Статьи по отравлению лекарствами от аритмии (антиаритмиками)

Обновлено: 04.05.2024

Владимир Леонидович Дощицын,профессор:

Начнем с того, что аритмология - очень многогранная проблема. Среди многочисленных аритмий наибольшее практическое значение имеют два аспекта. Если говорить о наджелудочковых аритмиях, то это, несомненно, фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия.

Многие вопросы ведения этих больных являются предметом оживленной дискуссии в течение многих лет и на сегодняшний день не имеют общепринятой трактовки. Практически - это очень важные вопросы.

Не менее (а, может быть, даже еще более) важный вопрос - это желудочковая аритмия. Вообще проблемы внезапной аритмической смерти, которые могут быть связаны с желудочковыми аритмиями, переходящими в фибрилляцию желудочка. Несколько реже бывает брадиаритмия, котораяугрожает асистолией сердца.

Это важнейшие проблемы современной аритмологии.

Когда мы видим больного с аритмией, первый вопрос, который при этом возникает: надо ли вообще вмешиваться, надо ли лечить эту аритмию.

С одной стороны, аритмия может ухудшать состояние, качество жизни, отягощать прогноз. Но может быть совершенно благоприятная безобидная аритмия, которая объективного вмешательства не требует.

С другой стороны, лечение аритмии может улучшать качество жизни и прогноз. Но антиаритмические препараты и, тем более, хирургические методы лечения аритмии могут оказывать серьезные нежелательные действия и тоже негативно влиять на прогноз. Врачу приходится решать, что хуже для пациента: аритмия или лечение аритмии и связанные с этим неблагоприятные эффекты.

В связи с этим очень важный вопрос: как мы решаем, показана или не показана терапия. Существуют три группы показаний:

Угрожающая жизни и отягощающая прогноз аритмия. Их называют злокачественными и потенциально злокачественными аритмиями по классификации американского автора Бейгер и соавторов.

Вторая группа показаний. Если врач видит, что аритмия оказывает негативное действие на эффективность гемодинамики. Дает дефицит пульса, вызывает явления сердечной недостаточности и так далее. Это, несомненно, объективные показатели для вмешательства при лечении аритмии.

Есть третья группа показаний. Когда объективно мы ничего не видим, но больной плохо переносит аритмию и просит врача о помощи. Это тоже показания. Но в этих случаях цель терапии будет другая.

Возможные цели лечения аритмии. Там, где она относительно благоприятна и не угрожает жизни, не отягощает гемодинамику, целью может быть уменьшение симптомов аритмии, улучшение ее переносимости. При наличии гемодинамических нарушений целью будет уменьшить эти нарушения. Если есть основания говорить об ухудшении прогноза, то прогноз должен быть модифицирован.

Последняя задача очень важна и может быть напрямую не связана с устранением аритмии и с эффективностью антиаритмической терапии. Это и сеть один из самых сложных моментов ведения больных с аритмиями сердца.

Я не буду сегодня говорить о большом разделе хирургического лечения аритмии. Для терапевтов гораздо более ближе ведение больных с аритмией с помощью медикаментозных препаратов. Среди больных, которые нуждаются в лечении аритмии, примерно 90 - 95% сегодня лечатся медикаментозно. Лишь 5 - 10% подвергаются хирургическому вмешательству.

Среди существующих антиаритмических препаратов по классификации американских авторов E. VaughanWilliams, D. Harrisson, B. Singh выделяют 4 основные класса по ведущему механизму действия. Первый класс - блокаторы натриевых каналов. Там выделяется 3 подкласса: I-A, I-B, I-C.

I-A: «Хинидин» ("Quinidine"), «Новокаинамид» ("Novocainamidum"), «Дизопирамид» ("Disopyramide") (бывший «Ритмилен», «Ритмодан», «Норпейс»). В настоящее время этот класс применяется все реже.

Этот подкласс вытесняется более новыми, более эффективными и менее токсичными препаратами, в частности, препаратами I-C класса. Основные его представители, которые используются в нашей стране: «Пропафенон» ("Propafenone") - «Пропанорм» ("Propanorm"), «Этацизин» ("Ethacyzin") и «Аллапинин» ("Allapinin"). Эти препараты мы сейчас имеем в аптеке, можем выписывать, назначать больным. Они используются чаще всего среди средств первого класса вообще.

Второй класс. Известный всем препарат группы бета-блокаторов, который чаще применяется как гипотензивные, антиангинальные препараты. Ими лечат больных с сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда и так далее. Но они являются и антиаритмиками. Имеют показания к назначению как антиаритмики.

Третий класс. Блокаторы калиевых каналов. Препараты, замедляющие реполяризацию. Основные из них «Амиодарон» ("Amiodarone") - «Кардерон» ("Karderon"), «Соталол» ("Sotalol") - «Цитолекс» ("Citoleks"). Другие препараты используются реже. Сейчас появился еще один препарат «Дронедарон» ("Dronedarone"), «Мультак» ("Multag"). Позже я о них скажу.

Четвертый класс препаратов. Блокаторы кальциевых каналов или антагонисты кальция. Из них наиболее важен «Верапамил» ("Verapamil") или «Изоптин» ("Isoptin"). Все многообразие антиаритмиков не вмещается в эту классификацию. Есть и другие препараты, которые обладают антиаритмическим эффектом с другими механизмами действия.

В частности, это «Дигиталис» ("Digitalis"), «АТФ» ("ATP"), «Омакор» ("Omacor"), «Кораксан» ("Coraxan") и другие препараты, имеющие несколько отличные механизмы действия.

Указанные классы препаратов имеют общий класс эффекта, что доказано многими рандомизированными исследованиями. Здесь показано обобщение ряда исследований, которые были проведены еще в прошлом веке (вконце 1990-х годов). Как влияют препараты различных четырех классов на летальность больных инфарктом миокарда.

Были получены интересные данные. Еще тогда на довольно большом количестве больных (всего анализу были подвергнуты около 100 тысяч пациентов) было показано, что бета-адрено-блокаторы при применении больным инфарктом миокарда (вне зависимости от того, есть у них аритмия или нет) способны улучшать прогноз, снижая риск смертельного исхода. С тех пор бета-блокаторы стали очень широко использоваться больными инфарктом миокарда. Их назначали всем больным при отсутствии противопоказаний.

Исследования, касающиеся «Кардерона», показали, что он способен снижать смертность лишь у больных, имеющих злокачественные желудочковые аритмии. Больные, которые перенесли фибрилляцию желудочков. Реанимированные больные. Или имеющие устойчивую желудочковую тахикардию, которая у больных инфарктом миокарда доказанно отягощает прогноз.

Антагонисты кальция оказались существенно не отличными от контрольных групп. Первый класс препаратов (в сумме I-A, I-B, I-C) показал, что больные острым инфарктом миокарда (ОИМ)имеют тенденцию ухудшать прогноз, повышая внезапную смертность.

Эти исследования (особенно исследование "Cast") получили очень большой резонанс. В исследовании "Cast" изучались препараты «Энкаинид» ("Encainid"), «Флекаинид» ("Flecainid") и «Морицизин» ("Moricivne"). Было доказано, что если больным ОИМ длительно в больших дозах давать препараты первого С класса, то это может быть сопряжено с увеличением риска внезапной смерти. С тех пор препараты первого класса стали опасаться назначать не только больным инфарктом миокарда, но и вообще больным ишемической болезнью сердца (ИБС).

Здесь надо подчеркнуть, что эти исследования "Cast-1", "Cast-2" и ряд других исследований доказали, что ОИМ и сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса являются противопоказаниями для назначения этих лекарств. Препараты применялись длительно, непрерывно, в больших дозах.

Мета-анализ исследований "Cast-1" и "Cast-2" показал, что в группе больных, у которых желудочковые аритмии удавалось легко лечить малыми дозами препаратов, летальность была ниже, чем в группе с трудноустраняемыми аритмиями и в контрольной группе.

Важно, что эти препараты применялись длительно и непрерывно, что вообще-то врачи избегают делать и должны избегать. Здесь речь не идет о применении этих препаратов для купирования пароксизмов. Эти исследования, которые показали ухудшение летальности, касаются лишь определенных ситуаций. Если мы будем говорить, что антиаритмики первого класса вообще не следует применять больным ИБС и больным с органическими заболеваниями сердца, то это равноценно тому, что будем рекомендовать не применять эти лекарства у больных с аритмиями в большинстве случаев. Это, по-видимому, было бы неправильно.

В настоящий момент можно выдвинуть такое положение. Речь идет о препаратах «Пропафенон», «Этацизин» и «Аллапинин». Рекомендуется, главным образом больным без выраженных органических изменений сердца.

Что имеется в виду под органическими изменениями сердца. Прежде всего, это выраженная сердечная недостаточность по Нью-Йоркской классификации 3-4 с низкой фракцией выброса. Фракция выброса левого желудочка менее 40%. Это острая форма ИБС. Болезни, дающие гипертрофию левого желудочка. При этом гипертрофия с толщиной стенки левого желудочка по данным ЭхКГ в поперечнике превышает 14 мм.

Если ничего этого нет, то это не есть основание для категорического отказа от применения препаратов первого С класса.

В доказательство этого можно привести исследование, проведенное в нашей стране, под названием «Простор». Препарат «Пропафенон» («Пропанорм») применялся длительно и непрерывно больным с артериальной гипертонией (АГ) и хронической ИБС. Это были больные с недостаточностью кровообращения не более второго функционального класса и сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

Препарат сравнивался с эффективностью и переносимостью «Амиодарона» ("Amiodarone").

По этому исследованию был сделан вывод, что препарат первого класса «Пропафенон» можно применять таким больным. Он не ухудшает прогноза. По переносимости он имеет преимущества у «Амиодарона». По эффективности существенно не отличается.

Препараты первого класса имеют ограничения:

острые формы ИБС;
выраженная сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса;
нарушения внутрижелудочковой проводимости блокады ножек с широкимQRS;
предсердная желудочковая блокада;
синдром слабости синусового узла, синусовой брадикардии и так далее.

Это первый класс.

Второй класс. Бета-адрено-блокаторы. Они показаны больным ИБС. Способны улучшить прогноз. Имеют серьезные ограничения. У многих больных мы их не можем применить из-за сердечно-сосудистых побочных эффектов: брадикардии, блокады, выраженной сердечной недостаточности, нарушения периферического артериального кровотока. Внесердечных побочных эффектов: бронхоспазмы, нарушения углеводного обмена, нарушения эректильной функции и другие побочные эффекты бета-блокаторов, которые не дают их применять тем больным, которым нам бы хотелось.

Третий класс препаратов. В последние годы довольно много говорилось, что из них самый безопасный новый препарат «Дронедарон» («Мультак»). В качестве доказательства этого называются данные исследования "Athena". Оно показало снижение сердечно-сосудистой смертности на большой группе больных по сравнению с контрольной группой у больных без выраженной сердечной недостаточности.

Другие исследования, в частности "Andromeda", показали увеличение летальности по сравнению с контрольной группой у больных с выраженной сердечной недостаточностью.

Недавно проведенное исследование "Pallas" показало увеличение летальности у больных с фибрилляцией предсердий. В связи с этим препарат «Дронедарон» не рекомендован больным с сердечной недостаточностью и постоянной фибрилляцией предсердий.

«Амиодарон» - очень эффективный, хорошо изученный препарат. Доказаны его полезные свойства у больных как с суправентрикулярными, так и с желудочковыми аритмиями. Однако он имеет довольно большое число ограничений. Они связаны с нарушением функции щитовидной железы, с аритмогенным эффектом из-за удлинения QT-интервала, брадикардией, атриовентрикулярной (АВ) блокадой, легочными побочными действиями, нежелательными токсическими действиями на печень и другими побочными эффектами.

Препарат «Цитолекс» третьего класса «Соталола». Как неселективный бета-блокатор, он обладает побочными эффектами, характерными для этого класса препаратов. Артериальная гипотензия, удлинение интервала QT, брадикардия, АВ блокада.

Четвертый класс препаратов. В основном, у нас используется «Верапамил». Имеет специфические противопоказания:

синдром предвозбуждения желудочков (WPW);
сердечная недостаточность;
артериальная гипотония;
A-V блокада;
брадикардия.

Таким образом, все применяемые на сегодняшний день препараты имеют достаточно значимые ограничения, которые не позволяют широко их назначать (так, как нам бы хотелось для лечения аритмии сердца).

Какие есть перспективы. Как снизить риск побочных эффектов антиаритмических препаратов. Во-первых, при назначении необходимо очень скрупулезно учитывать показания, противопоказания и возможные побочные эффекты.

Во-вторых, надо использовать препараты у конкретного больного, имеющие минимальный риск побочных эффектов. Оценка возможного побочного эффекта для нас более приоритетна, чем эффективность антиаритмической терапии.

Допустим, у больных ИБС при лечении желудочковых экстрасистол мы предпочитаем назначать препараты, обладающие лечебным эффектом именно при этом заболевании. В частности, бета-адрено-блокаторы, несмотря на то, что их антиаритмическая эффективность ниже, чем у препаратов первого или третьего класса.

Мы стремимся подбирать минимальные эффективные дозы, не наращивая их до максимальных, что значительно повышает риск побочных эффектов. По возможности избегаем длительного непрерывного использования этих препаратов, как было сделано в исследовании "Cast".

Течение аритмии в большинстве случаев позволяет избегать длительного непрерывного приема, назначая их короткими курсами по мере надобности.

Одним из новых направлений в лечении аритмии является разработка и внедрение в практику препаратов, оказывающих минимальные побочные эффекты, но обладающих антиаритмическим действием. Одним из таких препаратов является рецептурная форма omega-3 жирных кислот. Эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в виде препарата «Омакор».

На сегодняшний день этот препарат оказывает доказанный антиаритмический эффект. Возможные механизмы этого действия. Здесь надо дать пояснение. Этот препарат, хоть и имеет доказанный антиаритмический эффект, но этот эффект не имеет непосредственных быстрых проявления, как у других антиаритмиков.

С помощью «Омакора» мы не можем купировать, например, пароксизм фибрилляции предсердий, пароксизм тахикардии, быстро устранить экстрасистолию. Он начинает свое действие по мере увеличения этих omega-3 полиненасыщенных жирных кислот в плазме крови и клетках миокарда. Это накопление происходит с течением времени. Где-то на второй-третьей неделе достигаем максимума. Это важное свойство.

Но обладая антиаритмическими свойствами, этот препарат обладает минимальными побочными действиями по частоте и проявлениям сопоставимо с плацебо.

Какие доказательства его антиаритмического действия. Был целый ряд исследований, как за рубежом, так и в нашей стране. Они показали, что если сочетать «Омакор» с антиаритмиками…

В исследовании Nodari и соавторов у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий. Если добавить «Омакор» к «Амиодарону», то эффективность профилактической терапии значительно и достоверно повышается. Такие исследования были проведены не только за рубежом (во Франции и Италии), но и в нашей стране (в Санкт-Петербурге, Новосибирске и других городах).

Очень большое исследование было проведено "Gissi-Prevention". 11 тысяч пациентов с инфарктом миокарда. Все они принимали стандартную, рекомендованную таким больным терапию. Бета-адрено-блокаторы, ингибиторы АПФ, дезагреганты, «Аспирин» ("Acetylsalicylicacid") и статины. В опытной группе был добавлен «Омакор».

В настоящее время имеются результаты по продолжительности через 3 года после начала исследования. Здесь опубликованы исследования в течение года. Было показано достоверное снижение общей смертности и снижение внезапной смерти на 45%. Это дало основание включить «Омакор» как препарат, который рекомендован больным острым инфарктом миокарда в комплекс со стандартной терапии. Больным, у которых имеется повышенный риск внезапной антиаритмической смерти. В том числе, больным сердечной недостаточностью.

Проведено специальное исследование "Gissi-HF". На 7000 больных с сердечной недостаточностью различной этимологии применялась стандартная терапия сердечной недостаточности. Это ингибиторы АПФ, диуретики и так далее. Опытной группе добавлялся «Омакор».

В результате, было получено достоверное снижение смертности по причине желудочковых аритмий, снижение общей смертности и снижение госпитализации по поводу желудочковых аритмий. Это дало основание считать «Омакор» средством, пригодным для лечения больных сердечной недостаточностью.

На сегодняшний день мы действительно не имеем антиаритмиков, которые можнотак эффективно назначать больным этой категории (сердечной недостаточность). Первый класс противопоказан. Четвертый класс противопоказан. Второй класс (бета-блокаторы) показан на ранних стадиях, но антиаритмическая эффективность там небольшая. Третий класс прогноз не улучшал («Амиодарон» у этой категории больных) в отличие от данных этого исследования («Омакор»).

Таким образом, было доказано, что «Омакор» обладает достаточно высокой эффективностью в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий. В частности, в комбинации с препаратами первого и третьего класса. Было доказано, что его использование целесообразно у больных с сердечной недостаточностью и риском внезапной смерти. В том числе, у больных инфарктом миокарда.

Особенно важно, было показано, что частота побочных действий сопоставима с плацебо. Это не вредный препарат.

В заключение мне хотелось бы подчеркнуть, что мы лечим не аритмию, не симптомы. Мы лечим пациента, страдающего определенной болезнью. Мы стремимся лечить саму болезнь. Препараты системного действия типа ингибитора АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина, статинов (о чем сегодня шла речь) и omega-3 полиненасыщенных жирных кислот - это лечение не столько симптома, сколько причины самого заболевания, к чему мы и должны стремиться.

Спорные вопросы антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

- Мы движемся дальше. Профессор Дощицин Владимир Леонидович расскажет о спорных вопросах антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий.

Владимир Леонидович Дощицин, профессор, доктор медицинских наук:

Начнем с того, что среди всех аритмий фибрилляция предсердий является одной из самых важных. Мало того, что это одна из частых аритмий, и ее распространенность среди лиц пожилого возраста и старческого достигает 10%. Но плюс к этому, это еще и клинически очень значимая аритмия, ухудшающая как правило качество жизни больных и ухудшающая прогноз, то есть относится к потенциально злокачественным аритмиям. Прежде всего, наибольшая ее опасность заключается в том, что способствует развитию тромбоэмболий различных. В основном, это мозговые эмболии, но это могут быть эмболии и почечных, и кишечных сосудов, сосудов нижних конечностей, и даже легочных. Известно, что мерцательная аритмия увеличивает риск тромбоэмболий в 5 раз при неревматических заболеваниях, а при ревматических пороках - в 20 раз.

Очень важный вопрос о классификации этой аритмии. Причем он имеет свои весьма дискутабельные стороны, и в то же время это важный вопрос, потому что классификация, определение формы аритмии влияет на тактику ведения этих больных.

На слайде представлена существующая с 2010-го года классификация Европейского общества кардиологов, которая менялась на протяжении ряда лет из года в год. Один из спорных моментов: как отличить две транзиторные формы аритмии, персистирующую, и пароксизмальную? Сейчас в последние годы по инициативе Европейского кардиологического общества признается основной критерий - это длительность эпизода аритмии: менее 7 суток - это пароксизмальная. Более 7 суток - это персистирующая. В прежние годы, да и сейчас остается вопрос: имеет ли значение возможность спонтанного купирования эпизода? Если эпизод аритмии проходит самостоятельно, то это как бы свойственно пароксизмальной форме. Если он самостоятельно не проходит, то это форма персистирующая (напоминаю, лечатся они по-разному). Согласно последнего варианта классификации, с которым, к сожалению, не все согласны сейчас, не везде, все-таки основной критерий - это временной. Пароксизмальная форма - менее 7 суток. Важно, что в большинстве случаев это менее 48 часов, то есть двух суток, потому что там тактика ведения несколько отличается от более длительных эпизодов. А персистирующая форма - более недели, и неважно, прошла ли она сама или она купирована каким-то способом.

С 2010-го года предложено выделение такой формы - длительно персистирующая форма, которая может длиться много месяцев и даже больше года, но однако допускает тактику устранения аритмии, если удалось повлиять на причину - обычно это тогда бывает. Так вот тогда, если, например, удалось скоррегировать хирургически клапанный порок, то тогда возникает вопрос о возможности восстановления синусового ритма даже при длительных аритмиях, более года. Так вот, такая аритмия все еще может называться персистирующей, а не перманентной. А вот перманентная форма - это такая, когда мы уже не говорим о возможности восстановления ритма и не пытаемся этого сделать, даже если она меньше года длится. То есть практически даже полгода или до одного года, но мы не говорим о возможности восстановления ритма, то мы эту форму аритмии называем перманентной, постоянной.

В принципе, когда мы говорим о возможности воздействия на ритм сердца у больных с аритмией, мы имеем в виду возможность двух подходов, двух стратегий или тактик ведения больных. Первая тактика называется ритм-контроль - восстановление и удержание синусового ритма. Вторая тактика не направлена на восстановление и удержание синусового ритма, а направлена главным образом, на улучшение качества жизни, для чего необходимо, прежде всего, поддержание нормальной частоты сердечных сокращений при наличии аритмии, и, естественно, борьба с тромбоэмболиями при обеих тактиках.

Большое число рандомизированных исследований не дали убедительных доказательств преимущества одной из этих тактик перед другой. Тут очень важный момент, потому что когда мы говорим о необходимости, например, проведении абляции - радиочастотной абляции предсердий, то есть эта тактика непременного удержания синусового ритма. То есть мы должны помнить, что сегодня пока еще нет убедительных доказательств того, что применив эту тактику мы увеличим количество жизней. То есть основная конечная точка - это улучшение прогнозов больных. Вот таких доказательств пока нет, хотя всем совершенно очевидно, что синусовый ритм - это лучше, чем фибрилляция предсердий, что существенно улучшается качество жизни, если удается удержать синусовый ритм, и уже только поэтому это стоит делать, и тем не менее, мы тактику выбираем.

Вашему вниманию предлагаются основные моменты, от которых зависит выбор тактики ведения. Я бы хотел начать с конца, потому что они расположены по возрастающей значимости:

Субъективная переносимость аритмии пациентом. Хочет ли больной восстанавливать синусовый ритм, как он себя чувствует? Ведь в одном случае пациент, грубо говоря, берет врача за горло и требует, чтобы ритм восстановили. А в другом случае, он говорит, что ничего этого не хочет и хочет, чтобы его оставили в покое и не предпринимали никаких активных вмешательств. И этот момент оказывает очень существенное влияние на выбор тактики.

Возможность воздействия на причину аритмии. Например, активный тиреотоксикоз. Если мы не можем воздействовать на этот фактор, то очень маловероятно, что нам удастся эффективно нормализовать и удержать ритм сердца.

Третий момент - риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть возможность тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма. Проще говоря, есть, например, тромбы в предсердии. Если они есть, то мы просто не имеем права пытаться восстановить синусовый ритм, потому что при восстановлении синусового ритма увеличивается риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть мы сначала должны растворить эти тромбы, а потом уже думать о восстановлении синусового ритма.

Следующий момент - какой ценой можно восстановить и удержать ритм. В одном случае, для этого достаточно таблетки в кармане. В другом случае - приходится делать электроимпульсную терапию, давать длительную и больших дозах медикаментозную терапию, и так далее. То есть приходится решать вопрос, что хуже: аритмия или ее лечение.

Выраженность органических изменений сердца, выраженность явлений сердечной недостаточности, и так далее.

Все эти моменты, которые мы оцениваем, выбирая тактику ведения больного с аритмией. Но тем не менее мы помним, что синусовый ритм - это лучше, чем аритмия. И если есть возможность, то надо восстанавливать синусовый ритм. Какие есть возможности?

Вот реально, что мы имеем у нас в стране. Доказана эффективность, так сказать, препаратов первого ряда - это Пропанорм и Кордарон. Существуют еще более старые препараты, но они менее эффективны и более токсичны - это Новокаинамид и Хинидин. И третьи - это те препараты, которые доказаны, что они малоэффективны. Они используются, но не для этой цели, не для купирования - это Дигоксин и Соталол.

Надо сказать, что если сравнивать препараты III класса ( Кордарон) и I класса (Флекаинид, Амиодарон), то согласно данным рандомизированных исследований (здесь представлен метаанализ 9 исследований) по сравнительной эффективности Кордарона и Пропанорма, и Пропафенон, Флекаинид. (Пропафенон, Флекаинид красным обозначен). Оказывается, что согласно данным этих исследований препараты IС класса оказываются более эффективны, чем препарат III класса Кордарон.

За рубежом очень широко распространена эта тактика, «таблетка в кармане». У нас врачи менее охотно ее используют, может быть потому, что об этом как-то меньше говорят. И врачу, например, по скорой помощи неудобно давать пероральную таблетку - некогда ждать. Также как и между прочим врачу скорой помощи некогда ждать, пока подействует таблетка в течение нескольких часов - гораздо проще ввести препарат, имеющийся в наличии внутривенно. А из имеющихся в наличии у нас есть только Новокаинамид и Кордарон. Но тем не менее если в стационаре подобран Пропанорм, например, или другой препарат, который купирует пароксизм перорально, то больному, это, конечно, выгоднее, если его научат купировать пароксизмы в домашних условиях. Для этого существует основная схема. Справа: однократный прием трех или четырех таблеток Пропанорма. Эффективность этого способа применения, которая оценивается в течение 4-6 часов, составляет более 80% по данным итальянских авторов.

Но есть еще такая ситуация, когда мы по какой-то причине опасаемся сразу давать такую большую дозу: 450-600 миллиграмм и даем сначала маленькую дозу. Здесь написано: первый прием 300 миллиграмм, то есть 2 таблетки. И если это не поможет, то через час еще одна таблетка. Я должен здесь заметить, что безопаснее сначала дать пробную дозу: не две таблетки, а одну. То есть поменять местами - первый прием 150, это как бы пробный прием. Эта доза редко купирует ритм, но это проверка на переносимость. И если больной хорошо переносит, то тогда через час и можно дать 300 миллиграмм. А уже подействует (в сумме будет 450 миллиграмм), и если не поможет, то следующий прием через несколько часов может быть еще 150 миллиграмм, то есть будет 600 миллиграмм. Эффективность такой схемы достигает 60%.

Спорные вопросы тактики профилактической терапии. Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий - тоже очень больной вопрос. Вот европейские рекомендации, которые, собственно, в настоящее время действуют. 5 препаратов названы: Амиодарон, Пропафенон, Соталол - это то, что имеется у нас; и Флекаинид, которого у нас пока нет. Также Дронедарон, который был, но сейчас по ряду причин его применение свернуто, заторможено, не рекомендовано, то есть по меньшей мере требует дальнейшего изучения, можно его применять или нет. У нас реально есть три: Кордарон, Пропафенон (Пропанорм) и Соталекс. Слева показаны три препарата, которые доказаны многочисленными международными рандомизированными исследованиями. Но есть еще менее изученные препараты, которые у нас достаточно широко применяются - это Этацизин, Аллапинин. Дизопирамид раньше применялся, сейчас из-за его токсических свойств он применяется очень мало.

Как ни странно более всего применяется на сегодняшний день Кордарон, так как он относится все-таки к наиболее эффективным препаратам. Но тем не менее он является и наиболее токсичным. То есть у него наибольшая частота нежелательных эффектов. Причем, в основном, нас беспокоят органотосичные эффекты: поражение щитовидной железы, поражение легких, печени, а кроме того - это фотодерматоз, кератопатия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, удлинение интервала QT и проаритмогенное действие, связанное с этим. То есть общая частота побочных действий при длительном приеме Кордарона превышает 33%, то есть у каждого третьего.

В связи с этим надо отметить, что препараты I класса меньше дают частоту побочных эффектов, но их использовать опасаются, основываясь на результатах CAST-1 и CAST-2, согласно которым острый период инфаркта миокарда и наличие сердечной недостаточности являются противопоказаниями для применения препаратов этого класса. Эти исследования вызывали большую озабоченность и опасение применять эффективные и малотоксичные препараты I класса для лечения больных, профилактики фибрилляции предсердий у больных с органическими изменениями сердца.

Надо сказать, что ретроспективный метаанализ этих же, и других исследований показал, что если, например, к препаратам первого класса добавляются бета-блокаторы, то вероятность побочных эффектов существенно уменьшается, то есть вероятность проаритмогенного эффекта. Если желудочковые аритмии и фибрилляция предсердий подавляются малыми дозами препаратов первого класса, то это тоже улучшает прогноз, увеличивает шансы больного на выживание. В связи с этим возникает вопрос. Существует такое положение, что антиаритмики IС класса рекомендуются, в основном, больным без выраженной органики, но при этом важно подчеркнуть, что понимается под этой «выраженной органикой»? Прежде всего, это наличие клинически выраженных признаков сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, острая форма ишемической болезни сердца, в первую очередь, острый инфаркт, и выраженная гипертрофия левого желудочка.

Если ничего этого нет, то мы имеем право назначить больному для профилактики, например, рецидивов аритмии препарат IС класса. И в качестве доказательства этого положения мне хотелось бы представить результаты крупного научного исследования ПРОСТОР, которое у нас в стране было сделано с несколькими большими центрами: в Москве, Московской области, Новосибирске, Иркутске, Рязани, Нижнем Новгороде, и других. В настоящее время более 300 больных включено в это исследование и продолжительность исследования, общая, превышает один год. Согласно результатам этого исследования эффективность препарата Пропанорм по сравнению с Кордароном оказывается вполне сопоставимой, то есть статистически не значимая разница. А вот переносимость у Пропафенона значительно лучше, чем у Кордарона: число вынужденной отмены 2 против 25 - существенная очень разница.

Выводы поэтому исследованию: токсичность Пропанорма значительно меньше, чем у Амиодарона, эффективность примерно сопоставима. И препарат IС класса Пропафенон вполне может быть использован для профилактики аритмии у больных с артериальной гипертонией, и с ишемической болезнью сердца в хронической форме вместе с бета-блокаторами, если нет прямых явных противопоказаний к назначению препаратов этого класса.

Надо сказать, что среди препаратов I класса, если сравнивать Пропафенон, Пропанорм, Аллапинин, Этацизин, то Пропанорм имеет значительно более высокий уровень доказательств, а также имеет преимущество и по переносимости, и по частоте побочных эффектов, и по стоимости, и по доказательной базе.

Наконец, для профилактики рецидивов важно применение так называемой, «upstream»-терапии, то есть терапии, направленной на истоки заболевания, на патогенез: на лечение артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, атеросклероза. Здесь доказано, что использование бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов (в основном, группы варипомела) и ингибиторов ангиотензин превращающего фермента оказывают сами по себе антиаритмическое действие, существенно усиливая антиаритмическую терапию основными препаратами.

Вот эта правая группа, менее изученная - антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега 3, полиненасыщенные жирные кислоты тоже имеют определенную базу как дополнение к существующей антиаритмической терапии.

Новые подходы к медикаментозной терапии аритмий

Академик Ивашкин В.Т.: - А сейчас я с удовольствием попрошу включиться в нашу работу профессора Владимира Леонидовича Дощицина. «Новые подходы к медикаментозной терапии аритмии». Пожалуйста, Владимир Леонидович.

Что вызывает наибольшее затруднение в практической работе? Все дело в том, что аритмии сами по себе могут заметно ухудшать качество жизни, отягощать прогнозы. Но возможно вполне доброкачественное, безобидное течение аритмии и существование больного с этой аритмией в течение неопределенно долгого времени. С другой стороны - методы лечения аритмии. Я уже не говорю об оперативных методах, но и медикаментозное лечение может оказывать серьезное побочное действие и само по себе негативно влиять на прогноз. Это доказано. Или, если это лечение удачно, то аритмия устраняется и качество жизни улучшается. Так вот, каждый раз практическому врачу приходится решать, что хуже: аритмия или лечение. Иными словами, нужно или не нужно активно лечить аритмию?

В связи с этим я напомню основные группы показаний к вмешательству. Первое - это когда аритмия отягощает прогноз и несет в себе какую-то угрозу жизни. Основные из них - это угрозы внезапной аритмической смерти. Вторая группа показаний - если очевидно по клиническим и инструментальным данным негативное влияние аритмии на эффективность кровообращения, гемодинамику. И, наконец, третья группа - когда объективных показаний может не быть, но субъективно аритмия плохо переносится. Здесь тоже имеются показания, хотя в этом случае цель лечения будет другая: улучшить субъективную переносимость, при этом не обязательно полностью устранять аритмию, так как она негативно не влияет на прогноз.

Я напомню хорошо известную классификацию, которая на сегодняшний день получила наибольшее распространение, - классификацию антиаритмических лекарств. Напомню четыре основные группы. Первый класс - блокаторы натриевых каналов, там подклассы 1А, 1В, 1С, здесь показаны их основные представители. Второй класс - бета-адреноблокаторы. Третий - блокаторы калиевых каналов или препараты, замедляющие реполяризацию. И четвертый класс - блокаторы кальциевых каналов. В первом классе наибольшее значение имеет, несомненно, класс 1С, потому что он представлен используемыми на сегодняшний день препаратами - этацизин, пропафенон, аллапинин. К классам 1А и 1В относятся более старые препараты, которые постепенно уходят из широкой практики: хинидин, прокаинамид, лидокаин и так далее. Бета-блокаторы - хорошо известный класс, это не только антиаритмики, но и антиангинальные и гипотензивные препараты.

Мощный класс - третий - блокаторы калиевых каналов. Основные представители - это амиодарон и соталол, мы их рассматриваем как препараты резерва, которые назначаются, но, в основном, при неэффективности других препаратов в более сложных ситуациях. И, наконец, - антагонисты кальция, среди которых основную роль играет верапамил.

Эту классификацию критиковали многократно, и основной предмет критики заключается в том, что сюда не входят многие препараты, имеющие антиаритмическое действие. Например, дигиталис и вообще сердечные гликозиды - АТФ и другие препараты, которые как бы стоят между этими классами или имеют совершенно другие свойства. И в связи с этим, я напомню, была предложена другая классификация, так называемый «Сицилианский гамбит», который представляет собой просто описание свойств разных антиаритмических препаратов. Вот как в клеточках шахматной доски отмечены свойства, способность влиять на ионные каналы, натриевые - быстрые, средние, медленные, на кальциевые, на калиевые, на различные рецепторы - адренергические альфа-, адренергические бета-рецепторы, холинергические рецепторы и другие.

И, глядя на эту табличку, можно видеть, что многие антиаритмики обладают одновременно свойствами представителей нескольких классов, и их даже трудно классифицировать. И есть препараты (они представлены в конце) - атропин, аденозин, дигоксин, омакор - те, которые в эту классификацию не входят, а обладают другими механизмами действия. То есть это более широкое перечисление антиаритмиков, но его недостатком является то, что это - не классификация, она никак не группирует препараты и не позволяет выбирать тот или иной класс, тех или иных представителей.

Поэтому при систематизированном описании и в научных работах по аритмологии фигурирует все-таки классификация Вогана Вильямса (Vaughan Williams), и ею широко пользуются. Здесь имеется целый ряд спорных моментов. В частности, больше всего важных спорных моментов касаются 1С-класса и вообще, прежде всего, первого класса. И один из важнейших актуальнейших вопросов: можно или нельзя давать эти препараты больным ишемической болезнью сердца, острыми и хроническими ее формами, и больным с другой выраженной органической патологией сердца? Этот вопрос и на сегодняшний день не имеет однозначного ответа. После публикации, уже довольно давно, много лет назад, в исследованиях КАСТ-1 и КАСТ-2 было показано, что антиаритмики 1С-класса могут негативно влиять на прогноз больных ИБС. Но это касается, главным образом, больных острым инфарктом миокарда. Что касается хронических форм ИБС, то так однозначно судить нельзя, потому что таких работ было довольно мало, и касались они ограниченного числа препаратов без достаточного учета других противопоказаний.

На сегодняшний день бытует такая тактика, что антиаритмики первого, в частности, С-класса не следует принимать больным с выраженными признаками сердечной недостаточности (низкая фракция выброса); при острых формах ИБС (острый инфаркт, прогрессирующая стенокардия); при очень выраженной гипертрофии левого желудочка с толщиной более 14 миллиметров (по данным эхокардиографии). Есть и другие ограничения: блокада ножек, выраженная брадикардия и другие. А если ничего этого нет, то наличие умеренно выраженной патологии сердца не является прямым противопоказанием для применения препаратов 1С-класса.

Почему я обращаю на это внимание - потому что здесь лежат очень важные практические вопросы. Можно или нельзя купировать пароксизм мерцания предсердий у больного стенокардией, например, пропафеноном, этацизином, которые являются активными препаратами для этой цели. Так вот, эта табличка дает на это ответ: да, можно, если нет прямых противопоказаний в виде выраженных изменений миокарда, сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома и так далее. Это практически очень важно.

Вот основные ограничения для применения антиаритмиков первого класса: острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, внутрижелудочковая блокада, атриовентрикулярная блокада и резко выраженная брадикардия, скажем, синдром слабости синусового узла.

Бета-адреноблокаторы - важнейший класс препаратов. Мы их даем очень широко, лечим ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию. Из аритмий, в основном, этот класс препаратов лечит, главным образом, наджелудочковые формы, то есть суправентрикулярную тахикардию, суправентрикулярную экстрасистолию, мерцание и трепетание предсердий, в основном, для урежения ритма при этих формах аритмий. Что касается желудочковых аритмий, то эффективность этого класса препаратов ниже. Но учитывая их благоприятное действие на основные болезни, то есть ишемическую болезнь, артериальную гипертонию, предпочтительно с них начинать, и может быть такая ситуация, что они окажутся эффективными и при желудочковых аритмиях тоже, и тогда больше ничего не нужно будет. Но если они окажутся неэффективными, а это примерно половина случаев, то тогда приходится решать вопрос: заменять бета-блокаторы либо на третий класс препаратов, либо добавлять к бета-блокаторам первый класс.

Третий класс препаратов, повторяю: класс резерва. Амиодарон - сильнейший, мощнейший препарат, хорошо переносится при недлительном назначении. Но при длительном назначении почти у 30% (примерно) возникают различные нежелательные эффекты, которые заставляют его ограничивать или вообще отменять. Самые частые из них - нарушение функции щитовидной железы. Второе по частоте - сердечное осложнение: брадикардии, блокады, удлинение QT с возможным аритмогенным эффектом. Возможно поражение печени, поражение легких, ну, и самое частое ограничение - это кожные реакции, которые, хотя и ничем не угрожают, но могут вызывать беспокойство больных, нарушение качества жизни.

Другой препарат этого класса - соталол - обладает нежелательными свойствами третьего класса препаратов, то есть удлиняет интервал QT, вызывает брадикардию, и поэтому противопоказан при брадикардии блокады. И как бета-блокатор он снижает артериальное давление и обладает другими побочными действиями, характерными для неселективных бета-блокаторов. А это довольно много побочных эффектов. Я напомню: это и бронхоспазмы, и негативное влияние на углеводный обмен, и возможное нарушение эректильной функции и так далее. То есть препарат хороший, эффективный, но тоже имеет значимые негативные эффекты.

Недавно был предложен другой препарат этого класса, дронедарон, который на сегодняшний день широко не используется, опять же, из-за довольно значимых выявленных побочных эффектов. В частности, он противопоказан при сердечной недостаточности: доказано, что он увеличивает летальность. У больных с перманентной фибрилляцией предсердий он не пошел, и у больных с патологией печени тоже. Сейчас пока место этого препарата не определено.

И, наконец, четвертый класс - это, в основном, верапамил. Я говорю о негативных эффектах, о возможных побочных действиях, ограничениях - это синдром предвозбуждения желудочков, выраженная сердечная недостаточность, снижение давления (это же гипотензивный препарат) и блокада и брадикардия, как и для всех других антиаритмиков.

Резюмирую все сказанное. Все антиаритмики этих основных классов имеют значимые побочные эффекты, которые существенно ограничивают возможность их применения. И приходится решать, что хуже: лечение аритмии или сама аритмия? Среди каких-то новых направлений, которые можно сегодня назвать, это появление новых препаратов с доказанными антиаритмическими свойствами, но с менее выраженными побочными эффектами. Это так называемые omega-3 полиненасыщенные жирные кислоты - эйкозапентаеновая, докозагексаеновая - в виде лекарственного препарата омакор. На сегодняшний день доказано, что этот препарат обладает антиаритмическим действием благодаря сумме механизмов. Основной из них - это влияние на ионные каналы, кальциевые и натриевые. Модуляция прохождения ионов через эти каналы является одним из основных механизмов антиаритмического эффекта. Помимо этого, этот препарат обладает противовоспалительным эффектом, антисклеротическим эффектом в виде стабилизации бляшек и не оказывает сколько-нибудь значимых побочных эффектов, свойственных другим антиаритмикам. На сегодняшний день в ряде рандомизированных исследований показана способность этого препарата усиливать антиаритмический эффект основных антиаритмиков. В частности, с амиодароном, кордароном, когда его попытались сочетать у больных с частыми пароксизмами мерцания предсердий, было показано, что добавление омакора в терапии кордароном существенно повышает эффективность терапии. Такие работы были сделаны в многоцентровых исследованиях во Франции, и в России тоже такие работы есть, в том числе, комбинация омакора с пропафеноном.

Появились сейчас работы, которые показали возможность благоприятного действия этого препарата и на желудочковую аритмию, тоже, в частности, желудочковая экстрасистола, пробежки желудочковой тахикардии, у больных ишемической болезнью сердца. Это работа кардиологов из Санкт-Петербурга. У нас такие данные тоже есть: повышение эффективности лечения желудочковых аритмий при добавлении к антиаритмикам, в частности, к амиодарону и соталексу этого самого омакора. Это позволило нам предложить вот такой алгоритм ведения больных с желудочковыми аритмиями, в частности, с желудочковой экстрасистолией у больных ишемической болезнью сердца и у больных хронической сердечной недостаточностью другой этиологии.

Вот, ИБС - я уже говорил, что обычно у таких больных мы начинаем терапию с бета-блокаторов, потому что есть антиангинальный эффект и, возможно, антиаритмический. Если не помогает, тогда возможно добавление омакора, и это может быть достаточным для того, чтобы этот эффект проявился. Если не помогает, то возможно добавление и амиодарона, или замена бета-блокатора на соталол плюс омакор, и это будет очередное усиление терапии.

Если есть сердечная недостаточность. Тут, во-первых, сразу большие дозы бета-блокаторов не пойдут, тут приходится соблюдать осторожность и приходится комбинировать маленькие дозы бета-блокаторов с ингибиторами АПФ и, возможно, с омакором. Если это не помогает, то - осторожное увеличение дозы бета-блокаторов и, возможно, добавление амиодарона. Это, конечно, не общая рекомендация, это возможный алгоритм действия для лечения желудочковых аритмий у таких больных.

Надо сказать, что сейчас имеется достаточно большая доказательная база этих крупных рандомизированных исследований, согласно которым добавление омакора к стандартной терапии больных ишемической болезнью сердца улучшает прогноз. Вот это - хорошо известное исследование GISSI-Prevention, где брались больные инфарктом миокарда, получавшие стандартную терапию; и опытная группа - к этой терапии добавлялся омакор. Было показано доказательное снижение общей смертности и значительное снижение риска аритмической смерти.

Второе исследование - GISSI-HF - это больные с сердечной недостаточностью, довольно неблагоприятная прогностически группа больных. Опять - группа больных, получающих стандартную терапию: диуретики, ингибиторы АПФ и так далее. И эта терапия - плюс омакор. Опять было получено снижение общей смертности, снижение аритмической смерти и госпитализации по поводу желудочковых аритмий.

Все эти данные позволили включить омакор в рекомендации по профилактике внезапной смерти - это рекомендация Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества; рекомендация по ведению больных нестабильной стенокардией Европейского общества кардиологов; рекомендации по реваскуляризации миокарда, опять же, европейские; по вторичной профилактике коронарных заболеваний атеросклероза - «American Heart Association»; лечение острого коронарного синдрома без подъема ST, опять же, «American Heart Association»; и по вторичной профилактике инфаркта миокарда. Ну, и одна из последних - это рекомендация по лечению больных с застойной сердечной недостаточностью, принятая в Австралии и Новой Зеландии.

Сказанное позволяет констатировать, что этот препарат эффективен как добавочное средство при профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий; как улучшение прогноза у больных ишемической болезнью сердца. Показано, что этот препарат обладает побочными действиями, сопоставимыми с плацебо, то есть ни об одном из существующих препаратов с антиаритмическим действием такого сказать нельзя. Это, пожалуй, единственное, уникальное сочетание.

Хочу напомнить в заключение, что, когда мы лечим больных с аритмией, мы ставим перед собой цели: улучшить самочувствие больного, уменьшить симптомы аритмии, уменьшить (если есть) гемодинамические нарушения. Но одна из главных задач - это позитивно повлиять на прогноз и ни в коем случае его не ухудшить. Так вот именно этим задачам и соответствует комбинированная терапия основных антиаритмических препаратов с новым направлением, омакором.

Алгоритм выбора антиаритмических средств с позиций клинического фармаколога

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

А.А. УПНИЦКИЙ, к.м.н., доцент, кафедра клинической фармакологии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»

Выбор антиаритмических препаратов (ААП) должен строиться по определенному алгоритму, включающему на первом этапе отбор эффективных в рассматриваемом случае лекарственных средств, на втором — исключение из списка эффективных ААП потенциально небезопасных для пациента с учетом сопутствующих патологий, физиологических состояний и на третьем — индивидуализацию выбора ААП (способ введения, кратность, продолжительность, сроки и критерии оценки как эффективности, так и безопасности ААП). В статье рассматривается алгоритм выбора антиаритмических препаратов.

Нарушения ритма сердца (НРС) являются распространенной патологией. Они встречаются не только при заболеваниях сердца (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности и др.), но и при эндокринной патологии (гипертиреозе), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, заболеваниях желчного пузыря, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), центральной нервной системы, вегетативном и электролитном дисбалансе (гипокалиемии) и др. Таким образом, проблема правильного подхода к выбору ААП в настоящее время весьма актуальна, несмотря на стремительное развитие и совершенствование хирургических методов лечения НРС, включая электрокардиостимуляцию и катетерную аблацию.

Вынос: «Алгоритм выбора антиаритмических препаратов включает 3 этапа: отбор эффективных препаратов, исключение потенциально небезопасных для пациента лекарственных средств и индивидуализацию выбора терапии».

Особое место занимают вопросы безопасности применения ААП, поскольку иногда, и нередко, в результате назначения ААП вместо подавления аритмии можно спровоцировать ее утяжеление или вызвать развитие нового НРС (т. н. «проаритмическое», или аритмогенное действие ААП). Это связано с особенностями действия ААП на механизмы аритмогенеза.

Решение об устранении НРС является первым шагом на пути подбора антиаритмической терапии. Несмотря на широкое распространение НРС, необходимо устранять лишь те из них, которые:

а) несут угрозу жизни пациента;
б) нарушают качество его жизни.

В остальных случаях риск при применении ААП может быть не ниже риска, обусловленного самой аритмией, и, следовательно, применение препаратов этой группы не показано.

На следующем этапе следует выявить этиологию НРС (например, миокардит, гипертиреоз и др.) и, если это возможно, устранить ее. В противном случае лечение НРС, скорее всего, окажется неэффективным.

В таблице 1 представлена классификация ААП Вогана-Вильямса, на которую мы будем ссылаться далее по тексту.

Таблица 1. Классификация и характеристики антиаритмических препаратов

Электро-физиологические свойства

Изменения на ЭКГ

Влияние на гемодинамику

Хинидин
Новокаинамид
Дизопирамид

Лидокаин
Мексилетин
Дифенин

Флекаинид
Энкаинид, Пропафенон
Этмозин
Этацизин
Аллапинин

Амиодарон
Соталол
Бретилий
Нибентан

Верапамил
Дилтиазем
Бепридил

Примечание. МСД — максимальная скорость деполяризации. - ППД — продолжительность потенциала действия. - СДД — спонтанная диастолическая деполяризация. - ↓, ↑, О — уменьшение, увеличение, отсутствие изменений соответственно. - PQ, QRS, QT — интервалы на ЭКГ.

Задачей первого этапа выбора ААП является составление списка потенциально эффективных у данного конкретного пациента препаратов. Для этого нужно сделать три последовательных шага.

Во-первых, нужно определить «уровень» аритмии: «внутрипредсердные» НРС (фибрилляция и трепетание предсердий, изолированная предсердная тахикардия), наджелудочковые с вовлечением предсердно-желудочкового узла (например, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия при синдроме укороченного Р-Q), желудочковая (желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия). В первом случае список эффективных препаратов согласно классификации ААП Вогана - Вильямса составят лекарственные средства IA, IC и III классов, а также не входящий в указанную классификацию дигиталис. Во втором случае (наджелудочковые тахикардии по типу «повторного входа» через А-В узел) список будет выглядеть так: IA, IC, II, III, IV, т. е. все ААП, кроме подкласса IB по классификации Вогана - Вильямса. И, наконец, при желудочковых НРС список эффективных ААП будет состоять из препаратов IA, IB, IC, II и III классов, т. е. всех, кроме IV класса (блокаторы медленных кальциевых каналов при желудочковых НРС, как правило, неэффективны).

Во-вторых, попытаться определить механизм аритмогенеза. На сегодняшний день известны три механизма: повторный вход волны возбуждения (re-entry), патологический автоматизм и триггерная активность (ранние и поздние постдеполяризации). Эти механизмы описаны в специальной литературе. В повседневной клинической практике можно с большей или меньшей долей вероятности предположить механизм аритмогенеза на основе данных, получаемых при опросе пациента.

Так, НРС, развивающиеся по механизму «повторного входа» волны возбуждения, характеризуются внезапным началом (иногда после одиночной экстрасистолы), быстрым достижением высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) (более 140-150/мин), нарушением самочувствия пациента и/или его гемодинамики (головокружение, ощущение дурноты, потемнение в глазах, обморок, чувство нехватки воздуха, резко учащенное сердцебиение, снижение артериального давления) и таким же внезапным прекращением приступа. Продолжительность эпизода может колебаться при этом от секунд до часов и даже дней. В редких случаях эпизоды НРС этого вида протекают бессимптомно.

При НРС, развивающихся по этому механизму, список эффективных препаратов включает все четыре класса ААП. Парадокс заключается в том, что этот самый частый механизм аритмогенеза одновременно является и самым уязвимым: любое замедление или ускорение проведения, как и блокада, способны прекратить циркуляцию волны возбуждения. В частности, при наджелудочковых НРС, возникших по этому механизму, зачастую оказываются эффективными т. н. вагусные пробы (натуживание, имитация рвотного рефлекса, длительная задержка дыхания на выдохе и ряд других).

НРС, развивающиеся по механизму патологического автоматизма, чаще встречаются у пациентов, находящихся в отделениях реанимации/интенсивной терапии, на фоне тяжелого общего состояния, лихорадки, интоксикации. Вместе с тем бывают и спорадические случаи аритмий с таким патогенезом и в амбулаторной практике. Для НРС такого патогенеза характерно начало аритмии «исподволь», и не всегда пациент фиксирует начало аритмии. Помимо этого, для таких НРС характерны постепенное нарастание ЧСС (фаза «разогрева»), не достигающее больших значений (до 120-130/мин), переходящее в фазу «плато» с поддержанием этой ЧСС и последующим «охлаждением» — возвращением ЧСС к норме. Гемодинамика обычно не страдает, как и самочувствие пациента, за исключением ощущения учащенного сердцебиения.

При НРС, возникшем по этому механизму, список эффективных ЛС значительно сужается: только IC, III классы ААП и дигиталис.

Наконец, НРС по механизму ранних постдеполяризаций могут возникать на фоне врожденного или приобретенного синдрома удлиненного интервала Q-T, снижения внутриклеточной концентрации ионов К+, снижения ЧСС. Они могут лежать в основе развития некоторых форм желудочковой тахикардии типа «пируэт». Эффективные ААП: укорачивающие интервал Q-T (IB), препараты калия, лекарственные средства, увеличивающие ЧСС (симпатомиметики)

Вынос: «Шаги первого этапа: 1. Определение «уровня» аритмии (внутрипредсердные, наджелудочковые. Желудочковые); 2. Установление механизма аритмогенеза («повторный вход», патологический автоматизм, ранние и поздние постдеполяризации); 3. Сопоставление списка препаратов, отобранных на 1 и 2 шагах этапа I».

Механизм поздних постдеполяризаций может лежать в основе НРС при избыточном влиянии на сердце катехоламинов, ишемии миокарда, дигиталисной интоксикации. Эти НРС провоцируются увеличением ЧСС, например у пациентов с ИБС на фоне физической нагрузки. Эффективные ААП: II класс (бета-адреноблокаторы) и III (соталол, амиодарон).

Третий, заключительный шаг I этапа выбора ААП (напомним, что первый этап должен завершиться созданием списка эффективных в данном конкретном случае ААП). Нужно сопоставить два ранее составленных списка эффективных ААП: по локализации аритмии и по ее патогенезу. ААП, которые попали одновременно в оба списка, и составят заключительный список I этапа (список эффективных в данном случае ААП).

На II этапе выбора ААП мы пересматриваем составленный нами список эффективных ААП уже под другим углом зрения: все ли из выбранных ААП безопасны для данного пациента. Здесь мы учитываем возможные противопоказания, имеющиеся у нашего пациента. При этом мы должны исходить из данных об имеющихся у пациента сопутствующих заболеваниях, беременности или кормлении грудью, непереносимости препаратов в анамнезе.

Так, важно учитывать возможность неблагоприятного влияния холинолитических свойств, характерных для IA подкласса ААП, на аккомодацию, повышение внутриглазного давления при глаукоме, усугубление нарушений мочеиспускания у лиц с аденомой предстательной железы. В меньшей степени это побочное действие присуще прокаинамиду. Холинолитические свойства ААП I класса может вызывать и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, холестаз).

Вынос: «При выборе антиаритмических препаратов особое внимание уделяют безопасности, поскольку иногда в результате их назначения вместо подавления аритмии можно спровоцировать ее утяжеление или вызвать развитие нового нарушения ритма сердца».

Для ААП IB подкласса на первый план выходят побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (головокружение, сонливость, судороги, нарушение слуха, тремор и т. д.). Автору приходилось в нескольких случаях отменять препараты именно из-за головокружений. Также могут беспокоить головные боли и двоение в глазах. Следовательно, наличие у пациента в настоящее время или в анамнезе вышеперечисленных состояний будет основанием для исключения ААП I класса из списка. Кроме того, по результатам исследований CAST-I, II у ААП IC класса было обнаружено свойство переводить эпизоды ишемии миокарда в эпизоды фибрилляции желудочков, что сопровождалось ростом летальности. Следовательно, у пациентов со стенокардией или эпизодами безболевой ишемии миокарда, по данным Холтеровского ЭКГ-мониторирования, следует убирать из списка ААП IC класса.

Для ААП II класса (бета-адреноблокаторов) существуют хорошо известные противопоказания, в т. ч. бронхообструктивный синдром, «перемежающаяся хромота», брадикардия в покое, А-В блокада выше I степени, артериальная гипотония и др.

Для препарата III класса амиодарона (самого эффективного из существующих сегодня ААП) противопоказаниями являются некоторые заболевания печени, щитовидной железы, непереносимость йода, гипокалиемия и гипомагниемия (которые просто следует устранить).

Для препаратов IV класса (ритмозамедляющих блокаторов медленных кальциевых каналов верапамила и дилтиазема) противопоказаниями являются хроническая и острая сердечная недостаточность (в этом случае они повышают летальность), А-В блокада выше I степени, артериальная гипотония, брадикардия, атонические запоры, а также пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий на фоне синдрома WPW. В последнем случае, укорачивая рефрактерные периоды дополнительных проводящих путей, верапамил, а также и дигоксин способствуют неконтролируемому учащению ритма желудочков во время пароксизма вплоть до фибрилляции желудочков.

Таким образом, по окончании II этапа в нашем списке остаются только эффективные и при этом безопасные для данного пациента ААП.

На III, заключительном этапе выбора мы индивидуализируем терапию. Сначала определяем способ введения ААП: в неотложных ситуациях, для купирования приступа — внутривенно, для регулярного профилактического приема — внутрь.

Моно- или комбинированная терапия ААП. Наиболее безопасна и изучена монотерапия. В случае недостаточной эффективности возможна комбинация I и II, а также I и IV классов ААП. Известно, что эффективность амиодарона снижается при гипокалиемии; в этом случае оправдана комбинация с препаратами калия. Описано повышение эффективности амиодарона при добавлении бета-адреноблокатора, однако эта комбинация требует внимательного наблюдения врача.

Интервал между введениями препарата при регулярном приеме определяется величиной его периода полувыведения и составляет 2-3 периода полувыведения. Это не относится к препаратам с особенной фармакокинетикой (амиодарон, лидокаин), которые назначают по схеме.

Два важных замечания

1. Эффективность ААП в купировании аритмии не предсказывает его эффективности в профилактике повторных эпизодов данного вида НРС.
2. При длительном регулярном приеме эффективность ААП может снижаться. В этом случае следует на время заменить его на другой препарат этой группы, а потом можно вновь к нему вернуться.

Разовая и суточная дозы препаратов указаны в инструкции. Следует стремиться к применению минимальной эффективной дозы ААП.

Сроки лечения ААП. В кардиологии, за редким исключением, мы имеем дело с хронической патологией. В этом случае и прием ААП должен продолжаться неопределенно долго, если не исчезнет субстрат аритмии (хирургическое лечение аритмии, завершение острого периода инфаркта миокарда для аритмий острого периода, излечение миокардита и т. д.).

Оценка эффективности ААП не представляет трудностей, когда аритмия носит постоянный характер или часто возникает. В этом случае урежение или исчезновение эпизодов аритмии отмечает сам пациент. Подтверждением может быть проведенное повторно суточное ЭКГ-мониторирование, при котором отсутствуют исходно имевшие место НРС или их количество значительно уменьшается.

Вместе с тем иногда фатальные нарушения ритма возникают у пациента редко, заканчиваясь в каждом случае сердечно-легочной реанимацией. У таких пациентов подбор ААП проводится по тем же правилам, однако критерием эффективности является не только отсутствие фатальной аритмии на фоне лечения по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, но и отрицательные результаты повторного электрофизиологического исследования (ЭФИ). Последние годы для подстраховки фармакопрофилактики таких аритмий применяют имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), которые постоянно совершенствуются.

Если рассматривать фармакотерапию НРС с позиций медицины, основанной на доказательствах, следует ориентироваться на полученные в доказательных исследованиях, а также в результате метаанализов данные о влиянии ААП на выживаемость пациентов. Эти данные говорят о достоверном повышении риска смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, при профилактическом приеме ААП I класса (61 исследование, 23 486 больных). Препараты II класса, бета-адреноблокаторы, значительно снижают риск смерти у послеинфарктных больных (56 исследований, 53 521 больной). В последние годы были опубликованы исследования, в которых были получены противоречивые данные о влиянии амиодарона на прогноз у пациентов с продвинутой хронической сердечной недостаточностью (III-IV ФК). Препараты IV класса (верапамил, дилтиазем) не снижают риск внезапной смерти у больных с НРС (26 исследований, 21 644 больных). Другими словами, реально риск внезапной смерти из ААП снижают только препараты классов II и III. Соталолу присущи свойства ААП как II, так и III классов. Помимо этого, если рассматривать соталол с позиций клинического фармаколога, можно отметить ряд преимуществ: это большой период полувыведения препарата, обусловленный его гидрофильностью. Указанное свойство позволяет назначать соталол только 2 раза в сутки (утром и вечером), что значительно повышает приверженность пациентов к лечению (комплаентность), соблюдение ими правильного режима приема препарата. Как известно, комплаентность пациента — важнейшее условие эффективности и безопасности назначенной врачом фармакотерапии.

Также следует отметить, что в России очень распространенной патологией являются заболевания щитовидной железы. Это является препятствием к назначению амиодарона. Соталол не оказывает влияния на щитовидную железу. Заболевания печени также служат противопоказанием к приему амиодарона, в отличие от соталола.

Сегодня широко распространены, в т. ч. и в нашей стране, электрофизиологические подходы к лечению НРС (например, катетерная аблация предсердий при ФП и трепетании предсердий). Для предоперационного электрофизиологического исследования (ЭФИ) прием амиодарона приходится прекращать за месяцы, в то время как соталол в этом случае достаточно отменить за 2-3 дня до ЭФИ, что важно для безопасности пациента.

Подводя итог отметим, что НРС являются распространенной патологией. Применение ААП по показаниям и с применением рекомендуемого нами алгоритма позволит повысить эффективность антиаритмической фармакотерапии и ее безопасность для пациента.

Список рекомендуемой литературы

1. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., Явелов И.С., Упницкий А.А. Практические рекомендации и алгоритмы выбора лекарственных средств при сердечно-сосудистых заболеваниях. Ремедиум. М., 2012: 112.
2. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Книга первая. М.: Практика, 2002: 1506.
3. Галенко-Ярошевский П.А., Шейч-Заде Ю.Р., Михин В.П., Богус С.К.. Антиаритмические средства: фармакотерапевтические аспекты, методы поиска и доклинического изучения. Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. П.А. Галенко-Ярошевского. Краснодар: «Просвещение-Юг», 2012: 431.
4. Леонова М.В., Ишмухаметов А.А., Егорова Н.А., Упницкий А.А. Кардиология. Серия для практических врачей ТОП-медицина. М.: Ремедиум, 2005: 445.
5. Фогорос Р.М. Антиаритмические средства. М.: BINOM, 2006.

Читайте также: