой хирургии, которая шаг за шагом сдает свои позиции в конкурентной борьбе с по-настоящему малоинвазивными технологиями, к которым относятся внутрисосудистая и радиохирургия.

На протяжении последних 10—15 лет техника выполнения внутрисосудистых вмешательств все более упрощается, а большинство операций, относящихся к высшему пилотажу в микрохирургии, давно стала рутиной интервенционных нейрорадиологов. Активная разработка и внедрение новых расходных материалов (микроспиралей, баллонов, стентов и средств их доставки) привели к стремительному повышению эффективности внутрисосудистых операций и расширению показаний к их выполнению при аневризматической болезни и другой патологии сосудов головного мозга.

В отличие от внутрисосудистых операций технология микрохирургических вмешательств за это время не претерпела кардинальных изменений. Попытки улучшить результаты отрытой хирургии, уменьшить ее инвазивность фактически сводятся к наращиванию личного опыта и совершенствованию индивидуальной техники операций. Методика применения сверхмалых доступов — яркий тому пример. Ее использование не только не упрощает, а наоборот, значительно усложняет ход операции и требует от ее приверженцев поистине изощренной микрохирургической техники. При этом никакого технологического прорыва, никаких инноваций нет: все применяемое в ходе операций оборудование использовалось и 20 лет назад! Разве это не показатель эволюционного тупика?

Уверен, в обозримом будущем параллельно с внедрением микроспиралей и ассистирующих устройств, позволяющих безопасно выполнять внутрисосудистые операции на малых аневризмах и церебральных артериях второго и третьего порядка, а также при снижении стоимости этих расходных материалов научные дебаты о том, какого размера должны быть операционные доступы к церебральным аневризмам, перестанут быть актуальными и прекратятся сами собой.

1. Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б., Белоусова О.Б. Хирургическое лечение множественных церебральных аневризм. М.: Изд-во Т.А. Алексеева, 2018. Илл. Медицинское издание.

2. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, et al. European Stroke Organization. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc dis. 2013;35(2): 93-112.

3. Ткачев В.В., Добровольский Г.Ф., Крылов В.В. Микроанатомия контралатерального птерионального доступа к аневризмам переднего отдела виллизиева круга. Нейрохирургия. 2002;4:15-22.

4. Teo C, Sughrue ME, eds. Principles and Practice of Keyhole Brain Surgery. Thieme, 2015.

5. Yasargil MG, Yasargil VG. Microneurosurgery. 4B Stuttgart— New York, 1995.

В.В. Ткачев (Краснодар)

Комментарий

В статье освещен опыт использования двустороннего супраорбитального keyhole-доступа для хирургического лечения множественных аневризм в рамках одной общей анестезии. Описанный авторами опыт, несомненно, является уникальным, полезным и малоизученным на территории нашей страны ввиду малого распространения keyhole-доступов к аневризмам вообще, и в частности редкого использования двусторонних keyhole-доступов.

Научная и практическая новизна описанного метода заключается в том, что авторы использовали малоинвазивное хирургическое лечение для множественных аневризм, получив в результате не только радикальность выключения обеих аневризм из кровотока, но и отличный косметический результат.

В случае зеркальных аневризм средних мозговых артерий возможно использование последовательного клипирования каждой аневризмы. При этом оперативное лечение разбивается на этапы, разделенные несколькими сутками или даже больше. В части случаев используется комбинация микрохирургического и эндоваскулярного лечения аневризмы. Общеизвестно, что в отличие от микрохирургического метода лечения аневризм средней мозговой артерии при эндоваскулярном методе хирург сталкивается с большими сложностями.

Если использовать микрохирургическое выключение аневризм средней мозговой артерии из кровотока с применением традиционных доступов (птериональная краниотомия), то приходится применять либо весьма затруднительные контралатеральные доступы, либо две отдельные птериональные краниотомии. Отдельные краниотомии имеют весьма спорный косметический результат. Зачастую в позднем послеоперационном периоде развивается атрофия височных мышц.

Поэтому использование двустороннего супраорбитального keyhole-доступа имеет очевидное косметическое преимущество, так как разрез кожи проводится по брови и не нарушает целостности височной мышцы, а также не оставляет рубца на волосистой части головы.

Отдельного внимания заслуживает быстрота выполнения оперативного вмешательства через keyhole-доступ, в результате чего имеется возможность микрохирургического выключения аневризм через два отдельных доступа в рамках одной общей анестезии (общее время вмешательства составило 100 мин).

Статья хорошо проиллюстрирована. Имеются данные МСКТ-ангиографии до операции и после нее, позволяющие оценить радикальность клипирования аневризм. Включены интраоперационные фото, а также фотографии лица пациента после операции, позволяющие реально оценить косметический результат.

Статья является полезной как для начинающих нейрохирургов, так и для нейрохирургов, имеющих опыт хирургического лечения аневризм.

Техника анестезии при аневризме мозга. Предоперационное обследование и индукция

Медицинское компьютерное оборудование для диагностики функционального состояния организма у больных, здоровых и спортсменов.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЛИПИРОВАНИИ АНЕВРИЗМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

До сих пор не проводилось обширных рандомизированных контрольных клинических исследований, демонстрирующих преимущество одного вида анестезии перед всеми другими. Сколько кетамина и сукцинилхолина вы используете для индукции? Применяете ли вы вслед за этим галотан и закись азота для поддержания анестезии? Представление о том, что все препараты равнозначно применимы для целей нейрохирургии (клипирование аневризм и др.), глубоко ошибочно и основывается на некорректных примерах (1). Итак, как мы принимаем решение в отсутствие очевидных доказательств? Когда нет выбора, мы исходим из наших собственных умозаключений, основанных на косвенных доказательствах. А эти косвенные доказательства в свою очередь базируются на экспериментальных данных «о специфических вредных влияниях, выявляемых в опытах на животных с искусственно созданной патологией, и результаты этих исследований мы принимаем в качестве показаний для большинства больных несмотря на то, что они могут быть вредны для оставшегося меньшинства» (2). Эксперты расходятся во мнении, что считать лучшим, и даже нет единого мнения о том, что должно быть исключено. Целью этой лекции является выражение моих взглядов и доводов, которыми я их постараюсь подтвердить. И в заключение я надеюсь убедить вас в том, что необходимо обширное рандомизированное контрольное, с учетом исходов исследование.

Введение

От 1 до 2 процентов разрывов аневризм происходит во время индукции в наркоз и интубации трахеи (3, 4). По закону Лапласа, когда аневризма увеличивается и ее стенки становятся тоньше, требуется меньшее давление для достижения разрыва (5). По аналогии с раздутым баллоном аневризма может увеличиться или за счет повышения давления изнутри, или за счет уменьшения давления снаружи. Таким образом, либо повышение среднего АЛ (САД), либо внезапное падение давления цереброспинальной жидкости (ДЦЖ) или ткани мозга могут увеличить трансмуральное давление, что увеличит напряжение стенок аневризмы с угрозой ее разрыва (6, 7). Следовательно, нам необходимо избегать быстрых колебаний внутричерепного давления (ВЧД), вызываемых либо напрямую за счет повышения САД, либо косвенно, за счет рикошетной внутричерепной гипертензии после резкого снижения САД или падения ВЧД изза потери цереброспинальной жидкости. Для вводного наркоза и интубации я выбираю тиопентал (57 мг/кг), недеполяризующий мышечный релаксант (панкурониум 0.120.15 мг/кг), фентанил (710 нг/кг) и 1.5 мг/кг лидокаина за 23 минуты до интубации. Тиопентал я выбираю изза того, что он снижает ВЧД и давление в самой аневризме за счет уменьшения церебрального кровотока (ЦК); (8) панкурониум изза того, что это не сукцинилхолин ( большая операция, длительность которой зависит как от хирургической бригады, так и от трудности выделения аневризмы); фентанил потому, что это не суфентанил или альфентанил ( длительность). Именно здесь и начинается головоломка. Как было показано в различных исследованиях, ни опиоиды короткого действия, ни сукцинилхолин не оказывают вредного влияния на исход. С другой стороны имеются данные, что все три препарата способны повышать ВЧД у людей в количествах, в которых обычно они не применяются (911). Но вдруг это придется сделать, ведь один человек не похож на другого? И в связи с этим, когда я не уверен в индивидуальном ответе ВЧД, стараюсь избегать препаратов, применение которых может вызвать неблагоприятный эффект даже в единичном случае, хотя в большинстве случаев их применение не таит в себе никаких неприятностей (12, 13).

Поддержание анестезии

У больных САК выше 3й степени, где с достаточной вероятностью можно ожидать отсроченный выход из анестезии, я предпочитаю использовать инфузию 46 мг/кг/час тиопентала, прекращаемую за 1 час до закрытия дефекта, и небольшие дополнительные болюсы пропофола по мере необходимости. Температура тела поддерживается между 3534°С.

Возможно самым спорным аспектом приведенных выше рекомендаций является использование тиопентала, хотя достаточно хорошо известно (1517), что назначение барбитуратов в подобных ситуациях является полезным. Самым главным механизмом защитного действия барбитуратов считается снижение метаболизма головного мозга. Однако некоторые авторы (18) оспаривают действующую гипотезу, что снижение метаболизма мозга имеет существенный защитный эффект. Дело в том, что все известные средства снижения метаболизма головного мозга одновременно влекут за собой отрицательные эффекты с учетом особенностей действия препаратов, методик и токсинов, которые уменьшают границы метаболизма головного мозга до шаткого равновесия между защитой и повреждением.

Nakashima et al. в проведенном недавно исследовании установили, что для равнозначного снижения метаболизма головного мозга, достигаемого при помощи гипотермии, пентобарбитола или изофлюрана, гипотермия приводит к существенному удлинению времени деполяризации коры головного мозга и опасности остановки сердца (19). Verhaegen et al. обнаружили, что на фоне ишемии гипотермия снижает метаболизм головного мозга в гораздо большей степени, чем пентобарбитол или изофлюран (20). На основании вышеизложенного мы считаем, что умеренная гипотермия находится ближе всего к защитной части континуума, затем на некотором расстоянии от нее располагаются анестетики (обратимые нейротоксины), а перемещаясь в повреждающий конец континуума, мы находим необратимые нейротоксины, рядом с которыми располагается тупая травма. Суть здесь заключается в том, что польза от снижения метаболизма головного мозга остается постоянной, в то время как цена этого варьирует от малого до летального.

В дополнение к снижению метаболизма головного мозга пентобарбитал часто снижает повышенное ВЧД, рефрактерное к действию гипервентиляции и маннитола (14). В экспериментах на обезьянах удалось показать, что определенный защитный эффект барбитуратов в условиях фокальной ишемии обусловлен вазоконстрикцией в зонах здорового мозга и шунтированием церебрального кровотока в поврежденные области. Доказано, что в дополнение к уменьшению метаболизма головного мозга барбитураты снижают приток Са в клетку, угнетают образование свободных радикалов, усиливают ГАМКэргическую активность, уменьшают степень отека головного мозга и препятствуют перемещению глюкозы через гематоэнцефалический барьер. Среди других потенциально значимых защитных эффектов барбитуратов недавно обнаружена их полезная роль в уменьшении метаболизма головного мозга за счет способности уменьшать транспорт глюкозы в клетки и блокирования Na каналов (21, 22, 23, 24). Возможно, это и есть ведущие механизмы снижения метаболизма головного мозга под действием барбитуратов.

Почему до минимума сведено использование ингаляционных анестетиков?

Ингаляционные анестетики галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран и дезфлюран уменьшают церебральное сосудистое сопротивление, вызывают дилятацию сосудов и дозозависимое увеличение церебрального кровотока и обьема крови, повышение ВЧД. Закись азота также повышает церебральный кровоток и ВЧД за счет стимуляции церебрального метаболизма и увеличивает частоту случаев послеоперационной рвоты. Исходя из этих и других соображений (28), использование закиси азота при нейрохирургических вмешательствах всегда требует осторожности и учета строгих показаний. При использовании ингаляционных анестетиков степень нарушения ауторегуляции мозгового кровотока увеличивается по мере возрастания дозы. Происходящее повышение ВЧД в сочетании со снижением системного кровяного давления, обусловленного действием ингаляционных анестетиков, может снизить церебральное перфузионное давление до критического уровня с риском развития нарушений мозгового кровотока от локальной до генерализованной ишемии. Влияние севофлюрана на мозговой кровоток и активность СО2 у людей до сих пор остается дискутабельной, но большинство полученных в последнее время доказательств свидетельствует об их снижении (30). Следует учесть и потенциальную токсичность продукта деградации севофлюрана, т.н. компонента А, которая в настоящее время продолжает изучаться и может оказаться ложной. В последних работах было продемонстрировано, что другой новый анестетик дезфлюран существенно повышает ВЧД у нейрохирургических больных с повреждениями мозговых структур, расположенных над мозжечковым наметом, несмотря на наличие гипокапнии (31). Подобное влияние является следствием симпатоадреналовой стимуляции (32). Гипервентиляция и производимая при этом гипокапния не устраняют увеличения мозгового кровотока, обусловленного действием N2O. Несмотря на то, что изофлюран считается самым безопасным из ингаляционных анестетиков, предположение о том, что он обеспечивает достаточную защиту мозга, неправомерно (33, 34).

Вазоспазм

Клинически выраженная вазоспастическая симптоматика наблюдается у 45% больных с САК в течение 3 месяцев после операции (35). Своеобразным стандартом нефармакологической помощи стала методика трех Г гипертензивной гиперволемии и гемодилюции. Больные, у которых после операции возникает новый очевидный неврологический дефицит, должны обследоваться при помощи транскраниальной допплер флоуметрии или других методов исследования церебрального кровотока, чтобы подтвердить наличие вазоспазма после того, как на компьютерной томографии установлено наличие гидроцефалии или повторного САК. Коллоиды, но не на основе гидроксиэтилкрахмала, вводятся внутривенно до ЦВД 10-15 мм рт.ст. и давления заклинивания легочных капилляров 1520 мм рт.ст.. Самым частым осложнением методики трех Г является отек легких, затем следуют другие легочные осложнения, осложнения со стороны сердца и повышенный риск повторного кровотечения.

Вывод

Многие из приведенных выше рекомендаций совершенно приемлемы прежде всего замена пропофола на тиопентал. В самом деле, из многообразия препаратов и методов общей анестезии, применяемых во время клипирования аневризм, для практической деятельности следует выбрать те, которые обладают может быть и незначительными, но более выгодными свойствами. Все принимаемые нейроанестезиологом решения должны иметь главной целью улучшение результатов оперативного лечения и сведение к минимуму неблагоприятных воздействий.

Операция на аневризму сосудов головного мозга: показания, проведение, реабилитация после

Аневризма мозговых сосудов - очень коварная патология. Долгое время она может протекать бессимптомно, и ее обладатель даже не догадывается о наличии аномалии. Вместе с тем, любая аневризма несет в себе риск кровоизлияния, последствия от которого могут стать фатальными, поэтому операция на аневризму - единственно верное решение при ее обнаружении.

Аневризма мозговых сосудов чаще имеет артериальное строение, может располагаться в самых разных отделах черепа и иметь размеры от микроскопических до гигантских. Конечно, риск разрыва несоизмеримо выше при крупном образовании, но и при мелких аневризмах он есть.

По статистике, аномалии мозговых сосудов можно обнаружить у 5% населения, а разрыв их приходится на самый активный возраст - 30-50 лет. У детей кровоизлияния из аневризм встречаются крайне редко.

виды аневризм сосудов головного мозга

По размеру аневризмы бывают мелкими, средних размеров, крупными и гигантскими, одно- и многокамерными. В зависимости от локализации бывает аневризма сонной артерии (внутренней), передней и средней мозговых, вертебро-базилярного бассейна. Примерно 15% случаев составляют множественные сосудистые аномалии.

Из всех кровоизлияний внутри черепа субарахноидальное - одно из самых тяжелых, а причиной его в 85% случаев становится сосудистая мальформация. Кровь при этом проникает под мягкую мозговую оболочку, сдавливает мозг, нарушает движение ликвора, провоцирует тяжелые неврологические нарушения, а дислокация структур ствола мозга имеет высокий риск гибели в острейшем периоде заболевания.

Оперативное лечение аневризм проводится к отделениях сосудистой хирургии. Оно ставит целью не только борьбу с последствиями разрыва образования, но и его профилактику, что еще более важно. Диагностировать аневризму можно с помощью МРТ, но только в том случае, если пациент сам обратится за помощью. Бессимптомные формы патологии часто остаются вне поля зрения врачей, составляя большую угрозу для здоровья и жизни больных.

При появлении любых признаков нарушения деятельности мозга, сильных головных болей, особенно, повторяющихся, при неблагополучном семейном анамнезе в плане сосудистой патологии мозга следует как можно раньше обратиться за помощью для исключения или подтверждения диагноза, а также своевременного хирургического лечения, которое поможет не допустить развития сценария, угрожающего жизни.

Показания и сроки выполнения операции при аневризме головного мозга

Показанием к операции при аневризме сосудов головного мозга считается уже само наличие аневризмы, даже если она небольшая и протекает бессимптомно. Пациенты с аневризмами живут в буквальном смысле на пороховой бочке, которая может «рвануть» в любой момент. Стресс и постоянные переживания от осознания этого риска могут спровоцировать колебания давления и ангиоспазм, тем самым приблизив момент разрыва, поэтому операцию если и откладывают, то не на длительное время.

Лишь в редких случаях врачи могут принять выжидательную тактику: когда аневризма очень маленькая, расположена глубоко, и операция может нанести больший вред, недели ее наличие, однако, как показывает практика, зачастую нерешительность врача и промедление играют отрицательную роль - патология прогрессирует и следует разрыв.

Неразорвавшиеся аневризмы требуют планового хирургического лечения в нейрохирургии или сосудистом отделении, при этом важно, чтобы его проводили специалисты, имеющие достаточный опыт подобных вмешательств, а клиника имела минимальные показатели смертности и инвалидности среди пациентов.

Часто больные, у которых диагностирована аневризма, сами мучаются вопросом: делать или не делать операцию? Наслушавшись и начитавшись о возможных последствиях лечения, боясь неврологических осложнений от вмешательства, они всерьез задумываются об отказе от него. В таких случаях стоит все же думать не столько о рисках плановой операции, которая может быть малоинвазивной и безопасной, сколько о вероятности кровоизлияния с совсем другой негативной статистикой.

разрыв аневризмы мозга

Разрыв аневризмы в обязательном порядке подлежит хирургической коррекции, но есть некоторые различия по срокам ее выполнения, которые связаны с индивидуальными особенностями течения патологии.

В острейшем и остром периоде кровоизлияний (первые две недели с момента разрыва) показаниями к операции считают:

Состоявшийся разрыв при неосложненном течении патологии;
Стабильное состояние пациента;
Большой риск повторного кровоизлияния;
Угроза выраженного спазма сосудов и, как следствие, ишемии мозга.

Пациентам в тяжелом и критическом состоянии в этот срок выполняется хирургическая операция только по жизненным показаниям - сдавление мозга, смещение стволовых структур, острая гидроцефалия, массивные очаги некроза мозговой ткани. В иных случаях операцию откладывают на момент стабилизации состояния.

По прошествии первых 14 суток с момента излития крови из аневризмы операцию проводят больным:

В тяжелом состоянии по причине осложненного течения (выраженный ангиоспазм);
С аневризмами, трудно доступными для удаления.

Повторное кровоизлияние - одно из опаснейших осложнений, которое дает крайне высокие показатели летальности, поэтому требует экстренной хирургической помощи. Если состояние больного столь тяжело, что операция чрезвычайно рискованна, то наблюдение осуществляют в нейрореанимации, оказывая паллиативную помощь - дренирование желудочков для снижения давления в черепе.

Вопрос хирургического лечения разорвавшихся аневризм при сильной ишемии мозга остается открытым и спорным, до сих пор точно не определены четкие показания к операции у таких пациентов. Вмешательство и общий наркоз могут усугубить повреждение мозговой ткани, поэтому операцию проводят сразу же только при компенсированном ангиоспазме, в других случаях тактика выжидательная.

Предоперационная подготовка

аневризма сосудов мозга на снимке

При плановых клипированиях аневризмы специалисты располагают временем для тщательного обследования пациента и подготовки его к вмешательству. В качестве консервативной терапии назначаются антигипертензивные средства, препараты, нормализующие ритм сердца при аритмиях, проводится коррекция липидного спектра при наличии отклонений.

Перед планированием операции больной подвергается всевозможным обследованиям, включая анализы крови, мочи, коагулограмму, кардиограмму и т. д., как и при других оперативных вмешательствах. Для локализации и уточнения характера сосудистого образования проводят КТ, МРТ с контрастированием, ангиографию, ультразвуковое исследование с допплером.

В случае разорвавшихся аневризм больной поступает в стационар с клиникой острого субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния и направляется в нейрохирургическое отделение, времени на обследования фактически нет, поэтому приходится ограничиваться минимумом, позволяющим определиться с расположением мальформации.

Как трепанация, так и эндовазальная хирургия предполагают общий наркоз, хотя в последнем случае возможно применение местной анестезии. Перед операцией пациент беседует с хирургом и анестезиологом (кроме случаев коматозного состояния и острого кровотечения), не ест ближайшие 8 часов до операции, старается выспаться. Волосы в месте трепанации сбриваются.

Техника операций по удалению аневризм

Основными видами вмешательств на сосудистых мальформациях мозга признаны:

Удаление аневризмы при открытом доступе;
Эндоваскулярная методика.

Лечение аневризмы при трепанации

Эффективность открытых операций достигает 98%, проводятся они при достаточной доступности аневризмы и в случае разрыва. Пациенту проводится общий наркоз, хирург осуществляет трепанацию черепа, разрезает твердую мозговую оболочку, отыскивает целую аневризму либо место ее разрыва. Далее необходимо выключить мальформацию из общего кровотока. Делается это обычно с помощью металлической клипсы, напоминающей прищепку, которая помещается на сосуд, питающий аневризму, и перекрывает движение по нему крови.

После «выключения» аневризмы твердая мозговая оболочка ушивается, костный лоскут укладывается на место, накладываются швы на кожный лоскут. При сильном отеке мозга возможна декомпрессионная трепанация с оставлением открытого костного окна до того момента, как отек спадет и не будет угрожать смещением стволовых структур. Фрагмент кости на время помещается в клетчатку живота для сохранения жизнеспособности, а затем возвращается на место.

Открытая операция на мозге может повлечь повреждение его ткани и неврологические расстройства впоследствии, поэтому важно действовать предельно осторожно. При наличии кровоизлияния, сгустки и жидкая кровь удаляются из черепа, при проникновении ее в желудочковую систему производится дренирование полостей мозга.

После клипирования аневризмы важно оценить сохранность кровотока по здоровым сосудам мозга еще до того, как операционная рана будет ушита. С этой целью используют интраоперационную допплерографию микродатчиком. Если кровоток в порядке, то операцию можно считать успешной и завершать.

Видео: открытое клипирование аневризмы внутренней сонной артерии

Эндоваскулярное лечение

К числу малоинвазивных вмешательств относят эндовазальное лечение аневризм мозга. Показаниями к нему являются:

Глубокое и труднодоступное расположение сосудистого клубка;
Близость жизненно важных структур, что делает открытую операцию очень опасной;
Старческий возраст и сопутствующая патология, препятствующие общему наркозу и трепанации;
Неэффективность клипирования при трепанации.

эндоваскулярное лечение аневризм мозга

Доступ при эндоваскулярной операции осуществляют через бедренную артерию, в которую вводят катетер, доставляющий к аномальным сосудам отделяющийся баллон или специальные спирали, вызывающие прекращение кровотока в образовании. Могут быть использованы также стенты, блокирующие аневризму, но обеспечивающие беспрепятственное движение крови по магистралям мозга.

Сначала в просвет аневризмы устанавливается самая крупная спирать, затем полость заполняется более мелкими, которые вызывают тромбоз и выключение аневризмы из кровотока. При широкой шейке питающего сосуда установка спиралей дополняется стентированием.

Разновидностью эндоваскулярного лечения является эмболизация сосудов аневризмы, когда стенки их склеиваются при помощи спирта, хирургического геля, специальных составов. Для устранения аневризмы может потребоваться несколько таких процедур.

При проведении операций на сосудах мозга используется операционный микроскоп, специальный стол с фиксирующей скобой, эндоскопическая и микрохирургическая техника. Состояние кровотока контролируется микродатчиками УЗИ.

Видео: репортаж о малоинвазивном лечении аневризмы мозга

Послеоперационный период

После операции на аневризме минимум сутки пациент находится в отделении нейрореанимации под пристальным контролем врачей. В этот период он получает медикаментозную поддержку в виде анальгетиков, диуретиков, ноотропных препаратов и нейропротекторов в случае состоявшегося кровотечения. Проводится профилактика отека мозга и вторичных неврологических осложнений.

При улучшении самочувствия через сутки больного переводят в отделение нейрохирургии, при ухудшении показана экстренная компьютерная томография, возможно - повторное вмешательство.

Любые операции на сосудах мозга чреваты осложнениями, особенно это касается открытых трепанаций и манипуляций непосредственно вблизи тканей мозга. Среди последствий операции вероятны:

Повторные кровоизлияния;
Инфекционно-воспалительные изменения в зоне вмешательства (кране редко);
Тяжелые неврологические нарушения.

Реабилитация после операции на аневризме включает двигательную активность, массаж, физиотерапевтическое лечение. Если неразорвавшаяся аневризма была клипирована эндоскопически, то уже на 3-4 сутки пациент возвращается к привычной жизни, необходимости в каких-либо специальных восстановительных мероприятиях нет.

При состоявшемся кровоизлиянии может потребоваться длительное время для восстановления нарушенных функций мозга. Хорошо, если период реабилитации пройдет в специализированном центре для инсультных больных или санатории. Там специалисты определят необходимые физические занятия и их интенсивность, проведут курсы массажа, обеспечат консервативное лечение неврологических расстройств.

Прооперировать аневризму можно также платно. Стоимость открытой операции колеблется в пределах 20-50 тысяч рублей, эндоваскулярной - начиная с 12-15 тысяч. В цену включены расходные материалы, оплата работы персонала, условия пребывания в больнице и его продолжительность.

В целом, прогноз при своевременно пролеченной аневризме без разрыва благоприятный. В случае кровоизлияний он определяется массивностью гематомы и тем, как сильно был задействован в этом мозг. До 80% больных успешно восстанавливаются, не менее половины из них возвращаются к трудовой деятельности.

Сложнее дело обстоит при повторных кровотечениях из аневризматических сосудов. Смертность при этом достигает 50% и более, четверть больных навсегда остаются глубокими инвалидами. Именно это обстоятельство и заставляет проводить экстренные операции при первичном кровоизлиянии для предупреждения рецидива, риск которого очень высок в первые дни и недели с момента разрыва аневризмы.

Клипирование аневризмы головного мозга: показания, проведение, альтернативы, реабилитация

Аневризма - это патология, которая характеризуется расширением просвета сосуда, выпячиванием сосудистой стенки и формированием аневризматического мешка, обусловленная воздействием факторов врожденного или приобретенного характера. Как правило, аневризма развивается в стенке артерий, а не вен, и чаще всего локализуется в сосудах головного мозга и в аорте.

Операция клипирования аневризмы, используется в основном при локализации в сосудах головного мозга, поэтому речь пойдет о данной патологии.

Аневризма головного мозга встречается не только у взрослых, но и у детей. В последнем случае развитие патологии обусловлено врожденными причинами, в частности, формированием сосудистой (артерио-венозной) мальформации, или неправильного развития сосудов головного мозга плода во время беременности. У взрослых аневризма может никак себя не проявлять с детского возраста, или формироваться под воздействием приобретенных причин - атеросклероза, сифилиса, патологии сосудов и др.

Из клинических проявлений аневризмы головного мозга можно отметить как незначительные признаки (головные боли, тошнота, общая слабость, нечеткость и помутнение зрения), так и яркую симптоматику, обусловленную не только значительными размерами аневризмы, но и спонтанным ее разрывом с возникновением кровоизлияния в мозг. Опасность аневризмы в том, что человек с ее разрывом и кровоизлиянием может просто мгновенно погибнуть или остаться глубоким инвалидом. Поэтому при диагностированной аневризме сосудов головного мозга принимается решение о ее клипировании или эмболизации.

Сущность методики, преимущества и недостатки

Клипирование аневризмы головного мозга - это наложение специального устройства, называемого клипсой, на шейку аневризмы с внешней стороны сосуда. Такая операция является одной из самых сложных в нейрохирургии и проводится с помощью открытого доступа - трепанации черепа.

Клипирование аневризмы головного мозга

Эмболизация аневризмы, как альтернатива открытому клипированию - это внутрисосудистое, (эндоскопическое, эндоваскулярное) вмешательство, целью которого является заполнение аневризмы изнутри баллоном или спиралью, которые полностью «выключают» аневризматический мешок из кровотока.

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Так, например, эндоваскулярное вмешательство менее травматично для пациента, после него не остаются рубцы, а также минимален риск возникновения инфекционных осложнений. В то же время клипирование аневризмы предпочтительнее, так как оно более надежно в плане отключения аневризмы от мозгового кровотока.

Недостатком клипирования является тот факт, что операцию невозможно осуществить при глубоком расположении аневризмы в головном мозге пациента. Недостатком обеих методик является риск возникновения постоперационных осложнений (не более 8%).

Таким образом, выбор методики осуществляется не только в зависимости от исходного состояния аневризмы, но и от ее локализации. Поэтому в каждом случае должны быть тщательно взвешены и оценены показания для операции и риски возможных осложнений.

Показания к операции

Операция на аневризме сосудов головного мозга показана, если у пациента обнаружено аневризматическое выпячивание, размером более 7-10 мм, подтвержденное инструментальными методами диагностики:

Ультразуковым исследованием сосудов головного мозга,
МРТ и/или КТ головного мозга, в том числе с использованием рентгеноконтрастного вещества, введенного в сосудистое русло пациента,
Спинномозговой пункцией с исследованием ликвора (спинномозговой жидкости) на предмет субарахноидального кровоизлиянияпри разорвавшейся аневризме.

Противопоказания для операции

Тактика хирургического лечения у пациентов с кровоизлиянием определяется на основании шкалы, разработанной специально для нейрохирургов (шкала Hunt и Hess (1968); шкала WFNS SAH Scale (1988)). Основными критериями здесь является наличие клинических проявлений аневризмы, двигательных или речевых нарушений, а также сосудистого спазма у пациента (ангиоспазма), диагностированного по результатам рентгеноконтрастного исследования. Так, у пациента с выраженным ангиоспазмом следует воздержаться от операции, так как риск постоперационных осложнений превышает пользу от операции.

Кроме этого, операция противопоказана при наличии у пациента тяжелых острых соматических заболеваний или декомпенсации хронических заболеваний - острого инфекционного процесса, нарушения свертываемости крови, тяжелого сахарного диабета, тяжелого обострения бронхиальной астмы и др.

Подготовка к клипированию аневризмы головного мозга

Подготовка к клипированию или к эндоваскулярному лечению аневризмы различается в зависимости от того, по каким показаниям проводится вмешательство.
Так, при проведении операции в плановом порядке пациент должен получить консультацию невролога, нейрохирурга, а также предоставить этим врачам методы обследования, подтверждающие диагноз и/или выписки из стационара, где пациент получал лечение.

Из необходимых анализов, требующихся для госпитализации в клинику, практикующую подобные операции, следует отметить общеклинические анализы крови и мочи, анализ крови на свертываемость, анализ крови на антитела к ВИЧ и вирусным гепатитам, и флюорографию.

После необходимого обследования и консультации нейрохирурга, определившего показания для клипирования, пациент направляется на госпитализацию в соответствующую клинику. Далее начинается этап непосредственно предоперационной подготовки.

При проведении операции по экстренным показаниям, когда пациент поступает в нейрохирургический стационар с клиникой развившегося внутримозгового кровотечения, после необходимого минимума обследований (КТ, МРТ или УЗИ сосудов) начинается предоперационная подготовка. Проводится коррекция высокого или низкого артериального давления, коррекция гиповолемии (обезвоживания) и водно-электролитного состава крови с помощью препаратов и лечебных растворов (физ. раствор, глюкоза, Рингер и др).

Как проводится операция?

Операция на аневризме всегда проводится с использованием общего наркоза.

При клипировании после осуществления доступа к головному мозгу обнажаются ткани, под которыми располагается аневризма. Далее острым путем рассекаются прилегающие ткани и обнажается несущая артерия. При выделении шейки аневризмы на нее накладывается клипса. При малых размерах аневризмы используются оптические инструменты с увеличением масштаба операционного поля. Иногда у пациента во время операции обнаруживается сложное анатомическое строение аневризмы и окружающих тканей, а также значительные размеры аневризматического выпячивания. В этом случае может быть использовано временное наложение клипс, которые снимаются после осуществления основного этапа операции - наложения клипсы на шейку аневризмы.

техника клипирования аневризмы головного мозга

При эндоваскулярном вмешательстве доступ к аневризме осуществляется путем пункции бедренной артерии и ведения зонда под МРТ-контролем к месту операции. На конце зонда располагается баллон, вводимый в просвет аневризмы. После того, как баллон установлен и зафиксирован в аневризме, происходит эмболизация («закупорка») аневризмы, и она становится функционально неактивной.

эндоваскулярная эмболизация аневризмы

Все этапы операции осуществляются под строгим МРТ или КТ-контролем. После вмешательства пациент около пяти суток находится в отделении реанимации, после чего может быть переведен в отделение нейрохирургии.

Какова стоимость операции

В связи с тем, что клипирование аневризмы является очень сложной и опасной операцией, ее проводят не во всех крупных городах России. Так, клиники с соответствующей кадрово-технической оснащенностью существуют в Москве, Тюмени, Уфе, Кирове, Волгограде, Краснодаре и некоторых других областных центрах.

Относительно стоимости операции следует отметить, что плановое вмешательство может быть выполнено по квоте, выделенной из средств Минздрава РФ, но для этого пациент должен обратиться в региональный отдел Минздрава и предоставить все документы, подтверждающие необходимость проведения вмешательства.

В том случае, когда пациент ждать несколько недель или месяцев не намерен, он может быть прооперирован в любом городе на свое усмотрение, но за свой счет. Стоимость операций при этом зависит от многих факторов и составляет от 12 тыс руб до 180 тыс руб при эндоскопической операции и от 22 тыс руб до 170 тыс руб при клипировании аневризмы.

аневризма до/после операции

Возможные осложнения

Осложнения при клипировании аневризмы составляют не более 8%. Однако определенный риск все равно существует, поэтому пациент должен быть тщательно осведомлен о всех возможных последствиях. Последствия могут быть как незначительными, так и серьезными, и даже жизнеугрожающими.

В первом случае после операции у пациента нарушается память, речь, внимание, развиваются двигательные нарушения, а также возникают интенсивные головные боли.

В последнем случае осложнения обусловлены развитием постоперационного сосудистого спазма, приводящего к возникновению ишемии и отека легких. Несмотря на тяжесть этих состояний, все они могут быть скоррегированы соответствующей терапией в условиях реанимационного отделения (антиоксиданты, нейропротекторы, маннитол и др).

При эндоваскулярном вмешательстве возможно прободение стенки сосуда или аневризмы баллоном или спиралью, а также тромбоэмболические осложнения, могущие стать причиной летального исхода.

Профилактикой осложнений является технически правильное проведение оперативного вмешательства, а также беспрерывное наблюдение за пациентом в раннем постоперационном периоде.

Образ жизни

Разумеется, операция по устранению аневризмы в подавляющем большинстве случаев приводит к полному ее выключению из кровотока, и отсутствию риска ее разрыва с кровоизлиянием в ткани мозга. Но это не означает, что пациент после операции может сразу приступить к привычному образу жизни, который он вел до вмешательства. Да, жизнь после операции меняется кардинально, и каждому пациенту перед хирургическим лечением следует это учитывать. Зачастую многим людям после операции приходится заново учиться ходить, принимать пищу, разговаривать, читать и писать. Но это вовсе не означает, что стоит отказывать от клипирования аневризмы, так как ее разрыв без хирургического лечения может стать причиной гибели.

После выписки из стационара, где проводилась операция, пациент направляется на долечивание и реабилитацию в поликлинику по месту жительства. На этом этапе лечением пациента занимается невролог, нейрохирург (если есть в штате поликлиники) и эпилептолог (если у пациента была или наблюдается симптоматическая эпилепсия). Кроме этого, немаловажную роль в реабилитации играют врач-реабилитолог, врач ЛФК, логопед, психолог и другие специалисты.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев после операции на аневризме головного мозга благоприятный. Однако, не стоит забывать о постоперационной летальности, которая в общем (по данным разных клиник), составляет не менее 10%. В то же время летальность среди пациентов, не получивших хирургического лечения, колеблется в пределах 20%. То есть летальность среди лиц, получивших оперативное лечение, ниже в два раза, чем среди лиц, такое лечение не получивших.

Относительно прогноза для здоровья можно сказать, что для 7% пациентов операция на аневризме является инвалидидизирующей, а 80-90% прооперированных пациентов возвращаются практически к исходному уровню здоровья. Относительно трудового прогноза - более 40% пациентов могут вернуться к трудовой деятельности.

В заключение следует отметить, что все показания и противопоказания к клипированию и к эндоскопическому лечению аневризмы определяются только врачами при очном осмотре пациента. Конечно, операция на головном мозге - это не банальная царапина, но в том случае, когда врач открыто говорит пациенту о том, что без операции он может умереть - на хирургическое вмешательство следует согласиться. Самое главное при этом - позитивный настрой и вера в благополучный исход операции, ведь летальный исход и осложнения, как правило, более вероятны у пациентов с гигантскими размерами аневризмы, а также с повторными кровоизлияниями в мозг.

Открытая и эндоскопическая операция при аневризме сосудов головного мозга: сильные и слабые стороны

Аневризма головного мозга (АГМ) - это деформационные очень тонкие (по форме напоминают мешочки без характерной мускулатуры) выпячивания сосудов, как правило, в местах их разветвления или рядом. Проявляться они начинают на четвертом десятке жизни, несмотря на врожденное происхождение.

Диагностируются чаще всего между 30 и 50 годами. Разрыв такого образования при отсутствии лечения наблюдается примерно у половины больных, что приводит к кровоизлиянию в мозг и последующему летальному исходу (вероятность 50-65% в среднем).

По статистике заболевание встречается у 2-5% людей. После манифестации вероятность разрыва возрастает до 90%. Операция при аневризме сосудов головного мозга - единственный возможный способ устранения патологии и предупреждения повторного кровоизлияния.

Что нужно знать

Если объяснять простыми словами, то суть заболевания состоит в образовании очень тонких пузырьков из сосудистых стенок, которые легко лопаются. Патогенез заключается прежде всего в наследственной патологии, ее усугубляют высокое давление, холестериновые отложения и инфекционные заболевания.

Важно. Вредные привычки (табакокурение и злоупотребление алкоголем) способствуют образованию аневризм и усугубляют прогноз при их наличии.

Чаще формируются у основания головного мозга, но не исключено их появление в зоне свода полушарий и глубине ГМ (поражение мелких сосудов).

Классификация по месту локации:

в виллизиевом круге (вертебробазилярный бассейн);
артериях: сонной, передней и средней мозговой, соединительных;
симметричные нарушения (регистрируются довольно редко).

Клинические признаки характерные для общих патологий сосудов головного мозга, что обуславливается расстройствами невротического характера при сдавлении нервов:

головные боли;
различные патологии работы анализаторов (уши, глаза) и рецепторов, например, кожная чувствительность, терморегуляция и прочие;
нарушения координации движений;
психические расстройства.

Негативная симптоматика приводит пациента к доктору. Врач направляет на его обследование, и только после детального анализа и выяснения всех нюансов проводится выбор лечения. Многое в данном случае может определять цена, а также наличие специального оборудования, которое имеется не во всех клиниках.

Подготовка к операции

Специфическая подготовка заключается в детальном выяснении всех особенностей патологии и уточнении мельчайших деталей. Радикальные методики показаны к использованию в случае, если выявлены аневризмы более 6 мм в диаметре.

Перед началом хирургического вмешательства хирург должен четко осознавать, какие именно действия он будет производить и в какой зоне. Подробная инструкция по осуществлению манипуляций с сосудами прорабатывается заранее, этому во многом помогает проведение обследований, приведенных в нижерасположенной таблице.

Таблица. Предоперационные диагностические процедуры:

Накануне операции пациент должен употреблять легкую пищу, а утром можно пить только воду. Иной специфической подготовки не потребуется. Как правило, при эндоскопических операциях пациенты прибывают в стационар утром, при трепанации черепа, обычно, за сутки, но все решается индивидуально, потому что строгих инструкций тут нет.

Важно. Обнаруженную аневризму можно сравнить с миной замедленного действия, которая в конечном итоге лопнет (субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние), поэтому если операция не будет проведена своевременно, то это может быть одной из причин смерти больного.

Лечение

Операция является единственным возможным способом избавления от этой патологии. Консервативное лечение показано лишь при небольших размерах АГМ, но такие аномалии выявляются редко при проведении плановых обследований или по другому поводу.

Найти мелкое аномальное выпячивание возможно лишь случайно, поскольку в таком случае нет клинических проявлений. Более подробно об этом рассказано на видео в этой статье.

Сравнение методик

Разновидностей методик может быть много, но в основе всех лежат основные, указанные в таблице 2. Суть и механика их довольно схожи, поэтому состоят из основных этапов, о которых подробнее рассказывается ниже.

Операции на аневризмах сосудов головного мозга осуществляются двумя путями:

открытым - т. е. для получения доступа к сосудам производится трепанация черепа;
закрытым или эндоваскулярным (эндоскопический) метод, при котором при помощи катетера через вены вводят специальные спирали и баллоны, фиксирующие аневризму.

Таблица 2. Сравнительная характеристика оперативных методик:

прямой доступ к аневризме;
надежное клипирование;

высокие риски нарушений в ГМ ишемического характера после операции;
остаются рубцы;
требуется продолжительная госпитализация и реабилитация.

нет надобности в краниотомии;
короткие сроки послеоперационного восстановления;
низкая инвазивность, менее болезненная;
короткий срок нахождения в стационаре.

отсутствие прямого доступа;
возможные осложнения из-за индивидуальных особенностей анатомии пациента и структуры образования (например, при глубоком расположении трудный доступ);
высокая цена.

Важно. Вне зависимости от варианта хирургической методики они преследуют одну и туже цель - выключение аневризмы из кровотока. Рецидив может случится с вероятностью ниже 8% без учета выбранной операционной методики.

Клипирование

По названию становится понятно, что суть состоит в перекрытии аневризмы специальной зажимающей клипсой. На данный момент в арсенале у хирургов есть масса различных способов, которые помогают получить доступ практически к любой аномалии без учета локации.

Самозажимающее устройство (клипса) производится из особого титанового сплава. В нем имеются так называемые бранши, надежно перекрывающие сосуд с нужной силой, причем есть особый фиксатор, не позволяющий клипсе сползать с места, в котором она установлена. Это существенно повышает надежность открытой операции.

Сложность состоит в необходимости трепанации черепа для получения хирургического доступа. Все манипуляции производятся особыми микроинструментами, что не дает аномалии разорваться при выделении аневризмы. Техника выполнения сложная, хирург должен обладать определенными навыками.

Если деформация сосудов будет мелкой, то для точности используются увеличительные приборы и специальная оптика. В особых случаях может быть применена методика временного наложения клипс, например, при сложной анатомии и трудностях доступа к аневризме. После блокирования основной патологии лишние зажимы удаляются, после чего раны ушиваются.

Заметка. Установка клипс с целью устранения аневризмы приравнивается к наивысшему пилотажу в нейрохирургической практике. Каждый год методики становятся лучше, а результативность лечения повышается.

Эндоваскулярное устранение аневризмы

Эмболизация аневризмы (эндоскопическое, эндоваскулярное вмешательство) - основная суть состоит во внутрисосудистом тромбировании АГМ путем заполнения ее спиралями и баллонами без вскрытия черепной коробки. Проведение подобной операции является дорогостоящим процессом, потому что требуются особые навыки врачей, наличие специального медоборудования (катетеры, спирали, баллоны (из титана или платины), специальные УЗИ-аппараты, КТ и МР томографы).

Методика относится к малоинвазивной - единственный прокол, который осуществляется хирургом, находится в паховой области. Микрокатетеры через бедренную артерию проводятся к шейным сосудам и уже оттуда попадают к месту локации аневризмы в головном мозге.

После того как они подойдут к нужному месту при помощи слабых электрических импульсов выводятся спирали, которые расправляются внутри аномалии. Таким образом АГМ тромбируется и полностью исключается из кровяного русла, ее разрыв становится невозможным.

Не является редкостью, когда аневризмы имеют сложную структуру, широкое основание или форму веретена. Это может помешать стабильности установленных эмбол. В этом случае применяются баллоны и стенты.

Весь ход эндоваскулярной операции отслеживается врачами на цифровом ангиографе, в некоторых случаях для этой цели используют томографы (КТ или МР). В качестве контрастного вещества задействуют препараты, содержащие йод. Одним из неоспоримых преимуществ метода является применение местной анестезии, что важно для пожилых и ослабленных лиц, для которых невозможно осуществить клипирование, поскольку это представляет определенную угрозу для жизни.

Восстановление после операции при аневризме сосудов головного мозга, сделанной эндоваскулярной эндоваскулярным способом проходит значительно быстрее, нежели после трепанации черепа. Пациент (при отсутствии кровоизлияний), как правило, на третьи сутки оказывается дома.

Важно. За несколько дней перед проведением эндоскопической операции рекомендуется отказаться от приема варфарина, аспирина и клопидогреля.

Противопоказания

У нейрохирургов имеется определенная инструкция (шкала WFNS SAH), согласно которой определяется техника устранения патологии.

Главные критерии состоят в:

степени нарушения речи;
уровне ангиоспазма, определенного по результатам диагностики.

Рекомендуется отказаться от операции при явном ангиоспазме, потому что в таком случае высока вероятность негативных последствий после операции.

Кроме этого, нельзя осуществлять хирургическое лечение в следующих случаях:

тяжелые хронические патологии, например, сахарный диабет в стадии декомпенсации или персистирующая бронхиальная астма 3 ст.;
острые соматические болезни;
заболевания крови;
аневризма расположена глубоко в тканях мозга и доступ к ней крайне проблематичен.

Риски развития осложнений после проведения операции не более 8% (клипирование), причем это могут быть как совместимые с жизнью нарушения, так и несовместимые. К первым следует отнести нарушение работы анализаторов (слух, зрение) и головные боли. Опасность для жизни представляют ишемические процессы в головном мозге и отек легких в послеоперационном периоде при аневризме сосудов головного мозга.

Названные выше осложнения подлежат коррекции и могут быть устранены при условии правильно подобранной терапии, которая в тяжелых случаях осуществляется в отделении реанимации (маннитол, антиоксиданты, нейропротекторы и прочие препараты).

К смерти пациента может привести нарушение целостности сосудистой стенки при выполнении эндоскопического стенирования или осложнения тромбоэмболического характера. Поэтому в этом случае хирург должен быть предельно осторожен при выполнении эмболизации. После нее пациента динамически наблюдают до тех пор, пока не будут нивелированы все риски неблагоприятного исхода.

Образ жизни после операции

После клипирования или эмболизации аневризмы риски ее разрыва минимальны, но это не означает, что больной не должен провести коррекцию своего привычного существования. Первые несколько дней пациент проводит в нейрореанимации где постоянно наблюдается, подвергается соответствующей диагностике.

Сопутствующая симптоматика, не являющаяся осложнениями, устраняется лекарственными препаратами. После стабилизации состояния и исключения риска развития осложнений, больной переводится в обычные палаты (после клипирования) или выписывается (при эндоскопии).

Общая реабилитация включает:

физиотерапевтические процедуры (ЛФК, массажи, физиопроцедуры и др.);
строгий отказ от вредных привычек;
соблюдение диет (исключение жирной, богатой холестерином, соленой и очень сладкой пищи);
на протяжении полугода нельзя заниматься тяжелыми и интенсивными физическими нагрузками.

Обычно на восстановление уходит до четырех месяцев. В этот период должны исчезнуть все негативные проявления, связанные с проведенным клипированием.

После эндоскопии сроки реабилитации существенно сокращены. Через полтора месяца человек может выйти на работу при условии полного ограничения физического труда.

Не является редкостью, когда люди после лечения заново учатся разговаривать, ходить и совершать другую деятельность, поэтому человеку могут понадобиться занятия с нейрохирургом, реабилитологом, психологом, логопедом и другими специалистами, в коих будет потребность.

Важно. Инвалидность после удаления аневризмы наступает редко, примерно в 4-5% случаев. По данным медицинской статистики около 80% прооперированных больных полностью восстанавливают все функции, а 40% возвращаются к работе.

При условии правильно подобранного лечения, как правило, исход будет положительный. Но по разным данным, вероятность смерти после операции составляет от 6 до 10%. Летальность без лечения оценивается от 20 до 75%, что зависит от многих факторов.

Обычно высокие показатели смертности или наступление тяжелой инвалидности связаны с поздним (или посмертным) выявлением патологии. Поэтому врачи рекомендуют при наличии даже незначительных признаков ухудшения работы анализаторов, головных болях и других негативных признаков своевременно обращаться к врачу за консультацией. В некоторых случаях полезно настоять на проведении детальной диагностики.

Читайте также: