Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе.

Обновлено: 15.05.2024

Анатомически узкий таз — таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см. Функционально узкий таз (клинически узкий таз) — таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы.
Этиология: инфантилизм, задержка развития организма, рахит, туберкулёз костей и суставов, переломы костей таза, деформации таза, позвоночника, нижних конечностей, акселерация и т.д.
Классификация
По особенностям строения • Гинекоидный таз — нормальный таз женского типа •• Андроидный таз — женский таз мужского или воронкообразного типа •• Антропоидный таз — таз с удлинённым переднезадним размером и укороченным поперечным диаметром •• Платипелоидный таз — плоский узкий таз.
По форме сужения • Общеравномерносуженный таз — все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1,5-2 см • Поперечносуженный таз — уменьшение поперечных размеров при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты • Плоский таз — укорочение прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров •• Простой плоский таз — укорочены все прямые размеры •• Плоскорахитический таз — укорочение только прямого размера входа (истинной конъюгаты). Признаки: изменение формы крестца и других костей таза, уменьшение истинной конъюгаты, почкообразная форма входа в таз, размеры входа в таз меньше размеров выхода • Общесуженный плоский таз — уменьшение всех размеров, но прямые укорочены больше всех остальных • Кососуженный (асимметричный) таз возникает после перенесённого рахита, вывиха тазобедренного сустава, сколиоза. Причина — вдавление вертлужной впадины на одной стороне • Лордозный таз наблюдают при лордозе в пояснично-крестцовом отделе; прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий • Воронкообразный таз — таз, у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или поперечном и переднезаднем направлениях. Крестец удлинён, лобковая дуга узкая • Кифотический таз — кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковый угол острый, полость таза воронкообразная • Спондилолистический таз — анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа из-за соскальзывания пятого поясничного позвонка с основания крестца • Остеомалятический таз — таз, деформированный в результате остеомаляции; давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации тазовой апертуры; апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму • Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
По степени сужения •• I степень. Истинная конъюгата составляет 9-11 см. В большинстве случаев роды проходят без осложнений •• II степень. Истинная конъюгата составляет 7,5-9 см. Возможны роды через естественные пути, но часто возникают осложнения •• III степень. Истинная конъюгата составляет 6,5-7,5 см. Роды доношенным плодом через естественные пути невозможны. При влагалищном родоразрешении показана плодоразрушающая операция •• IV степень. Истинная конъюгата меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже с применением плодоразрушающей операции.
Диагностика • Анамнез: инфантилизм, перенесённые заболевания и травмы, акушерский анамнез • Объективное исследование: общий осмотр, рост 150 см и ниже, оценка ромба Михаэлиса, искривления позвоночника, подвижности суставов; отвислый живот у повторнородящих и остроконечный — у первородящих. Кроме общепринятой наружной пельвиометрии, необходимо измерение расстояния между передневерхней и задневерхней остями одной стороны (14-15 см), высоты лонного сочленения (4-5 см). Для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава — индекс Соловьёва (14-15 см). Влагалищное исследование: рельеф внутренней поверхности таза, истинная конъюгата.
Течение беременности • Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость • Во второй половине беременности нередко бывают гестозы • Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние. Часто наблюдают неправильное положение плода, тазовое предлежание.
Течение родов. При I и II степенях сужения таза течение родов зависит от многих факторов, например от размеров головки плода, интенсивности родовой деятельности, предлежания плода и др. При III и IV степенях сужения таза показано кесарево сечение.
Осложнения в родах • Раннее излитие околоплодных вод с выпадением петли пуповины или ручки плода • Аномалии родовой деятельности • Асинклитическое вставление, разгибательное предлежание головки • Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки • Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей • Нарушение маточно-плацентарного кровообращения • Кровотечение в последовом и послеродовом периодах • Осложнения со стороны плода: гипоксия плода кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и конечностей • Гибель роженицы и плода.

Механизм родов
• Общеравномерносуженный таз •• Максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза •• Сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз, соответственно большим поперечным размером головка также проходит через косой размер •• Область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы.
• Поперечносуженный таз. Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза, затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и роды проходят как при переднем виде затылочного предлежания. Когда затылок плода обращён кзади, возможен поворот головки на 180°, таким образом роды проходят в переднем или заднем виде. При поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее кесарева сечения.
• Плоскорахитический таз •• Продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза •• Небольшое разгибание головки, в результате которого через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером •• Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя постепенно опускается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и асинклитизм исчезает.
• Простой плоский таз. Нередко не происходит внутреннего поворота головки, т.к. прямые размеры таза уменьшены; сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза (низкое поперечное стояние головки). Если не произойдёт самостоятельного поворота головки, необходимо оперативное родоразрешение.

Ведение родов • При III и IV степенях сужения показано кесарево сечение • Роды ведут выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки или при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство • Признаки соответствия головки и таза •• Признак Цангемайстера — измеряют степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. Тазомером измеряют наружную конъюгату, затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находившуюся на симфизе) помещают на выдающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от головки до надкрестцовой ямки должно быть на 3-4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный •• Признак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный) •• УЗИ • Тщательный контроль за состоянием плода • Профилактика осложнений, их выявление и своевременное лечение.

МКБ-10 • O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода

Код вставки на сайт

Роды при узком тазе

Узкий таз

Узкий таз - акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.

Общие сведения

В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см. Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о., даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии, крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0—7,7% женщин; функционально узкий - у 0,6—1,7% беременных.

Причины формирования узкого таза

Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом. Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава.

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены - росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.

Классификация узкого таза

В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:

I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
II степень - от 8,9 до 7,5 см
III степень - от 7,4 до 6,5 см
IV степень — от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.

Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой - 13,6%, плоскорахитический - 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости - 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.

Клиническая гинекология использует также морфорентгенологическую классификацию, основанную на результатах рентгенопельвиометри, согласно которой выделяют гинекоидную (нормальную женскую), андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы и различные варианты смешанных форм таза. По размерам различают малый, большой и средний женский таз.

Диагностика узкого таза

В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия.

Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.

Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:

1. Поперечные параметры:

2. Прямой размер - conjugata externa (норма - 20-21 см).

3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ - 11 см горизонтальная - 10-11 см).

4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).

Также может проводиться определение дополнительных размеров - боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату - прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.

Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части. С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов. Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т. д.

Осложнения беременности и родов при узком тазе

Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов. Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.

Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины. Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.

Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому). При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов. Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища. При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Тактика родов при узком тазе

Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III - IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом, переношенной беременностью, рубцом на матке, хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.

При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода, профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.

Профилактика формирования узкого таза

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.

Узкий таз - особенности беременности и родов

Понятие "узкий таз" подразумевает как анатомическое сужение костного таза, так и несоответствие размеров таза и головки плода во время родов, что получило название «клинически узкий таз». Анатомически узким тазом считается такой таз, у которого один или несколько размеров уменьшены на 1,5-2 см.

Сравнительно часто встречающимися формами узкого таза являются: поперечносуженный таз, простой плоский таз, плоскорахитический таз, общеравномерносуженный таз. К редко встречающимся формам таза относятся: кососуженный, воронкообразный таз, кифотический таз, остеомалятический таз и пр.

Причины возникновения анатомически узкого таза весьма многообразны. Основными среди них являются: перенесенный рахит в детском возрасте, недостаточное питание, нарушение гормонального баланса в подростковом возрасте, тяжелые перенесенные заболевания и травмы, деформации позвоночника (кифоз, солиоз и др.).

Диагностика узкого таза

Диагностика узкого таза основана на оценке данных анамнезе о перенесенных заболеваниях или травмах. Следует принимать во внимание характер течения и исход предыдущих родов. Важное значение в диагностике имеет гинекологический осмотр . Рост менее 150 см с высокой частотой будет свидетельствовать об анатомическом сужении таза. При осмотре беременной гинекологом для выявления узкого таза имеет значение изменения костей и суставов, состояние позвоночника (искривление), состояние конечностей ) искривление или укорочение), форма живота (остроконечная у первородящих и отвислая у повторнородящих).

Важное значение в диагностике имеет форма и размеры пояснично-крестцового ромба (так называемого ромба Михаэлиса). Наружное измерение таза специальным инструментом- тазомером является неотъемлемой частью диагностики узкого таза. С помощью тазомера, напоминающего циркуль, врач-гинеколог измеряет целый ряд показателей,котрые позволяют выявить те или иные отклонения в размерах таза.

В диагностике узкого таза следует также ориентироваться на толщину костей. Для этого, в частности, измеряют длину окружности лучезапястного сустав, так называемый индекс Соловьева. Если эта величина будет свыше 16 см, то это свидетельствует о большой толщине костей, и, следовательно, об уменьшении ёмкости самого таза.

Влагалищное исследование проводится гинекологом на этапе подготовки к беременности или накануне родов и позволяет получить достоверное представление о характере, форме и степени сужения таза.

В качестве дополнительных методов диагностики используют рентгенпельвиометрию. Этот метод позволяет получить наиболее точное представление о размерах и форме таза. Современные рентгенологические приборы, которые используются с этой целью, обладаю лучевой нагрузкой, которая в десятки раз меньше чем у обычных рентгенологических аппаратов.

Особенности ведения беременности и родов при анатомически узком тазе

При анатомически узком тазе у первородящих женщин головка плода из-за несоответствия с размерами таза, в последние недели беременности остается подвижной над входом в таз. В связи с этим дно матки поднимается выше, чем обычно, что затрудняет работу сердца и легких. При наличии узкого таза создаются предпосылки к формированию поперечного и косого положения плода, к неправильному вставлению головки или разгибательных ее предлежаний. Одним из типичных осложнений при узком тазе является преждевременное излитие околоплодных вод, что может сопровождаться выпадением петель пуповины.

Течение родов при узком тазе зависит от степени его сужения. Так при значительном его сужении и небольших размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При более выраженных степенях сужения целесообразно сделать кесарево сечение . Таким образом. Вопрос о способе родоразрешения решается акушером-гинекологом, ведущем роды в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от размеров и формы сужения таза, размеров плода и его состояния, степени готовности родовых путей, количества родов в Анамнезе и целого ряда других обстоятельств, которые принимаются врачом во внимание. Во время родов через естественные родовые пути также может произойти раннее излитие вод. Вследствие длительного безводного промежутка возможно проникновение возбудителей инфекции в матку с последующим развитием воспалительного процесса.

Нередко возникают и аномалии родовой деятельности в виде ослабления сократительной деятельности матки или дискоординации. Указанные осложнения приводят к развитию такого осложнения как гипоксия плода. Течение родов при узком тазе часто бывает более длительным, чем обычно из-за более затрудненного продвижения плода через родовые пути. Нередко возникает чрезмерное сдавление мягких тканей родовых путей между головкой плода и стенками таза, что может привести к их травматическому повреждению ил образованию свищей, что будет проявляться в послеродовом периоде .

Затяжное и осложненное течение родов при узком тазе приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и к гипоксии плода. Возможна также травма ЦНС в виде кровоизлияний плода из-за сдавления головки и смещения костей черепа. Для предотвращения указанных осложнений важна своевременная и объективная диагностика формы и степени сужения таза и, верное решение в выборе родоразрешения. В том случае если выбрано ведение родов через естественные родовые пути, то такие роды следует вести под постоянным контролем, оценивая характер родовой деятельности, состояние родовых путей, состояние плода и динамику продвижения головки. При выявлении осложнений следует своевременно принимать решение об изменении тактики ведения родов. В послеродовом периоде возможно развитие воспалительных осложнений.

Клинически узкий таз

Под понятием "клинически узкий таз" акушер-гинекологи подразумевают ту или иную степень несоответствия головки плода и таза матери даже при нормальных его размерах. Диагноз "клинически узкого таза" устанавливают только во время родов на основании ряда признаков, к которым относятся:

отсутствие прижатия головки плода с началом родовой деятельности;
слабость или дискоординация родовой деятельности ;
преждевременное излитие вод;
нарушение синхронности продвижения головки плода с открытием шейки матки;
отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном открытии шейки матки;
выраженная конфигурация головки и формирование родовой опухоли;
нарушение самопроизвольного мочеиспускания.

Крупные размеры плода, неправильные вставления и разгибательные предлежания головки плода, переношенная беременность , сужение размеров таза являются основными причинами возникновения клинически узкого таза. Врач-акушер, ведущий роды тщательно наблюдает за характером течения родов у женщин, угрожаемых по "клинически узкому тазу" своевременно принимая решения о тактике ведения родов. В благоприятных ситуациях (при сохранении биомеханизма родов, характерных для имеющейся формы сужения таза и при хорошей конфигурации головки) возможно ведение родов через естественные родовые пути.

Анатомически узкий таз

Анатомически узкий таз - это таз, размеры которого могут создавать препятствие процессу родов. Один либо несколько размеров такого таза на 1,5-2 см меньше нормы. Патология возникает вследствие врожденных аномалий, рахита, полиомиелита, плохих условий жизни в детские годы, стрессов, интенсивных занятий спортом, травматических повреждений и опухолей костной ткани. Диагноз устанавливается до либо во время беременности на основании измерений с использованием тазомера, гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований. Тактика родовспоможения планируется индивидуально, может потребоваться кесарево сечение.

МКБ-10

Анатомически узкий таз - уменьшение одного либо нескольких размеров таза, создающее механическое препятствие процессу родов. По данным исследователей в области акушерства и гинекологии, распространенность этой патологии колеблется от 1 до 11% и в среднем составляет 3-6%. В наши дни чаще выявляются стертые варианты анатомически узкого таза. Акушеры-гинекологи отмечают, что проблемы в родах обычно возникают из-за сочетания нерезко выраженного сужения с другими факторами. В связи с увеличением среднего размера плода и уменьшением количества случаев ярко выраженного анатомически узкого таза ряд специалистов указывают на необходимость пересмотра критериев данной патологии. Ведение беременности и выбор оптимальной тактики родоразрешения у женщин с анатомически узким тазом направлены на предотвращение перинатальной смертности, травматизма матери и новорожденного.

Причины

Узкий таз возникает под влиянием множества различных факторов, в том числе - аномалий развития, ДЦП, злокачественных и доброкачественных новообразований, остеомаляции, сколиоза, кифоза, спондилолистеза, хромоты различного генеза (например, в результате несоответствия длины конечностей или нарушений иннервации). В классических работах, посвященных проблеме анатомически узкого таза, в списке основных причин обычно указывали рахит, костный туберкулез, полиомиелит, плохое питание и тяжелый труд в детские годы, однако, в наши дни эти факторы выявляются нечасто.

Анатомически узкий таз может развиваться под влиянием изменений гормонального фона в пубертатном периоде. Специалисты отмечают, что возрастание числа пациенток с поперечносуженным тазом связано с акселерацией, поскольку при интенсивном росте таз быстрее увеличивается в длину, чем в ширину. Доказана связь между возникновением анатомически узкого таза и профессиональными занятиями спортом. Этой патологией страдает более 64% спортсменок. Кроме того, риск формирования анатомически узкого таза повышается при тяжелых стрессах и постоянном ношении плотной обтягивающей одежды («джинсовый» таз) в период пубертата.

Размеры таза

Для определения размера таза гинеколог производит стандартные измерения между определенными костными выступами, используя тазомер либо сантиметровую ленту. Минимальное расстояние между передними остями подвздошных костей составляет 25 см, между подвздошными гребнями - 28 см, между большими вертелами - 30 см, между верхним углом ромба Михаэлиса и верхним краем лобкового сочленения (наружная конъюгата) - 20 см. Если один или более из перечисленных размеров меньше нормы, есть основания заподозрить анатомически узкий таз.

Пятый размер (расстояние между самой выступающей частью основания крестцовой кости и лобковым сочленением, истинную конъюгату) определяют в ходе гинекологического осмотра или путем вычислений. В норме специалист не может дотянуться до выступающей части крестца во время осмотра на кресле, поэтому вычисление истинной конъюгаты проводят с учетом размеров наружной конъюгаты и окружности запястья либо с учетом размеров диагональной конъюгаты и окружности запястья. Считается также, что размер истинной конъюгаты соответствует высоте ромба Михаэлиса и индексу Франка (расстоянию между яремной вырезкой и остистым отростком седьмого шейного позвонка). В норме величина истинной конъюгаты составляет 11 см.

Классификация

Распространенными вариантами анатомически узкого таза являются:

Плоский - уменьшен сагиттальный размер
Поперечносуженный - уменьшен фронтальный размер
Общеравномерносуженный - уменьшены все размеры при сохранении нормальной формы.

К редким вариантам анатомически узкого таза относятся:

Кососмещенный и кососуженный - с асимметричными половинами
Суженный из-за патологических костных выступов (экзостозов, новообразований)
Общесуженный плоский таз
Другие формы суженного таза.

При поперечносуженном тазе степень сужения оценивают, используя размер входа в малый таз: 1 степень - 11,5-12,5 см; 2 степень - 10,5-11,5 см; 3 степень - менее 10,5 см.

Диагностика

Диагноз выставляют с учетом анамнеза жизни, результатов общего и гинекологического осмотра и данных УЗИ. Врач выясняет, имели ли место болезни, операции и травмы, увеличивающие вероятность развития анатомически узкого таза. В ходе внешнего осмотра специалист проводит все положенные измерения, определяет рост и вес пациентки, выявляет хромоту, ограничение подвижности суставов, искривление позвоночного столба. При проведении гинекологического осмотра выясняет размер истинной конъюгаты.

Для определения плана лечения акушер-гинеколог собирает информацию о предыдущих родах и массе родившихся детей. Затем больную с подозрением на анатомически узкий таз направляют на УЗИ. В сложных случаях применяют рентгенпельвиометрию. Исследование назначают только при наличии достаточных показаний и проводят либо до начала гестации, либо на сроке более 38 недель. Решение о необходимости рентгенологического исследования принимают, если риск родовой травмы превышает риск минимального облучения плода.

Показаниями к проведению рентгенпельвиометрии при анатомически узком тазе являются:

первая беременность у больной старше 30 лет;
осложненные роды;
бесплодие;
невынашивание;
повышенный риск развития внутриутробной патологии;
эндокринные расстройства;
соматические заболевания;
аномалии развития и перенесенные скелетные травмы матери;
подозрение на несоответствие между величиной головки плода и размером таза пациентки.

Перспективным диагностическим методом является МРТ пельвиометрия, однако, широкое использование этой инструментальной методики затруднено из-за ее высокой стоимости.

Роды при анатомически узком тазе

При узком тазе нередко выявляются неправильные положения плода. Обычно диагностируется тазовое предлежание, реже - поперечное и косое предлежание. Из-за недостаточной ширины таза на поздних сроках гестации плод располагается слишком высоко и давит на диафрагму, вызывая одышку и нарушения сердечного ритма. Возникает склонность к перенашиванию, что из-за утраты подвижности костей черепа еще больше повышает риск осложнений в родах.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются анатомически узкий таз 3 и 4 степени, деформации и костные новообразования, повреждения таза во время предшествующих родов. В остальных случаях вопрос об операции решается индивидуально. В процессе естественных родов возможен ряд осложнений, в том числе - преждевременное отхождение вод; замедление раскрытия шейки и удлинение первого периода родов; слабая, слишком сильная либо дискоординированная родовая деятельность.

Могут также наблюдаться необычно болезненные схватки, выпадение конечности плода, расстройства кровоснабжения и гибель плода вследствие пережатия пуповины, разрыв либо растяжение матки, сдавление близлежащих органов пациентки головкой плода с последующим нарушением кровоснабжения, омертвением тканей и образованием свищей. Для предупреждения перечисленных осложнений осуществляют постоянное наблюдение и применяют специальные акушерские пособия.

Прогноз и профилактика

Прогноз достаточно благоприятный. Более 70% пациенток рожают естественным путем без каких-либо осложнений. К числу мероприятий по профилактике развития анатомически узкого таза относят полноценное питание, умеренную физическую активность, предупреждение физических перегрузок и психологических стрессов, выявление и лечение патологии опорно-двигательного аппарата. Профилактическими мероприятиями, позволяющими своевременно диагностировать анатомически узкий таз в периоде гестации и выбрать правильную тактику ведения родов, являются регулярные посещения гинеколога, сбалансированная диета, лечение сахарного диабета и излишнего веса, повышающих вероятность развития крупного плода.

1. Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе. Клинические рекомендации (протокол). - 2017.

4. Диагностика различных форм и степеней суженного таза у беременных: сравнение результатов магнитно-резонансной и наружной пельвиметрии/ Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, В.В. Ипатов, С.Н. Козловский// Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2014. - №4(48).

Особенности течения беременности и тактика ведения родов при анатомически узких тазах

Беременных с узким тазом следует включать в группу высокого риска и госпитализировать за 10-14 дней до предполагаемого срока родов с целью углубленного клинического обследования и выработки плана ведения предстоящих родов.

При I степени сужения таза и небольших размерах плода роды протекают самостоятельно. В случае сочетания сужения таза I степени с крупными размерами плода, тазовым предлежанием плода, другой патологией беременности необходимо проводить кесарево сечение в плановом порядке.

При II степени сужения таза решают вопрос о плановом абдоминальном родоразрешении.

При III и IV степенях сужения благоприятный исход родов через естественные родовые пути невозможен. Следует своевременно решать вопрос о выполнении планового кесарева сечения.

Особенности клинического течения первого периода родов:

1. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз и долго приспосабливается, прежде чем вставиться. Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» головки с тазом, вследствие чего появляется сообщение между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. В результате возникает раннее отхождение околоплодных вод, при котором возможно выпадение пуповины или мелких

частей плода. Кроме того, если головка после разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края зева ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов.

2. В связи отсутсвием плодного пузыря не создаются условия, способствующие родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию шейки матки, в результате чего может развиться слабость родовой деятельности.

4. Образуется большая родовая опухоль.

Правила ведения первого периода:

Ø роженица должна соблюдать постельный режим во избежание раннего излития околоплодных вод;

Ø для лучшего вставления головки во вход таза роженицу следует укладывать на бок, соответствующий позиции плода;

Ø требуется тщательное обезболивание родов и проведение профилактики гипоксии плода;

Ø в первый период родов осуществляется функциональная оценка таза (определяют признаки соответствия размеров головки плода и размеров таза матери);

Ø при длительно стоящей головке в одной плоскости таза следует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза;

Ø при появлении симптомов несоответствия головки плода и таза матери или признаков страдания плода роды заканчивают путем кесарева сечения;

Ø только после исключения функциональной неполноценности таза, при ослаблении родовой деятельности возможна родостимуляция утеротониками.

Благоприятный исход родов возможен при наличии I степени сужения таза и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении и хорошей конфигурации головки плода.

Особенности клинического течения второго периода родов:

1. Движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем часто возникает гипоксия плода.

2. Затяжное течение родов в первом периоде приводит к истощению нервной системы роженицы, физическому ее утомлению. На этом фоне в периоде изгнания возможно развитие вторичной слабости родовых сил.

3. При длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза, из-за его сужения, возникает опасность ущемления шейки матки, сдавление соседних органов, что может в дальнейшем привести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей.

4. В случае сильной родовой деятельности может наблюдаться расхождение лонного сочленения, разрывы мягких родовых путей и травматизация плода.

5. В результате чрезмерного, непрерывного раздражения рецепторов матки при длительном безводном промежутке могут отмечаться резко болезненные судорожные схватки и титаническое сокращение мускулатуры матки.

6. Возможна восходящая инфекция с развитием хориоамнионита при родах.

7. В последовый и ранний послеродовой периоды нередко наблюдаются гипотонические кровотечения вследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки.

8. В поздний послеродовой период могут возникать послеродовые инфекционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, дисфункция или разрыв сочленений таза.

Читайте также: