Интраренальная форма почечной недостаточности. Почечная недостаточность при гломерулонефрите

Обновлено: 15.05.2024

В статье освещены современные представления об этиологии, клинических и морфологических особенностях гломерулонефрита. Дана характеристика гломерулонефрита не только как самостоятельной нозологической формы, но также и в рамках системных заболеваний (системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, гранулематозе Вегенера).

The paper covers the current views of the etiology, clinical and morphological fearures of glomerulonephritis. It characterizes glomerulonephritis not only as an independent nosological entity, but also as a component of systemic diseases (lupus erythematosis, hemorrhagic vasculitis, Wegener’s granulomatosis)

И.Е. Тареева - доктор мед. наук, профессор, чл.-корр. РАМН, зав. кафедрой нефрологии факультета последипломного образования, зав. отделом нефрологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова
Е.М. Шилов - доктор мед. наук, профессор кафедры нефрологии факультета последипломного образования ММА им. И.М. Сеченова
Prof. I.Ye.Tareyeva, MD, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences; Head, Department of Nephrology, Faculty of Postgraduate Training; Head, Department of Nephrology, Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
Prof. Ye. M. Shilov, MD, Department of Nephrology, Faculty of Postgraduate Training, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Г ломерулонефрит (ГН) - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань. Основные клинические типы ГН: острый, хронический и быстропрогрессирующий. ГН являются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях: системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, подостром бактериальном эндокардите и др.
В этиологии ГН играют роль инфекции (наиболее четко при остром постстрептококковом ГН), токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.), экзогенные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе и в рамках гиперчувствительности немедленного типа (атопии), редко - эндогенные антигены - ДНК, мочевая кислота, опухолевые (табл. 1). Этиологический фактор удается установить у 80-70% больных острым ГН и у 5-10% больных хроническим ГН. У остальных больных причина болезни остается неизвестной.
В подавляющем большинстве случаев ГН развивается при участии иммунных механизмов. При остром пострептококковом ГН - это образование антител через 10-12 дней после фарингита или ангины, при хроническом ГН - это чаще медленное образование иммунных комплексов, содержащих антиген и антитела к нему, откладывающихся в клубочках при недостаточности механизмов их удаления, у большинства больных быстропрогрессирующим ГН - это образование антител к ткани клубочков (базальной мембране капилляров). Иммунные комплексы и антитела к базальной мембране могут быть выявлены и идентифицированы в ткани почек при иммуногистохимическом исследовании. Почечный клубочек отвечает на иммунное повреждение двумя видами патологических реакций: пролиферацией клеток почечного клубочка (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных) и выработкой этими клетками межклеточного вещества. Оба процесса стимулируют цитокины (в первую очередь интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующй фактор роста бета), которые выделяются клетками, инфильтрирующими почечный клубочек.
Таблица 1. Установленные причины ГН и развитие нефрита при других заболеваниях

Таблица 2. Клинические проявления ГН

Хронический ГН чаще развивается медленно, с незаметным началом, реже отмечается четкая связь с перенесенным острым ГН. В патогенезе основную роль играют иммунные механизмы, однако достаточно быстро включаются неиммунные факторы прогрессирования.
Вопрос классификации сложен. В мировой практике в основу классификации ставят полную морфологическую картину ГН, которая требует обязательного проведения пункционной биопсии почки. Такой подход вполне правомочен, и мы далее остановимся подробно на этой классификации, хотя для России, где лишь в единичных нефрологических центрах проводится биопсия почки и к тому же не во всех этих центрах есть квалифицированные (в нефрологическом плане) морфологи, она часто оказывается неприемлемой. Поэтому на первый план мы все же ставим клиническую классификацию, выделяя следующие варианты ГН (несколько измененная классификация Е.М.Тареева): латентный, гематурический, нефротический, гипертонический и смешанный.

Таблица 3. Морфологическая классификация хронического ГН

Латентный ГН - самая частая форма хронического ГН, проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 3 г/сут, небольшая эритроцитурия), иногда незначительно повышено артериальное давление. Течение обычно медленнопрогрессирующее, прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии с эритроцитурией, 10-летняя выживаемость составляет 85-70%.
Гематурический ГН составляет 6-8% случаев хронического ГН, проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии, течение достаточно благоприятное. Далее в статье мы более детально остановимся на самой частой форме гематурического ГН, устанавливаемой при биопсии почки - так называемой IgA-нефропатии.
Нефротический ГН (10-20% случаев хронического ГН) протекает, как показывает название, с нефротическим синдромом (протеинурия выше 3,5 г/сут, гипоальбуминемия, отеки, гиперхолестеринемия). Нефротический синдром обычно носит рецидивирующий характер, реже имеет персистирующее течение с постепенным присоединением артериальной гипертонии и почечной недостаточности. Прогноз хуже при сочетании с выраженной эритроцитурией.Течение, прогноз, ответ на лечение во многом определяются морфологическим вариантом нефрита.
Гипертонический нефрит - медленнопрогрессирующая форма нефрита, очень редко требующая активной терапии. Характеризуется минимальным мочевым синдромом (протеинурия обычно не выше 1 г/сут, незначительная эритроцитурия) в сочетании с выраженной артериальной гипертонией.
Смешанный ГН характеризуется сочетанием нефротического синдрома с артериальной гипертонией (нефротически-гипертонический ГН), неуклонно прогрессирующим течением.
Согласно клинической классификации М.Я.Ратнер и В.В.Серова, выделяются нефритический, нефротический и нефротически-гипертонический типы нефрита; среди нефритического - максимально активный, активный и неактивный варианты.
Таблица 4. Основные формы ГН с полулуниями

Морфологические варианты ГН представлены следующими (табл. 3): 1) минимальные изменения клубочков, 2) фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), 3) мембранозный ГН (мембранозная нефропатия), 4) мезангиопролиферативный ГН, 5) мезангиокапиллярный ГН и 6) фибропластический ГН. Первые три варианта по своим морфологическим характеристикам не полностью соответствуют представлению о ГН как о воспалительном заболевании (в первую очередь из-за отсутствия пролиферации клеток мезангия), в связи с чем в зарубежной литературе к ним часто применяется термин "нефропатия", а объединяющим является понятие "клубочковые болезни"; мы считаем возможным во всех случаях применять термин "гломерулонефрит".
Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) характеризуются отсутствием изменений при световой микроскопии и при иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь электронная микроскопия выявляет слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что и признается основной причиной протеинурии при этой форме.
Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. У большинства больных отмечается нефротический синдром с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной липидемией; у 10-20% больных отмечается эритроцитурия и артериальная гипертония. Нередко сочетание с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма. экзема, непереносимость молока, поллинозы). Согласно одной из гипотез патогенеза, основное значение придается фактору, повышающему клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемому Т-лимфоцитами. Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая иногда за одну неделю к исчезновению отеков. В дальнейшем болезнь нередко принимает рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается редко. Прогноз достаточно благоприятный, лучший среди всех морфологических вариантов.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - сегментарный гломерулосклероз (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM. Нередко этот тип морфологических изменений трудно отличить от минимальных изменений клубочка, обсуждаются возможности перехода минимальных изменений в ФСГС. Клинически характеризуется персистирующей протеинурией или нефротическим синдромом, у большинства больных сочетается с гематурией, у половины - с артериальной гипертонией. Несмотря на, казалось бы, умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьезный, это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.
Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, Клеточная пролиферация отсутствует или минимальна. При иммуногистохимическом исследовании и при электронной микроскопии выявляют отложения иммунных комплексов (депозиты электронно-плотного материала) на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров. Интересно, что именно при этом типе нефрита достаточно часто (у 30-35% больных) удается установить связь с известными антигенами - вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Поэтому в клинической практике следует особенно тщательно обследовать больных с мембранозной нефропатией с целью возможного выявления опухоли (особенно легких, почек) или инфицирования вирусом гепатита.
Заболевание чаще развивается у мужчин, характеризуется протеинурией или нефротическим синдромом; гематурия и гипертония наблюдаются у 15-30% больных. Течение относительно благоприятное (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных, в связи с чем некоторые авторы считают, что активно лечить надо не всех больных.
Мезангиопролиферативный ГН характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов (содержащих IgA и IgG) в мезангии и под эндотелием. Это самый частый морфологический тип ГН, отвечающий (в отличие от предыдущих вариантов) всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания. Клинически характеризуется протеинурией, гематурией, в части случаев отмечаются нефротический синдром, гипертония. Течение относительно благоприятное. В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость (до наступления терминальной почечной недостаточности) составила 81%.
Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А - IgA-нефрит, IgA-нефропатия, болезнь Берже. Ведущий клинический симптом -гематурия. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях, в первые дни или даже часы болезни ("синфарингитная макрогематурия"). Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертонией. У других больных IgA-нефрит протекает латентно, с микрогематурией, часто с небольшой протеинурией. У 10-20% больных (чаще более старшего возраста и/или с микрогематурией) на поздних стадиях может присоединиться нефротический синдром, у 30-35% - артериальная гипертония. В сыворотке крови у многих больных повышено содержание иммуноглобулина А. Течение относительно благоприятное, особенно у больных с макрогематурией. За последние годы в мире отмечено учащение IgA-нефрита, в некоторых странах, например в Японии, он стал преобладающим типом нефрита. Наряду с этим обращает внимание ухудшение прогноза.
Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН. Существует два типа этой формы нефрита, различия между которыми устанавливаются только с помощью электронной микроскопии. При I типе иммунные депозиты локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков, при II типе ("болезни плотных депозитов") - линейные электронно-плотные депозиты присутствуют внутри базальной мембраны. В обоих случаях имеется пролиферация мезангиальных клеток, создающая дольчатость клубочков, и характерный вид базальных мембран - двуконтурность - за счет проникновения в них (интерпозиции) мезангиальных клеток. Клиническая картина одинакова: изолированный мочевой синдром (протеинурия и гематурия) или нефротический синдром (в большинстве случаев с элементами остронефритического). Часто выявляется артериальная гипертония, и почти у 1/3 больных болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате полулуний (о полулунном нефрите речь пойдет далее). У некоторых больных наблюдается парциальная липодистрофия. Наряду с идиопатической формой мезангиокапиллярный нефрит выявляется при ряде других заболеваний (см. табл. 1).
Мезангиокапиллярный нефрит - одна из самых неблагоприятных форм, при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет у 70% больных.
Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) - относительно редкий клинический синдром, включающий в себя активный нефрит и быстрое ухудшение функции почек (снижение клубочковой фильтрации на 50% в течение 3 мес). БПГН может развиваться (табл.4) после инфекций, контакта с органическими растворителями, однако чаще причиной БПГН являются системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, геморрагический васкулит, эссенциальная криоглобулинемия и др.) и системная красная волчанка (СКВ). БПГН может наблюдаться в сочетании с другими типами первичного ГН, а также как первичный, или идиопатический, БПГН.
Клиническая картина определяется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Обычно наблюдаются (но не обязательно) нефротический синдром и злокачественная гипертония, всегда отмечается эритроцитурия. Только постинфекционные формы БПГН имеют относительно хороший прогноз: без дополнительных терапевтических мероприятий спонтанно выздоравливает около 50% больных, частично - 18%, но у 32% развивается ХПН; при БПГН, связанном с системными заболеваниями, как и при идиопатическом БПГН, необходима агрессивная терапия, случаи спонтанного выздоровления не наблюдаются. В связи с этим БПГН рассматривается как ургентная нефрологическая ситуация, которая требует быстрых диагностических и терапевтических мероприятий для сохранения функции почек. В лечении больных с быстропрогрессирующим течением нефрита в последние годы достигнуты значительные успехи: 5-летняя "почечная" выживаемость повысилась с 10 до 7 5 %.
Системные васкулиты являются важной и, главное, поддающейся лечению причиной быстропрогрессирующей почечной недостаточности. ГН - одно из характерных проявлений васкулитов, поражающих сосуды малого калибра, гранулематоза Вегенера и микроскопического полиартериита. Предполагается, что так называемый идиопатический ГН с полулуниями представляет собой особую форму васкулита мелких сосудов, ограниченного только почками. Приблизительно у 70% больных с активным васкулитом обнаруживаются особые антитела, направленные к цитоплазме нейтрофилов. При выявлении этих антител с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции они дают два основных типа свечения - цитоплазматический и перинуклеарный. У большинства больных гранулематозом Вегенера имеется цитоплазматический тип, в то время как перинуклеарный преобладает у больных микроскопическим полиартериитом и идиопатическим БПГН.
Системная красная волчанка (СКВ). Наблюдая больных БПГН, особенно молодых женщин, всегда надо думать о возможном наличии СКВ, клинические признаки которой при развитии данной формы нефрита могут быть стертыми. Волчаночный БПГН ранее был главной причиной смерти больных СКВ. Однако с разработкой методов иммуносупрессивной терапии, применением диализа и трансплантации ситуация в последние годы изменилась, удается сохранить жизнь 50-80% больных.
Морфологической основой БПГН чаще является экстракапиллярный ГН (нефрит с полулуниями).
В типичных случаях световая микроскопия почечного биоптата выявляет активный некротизирующий ГН с экстракапиллярной пролиферацией клеток капсулы Шумлянского-Боумена - полулуниями, состоящими из пластов клеток и соединительной ткани, которые имеются в 10 - 70% клубочков.
Основываясь на результатах иммунофлюоресцентного исследования биоптата, БПГН разделяют на: 1 ) анти-БМК-нефрит (линейное свечение вдоль базальной мембраны клубочка - БМК; одновременное вовлечение легких формирует синдром Гудпасчера); 2) "слабоиммунный" ГН - нефрит с отсутствием существенных отложений иммунных депозитов в клубочках, обычно как проявление васкулита) и 3) иммунокомплексный ГН (гранулярное свечение депозитов в клубочках).
Анти-БМК-нефрит (и синдром Гудпасчера) - достаточно редкое почечное заболевание, которое вызывает быстрое необратимое поражение почек. Клинически проявляется БПГН, часто в сочетании с легочным кровотечением, которое вызывается антителами к базальной мембране почечного клубочка. Эти антитела перекрестно реагируют с базальными мембранами альвеол легких, вызывая легочное кровотечение (геморрагический альвеолит), особенно часто у курильщиков. Гистологическая картина: ГН с полулуниями в большей части клубочков и линейным свечением антител вдоль БМК. Антитела к БМК могут быть обнаружены и в циркуляции. Нелеченые больные быстро погибают или от легочного кровотечения, или от почечной недостаточности. Однако в последние годы прогноз улучшился после введения плазмафереза в сочетании с иммуносупрессией.
В клубочках обнаруживается фокальный и сегментарный некротизирующий ГН, часто с полулуниями, но с небольшим количеством или полным отсутствием депозитов иммунных комплексов.

1. И.Е. Тареева. Новый данные о механизмах прогрессирования гломерулонефрита. Materia Medica, 1995, №2, с. 5-19.
2. Нефрология (руководство для врачей) в 2 томах, под редакцией И.Е. Тареевой, М. Медицина, 1995.
3. The Kidney, Ed. by B. Brenner, W.D. Saunders, 1995.

Гломерулонефрит и хроническая почечная недостаточность

1. Что такое гломерулонефрит и хроническая почечная недостаточность?

Гломерулонефрит - это хроническое заболевание почек. Такое название используется для целой группы заболевание почек, при которых происходит поражение почеченых клубочков. Но термин гломерулонефрит иногда используют и в качестве названия для хронической почечной недостаточности. Попробуем разобраться подробнее.

Почки выполняют в организме важную работу - фильтруют кровь. Они удаляют отходы и лишнюю жидкость, вымывая их из организма вместе с мочой. Но когда почки не справляются со своей функцией, отходы скапливаются в крови и вызывают проблемы со здоровьем.

Иногда симптомы гломерулонефрита появляются внезапно. Но все равно такая болезнь развивается не сразу, а в течение многих лет из-за повреждения почек. В каждой почке есть около миллиона крошечных фильтров, назваемых нефроны. Если нефроны повреждены, они перестают работать. Какое-то время здоровые нефроны могут брать на себя дополнительную «работу» взамен больных. Но если поражение почек продолжается, все больше нефронов закрываются, и оставшиеся просто не могут фильтровать кровь настолько хорошо, чтобы сохранить здоровье организма.

Один из способов оценить то, насколько хорошо работают почки - это тест на скорость клубочковой фильтрации. Обычно результаты рассчитываются в зависимости от уровня креатинина в крови. И в зависимости от показателя можно выяснить наличие проблем с почками. Есть пять стадий заболевания почек, последней из которых считается почечная недостаточность.

Гломерулонефрит - это поражение почек, которое может иметь разную степень. Но когда функция почек падает ниже определенной точки, это называется почечная недостаточность. Почечная недостаточность - серьезное заболевание, которое влияет на весь организм. Почечная недостаточность может привести к проблемам с сердцем, костями, мозгом и заставить вас чувствовать себя очень плохо. Без лечения почечная недостаточность может быть смертельно опасна.

Есть некоторые вещи, которые помогут остановить или замедлить повреждение почек. Лекарства и некоторые изменения в образе жизни помогут управлять болезнью и почувствовать себя намного лучше.

2. Причины заболевания

Гломерулонефрит, как и хроническая почечная недостаточность вызывается повреждением почек. Самыми распространенными причинами этого повреждения являются высокое артериальное давление и сахарный диабет.

Другими причинами хронической почечной недостаточности могут стать:

Заболевания почек, в том числе, инфекционные - поликистоз почек, пиелонефрит, врожденные проблемы с почками.
Сужение или закупорка почечной артерии, по которой кровь поступает к почкам.
Длительный прием препаратов, которые могут повреждать почки. Это, к примеру, нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе, популярный ибупрофен.

Симптомы гломерулонефрита и симптомы хронической почечной недостаточности могут проявиться только через несколько месяцев после начала процесса разрушения почек. Но даже это считается ранним проявлением болезни. У большинства людей на ранних стадиях гломерулонефрита никаких симптомов нет вообще. А бывает и так, что процесс разрушения почек длится по 30 лет и никак не дает о себе знать.

Признаками ухудшения функции почек, а значит и первыми симптомами почечной недостаточности могут быть:

Мочеиспускание, которое происходит реже, чем обычно;
Отеки тела от скопления жидкости в тканях;
Сильная усталость и сонливость;
Потеря чувства голода или беспричинное снижение веса;
Частая боль в желудке, тошнота или рвота;
Проблемы со сном;
Головные боли и проблемы с ясностью мышления.

3. Диагностика гломерулонефрита

Чтобы выяснить, насколько хорошо работают почки, врач в первую очередь назначит вам анализ крови и анализ мочи. Эти поможет выявить признаки заболевания почек и анемию (она может начаться из-за проблем с почками). Дополнительные обследования помогут исключить другие заболевания, которые могут иметь схожие симптомы.

Анализ, в ходе которого измеряется количество мочевины и креатинина в крови поможет оценить, насколько хорошо почки фильтруют кровь. Когда почки работают плохо, количество азота и креатинина в крови увеличивается. Уровень креатинина позволяет оценить и скорость клубочковой фильтрации, стадию заболевания почек и принять решение о схеме лечения.

УЗИ или компьютерная томография помогут врачу визуально оценить состояние почек - измерить их размер, оценить кровоток, увидеть, если поток мочи блокируется на каком-то участке. В некоторых случаях может потребоваться биопсия - взятие крошечного образца ткани почек и их дальнейшее исследование под микроскопом.

4. Лечение болезни

Поскольку причиной хронической почечной недостаточности часто является другая проблема со здоровьем (как правило, давление или диабет), лечение почек начинается с борьбы с первопричиной. Контроль уровня сахара в крови и артериального давления помогут замедлить или остановить повреждение почек. Но, конечно, могут понадобиться и лекарства.

Изменения в образе жизни тоже являются важной частью лечения гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности. Вот несколько рекомендаций:

Придерживайтесь диеты, которая полезна для почек. Важно употреблять правильное (не избыточное) количество соли и белка. Кроме того, полезно будет и проследить за количеством жидкости, которое вы пьете каждый день.
Физические нагрузки и правильно подобранная программа упражнений очень полезны для здоровья.
Не курите.
Не употребляйте алкоголь.
Всегда перед приемом каких-то лекарств консультируйтесь с врачом. Особенно если речь идет о новых препаратах, витаминах или травах. Некоторые из них могут плохо воздействовать на почки.

Как правило, для лечения почечной недостаточности есть два варианта действий - диализ или пересадка почек. Обе эти процедуры имеют как свои преимущества, так и недостатки.

Почечный диализ, или просто диализ - это процесс фильтрации крови, когда почки уже не справляются с этой функцией. Это не лекарство, и диализ не лечить почечную недостаточность. Но эта процедура поможет чувствовать себя лучше и жить дольше.
Пересадка почки может быть рекомендована в целом здоровым пациентам с почечной недостаточностью. После трансплантации почек самочувствие улучшится и симптомы почечной недостаточности пропадут. Но пациенту приходится ждать, когда появится донорская почка, подходящая именно для его организма. А для того, чтобы избежать отторжения пересаженной почки, придется принимать лекарства. И возможно - всю оставшуюся жизнь.

Заболевания Жалобы и симптомы

Боль в области почек, поясницы
Кровь в моче (Гематурия) или помутнение мочи
Частое мочеиспускание или его отсутствие
Высокая температура
Повышенное артериальное давление
Отеки лица, ног, особенно по утрам
Частая жажда, сухость во рту
Общее недомогание, потеря аппетита

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, возможно, это сигнал заболевания, поэтому рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом.

Диагностика

УЗИ почек
УЗИ надпочечников
Оценка почечного кровотока
Анализ крови на мочевину и креатинин

Наши цены

Консультация врача нефролога, профессор - 10000 р.
Биохимический анализ крови (стандартная, 10 показателей) - 2470 р.
Биохимический анализ крови (расширенаяая, 14 показателей) - 3565 р.
Общий анализ крови - 675 р.
УЗИ почек и оценка почечного кровотока - 1900 р.

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит ( Подострый гломерулонефрит , Экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями )

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит - это агрессивно протекающее поражение гломерулярного аппарата, сопровождающееся формированием клеточных полулуний более чем в половине почечных клубочков. Проявляется клиникой нефритического синдрома: гематурией, протеинурией, олигурией, отеками, артериальной гипертензией. Почечная недостаточность развивается в сроки от нескольких дней до недель или месяцев. Диагностируется по результатам исследований крови и мочи, УЗИ почек, гистологии биоптата. Для лечения используются глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез, гемодиализ, трансплантация почки.

МКБ-10

Общие сведения

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН, подострый, экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями) - злокачественная гломерулопатия, приводящая к быстрому снижению функции почек. Доля БПГН среди всех форм гломерулонефрита составляет 2-10%. Встречается во всех возрастных группах, чаще у лиц 20-50 лет. Половозрастное распределение коррелирует с этиологией. Необходимость своевременного распознавания быстропрогрессирующего гломерулонефрита связана с формированием терминальной почечной недостаточности и зависимости пациентов от диализной терапии.

Причины

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит может иметь инфекционную, аутоиммунную, опухолевую этиологию. В некоторых случаях быстропрогрессирующее течение приобретают первичные гломерулонефриты (IgA-нефропатия, мезангиокапиллярный ГН). Иногда БПГН развивается без видимых причин (идиопатический вариант). Основными этиофакторами подострой гломерулопатии служат:

Инфекция. Чаще всего БПГН является следствием острого постстрептококкового гломерулонефрита, вызванного нефритогенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А. Описаны наблюдения, когда быстропрогрессирующему гломерулонефриту предшествовали вирусные (гепатит С) и паразитарные инфекции, подострый эндокардит, сепсис.
Системные заболевания. В большинстве случаев БПГН манифестирует на фоне аутоиммунных патологий: системной красной волчанки, криоглобулинемии, системных васкулитов (геморрагического, микроскопического полиангиита, гранулематоза Вегенера), синдрома Гудпасчера.
Злокачественные опухоли. В редких наблюдениях быстропрогрессирующий гломерулонефрит бывает ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями: хроническим лимфолейкозом, лимфомой.

Патогенез

Группа быстропрогрессирующих гломерулонефритов неоднородна в этиологическом и морфологическим отношении. Отличительным гистологическим признаком БПГН является наличие в большинстве клубочков клеточных депозитов - полулуний, частично или целиком заполняющих пространство капсулы Шумлянского-Боумена.

Они формируются вследствие повреждения стенок почечных капилляров иммунными комплексами, антителами к базальной мембране клубочков (Ат к БМК), антителами к цитоплазме нейрофилов (ANCA). Полулуния состоят из пролиферирующего эпителия париетального листка капсулы, фибрина, макрофагов, моноцитов. В результате количество функционирующих клеток в клубочках уменьшается, развивается гломерулярный некроз.

Со временем стадия диффузного отека и воспалительной инфильтрации сменяется процессом фиброзирования полулуний. В нем принимают участие профиброгенные цитокины, TGF-beta, фибробласты, фибриноген. Развивается фиброз полулуний, мембрана клубочков утолщается, почечная паренхима склерозируется и утрачивает свою функциональность.

Классификация

На основании механизмов повреждения гломерулярного аппарата (наличие антител) и обнаруживаемых морфологических признаков (тип свечения при ИФ-микроскопии) в современной нефрологии выделяют следующие типы быстропрогрессирующего гломерулонефрита:

БПГН 1 (анти-БМК-нефрит). В сыворотке крови присутствуют Ат к БМК, в биоптате почки определяется свечение антител линейной формы. Характерен для изолированной гломерулопатии, синдрома Гудпасчера. На него приходится примерно 20% случаев быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
БПГН 2 (иммунокомплексный). Антитела в крови отсутствуют, при иммунофлуоресценции выявляется скопление гранулярных иммунных комплексов. Диагностируется при постстрептококковом, волчаночном нефрите, пурпуре Шенляйна-Геноха, криоглобулинемии. В структуре злокачественного гломерулонефрита занимает около 25%.
БПГН 3 (слабоиммунный). Отличается наличием циркулирующих Ат к цитоплазме нейтрофилов (c-ANCA и p-ANCA), отсутствием или незначительно выраженным свечением в образце почечной ткани. Развивается при микроскопическом полиангиите, гранулематозно-некротизирующем васкулите Вегенера. Составляет более половины всех форм быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
БПГН 4 (смешанный). Представляет собой сочетание 1 и 3 типов: в сыворотке присутствуют Ат к БМК и АНЦА, в нефробиоптате - линейное свечение.
БПГН 5 (идиопатический). Антитела и иммунные комплексы не выявляются ни в крови, ни в биоптате, в анамнезе отсутствуют коллагенозы и гломерулярные патологии.

Симптомы быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Гломерулонефрит с полулуниями, как правило, манифестирует с острого нефритического синдрома. За несколько недель до дебюта многие больные переносят респираторное заболевание. Появляются и быстро нарастают периферические отеки - за одну неделю прибавка в массе тела может достигать 5-10 кг. Уже в течение первой декады может развиться асцит, позднее - гидроторакс и гидроперикард.

Выявляется видимая примесь крови в моче (макрогематурия). С первых дней течение БПГН сопровождает артериальная гипертензия (АГ). При злокачественном варианте цифры АД достигают 200/110 мм рт. ст. и выше, не снижаются при приеме гипотензивных средств. Приблизительно у половины пациентов с быстропрогрессирующим гломерулонефритом отмечается олигурия.

Наряду с почечными проявлениями могут возникать системные изменения: кровохарканье при синдроме Гудпасчера, геморрагические высыпания на коже при васкулитах, макулопапулезная сыпь на лице при СКВ и т. д.

Осложнения

При быстропрогрессирующем гломерулонефрите рано обнаруживаются генерализованные отеки - анасарка, что чревато развитием расстройств дыхательной и сердечной деятельности. БПГН, связанный с системными васкулитами и СКВ, может осложняться ДВС-синдромом.

Без лечения у 80% пациентов в течение года после дебюта заболевания формируется финальная стадия почечной дисфункции (уремия), зачастую это происходит за несколько недель. Прогностически неблагоприятными факторами являются нефротический синдром и злокачественная артериальная гипертензия: при первом медианная выживаемость составляет 10 месяцев, при второй - 1 год 7 месяцев.

Диагностика

Подозрение на быстропрогрессирующую форму гломерулонефрита требует незамедлительного начала терапии, поэтому обследование должно быть проведено в кратчайшие сроки. Необходимо выяснение анамнеза по перенесенным инфекционным, аутоиммунным заболеваниям. По результатам осмотра пациента врачом-нефрологом назначаются:

УЗИ почек. По данным сонографии почки в начале заболевания имеют нормальные размеры или увеличены, однако по мере развития склеротических изменений сморщиваются и уменьшаются. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите это происходит на фоне стремительно нарастающей почечной недостаточности.
Биохимия крови. В сыворотке крови быстро увеличивается концентрация креатинина и мочевины. При нефротическом синдроме обнаруживается гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия. Необходим контроль электролитного баланса, коагулограммы.
Иммунологические анализы. При различных вариантах быстропрогрессирующего гломерулонефрита могут обнаруживаться антитела к БМК, антистрептолизин-О, криоглобулины, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (к миелопероксидазе, протеиназе-3), ЦИК, гипокомплементемия С3.
Исследование мочи. Для ОАК характерно наличие гематурии, лейкоцитурии, протеинурии (˂3,5 г/сут.), цилиндрурии. В пробе Зимницкого отмечается гипостенурия, иногда - изостенурия. По результатам пробы Реберга обнаруживается снижение скорости клубочковой фильтрации.
Биопсия почки. Основной метод, позволяющий подтвердить диагноз быстропрогрессирующего гломерулонефрита, - это нефробиопсия. При световой микроскопии в 50-100% клубочков выявляются экстракапиллярные полулуния. Метод иммунофлюоресценции позволяет уточнить форму БПГН по наличию/отсутствию иммунных комплексов или иммуноглобулинов и их характерному свечению.
Осмотр окулиста. В ходе офтальмоскопии обнаруживаются изменения, обусловленные артериальной гипертензией: стеноз артериол, отек диска ЗН, точечные геморрагии. При злокачественной АГ может произойти отслойка сетчатки.

Дифференциальная диагностика

В ходе комплексной диагностики необходимо исключить состояния, клинически напоминающие быстропрогрессирующий гломерулонефрит, но имеющие иную этиологию и требующие другой терапевтической тактики:

острый гломерулонефрит (постинфекционный, интерстициальный);
обострение хронического гломерулонефрита;
острый тубулярный некроз;
гемолитико-уремический синдром;
вторичные нефропатии (склеродермическую, антифосфолипидную);
вазоренальную АГ;
холестериновую эмболию внутрипочечных артерий.

Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Пациенты с экстракапиллярным ГН госпитализируются в нефрологическое отделение. Само заболевание расценивается как ургентная клиническая ситуация, требующая ранней интенсивной терапии. Пациентам назначается бессолевая низкобелковая лечебная диета №7а с ограничением жидкости, приготовлением отварных, паровых, запеченных блюд. Проводится ежедневный контроль диуреза и водного баланса. Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита предусматривает:

Иммуносупрессивную терапию. Лечение начинают с пульс-терапии глюкокортикоидами до стабилизации состояния. В дальнейшем переходят на прием ГКС внутрь с постепенным снижением дозировки. Одновременно назначают иммунодепрессанты из группы алкилирующих средств, антиметаболитов.
Экстракорпоральную гемокоррекцию. С целью элиминации циркулирующих антител при быстропрогрессирующем гломерулонефрите 1 и 3 типа и ежедневно в течение 2-х недель проводят сеансы плазмафереза. При БПГН, ассоциированном с криоглобулинемией, рекомендован криоаферез.
Противотромботическую терапию. Для профилактики ДВС-синдрома проводят переливание свежезамороженной плазмы, подкожно вводят антикоагулянты, назначают антиагреганты.
Антигипертензивную терапию. Для стабилизации АД используют ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы самостоятельно или в сочетании с петлевыми диуретиками.
Заместительную почечную терапию. При терминальной ХПН показано проведение диализной терапии. При невозможности восстановления функция почек методом выбора является нефротрансплантация. Однако риск рецидива быстропрогрессирующего гломерулонефрита в трансплантате достаточно высок.

Прогноз и профилактика

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит является одним из наиболее тяжелых нефрологических заболеваний. При отсутствии патогенетического лечения пациенты умирают в течение нескольких месяцев. Значительная часть больных становятся диализзависимыми. Факторами, определяющими прогноз, являются тип гломерулонефрита, сроки начала лечения, концентрация креатинина на момент начала терапии. Лучший прогноз имеет слабоиммунный БПГН, наиболее серьезный - анти-БМК-гломерулонефрит.

Чтобы избежать развития быстропрогрессирующего нефрита необходимо проводить индивидуальную профилактику инфекционных заболеваний, обследование после перенесенных инфекций, контроль и лечение аутоиммунных патологий, регулярно проходить диспансеризацию.

2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению быстропрогрессирующего гломерулонефрита (экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями)/ Шилов Е.М., Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В.// Нефрология. - 2015.

3. Варианты течения быстропрогрессирующего гломерулонефрита: как и чем лечить/ Гордеев И.Г., Соболева В.Н., Волов Н.А., Машукова Ю.М., Селезнева М.А.// Лечебное дело. - 2018.

Острый гломерулонефрит (нефритический синдром) - симптомы и лечение

Что такое острый гломерулонефрит (нефритический синдром)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Застело Елены Сергеевны, детского нефролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Застело Елены Сергеевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Кирилл Лелявин и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Острый гломерулонефрит (Acute glomerulonephritis) — это группа заболеваний почек, которые отличаются по своей структуре, подходам к лечению и причинам, но все они в первую очередь приводят к повреждению почечных клубочков. Клубочками, или гломерулами, называют пучки кровеносных сосудов с мелкими порами, через которые в почках фильтруется кровь.

При развитии болезни в моче внезапно появляется кровь и выявляется белок, повышается артериальное давление, возникают отёки и может временно нарушиться работа почек.

Заболевание впервые описал английский врач Р. Брайт в 1827 году. В честь него все нефриты долгое время, вплоть до 1950-х годов, назывались «болезнью Брайта». В начале XX века Ф. Фольгарт и Т. Фар создали первую классификацию гломерулонефритов, выделив острые и хронические формы болезни. Разработанная в 1951 году техника биопсии почек позволила составить алгоритмы лечения для различных видов гломерулонефрита [1] .

Распространённость

Острый гломерулонефрит встречается у пациентов всех возрастов, но выделяют два пика заболеваемости: в 5-12 лет и после 60 лет [3] [4] . Чаще гломерулонефритом болеют мужчины.

Ежегодно выявляют около 470 000 случаев острого гломерулонефрита, уровень заболеваемости колеблется от 9 до 29 случаев на 100 000 населения [3] [4] .

В России гломерулонефрит — это ведущая причина терминальной стадии хронической болезни почек. Эта болезнь несовместима с жизнью и требует дорогостоящей почечной заместительной терапии: диализа и трансплантации донорской почки [19] .

Причины острого гломерулонефрита

Острый гломерулонефрит зачастую возникает после перенесённой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА).

К болезням почек могут приводить следующие штаммы:

1, 4, 12 (вызывают болезнь после фарингита);
2, 49, 55, 57, 60 (после кожных инфекций) [16] .

Такой гломерулонефрит называют острым постстрептококковым гломерулонефритом (ОПСГН) [2] . Риск развития ОПСГН зависит от локализации инфекции: после фарингита он возникает в 5-10 % случаев, после кожной инфекции, например стрептодермии, — в 25 % случаев [5] [6] . В последнее время ОПГСН в развитых странах встречается всё реже.

Стрептококк может также вызывать ангину, тонзиллит и скарлатину, поэтому эти заболевания часто предшествуют острому гломерулонефриту. Однако в большинстве случаев точную причину гломерулонефрита установить не удаётся: в посевах мочи и крови возбудитель отсутствует, в истории болезни нет перенесённых инфекций [1] [3] [11] [15] .

Помимо стрептококка, к развитию острого гломерулонефрита могут приводить:

токсические факторы — отравление свинцом и ртутью, употребление органических растворителей и алкоголя, приём некоторых лекарств (Амикацина, рентгеноконтрастных препаратов);
другие инфекции — бактерии (стафилококк, энтерококк, диплококк, бледная трепонема и др.), вирусы (цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, гепатита В, Эпштейна — Барр, коронавирус).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого гломерулонефрита

Острый гломерулонефрит может около трёх недель протекать без симптомов [2] [4] [10] . Затем развивается характерный острый нефритический синдром, включающий основные проявления болезни:

отёки;
гематурию (кровь в моче);
гипертонию [12][15] .

Отёки возникают у 80-90 % пациентов [16] . Появление отёков при остром гломерулонефрите вызвано задержкой натрия и замедленной фильтрацией крови в клубочках [16] . У детей отёки распространяются по всему телу, у взрослых, как правило, отекают только ноги и лицо. В 10-50 % случаев отёки сопровождаются тупыми болями в пояснице, которые возникают из-за воспаления и растяжения капсулы почки.

Моча приобретает красный оттенок и становится цвета «мясных помоев» у 30-50 % больных [16] . Видимое окрашивание мочи сгустками крови называют макрогематурией. У остальных пациентов развивается микрогематурия — в моче присутствует небольшое количество эритроцитов, но кровь в моче не видна. Гематурия — это самое типичное проявления болезни, она может быть единственным симптомом гломерулонефрита и сохраняться в течение нескольких месяцев после перенесённого заболевания.

Гипертония развивается у 50-90 % пациентов, из них более чем у 75 % больных давление сильно повышено [16] [19] . Гипертония может протекать бессимптомно или проявляться головными болями. Основные причины высокого давления при остром гломерулонефрите — это увеличение объёма циркулирующей крови, связанное с задержкой жидкости и натрия, а также повышение сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления.

С первых дней болезни уменьшается объём выделяемой мочи (диурез). При лечении он восстанавливается через 4-7 дней, после чего исчезают отёки и нормализуется артериальное давление (гипертония обычно наиболее выражена в разгар заболевания [16] ). Однако ещё в течение полугода отдельные симптомы могут сохраняться.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит может протекать в двух формах:

циклически — типичный вариант;
ациклически — только с одним симптомом, атипичный вариант.

Циклическое течение

Болезнь начинается остро: состояние резко ухудшается, появляется выраженная слабость, тошнота, рвота и повышается температура.

Затем развивается нефритический синдром:

с почечными симптомами — уменьшается объём выделенной мочи, в ней появляется кровь, белок и цилиндрические тельца;
с внепочечными симптомами — болит голова, живот или поясница, возникает слабость, астения, снижается или пропадает аппетит.

Пациент, как правило, вспоминает, что этим симптомам предшествовала ангина, тонзиллит, скарлатина или другая бактериальная инфекция. Скрытый период после ангины и обострения хронического тонзиллита составляет 2-4 недели, после стрептодермии — 8-12 недель.

Ациклическое течение

Снижается диурез, появляется гематурия, но внепочечные симптомы не возникают, поэтому заболевание обычно переносится легче. Предугадать, как будет развиваться гломерулонефрит, невозможно — течение болезни зависит от состояния иммунной системы.

Патогенез острого гломерулонефрита

Известно, что гломерулонефрит развивается под действием бактериальных и токсических факторов, однако патогенез заболевания до конца не изучен. Выделяют три основных механизма развития болезни: иммунный, гемодинамический и метаболический. Наибольшее значение имеет первый фактор [16] [18] [19] [21] .

К иммунным механизмам развития гломерулонефрита относятся:

образование иммунных комплексов в клубочках;
захват клубочками циркулирующих иммунных комплексов;
перекрёстная реакция между антигенами;
прямая активации системы комплемента антигенами в клубочках [7][8][9] .

Рассмотрим эти механизмы более подробно на примере острого постстрептококкового гломерулонефрита (ОПСГН). Антиген нефритогенного, т. е. опасного для почек штамма, откладывается в клубочках, что запускает иммунные реакции.

Иммунная система состоит из гуморального и клеточного иммунитета. Клетки гуморального иммунитета — это B-лимфоциты, которые первыми встречают антигены. К антигенам относятся, например, вещества, которые содержатся в микроорганизмах или выделяются ими. Эти вещества организм рассматривает как чужеродные или потенциально опасные и начинает вырабатывать против них антитела. При остром гломерулонефрите клетки гуморального иммунитета вырабатывают нефритогенные антистрептококковые антитела. Эти антитела связываются с антигенами и образуются иммунные комплексы.

Затем активируется клеточный иммунитет. Его агенты — это макрофаги и Т-лимфоциты: Т-хелперы, Т-киллеры и Т-супрессоры [10] . При этом запускается система комплимента по классическому типу, из-за чего вырабатываются дополнительные медиаторы воспаления и привлекаются провоспалительные клетки. Система комплемента — это комплекс белков, которые защищают организм от действия чужеродных агентов. Из-за активации этой системы почечные клубочки начинают разрушаться [7] .

Повреждённые клетки вырабатывают провоспалительные цитокины: IL-1, IL-6, TNF-a, из-за чего клубочки пропитываются лейкоцитами и моноцитами, а макрофаги вызывают отёк тканей.

Стрептококковые М-белки и пирогенные экзотоксины (токсины, которые вызывают повышение температуры) выступают в качестве суперантигенов, т. е. могут массово активировать Т-лимфоциты, вырабатывающие провоспалительные цитокины. В активный период гломерулонефрита образуются специфические антитела и криоглобулины, что приводит к аутоиммунному воспалению [11] .

Согласно последним исследованиям, гломерулонефрит развивается из-за генетических нарушений Т-клеточного звена иммунитета [19] .

Классификация и стадии развития острого гломерулонефрита

По характеру течения гломерулонефрит бывает:

острым;
подострым (с бурным, часто злокачественным течением и развитием острой почечной недостаточности); .

По этиологическому фактору:

Инфекционный — бактериальный, вирусный и паразитарный.
Токсический — вызванный действием органических растворителей, лекарств, алкоголя, свинца и ртути.
Гломерулонефриты при системных заболеваниях:
Люпус-нефрит — осложнение системной красной волчанки.
IgA-нефропатия — вид гломерулонефрита, который может длительно проявляться только микрогематурией, артериальное давление при этом не повышается. Макрогематурия развивается при присоединении респираторной инфекции или воспалении других слизистых оболочек.
Пурпура Шенлейна — Геноха — воспаление мелких сосудов, проявляется геморрагической сыпью, артритом и болью в животе.

По морфологической картине:

минимальные изменения;
фокальный сегментарный гломерулосклероз;
мембранозный гломерулонефрит (нефропатия);
мезангиопролиферативный гломерулонефрит (IgA-нефропатия);
мембранопролиферативный гломерулонефрит;
полулунный гломерулонефрит;
фибропластический гломерулонефрит (диффузный склероз) [4][10] .

Морфологические данные выявляются при биопсии почек. Их интерпретацией занимаются морфолог и клиницист.

Осложнения острого гломерулонефрита

Заболевание опасно следующими осложнениями:

Острое почечное повреждение, острая или хроническая почечная недостаточность.
Острая сердечная недостаточность — нарушается ритм сердца, его способность сокращаться и расслабляться, меняется степень напряжения сердечной мышцы перед и во время сокращения (преднагрузка и постнагрузка). Может возникать как у людей, страдающих болезнями сердца, так и у здоровых пациентов. Осложнение опасно для жизни и требует срочного лечения [13] .
Энцефалопатия — накопление в головном мозге токсических органических кислот. Сопровождается неврологическими симптомами, уменьшить которые можно при помощи гемодиализа или перитонеального диализа. К ранним признакам уремической энцефалопатии относятся снижение внимания, быстрая утомляемость и апатия. В дальнейшем эти симптомы усиливаются, ухудшается память, возникает дезориентация в пространстве и неустойчивость настроения, нарушается режим сна и бодрствования [16][18] . — может возникать при беременности.

Без своевременной диагностики и лечения острого гломерулонефрита пациент может погибнуть [15] .

Диагностика острого гломерулонефрита

При подозрении на острый гломерулонефрит проводится лабораторная и инструментальная диагностика.

Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи. Для гломерулонефрита характерны:
Гематурия (наличие крови в моче) — обязательный симптом для постановки диагноза «острый гломерулонефрит». Микрогематурия может сохраняться в течение многих месяцев после перенесённого заболевания.
Протеинурия (наличие белка в моче) — чаще всего при заболевании возникает протеинурия лёгкой степени тяжести.
Лейкоцитурия (более шести лейкоцитов в поле зрения) — встречается примерно у половины пациентов, присутствует в течение 10-14 дней [16] .
Цилиндрурия — в моче выявляются эритроцитарные, гранулярные и лейкоцитарные цилиндры.
Общий анализ крови — повышается уровень лейкоцитов, нейтрофилов и эозинофилов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ и уменьшается концентрация гемоглобина.
Биохимия крови — при гломерулонефрите повышен уровень креатинина и мочевины, снижается скорость клубочковой фильтрации (СКФ), т. е. нарушается работа почек. В большинстве случаев эти изменения необратимы, некоторым больным может потребоваться диализная терапия.
Серологическое исследование крови на антистрептолизин-О — при остром постстрептококковом гломерулонефрите повышен уровень антистрептококковых антител.
Коагулограмма — при болезни сокращается протромбиновое время, повышается протромбиновый индекс, снижается содержание антитромбина III и угнетается фибринолитическая активность, т. е. способность крови растворять тромбы.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковая диагностика почек — оцениваются размеры почек, структурные нарушения, наличие пороков и аномалий развития. Исследование проводится для дифференциальной диагностики с другими болезнями почек.
Биопсия почек — показана в тех случаях, когда назначенная терапия оказалась неэффективной. С помощью биопсии можно уточнить тип гломерулонефрита, определить прогноз и тактику лечения [15] . Показания к биопсии: отягощённая наследственность по заболеваниям почек, нетипичные симптомы, высокая концентрация белка в моче и прогрессирующее снижение СКФ.

Основным критерием диагностики гломерулонефритов является морфологическая картина (т. е. состояние клеток и тканей почечных клубочков), так как она индивидуальна для каждого типа заболевания [16] [18] [19] [20] .

Дифференциальная диагностика острого и хронического гломерулонефритов

Лечение острого гломерулонефрита

При лечении острого гломерулонефрита применяют немедикаментозную, антибактериальную, симптоматическую и иммуносупрессивную терапию. В тяжёлых случаях может потребоваться заместительная терапия.

Лечение может проходить как амбулаторно, так и в больнице.

Показания к госпитализации:

возраст до 18 лет;
нарушение работы почек (как с уменьшением диуреза, так и без этого симптома);
сохраняющаяся или нарастающая гипертония;
признаки острой сердечной недостаточности;
нефротический синдром.

Немедикаментозная терапия

При тяжёлом течении болезни показаны покой и постельный режим. К признакам тяжёлого течения относятся кровь в моче, заметная визуально, отёки по всему телу и симптомы сердечной недостаточности.
Следует потреблять до 1-2 г соли в сутки. Если появились отёки, особенно если они нарастают, нужно сократить потребление соли до 0,2-0,3 г в сутки [16] .
При снижении функции почек рекомендуется есть менее 0,5 г/кг белка в сутки. Его количество нужно сократить за счёт животных белков, сохранив при этом калорийность рациона и содержание витаминов [15] .
В острый период болезни следует меньше пить, необходимый объём жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл.

Диета и постельный режим помогают жидкости не задерживаться в организме. Питание и режим можно скорректировать после того, как исчезнут отёки и давление придёт в норму [16] .

Антибактериальная терапия

Всем пациентам с подтверждённой стрептококковой инфекцией (положительные результаты посевов с кожи, зева и высокие титры антистрептококковых антител в крови) рекомендуется проводить антибактериальную терапию. Её назначают с учётом чувствительности возбудителя. Наиболее часто применяются препараты пенициллинового ряда. Макролиды II и III поколений являются препаратами второй линии терапии [16] .

Симптоматическая терапия

Чтобы уменьшить отёки и предотвратить связанные с ними осложнения, назначаются мочегонные средства (диуретики) [16] . Для снижения артериального давления применяются блокаторы медленных кальциевых каналов. При выраженных изменениях со стороны крови, например повышенной свёртываемости, врач может назначить антикоагулянты. Продолжительность терапии зависит от различных факторов: тяжести заболевания, длительности почечных изменений по данным анализов, возраста и т. д.

Иммуносупрессивная терапия

При быстром развитии заболевания, сильных отёках и артериальном давлении выше 130/90 мм рт. ст. назначаются глюкокортикостероиды.

Заместительная почечная терапия

Заместительная терапия показана при развитии почечной недостаточности [15] .

Основные методы заместительной терапии:

гемодиализ;
перитонеальный диализ;
трансплантация почки.

Прогноз. Профилактика

Прогноз в большинстве случаев благоприятный [7] . Как правило, отёки уменьшаются в течение 10 дней, уровень креатинина в сыворотке нормализуется за 3-4 недели [16] .

Среди детей осложнения встречаются редко. У пожилых пациентов может развиться острая сердечная и почечная недостаточность [14] . Тяжёлая почечная недостаточность возникает менее чем у 1 % больных [16] [18] .

Большинство пациентов полностью выздоравливают в течение 1-2 лет. В это период нужно соблюдать диету, терапия показана только при ухудшении клинических и лабораторных показателей.

Критический период после перенесённого острого гломерулонефрита составляет 1,5-2 месяца. В это время часто возникают рецидивы. Если симптомы сохраняются более полугода, такое течение называется затяжным. Симптомы, которые не проходят более года, указывают на развитие хронического гломерулонефрита.

Профилактика острого гломерулонефрита

Чтобы предотвратить развитие гломерулонефрита, нужно своевременно выявлять и лечить хронические заболевания. Для этого рекомендуется раз в год проходить осмотр у стоматолога, оториноларинголога и гинеколога.

Читайте также: