Случай успешного лечения язвы голени на фоне сахарного диабета

Обновлено: 19.05.2024

В основе развития любой трофической язвы на ногах лежит нарушение кровоснабжения, оттока лимфы и иннервации (снабжение нервами) кожи. Эти три фактора становятся причиной нарушения питания клеток (трофики), снижению защитной функции и способности к восстановлению тканей. В этих условиях любая микротравма кожи, которая у здорового человека проходит незамеченной, превращается в незаживающую гнойную рану. В медицинской терминологии данное явление носит название «трофическая язва». У этой болезни много видов, но все они отличаются длительным течением, периодическими обострениями и крайне плохо поддаются терапии. Несмотря на то, что на сегодняшний день общее количество методов лечения трофических язв приближается к 10 тысячам, до сих пор не потеряли своей актуальности слова одного из светил русской хирургии Сергея Ивановича Спасокукоцкого: «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности лечения».

Как и 80 лет назад, лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей — сложная проблема не только для пациента, но и для самого врача. Залогом успеха в данном процессе является точное выяснение причины, вызвавшей появление язвы, и фона сопутствующих изменений в организме пациента (диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д.). Поэтому лечению трофических язв должна предшествовать всесторонняя и качественная диагностика.

Для оценки состояния венозной системы пациента проводятся функциональные пробы, ультразвуковое дуплексное исследование сосудов нижних конечностей (УЗДГ). Согласно медицинским данным, трофические язвы нижних конечностей чаще всего развиваются у пожилых людей, самочувствие которых отягощено целым «букетом» заболеваний. При этом у абсолютного большинства из них язва становится исходом длительно существующей варикозной болезни, на которую пациенты десятилетиями не обращают внимания. Эта коварная болезнь долгие годы не сопровождается болями и дискомфортом, поэтому даже настоятельные врачебные рекомендации о необходимости консервативного лечения, а тем более — операции, не воспринимаются больными всерьез.

Существует целый ряд мер, направленных на избавление от опасного недуга, каким является трофическая язва: физиотерапия, компрессионная терапия, медикаментозные препараты, оперативное вмешательство, диеты. Лечение трофических язв на ногах должно проводиться только в условиях стационара, с привлечением новейших методов, способных остановить губительные процессы в организме человека, способных привести к потере конечностей.

В самом начале лечения производят бактериологический посев с поверхности язвы для изучения степени инфицированности и для дифференциального диагноза трофической язвы от инфекционных поражений кожи. Определяется вид микрофлоры язвы и ее чувствительность к антибиотикам.

Лечение трофической язвы нижних конечностей всегда должно быть комплексным и направляться не только на ликвидацию местных проявлений патологического процесса, но и на устранение заболевания, прогрессирование которого и привело к развитию некроза тканей. Такое системное воздействие улучшает условия местного кровоснабжения, уменьшает гипоксию и нарушения метаболизма тканей. Вопрос о подборе лечения в каждом конкретном случае должен решать флеболог, он же определяет необходимость системного применения антибиотиков. При развитии выраженного микробного заражения проводится дезинтоксикационная терапия. Ее своевременное назначение позволяет удалить продукты распада микробных клеток и существенно улучшить состояние больного.

При заболеваниях вен нижних конечностей обязательно ношение рекомендованного врачом компрессионного трикотажа, нормализация режима труда и отдыха. Из лекарственных препаратов общего воздействия показаны венотоники, а также средства, улучшающие микроциркуляцию (дезагреганты).

При патологии артерий назначается терапия, влияющая на свертывание крови и состояние сосудов, а также дозированная ходьба, которая стимулирует развитие обходных (коллатеральных) путей притока артериальной крови к тканям. Рекомендуется полный отказ от вредных привычек, значительно ухудшающих процесс кровообращения. Также специалисты советуют предупреждать переохлаждение ног и подбирать мягкую и удобную обувь из натуральных материалов. Эта мера уменьшает риск развития ишемии тканей.

При сахарном диабете обязательно одновременное назначение сахароснижающей терапии, коррекции липидного спектра крови, предупреждение даже случайных ран и назначение максимально эффективных препаратов для заживления уже имеющихся повреждений. Лечения трофической язвы при сахарном диабете обязательно должно начинаться в условиях стационара — таким пациентам необходимы регулярные перевязки, максимальное ограничение двигательной активности, использование медицинских препаратов, которые улучшают кровообращение (периферических вазодилататоров, дезагрегантов, метаболической терапии, в том числе витаминов).

Больным с трофическими язвами нижних конечностей рекомендованы и методы немедикаментозной терапии: плазмаферез и ультрафильтрация крови, гипербарическаяоксигенация в барокамере, внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение крови. При наличии язвенного дефекта на подошве стопы и пальцах возможно использование специальных шин-распорок, которые улучшают доступ кислорода к ране и уменьшают риск возникновения анаэробной инфекции. При ходьбе такие пациенты должны пользоваться палочкой или костылями, чтобы уменьшить нагрузку на рану.

При местном лечении раны обязательно проведение перевязок, во время которых производится максимальное удаление нежизнеспособных тканей, а также обработка раны растворами антисептиков, применение антибиотиков в виде специальных присыпок, кремов и мазей. А вот мази, улучшающие кровообращение, непосредственно на поверхность язвы наносить нельзя.

Хирургическое лечение трофических язв на ногах используется в большинстве клиник, к сожалению, не очень часто. Между тем, у многих больных только радикальное хирургическое устранение причины язвообразования может дать стойкий лечебный эффект. Операция может включать в себя удаление больных вен, питающих язву (флебэктомия). Также может применяться пластическая операция по закрытию язвенного дефекта. Это делается, как правило, при обширных поражениях кожи.

Лечение трофических язв на ногах в клинике доктора Матвеева

Клиника доктора Матвеева имеет длительную практику и серьезный опыт лечения трофических язв, в том числе в крайне тяжелых и запущенных случаях.

Успех лечения заключается в тесном сотрудничестве врача-флеболога и пациента - процесс может быть длительным, а все назначения и рекомендации врача должны обязательно исполняться.

Нашими специалистами производится детальное обследование и разрабатывается тактика лечения. В рамках выбранной тактики тщательно подбираются оптимальные препараты для лечения трофических язв и назначаются необходимые процедуры.

Одновременно с локальным воздействием на пораженную зону производится диагностика с целью выявления причины возникновения заболевания (в большинстве случаев такой причиной является варикоз). Эффективное лечение пораженных варикозом вен позволяет восстановить нормальное кровоснабжение тканей и, соответственно, усилить регенерационную способность и иммунитет.

Трофическая язва - одна из основных причин потери конечностей. Своевременное обращение к врачу и грамотно проведенное лечение позволяет избежать ампутации и вернуться к полноценной здоровой жизни.

У вас трофическая язва при диабете на ноге? Лечение нам по силам!

К сожалению, достаточно часто выявляется трофическая язва при диабете на ноге. Лечение ее - непростая задача, как для больного, так и для его врача. Однако при комплексном подходе она вполне решаема. В первую очередь, необходимо комплексное обследование пациента.

Нами выявляются все сопутствующие проблемы и заболевания. Ведь лечить язвы необходимо в комплексе со всеми причинами, которые их вызвали. Помимо диабета это может быть целый букет неприятностей. Например, варикозную болезнь люди могут игнорировать годами, пока она их серьезно не беспокоит. Существуют и иные неприятности, часто сопутствующие диабету.

Когда появляются трофические язвы, лечение на пальцах ног доверьте нам!

Итак, мы выявили, каким неприятностям сопутствуют трофические язвы. Лечение на пальцах ног можно начинать. В первую очередь, мы проводим бактериологический посев с их поверхностей. Так мы изучаем, насколько вы инфицированы, а также для того, чтобы отличить их от инфекционных поражений вашей кожи.

Мы применяем множество различных методик:

физиотерапию,
диеты,
компрессионную терапию,
оперативное вмешательство,
медикаментозные препараты.

Чтобы обеспечить выполнение столь сложного комплекса мер, лечиться необходимо в стационарных условиях. Только так мы поможем вам остановить запущенные в организме губительные процессы, ведущие зачастую к потере конечностей. Параллельно мы боремся со всеми сопутствующими язвам заболеваниями.

Случай успешного лечения язвы голени на фоне сахарного диабета

Пациентка жаловалась на отёк ног и странные проявления на коже в центральной части левой голени, сопровождающиеся зудом и неприятным запахом.

Чтобы облегчить симптомы, пациентка применяла мазь Синафлан и принимала таблетки Супрастин без назначения врача.

Анамнез

Впервые женщина заметила изменения на коже месяц назад, но к врачу не обратилась и принимала лекарства по собственному усмотрению. Самостоятельное лечение было малоэффективным, и со временем ситуация стала ухудшаться. У больной не было времени обратиться к дерматологу, так как она проходила курс лечения у кардиолога и эндокринолога по сопутствующим болезням: цереброваскулярному заболеванию, гипертонии II стадии 3-й степени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, сахарному диабету 2-го типа с нарастающими симптомами, атеросклерозу и кардиосклерозу.

Сахарный диабет у женщины обнаружили в 62 года на ежегодном медицинском осмотре в цеховой поликлинике, когда анализ показал повышение уровня глюкозы до 6,9 ммоль/л. Терапевт назначил пациентке диету с ограничением сахара и легкоусвояемых углеводов. В 1991 году женщина лечилась в санатории, где анализ крови выявил повышение уровня глюкозы уже до 7,6 ммоль/л. Больной рекомендовали проконсультироваться у эндокринолога. Тогда ей впервые поставили диагноз «сахарный диабет».

Обследование

Женщина находилась в состоянии средней степени тяжести с пониженным мышечным тонусом. Ей было трудно ходить, поэтому она опиралась на палочку. Рост — 168 см, вес — 70 кг, развита пропорционально. Вела себя адекватно и легко вступала в контакт.

В целом кожа была бледной и сухой, но на левой голени было сильное воспаление и язва. Вокруг воспаления разрослась зернистая ткань. В центре выделялась желтовато-белая жидкость неприятного запаха.

Волосы и ногти нормальные. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. На ногах незначительные отёки. Женщина дышала самостоятельно, изо рта выделялся несильный запах ацетона. Тип дыхания смешанный, жизненная ёмкость лёгких не измерялась. При визуальном осмотре аорты, сосудов и видимой пульсации патологической извилистости не выявлено.

По результатам цветового дуплексного сканирования поверхностные, глубокие, большие и малые вены ног не расширены и сжимаемы, определялся фазный кровоток.

Проба Вальсальвы не выявила ретроградные сбросы венозного кровотока через остиальные и стволовые клапаны бедренных вен. Подкожно-жировая клетчатка голени и бедра имела ячеистую структуру со скоплением жидкости. Левую голень осмотреть не удалось из-за язвы.

Таким образом, проходимость глубоких и подкожных вен обеих ног была сохранена, без тромбоза. Подколенные лимфатические узлы левой ноги увеличились до 3 мм в диаметре, были болезненны, эластичны и подвижны.

Диагноз

Лечение

Лечение было направлено на улучшение микроциркуляции и периферического кровоснабжения. Пациентке назначили сосудистую терапию и препараты, уменьшающие чувствительность:

Капельницу физраствора с добавлением 10 мл 30%-го Натрия тиосульфата, струйное внутримышечное введение 10 мл Луцетама и 5 мл Актовегина.
Затем капельницу физраствора с добавлением 50 мг/5 мл Мексикора и струйное внутримышечное введение 10 мл Луцетама.
Наружное использование мази Офломелид два раза в день.

Заключение

Этот клинический случай доказывает, что при первых тревожных симптомах необходимо срочно обратиться к врачу, а не заниматься самолечением. Своевременное лечение устранит воспаление, поможет быстро восстановить кожу и избежать серьёзных осложнений.

Диабетическая стопа - симптомы и лечение

Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 37 лет.

Над статьей доктора Есипенко И. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [10]

Главная причина ДС — это сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15 % случаев. В некоторых случаях они становятся первым признаком развившегося диабета [10] .

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:

несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
стоптанные и/или высокие каблуки;
рубец на стельке;
дефект подошвы;
мокрая обувь;
несоответствие обуви времени года.

2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.

3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-"мозолью" в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).

4. Микротравмы:

укусы животных;
уколы шипами растений;
порезы при педикюре и т. п.

5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы диабетической стопы

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

деформация стоп;
снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
истончение кожи, шелушение;

понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Патогенез диабетической стопы

Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:

Снижается выработка гормона инсулина.
Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
Образуются трофические язвы.

Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
мембраны становятся отёчными;
просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]

Классификация и стадии развития диабетической стопы

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

нейропатическая инфицированная стопа:
длительное течение сахарного диабета;
позднее возникновение осложнений;
отсутствие болевого синдрома;
цвет и температура кожи не изменены;
уменьшение всех видов периферической чувствительности;
наличие периферического пульса.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]

Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

Трофическая язва - симптомы и лечение

Что такое трофическая язва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Густелёва Юрия Александровича, флеболога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Густелёва Юрия Александровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Трофическая язва — это дефект кожных покровов или слизистых оболочек, который образуется из-за некроза мягких тканей. Трофическая язва не заживает продолжительное время (свыше 6 недель) и формируется на фоне различных заболеваний (чаще всего на фоне сосудистых нарушений). В патологическом механизме трофической язвы важную роль играет замедление процессов регенерации [4] [7] [8] . Чаще всего трофические язвы появляются на ногах из-за особенностей кровоснабжения в этой области.

Трофические язвы на ногах:

Причины развития трофических язв:

хроническая артериальная недостаточность на фоне заболеваний артерий нижних конечностей, сахарного диабета, гипертонической болезни;
нейротрофические расстройства после травм позвоночника и/или периферических нервов;
артериовенозные свищи, как врождённые (синдром Паркса — Вебера — Рубашова), так и приобретённые (после ранений сосудов);
первичная и вторичная лимфатическая недостаточность (лимфедема);
посттравматические изменения (после термических и электрических ожогов, отморожений, ранений, остеомиелита, радиационного воздействия, а также пролежней);
инфекционные заболевания (туберкулёз, болезнь Лайма, герпетическая инфекция, гнойные заболевания, рожистое воспаление);
злокачественные и доброкачественные опухоли;
искусственное внешнее воздействие — внутривенное употребление психоактивных веществ, членовредительство;
сочетание вышеперечисленных причин [2][4][7][8][9] .

Почему трофические язвы чаще появляются на ногах

Основная причина возникновения трофических язв — это варикозная болезнь, именно застой крови в ногах приводит к образованию язвы.

Симптомы трофической язвы

К первым симптомам трофической язвы можно отнести синюшность кожи, зуд и жжение, которые усиливаются со временем. Также для болезни характерен отёк мягких тканей, нарастающий к вечеру. Эти изменения происходят на фоне варикозной болезни, поэтому могут возникать тяжесть в ногах, ночные судороги, увеличение и расширение ретикулярных вен.

Симптомы трофических язв нижних конечностей могут быть разными в зависимости от причины возникновения заболевания [7] .

Венозные трофические язвы сопровождаются отёком нижних конечностей (чаще голеней), изменением цвета и уплотнением кожи на них, появлением зуда, наличием варикозно расширенных вен. Чаще всего язвы при хронической венозной недостаточности локализуются на внутренней стороне голени, чуть выше лодыжки [1] .

Артериальные язвы чаще образуются на стопе (пальцах, межпальцевых промежутках, на тыльной поверхности, пятке) и гораздо реже на голенях. Они сопровождаются выраженной ишемией (нарушением кровоснабжения, быстрой утомляемостью ног, в некоторых случаях ишемия доставляет неудобства при ходьбе). Нередко такие язвы возникают после незначительных травм: ушибов, потёртостей, порезов и сопровождаются значительным болевым синдромом. Симптоматика довольна специфична: зябкость и похолодание стоп, постепенно прогрессирующая боль ног при физической нагрузке (перемежающая хромота), а в запущенных случаях — и в покое [5] [7] .

Трофическая язва при сахарном диабете является следствием диабетической микроангиопатии (поражения мелких сосудов) и нейропатии (поражения артериол и нервов). Особенностью язв на фоне синдрома диабетической стопы является отсутствие боли из-за гибели нервных окончаний. Такие язвы более глубокие и обширные, чем при поражении крупных артерий, и чаще всего формируются в зоне больших пальцев стоп, нередко на месте натоптышей.

Три вышеперечисленные причины встречаются в 90 % всех трофических язв [2] .

Язва Марторелла, иногда сопровождающая тяжёлую форму артериальной гипертензии, обычно симметрична и чаще располагается сразу на обеих голенях по наружной поверхности. На месте будущей язвы появляются красноватые малоболезненные пятна, затем они медленно изъязвляются, приносят сильную боль и часто инфицируются [7] [8] .

Нейротрофические язвы нередко осложняют течение спинальной травмы, повреждения крупных нервных стволов и разнообразных полинейропатий (множественных поражений периферических нервов). Обычно локализуются в области пятки и часто безболезненны вследствие нарушенной чувствительности. Имеют большую глубину, достигая мышц, сухожилий и даже костей [7] [8] .

Инфекционные язвы могут появляться на местах фурункулов, карбункулов, гнойных экзем. Бывают одиночными и множественными, округлой формы и небольшой глубины, могут выделять гной [4] .

Патогенез трофической язвы

Патогенетические механизмы трофических язв имеют стадийный характер: происходит постепенное увеличение размеров зоны поражения с дальнейшим развитием осложнений. Первоначально на мягкие ткани воздействуют инициирующие факторы и запускают весь патологический процесс.

Например, при хронической венозной недостаточности развитие язв провоцирует формирование повышенного давления крови в венозной системе нижних конечностей. Это сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, их отеком, и далее, нарушением микроциркуляции.

Основным пусковым фактором появления трофических язв нижних конечностей при заболеваниях артерий является атеросклероз, который провоцирует образование внутрипросветных сосудистых бляшек. Резкое уменьшение кровоснабжение из-за суженного просвета артерии приводит к нарушению капиллярного движения крови и гипоксии (кислородному голоданию).

Также некрозы мягких тканей могут манифестировать после эмболии артерии (ее закупорки из-за разрыва бляшки). А при сахарном диабете происходит постепенное закрытие мелких артерий и отмирание нервов, что тоже вызывает ухудшение питания кожи и подкожной клетчатки [4] [5] [7] [8] [9] .

Общим результатом всех инициирующих факторов служит повреждение мягких тканей с постепенным их некрозом. Некроз прогрессирует на фоне замедленного заживления тканей вокруг очага язвы — из-за недостаточности поступления питательных веществ и кислорода. Образовавшийся дефект мягких тканей и есть трофическая язва. Через поврежденную поверхность тела идет потеря плазмы и белков, отмечаются расстройства местного метаболизма, а прогрессирование основного заболевания приводит к увеличению площади и глубины язвы.

Классификация и стадии развития трофической язвы

Классификация трофических язв тесно связана с классификациями основных заболеваний, служащих пусковыми факторами их развития.

При венозных трофических язвах применяется современная классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ) - СЕАР (ранжирование заболевания согласно клиническим, этиологическим, анатомическим и патогенетическим особенностям). Она состоит из 2 частей: непосредственно классификации ХЗВ и шкалы оценки тяжести заболевания. Для классификации язвы имеет значение ее клиническая градация (первая буква названия «С» — clinical). Всего существуют 7 классов:

С1 —присутствуют сосудистые звёздочки;
С2 — в арикозное расширение подкожных вен диаметром 3 мм и более;
С3 — отёк нижней конечности на уровне лодыжки;
С4a — гиперпигментация и экзема;
C4b — фиброз кожи в зоне хронического воспаления;
С5 — зажившая язва, оставляющая после себя рубцовые изменения кожи.
С6 — открытая язва.

Шкально-балльная оценка клинической тяжести VCSS включает в себя описание:

количества открытых язв (0 баллов — отсутствие, 1 балл — единичная, 2 балла — множественная язва),
размера (0 баллов — отсутствие, 1 балл — менее 2 см в диаметре, 2 балла — более 2 см),
длительности существования (0 — отсутствие, 1 — менее 3 месяцев, 2 — более 3 месяцев)
рецидивирования (0 — отсутствие, 1 — единичная, 2 — многократная [6] .

При артериальных язвах используется классификация облитерирующих (приводящих к закупорке сосудов) заболеваний периферических артерий по Фонтейну - Покровскому. Она отражает последовательные этапы в течении заболевания, которые характеризуются определенными патогенетическими нарушениями и клиническими проявлениями. В неё входят четыре основные стадии: I, IIa/IIb, III, IV. Последняя, IV стадия, описывает трофические нарушения, включая язвы [5] .

Классификаций синдрома диабетической стопы (осложнения сахарного диабета), который также проявляется язвами, несколько. Нейропатические, ишемические и нейроишемические формы диабетической стопы выделяет классификация, тверждённая Консенсусом по диабетической стопе .

Классификация язв по Вагнеру включает пять степеней:

0 — отсутствие;
I — поверхностная язва;
II — глубина до мышц;
III — глубокая язва, инфекционные осложнения;
IV — сухая или влажная гангрена отдельных участков стопы;
V — сухая или влажная гангрена всей стопы) [2] .

Осложнения трофической язвы

Естественное течение трофических язв часто сопровождается увеличением площади и глубины поражения, что увеличивает риски осложнений. Чаще всего среди них встречается вторичное инфицирование, аррозивные кровотечения (кровотечения при "разъедании" сосудистой стенки) и малигнизация (язвы становятся злокачественными) [7] [8] .

Распространение некроза делает поражение более уязвимым для инфекций. Почти на всех трофических язвах при бактериологическом исследовании обнаруживается сапрофитная, условно-патогенная и патогенная флора. Нередко наблюдаются весьма разнообразные микробиологические сочетания, включающие бактериально-грибковые ассоциации. К самым распространенным инфекционным осложнениям относят:

дерматиты;
пиодермии;
флегмоны;
рожистое воспаление;
периостит или остеомиелит;
тромбофлебиты (сочетание воспаления вены с её тромбозом);
лимфангиты и лимфадениты, артриты и артрозы.

Проникновение в язвенный очаг анаэробных микробов вызывает газовую гангрену, которая нуждается в безотлагательном хирургическом вмешательстве, вплоть до ампутации больной конечности. Из-за иммунодефицитных состояний может также возникнуть сепсис [4] .

Кровотечения из трофических язв часто развиваются из-за некроза стенки расположенных рядом артерий и вен, могут сопровождаться весьма массивной кровопотерей. Особенно характерно данной осложнение для пациентов с запущенной стадией варикозного расширения вен нижних конечностей [5] [6] .

Малигнизация или озлокачествление с развитием рака кожи как правило наблюдается на фоне длительно существующих, незаживающих трофических язв, которые лечили едкими и агрессивными компонентами (салициловая кислота, берёзовый дёготь) [7] [8] .

Диагностика трофической язвы

Основная задача диагностики — определить основное заболевание, к осложнениям которого и относят трофические язвы. Помимо стандартного сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования используют дополнительные методы исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, различные гистологические, цитологические и бактериологические исследования, ревматические пробы, определение криоглобулинов, изучение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, оценка цитокинового профиля и иммунологические исследования [4] [5] [7] [8] .

Аппаратно-инструментальная диагностика проводится с помощью малоинвазивного ультразвукового дуплексное сканирование (УЗДС) артерий и вен [6] .

Одновременно с ультразвуковым ангиосканированием целесообразно определять лодыжечно-плечевой индекс систолического давления (отношение кровяного давления в нижней части ноги или лодыжке, к кровяному давлению в руке).

Несмотря на то, что рентгенконтрастная ангиография является наилучшим способом в отношении диагностики заболеваний артериальной системы, которую можно сопровождать современными рентгенохирургическими методами лечения (например, установкой внутрисосудистого стента в поражённую артерию), в последнее время появляются новые эффективные методики — мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТ-ангиография), магнитно-резонансная ангиография [3] [4] [5] .

Нередко для диагностики причин трофических язв нижних конечностей назначаются плетизмография, измерение распределения плантарного давления, инфракрасный анализ мышечного кровотока, суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, электромиография и радиоизотопные исследования [5] [10] .

Лечение трофической язвы

Как вылечить трофическую язву

Лечение трофических язв включает в себя два компонента: устранение причины их образования, т.е. лечение основного заболевания, и санацию инфекционного очага в зоне трофической язвы [9] [11] .

Воздействие на основное заболевание включает в себя:

устранение рефлюкса (обратного тока крови) в варикозных венах с помощью современных малоинвазивных эндовенозных методик — лазерной или радиочастотной облитерации;
восстановление проходимости магистральных артерий с помощью баллонной ангиопластики со стентированием или хирургическая реваскуляризацией;
коррекцию гликемии при сахарном диабете [3][6][9] .

Хирургическое лечение

Лучший способ санации язвенного ложа — первичный хирургический дебридмент (радикальная хирургическая обработка язвы). Вмешательство проводится путем полного удаления мертвых тканей по границе со здоровыми с помощью лазера, ультразвука или гидрохирургических систем под местной анестезией. После хирургической обработки проводится комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию грануляций. Если после очищения язвы и достаточном росте грануляций рана не будет зарастать, необходимо будет провести кожную пластику [3] [5] .

Консервативное лечение

Использование антисептиков, красителей (например, "зелёнки"), мазей с антибиотиками и различных подсушивающих паст отрицательно влияет на заживление трофических язв. Длительное применение мазей для лечения трофических язв может значительно замедлить процесс заживления, вызвать аллергические реакции и способствовать резистентности микроорганизмов. Если язва заражена золотистым стафилококком или синегнойной палочкой, то в данном случае может применяться системная антибиотикотерапия(только при неэффективности остального лечения трофических язв) [3] .

Для лечения венозных трофических язв эффективно многослойное бандажирование или ношение компрессионного трикотажа (противоязвенных комплектов). Также используются флеботропные препараты [3] [9] [11] .

Физиотерапия

При лечении трофической язвы могут применяться физиотерапевтические процедуры, которые дополняют основное лечение. Однако доказать их эффективность крайне затруднительно.

Лечение трофической язвы народными средствами

Эффективность и безопасность методов народной медицины научно не доказана. Эти средства могут замедлить процесс заживления и вызвать аллергические реакции.

Лечение диабетической язвы

Лечение диабетической стопы помимо местного хирургического лечения и реваскуляризации конечности включает терапию диабетической остеоартропатии, коррекцию сахароснижающей терапии и использование факторов роста [2] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз в отношении трофических язв следует рассматривать только в совокупности с основным заболеванием. Лучше всего поддаются лечению венозные трофические расстройства — при устранении венозного застоя язва быстро регрессирует и заживает. Длительность заживления трофической язвы зависит от тяжести заболевания. При правильном лечении большинство язв заживают за 3 - 4 месяца [12] .

Так как профилактики варикозного расширения вен не существует, при венозных язвах необходимо провести оценку риска ретромбозов и назначить по необходимости "разжижающую кровь" терапию (антикоагулянты) [1] [3] [5] [6] .

Сложнее дела обстоят с язвами артериальной этиологии. Как правило их наличие свидетельствует о далеко зашедшем поражении сосудов и их сильной закупорке. Распространённый атеросклероз артерий нижних конечностей с вовлечением артерий голени может стать противопоказанием к хирургическому вмешательству. В подобных случаях назначается консервативная терапия, а при дальнейшем обострении заболевания может потребоваться ампутация.

Профилактика трофических язв

Профилактика появления язв при заболеваниях артерий нижних конечностей сводится к устранению факторов риска: пациенту рекомендуется отказаться от курения, ежедневного заниматься физкультурой, контролировать липидный спектр крови и соблюдать низкожировую диету [4] [5] [7] [8] .

Профилактика рецидивов трофических язв при сахарном диабете — это комплексный подход: организация постоянного врачебного наблюдения, обучение пациентов правилам ухода за стопами, применение специальной ортопедической обуви и специализированные процедуры по уходу за ногами (лечебный педикюр), которые выполняет подиатр.

За дополнение статьи благодарим Динара Сафина — сосудистого хирурга, научного редактора портала « ПроБолезни » .

Лечение трофической язвы на ноге при сахарном диабете

Трофические язвы - поражение кожных покровов и более глубоких структур в виде длительно незаживающих ран. Возникают такие дефекты в результате нарушения кровоснабжения определенного участка организма. Излюбленная локализация трофических язв - пальцы ног, пятки, голени. Подобная патология характерна для сахарного диабета, считается его осложнением и проявлением синдрома диабетической стопы.

Лечение трофической язвы при диабете считается достаточно длительным процессом, сочетающим несколько методик. Терапия осложнения должна происходить в интенсивном режиме, поскольку именно такие дефекты провоцируют ампутации нижних конечностей.

Принципы лечения

Для того, что лечение трофической язвы при диабете было успешным, нужно пройти следующие этапы:

тщательная обработка пораженного места;
разгрузка нижней конечности;
устранение бактериальной микрофлоры;
компенсация основного заболевания;
купирование отечности;
определение и лечение сопутствующих патологий, которые не позволяют процессу заживления происходить в полной мере (анемия, патология печени, хроническая почечная недостаточность).

Каждый из названных этапов должен быть проведен, поскольку такой комплекс считается «золотыми правилами» в терапии ран. Выполнение мер в полной степени позволит добиться заживления трофической невропатической язвы в 90% случаев.

Ишемические трофические дефекты, помимо этих этапов, нуждаются в проведении реваскуляризации (восстановлении кровообращения в пораженной конечности), поскольку именно закрытие просветов сосудов приводит к их развитию.

Выбор схемы терапии - прерогатива лечащего врача

Если раны осложняются значительными гнойными процессами, требуется хирургическая обработка и проведение дезинтоксикации организма пациента.

Местное лечение язв

Лечение трофических язв на ногах при сахарном диабете подразумевает проведение общих и местных мероприятий. Местная терапия основывается на следующих процедурах:

некрэктомия (удаление омертвевших зон) с иссечением натоптышей;
промывание ран лекарственными растворами;
использование повязок.

Некрэктомия

Омертвевшие ткани считаются хорошей средой для бактерий. Кроме того, они препятствуют нормальному оттоку жидкости из раневой поверхности и формированию новых тканей для заживления. Поэтому необходимо удалить зоны некроза по максимуму.

Иссечение может происходить при помощи скальпеля и ножниц, механическим способом, используя специальный аппарат, подающий пульсирующие струи воды, химическим методом, применяя протеолитические ферменты. Еще один способ - врач накладывает влажные повязки, способствующие тому, что мертвые ткани отторгаются.

Удаление зон некроза скальпелем и ножницами - самый распространенный вариант, однако, он не используется, если дно раны представлено суставной поверхностью или в случае, если трофический дефект имеет ишемический характер. При хирургической обработке применяется ложка Фолькмана - инструмент в виде ложечки с маленькой поверхностью. Он позволяет аккуратно убрать омертвевшие фрагменты тканей, не разрушая сосуды.

Некрэктомия - важный этап лечения трофических дефектов

Важно! Трофическая язва на ноге должна быть осмотрена пуговчатым зондом, поскольку визуально мелкий дефект может иметь глубокий раневой канал.

Параллельно убирают и натоптыши, которые образуются по краю язвы. Это позволяет уменьшить давление на саму рану и улучшить отток ее содержимого. Существуют моменты, требующие удаление ногтевой пластины. Это случается, если язва частично располагается на ногтевом ложе или верхушке пальца.

Обработка раны

Этот этап лечения трофический язвы при сахарном диабете проводится для того, чтоб уменьшить количество болезнетворных микроорганизмов на поверхности пораженного участка. Существует ряд аппаратов, используемых для промывания, однако, доказано, что использование шприца с иглой показывает ничем не хуже результат.

Не используют для промывания трофических дефектов:

раствор марганцовки;
йод;
бриллиантовый зеленый;
риванол;
лекарственные вещества на спиртовой основе.

3%-й раствор перекиси водорода используется в период очищения раневой поверхности от гноя и кровяных сгустков. Разрешено промывать язву физиологическим раствором натрия хлорида, Мирамистином, Хлоргексидином, Диоксидином. В домашних условиях можно применять спрей Ацербин.

Повязка

Используемый материал для перевязок должен обладать следующими свойствами:

атравматичностью;
способностью поддерживать влажную среду (доказано, что именно в таких условиях процесс заживления трофических язв на ногах при сахарном диабете ускоряется);
способностью впитывать содержимое ран;
барьерными свойствами (для профилактики попадания бактерий);
отсутствием препятствий для нормально поступления воздуха к тканям.

Марлю для повязки использовать нежелательно, поскольку она может присыхать к раневой поверхности и нарушать целостность грануляций при снятии. Ее можно применять в случае свищей, при сухих некрозах или язвах с повышенным уровнем влажности.

Современные методы лечения используют повязки сетчатого типа, альгинаты, гидрогели, полиуретановые губки, гидрофильные волокна и т.д.

Вспомогательные средства

Представленные вещества показывают эффективность в сочетании с современными перевязочными материалами.

Препараты антимикробного действия - Аргосульфан, Дермазан, Бетадин.
Стимуляторы регенерации - Бекаплермин, Куриозин, Эбермин.
Протеолитические ферменты - Ируксол, Химотрипсин.

Используются мази на водорастворимой (Левомеколь, Диоксизоль) и жировой основе (Солкосерил, Актовегин).

Разгрузка нижней конечности

Еще один важный этап, позволяющий вылечить трофический дефект. Какие бы препараты ни использовались, трофическая язва не заживет до тех пор, пока пациент наступает на больную ногу. Полная адекватная разгрузка является залогом благоприятного исхода патологии.

Врач должен помнить, что большинство пациентов не могут в полной мере выполнять указания по поводу разгрузки, поскольку они имеют безболезненные дефекты, наступление на которые не вызывают дискомфорта.

Если рана локализуется на голени или тыльной стороне стопы, дополнительных приспособлений для разгрузки не требуется. Единственный момент - необходимость отсутствия соприкосновения раны с обувью. Если язва находится на пятке или подошвенной стороне стопы, нужны специальные устройства. На данный момент используется разгрузочная повязка, изготовленная из полимерных материалов. Ее накладывают на стопу и голень. Представлена в виде сапожка, который может быть съемным или несъемным (по рекомендациям врача). Такой способ хорош тем, что позволяет ходить по улице, работать, устраняя нагрузку на пораженный участок конечности.

Разгрузочный полубашмак - один из способов устранения нагрузки на пораженную область

Разгрузка происходит благодаря нескольким механизмам:

около 35% нагрузки переносится со ступни на голень;
тяжесть давления распределяется равномерно;
рана защищена от горизонтальных сил трения;
снижается отечность пораженной конечности.

Противопоказания к использованию полимерного сапожка:

Абсолютные - активный гнойно-некротический процесс с развитием сепсиса или гангрены.
Относительные - критическое нарушение кровоснабжения, глубокая рана с небольшим диаметром, значительная влажность кожных покровов в месте наложения, страх перед использованием полимерного приспособления.

Средний показатель заживления трофических язв с помощью разгрузочных устройств - от 40 до 60 дней в зависимости от типа поражения.

Использование костылей, ортопедической обуви, простое ограничение ходьбы в домашних условиях, формирования «окна» для язвы в стельке - недопустимые методы в лечении трофических язв.

Борьба с инфекцией

Местное применение антисептиков для уничтожения болезнетворных микроорганизмов не доказало свою эффективность, а значит, единственным методом является использование антибактериальных препаратов. Эти средства показаны не только тогда, когда дефект уже инфицирован, но и тогда, когда существует высокий риск размножения бактерий (омертвение тканей ишемического характера, большой размер язвы, длительно существующая рана).

Антибактериальные препараты - способ борьбы с инфекцией

Частые возбудители раневой инфекции:

стафилококки;
стрептококки;
протей;
кишечная палочка;
энтеробактерии;
клебсиелла;
псевдомонада.

Назначение антибиотиков происходит после бакпосева содержимого раны с определением индивидуальной чувствительности возбудителя. Наиболее эффективными признаны пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины, линкозамиды, карбапенемы.

Тяжелые формы патологии требуют внутривенного введения антибиотиков в стационарных условиях. Параллельно проводят хирургическое дренирование раны, дезинтоксикационную терапию, коррекцию сахарного диабета. Курс лечения - 2 недели. Более легкие стадии инфекции позволяют прием антибиотиков внутрь в виде таблеток в домашних условиях. Курс - до 30 дней.

Признаки гангрены при сахарном диабете
Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

Компенсация диабета

Очередной важный этап, без проведения которого лечить трофические язвы врачи не берутся. Коррекцией терапии основной болезни занимается эндокринолог. Важно удерживать уровень сахара в крови не выше 6 ммоль/л. В домашних условиях контроль над показателями происходит при помощи глюкометра. При 1 типе болезни результаты фиксируют каждые 3-4 часа, при 2 типе - 1-2 раза в день.

Чтоб достичь компенсации, используется инсулинотерапия или сахаропонижающие препараты. Назначаются короткие инсулины - для быстрого снижения уровня сахара и пролонгированные медикаменты (вводимые 1-2 раза в сутки, поддерживающие нормальные показатели на протяжении всего дня).

Ежедневный контроль гликемии - важный этап достижения компенсации диабета

Местное использование инсулина не эффективно, поскольку вещество является белком, а он разрушается под действием бактерий. Поэтому для заживления трофического дефекта нужна не значительная концентрация инсулина в области раны, а его достаточные показатели в крови.

Восстановление кровотока

Существуют медикаментозные и хирургические методы, направленные на возобновление кровоснабжения пораженного участка. Все используемые медикаменты делят на две большие группы:

К первой группе относят Пентоксифиллин, экстракт Гинкго билоба, препараты никотиновой кислоты, средства, разжижающие кровь, Гепарин, Реополиглюкин. Вторая группа обладает большей эффективностью. Ее представители - Вазапростан, Алпростан.

Из хирургических методов восстановления кровотока широко используется баллонная ангиопластика. Это метод «раздутия» пораженного сосуда с целью увеличения его просвета. Для того, чтоб продлить эффект оперативного вмешательства, в этот сосуд устанавливают стент - приспособление, удерживающее артерию от повторного сужения.

Установка стента - метод реваскуляризации нижних конечностей

Еще один метод - шунтирование. Ангиохирурги формируют обходные пути для крови из синтетического материала или собственных сосудов пациента. Этот способ показывает более длительный итоговый результат.

При распространенном омертвении тканей после реваскуляризации может быть проведено оперативное вмешательство на стопе:

малая частичная ампутация;
некрэктомия;
ушивание раны или ее пластика.

Борьба с болью

Устранение болевого синдрома - не менее важный этап, чем вышеперечисленные. Эффективными средствами признаны следующие препараты:

Ибупрофен;
Кетанов;
Кеторол;
Солпадеин;
Феназепам.

Длительное использование НПВС запрещено из-за высокого риска развития желудочно-кишечного кровотечения. Производные метамизола (Баралгин, Темпалгин) могут провоцировать агранулоцитоз.

Терапия диабетического осложнения народными средствами также широко используется, однако, необходимо помнить о том, что самолечение запрещено. Это может привести к усугублению проблемы. Соблюдение советов лечащих специалистов - залог благоприятного исхода патологии.

Читайте также: