Строение и функции инсулина. Сердечно-сосудистые поражения при диабете

Обновлено: 18.05.2024

Сахарный диабет — один из самых мощных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. У 50% больных с СД 1 типа и у 80% людей с СД 2 типа регистрируется ранняя инвалидизация и преждевременный летальный исход в связи сердечно-сосудистыми осложнениями.

Люди, страдающие сахарным диабетом, часто подвержены риску возникновения инсультов, инфарктов и высокого артериального давления. Проблемы с сосудами в конечностях также являются частым осложнением при сахарном диабете. При этом развитие осложнений может проходить бессимптомно в течении нескольких лет.

Ошибочно мнение о том, что болезни сердца развиваются в зрелом и пожилом возрасте. При сахарном диабете сердечно-сосудистые заболевания могут возникать до 30 лет.
Почему диабет вызывает риск сердечно-сосудистых заболеваний?

-В связи с повышенным уровнем сахара в крови при сахарном диабете постоянно страдают кровеносные сосуды - сначала мелкие капилляры, а затем крупные артерии. Сосудыстановятся менее гибкими, уменьшается их проницаемость, и они уже не могут полноценно выполнять функции питания тканей и органов (в частности, сердечной мышцы). В результате сосудистых нарушенийухудшаетсяобщее состояние сердечно-сосудистой системы. Люди, страдающие сахарным диабетом в сочетании с избыточной массой тела или ожирением, с постоянно повышенным уровнем глюкозы крови, курением, допускающие погрешности в диете, с повышенным артериальным давлением,повышенным уровнем холестерина крови и нарушением свёртываемости крови, подвержены более высокому риску возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

Ангиопатия - это сосудистые нарушения при сахарном диабете, которые характеризуются функциональными нарушениями в капиллярах и артериях, вызванные изменениями состава крови. Ангиопатия - почти обязательное следствие постоянно повышенного уровня сахара.

Самым распространённым осложнением при сахарном диабете является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая вызывается сужением или блокированием кровеносных сосудов сердца.Сердечная мышца (миокард) испытывает кислородное голодание. При длительном течении диабета и длительной кислородной недостаточности развивается ишемия сердечной мышцы.Среди пациентов с сахарным диабетом данная патология встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Проявлениями заболевания сердца могут быть:

Стенокардия- давящая или сжимающпя боль за грудиной или в области сердца, иррадиирующая под левую лопатку, в левую руку или нижнюю челюсть. Возникает, как правило при физической нагрузке или чрезмерном эмоциональном волнении. Может проходить в покое или при приёме нитроглицерина.Со временем приступы могут учащаться, заболевание перетекает в хроническую стадию.

Инфаркт миокарда (когда мышце сердца не хватает кровоснабжения, может возникнуть угроза гибели клеток-некроз части миокарда или нарушение ритма). Согласно исследованиям, люди с диабетом, на 40-50% подвержены риску возникновения инфаркта. При наличии диабета инфаркт может проявить себя: резкой общей недостаточностью; беспричинной рвотой; тошнотой; нарушением сердцебиения; отеком тканей легких; сильными болями в груди и области сердца, имеющие сжимающий или давящий характер; болевые ощущения, отдающие в шею, челюсть, нижнее плечо, лопатку или руку, которые не проходят после таблетки нитроглицерина.

Протекание инфаркта у больных диабетом имеет такие особенности:

Появление обширного инфаркта;
Тромбоэмболические осложнения;
Риск возникновение повторных случаев;
Большой процент летального исхода;
Отсутствие или слабая выраженность симптомов

Осложнения заболеваний сердца- сердечная недостаточность, которая проявляется плохой переносимостью физических нагрузок, общей слабостью, одышкой, отёками. У пациентов с сахарным диабетом осложнения развиваются значительно раньше, чем у всех остальных групп риска. Опасность осложнений в том, что на начальной стадии они чаще всего протекают бессимптомно, что затрудняет постановление своевременного диагноза.Вот почему так необходимо своевременное наблюдение кардиолога.

Инсульт при сахарном диабете.

По некоторым данным врачебной статистики, вероятность инсульта при сахарном диабете в 2,5 раза выше, чем у тех, кто сахарным диабетом не страдает.

Транзиторное (кратковременное) нарушение мозгового кровообращения или инсульт (гибель части клеток мозга из-за нехватки кислорода) возникает при поражении сосудов головного мозга атеросклеротическими бляшками.

Повышение уровня сахара крови способно сильно осложнить инсульт. Многие врачи отмечали, что при гипергликемии задетый инсультом участок мозга увеличивался. Установить точный диагноз может только врач.
Обращайте внимание на следующие симптомы:

беспричинная боль в голове, слабость, онемение конечностей (только справа или слева) либо всей половины тела, в одном из глаз мутнеет, полностью нарушается зрение, непонимание происходящего, разговоров окружающих, затруднение или невозможность речи,дополнение одного или нескольких перечисленных симптомов потерей ориентации, равновесия, падением.

Главная особенность в том, что проявления инсульта возникают резко, неожиданно. Реагировать на них нужно однозначно: вызовом «Скорой».

При поражении сосудов ног при сахарном диабетевозникают боли в области икроножных мышц при ходьбе, которые постепенно стихают в покое.

Особенно часто поражение сосудов ног встречается у курильщиков.

Артериальная гипертензия.

При диабете измерение давления - такая же жизненно важная процедура, как постоянный контроль уровня глюкозы. Пациенты с сахарным диабетом, страдающие высоким давлением, подвергаются высокому риску развития атеросклероза, что в свою очередь, провоцирует инсульты, инфаркты другие серьезные осложнения. При СД 1 и 2 типа причины возникновения гипертензии различны. При сахарном диабете 1 типа высокое давление развивается в результате поражения почек (диабетической нефропатии). Артериальная гипертензия при диабете 2 типа развивается еще раньше, чем метаболические нарушения.

Факторы, повышающие риск развития артериальной гипертензии при диабете, это:

Пожилой возраст;
Дефицит некоторых микроэлементов в организме (например, магния);
Постоянный психологический и эмоциональный стресс;
Ожирение или избыточный вес;
Сопутствующая эндокринная патология - болезни щитовидной железы, надпочечников;
Ночное апноэ (недостаток дыхания во время сна, сопровождающийся храпом);
Сужение крупных артерий в результате атеросклероза.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходим тщательный контроль массы тела, ежедневные физические упражнения, отказ от курения и алкоголя. Необходимо поддерживать в норме три основных показателя:

Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания

Вот уже на протяжении многих поколений люди борются с сахарным диабетом; эта болезнь поражала и наших далеких предков. Существует апокрифическая история открытия диабета наблюдательным врачом, который заметил, что высохшая моча некоторых из его односельчан привлекает муравьев. Очевидно, муравьи чувствовали, когда в осадке мочи было повышено содержание глюкозы, и этой глюкозой они научились питаться. Мы можем быстро перемотать воображаемую ленту вперёд - до эры Бантинга и Беста, то есть до открытия инсулина совсем юным студентом-медиком и его преподавателем-куратором во время летней врачебной практики.

Диагностика и лечение диабета прошли большой путь с тех ярких дней первых открытий. На сегодняшний день ситуация такова, что большинство смертей от диабета обусловлено не отсутствием должного контроля над заболеванием, а сосудистой патологией, часто развивающейся как следствие диабета. Вопреки ранее распространенному мнению, сердечно-сосудистые нарушения не наносят внезапный, молниеносный удар. Об опасности таких нарушений сигнализируют разнообразные факторы риска, которые могут указывать на развитие сердечно-сосудистой патологии в будущем, или, если такая патология уже развилась, помогают отследить прогрессирование нарушений. Исследователи проекта «Framingham Study», начатого в 1948 г., впервые указали на эти факторы риска, и в последующем ввели понятие о них в научный обиход.

Роль некоторых факторов риска много лет живо обсуждается работниками здравоохранения, а также представителями образованной немедицинской публики. К таким факторам относятся: возраст, мужской пол, гипертония, сахарный диабет, отягощенный семейный анамнез и повышенное содержание общего холестерина и холестерина, связанного с липопротеинами низкой плотности (Хол.+ЛПНП), а также с низким содержанием холестерина, связанного с липопротеинами высокой плотности (Хол.+ЛПВП). Эти факторы дополнительного риска нередко отсутствуют у пациентов с установленным диагнозом коронарной болезни сердца, поэтому был предпринят поиск дополнительных - нетрадиционных факторов, которые были изучены в качестве возможных мишеней терапии в многочисленных проспективных исследованиях. К нетрадиционным факторам относятся ожирение, концентрация холестерина, связанного с липопротеинами особо низкой плотности (Хол.+ЛПОНП), концентрация гомоцистеина, концентрация фибриногена,гинодинамия, С-реактивный белок, концентрация триглицеридов, концентрация аполипонротеина В.

В редких случаях природа сама природа предоставляет нам живую лабораторию для изучения болезни, условия возникновения которой созданы в прошлом политическими процессами (удачными и неудачными), а также культуральными и социальными тенденциями, способными сказаться и на будущем. Именно такие условия сложились в засушливой юго-западной части США. Аризонские индейцы пима имеют самую большую частоту диабета II типа среди всех популяций, изученных достаточно подробно на разных континентах. У этих индейцев диабет распространился потому, что они были превращены (этно-социальными, политическими и экономическими изменениями) из изолированно живущего коренного народа, занятого натуральным сельским хозяйством с низким уровнем потребления, в зависимую клиентуру Министерства внутренних дел США. Раньше индейцы пима возделывали землю в долинах пересыхающих рек и ручьев, где ежегодно выпадает менее 175 мм дождя. Наше правительство переселило индейцев пима и стало снабжать их продуктами из федеральных ресурсов. В эти поставки входило избыточное количество животного жира и муки, которые были дешевы и всегда имелись в продаже. Через несколько поколений ожирение приобрело характер эпидемии. Больным диабетом индейцам пима свойственны: ожирение, резистентность к инсулину, дисфункция секреции инсулина и избыточное эндогенное образование глюкозы. Если в семье из этого племени оба родителя больны диабетом и имеют индекс массы тела 40 и более, то риск развития диабета у их детей составляет 10% ежегодно.

Народность пима довольно немногочисленна, а вот в континентальной Азии сейчас начинается гораздо более масштабная эпидемия диабета. Миллиард китайцев еще недавно вели образ жизни, близкий к спартанскому; либерализация торговли вызвала быстрое повышение уровня жизни населения городов, в сумме составляющего несколько сотен миллионов. Повышение доходов привело к большей доступности пищи и к распространению ожирения. В следующие два поколения Китай столкнется со взрывным ростом ожирения, и, вместе с ним, частоты диабета, а также коронарной болезни сердца.

Профилактика коронарной болезни сердца

Если коронарная болезнь сердца сочетается с диабетом, то при этом смертность выше, чем у больных без диабета. Следовательно, среди диабетиков должна активно вестись как первичная, так и вторичная профилактика сердечной патологии. Впрочем, термин «вторичная профилактика» здесь неадекватен, потому, что, фактически, проводится лечение. Можно наверняка считать, что если взрослый болен диабетом, то у него исподволь уже развилась сосудистая патология, ведь все годы до конца жизни такие больные имеют повышенный риск симптоматического сосудистого заболевания. В исследовании «4 буквы S» (Scandinavian Simvastatin Survival Study - Скандинавское исследование выживаемости при использовании симвастатина) [2] изучены 4444 больных, переживших какое-либо сердечное нарушение и согласившихся принимать одно из двух веществ - либо плацебо, либо холесте-рил-снижающее средство симиастатин; продолжительность наблюдения в динамике составила 5 лет. Результаты были поразительными. В группе, получавшей симвастатин, отмечено уменьшение числа кардиальпых смертей, необходимости в реваскуля-ризации, и, что особенно важно, числа смертей от любых причин. Среди больных диабетом уменьшение этих показателей оказалось сильнее, чем в группе в целом. В ряде других исследований [3, 4] показано, что этот препарат из группы статинов уменьшает вероятность новых неблагоприятных кардиальных событий у больных коронарной болезнью сердца, даже если исходная концентрация холестерина была небольшой (исследование «CARE») [4] или средней (исследование «LIPID») [5]. В работе AF/CAPS [6] продемонстрировано, что даже при отсутствии данных за коронарную болезнь сердца больные с низкой концентрацией Хол.+ЛПВП и немного повышенной концентрацией Хол.+ЛПНП получают пользу от липид-снижающей терапии. Но непреложный факт нынешней ситуации состоит в том, что только меньшинство больных с установленной коронарной болезнью сердца получают активную терапию, способную понизить их Хол.+ЛПНП до желаемого уровня, хотя имеется много эффективных и безопасных статиновых препаратов. Более того, женщинам эти препараты даются реже, чем мужчинам, о чем свидетельствуют исследования больных с установленной коронарной болезнью сердца [5]. В то же время, лечение статинами экономически эффективно в плане сокращения частоты неблагоприятных кардиальных последствий, и эта экономическая эффективность в дальнейшем будет только повышаться, по мере удешевления статиновых препаратов за счет выхода на рынок традиционных представителей данной группы, которые будут производиться с помощью технологии генетического копирования.

Лечение гипертонии

Более 25 лет врачи знают, что гипертонию необходимо активно лечить. Однако, лишь у 27% больных с этим диагнозом артериальное давление (АД) находится на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. Столь плохие терапевтические результаты удерживаются, несмотря на обилие эффективных антигипертензивных веществ. Диабетик, страдающий гипертонией, имеет повышенный риск кардиалыюй патологии, и поэтому он должен получать соответствующую активную терапию. При подобном сочетании факторов риска следует стремиться к достижению более низкого порога АД, а именно 130/80 мм рт. ст.

Нетрадиционные факторы риска

В последнее время предложено ряд новых тестов, дающих дополнительную информацию о риске сосудистых заболеваний, и особенно это актуально для относительно молодых больных, у которых традиционные факторы могут не усматриваться. Есть данные, что повышенная концентрация аминокислоты гомоцистеина в крови коррелирует с коронарной болезнью сердца. Из известных факторов риска этот фактор легче всего поддается лечению, так как фолиевая кислота и, иногда, витамин В6 способны понизить увеличенную концентрацию гомоцистеина. Наша пищевая промышленность стала обогащать злаковые продукты фолиевой кислотой, чтобы снизить риск образования дефектов нервной трубки во внутриутробном периоде, поэтому средние концентрации гомоцистеина у жителей Соединенных Штатов стали уменьшаться. До сих пор не осуществлены проспективные исследования, которые продемонстрировали бы предотвращение кардиалыюй патологии за счет лечения гипергомоци-стеинемии. Есть много данных, что Хол.+ЛПОНП как-то связан с нарушениями толерантности к глюкозе, ожирением и повышением концентраций триглицеридов. Увеличение концентрации Хол.+ЛПОНП типа В - это наследственное нарушение, при котором легко развивается атеросклероз, и имеется предрасположенность к диабету II тина. Адекватный контроль диабета может при этом снизить содержание Хол.+ЛПОНП, в то время как стати ны не окажут значительного эффекта.

Считается, что фибриноген также относится к факторам риска, но точное измерение его концентрации в клинических условиях часто нереально, и до сих пор собрано мало проспективных данных об эффективности соответствующей терапии. Показано, что липопротеин (тип «а») выступает как фактор риска, особенно, если его повышенная концентрация сочетается с увеличением Хол.+ЛПНП. Содержание такого липопротеина можно немного снизить ниацином, но не было проведено проспективных исследований по эффективности подобной терапии.

Следование рекомендациям

Точное соблюдение рекомендаций больными диабетом всегда представляло проблему как для самих больных, так и для врачей. Эта проблема возрастет при дополнительной терапии, имеющей целью ограничить факторы риска коронарной болезни, хотя есть надежда на то, что ситуация улучшится. Для осуществления новых профилактических мероприятий имеется ряд препятствий. Врачи могут пребывать в нерешительности, что выбрать из противоречивых рекомендаций, они могут сомневаться в ценности ряда тестов, и у них может быть недостаточно знаний. Профилактика связана с тем, что вознаграждение за нее либо откладывается на отдаленную перспективу, либо отсутствует, кроме того, профилактика требует упорядоченной документации и дополнительных затрат времени и энергии, поэтому многие врачи из системы страховой медицины полагают, что они слишком заняты для этого и концентрируют свое внимание на больных с острой симптоматикой. Со стороны больных дополнительные препятствия могут возникнуть за счет сочетания таких факторов, как неведение о соотношении пользы и затрат, неудобство от необходимости проходить обследование, а также культуральные нормы, глубоко врезавшиеся в сознание (например, обращаться к врачу только тогда, когда что-то болит). Система здравоохранения создает барьеры для осуществления новых рекомендаций, так как отсутствует адекватное вознаграждение врачей за профилактические мероприятия, кроме того, много врачей сосредоточено в системе частных консультаций. Дополнительные барьеры связаны с мобильностью населения и недостаточным медицинским страхованием. Но правда состоит в том, что затраты на профилактику окупаются, хотя не все это хотят признавать.

Экономически эффективное снижение риска

Высокий риск коронарной болезни сердца при диабете явился причиной того, что диабет рассматривается как эквивалент сразу двух факторов риска в отношении сердечно-сосудистой патологии. В реальности это означает, что у диабетиков подразумевается наличие эквивалента коронарной болезни сердца, даже если клинически признаки ее отсутствуют. Это положение означает также и то, что больные диабетом должны получать аспиринопрофилактику. У таких больных обнаруживается повышенная чувствительность тромбоцитов к веществам, действие которых направлено на их агрегацию. Тромбоксан - мощный вазоконстриктор и агрегант тромбоцитов - у больных диабетом продуцируется в повышенных количествах. Аспирин блокирует синтез тромбоксана посредством ацетилирования цикло-оксигеназы тромбоцитов. То, что аспирин снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений, доказано документально. Аспирин - одно из самых дешевых лекарств в арсенале любого врача, и этот препарат можно найти практически в каждой домашней аптечке. Он не рекомендуется людям с тяжелой аллергией и при геморрагических диатезах.

Вторичная профилактика коронарной болезни сердца

Вторичная профилактика коронарной болезни сердца изучалась Campbell с соавт. [7, 8]. Из общего числа больных с коронарной болезнью сердца (n=1921) только 62% принимали аспирин; из больных с подтвержденным инфарктом миокарда только 32% принимали B-блокаторы, и только 40% больных с сердечной недостаточностью получали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента [7]. Исследователи заключили, что у половины больных лечение факторов риска было недостаточным, и необходимо значительно улучшить ситуацию в данной сфере. Эти наблюдения нашли подтверждение в другой работе, в которой изучалось применение аспирина в когорте лиц, страдающихкоронарной болезнью сердца [8]. Авторами были исследованы 936 больных после острого инфаркта миокарда или после эпизода нестабильной стенокардии. Время наблюдения в динамике составило 23 месяца, причем лечение назначал местный врач - представитель первого звена помощи. Число больных, принимавших аспирин, составило 751 (80%), - обычно в дозе 250-325 мг в день, а у 185 больных (20%) регулярного приема аспирина налажено не было. В период динамического наблюдения частота кардиальной смерти была значительно ниже среди потреблявших аспирин, чем среди тех, кто аспирин не использовал (1,6% против 5,4%, соответственно; Р=0,005). Это различие было особенно ощутимым после тромбоза (0,9% среди принимавших аспирин против 8,8% среди непринимавших, Р=0,004). Авторы подчеркнули, что, если бы все больные получали лечение аспирином, то вероятное снижение общей смертности должно было составить 30%. Хотя подобные результаты отмечаются, может быть, и не во всех исследованиях, и они, очевидно, зависят от состава выборки, но применение аспирина среди госпитализированных больных с сердечно-сосудистой патологией заслуживает более активного отношения со стороны медиков-профессионалов.

Недавно получены новые интригующие свидетельства об эффективности аспирина. В одной из работ [9] исследователи рассматривали вопрос, насколько активация тромбоцитов и концентрация цитокинов влияют на ежедневно отслеживаемую ишемию у больных со стабильной стенокардией. Больные с подтвержденной болезнью коронарных сосудов и с ишемией миокарда, демонстрируемой холтеровским мониторингом, получали двойным слепым способом либо аспирин (300 мг), либо плацебо в течение 3-х нед; исследование носило перекрестный характер. В этой работе показано, что, по сравнению с лицами, получавшими плацебо, у больных, принимавших аспирин, концентрация цитокинов была ниже, а число и продолжительность ишемических эпизодов, по данным холтеровского мониторинга, были меньше. Данное исследование - это еще одно доказательство роли аспирина при лечении ишемической болезни сердца. Полезность аспирина была продемонстрирована и в дополнительных мульти-центровых исследованиях, включавших десятки тысяч пациентов с высоким и с низким риском [10, 11].

Применение, по показаниям, липид-снижающих и антигипертензивных препаратов получило широкое признание, и оно требует лишь небольших дополнительных средств и усилий. Что менее изучено, так это использование нефармакологических мероприятий для снижения совокупного риска у больных и у обеспокоенных здоровых людей. Одним из наиболее ясных по сути подходов для снижения риска при первичной и при вторичной профилактике - это применение вегетарианской диеты. Исследования Dean Ornish и других авторов продемонстрировали существенное облегчение симптоматики и замедление прогрессирования атеросклероза, достигнутое благодаря соблюдению вегетарианском диеты с низким содержанием жиров. Использование овсяных хлопьев с отрубями типа «bran» широко пропагандируется прессой, особенно в качестве источника растворимой клетчатки. Очевидно, этот продукт действует путем выведения желчных солей из пищеварительного тракта. В результате - печень продуцирует больше желчных солей, что снижает концентрацию холестерина в крови. Кроме того, источниками растворимой клетчатки являются пектин, содержащийся в фруктах, бобах, турецком горохе, чечевице, а также псиллиум (psyllium), который обнаруживается в некоторых злаках. Риск сердечно-сосудистых заболеваний может снижаться и другими натуральными пищевыми веществами, - к ним относятся некоторые соединения, содержащиеся в орехах (витамин Е и обильно представленные мононасыщенные жиры), а также препятствующие образованию атероскле-ротических отложений фитостеролы (то есть стеролы, выделяемые из растений). Маргарин и соусы для салатов содержат фитостеролы, которые в этих случаях являются компонентами растительных масел, причем было клинически продемонстрировано, что эти продукты снижают концентрацию Хол.+ЛПНП. При условии правильного применения, перечисленные продукты (так называемые факмакопродукты) могут входить в состав диеты большинства людей, страдающих диабетом.

Исследования, которые планируются или ведутся в настоящий момент, несомненно, приведут к новым достижениям в предсказании возникновения болезней, а также в профилактике, диагностике, в сдерживании заболевания и в лечении. Как профессионалы, работающие в области здравоохранения, мы должны сосредоточиться на задаче полного выполнения методик и рекомендаций, уже вошедших в практику. Мы не должны допустить того, чтобы лучшее было врагом хорошего. Мы находимся на пороге новых открытий, но не достигли единства в применении такого простого и дешевого лекарства, как аспирин.

Нам следует помнить наставления Вавилонского Талмуда: "0т вас не требуется до конца решить задачу, которая стоит перед вами, но вы не свободны от обязанности сделать первый шаг".

Строение и функции инсулина. Сердечно-сосудистые поражения при диабете

С учетом высокой распространенности сахарного диабета (СД) и продолжающегося роста количества пациентов с СД в популяции, а также значительного увеличения частоты развития ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у этих пациентов проблема ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) на фоне СД является достаточно актуальной. Такие больные имеют общую, обычно комбинированную структуру факторов риска и отличаются крайне неблагоприятным прогнозом в плане развития макро- и микрососудистых осложнений, общей и сердечно-сосудистой смертности. В статье подчеркивается необходимость коррекции цифр артериального давления, медикаментозного влияния с целью предупреждения микро- и макрососудистых осложнений. Немаловажным является устранение дислипидемических нарушений. Также актуально применение препаратов метаболического ряда. Одним из современных требований к терапии больных СД 2-го типа с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы является индивидуальный подход к выбору антиишемических, липидкорригирующих, антигипертензивных и сахароснижающих средств при обязательном использовании немедикаментозных вмешательств. Успешная профилактика ССО у таких больных возможна при высоком уровне сотрудничества между пациентом и врачом, т. к. жесткий контроль гликемии, уровня липидов крови и адекватная терапия артериальной гипертензии, ИБС приведут к значительному снижению частоты ССО у данных больных и позволят повысить их выживаемость.

Ключевые слова: сахарный диабет, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, метаболическая терапия, фактор риска, микроангиопатия.

Diabetes mellitus and diseases of the cardiovascular system
Gurevich M.A.

Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy

Given the high prevalence of diabetes mellitus (DM) and the continued increase in the number of such patients in the population, as well as a significant increase in the incidence of coronary heart disease (CHD) and cardiovascular complications in these patients, the problem of managing a patient with cardiovascular disease on the background of DM is very actual. Such patients have a common, usually combined structure of risk factors and have an extremely unfavorable prognosis in terms of development of macro- and microvascular complications, general and cardiovascular mortality. The article emphasizes the necessity of correcting arterial pressure, medicamental influence on the prevention of micro- and macrovascular complications. It is also important to eliminate the dyslipidemic disorders, and to use the metabolic drugs. One of the modern requirements for the treatment of patients with type 2 diabetes with concomitant diseases of the cardiovascular system is an individual approach to the selection of anti-ischemic, lipid-controlling, antihypertensive and hypoglycemic agents, with mandatory non drug treatment. Successful prevention of cardiovascular complications in such patients is possible in case of high compliance between the patient and the doctor, because strict control of blood glucose, blood lipid levels and adequate therapy of hypertension, CHD will lead to a significant reduction in the incidence of cardiovascular complications in these patients and will improve their survival.

Key words: diabetes mellitus, dyslipidemia, cardiovascular diseases, arterial hypertension, metabolic therapy, risk factor, microangiopathy.
For citation: Gurevich M.A. Diabetes mellitus and diseases of the cardiovascular system // RMJ. 2017. № 20. P. 1490-1494.

Статья посвящена сахарному диабету и заболеваниям сердечно-сосудистой системы

Введение

Сахарный диабет (СД) признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В 2010 г. СД страдало около 6,4% (285 млн) жителей планеты. К 2030 г. ожидается увеличение количества больных до 7,7% (439 млн человек) [1]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти больных СД [2], причем 90% этих больных страдает СД 2 типа (СД 2) [3].
Наличие СД сопряжено с возникновением всех форм ИБС — стенокардии, безболевой ишемии миокарда (БИМ), инфаркта миокарда (ИМ), внезапной сердечной смерти [4]. При этом макрососудистые осложнения, включая ИБС, инсульт, заболевания периферических сосудов, являются причиной смертности больных СД в 67% случаев [5]. Основываясь на имеющихся данных, можно рассматривать СД как своеобразное ССЗ [6]. В 50% случаев повышение риска развития сердечно-сосудистых поражений при СД 2 объясняется большей частотой и выраженностью традиционных факторов риска у больных СД [7]. Факторами риска у больных СД считаются: дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), курение, наследственная предрасположенность по ИБС, наличие микро- и макроальбуминурии.

Сахарный диабет и нарушения липидного обмена

Изучение особенностей распространенности, методов диагностики и лечения дислипидемии представляет особый интерес у больных СД. Сведения о распространенности дислипидемии у пациентов с СД 2 представлены в таблице 1 [8].

Следует особо отметить гипертриглицеридемию (ГТ) и уменьшение уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [10, 11]. У больных СД 2 выделяют гиперпродукцию «малых, плотных» липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [12]. При этом 69% больных СД имеют нарушения липидного обмена [13]. Атерогенное действие дислипидемии усиливается при присоединении диабетических нарушений углеводного обмена. Для больных, страдающих СД, наиболее характерна следующая липидная триада при СД: гипертриглицеридемия, увеличение процентного содержания «малых, плотных» ЛПНП, снижение концентрации ЛПВП. Данные изменения липидного спектра способствуют развитию атеросклероза независимо от повышения уровня общего ХС и общей фракции ХС ЛПНП.
Учитывая важную роль триглицеридов (ТГ) в развитии дислипидемии при СД 2, приводим классификацию уровней ТГ в сыворотке крови (табл. 2) [14].

Большое значение в развитии раннего коронарного атеросклероза имеет специфическое нарушение липидного обмена у больных СД 2 - диабетическая дислипидемия.

Сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония

Эпидемиологические данные свидетельствуют о существовании достоверной связи между уровнем гликозилированного гемоглобина и риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. При увеличении уровня гликозилированного гемоглобина на 1% риск развития ССЗ возрастает на 10% [15].
Инсулинорезистентность также играет важнейшую роль в патогенезе СД 2. Гиперинсулинемия тесно связана с метаболическим синдромом, который включает в себя инсулинорезистентность, АГ и ожирение и сопровождается высоким риском ССО.
Изменение концентрации липидов плазмы крови при СД 2 является предиктором ИБС. Установлено, что у лиц с высоким уровнем глюкозы в крови натощак и после нагрузки отмечается достоверно более высокая смертность от ССЗ [16]. Бессимптомная гипергликемия, особенно у женщин, является существенным фактором риска развития ИБС [17].
Влияние гиперинсулинемии и инсулинорезистентности на развитие атеросклероза связано с воздействием на процессы свертывания крови [18]. Отмечаются гиперкоагуляция и депрессия фибринолиза, что может способствовать внутрикоронарному тромбозу. У пациентов с СД 2 выявляется повреждение эндотелия и его дисфункция, что является дополнительным фактором повышенного риска развития ИБС.
Основная причина смертности больных СД - ССО, составляющие до 80%. Смертность от ИМ среди больных СД составляет 39% [19], от инсульта - превышает таковую у лиц без диабета [5]. При сочетании АГ и СД в 2-4 раза возрастает риск развития ИБС, что прямо коррелирует с длительностью СД [20]. АГ обнаруживается у 20-60% больных СД 2, она встречается в 1,5 раза чаще, чем у лиц без СД. Наличие АГ при СД увеличивает риск макрососудистых (ИБС, СН, инсульт) и микрососудистых (диабетическая ретинопатия, нефропатия) осложнений [21]. Важным является тот факт, что у больных АГ и СД преимущества антигипертензивной терапии более выражены, чем у больных без СД. В связи с этим строгий контроль АД у данной группы больных крайне необходим.
При СД возможно возникновение всех форм ИБС, как болевых, так и, особенно, безболевых. Наличие микроангиопатий и невропатий при СД способствует формированию безболевых вариантов ИБС (безболевые ИМ, атипичные приступы стенокардии), протекающих в форме нарушений сердечного ритма и сердечной недостаточности. У больных СД в 2 раза чаще встречается безболевой ИМ, что связывают с автономной кардиальной невропатией. При СД частой формой ИБС является БИМ. Она заключается в преходящих нарушениях метаболизма, функции, перфузии, электрической активности миокарда, которые не проявляются приступами стенокардии или их эквивалентами.
Клинические особенности ИБС у больных СД следующие:
- одинаковая частота у мужчин и женщин;
- высокая частота безболевых форм ИБС (БИМ, безболевой ИМ);
- частое развитие постинфарктных осложнений;
- смертность в остром (10 дней) и подостром (4-8 нед.) периодах ИМ в 2 раза превышает таковую у лиц без СД.
При наличии СД следует стремиться к возможной ликвидации всех эпизодов ишемии миокарда, а не только к купированию типичных приступов стенокардии (избавление от «общего ишемического бремени» — total ischemic burden). Этого можно достичь путем снижения частоты и продолжительности эпизодов депрессий сегмента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ, которое должно шире использоваться у пациентов с СД для оценки эффективности антиишемического лечения.

Сахарный диабет и поражение почек

Наиболее ранний маркер поражения почек при СД - микроальбуминурия, она является предвестником диабетической нефропатии и существенным фактором риска формирования сердечно-сосудистой патологии. Стойкая альбуминурия на уровне 30-299 мг / 24 ч (или микроальбуминурия) служит маркером нефропатии и одновременно маркером риска развития ССО [22].

Сахарный диабет и сердечная недостаточность

Фремингемское исследование достаточно убедительно подтвердило повышение риска развития сердечной недостаточности (СН) у больных СД - у мужчин в 4 раза, у женщин - в 8 раз чаще, чем у лиц без СД. По данным российского исследования ЭПОХА, наличие СН является существенным предиктором развития СД в дальнейшем. В общей популяции распространенность СД составляет 2,9%, а среди больных с СН III-IV ФК - 15,8%. При ХСН наличие инсулин-независимого СД заметно ухудшает прогноз пациентов, особенно женщин (на 45%).
При СД миокард поражается независимо от наличия атеросклероза коронарных артерий (диабетическая кардиомиопатия). Изменения в сосудах сердца проявляются в виде микроангиопатий, нарушается микроциркуляция, отмечаются морфофункциональные изменения миокарда. Нарушается биоэлектрическая активность миокарда, снижается его сократительная способность с тенденцией к развитию декомпенсации кровообращения. При длительном течении СД, особенно 2 типа, атеросклеротические изменения касаются не только магистральных артерий, но и артерий среднего и малого калибра. Также у больных СД 2 выражена гипертрофия миокарда, способствующая нарушению коронарного кровообращения. Прогрессирование гипертрофии и дилатации левого желудочка (ЛЖ) снижает сократительную функцию, происходит напряжение стенок во время систолы, что способствует увеличению потребности миокарда в кислороде и развитию кардиосклероза. При СД нередко развивается гиперкинетический вариант центральной гемодинамики с увеличением объема циркулирующей крови, тахикардией [23].
Диабетическая кардиомиопатия проявляется гипертрофией кардиомиоцитов, миокардиальным фиброзом. Повышенное содержание коллагена в миокарде, гипертрофия ЛЖ приводят к потере эластичности с появлением жесткости, ригидности сердечной мышцы.
Таким образом, снижение сократительной способности миокарда при СД и ИБС обусловлено кардиальными и некардиальными факторами. Диабетическая миокардиодистрофия в своей основе связана с нарушением метаболизма кардиомиоцитов, имеют значение также диабетическая вегетоневропатия и микроангиопатия [24]. Кардиальные нарушения у больных СД 2 характеризуются также нарушением диастолической функции ЛЖ. В формировании поражения сердца при СД принимает участие ряд патогенетических механизмов: макроангиопатия с атеросклерозом коронарных артерий, нарушение метаболизма миокарда, расстройства микроциркуляции в форме диабетической микроангиопатии.
Поражение сердца при СД требует профилактического и лечебного воздействия.

Лечение дислипидемии у больных сахарным диабетом

Коррекция дислипидемии при СД осуществляется по тем же принципам, что и у больных ИБС. Статины являются препаратами первого выбора. При этом не стоит забывать о том, что улучшение прогноза у пациентов с СД, ИБС и СН предполагает обязательный жесткий метаболический контроль за целевыми уровнями глюкозы и АД. Контроль за гликемией является важной основой лечения больных СД. Клинические исследования DCCT [25], UKPDS [26] показали, что улучшение гликемического контроля сопровождается устойчивым снижением риска ретинопатии, нефропатии, а также достоверным снижением риска микрососудистых осложнений на 25% и недостоверной тенденцией к уменьшению риска ИМ на 16%.
Целью гиполипидемической терапии при СД является достижение уровня общего ХС < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л. Оптимальный уровень ХС ЛПВП - 1,02 ммоль/л у мужчин и >1,28 ммоль/л у женщин [27], концентрация ТГ < 1,7 ммоль/л. В плане снижения уровня ХС ЛПНП ведущая роль принадлежит статинам; фибраты (фенофибрат, гемфибразил, ципрофибрат и др.) особенно эффективны в уменьшении уровня ТГ и в увеличении уровня ХС ЛПВП. Пациентам со смешанной гиперлипидемией показано назначение комбинированной терапии (статины + фибраты).
По результатам нескольких метаанализов последних лет установлен диабетогенный эффект терапии статинами 30, который имеет дозозависимый характер и прямую связь с наличием факторов риска ССЗ. Вопрос о назначении статинов пациентам с СД имеет множество нюансов, требуя индивидуального подхода. Не оставляют сомнений положительные эффекты назначения статинов. У пациентов с СД предпочтение следует отдавать назначению статинов с наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом - розувастатину и аторвастатину. Самый крупный метаанализ по оценке влияния снижения уровня ЛПНП на риск развития сердечно-сосудистых событий был выполнен в 2010 г. и включил в себя 26 клинических исследований с участием 170 тыс. пациентов [31]. Среднее время наблюдения составило 5,1 года. Анализ показал, что снижение уровня ЛПНП на 1 ммоль/л приводит к 10-процентному снижению риска общей смерти, 20-процентному снижению риска сердечно-сосудистой смертности, 11-процентному снижению риска сердечно-сосудистых событий. В 2015 г. приняты рекомендации Американской ассоциации по лечению СД (ADA), основные положения которых во многом повторяют положения, изложенные в IAS и ACC/AHA. При назначении терапии статинами учитывают наличие уровня риска ССЗ [32].

Лечение артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом

Наиболее часто АГ и ССЗ развиваются на фоне уже существующего СД 2. Такое сочетание несет в себе риск быстрого развития и прогрессирования ССО, характерных как для АГ, так и для СД, поскольку органы-мишени для АГ и СД одни и те же: миокард, венечные артерии, сосуды мозга, почек и сетчатки. При подобном сочетании частота развития ИБС возрастает в 3,5-4 раза, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - в 3 раза, хронической почечной недостаточности (ХПН) - в 30 раз, полной потери зрения вследствие ретинопатии - в 4-5 раз по сравнению с изолированным эффектом AГ.
Развитие АГ при СД 2 связано с активацией механизмов, регулирующих уровень АД, что прежде всего касается гиперактивации симпатической нервной системы (СНС). Под влиянием активации СНС нарушается обмен норадреналина, что приводит к выраженной тканевой гиперсимпатикотонии, симпатической стимуляции сердца, сосудов, почек, способствуя повышению АД.
Контроль уровня АД, по данным Международной федерации диабета (1999), способствует снижению риска ССО у больных СД 2 на 51%.
Целевой уровень АД у больных СД ниже, чем у пациентов без СД - 130/80 мм рт. ст., а при наличии выраженной нефропатии - 125/75 мм рт. ст. При достижении такого уровня удается затормозить прогрессирование сосудистых осложнений при СД. Препаратами первого выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРАII). Могут также использоваться медленнодействующие, пролонгированные антагонисты кальция (АК) (амлодипин, нормодипин, лацидипин и др.) и кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол, карведилол, небиволол, бисопролол и др.).
У пациентов с СД с повышенной активностью СНС и АГ целесообразно применять препараты, снижающие ее активацию, в частности β-адреноблокаторы, которые широко используются при СД 2, особенно при его сочетании с АГ. Следовательно, β-адреноблокаторы, так же как и иАПФ, АРАII, предотвращают развитие кардиальных осложнений при СД 2. Ряд β-адреноблокаторов, имеющих свойства селективных β-адреноблокаторов, обладающих сосудорасширяющей и протективной активностью, показаны для применения у больных СД 2 и АГ. К таким препаратам относятся: бисопролол, небиволол, карведилол и др. Целесообразно также применение у больных СД 2 и АГ комбинации АРАII и антагониста кальция амлодипина.
Важность учета при длительной антигипертензивной терапии метаболических эффектов, и в частности развития СД, подчеркивается в последних европейских рекомендациях по АГ.

Лечение ХСН у больных сахарным диабетом

Патогенез и лечение ХСН у пациентов с СД имеют определенные особенности, которые следует учитывать при проведении рациональной терапии. Лечение СН у больных с СД в основном соответствует общепринятым принципам терапии ХСН. Однако непременной особенностью лечения подобных пациентов является тщательный динамический контроль за основными метаболическими показателями.
Основными средствами лечения СН при СД являются иАПФ и АРАII, эффективность которых превосходит, по данным российского исследования ФАСОН [33, 35], терапию декомпенсации кровообращения у пациентов бeз СД.
В метаанализе (исследование САРРР), посвященном сравнению эффективности иАПФ, β-адреноблокаторов, АК и диуретиков при лечении больных АГ и СД, было показано, что назначение иАПФ и АРАII достоверно снижает риск острого ИМ на 48%, ССО - на 32%.
Приоритетными являются современные кардиоселективные и неселективные β-адреноблокаторы со свойствами непрямых вазадилататоров (метопролол, небиволол, бисопролол, карведилол и др.). Гемодинамические эффекты карведилола заключаются в снижении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и преднагрузки, увеличении сердечного выброса без рефлекторной тахикардии. Кроме того, препарат обладает антиоксидантной и антиаритмической активностью, вазопротекторным эффектом. Перечисленные свойства делают карведилол весьма ценным при лечении больных с сочетанием СД и ХСН.
АК снижают частоту и продолжительность БИМ. Предпочтительнее использование вазоселективных и долгодействующих АК (амлодипин, фелодипин и др.), не вызывающих рефлекторную тахикардию, увеличение уровня катехоламинов и проишемический эффект. Кроме того, АК обладают антиатерогенным действием.
Среди диуретиков используются калийсберегающие средства (альдактон, верошпирон), индапамид; осторожно следует назначать петлевые и тиазидные диуретики - под контролем показателей углеводного обмена и уровня калия в крови.
Целесообразно применение метаболических средств - триметазидина и др.

Сахарный диабет типа типа (СД типа)— тяжелое прогрессирующее хроническое заболевание, представляющее собой независимый фактор риска развития сердечной недостаточности (СН) и осложнений. ВXXIв. неуклонный рост СД типа ичастоты его серьезных последствий вызывает большую тревогу мировой медицинской общественности. Поданным Всемирной федерации диабета (IDF) на2010г., вРоссийской Федерации насчитывается около 9624900 человек, страдающих СД, изкоторых 80-90%— пациенты сСД типа. Попредварительным данным, число больных к2025г. достигнет 333млн человек. Кмоменту диагностики СД типа уполовины пациентов уже присутствуют осложнения, приводящие кснижению качества жизни, ранней инвалидизации ипреждевременной смерти. Как известно, основная причина летальных исходов у52% пациентов сСД— заболевания [1]. Помимо всего прочего, СД типа— это ведущая причина потери зрения, развития терминальных стадий почечной недостаточности, нетравматических ампутаций.

На сегодняшний день СД типа рассматривают как эквивалент присутствия у пациента клинически выраженного заболевания (ССЗ), что говорит о необходимости уделять этой проблеме особое внимание. При диабете ССЗ встречаются в 2-5 раз чаще, чем у лиц без данной патологии. При этом высок риск развития таких состояний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Так, 69% больных СД имеют дислипидемию, 80% — АГ, 50-75% — диастолическую дисфункцию, 12-22% — хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Смертность от ИМ среди больных с СД в 1,5-2 раза выше, чем среди людей, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии ИМ, так и при продолжительном наблюдении [2]. Внезапная сердечная смертность среди всей кардиоваскулярной летальности составляет 50%. Центральное место в этом занимает аритмогенный характер СД [3]. Распространенность синусовой тахикардии при СД типа составляет 43,1% (без сопутствующего СД — 27,3%), пароксизмальных форм фибрилляции предcердий, увеличивающих риск смерти в 1,8-2 раза, у пациентов с СД — 2-8,6% (против единичных) [5, 6], суправентрикулярной экстрасистолии — 15,5% (против 9,1%) [3, 4]. Что касается структуры нарушения ритма у пациентов с обсуждаемым заболеванием, то она выглядит следующим образом: 90-97% — суправентрикулярная экстрасистолия, 60-68% — желудочковая экстрасистолия, 12-30% — пароксизмальная тахикардия [7].

Для выявления лиц с высоким риском СД необходимо разделить их на три категории:

общая популяция;
лица с предполагаемыми нарушениями (ожирение, артериальная гипертензия (АГ) или СД в семейном анамнезе);
пациенты с распространенными ССЗ.

С высоким уровнем доказательности и огромным количеством исследований в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации СД (European Society of Cardiology — EASC and the European Association for the study of diabetes — EASD) [8] представлены следующие факты:

Присутствует взаимосвязь между гипергликемией и ССЗ. В исследовании DECODE было выявлено, что повышение уровня гликемии более 8 ммоль/л увеличивает риск развития патологии в 2 раза. При этом максимальный уровень смертности был отмечен в группе повышенного уровня глюкозы в крови через 2 ч после еды (>11,1 ммоль/л). В то время как снижение этого показателя всего лишь на 2 ммоль/л уменьшало риск смертельного исхода при СД на 20-30%. Аналогичное исследование, включавшее 95 783 человека, выявило, что повышение уровня гликемии до 7,8% сопровождалось ростом риска ССЗ в 1,58 раза [21].

Кроме этого, связь гипергликемии с ССЗ подтвердило исследование UKPDS (UK Prospective Diabetes Study — проспективное исследование СД в Англии). Риск развития ХСН при СД составляет около 3% в год и прямо пропорционален уровню HbA1c [14]. Его снижение на 1% уменьшает риск смерти на 21%, ОИМ — на 14%, микрососудистых событий — на 14% и заболеваний периферических сосудов — на 43%. Исследователи доказали тот факт, что контроль гликемии снижал риск любого клинического исхода на 12%, а микрососудистых событий — на 25%. А если контроль гликемии сопровождался и поддержанием нормального уровня АД, риск развития любого осложнения уменьшался на 24%, смерти от длительного осложнения СД — на 37%, микрососудистых последствий — на 37%, ОНМК — на 44%.

Частота ССЗ у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз выше, чем у лиц без СД.
Постпрандиальная гипергликемия — более значимый фактор риска развития событий, нежели уровень гликемии натощак. Поэтому логично, что постпрандиальная гликемия повышает риск развития ССЗ у пациентов с удовлетворительными показателями гликемического профиля натощак.
СД и ССЗ представляют собой взаимоотягощающие заболевания.

Вообще увеличение смертности на фоне СД можно объяснить множеством причин кроме гипергликемии: гипогликемия, лабильность показателей гликемии, дезорганизация автономной нервной системы со снижением парасимпатической защиты, специфические изменения миокарда (гипертрофия кардиомиоцитов, накопление гликогена, огромное количество незрелых эластических волокон, диффузный склероз интерстициальной ткани, липидная инфильтрация клеток миокарда, значительное расширение саркоплазматического ретикулума, микромитохондриоз, гиперплазия аппарата Гольджи, локальный миоцитолиз ) [15]. Нельзя не заострить внимание на раннем развитии атеросклероза с формированием очаговых зон фиброза [16, 17]. Сам по себе СД типа ускоряет и усугубляет прогрессирование атеросклероза, который в большинстве случаев возникает до установления диагноза СД и появления начальной клиники. В структуре смертности пациентов с СД типа примерно 60-75% занимает смерть от коронарного атеросклероза и 10-25% — от церебрального и периферического [18,19].

В частности, атеросклероз при СД имеет определенные особенности: начало его развития — на 8-10 лет раньше в сравнении с теми людьми, у которых диабет отсутствует, и может быть диагностирован еще у пациентов на стадии нарушения толерантности к глюкозе. Атеросклеротическое поражение — это двусторонний процесс, чаще всего локализованный в сосудах среднего диаметра. Оно быстро прогрессирует и протекает у лиц с СД в более тяжелой форме.

Известно, что распространенность ИБС среди пациентов с СД типа выше в 2-4 раза, АГ — в 3 раза, ОИМ — в 4-7 раз выше, чем среди лиц без этого заболевания. В крупном исследовании была показана разница развития инфаркта миокарда у пациентов с и без СД типа (n=2332, из них с СД типа — 1059). За 7 лет наблюдения у лиц без этих заболеваний в анамнезе риск ИМ составил 3,5%, у больных с СД без клинических проявлений ИБС — 20,2%, а у пациентов с СД, перенесших ИМ, — 45%. Делая вывод, можно сказать, что риск неблагоприятного исхода у лиц с СД типа так же высок, как и у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом [20].

Стоит отметить, что клинические проявление ИБС при СД имеют ряд особенностей [37]. , одинаковая частота возникновения заболевания у мужчин и женщин, тогда как у лиц, не имеющих СД, ИБС чаще развивается у мужчин [38]. , у больных СД чаще имеют место безболевые («немые») формы ИБС, вплоть до безболевого ИМ, что объясняется наличием автономной нейропатии, из чего вытекает поздняя постановка диагноза, несвоевременное назначение лечения и, как следствие, более высокая частота развития осложнений [39]. Течение ИБС часто заканчивается внезапной аритмической смертью, а среди больных СД риск такого исхода увеличивается в 2 раза.

Артериальная гипертензия. В популяции лишь треть больных АГ поддерживают АД ниже 140/90 мм рт. ст., а человек, страдающий СД, имеет повышенный риск патологии. Поэтому эта проблема весьма актуальна, ведь среди пациентов с диабетом 70-80% имеют сопутствующую АГ. Обусловлена подобная распространенность развитием сходных метаболических и сосудистых нарушений. Оба эти заболевания — мощные независимые факторы риска быстрого развития большого количества случаев кардиоваскулярной патологии, атеросклероза, поражений сосудов глазного дна, почек и периферических сосудов. Сочетание обсуждаемого «дуэта» резко увеличивает риск развития терминальных стадий диабетических осложнений — ХПН, слепоты, ампутации нижних конечностей. Так, при СД типа без АГ риск ИБС и инсульта в 2-3 раза выше, чем у лиц без СД, риск почечной недостаточности — в 15-20 раз выше, слепоты — в 10-20 раз, гангрены — в 20 раз. Однако при сопутствующей АГ риск всех вышеперечисленных осложнений возрастает еще в 2-3 раза.

Еще одним основополагающим механизмом преждевременного и ускоренного прогрессирования ССЗ при СД служит инсулинорезистентность (ИР) [18, 22, 23]. ИР независимо от других значимых факторов риска кардиальных осложнений значительно увеличивает предрасположенность к возникновению ССЗ [19, 24, 25].

Висцеральное ожирение — это не только мощный корригируемый фактор риска СД типа, но и основной предиктор сопряженных с ожирением множества заболеваний. Это маркер метаболического синдрома, который совмещает в себе гормональные и метаболические нарушения, объединенные общим патофизиологически процессом, ИР [26].

Большое количество исследований доказало взаимосвязь метаболических механизмов и чувствительности периферических тканей к инсулину [27]. ИР — фактор развития и прогрессирования АГ, ИБС, ИМ, а, помимо прочего, и рака шейки матки, толстой и прямой кишки, яичников, молочных желез и заболеваний аппарата. Также в настоящее время есть данные о причастности ИР к развитию структурных и функциональных изменений миокарда. Проведены исследования, доказывающие взаимосвязь ИР и гипертрофии ЛЖ или увеличения его массы у лиц без СД [28, 29]. В одном исследовании 140 пациентов с СД уровень тощакового плазменного инсулина оказался самым сильным независимым показателем массы ЛЖ у всех обследуемых лиц. В исследовании на крысах было выявлено, что ИР влияет на увеличение повреждения сократительной функции миокарда [30]. В более крупном исследовании (число участников — 2623) ИР была ассоциирована только с увеличенной массой ЛЖ, и эта взаимосвязь объяснялась ожирением [31].

Также нельзя не затронуть тему гипогликемии. Ее влияние на увеличение смертности полноценно обосновано множеством различных механизмов. , происходит изменение реологии — увеличение коагуляции крови и количества эритроцитов, приводящих к увеличению вязкости крови. , повышается концентрация эндотелина и белка, активируется симпатоадреналовая система (увеличивается ЧСС и АД), усиливается вазоконстрикция и уменьшается вазодилатация (гипоксия, нарушение кровоснабжения миокарда, аритмии) [32]. Помимо этого в условиях недостатка глюкозы происходит снижение АТФ, провоцирующее гипоксию и снижение ритма сердца с удлинением интервала QT [33, 34]. Ну и, естественно, перенесенная гликемия снижает адаптацию организма к стрессу.

В 2009 г. в Ливерпульском университете проводилось исследование по влиянию гипогликемии на динамику ЭКГ. 25 пациентам одномоментно проводили мониторирование ЭКГ и гликемии. Получено, что 13 эпизодов ночной гипогликемии сопровождались удлинением интервала QT до 445±23 мс, тогда как при нормогликемии он оставался нормальным. Сходные данные были получены еще в нескольких исследованиях, где было зафиксировано, что гипогликемия сопровождается удлинением интервала QT и депрессией сегмента ST.

Нарушения гликемии у пациентов с СД не ограничены только гипер- или гипогликемиями, они включают также и вариабельность показателя глюкозы крови. Много исследований показало, что лабильность уровня гликемии — это независимый фактор увеличения смертности у пациентов. В недавнем исследовании Krinsley говорилось о связи вариабельности гликемического профиля и смертельных исходов. Летальность при низкой вариабельности составила 12,1% и увеличивалась до 19,9%, 27,7% и 37,8% во втором, третьем и четвертом квартилях [42]. В 2008 г. Ceriello и соавт. выявили, что пики гликемии у пациентов с СД типа приводят к более значительному высвобождению оксидативного стресса и F2a (маркера оксидативного стресса), чем при стабильно высоком уровне гликемии. Соответственно, это повышало риск ССЗ по сравнению с постоянной гипергликемией [43].

Кстати, затронув тему окислительного стресса, необходимо осветить и его вклад в развитие ССЗ. Множество работ последних лет указывают на связь таких заболеваний, как атеросклероз, ИБС, АГ, СД типа, с ухудшением эндотелийзависимой вазодилатации, опосредованной уменьшением эндотелиальной продукции или биодоступности оксида азота (NO). При окислительном стрессе происходит повышенное образование свободных радикалов (реактивных производных кислорода) и/или снижение антиоксидантной активности, что нарушает баланс реакций и приводит к серьезным изменениям клеточной функции с последующим повреждением структуры клеток. При участии свободных радикалов также усиливается перекисное окисление липидов, вследствие чего наступает дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов, с одной стороны, и вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой. А это все может играть важную роль в снижении коронарного резерва у больных АГ с ангиографически неповрежденными коронарными артериями.

Кроме этого, СД — это причина непосредственного поражения сердечной мышцы (диабетической кардиомиопатии), приводящей к развитию ХСН и нарушению функции левого желудочка. Помимо упоминавшегося ранее атеросклероза поражение миокарда вызывают специфические изменения: микроангиоптии и нейропатии. ХСН и СД типа присутствуют у трети пациентов. ХСН в 2-3 раза чаще развивается у лиц с СД, нежели без него. В российском исследовании ЭПОХА звучало следующее: наличие сердечной недостаточности — предиктор развития в дальнейшем СД. Среди больных ХСН функционального класса — 15,8% лиц с СД.

По данным Фремингемского исследования, СН встречается в 4 раза чаще у мужчин и в 8 раз чаще у женщин с СД типа в возрасте до 65 лет, чем в общей популяции [35]. Ежегодно СН развивается у 3,3% больных СД типа, не имевших ранее признаков СН [36]. В исследованиях SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) и RESOLVD (Randomized Evaluation for Strategies of Left Ventricular Dysfunction) СД был независимым фактором риска повышенной смертности. В DIGAMI СН стала наиболее частой причиной летального исхода среди пациентов с СД типа и ИМ в анамнезе и обусловила 66% смертельных случаев в год.

Большинством исследователей признается, что первым доклиническим признаком нарушения сердечной деятельности при СД типа служит диастолическая дисфункция левого желудочка [40, 41]. Исследование, проведенное в России под руководством , и , подтвердило зависимость диастолической дисфункции и состояния эндотелиальной функции от длительности СД. Распространенность этих состояний была намного выше при стаже СД более 5 лет — 50% и 75% соответственно. В то время как у лиц, страдающих СД менее 5 лет, частота диастолической дисфункции составила 37%, а эндотелиальной — 50%.

Помимо связи уровня гликемического контроля с ССЗ существуют и другие предикторы. Исследователи рассматривают роль диабетической автономной полинейропатии (ДАН) в качестве отягощающего фактора. ДАН увеличивала риск внезапной сердечной смерти, что было продемонстрировано в исследованиях , ATRAMI и в др.

Следствия влияния ДАН:

Развитие безболевой ишемии за счет поражения афферентных волокон. По данным P. Kempler, при холтеровском мониторировании выявлено 64,7% «немой» ишемии миокарда у пациентов с СД в сочетании с ДАН, в то время как при ее отсутствии — 4,1%.
Повышение риска развития аритмии за счет снижения протективного действия парасимпатической системы [44].
Нарушение суточного профиля АД в виде его недостаточного снижения в ночные часы, что является фактором риска поражения и внезапной смерти. Отличия между СД и СД типа связаны с различиями в течении ДАН: при СД типа симптомы появляются, предшествуя моменту манифестации заболевания. Вероятней всего, это связано с более длительной продолжительностью метаболических нарушений при СД типа. Ранняя диагностика ДАН позволит верифицировать пациентов с высоким риском безболевой ишемии миокарда и внезапной смерти.

В заключение следует отметить, что СД представляет колоссальную проблему для здоровья населения всех стран мира, ведь рост заболеваемости позволил говорить о глобальной эпидемии. Ведение пациентов с СД и ССЗ представляет большую сложность как для кардиолога и терапевта, так и эндокринолога. На сегодняшний день крайне актуально создание совместными усилиями четких оптимальных и безопасных алгоритмов ведения подобных больных. И при этом во всех случаях подход к каждому человеку должен быть индивидуальным. В связи с этим врачу любой специальности необходимо знать все те особенности течения СД, о которых говорилось ранее.

Читайте также: