Тактика при позднем распозновании повреждения холедоха. Операции по восстановлению холедоха.

Обновлено: 05.05.2024

Проблема лечения интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков остается актуальной до сих пор. Хирургические вмешательства при этой патологии сложны и требуют высокой квалификации хирурга.

Цель исследования:проанализировать меры профилактики и оптимизировать результаты лечения интраоперационных повреждений гепатикохоледоха.

Материал и методы: На кафедре госпитальной хирургии СГМУ с 2014 по 2016 гг. проанализированы результаты 523 холецистэктомий, из них лапароскопических операций было 226 (43,2%). Повреждения гепатикохоледоха диагностированы в 5 случаях (0,9%): 2 случая в ходе открытой операции, 3 - лапароскопической. Во всех наблюдениях отмечалось полное пересечение общего печеночного протока или холедоха. Практически всегда повреждения протоков были диагностированы интраоперационно. Лишь в одном случае, диагноз травмы гепатикохоледоха был поставлен через 7 дней после первой операции, во время выполнения РХПГ.

В 3 случаях, причиной травмы послужил своевременно нераспознанный синдром Мириззи. У 2 пациентов - выраженные воспалительные изменения в области гепатодуоденальной связки.

При повреждении холедоха без значительного диастаза краев выполнено восстановление целостности протока на дренаже Кера (у 2 пациентов) атравматической нитью 4.0. У 3 (60%) других больных отмечено отсечение печеночного протока тотчас ниже соустья правого и левого, что потребовало выполнение реконструктивной операции - гепатикоеюностомии по Фелькеру.

Отдаленные результаты прослежены в сроках от 4 месяцев до 3 лет. Не было диагностировано ни одного случая рубцовой стриктуры восстановленных желчных протоков. Только у одной пациентки через 4 месяца после формирования гепатикоеюностомии развилась клиника холангита, достаточно быстро купированная консервативной терапией и санацией наружного дренажа печеночного протока.

Тактика при позднем распозновании повреждения холедоха. Операции по восстановлению холедоха.

Частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии, по мнению многих авторов, занимающихся этой проблемой, остается стабильной и составляет высокий процент случаев и не имеет тенденции к снижению. Своевременность диагностики травмы при ятрогенных повреждениях магистральных желчных протоков, играет большое значение в благоприятном исходе этого сложного по своей структуре осложнения. Для первичной диагностики ятрогенной травмы желчевыводящих путей, в первую очередь, отдают предпочтение неинвазивным лучевым методам исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.). Подходы в хирургическом лечении ятрогенной травмы желчных протоков остаются предметом многочисленных дискуссий. Результат лечения зависит от ранней диагностики и выбранной хирургической тактики. Развитие малоинвазивных эндоскопических методов, чрескожных эндобилиарных методов интервенционной радиологии, а также накопление более векового опыта «открытой» гепатобилиарной хирургии служат основанием для изменения тактики хирургического лечения данной проблемы.

1. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчных путей / А.Е. Борисов. - СПб., 2003. - Т. 2. - 560 с.

2. Гаврилин А.В. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем УЗИ при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2000.

3. Гадиев С.И. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / С. И. Гадиев, Э. М. Курбанова // Хирургия. - 2011. - № 7. - С. 83-86.

4. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев. - М., 2009. - 568 с.

5. Гальперин Э.И.. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков. // 50 лекций по хирургии. - 2003. - С. 228-234.

6. Гальперин Э.И. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур долевых и сегментарных протоков / Э. И. Гальперин, Т. Г. Дюжева, А. Ю. Чевокин [и др.] // Хирургия. - 2005. - № 8. - С. 64-70.

7. Емельянов С.И. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков / С. И. Емельянов, Д. Н. Панченков, JI. A. Мамалыгина // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. № 3. - С. 55-61.

8. Ермолов A.C. Двухэтапное лечение больных с посттравматическими стриктурами желчных протоков / A.C. Ермолов, H.A. Дасаев // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 112-113.

9. Коссович М.А., Мещеряков В.Л., Кузовахо В.В. Оптимизация техники выполнения лапароскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях / М.А. Коссович, В.Л. Мещеряков, В.В. Кузовахо // Актуальные вопросы эндоскопической хирургии. - М. - 2009. - С. 18.

10. Малярчук В.И., Климов А.Е. Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур гепатикохоледоха / В. И. Малярчук, А. Е. Климов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т.8. №2. - С. 102.

11. Мумладзе Р.Б. Фистулофиброхолангиоскопия и эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении резидуального холедохолитиаза и стеноза терменального отдела холедоха / Р.Б. Мумладзе, Ю.Ш. Розиков., В.И. Якушин [и др.] // Вятский медицинский вестник. - 2002. - № 1. - С. 22-23.

12. Назыров Ф.Г. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков / Ф. Г. Назыров, A. M. Хаджибаев, Б.К. Алтырев [и др.] // Хирургия. - 2006. - № 4. - С. 46-51.

13. Ничитайло М.Е. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / М.Е. Ничитайло, A.B. Скумс, И.П. Галочка // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 30-35.

14. Охотников О.И. Рентген-хирургическое лечение синдрома Миризи у больных с высокой степенью операционно-анастезиологического риска / О.И. Охотников, С.Н. Григорьев, М.В. Яковлева // Анналы хир. гепатол. - 2009. - Т.14. - №3. - С. 22-29.

15. Панченков Д.Н. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных путей: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе / Д.Н. Панченков, Л.A. Мамалыгина // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 1. - С. 156-163.

16. Струсский Л П. Усовершенствованные технологии стентирования при ятрогенных повреждениях желчных протоков / Л.П. Струсский, В.Я. Девятов, Б.А. Угаров // Анналы хирург, гепатологии. - 2007. - № 3. - С. 112-113.

17. Федоров И.В. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И.В. Федоров, Л.E. Славин, А.Н. Чугунов. - М., 2003. - 79 с.

18. Хотиняну В.Ф. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, опыт хирургического лечения / В.Ф.Хотиняну, А.Г. Фердохлеб, А.П. Котонец [и др] // Вiсник морськоi медицини - 2001 - Т. 2, № 4. - С. 25-28.

19. Хрусталева М.В. Оперативная эндоскопия заболеваний внепеченочных желчных протоков: Атореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2004. - 48 с.

20. Шаповальянц С.Г. Эндоскопическое лечение послеоперационных рубцовых стриктур желчевыводящих путей / С.Г. Шаповальянц, С.А. Будзинский, Е.Д. Федоров [и др.]// Анналы хирург. гепатологии. - 2011. -Т. 16, №2. - С. 10-17.

21. Connor S. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy / S. Connor, O.J. Garden // Brit. J. of Surgery. 2006. V. 93. P. 158-168.

22. Johnson S.R. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy / S.R Johnson, A. Koehle, L.K. Pennington [et al.] // Surgery - 2000 - №4, Vol.128. - P. 668-677.

23. Nakayma T. Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract. Technique and results in 104 cases / T. Nakayma, A. Ikeda, K. Okuda // Gastroenterology. - 1978. - Vol. 74, № 3. - P. 554-559.

24. Nuzzo G. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies / G. Nuzzo, F. Giuliante, I. Giovanni [et al.] // Arch. Surg. - 2005. - Vol. 140, № 10. - P. 986¬992.

25. Schmidt S.C. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy / S. C. Schmidt, J. M. Langrehr, R.E. Hintze // Br J.Surg. - 2005. - no l. - P. 76-82.

Частота повреждений желчных протоков (ЖП) при открытой холецистэктомии (ОХЭ), по мнению многих авторов, занимающихся этой проблемой, остается стабильной и составляет 0,1-0,8 % случаев [7, 13, 24].

По данным Европейской, Американской и Всемирной Ассоциации эндохирургии такое грозное осложнение, как ятрогенная травма внепеченочных желчных протоков (ВЖП) при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) встречается в 5-10 раз чаще, чем при ОХЭ и протекает тяжелее, так как хирург иссекает фрагмент протока, что приводит к формированию обширных стриктур. Кроме этого, прямое воздействие электротравмы на ткани холедоха, является следствием деваскуляризации и образования протяженной стриктуры [17].

По данным других авторов, широкое распространение ЛХЭ способствовало увеличению ятрогенных повреждений в 2-4 раза и составляет 0,2-3 % [5, 22].

По данным Э.И. Гальперина и соавт. (2009), частота повреждения ЖП в разных странах мира остается высокой и не имеет тенденции к снижению (таблица).

Многие авторы в своих работах отмечают, что ятрогенная травма магистральных ЖП встречается гораздо реже и составляет около 0,15-6,0 %, при выполнении операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК), особенно при низко расположенных дуоденальных и пенетрирующих язвах [6, 12, 15].

Также повреждение ЖП встречается при абдоминальной травме и на ее долю приходится около 1-2 % [6, 8].

Последние годы на хирургических съездах, научных конференциях значительное внимание уделяется причинам повреждения ЖП. По мнению одних авторов, причина повреждений ЖП зависит от уровня профессиональной подготовки хирурга, от его физического, психического и нравственного состояния на момент операции, а также в ориентации анатомо-топографических особенностей гепатобилиарной зоны, наличии степени выраженности деструктивного процесса в желчном пузыре, инфильтрации гепатодуоденальной связки [16, 18].

Частота повреждений желчных протоков

В то же время другие авторы считают, что ни длительность заболевания, ни характер операции, ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияет на возможность повреждения протоков [3, 5].

М.А. Коссович и соавт. (2009) считают, что причинами развития ятрогенной травмы при выполнении ЛХЭ в большинстве наблюдений являются не аномалии ЖП гепатобилиарной зоны, а их топографоанатомические изменения, вызванные патологическим процессом.

И.Ф. Федоров и соавт. (2003) выделяют три группы факторов риска травм ЖП при выполнении ЛХЭ:

опасные анатомические варианты строения желчевыводящих путей (ЖВП) (наличие дополнительных протоков, аномальное слияние долевых протоков и короткий пузырный проток и др.);
опасные патологические изменения (синдром Миризи, деструктивные формы желчного пузыря, инфильтрация гепатодуоденальной связки и др.);
опасные хирургические вмешательства (недостаточная экспозиция, неадекватная тракция при мобилизации шейки желчного пузыря, повреждения электрокоагуляцией и др.).

К факторам риска интраоперационного повреждения магистральных ЖП относят пожилой возраст, при котором риск повреждений возрастает в 2,5 раза, женский пол увеличивает риск ятрогенной травмы на 26 % и поздняя госпитализация пациентов [21].

Посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков являются, как правило, следствием травмы желчного «дерева» во время выполнения абдоминальных оперативных вмешательств, преимущественно гепатобилиарной зоны [10, 19].

По данным зарубежных авторов, частота формирования стриктур после повреждения магистральных ЖП составляет 10-19 % [25].

Э.И. Гальперин и соавт. (2009) на основании анализа 224 пациентов, установил 3 главные причины, предрасполагающие к развитию стриктур ВЖП:

высокий уровень повреждения ЖП во время ХЭ;
неоднократные операции (восстановительно-реконструктивные) на ЖП при относительно низком повреждении общего желчного протока (ОЖП);
длительная инфекция (холангит, наружный желчный свищ).

Послеоперационная летальность при доброкачественных стриктурах холедоха составляет 8 %, а отдаленная - 13 % [4, 17].

Пациенты, подвергшиеся ятрогенной травме желчных протоков, по мнению многих авторов, становятся «желчными калеками», так как нуждаются в неоднократных хирургических вмешательствах, в результате которых повышается риск вторичных билиарных циррозов, портальной гипертензии, печеночной недостаточности с прогностическим исходом в сепсис и дальнейшим летальным концом [4].

Вопросы хирургической тактики при ятрогенных повреждениях желчных протоков

Подходы в хирургическом лечении ятрогенной травмы ЖП остаются предметом многочисленных дискуссий. Результат лечения зависит от ранней диагностики и выбранной хирургической тактики. Развитие малоинвазивных эндоскопических методов, чрескожных эндобилиарных методов интервенционной радиологии, а также накопление более векового опыта «открытой» гепатобилиарной хирургии служат основанием для изменения тактики хирургического лечения данной проблемы.

«Открытая» хирургия в лечении ятрогенной травмы и стриктур ЖП

Хирургические вмешательства на ЖП, при «свежей» ятрогенной травме и выявленной травме в позднем послеоперационном периоде (рубцовая стриктура), делятся на восстановительные и реконструктивные.

В последние годы клиницистами широко используются малоинвазивные эндоскопические технологии - эндоскопические ретроградные транспапиллярные вмешательства на ЖП при их ятрогенной травме. При «свежей» ятрогенной травме применяется преимущественно у пациентов с повреждением нерасширенных ЖП, при краевом ранении протока, нарушении целостности протока менее чем на половину диаметра, потому что «открытая» хирургическая тактика крайне травматична и сложна. При отсутствии полного пересечения и разобщения ЖП и отсутствии перитонита показано РХПГ с дальнейшим эндоскопическим билиодуоденальным протезированием с целью закрытия участка повреждения и профилактики развития рубцовой стриктуры. Первоначально устанавливается протез минимального диаметра (7F). Через 2-3 месяца проводят редренирвание с увеличением диаметра стента. Повторная смена дренажа через 4-5 месяцев до полного закрытия дефекта [4, 17, 20].

Также эндоскопические транспапиллярные методы широко используются в лечении стриктур желчных протоков, как следствие ятрогенной травмы.

Таким образом, транспапиллярные эндобилиарные вмешательства являются альтернативным вариантом «открытого» хирургического метода лечения пациентов с ятрогенной травмой и стриктурами желчных протоков.

Малоинвазивные чрескожные рентгенэндобилиарные методы лечения ятрогенной травмы и стриктур желчных протоков

Развитие малоинвазивных методов интервенционной радиологии служат основанием для изменения тактики хирургического лечения данной проблемы. Диагностическая процедура в виде чрескожной чреспеченочной холангиографии, которая может перейти в лечебную - дренирование желчных протоков антеградным способом, а также антеградные чресфистулярные вмешательства на ЖП и большом дуоденальном сосочке, лазерная литотрипсия под визуальным контролем, баллонная дилатация, антеградная папиллотомия [14].

При «свежей» ятрогенной травме активно применяются чрескожные чреспеченочные вмешательства на расширенных ЖП (ЧЧХГ) как с диагностической целью, чтобы определить повреждения протока, так и с лечебной целью - декомпрессия ЖП, при наличии синдрома механической желтухи. Декомпрессия ЖП может явиться окончательным способом лечения или предоперационной подготовкой для пациентов перед восстановительно-реконструктивными операциями. При этом снижают показатели эндотоксикоза на фоне механической желтухи, холангита, печеночно-почечной недостаточности [4].

В настоящее время дренирование желчных протоков под УЗИ контролем считается наиболее надежным и безопасным, так как создает лучшие условия выбора направления иглы к протоку, позволяет снизить травматические повреждения соседних органов [2].

Впервые N. Nakayama (1978) предложил метод введения эндопротеза для лечения неоперабельных больных со злокачественными новообразованиями с синдромом механической желтухи. В настоящее время используется и при рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков.

При малоинвазивных чрескожных вмешательствах процент осложнений, который достигает 20-25 %, зависит от опыта хирурга, правильной трактовки рентгенограммы, выбора способа дренирования и инструментария, а также у пациентов с синдромом механической желтухи. Вначале предпочтительно выполнить наружное дренирование, после ликвидации желтухи - стентирование [1].

Обобщая вышеизложенное, можно сделать вывод, что чрескожные эндобилиарные методы широко используются в настоящее время и расцениваются, как необходимый этап в предоперационной подготовке в «открытой» хирургии, а в отдельных случаях могут служить альтернативным вариантом лечения пациентов с ятрогенной травмой и рубцовыми стриктурами ВЖП.

Нерешенные задачи и проблемы, пути и направления их решения

Таким образом, учитывая данные литературного обзора, на современном этапе, авторами предложены различные варианты хирургической тактики в лечении пациентов с ятрогенной травмой ЖП.

Учитывая активное развитие малоинвазивных хирургических методик, при «свежей» ятрогенной травме, при отсутствии полного пересечения общего желчного протока, активно обсуждается эндоскопическая методика лечения данной проблемы - траспапиллярные эндобилиарные вмешательства, например - ретроградное стентирование.

При «свежей» ятрогенной травме желчных протоков операцией выбора является холедохо- и гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тощей кишки.

Осложненные формы «свежей» ятрогенной травмы магистральных желчных протоков (синдром механической желтухи, холангит, перитонит, абсцессы печени), как правило, требуют двухэтапного подхода в лечении:

малоинвазивные чрескожные эндобилиарные дренирующие операции;
после ликвидации желтухи - реконструктивная операция.

Восстановительные операции при «свежей» ятрогенной травме имеют высокий риск развития послеоперационной рубцовой стриктуры, поэтому в настоящее время, спрос этого оперативного вмешательства значительно снизился.

При выявлении «поздней» ятрогенной травмы - наличие высоких, протяженных рубцовой стриктуры желчных путей, а также осложненных форм синдромом желтухи, методом выбора считается создание билиодигестивного анастомоза, в особых случаях с применением дренирующих операций в качестве предоперационной подготовки.

На современном этапе хирургического лечения ятрогенных стриктур ВЖП конкурирующим методом «открытой» хирургии, являются:

малоинвазивные эндоскопические вмешательства: эндобилиарное стентирование, бужирование, баллонная дилатация;
малоинвазивные чрескожные рентгенэндобилиарные методы коррекции рубцовых стриктур.

Выводы

Таким образом, ни один из вышеперечисленных методов лечения данной проблемы не является «золотым стандартом». Поэтому вопрос хирургической тактики при ятрогенной травме желчевыводящих путей остается до настоящего времени открытым. Хочется отметить, что одним из критериев эффективности лечения, получившим в последние годы широкое распространение, является качество жизни пациента. Последнее определяет способность человека функционировать в обществе согласно своему положению, а также удовлетворение своему психическому и физическому состоянию, что сложно выделить у пациентов с этой тяжелой, на наш взгляд, хирургической патологией. Поэтому данная проблема является актуальной и требует дальнейшей научной разработки, изучения и совершенствования хирургической тактики.

Рецензенты:

Коровин А.Я., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар;

Карипиди Г.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар.

Тактика хирурга при операционной травме магистральных желчных протоков

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина

TACTICS OF THE SURGEON AT THE OPERATIONAL TRAUMA OF THE MAIN BILIOUS CHANNELS

T.P. Makarenko, A.V. Upirev, V.D. Stonogin, E.Y. Gusev

The central clinical hospital of №1 Ministries of Railways of the USSR, Moscow.

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin

В 1973-1985 гг. в клинике оперировано 2428 больных с заболеваниями желчевыводящих путей и 1083 - по поводу язвенной болезни и опухолей желудка. Травма магистральных желчных протоков имела место в 19 случаях (0,58%): у 16 - при операциях на желчевыводящих путях, у трех - при операциях на желудке. Анализируются также еще 44 подобных осложнения из других лечебных учреждений. Общее число наблюдений 63; женщин - 49, .мужчин - 14, средний возраст - 49 лет. После операций умерло 8 больных (12,7%).

По типу повреждения выделены две группы. Острая травма протоков (инцизионный тип) наблюдалась у 52 больных (82,5%), у 11 больных отмечен лигатурный тип повреждения (17,5%).

По уровню повреждения различали травму главных внутрипеченочных протоков (трое больных с инцизионным типом поврежде¬ния). У двух больных протоки восстановлены на дренажах, проведенных выше места травмы и выведенных через холедох наружу. У третьего больного проведена пластика протока на Т-образном дренаже.

Повреждение собственно бифуркации наблюдали у одного больного. Реконструктивную операцию из-за наличия узких протоков (менее 0,5см) проводили без каркасного дренирования. Больная умерла в раннем послеоперационном периоде от пери¬тонита из-за несостоятельности швов анастомоза.

Третий уровень повреждения - супрадуоденальный отдел холедоха (56 больных, 88,8%). Первичная пластика у 15 больных осуществлена на Т-образном дренаже, у 17 - на дренаже Вишневского, у 12 - на «скрытом» дренаже, у 10 - на сменном транспеченочном дренаже в различных модификациях, у 2 - без каркасного дренирования. Умерло 6 больных: 2 - от ТЭЛА, 3 -от прогрессирующей печеночной недостаточности, 1 - от разли¬того желчного перитонита.

Четвертый уровень повреждения - ретродуоденальный отдел холедоха (трое больных). У двух из них операцию закончили пластикой на Т-образном дренаже, у одного - наложением холедохо-дуоденоанастомоза с удовлетворительными результатами.

По объему повреждения больные разделены на 2 группы: - 49 больных без диастаза между концами травмированного протока; 2-я - 14 больных с наличием диастаза между концами травмированного протока. В 1-й первичная пластика на Т-образном дренаже проведена у 18, на дренаже по Вишневскому - у 17, на «скрытом» дренаже - у 12, без дренажа - у 2 больных. Умерло шесть больных, повторная операция у 26 (53%). У больных 2-й группы выполняли реконструктивные операции с использованием длительного каркасного дренирования; при этом в 10 из 14 наблюдений пластика осуществлена на одном или двух сменных транспеченочных дренажах. Умер один больной; повторная операция у четырех больных (28,5%).

Лишь у 11 больных произошла травма расширенных (более 1см) протоков. У 38 больных диаметр протоков составлял 0,5-1,0см, у 14 повреждены протоки диаметром менее 0,5см. В последней группе первичная пластика была удачной лишь в трех наблюдениях; трое больных умерло, у восьми потребовалась повторная операция (50,7%). Причина неудач в крайней технической сложности пластики узких протоков с истонченной стенкой. Именно в этих случаях важна микрохирургическая техника наложения шва. При невозможности радикальной пластики первичная операция должна создать наиболее оптимальные условия для повторного вмешательства. Один из его вариантов - наружное дренирование обоих концов травмированного протока и перевод больного в специализированное учреждение.

Важна роль диагностики повреждения протоков. Различали четыре её этапа. Операционная диагностика - 37 наблюдений. Эффективными критериями оказались: желчеистечение в рану, визуальный контроль, холангиография, инструментальное зондирование и холангиоскопия.

Ранняя послеоперационная диагностика в первые 24 часа после операции была эффективна в 11 случаях. У восьми больных выполнена первичная пластика протоков, у трех - наружное дренирование. Определяющие диагностические приемы: клиника (желтуха, желчеистечение в рану, перитонеальные симптомы), данные фистуло-холангиографии (при наличии дренажа в протоке).

Поздняя послеоперационная диагностика охватывает период 2-7 дней после операции (три наблюдения). Диагноз устанавливали клинически (желтуха, перитонит). Первичная пластика желчных протоков, как правило, невозможна.

Диагностика в отдаленном послеоперационном периоде (1-8 мес. после операции) основана на данных клиники, специальных методов исследования и операционных данных. Выполнены различные виды пластики протоков и билиодигестивных анастомозов у 12 больных (см. таблицу 1).

Таблица 1 Исходы первичной пластики при ятрогенной травме желчных протоков.

Сменный транспеченочный и Т-образный дренажи можно считать дренажами выбора при первичной пластике поврежденный желчных протоков. Использование других типов дренирования, а также бездренажной пластики определяют худшие результаты. Таким образом, первичная тактика хирурга при операционной травме магистральных желчных протоков зависит от ряда факторов: своевременности диагностики повреждения, уровня, типа и объема травмы, диаметра травмированного протока.

В зависимости от обстоятельств операция может быть выполнена радикально с использованием каркасного дренирования или разбита на два этапа.

Данные об авторах:

1) Тимофей Павлович Макаренко - профессор, доктор медицинских наук, заведующий 2-й кафедрой клинической хирургии Центрального института усовершенствования врачей.
2) Василий Дмитриевич Стоногин - доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru

Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.

The data on authors:

1) Timofej Pavlovich Makarenko - professor, doctor of medical sciences managing of the 2-nd faculty of clinical surgery of the Central institute of improvement of doctors.

Restoration of the text, computer schedule - Sergey Vasiljevich Stonogin.

Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.

Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation.

Эффективность эндоскопических ретроградных методов в диагностике и лечении последствий хирургических вмешательств на холедохе

Введение. Несмотря на весомые достижения в хирургии данного контингента больных проблема остается актуальной. Данный контингент больных представляет собой сложную группу не только с медицинской точки зрения (наличие осложнений заболевания, спаечного процесса, сопутствующих заболеваний), но и затратную с экономической (неоднократные повторные хирургические вмешательства с применением дорогостоящих препаратов и длительным пребыванием в стационаре).

В настоящее время, количество больных с различного рода повреждениями холедоха ятрогенного генеза, не только не уменьшается, но и имеет небольшую тенденцию к росту. Так, если частота ятрогенного повреждения желчных протоков была стабильной в последние десятилетия и составляла 0,05-0,2 %, то с применением лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), особенно на стадии освоения методики, она выросла до 0,3 - 3% [1, 2]. Причем в 80-90% случаев ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии заканчиваются развитием стриктур желчных протоков [3, 5]. Результаты оперативного лечения повреждений желчных протоков свидетельствуют о высокой частоте осложнений (10 - 48%), летальности (3,2 - 28,2%) и неудовлетворительных отдаленных результатов (10 - 38%) [5, 6]. Рубцевание сформированных желчно-кишечных анастомозов наступает в 8,4 - 28,3% случаев [2, 4].

С развитием эндоскопических чреспапиллярных технологий многие корректирующие вмешательства на холедохе стали выполняться ретроградно. Преимущества данных малоинвазивных вмешательств очевидны: нет необходимости выполнения повторных полостных операций и связанным с этим применение дорогостоящих препаратов, сокращение пребывания больных в стационаре, повышение психоэмоционального комфорта больных и др.

Целью нашего исследования было проанализировать эффективность эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении пациентов с последствиями хирургических вмешательств на холедохе, проходивших обследование и лечение в нашей клинике за 2008-2011 г.

Материалы и методы. Общее количество больных составило 63 человека (женщин - 43, мужчин - 20). Основными клиническими симптомами были боль и проявления механической желтухи. Всем больным выполнялся стандартный диагностический алгоритм, включающий сбор анамнеза, лабораторные показатели и данные трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ). Следующим этапом проводилась попытка эндоскопической чреспапиллярной диагностики и, при необходимости, попытка выполнения лечебных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств. Средний возраст больных составил 44 года, что определило характер сопутствующей патологии, представленной в табл. 1. Видно, что наиболее часто в качестве сопутствующей патологии имели место нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Таблица 1. Структура сопутствующей патологии (n = 63)

Структура и количество патологии, по поводу которых проводились вмешательства, представлены в табл. 2. Видно, что наиболее часто встречались рубцовые стриктуры ятрогенного характера.

Таблица 2. Характер патологии (n = 63)

Рубцовая стриктура средней трети холедоха, холедохолитиаз

Полный блок средней трети холедоха (клипса на холедохе)

Несостоятельность культи пузырного протока

Рис. 1. Рентген-фото выявленной патологии

У 11 больных (17,5%) при поступлении имелось осложнение основного заболевания в виде гнойного холангита. У 6 больных имел место парапапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки (ДПК), у 3 - интрадивертикулярное расположение большого дуоденального сосочка (БДС), что не повлияло на возможность проведения чреспапиллярного вмешательства и дальнейшую тактику лечения. У 23 больных при поступлении в анамнезе была выполнена эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ). У пациентов с рубцовыми стриктурами холедоха или зоны анастомозов, кроме диагностической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ), проводилось стентирование холедоха.

При необходимости, перед стентирование выполнялось бужирование или баллонная дилятация холедоха. При точечных дефектах холедоха, после хирургических операций или несостоятельности холедоха, так же проводилась постановка билиарного стента. При полном блоке холедоха, требующего хирургической коррекции, проводилось только диагностическое контрастирование билиарного дерева. При сопутствующем холедохолитиазе выполнялась механическая литоэкстракция конкрементов. У 12 больных данной группы эндоскопические вмешательства ограничились только диагностическим этапом, без попытки эндоскопической коррекции. Это были больные, которым требовалась коррекция изменений холедоха открытым хирургическим доступом. Характер и количество эндоскопических вмешательств, выполненных в данной группе больных, приведены в табл. 3. Видно, что в данной группе больных высока частота выполнения таких эндоскопических вмешательств как стентирование и бужирование холедоха.

Таблица 3. Количество и вид эндоскопических вмешательств

В связи с техническими сложностями, которые возникают при эндоскопических вмешательствах данной категории больных (дислокация ДПК и БДС в результате перенесенных вмешательств, наличие анастомозов, деформация и стриктуры холедоха и др.), мы проанализировали этапность эндоскопических вмешательств (количество этапов эндоскопического вмешательства для достижения поставленной цели) в этой группе (табл. 4). Видно, что в данной группе велико количество больных с повторными вмешательствами (в общей группе больных, которым выполнялись чреспапиллярные манипуляции, количество одноэтапных вмешательств составило 75%).

Rg-фото. Бужирование стриктуры холедоха

Rg-фото. Баллонная дилятация стриктуры холедоха

Rg-фото. Стентирование холедоха

Эндо-фото. Бужирование стриктуры холедоха

Эндо-фото. Баллонная дилятация стриктуры холедоха

Эндо-фото. Стент в холедохе

Рис. 2. Наиболее часто выполняемые эндоскопические вмешательства

Таблица 4. Этапность эндоскопических вмешательств (n = 63)

В нашей группе больных общее количество эндоскопических вмешательств было 95. Проанализировали среднюю продолжительность каждого вмешательства, которая составила 38±2 минуты (в общей группе больных средняя продолжительность одного вмешательства составила 24±2 минуты). В данной группе после эндоскопического вмешательства у 17 больных (27%) отмечалась амилаземия, не потребовавшая интенсивной терапии. В 6 случаях (9,5%) был отмечен острый постманипуляционный панкреатит, потребовавший проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения. В одном случае (1,6%) было отмечено кровотечение из папиллотомной раны в раннем послеоперационном периоде, которое было остановлено эндоскопически. В анализируемой группе был отмечен один летальный исход (1,6%). У пациентки с точечным дефектом гепатикохоледоха после оперативного лечения был установлен билиарный стент, однако, на фоне прогрессирования симптомов полиорганной недостаточности наступила смерть.

Эндоскопические вмешательства были эффективны (удалось добиться поставленной задачи) у 57 больных (90,5%), неэффективны у 6 больных (9,5%). У 3 больных после пластики холедоха тонкокишечным трансплантатом не удалось достоверно визуализировать гепатико-трансплантат анастомоз и тем самым подтвердить диагноз и выполнить корригирующие эндоскопические вмешательства в результате дислокации БДС и сложности манипуляций после перенесенных операций. Еще у 3-х больных с рубцовыми стриктурами холедоха попытки эндоскопического лечения так же не увенчались успехом (в 1-м случае в результате выраженной деформации холедоха и невозможности бужирования, в 2-х случаях в результате дислокации БДС после перенесенных ранее вмешательств).

Таким образом, эффективность наших вмешательств у больных с послеоперационными повреждениями холедоха представлена в табл. 5. Мы заключаем, что данный контингент представляет более сложную группу больных, требующую более длительных и сложных эндоскопических вмешательств. Эффективность эндоскопических вмешательств в этой группе больных ниже, чем в общей (эффективность в общей группе составила 95,4%), а количество осложнений выше (осложнения в общей группе составили 4,3%).

Таблица 5. Эффективность эндоскопических вмешательств в данной группе (n = 63)

Выводы. Больные с ятрогенными стриктурами холедоха или последствиями хирургических вмешательств на холедохе представляют сложную и кропотливую группу больных, требующие многоэтапных и длительных эндоскопических вмешательств с большим числом осложнений и летальности, чем в общей группе. Эффективность лечебных эндоскопических вмешательств в этой группе меньше, чем в общей и зависит от оснащения и качества имеющейся аппаратуры и инструментария. Только комплексное применение эндоскопических методик дает высокий процент эффективности малоинвазивного лечения данной группы больных.

Список использованных источников:

1. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии// Хирургия. - 1998. - N1. - С.5-7.

2. Шалимов А.А. и др. Хирургия печени и желчных протоков. - Киев: Здоровье, 1975, 407

3. Нидерле Б. и др. Хирургия желчных путей. -Прага: Авиценум, Медицинское издательство, 1982. - 491 с.

4. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.А. Реконструктивная хирургия при поражении внепеченочных желчных протоков. — М., 1980. — 304 с.

5. Савельев В.С., Могучев В.М., Филимонов М.И. Повреждение магистральных желчных протоков при холецистоэктомии / Хирургия, 1971. — № 5. — С. 47-51.

6. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. — СПб: Скифия, 2003. — 488 с.

В журнале «Врач-аспирант»:

7. Исмаилов У.С., Арипова Н.У., Аллазаров У.А., Мадатов К.А. Диагностическая и хирургическая тактика при доброкачественных поражениях терминального отдела холедоха// Врач-аспирант, №5.1(54), 2012. - С.112-117

Подписано в печать: 07.05.2013

Современные методы эндоскопической диагностики в лечении больных с механической желтухой

Введение. Заболевания органов панкреато-билиарно-дуоденальной зоны, сопровождающиеся билирубинемией, находятся в центре внимания хирургов как в связи с увеличением их количества, так и со сложностью диагностики и лечения [3, 4]. Скрытое течение, тяжелое состояние пациентов, наличие сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания - основные факторы, поддерживающие стабильно высокий процент осложнений и летальности лечения этой категории больных. Известно, что хирургические вмешательства, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность увеличивается до 60% [2]. Поэтому, первым этапом в лечении данной категории больных является восстановление желчеоттока интра- или экстракорпорально и нормализация показателей биохимии крови. С развитием малоинвазивных технологий с целью билиарной декомпрессии активно стали применяться малоинвазивные методики под ультразвуковым или эндоскопическим контролем, которые используются в качестве предоперационной подготовки или как палиативный метод лечения. По данным ряда авторов применение эндоскопических чреспапиллярных методик позволяет провести диагностику и восстановление пассажа желчи в 76-92% случаев, а количество ранних осложнений не превышает 3-5% [1, 5].

Основные причины, вызывающие нарушение оттока желчи, можно разделить на две большие группы: доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным относятся: холедохолитиаз, ятрогенные повреждения холедоха, рубцовые стриктуры холедоха, кисты холедоха (как врожденные так и приобретенные), доброкачественные образования головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка (БДС). К злокачественным: злокачественные процессы в головке поджелудочной железы, злокачественные поражения большого дуоденального сосочка, опухоли холедоха различного уровня.

Цель работы. Определить эффективность эндоскопических чреспапиллярных методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой.

Рис. 1. Методы эндоскопического лечения билиарной гипертензии

Применялся следующий спектр эндоскопических чреспапиллярных методов: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэкстракция (ЭМЛЭ) и литотрипсия (ЭМЛТ), эндоскопическая электрогидравлическая литотрипсия (ЭЭГЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), эндоскопическая билиарная дилятация и бужирование, эндоскопическое стентирование.

Результаты. Средний возраст в данной группе больных составил 58 лет. В связи с этим определяется выраженность и разнообразие имеющейся сопутствующей патологии, представленной в табл. 1.

Таблица 1. Характер сопутствующей патологии (n = 580)

Наиболее часто сопутствующая патология была представлена сердечно-сосудистыми заболеваниями, иногда сочетанного характера. В зависимости от вида патологии пациенты распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2. Основная патология у больных в данной группе (n = 621)

Из табл. 2 видно, что основной причиной желтухи механического генеза была осложненная желчнокаменная болезнь. Так же видно, что большинство пациентов было с механической желтухой доброкачественного генеза (87,6%). Больных с онкологическими заболеваниями, вызвавшими механическую желтуху, было 77 человек, что составило 12,4% от общего количества. В нескольких случаях отмечалась сочетанная патология (опухоль + холедохолитиаз, острый панкреатит + холедохолитиаз, и др.). Общее количество пациентов с холедохолитиазом было 294 человека: 224 с холецисто-холедохолитиазом и 70 после холецистэктомии. Основные методы его малоинвазивного лечения это эндоскопическая папиллотомия и механическая литоэкстракция (рис.2).

Ретроградная холангиография (РХГ)

Нетипичная эндоскопическая папиллотомия («рождение» конкремента)

Эндоскопическая механическая литоэкстракция

Рис. 2. Эндоскопические методы диагностики и лечения холедохолитиаза

Хронический осложненный панкреатит (псевдотуморозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы, вирсунголитиаз) довольно распространенное заболевание, вызывающее блок холедоха на уровне интрапанкреатической части. В нашей группе было 70 случаев выявления данной патологии, что составило 11,3% от общего количества. РХГ является одним из основных методов диагностики данного заболевания. У больных с кистами поджелудочной железы можно определить связь кисты с протоковой системой. В лечении, конечно же, эндоскопические методы не главные и применяются как промежуточный этап для билиарной декомпрессии. Основные методы лечения это манипуляции под УЗ-контролем или стандартные хирургические вмешательства.

Сдавление интрапанкреатической части холедоха

Сужение и деформация интрапанкреатической части холедоха

Рис. 3. РХПГ у больных с хроническим осложненным панкреатитом

Злокачественные заболевания поджелудочной железы, локализующиеся в головке и приводящие к холестазу, выявлены в 35 случаев. РХПГ у больных этой группы так же является одним из основных методов диагностики (рис. 4). Однако эндоскопические методы лечения в виде ретроградного стентирования холедоха мы применяем лишь у неоперабельных больных с паллиативной целью. Больным, которым планируется радикальное хирургическое вмешательство, выполняем дренирование желчных протоков под Rg- и УЗ-контролем.

Рис. 4. РХГ у больных с опухолью головки поджелудочной железы

У 20 пациентов были диагностированы опухоли холедоха различной локализации. Эндоскопические методы диагностики и лечения так же обладают высокой специфичностью и чувствительностью. В нашей клинике эндоскопические методы паллиативного лечения, в виде стентирования, применяются при опухолях холедоха дистальной локализации. При проксимальных локализациях применяем дренирование желчных протоков под УЗ-контролем.

Опухоль верхней трети холедоха

Опухоль средней трети холедоха

Рис. 5. РХПГ у больных с опухолью холедоха различной локализации

Злокачественные образования БДС отмечались у 17 больных (рис.6). Эндоскопические методы у этой категории больных являются основными и помимо гистологической верификации диагноза позволяют проводить и лечебные манипуляции.

РХПГ у больного с опухолью БДС

Рис. 6. Опухоль БДС

Ятрогенные повреждения холедоха с рубцовой стриктурой были выявлены у 15 больных. Эндоскопические методы диагностики и лечения в виде РХПГ, бужирования и стентирования обладают высокой эффективностью. У ряда больных эндоскопические манипуляции ограничились диагностическими вмешательствами с последующей хирургической коррекцией.

Рубцовая стриктура средней трети холедоха + холедохолитиаз

Рубцовая стриктура верхней трети холедоха

Рис. 7. РХПГ при рубцовой стриктуре холедоха

Общее количество эндоскопических вмешательств, выполненных пациентам нашей группы, представлено в табл. 3. Как видно из табл. 3, представлен практически весь комплекс чреспапиллярных операций.

Таблица 3. Виды эндоскопических вмешательств (n = 1851)

Мы проанализировали этапность эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении этой группы больных (табл. 4). Видно, что большая часть эндоскопических вмешательств выполнена в один этап (74 %).

Таблица 4. Этапность выполнения эндоскопических вмешательств (n = 580)

Мы проанализировали виды и количество осложнений лечения данной категории больных (табл. 5). Видно, что наиболее частыми осложнениями были РХПГ-индуцированный панкреатит (1,6%) и кровотечение из папиллотомной раны (1,4%).

Таблица 5. Частота и характер осложнений при выполнении чреспапиллярных вмешательств (n = 580)

В анализируемой группе отмечено 6 летальных исходов. Во всех случаях смерть не связана с выполнением эндоскопического вмешательства, а обусловлена тяжелым общим состоянием больных при поступлении и прогрессированием симптомов полиорганной недостаточности. В данной группе у 21 больных эндоскопические чреспапиллярные вмешательства оказались не эффективными. Это составило 3,6%. Основные причины неудач проанализированы в табл. 6.

Таблица 6. Патология и причины неудач эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой (n = 21)

У 559 больных (96,4%) задача эндоскопического вмешательства была выполнена. Из табл. 6 видно, что основной причиной неудач эндоскопического лечения механической желтухи были случаи невозможности литоэкстракции конкрементов холедоха. Эффективность наших вмешательств у больных с механической желтухой представлена в виде табл. 7.

Таблица 7. Эффективность эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой (n = 580)

Выводы. Комплексное применение эндоскопических чреспапиллярных методик показало свою высокую эффективность (96,4%) в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Основной причиной механической желтухи у больных многопрофильного стационара является холедохолитиаз (50,7%). Основная причина неудачи эндоскопической санации холедоха при холедохолитиазе - невозможность захвата конкремента корзинкой Дормиа и доступа к БДС после перенесенных ранее резекций желудка.

1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия - М.: «Медицина». - 1996. - 152 с.

2. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. - М.: Медицина, 1982. - 270с.

3. Борисова Н.А., Борисов А.Е., Кареев А.Е. Эндобилиарные методы коррекции механической желтухи/ Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Под ред. Борисова А.Е. Т.2. - СПб.: Скифия. - 2003. - С.254-281.

4. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - №6. - С. 12-16.

5. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Шатверян Д.Г., Амелина М.А., Юсупов Х.И. Неотложное транспапиллярное желчеотведение у больных с обструктивной желтухой различной этиологии// Актуальные вопросы экстренной эндоскопии. Тез. докл. 1 Всеросс. НПК. - СПб., 2010. - С.81-82.

6. Дябкин Е.В. Энзимодиагностика в определении степени тяжести состояния больных механической желтухой, обусловленной холангиолитиазом// Врач-аспирант, №5.1(48), 2011. - С. 186-190.

7. Карсанова З.О. Оптимизация тактики лечения больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза, осложненной холангитом// Врач-аспирант, №2.1(51), 2012. - С. 173-180

8. Пахомова Р.А. Актуальные проблемы диагностики механической желтухи в неотложной хирургии// Врач-аспирант, №3.3(52), 2012. - С.412-417

10. Усмонов У.Д. Сорбционная и антиоксидантная терапия при механической желтухе неопухолевого генеза// Врач-аспирант, №2(45), 2011. - С. 65-74.

Подписано в печать: 06.05.2013

Читайте также: